Németország egészségügyi rendszere

Átírás

1 TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY Németország egészségügyi rendszere Berlin NÉMETORSZÁG Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet november

2 Tartalom Gazdasági politikai háttér... 2 Demográfia... 2 Egészségügyi rendszer... 3 Finanszírozás... 4 Egészségügyi szolgáltatások... 9 Egészségügyi dolgozók Gyógyszerpiac Reformok Források Készítette az ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Irodája 1

3 Gazdasági politikai háttér A pénzügyi-gazdasági válság kitörése és elmélyülése a német gazdaságot is megrázta ben a GDP csökkenése 4,7% volt. A válságot követően a gazdaság viszonylag gyors ütemben talpra állt, ben a GDP növekedése az Európai Bizottság előrejelzése szerint 1,2% lesz, 2011-re pedig 1,6%- os növekedést prognosztizálnak. A válság nem egyformán érinti az ágazatokat. Legjobban az exportáló vállalatokat és a belföldi keresletre beruházási javakat gyártókat érintette. A gyógyszeripar, a biztosítási ágazat, az élelmiszerfeldolgozóipar, a vendéglátás, a kiskereskedelem és a személyi jellegű szolgáltatások stabilabb helyzetben vannak. Az egy főre jutó GDP vásárlóerő paritáson számolva 2009-ben USD volt. A GDP-arányos államháztartási hiány 2009-ben 3,3% volt, négy éve ez volt az első év, amikor a mutató meghaladta a maastrichti kritériumokban meghatározott 3%-os határt, a bruttó államadósság mértéke ekkor a GDP 73,2%-ra nőtt és további növekedése várható. A fogyasztói árak 2009-ben mintegy 7%- kal nőttek. A munkanélküliségi ráta 2005-től 2009-ig csökkent (2005: 11,7%, 2007: 9%, 2008: 7,8%). A gazdasági válság miatti létszámleépítések és elbocsátások miatt azonban 2009-től (2009: 8,2%) ismét növekedés mutatkozik a munkanélküliek arányában. 1 Németország államformáját tekintve szövetségi köztársaság. A német Bundestagban a legutóbbi évi választás eredményeképpen a következő pártok alkotják a kormánykoalíciót: a konzervatív Német Keresztény Demokrata Unió (CDU), a Keresztény Szociális Unió (CSU) és a Szabad Demokrata Párt (FDP). A választások eredményeképpen az ellenzékhez tartoznak: Szociáldemokrata Párt (SPD), a Zöldek (Bündnis 90/die Grünen), valamint a Baloldali Párt (Die Linkspartei) októberében Philip Röslert nevezték ki egészségügyi miniszternek, június 30-án iktatták be Christian Wulffot államfővé. Demográfia 2 A 2009-es német statisztikai adatok szerint az ország lakosainak száma 82,803 millió fő. A fertilitás mutatója 2008-ban 1,38. A fertilitás csökkenése az újraegyesülést követően különösen az új tartományokban volt szembetűnő (1994: nyugat 1,347, kelet 0,772). A fertilitás a két terület között mára kiegyenlítődött (2008-ban a keleti területen volt kedvezőbb: nyugat 1,374, kelet 1,404). A 15 éven aluli lakosság számának csökkenése (a 15 éven aluliak aránya 1970 és 2007 között 23,2%-ról 13,4%-ra csökkent) a születéskor várható átlagos élettartam fokozatos növekedése eredményeképpen együtt jár a lakosság elöregedésével (a 65 év felettiek aránya 1970 és 2007 között 13,2%-ról 20,2%-ra nőtt). 1 Bundesministerium der Finanzen, Eurostat, Statistisches Bundesamt Deutschland 2 Statistisches Bundesamt Deutschland 2

4 2008-ban a születéskor várható átlagos élettartam 80,2 év, nők esetében 82,7 év, a férfiak esetében 77,6 év. Az anyai mortalitás változó tendenciát mutat 9,1 (1990), 5,6 (1998), 6,1 (2006), 5,3 (2008) 100 ezer élveszülöttre számítva. Kedvező tendencia érvényesül a csecsemőhalálozás terén: 7,0 (1990); 4,7 (1998); 3,8 (2006); 3,5 (2008) ezer élveszülöttre számítva. A 2009-es haláloki statisztikában a keringési rendszer megbetegedései által okozott halálozás vezet (a halálokok 41,7%-át okozza). A daganatos megbetegedések a halálesetek 25,3%-ával a második helyet foglalják el a halálokok között. Míg a férfiak ilyen jellegű halálozását a légcső, a hörgők és a tüdő rosszindulatú daganatai okozták, addig a nőknél az emlőrák volt a leggyakoribb kiváltó ok. A legtöbb betegfelvételre a fekvőbeteg ellátás keretében a német kórházakban 2009-ben pszichés zavar miatt került sor, megelőzve ezzel a szív- és érrendszeri megbetegedések miatti felvételek számát. Különösen riasztó az, hogy a kezelések egynegyede az alkoholfogyasztással hozható összefüggésbe. Egészségügyi rendszer A német egészségügyi ellátás szervezete a szövetségi államrendhez alkalmazkodik. Az irányítás felelőssége a szövetségi és a tartományi kormányok között, valamint a helyi egészségügyi hatóságok és szervezetek között oszlik meg. A 2005 végén történt változások következtében egyes minisztériumok feladatköre megváltozott. Ezek közé tartozik a korábbi Egészség- és Szociálisügyi Minisztérium is, melynek feladatai a jelenlegi Egészségügyi Minisztérium és a Munka- és Szociálisügyi Minisztérium között kerültek megosztásra. A Szövetségi Egészségügyi Minisztérium felügyelete alatt maradt a kötelező egészségbiztosítás és ápolásbiztosítás. A társadalombiztosítás további részeinek felügyeletét a Munkaés Szociálisügyi Minisztérium vette át. Az intézkedéseket az egészségügyi szolgálat hajtja végre, a tartományi minisztériumok egészségügyi osztályain és a közigazgatási székhelyek egészségügyi hivatalain keresztül. Az egészségügyi ellátás állami feladat, a szövetségi, tartományi szolgáltatókon kívül számos nonprofit és profitorientált szervezet is részt vesz benne. Németországban a es időszakban bevezetésre került a teljes lakosságra kiterjedő biztosítási védelem. A lakosság 85%-a részesül a szolidáris alapú kötelező egészségbiztosításban, 10% a magán egészségbiztosítókkal szerződöttek aránya, 5% (katonák, rendőrök) rendelkezik speciális biztosítással. A magánbiztosítókkal szerződők körébe a bizonyos jövedelmi szintet meghaladó (4050 euró/hó) lakosok (például vállalkozók, köztisztviselők; a lakosság mintegy 20% sorolható ide) tartoznak, akiknek választási lehetősége van a kötelező (75%-uk a kötelező rendszerben maradt) és a magánbiztosítás között. Kiegészítő magán biztosítással a lakosság körülbelül 24%-a rendelkezik, melyből a kötelező biztosítottak aránya 17%-ot tesz ki. A kötelező egészségbiztosítás egyrészt a tartományi fennhatóság alatt álló, de pénzalapjukkal önállóan gazdálkodó biztosítókon, másrészt szövetségi szintű kötelező biztosítókon alapul. A biztosítók non-profit módon, önkormányzati elven működnek. Az egészségügyi rendszer magas színvonalú szolgáltatásokat nyújt, költségei és különösen a jövedelemalapú biztosítási hozzájárulás mértéke azonban jelentősen nőtt, ami vitákat váltott ki a rendszer reformjával kapcsolatban. 3

