Személyre szabott orvoslás a reumatológiában

Átírás

1 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Személyre szabott orvoslás a reumatológiában Szekanecz Zoltán dr. Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen A reumatológiában, elsősorban arthritisekben, elsődleges a korai diagnosztika és az agresszív terápia, mert ennek révén az elvárások újabb dimenziói (a fájdalomcsillapításon túl az ízületi struktúra, funkció, életminőség) nyílhatnak meg. A célzott (biológiai) terápia igen költséges kezelési mód, megjelenésével különösen fontossá vált az egyénre szabott terápia bevezetése. Számos klinikai, immunológiai és genetikai biomarker áll rendelkezésre, amelyek előre jósolhatják a hagyományos vagy biológiai betegségmódosító szerek hatékonyságát, esetleg kockázatait. A klinikai markerek közül a férfi nem, fiatalabb kor, a kezdeti alacsonyabb vagy éppen magasabb betegségaktivitás, a kombinációs kezelés, a dohányzásról leszokás jobb terápiás eredményeket adhat. Az immunológiai-gyulladásos markerek közül a C-reaktív fehérje, a szeropozitivitás, a perifériás vér és a synovium sejtösszetétele függhet össze a kezelés eredményességével. Végül, számos olyan gén vagy géncsoport ismert, amely az immunszuppresszív szerek hatékonyságát vagy biztonságosságát jelezheti. Sok esetben még kevés a vizsgálat, ellentmondóak lehetnek az eredmények, de vannak konzekvensen validált biomarkerek is. Ez optimizmussal tölthet el bennünket, hogy a reumatológiában is teret nyer a személyre szabott medicina. Orv. Hetil., 2013, 154, Kulcsszavak: rheumatoid arthritis, személyre szabott orvoslás, biomarkerek, terápia, biológiai terápia, ACPA, farmakogenetika, farmakogenomika Personalized medicine in rheumatology In rheumatology, especially in arthritides, early diagnosis and aggressive therapy may open up new dimensions of expectations, such as improvement of pain, prevention of structural, functional damage and better quality of life. Targeted (biological) therapy has brought new horizons in rheumatology. As it is a rather expensive treatment modality, it has been urgent to develop tools suitable for the prediction of therapeutic responses. Several clinical, immunological and genetic biomarkers have been established for this purpose. Among clinical markers, male sex, younger age, lower or even higher disease activity at baseline, combination treatment and quitting smoking may lead to better treatment outcome. Immunological biomarkers, such as C-reactive protein, seropositivity, peripheral blood or synovial cellular content have been associated with therapeutic responses. Finally, numerous genes or gene signatures may also predict the efficacy or safety of immunosuppressive drugs. Although sometimes there have been only few studies conducted that led to some controversy, some biomarkers have also been validated. This may lead us to optimism in terms of wider acceptance of personalized medicine in rheumatology. Orv. Hetil., 2013, 154, Keywords: rheumatoid arthritis, personalized medicine, biomarkers, therapy, biological therapy, ACPA, pharmacogenetics, pharmacogenomics (Beérkezett: február 12.; elfogadva: március 7.) Rövidítések ABCB1 = ATP binding cassette transporter; ABT = abatacept; ACPA = anticitrullinált fehérje antitest; ADA = adalimumab; ADAb = anti-drug antibody; BAFF = B-sejt-aktiváló faktor; BLyS = B-lymphocyta-stimulátor; CZP = certolizumab pegol; ETN = etanercept; GLM = golimumab; HAQ = Health Assessment Questionnaire; IL-6 = interleukin-6; IFX = infliximab; llef = eflunomid; LDA = low disease activity; MDR1 = multidrog-rezisztencia 1; MTHFR = metilén-tetrahidrofolát-reduktáz; MTX = methotrexat; NSAID = nem szteroid gyulladáscsökkentő; OR = odds ratio; Pgp = P-glycoprotein ABCB1 (ATP binding cassette transporter B1); PTPRC = tirozin fehérje foszfatáz C; SBMT = hidroxi-metil-transzferáz; RA = rheumatoid arthritis; SGMT = hidroxi-metil-transzferáz; RFC-1 = reduced folate carrier 1; RTX = rituximab; SASP = sulfasalazin; SNP = single nucleotide polymorphism; TYMS = timidilátszintetáz; TNF-α = tumornekrózis-faktor-α; TCZ = tocilizumab; VAS = vizuális analóg skála DOI: /OH évfolyam, 13. szám

2 A személyre szabott medicina az orvostudomány számos területén elterjedőben van. A reumatológiában, legalábbis annak egyes területein is, gyűlnek az információk, amelyek az egyénre szabott kezelés lehetőségeire utalnak. Különösen a rendkívül hatékony, de igen drága célzott (biológiai) terápia elterjedésével nőtt meg az igény arra, hogy a felesleges kezeléseket és költségeket elkerülve, a terápia kezdetén vagy folyamán előre megjósoljuk, hogy az adott kezelés várhatóan hatni fog-e vagy sem [1, 2, 3, 4, 5]. Jelen pillanatban nyolcféle készítmény, ebből öt tumornekrózis-faktor-α- (TNF-α-) gátló (négy anti-tnf-antitest: infliximab, IFX; adalimumab, ADA; golimumab, GLM és certolizumab pegol, CZP, valamint egy szolúbilis TNF-receptor, az etanercept, ETN), emellett a B-sejteket gátló anti-cd20 antitest (rituximab, RTX), az interleukin-6 (IL-6) receptor elleni antitest (tocilizumab, TCZ) és a T-sejt-kostimulációt gátló CTLA4-Ig fúziós fehérje (abatacept, ABT) érhető el [1, 5, 6]. Ahogy korábban Cronstein [3] nagyon elegánsan leírta, a divathoz hasonlóan beszélhetünk prêt-a-porter (konfekció), vagyis a különböző emberek eltérő testalkatától függetlenül megfelelő ruhákról, vagy haute-couture (rendelésre készített), vagyis egyéni igényeknek megfelelően szabott ruhákról. Ezzel analóg módon a személyre szabott medicina során haute-couture gyógyszereket használunk a betegek igényeinek megfelelően, míg a többségében alkalmazott prêt-a-porter gyógyszerek számos betegben hatékonyak, mások esetében hatástalanok [3]. A rheumatoid arthritis (RA) autoimmun eredetű gyulladásos reumatológiai megbetegedés, amely a populáció körülbelül 0,5 1%-át érinti és krónikus synovitist okoz, amely, megfelelő kezelés és gondozás hiányában, az ízületek károsodásához és végül mozgáskorlátozottsághoz vezethet [1, 7]. A korai diagnózis és a dinamikus, hatékony terápia alapvető, hogy megelőzzük az ízületek súlyos károsodását, a mozgáskorlátozottság kialakulását és a kedvezőtlen betegségkimenetelt [1, 8, 9, 10]. Optimálisnak azt tekinthetjük, ha az RA kialakulását követően három hat hónapon belül megkezdődik a betegség kezelése. A számos nemzetközi és hazai terápiás ajánlás alapján nemcsak a Legyen jobb! elvét követjük, hanem célirányosan, az onkológiához hasonlóan, ma már a reumatológiában is definiált remissziót (a betegségaktivitás-index alapján DAS28 <2,6) vagy legalább az alacsony betegségaktivitást (low disease activity, LDA; DAS28 <3,2) igyekszünk elérni [1, 8, 9, 11]. Ehhez sokszor kell váltani a biologikumokat [5]. Az RA-s betegek nem képeznek homogén populációt. Különböző klinikai alcsoportokat különböztethetünk meg, mint az erozív versus nem erozív RA, anticitrullinált fehérje antitest (ACPA) szeropozitív versus szeronegatív betegség, progresszív versus enyhébb lefolyású kórállapot [12, 13, 14, 15]. A hatékony immunszuppresszív és biológiai szerek elterjedése előtt