5 Finanszírozás Forrásgyűjtés Az egészségügyi kiadások Németországban 2008-ban 263,2 milliárd eurót tettek ki, ami az előző évhez képest 3,9%-os növekedést jelentett ban az egészségügyi kiadások az ország GDP-jének 10,5%- át tették ki, azonban a pénzügyi és gazdasági válság hatásai miatt a becslések szerint ez az arány 2009-ben akár a 11%-ot is meghaladhatja. Az egy főre jutó egészségügyi kiadás 2008-ban euró (2007: 3080 euró). Az egészségügyi ellátás anyagi hátterét túlnyomórészt a közkiadások adják. A kötelező biztosítás (a betegbiztosítás, ápolásbiztosítás, nyugdíjbiztosítás által a betegbiztosításba fizetett összeg és a balesetbiztosítás) együttesen (178,8 milliárd) az összes kiadás 67,9%-át adja. Ez 2007-hez viszonyítva 4,2%-os növekedést jelent. A kötelező betegbiztosítás az egészségügy kiadásainak 51%-át adja (151 milliárd euró), ennek a tételnek a 2009-es növekedése 6% (kb. 10 milliárd eurós nagyságrendű, az előző évekhez képest magasabb). A kormányzati források aránya az egészségügyi kiadásokban 8,8% ban a legnagyobb növekedés a magánbiztosítás terén volt tapasztalható. A kiadások ezen a területen 2008-ban 24,9 milliárd euróra növekedtek, ami 6,2%-os növekedést jelent. Ezzel 2008-ban a teljes egészségügyi kiadás 9,5%-át a magánbiztosítási szektor adta. Az egészségügy finanszírozásában a közvetlen kifizetésekből származó bevételek aránya 13%. 1. tábla A finanszírozás alapvető adatai (2008) PPP$/fő GDP %-a A teljes eü. kiadás %-a Teljes egészségügyi kiadás ,5 100 Egészségügyi közkiadás ,1 76,8 Kormányzati források 330 0,9 8,8 Társadalombiztosítási források ,2 67,9 Egészségügyi magánkiadás 869 2,5 23,2 Közvetlen kifizetések (copayment) 487 1,4 13,0 Magánbiztosítási források 353 1,0 9,5 Egyéb magánforrások* 29 0,1 0,7 * Foglalkozás-egészségügyi kiadások, egyéb munkaadói egészségügyi juttatások, non-profit szervezetek kiadásai, fennmaradó kiadások Forrás: OECD Health Data,

6 A német betegbiztosítás két kategóriára osztható. A kötelező betegbiztosításban vesznek részt azok a munkavállalók, akik bruttó jövedelme nem éri el a 4050 euró/hó szintet (2009). Az egészség- és ápolásbiztosítás terén a járulék megállapításának jövedelmi határa 2009-ben 3675 euró/hó-ra, 2,08%- kal nőtt előző évhez képest. A kötelező fedezet anyagi erőforrásai a biztosított munkavállalók és a munkáltatók járulékából tevődnek össze. A fizetendő járulék mértéke 14,9% ( től), melynek megoszlása a következő: munkaadók 7%-ot, munkavállalók 7,9%-ot térítenek július 1-től a kötelező betegbiztosítással rendelkezők számára egy ún. 0,9%-os kiegészítő járulékot vezettek be (0,4% fogpótlás, 0,5% táppénz), melyet egyedül a munkavállaló köteles viselni, azaz a kiegészítő járulék bevezetésének köszönhetően a munkaadók terhei 0,45%-kal csökkentek, a munkavállalók tényleges terhei ugyanennyivel nőttek. A táppénzre igényt nem tartó biztosítottak ún. csökkentett járulékot térítenek, melynek mértéke 14,3. Amennyiben a pénztárak kiadásai 2009-től meghaladnák a járulékból származó bevételeiket, kiegészítő járulékot szedhetnek tagjaiktól. Ilyen esetben a tagokat tájékoztatni kell a pénztárváltás lehetőségéről. Magán betegbiztosítót választhatnak azok, akik a 4050 euró/hó összeget meghaladó jövedelemmel rendelkeznek, vagy önálló foglalkozásúak, szabadfoglalkozásúak, köztisztviselők. Az egészségügy finanszírozása nagyrészt az betegbiztosítási rendszer feladata. A kötelező biztosításban résztvevő elsődleges [Primärkassen: Regionális Általános Biztosítók (AOK), Vállalati Betegbiztosítók (BKK), Ipartestületi Betegbiztosítók (IKK)] és helyettesítő [Ersatzkassen: közalkalmazottak és fizikai állományú dolgozók részére] pénztárak száma elsősorban a fúziók következtében csökken. A Kötelező Betegpénztárak Csúcsszövetségének adatközlése szerint két év alatt a kötelező betegpénztárak száma 221-ről (2008) 163-ra ( ) csökkent és várható, hogy hamarosan 100 körülire zsugorodik. Sok egészségüggyel foglalkozó szakember már kritikával szemléli a német kötelező betegpénztárak fúziós hullámait, amit korábban gazdaságossági célkitűzésekkel hoztak összefüggésbe. A növekvő számú fúziónak köszönhetően hamarosan olyan erőssé válhatnak egyes pénztárak, hogy egy esetleges csőd esetén az államnak kellene kivédenie a rendszer összeomlását és annak káros velejáróit, hasonlóan a banki szférában röviddel ezelőtt lejátszódottakhoz elején például két nagy betegpénztár a Barmer és a Gmünder Ersatzkasse (GEK) egyesültek és az új társaságnak Barmer GEK mintegy 8,6 millió biztosítottja lett. A következő hónapokban további mega-fúziók várhatóak. Közép-Németországban is egy új pénztáróriás van kialakulóban: az AOK Plus für Sachsen és Thüringen és az AOK Hessen 2011-től egyesülnek. Az információk szerint az új AOK mintegy 4,2 millió biztosítottal rendelkezik majd, és így a negyedik legnagyobb pénztárrá válik júliusában egyesült a Bank BKK és a Neckermann-BKK ún. Vereinigten-BKK, azaz Egyesült Üzemi Betegpénztárak néven. Az IKK-Nordrhein és a Signal Iduna IKK már szintén egyesültek. Az új megalakult Vereinigte IKK Egyesült IKK mintegy 1,6 millió biztosított tagot tudhat magáénak. További gondot jelent a rendszerben, hogy 2010 első felében százezrek hagyták el a kiegészítő járulékot szedő első 16 kötelező betegpénztárt. Egyedül a DAK-tól július 1-ig 241 ezer tag távozott. A piacvezető Barmer GEK ezzel szemben biztosítottal növelte taglétszámát, a Techniker Krankenkasse taggal bővült. 5

7 A német szakértők attól tartanak, hogy az ingázók hamarosan a teljes egészségügyi piacot megváltoztathatják, mivel a jelenlegi kormány készülő egészségügyi reformtervei között szerepel többek között a kiegészítő járulékok korlátlan mértékű beszedésének lehetősége. A betegpénztárak felügyeletét a Szövetségi Biztosító Hivatal és a tartományok végzik. A törvényi úton meghatározott járulékbefizetések és a költségvetési hozzájárulás az Egészségügyi Alaphoz folyik be, ezt a pénztárak között rizikó kompenzációs rendszerrel korrigálva osztják szét. A végrehajtásért a Szövetségi Biztosítási Hivatal felelős. A 2004-es változtatások között szerepelt a betegek önrészfizetési kötelezettségének növelése: az első orvosi konzultációért negyedévente fizetendő vizitdíj, kórházi ellátásban napi térítési díj bevezetése, valamint gyógyszervásárlás esetén fizetendő kötelező önrészesedés januárjától a biztosítottak számára orvosonként, ill. fogorvosonként negyedévente 10 EUR vizitdíj térítése kötelező. Nem kerül sor ismételt negyedéves díjfizetésre abban az esetben, ha a beteget az egyik orvostól másikhoz irányították, ill. védőoltások, megelőző és kontrollvizsgálatok esetén sem kell a díjat téríteni. A gyógykezelést kiegészítő további kezelések esetén (masszázs, fürdőkezelések, fizioterápia) a betegek hozzájárulása 10%-os és előírt kezelésenként 10 EUR. Az önrészfizetés alól mentességet élveznek a gyermekek és a fiatalok 18 éves korig, a 2%-os (1% krónikus betegek esetén) mentességi határt elérők (éves bruttó jövedelem 2%-a). A felnőttek körében méltányossági okokra való hivatkozás esetén a 2004-es változások óta nem adható mentesség. Prevenciós vizsgálatokon való részvétel, ill. az ún. bonusz-modell keretében kínált programok igénybevétele esetén a betegpénztárak önrészfizetési kedvezményt adhatnak. A 2004-es reformok óta a kórházi szektorban is jellemző az önrészfizetés. Ez a díj napi 10 euró összegű (többágyas kórtermi elhelyezés esetén), amely évente maximum 28 naptári napig térítendő. Gyermekek (18 éves kor alatt) és anyagilag rászorultak mentességet élveznek a díjfizetés alól. Utógyógykezelés esetén (közvetlenül egy kórházi kezeléshez kapcsolódó kórházi ambuláns ill. a fekvőbeteg-ellátás keretében végzett rehabilitáció esetén) évente maximum 28 naptári napig 10 EUR/nap térítendő. Az ún. szülő-gyermek kúra, kórházi megelőzés vagy rehabilitáció esetén napi 10 euró térítendő időkorlát nélkül. Gyógyszerek esetében a lakosság által fizetendő önrész mértéke 10%-os, függ a készítmény árától, de minimum 5 euró, maximum 10 euró. Az önrészfizetés alóli mentesség határa az éves jövedelem 2%-a, krónikus betegek körében az éves jövedelem 1%-a. Biztosítási csomag A kötelező alapszolgáltatásokat a törvényi előírások betartása mellett minden pénztárnak egységesen kell teljesítenie minden biztosított tagja számára. Az alapszolgáltatások a kötelező biztosítók által nyújtott szolgáltatások csaknem 95%-át teszik ki. A kötelező betegbiztosítás által nyújtandó szolgáltatásokat a DRG, EBM, BEMA, BEL-II gyógyító eljárások katalógusai tartalmazzák. Valódi szolgáltatáskatalógus lista formájában nincs. A szolgáltatások katalógusa a Társadalombiztosítás V. (SGB V.) törvénykönyvében is csupán, mint jogi keret definiált. A törvény kimondja, hogy a biztosítottaknak joguk van orvosi, fogorvosi, pszichoterápiás kezelésre, gyógyszerekkel, kötszerekkel, gyógyászati segédeszközökkel való ellátásra, otthonápolásra, kórházi ápolásra, valamint rehabilitációs és egyéb szolgáltatások igénybevételére. A szolgáltatásoknak minden esetben elégségesnek, célszerűnek és gazdaságosnak kell lenniük, illetve a szükségesnél nem lehetnek nagyobb mértékűek. A 6

8 biztosítottak számára ez annyit jelenti, hogy a pénztárak mindig azt finanszírozzák, ami szükséges és gazdaságos. A kötelező betegbiztosításon belül nőtt a választható szolgáltatások jelentősége. A kötelező betegbiztosítók az V. Társadalombiztosítási törvénykönyv 3. fejezetének értelmében alapszolgáltatásként a kötelező betegbiztosítás keretében a következő szolgáltatásokat nyújtják: Szerződéses orvosi és fogorvosi kezelések (betegségek megelőzése, korai felismerése, kezelése; szabad orvosválasztás) Gyógyító eljárások Kórházi kezelés Gyermekek esetén betegségek megelőzését, korai felismerését szolgáló vizsgálatok Oltások: (2004) kikerültek, majd 2007-től újból bekerültek a katalógusba a Robert-Koch Intézet által javallott ún. STIKO oltások. Nem támogatottak a személyes felelősség körébe tartozó (pl. utazás esetén) oltások. Primer prevenciós szolgáltatások Orvosi megelőző és rehabilitációs kúrák, anya-/apa-gyermek-kúrák Pszichoterápiás kezelések Terhesség-megszakítás: csak olyan esetekben finanszírozzák, ha azt arra legitimált létesítményben végezték el. Mesterséges megtermékenyítés (három esetben, csak házastársak számára; 2004-től 25 éves kor felett; nőknél max. 40, férfiaknál 50 éves korig) Sterilizáció: 2004-től a sterilizáció csak orvosi szükségesség esetén támogatott. Szocioterápia Fekvőbeteg hospice Profilaxis Megelőző vizsgálatok (egészségügyi felülvizsgálat, rák) Gyógyszerek, kötszerek: gyógyszerek esetében a bagatell készítmények (fájdalomcsillapítók, köhögés csillapítására szolgáló szerek) nem támogatottak től OTC készítmények sem kerülnek támogatásra: Kivétel 12 éves kor alatti gyermekek és 18 éves kor alatti fejlődési rendellenességgel küzdő fiatalok esetében. Gyógyászati segédeszközök: kivételt képeznek ez alól a látást és hallást segítő eszközök, melyeket 2004-től csak fiatalok (18 év alatt) és gyermekek részére, ill. erősen látáskárosult felnőttek részére juttatja a pénztár. 14 év feletti gyermekek és fiatalok esetén újbóli támogatás csak a látás 0,5 dioptriás romlása esetén vehető igénybe. Külföldön történő (ambuláns kezelés) Fogamzásgátlás Utazási költségek: támogatásra csak a kényszerű egészségügyi okok miatt szükségessé váló pénztári szolgáltatással összefüggő esetekben kerül sor. Otthonápolás (olyan esetekben, ha kívánatos kórházi kezelés nem kivitelezhető, vagy az otthonápolás révén elkerülhető, illetve lerövidíthető; kezelési esetenként maximum 4 hetes időtartamra vonatkozik (további ápolási szükséglet esetén a pénztár beleegyezése szükséges). Kizáró ok: ha az ápolást elvégezni képes személy található az adott háztartásban Állkapocs ortopédiai kezelések Fogpótlás (fix összegű támogatás szerint 2005-től) Táppénz Gyermekápolási táppénz 7

9 Anyasági, szülési juttatás Akupunktúra ( től, erősen korlátozott módon) Önhibából eredő betegségek esetén a pénztárak részben vagy egészben megvonhatják a finanszírozást től erőteljesebben élnek ezzel a pénztárak ún. kozmetikai beavatkozások (szépészeti operáció, piercing, tetoválás) esetében. E kötelező szolgáltatásokon kívül a pénztárak többletszolgáltatásokat is nyújtanak, illetve nyújthatnak a betegek megnyeréséért, azok megtartásáért (például: ambuláns megelőző kúrák, gyógyfürdő szolgáltatások, alternatív gyógyító eljárások és kiegészítő oltások költségterhének viselése). A Közös Szövetségi Bizottság dolgozza ki azokat az irányelveket melyek a kötelező betegbiztosítás keretében nem nyújtható szolgáltatásokat tartalmazzák. Itt elsősorban olyan kezelések találhatóak, melyek klinikai hatása nem vagy nem megfelelően bizonyítható. Forrásallokáció Az ambuláns ellátás területén a szerződéses orvosok a Pénztári Orvosok Egyesületeivel számolnak el. A Pénztári Orvosok Egyesületei a betegpénztáraktól kapják meg az egy bizonyos régióban működő orvosok összdíjazását. Ez az összdíjazás általában biztosított tagonként vagy biztosítottanként fejkvóta alapú elszámolás alapján kerül meghatározásra, mely összegből az adott régióban nyújtott összes ambuláns szolgáltatást fedezni kell. A Pénztári Orvosok Egyesületei és a betegpénztárak közötti szerződéseket szövetségi kerettarifa szerződések (Bundesmantelvertrag) és globális szerződések (Gesamtvertrag) szabályozzák. Amennyiben a beteg kezelése a természetbeni elv alapján kerül elszámolásra-, az orvos által nyújtott szolgáltatást a szövetségi szinten egységes EBM-ben (Einheitlicher Bewertungsmaßstab az ún. elszámolható szolgáltatások katalógusa, mely 2005-ben EBM2000plus néven javított kiadásban jelent meg) meghatározott pontértékek (ún. német pontrendszer), illetve tartományi szinten a pénztáranként meghatározott orvosi juttatások elosztási rendszere (Honorarverteilungsmaßstab) szerint számolják el. Az EBM-et a Pénztári Orvosok Szövetségi Egyesülete és a Betegpénztárak Csúcsszervei határozzák meg. Az utóbbi időben a finanszírozott szolgáltatások körének meghatározásába bevonták a betegek képviselőit is, s ez a változás jelentősen javította a döntési folyamatok transzparenciáját. A költségtérítéses rendszerben (főként magánbiztosítók által biztosított betegek, de a kötelező betegbiztosításban résztvevő betegek is választhatják ezt az elszámolási formát) a betegek a nyújtott orvosi szolgáltatásokat közvetlenül számolják el az őket kezelő orvossal vagy más szolgáltatóval az orvosok, illetve fogorvosok díjszabása alapján (GOÄ/GOZ). A magán elszámolású orvos a hivatalos díjszabásban meghatározott összegek esetén maximálisan 3,5-szeres szorzót használhat óta a betegpénztáraknak lehetősége van közvetlenül a szolgáltatást nyújtókkal szerződni. Ilyen esetben a betegpénztár a Pénztári Orvosok Egyesületének bekapcsolódása nélkül a szolgáltatást nyújtót közvetlen módon díjazza. Ezek a közvetlen szerződések, melyek a háziorvosi rendszerben, az integrált ellátás keretében, ill. a kórházakban nyújtott ambuláns ellátás esetén köthetőek a verseny fokozását szolgálják. A kórházak finanszírozása az 1972-es kórházfinanszírozási törvény hatályba lépése óta duális jellegű. A kórházak finanszírozása mintegy 93%-ban a kötelező és a magánbiztosítók által rendelkezésre bocsátott anyagi erőforrásokból, valamint az önrészfizetésből befolyt összegekből történik, 7%-ban pedig a kormány által a beruházási költségekre szánt adókból. 8

10 A német kórházszektor 1993 és 2004 között jelentős változásokon ment keresztül. A legjelentősebb változás az aktív kórházakban nyújtott szolgáltatások elszámolása terén a 2004 óta kötelező fokozatos átállás a G-DRG esetátalány rendszerre. A rendszerre való teljes átállás re valósul meg. Egészségügyi szolgáltatások Ambuláns ellátás A német lakosság járóbeteg-ellátását elsősorban az önálló praxisban vagy ritkábban csoportpraxisban tevékenykedő 135 ezer orvos (2008) látja el. A privát praxist folytató orvosok többsége szerződéses viszonyban van a kötelező egészségbiztosítási rendszerrel. Ennek keretében a betegek szabadon választhatják meg orvosukat, függetlenül az orvos (esetleg más egészségügyi szakember) szakterületétől, szakképesítésétől. Németországban történelmileg nem jellemző a háziorvos kapuőri szerepe. A szövetségi kormányzat erőfeszítései ellenére, amelyet a háziorvosi rendszer, a kapuőri szerep elterjesztésére tett, az ambuláns ellátásban dolgozó orvosok fele dolgozott családorvosként, és 38%-ának volt 2002-ben háziorvosi képesítése. A 2004-es reform keretében különböző ösztönzők bevezetésével például vizitdíj teljes vagy részleges visszatérítése, a szakorvosi beutalás vizitdíjmentessége vagy a rendszerben résztvevő orvosok jobb képzettségének hangsúlyozása (akár a betegpénztár is előírhat kötelező továbbképzéseket) vagy 2007-ben az otthonlátogatás emelt szintű finanszírozása például Brémában ismételt lépéseket tettek a háziorvosok kapuőri szerepének erősítésére. A reformok hatása, hogy mára már minden pénztár kínálatában szerepelnie kell a háziorvosközpontú ellátás igénybevételét lehetővé tevő tarifacsomagnak. A rendszer azonban eddig mégsem bővült kellő mértékben. A betegek részéről ennek vélhetően az az oka, hogy a rendszerbe történő beiratkozás az előnyökön kívül kötöttségekkel is jár. Csökken például a betegek választási szabadsága az 1 éves hűségnyilatkozat miatt, és nehézkessé válik egy második szakvélemény kérése. A háziorvosi modell további negatívumai, hogy a betegpénztárral kötött szerződés a háziorvos terápiás szabadságát jelentősen csökkenti - a háziorvossal kötött szerződésben a pénztár írja elő a kezelés irányelveit, valamint növekednek a háziorvos igazgatási költségei is augusztusában 5,3 millióra tehető ez a biztosítottak körülbelül 7,5%-a a háziorvosi modellbe tartozók száma. A szakorvosi ellátásnak az egyesítés előtti keleti és nyugati területen különböző gyakorlata alakult ki. A volt NSZK-ban az önálló praxisban rendelő szakorvos (ún. letelepedett orvosok - niedergelassene Ärzte) volt jellemző, a volt NDK-ban a poliklinikák terjedtek el. A 2004-ben végrehajtott egészségügyi reformnak köszönhetően az ambuláns ellátás területén előtérbe került az orvosi ellátó centrumok (Medizinische Versorgungszentren) fejlesztése. A volt NDK területén a poliklinikákat átalakították orvosi ellátó központokká, a volt NSZK területén pedig új központok jöttek létre. A fejlesztés indoka az volt, hogy a különböző szakterületeken dolgozó orvosok - általános orvos, nőgyógyász, pszichoterapeuta - ill. a centrumban dolgozó gyógyszerészek összehangoltabban végezhetik munkájukat, amiből mind a betegeknek, mind az orvosoknak előnyei származnak. Elkerülhetővé válnak a költséges, többször elvégzett vizsgálatok; lehetőség nyílik az egyes kezelések, a felírt gyógyszerek egymással való jobb összehangolására, a költséges orvosi berendezések és felszerelések közösségi szintű használatára, csökken a praxisalapítás financiális rizikója, az igazgatási feladatokat a létesítmény vezetése veszi át, így az orvosoknak több ideje marad a betegekre, a betegek időt takarítanak meg a rövidülő betegutak révén. 9

11 2007 júniusában az egészségügyi központok száma már elérte a 809-et (2006-ban számuk még csak 491 volt). Orvosi ellátóközpontok főként Bajorországban, Berlinben és Alsó-Szászországban találhatóak. Jelenleg a központokban 3263 orvos tevékenykedik, akiknek több mint kétharmada alkalmazotti státuszban végzi munkáját. Átlagosan 4 orvos dolgozik egy-egy ellátóközpontban. A központokban tevékenykedő orvosok között legnagyobb számban háziorvosok, belgyógyászok és sebészek képviseltetik magukat. A legtöbb központot letelepedett orvosok alapították. 62,4 % azoknak a központoknak az aránya, melyek fenntartói szerződéses orvosok. Az orvosi ellátóközpontokkal szemben megfogalmazott egyik legfőbb kritika az, hogy sok ellátóközpont túl kicsi ahhoz, hogy ott széles körű ellátás biztosítható legyen, de az is problémát jelent, hogy sok ilyen központot klinikaláncok működtetnek, melyek az ambuláns ellátást követően a lánchoz tartozó fekvőbeteg intézménybe utaltatják a betegeket. Németországban jelenleg a négy nagy klinikalánc - a Helios, Rhön, Asklepios és a Sana - 33 orvosi ellátóközpontot tart fenn. A szakorvosi ambuláns ellátás másik fejlesztési iránya a kórházak megnyitása a járóbetegek fogadására. Fekvőbeteg-ellátás A kórházi ellátást vagy a háziorvos vagy egy szakorvos beutalójával vehetik igénybe a betegek. Németországban a Kórházfinanszírozási Törvény alapján a fekvőbeteg-ellátás tartományi hatáskörbe tartozik, ezen a szinten dolgozzák ki a fekvőbeteg-ellátásra vonatkozó terveket és beruházási programokat. Az ország fekvőbeteg-ellátását 2008-ban 2083 (állami 32%; magán nonprofit 37,5%; magán profitorientált 30,5%) kórház biztosította ággyal (állami 49%, magán nonprofit 35%, magán profitorientált 16%). Az aktív kórházak (1781 kórház; ágy) - közül az állami kezelésben lévők aránya 32%, a magán nonprofit aránya 38%, a magán profitorientált kórházak aránya pedig 30%. Az ágykihasználtság 2009-ben 77,5% (2008: 77,4) volt, az átlagos ápolási idő 8 nap (2008: 8,1) volt ben a fekvőbeteg ellátás esetszámának mintegy 10%-át az ambuláns műtétek jelentették. Németországban, a január elsején életbe lépett egészségügyi reformprogramban kiemelt szerepet kapott a jobb minőség és hatékonyság célkitűzése a kórházi szektorban is. A minőségügy fontos elemei lettek a minőségbiztosítási jelentések. A jelentések tartalmával és terjedelmével kapcsolatban 2003 decemberében született megállapodás a Betegpénztárak Főszövetségei, a Magán Egészségbiztosítók Szövetsége, a Német Kórházszövetség, a Szövetségi Orvosi Tanács és a Német Ápolási Tanács között február 4-én ugyanezek a szervezetek újabb megállapodást írtak alá a kórházak minőségbiztosítási jelentésének kötelezővé tételéről. A megállapodás értelmében augusztusáig, a továbbiakban pedig kétévente minden társadalombiztosítással szerződött kórháznak el kellett készítenie a strukturált minőségbiztosítási jelentést, és azt elektronikus formában eljuttatni a betegpénztárak tartományi szövetségeinek, a kiegészítő pénztárak szövetségeinek és a Magán Egészségbiztosítók Szövetségének. Jelenleg közel 2000 kórház jelentése érhető el az Interneten. A német strukturált minőségbiztosítási jelentések célja a kórházak által nyújtott szolgáltatások és minőség nyilvánossá tétele, ill. ezek összehasonlíthatóságának javítása. A kórházakról, illetve a kórházakban igénybe vehető szolgáltatásokról, valamint az ott folyó minőségmenedzsmentről 10

12 szolgáltatott részletes információk alapján a beutaló orvosok, a betegpénztárak és maguk a biztosítottak, betegek is jelentős segítséget kapnak a kórház értékeléséhez és kiválasztásához. A strukturált jelentésekből kiderül, hogy hogyan és hol keletkezik minőség a kórházakban. Láthatóvá válik például, hogy mennyire optimálisak a különböző folyamatok, a betegfelvétel, az operációk, a betegek elbocsátásának tervezése, az eszközgazdálkodás, és milyen a dolgozók szakmai felkészültsége, milyenek továbbképzési lehetőségeik, motiváltságuk, mennyire betegorientált az intézmény és a minőségmenedzsment. A jelentésben a kórházak arra is törekednek, hogy bemutassák, milyen tevékenységet folytatnak az intézmények a minőség javítása érdekében. A strukturált minőségbiztosítási jelentés tartalmát a német társadalombiztosítási törvénykönyv szabályozza. A DRG 2004-es kötelezővé tételével a kórházak egyötöde legalább egy új súlyponti szakmai részleget indított be. A kórházak harmada kiszervezte tevékenységét külső céghez vagy más kórházhoz. A kiszervezett tevékenységek 2004 és 2006 között főként a labor, mosoda és a konyha. A kórházak keresni kezdték a lehetőségeket a fekvőbeteg szolgáltatási spektrum tervezésének más kórházakkal történő összehangolására óta a kórházak mintegy fele lépett más kórházakkal intézményesített formában kooperációra. Az együttműködések a legfontosabb orvosi tevékenységekre, funkcionális területekre (labor, radiológia) koncentrálódnak. A 2004 és 2009 közötti időszakban a kórházi szektorra a társasági forma váltás volt jellemző, ez a kórházak 17%-át érintette. A tendenciák a magán társasági forma terjedését jelzik. A társasági formákat tekintve az állami és a magán nonprofit kezelésben lévő intézmények esetében a leggyakoribb társasági forma a közhasznú korlátolt felelősségű társaság. A magán profitorientált kórházfenntartók körében a korlátolt felelősségű társaság és a részvénytársaság jellemző. A kórházi terület az utóbbi években igen dinamikus "piaccá" vált től az üzleti jellegű kórházkonszernek virágzása és a szövetségi tartományok tartós deficitje kedvező helyzetet teremtett az önkormányzati, többnyire deficites kórházak üzemeltetésének, illetve tulajdonjogának magánkézbe kerülésére. A kórházkonszernek üzletszerzési stratégiája az első időszakban a kínálati spektrum bővítésére, szakkórházak megszerzésére irányult, hogy ezáltal monopoljellegű pozícióhoz juthassanak. A privatizációs folyamat számos egyetemi kórházat is érintett. Így szerzett önkormányzati és egyetemi kórházakat a Rhön-Klinikum AG és az Asklepios Kliniken Hamburg GmbH magán kórházkonszern, ez utóbbi konszern az általa működtetett intézmények 75%-ának többségi tulajdonosa is. A PLS RAMBOLL Management vizsgálta a privatizáció hatásait. Eredményei nem erősítették meg a privatizációval szemben támasztott aggályokat (szolgáltatások csökkentése, elbocsátások, alkalmazottak munkakörülményeinek romlása, betegszelekció stb.). A tanulmány szerzői a privatizáció egyik pozitív hatásaként a menedzsmentstruktúrák és a döntési folyamatok javulását (főként a korlátolt felelősségű társasági forma) emelik ki. Negatív hatásként értékelik a megnövekedett munkaterhek miatt a munkával való elégedettség csökkenését. Szintén jellemző a bérek alakulása: az orvosok és diplomás ápolók bére nő, a szervíz- és kisegítőszemélyzet bére csökken, bevezetésre kerül az eredmény, illetve teljesítményfüggő komponens a vezetők körében. Az outsourcing/insourcing tevékenységek esetében jellemzően nem orvosi tevékenységek kiszervezéséről lehet beszélni és 2007 között a kórházak egyharmada szervezte ki tevékenységeinek egy részét. E tevékenység jellemzője, hogy az ágyszám növekedésével fordítottan 11

13 arányos. A fent említett időszakban a következő nem orvosi tevékenységek kiszervezése jellemző: beszerzés, konyha, tisztító, futárszolgálat, labor és radiológia, management tevékenység, informatikai és dokumentáció. Insourcing tevékenységet (ebben az esetben a feladat - jellemzően a tisztítói és konyhai - egy, a kórház vagy a tulajdonos által létrehozott vállalkozáshoz kerül át) az említett időszakban a kórházak egynegyed része végzett. Az insourcing tevékenységre jellemző, hogy az ágyszám növekedésével arányosan erősödik. Egészségügyi dolgozók Az orvosok száma Németországban 1990 óta folyamatosan nő, a növekedés azonban csökkenő tendenciájú ben a praktizáló orvosok száma ezer volt. Jellemző tendenciák az orvosi szakmán belül: elöregedés: 2008-ban a praktizáló orvosok 34,8%-a érte el az 55 éves kort vagy volt annál idősebb (1993: 6,7%). A 35 éves korúak aránya ezzel szemben csökken: ban az orvosok csupán 17,3%-a volt fiatalabb 35 évnél (1993: 26,6%). A szerződéses orvosok átlagos életkora 2006-ban 51,1 év (1993: 46,6 év) volt, míg a kórházi orvosok esetén 40,9 év (1993: 38,1 év) a szakorvosok arányának növekedése és a háziorvosok számának fokozatos csökkenése (2008: háziorvos, 2017 előrejelzés: ) betöltetlen kórházi állások (kelet: 55%; nyugat 24%) A német egészségügy gondjait tovább súlyosbítja az orvosok külföldre főként az Egyesült Királyságba, illetve Svájcba, USA-ba, Svédországba, Ausztriába - történő elvándorlása. A hiányzó orvosok utánpótlása leginkább Kelet- és Közép-Európából történik. Mind a kórházi, mind a háziorvosok körében sok a panasz, és változásokat sürgetnek az egészségügyben. Többek között jobb fizetéseket, jobb munkakörülményeket, a túlórák térítését, és az adminisztrációs tevékenységek csökkentését szorgalmazzák. Az orvosok körében is észrevehető a demográfiai változások hatása, utánpótlási gondok vannak. Az ország keleti részén jellemzőbb az orvoshiány (az orvosoknak itt több beteget kell ellátniuk kevesebb pénzért). Az ápolók száma az utóbbi évtizedekben jelentősen növekedett, különös tekintettel az ápolásbiztosítás 1990-es években történt bevezetésre től 2007-ig a szakképzett ápolók száma ről re nőtt. Helyettesítő orvosok (Honorarärzte) megjelenése Egy 2010-es felmérés adatai szerint Németországban jelenleg mintegy 4000 főfoglalkozású helyettesítő orvos (a felmérésben résztvevő orvosok 44,3% kizárólag helyettesítő orvosként tevékenykedett), illetve részidős orvos tevékenykedik. A helyettesítő orvosi foglalkozás előnyeként a legtöbb megkérdezett a ledolgozott munkaórák teljes térítésével elérhető jobb kereseti lehetőséget, a növekvő autonómiát és a rugalmas munkaidőt nevezte meg. Hátránynak tartották a családtól való távolmaradást, a bizonytalan jogi helyzetet, az egységes szabályozás hiányát (pl. arra vonatkozóan, hogy vajon minden egyes orvosi kamaránál be kell-e jelentkeznie a helyettesítő orvosnak tevékenységének vonzáskörzetében), a 12

14 felelősségbiztosítás kérdéskörében tapasztalható bizonytalanságot, illetve hátrányosnak ítélték még meg az orvosi társadalmon belüli elismertség hiányát. Gyógyszerpiac A gyógyszerek engedélyezését a BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) végzi. A gyógyszerár-rendelet alapján kerül meghatározásra a gyógyszer nagykereskedők és gyógyszertárak árrésének szabályozásán keresztül minden vényköteles készítményre vonatkozóan a gyógyszertári értékesítési ár. A gyógyszer nagykereskedés százalékos díjat számolhat fel a gyártó értékesítési árára (átlagosan 7%). A gyógyszertárak felszámolható díja jelenleg a beszerzési ár 3%-a és csomagonkénti 8,10 euró. A gyógyszertárak a pénztárak részére április 1-től csomagonként 2,30 euró kedvezményt adnak. A gyógyszerár-rendelet a recept nélkül kapható készítményekre nem vonatkozik. A nem vényköteles készítményeket nem térítik a betegbiztosítók, csak kivételes esetekben, különösen súlyos megbetegedések esetén használt kivétel-lista alapján. Az egyes készítmények, valamint terápiás eljárások támogatására vonatkozó ajánlások, ill. irányelvek az ún. gyógyszerirányelvekben találhatók. Amennyiben az orvosi recept lehetővé teszi a helyettesíthetőséget vagy csak egy adott hatóanyagot ír elő, a gyógyszerész határozza meg az eladásra kerülő terméket (az aut-idem szabályozás február 28-tól hatályos) áprilisa utáni változások: költséghatékonysági elemzések szükségessége, Második szakvélemény - új, speciális készítmények használatának megkezdése előtt rák gyógyítása során, biotechnológiai vagy géntechnológiai úton előállított készítmények a kezelő orvosnak második szakvéleményt kell kérnie. Ilyen esetben vizitdíj térítésére nem kerül sor. egy-egy tabletta értékesítésének lehetősége a betegek részére, nem használt központilag tárolt érzéstelenítő szerek eljuttatása közösségi intézmények (hospice, ápolási otthonok) részére, gyógyszeradatok védelmének továbbfejlesztése. Reformok Németország egészségügyét folyamatos reformok alakítják. Az egészségügy reformja a Szövetségi Egészségügyi Minisztérium egyik kiemelkedő feladata. A legfontosabb célok közé tartozik az egészségügy minőségének további fejlesztése, a gyógyszerköltségek féken tartása, a biztosítottak érdekképviseletének erősítése, a gazdasági hatékonyság növelése és a járulékok stabilizálása. 13

15 2003-ban a két legnagyobb párt kezdett átfogó reformba. A reformot a német egészségügy finanszírozásának problémái tették sürgetővé és 2003 között a kötelező egészségbiztosítás évi mintegy 3 milliárd euró hiányt halmozott fel 140 milliárd euró összkiadás mellett. A megkezdett reform már 2004-ben változást eredményezett, az egészségbiztosítás 4 milliárd euró többletet tudott ennek köszönhetően elérni. Nagy kihívást jelent az egészségügy fenntartható fejlődésének biztosítása. A társadalombiztosítás bevételeinek garantálására a koalíciós pártok különböző koncepciókat dolgoztak ki: a CDU/CSU a szolidáris egészségügyi járulékot (a jövedelemtől függő hozzájárulást helyettesítette volna egy ún. standard biztosítási díjjal, az alacsony jövedelműeket állami támogatással segítve). Az SPD a Bürgerversicherung-ot, a polgári biztosítást támogatta: elképzelése egy minden állampolgárra kiterjedő kötelező biztosítási rendszer. A javaslat szerint a kötelező biztosítási rendszernek a köztisztviselőkre, egyéni vállalkozókra, illetve a járulékszámítási alapnak mindennemű jövedelemre, így a kamatokra, bérbeadásból és részvényekből származó jövedelmekre is ki kell terjednie. A 2006-os német koalíciós szerződés értelmében az egyre növekvő költségterhek mérséklése érdekében szükség volt az egészségügyi rendszer újabb modernizációjára. Alapelveik szerint a rendszer minősége, hatékonysága, az elszámolások transzparenciája, a bürokrácia csökkentése csak abban az esetben javítható, ha erősödik a verseny, plurális rendszeren és a pénztárak sokféleségén alapul. A szabad orvos- és pénztárválasztást meg kell őrizni. A reform a pénzügyi egyensúly megteremtése mellett az egészségügy minőségére koncentrál. A minőségfejlesztésben fontos lépést jelentenek a disease-management (betegségmenedzsment)- programok (számuk 6100). E programok az ellátás koordinációjával a lehető legjobb ellátást és ezzel magasabb életminőséget biztosítanak a krónikus betegek számára. A háziorvosi rendszer kapuőri szerepének elterjesztése szintén 2004-től jellemző. A háziorvosi rendszerbe történő feliratkozást a biztosítottak részére a betegpénztárak bonusszal jutalmazzák. (A bonusz programok más területeken is széles körben elterjedtek: részvétel minőségbiztosított preventív intézkedésekben, betegségmenedzsment programok, integrált ellátás igénybevétele). A háziorvosközpontú ellátással kapcsolatos 2010-es felmérések szerint azonban a modell ismertsége, az abban való részvétel sajnos nem az tervek szerint alakul. A 2007 utáni változások Orvosok díjazása, jogállása A finanszírozási részben már említettük, hogy a beteg kezelésének természetbeni elv alapján történő elszámolásában az orvos által nyújtott szolgáltatást a szövetségi szinten egységes EBM-ben (Einheitlicher Bewertungsmaßstab az ún. elszámolható szolgáltatások katalógusa) meghatározott pontértékek, illetve tartományi szinten a pénztáranként meghatározott orvosi juttatások elosztási rendszere szerint számolják el. A pontérték 2009 óta valós euró értéket fejez ki, ami azonban nem fix összeget takar, mivel függ az egy adott régióban nyújtott összes szolgáltatás és az azt nyújtó szerződéses orvosok egymáshoz viszonyított arányától. A szerződéses orvosok honoráriuma az adott negyedévben nyújtott szolgáltatásokért kapott pontok összegéből és a Pénztári Orvosok Egyesületei által meghatározott pontértékből kerül kiszámításra. Az új rendszerben az elszámolás során a háziorvosok és szakorvosok számára eltérő kritériumok lépnek érvénybe, tekintettel a nyújtott szolgáltatások eltérő voltára. További bevételi forrást jelentenek az orvosok számára a 14

16 betegpénztárakkal vagy Pénztári Orvosok Egyesületeivel kötött közvetlen szerződések. Ilyen esetekben a betegpénztárak vagy a Pénztári Orvosok Egyesületei a szolgáltatóknak a kollektív szerződésen kívüli ellátást közvetlen módon díjazzák. Ez vonatkozik például a 2004-es reform keretében bevezetett vagy kibővített ellátási formákra (háziorvosi modell, disease management programok). A pénztáraknak és orvosoknak lehetőségük van ilyen szerződéseket egyedül vagy kooperáló partnerekkel közösen megkötni. Szerződéses partner lehet menedzsment-társaság is, ahogy az jelenleg az integrált ellátás esetében lehetséges. A betegpénztárak nem orvosi gyógyító eljárást (ergoterapeuta, pszichoterapeuta) folytatókkal is szerződhetnek integrált ellátásra, és ebbe az ápolásbiztosítást is bevonhatják. Az orvosok további bevételre tesznek szert a költségtérítéses rendszerben résztvevő betegek (főként magánbiztosítók által biztosított betegek, de a kötelező betegbiztosításban résztvevő betegek is választhatják ezt az elszámolási formát) ellátásával. Ilyenkor a betegek a nyújtott orvosi szolgáltatásokat közvetlenül számolják el az őket kezelő orvossal vagy más szolgáltatóval, az orvosok, illetve fogorvosok díjszabása alapján. A szerződéses orvosokra jogállására vonatkozó változások A szerződéses orvosok jogállásának változására vonatkozó törvény (2006 októberében fogadták el, január 1-től hatályos) számos könnyítést irányoz elő a szolgáltatásnyújtás terén. A jövőben az orvosoknak és fogorvosoknak például nő a döntési lehetősége arról, hogy hol és hogyan kívánják gyakorolni orvosi tevékenységüket. A törvény olyan új szabályozásokat is tartalmaz, amelyek a regionális szinten jelentkező ellátási problémákat hivatottak enyhíteni. Ezen kívül a volt NDK területein működő orvosok, fogorvosok és szülésznők gazdasági helyzetének javítására tesz kisérletet. A törvény további szabályozásokat tartalmaz: az ellátási megbízás idejére (ez a főtevékenység idejének felére is korlátozódhat) szerződéses orvosok egyidejűleg kórházakban alkalmazottként történő tevékenységére, az orvosok, fogorvosok alkalmazási lehetőségének javítására, a szerződéses orvosi tevékenység megkezdése 55 éves korhatárának megszüntetésére, a szerződéses orvosi tevékenység befejezésére vonatkozó 68 éves korhatár eltörlésére olyan területeken, ahol az ellátás nem kielégítő, ún. alpraxisok működésének távol fekvő területeken való könnyítésére (olyan esetekben, ha például az ellátás a Pénztári Orvosok Egyesületének körzetén kívül esik), egészségügyi ellátóközpontok alapításával kapcsolatos nehézségek megszüntetésére stb. A kötelező biztosítási rendszer változásai Teljes lakosságra kiterjedő biztosítási védelem A hatályos törvény értelmében Németországban április 1. óta minden korábban kötelező betegbiztosítással rendelkező személynek biztosítania kell magát, függetlenül attól, hogy milyen okból veszítette el korábbi betegbiztosítását (kivétel katonák és rendőrök). Azt a pénztárat, melynél egy adott személy utoljára biztosítva volt, kötelezték arra, hogy a biztosítással nem rendelkező személyt tagként felvegye. Azok, akik a biztosításba való visszatéréssel kötelező vagy magán biztosított késlekednek, 2009-től pénzbüntetést kapnak. 15

17 A 2007-es reform következtében a korábban magánbiztosítással rendelkezők, de jelenleg nem biztosított személyek számára is kötelezővé vált a betegbiztosításba való visszatérés. Azok a személyek, akik eddig nem rendelkeztek betegbiztosítással, vagy az elmaradt járulékfizetés miatt kerültek ki a magán betegbiztosítás rendszeréből, kockázati felár nélkül, egy ún. standard összegű tarifa térítése ellenében az ehhez a tarifacsomaghoz tartozó szolgáltatások köre megegyezik a kötelező betegbiztosítás által kínált szolgáltatásokkal köthettek magán betegbiztosítást. A járulék nagysága csak a biztosított életkorától és nemétől vált függővé, az egészségi állapot nem játszhatott szerepet. A havi járulék nem haladhatja meg a kötelező betegbiztosítás legmagasabb járulékát január elsején a módosított standardtarifát leváltotta a magán betegbiztosítás új alaptarifája. Az új rendszerben azok, akik keresete egy bizonyos szintet nem halad meg, támogatásban részesülnek. A kötelező betegbiztosítás szolgáltatásainak bővülő köre A 2007-es reformnak köszönhetően ott, ahol szükséges volt, bővült a kötelező betegbiztosítás által nyújtott szolgáltatások köre. Ezek a következő területek: Palliatív ellátás: a reform külön hangsúlyt fektetett az idős, haldokló betegek ellátásának javítására, ezért a kötelező betegbiztosítás tagjai igényt tarthatnak speciális ambuláns palliatív ellátásra. Orvosi és ápolói személyzetből álló ún. palliatív ellátó csoport hivatott a méltóságteljes és kevés fájdalommal járó halált biztosítani olyan esetekben, melyekben a normál ambuláns orvosi ellátás nem elégséges. Az ambuláns palliatív ellátás kiépítésével a súlyos betegek esetében biztosítottá vált az otthonápolás. A gyermek hospice keretfeltételei javultak. Az ilyen intézmények eddigi 10%-os költségterhe 5%-ra csökkent. Rehabilitáció: az idős személyek számára nyújtott rehabilitációs szolgáltatások is javultak. Az ellátás lakóhely közelivé vált vagy azt ún. mobil Reha-teamek végzik, így sok esetben elkerülhető az ápolási otthonba való beutalás. Javult az aktív ellátás, rehabilitáció és ápolás közötti koordináció (fő célok a szükségtelen várakozási idő megszüntetetése, a kezelési folyamat folytonosságának biztosítása). Fontos cél, hogy az időskorúak ne kerüljenek át a hosszú távú ápolásba, hanem a geriátriai rehabilitációnak köszönhetően az önálló életvitelre való képesség helyreálljon. Ezért a rehabilitációs intézeteknek minőségi tanúsítási eljárásban kell részt venniük. Bővül a betegek választási szabadsága, mert a jövőben az engedélyezett és tanúsított prevenciós és rehabilitációs intézetek közül maguk választhatnak. A rehabilitációs szolgáltatások körébe a következők tartoznak: orvosi rehabilitáció, foglalkozási rehabilitáció és szociális rehabilitáció. A rehabilitációs szolgáltatások biztosítása a beteg-, nyugdíj- és balesetbiztosítók feladatköréhez tartozik. Otthonápolás: azok a (túlnyomóan idős) személyek, akik lakóközösségekben vagy más új lakóformában élnek, megkapják a jogot az otthoni betegápolásra. Oltások: az Állandó Oltási Bizottság (STIKO) által ajánlott oltások bekerültek a kötelező betegbiztosítás szolgáltatásainak körébe. Anya-/apa-gyermek kúra: a gyermekes családok részére ajánlott prevenciós és rehabilitációs szolgáltatások is kötelező biztosítási szolgáltatássá váltak. A reformnak köszönhetően tovább erősödött a prevenció, a munkahelyi egészségfejlesztés, fokozódtak a munkahelyi balesetek csökkentésére irányuló intézkedések. A szépészeti beavatkozások vagy a piercing következtében kialakuló betegségek esetében a biztosítottaknak a kezelési költségekhez hozzá kell járulniuk. 16

18 Önrészfizetésre vonatkozó új szabályozások Bonuszok: csökken az önrészfizetési határérték abban az esetben, ha a beteg rendszeresen részt vesz prevenciós vizsgálatokon, és ezt igazolni tudja. (Igazolás nélkül is élhetnek a mentességgel az április 1. után született krónikus betegek, akik január elsejétől rendszeresen részt vesznek általános egészségügyi felülvizsgálaton. Azok az április 1. után született, rákban szenvedő krónikus beteg nők és a április 1..után született férfiak,, akik január 1. után részt vettek az ajánlott előszűrő vizsgálaton, szintén igénybe vehetik a csökkentett mentességi határt. 1%-ra csökken azon krónikus beteg biztosítottak részére az önrészfizetési kötelezettség határértéke, akik strukturált betegségmenedzsment programban vesznek részt (diabetes 1-es és 2-es típus, koronáris szívbetegségek, asztma bronchiale, krónikus obstruktív tüdőbetegségek). Választható tarifák rendszere A pénztáraknak a biztosítottaik részére választható tarifákat kínálnak (ezek pénztáranként eltérőek). A betegpénztár azon biztosítottak számára, akik speciális ellátási formákban vesznek részt háziorvos központú ellátás, integrált ellátás, disease management programok, speciális ambuláns orvosi ellátás, modellprojektek szabadon választható megfelelő tarifákat kell kínálniuk. A pénztárak a tarifacsomagokat prémiumfizetéssel vagy önrészfizetési kedvezménnyel kombinálják. Háziorvosi tarifa: minden pénztár kínálatában szerepelnie kell a háziorvos-központú ellátásnak. A betege ilyen esetben elkötelezik magukat, hogy első alkalommal mindig a háziorvost keresik fel, aki továbbutalja a megfelelő szakorvoshoz. Amennyiben a pénztár megtakarítást képes ezzel elérni, pénz téríthet vissza a biztosítottaknak például vizitdíj (évi max. 40 euró), önrészfizetés, járulék-visszafizetés formájában. Önrész vállalásához kötött tarifa: a biztosított a kezelési költségeket egy maghatározott összegig maga téríti. Ennek fejében a pénztár alacsonyabb járulékot követel a biztosítottól. E tarifacsomagban a biztosítottak részére a pénztári visszafizetés maximuma 600 euróban került meghatározásra éves szinten. Prémiummodell: akik egy éven keresztül nem vesznek igénybe egészségügyi szolgáltatást (kivétel megelőzés céljából) pénztáruk pénzt térít vissza. Természetgyógyászati készítmények: magasabb járulék ellenében a pénztár téríti a recept nélkül kapható homeopátiás, antropozófikus és más növényi készítményeket. Speciális ellátások: speciális ellátásokban való részvétel jutalmazásaként felkínált csomag. Például diabétesz vagy szívinfarktus esetén, amennyiben a beteg a pénztár által előírt kezelési utat követi. Bonuszként a pénztár elengedhet bizonyos önrészfizetéseket vagy prémiumokat fizethet. Magán szolgáltatok igénybevétele: betegbiztosítási járulékra fizetett felár esetén a kötelező betegbiztosítottak magánbetegként kerülnek ellátásra (az elszámolás a magánorvosi díjak szerint kerül térítésre, ami például rövidebb várakozási időt stb. biztosít számukra). 17

19 Változások a forrásallokációs rendszerben 2009-től az Egészségügyi Alap bevezetése a forrásallokációt a következőképpen változtatta: 1. ábra Morbiditás alapú kockázatkiigazítási rendszer A német kötelező betegbiztosítók között (kivétel képez a mezőgazdászok betegpénztára) a kockázatkiigazítás 1994-ben kezdődő bevezetésével pénzügyi kiigazítás vette kezdetét, amit az os szabad pénztárválasztás és a biztosítók között meginduló verseny tett szükségessé. A kiigazítás retrospektív rendszerű volt, melyben a korrekciós tényezőkként a kor, nem, csökkent keresőképesség jellemzőit alkalmazták ben a korrekcióba a disease management programokban való részvétel is bekerült. Az Egészségügyi Alap - a Szövetségi Biztosítási Hivatal által működtetett elkülönített vagyon - bevezetése és ezzel a finanszírozási rendszer teljes átalakítása január elsején vette kezdetét. Ettől az időponttól a törvényi úton meghatározott járulékbefizetések és a költségvetési hozzájárulások az Egészségügyi Alaphoz folynak be, ami azután a pénztárak között a rizikókompenzációs rendszernek megfelelő korrekció után kerül szétosztásra. Az Egészségügyi Alaptól a pénztárakhoz érkező kiutalások a biztosítotti struktúra szerint kerülnek korrigálásra. A disease management programokba való feliratkozás, illetve fel nem iratkozás, mint korrekciós faktor megszűnik. Ehelyett a pénztárak a 18

20 feliratkozott betegek után egy standard átalányt kapnak a felmerülő költségek fedezetéül, ami feliratkozott betegenként 2009-ben havi 15 eurót jelentett. Az Egészségügyi Alap 2009-es indulásakor úgy került kialakításra, hogy a kötelező betegbiztosítás kiadásainak csaknem 100%-át fedezze. A pénztárak a kiadásaik fedezetére a következő juttatásokat kapják: a pénztárak által kötelezően nyújtandó szolgáltatások fedezetéül szolgáló juttatás az alapszabály szerinti szolgáltatásokért, illetve a nyújtott többletszolgáltatásokért járó juttatás a végrehajtott, illetve kidolgozott strukturált kezelési programokért járó juttatás az adminisztratív költségek fedezetére szolgáló juttatás A kiutalások testreszabása már teljes egészében a kockázatkiigazításon keresztül zajlik azért, hogy a biztosítottak eltérő ellátási szükségleteit figyelembe lehessen venni. Első körben a pénztárak a biztosítottaik után a kötelező betegbiztosítás átlagos egy főre jutó kiadásai után meghatározott alapátalányt kapják térítésként. A sok idős és beteg biztosított taggal rendelkező pénztárak számára ez természetesen elégtelen finanszírozást jelent, míg a főként fiatal, egészséges tagokkal bíró pénztárak esetében túlfinanszírozást. Ezért kerül sor az alapátalány levonásokkal és pótlékokkal történő utólagos korrekciójára. A kockázatkiigazítás új modelljében az eddig használt kritériumok mellett - kor, nem, csökkent keresőképesség esetén járó juttatás figyelembe vételre kerülnek a pénztárak mérhető betegségterhei, aminek alapjául a 80 kiválasztott betegség szolgál. A betegséggel küzdő biztosítottak után a 80 kiválasztott betegség szerint pótlékot kapnak a pénztárak, ami a többletkiadásokat tükrözi. A kiigazítás során az új rendszerben összességében 152 kockázati csoportot vesznek figyelembe: kor és nem szerint 40 csoportot; csökkent keresőképesség szerint 6 csoportot, valamint 106 hierarchizált morbiditási csoportot. Minden biztosított kora és neme szerint kerül besorolásra. A juttatások egyes betegségek esetén súlyosság szerint kerülnek megkülönböztetésre. Amennyiben egy megbetegedés esetében több súlyossági fok szerint differenciált morbiditási csoport létezik, azokat hierarchia rendszerbe sorolják. Amennyiben egy biztosított a diagnózisa alapján egyazon hierarchia több morbiditási csoportjához is hozzárendelhető, akkor a hierarchiában legmagasabban álló morbiditási csoport alapján kerül sor a juttatás meghatározására. A német rendszerben összesen 25 ilyen betegséghierarchia létezik. Az új morbiditáson alapuló kockázati alapból történő pénzkiutaláshoz egy sor kritériumnak teljesülnie kell. Ezek a következők: A döntés alapjául az orvosi diagnózisok szolgálnak. Az ambuláns orvosoknak és a kórházaknak a pénztárral való elszámoláshoz minden diagnózist az ICD-10-es klasszifikációs rendszer szerint kell kódolniuk. Az orvosnak a beteget a Szövetségi Biztosítási Hivatalt által meghatározott 80 betegség valamelyikével kell diagnosztizálnia és kódolnia. Az előző pontban megnevezett kódolásnak adott ambuláns beteg esetén legalább két negyedévben meg kell történnie, kórházi benntartózkodás esetén a fő vagy mellékdiagnózisok valamelyikének teljesülnie kell. A betegeket a Szövetségi Biztosítási Hivatal által meghatározott gyógyszerekkel kell ellátni (ez nem az összes diagnózis esetén érvényes előírás) 19