döntően tüneti (fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő) terápiára volt lehetőség. Az egyéni terápia a betegek és a kezelőorvosok elvárásainak megváltozása, a tünetcsökkentésen kívül a gyulladásosbetegség-progresszió lassítása, az ízületek strukturális károsodásának megelőzése, a reumatológiába is bevezetésre került remisszió elérése, a funkció, életminőség és végső soron a túlélés javítása igényének előtérbe kerülésével vált igazán fontossá [2, 8, 9, 11, 14]. Nem minden arthritises beteg azonos, és a betegek nem egyformán reagálnak az egyes gyógyszerekre. Ha a remisszió vagy az LDA elérését tűzzük ki célul [8, 9, 11], az első TNF-α-gátlóval hat hónapos kezelés után csak a betegek 40%-ánál érhető el ez a cél [16]. A váltások során az egymás után alkalmazott biologikumok hatástartama egyre rövidebb [5, 16, 17, 18]. A nagy európai regiszterek adatai alapján két év után a betegek 60%-a, három év után fele, hat év után már csak 30%-a marad rajta az első biológiai terápián, vagyis hat év alatt a betegek 70%-ánál váltás történik [19]. Hazánkban is hat éve rendelhető a biológiai terápia, és legutóbbi, 444 RA-betegen végzett felmérésünk alapján a mi centrumunkban is a betegek 69%-ában le kellett váltani az első terápiát [5]. Mindezek alapján kiemelt szükség van a személyre szabott terápia bevezetésére a reumatológiában. Az RA jó prototípus e téma kibontására, mivel, a többi gyulladásos és autoimmun reumatológiai kórképekhez képest, relatíve gyakori, objektív klinikai, laboratóriumi és képalkotó markerekkel jól monitorozható, és a kimeneteli, prognosztikai mutatók viszonylag jól definiáltak [2, 3, 5]. Ebben a közleményben az RA-ban alkalmazott terápiára adott válasz egyéni változását mutatom be. Klinikai, immunológiai és genetikai/genomikai markereken keresztül igyekszem demonstrálni, hogy RA-ban hol tart a személyre szabott medicina, amely a jövőben az RA mellett más gyulladásos mozgásszervi kórképekben, és reményeink szerint, később a reumatológiai betegségek teljes spektrumán alkalmazhatóvá válik. Az összefoglalónak természetesen a reumatológián kívül fontos vonatkozásai lehetnek egyéb szakterületeken is. Klinikai indikátorok Klinikai markerek A nemzetközi elveknek megfelelően [8, 9] és a hazai terápiás ajánlás szerint is [1] a biológiai terápia elindítása után 12 héttel (három hónappal) mérjük fel a klinikai hatékonyságot. Ha a betegségaktivitásban (DAS28) legalább 1,2 pontos csökkenés következik be három hónap után, akkor a kezelést hatékonynak értékeljük. Ez az elv érvényes a TNF-gátlókra és a B-sejt-gátló rituximabra (RTX) is [1, 20]. Az RTX esetében például a klinikai válasz eltolódása az első 12 hét utánra 2,76-os esélyhányadossal jelzi, hogy a szer később sem lesz hatékony [20]. Ezzel szemben a kezdeti válasz mértéke (a DAS28 abszolút csökkenésének foka) esetén a szer hatékonyabb évfolyam, 13. szám 484

3 1. táblázat Klinikai biomarkerek* Biomarker Magas kiindulási gyulladásos aktivitás Korai hatékonyság 12 héten belül Együttes gyógyszerszedés (biológiai terápia mellett) Megelőző biologikumok száma Dohányzás Férfi nem Fiatalabb kor Társbetegségek Összefüggés a terápiával TNF-gátló: jobb ACR klinikai válasz, de rosszabb remissziós esély RTX: jobb klinikai válasz és remissziós esély Jobb hosszú távú hatékonyság MTX, NSAID: fokozott biológiai hatékonyság; kortikoszteroid: csökkent hatékonyság Minél kevesebb, annál jobb hatás Rosszabb hatékonyság Jobb hatékonyság Jobb hatékonyság Cardiovascularis, tumor, osteoporosis, anaemia, amyloidosis, depresszió: egyéni terápiaválasztás lehetősége *Rövidítések magyarázata a szövegben. lesz később is: a hatás elmaradásának esélye csak 0,46 [20] (1. táblázat). A klinikai paraméterek közül fontos a terápia kezdetén észlelt klinikai aktivitás (DAS28) és a funkcionális károsodás. Az alacsonyabb kezdeti betegségaktivitás esetén nagyobb a TNF-gátlóval elérhető remisszió esélye [21]. Érdekes viszont, hogy az ACR szerinti klinikai válasz a TNF-gátlók esetében a magas kezdeti aktivitással (DAS28) függ össze [2, 22, 23]. A klinikailag aktívabb betegeknél a rövid-középtávú klinikai hatás tehát kifejezettebb biológiai terápia esetén, viszont a tartós remisszió elérésének esélye kisebb [2, 22, 23]. Ellentétben az anti-tnf-szerekkel, a B-sejt-gátló RTX esetében a magasabb kezdeti betegségaktivitás és CRP függ össze a jobb terápiás eredménnyel [24, 25, 26]. Igen aktív (DAS28 >5,1) RA esetén az RTX szignifikánsan, 2,5- szer jobban fog hatni, mint közepes aktivitás (DAS28 3,2 5,1) után [24, 26]. Alacsonyabb kiindulási DAS28 esetén a TNF-gátló gyakrabban vezet remisszióhoz [22]. A funkcionális kapacitást a HAQ (Health Assessment Questionnaire) kérdőívvel mérjük. Mind TNFgátlók (legtöbb adat IFX-re és ETN-re van), mind RTX esetében a nagyobb fokú kezdeti funkciókárosodás ( magasabb HAQ-érték) esetén a hatás későbbi elmaradásának esélye 2 3-szor nagyobb, a remisszió elérhetőségének valószínűsége 2 3-szor kisebb [20, 21, 22, 27] (1. táblázat). A biológiai szerek mindegyike hatékonyabb methotrexat (MTX) együttadása mellett. Az MTX prolongálja és erősíti a biologikumok hatását és visszaszorítja a biológiai szer ellen termelt ellenanyagok (anti-drug antibody, ADAb) termelődését is [28]. Számszerűleg, RTX esetében például, a biologikum monoterápia, MTX nélkül, 1,97-os OR-rel későbbi hatástalanságot fog maga után vonni [20]. Az IFX és ETN esetében az MTX együttadása 1,4-szeresére, illetve 2-szeresére fokozza a jobb klinikai válasz esélyét, és a remisszió valószínűsége is 1,6 2,7-szer magasabb [22]. A biologikum együttadása MTX-szel vagy általában hagyományos bázisszerrel mindenképpen jobb és tartósabb biológiai terápiás eredményt vetít előre [21, 22]. Ami az együtt adott nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) illeti, az NSAID hozzáadása a biológiai terápiához szintén fokozza a biologikum hatékonyságát és kétszeresére növeli a remisszió esélyét [22]. Ami viszont a kortikoszteroidokat illeti, ott épp fordított a helyzet: ha a beteg a biologikum (TNF-gátló vagy RTX) mellett nem szed ilyen gyógyszereket, akkor lesz 3 4-szer jobb a célzott kezelésre adott válasz és javul a remisszió esélye [2, 22, 26] (1. táblázat). Egy biologikum hatásának megítélésekor fontos tényező lehet, hogy előtte hányféle biologikumot használtak. Általánosságban igaz, hogy biológiai terápiára legjobban a naiv betegek reagálnak, megelőző biologikum(ok) esetében kevésbé [18, 27, 29]. Mindez vonatkozik a klinikai aktivitásra és a kimenetelre gyakorolt hatásra is [29]. Ami az ötféle TNF-gátlót illeti, egyértelműnek tűnik, hogy az anti-tnf-szerek váltogatásával a válasz egyre csökken [5, 17, 18, 29, 30]. Több nagyobb vizsgálat alapján maximum két TNF-gátlót érdemes adni, a harmadiknál már elenyésző a hatás, nagyon rövid a hatástartam, és ezzel a kívánt cél (remisszió vagy LDA) már alig érhető el [17, 29, 30, 31]. Két TNF-gátló adásának is úgy van értelme, ha az egyik antitest, a másik szolúbilis receptor, vagy az egyik subcutan, a másik intravénás készítmény [5, 29, 32]. Az ajánlásokban is szerepel [1, 8], de számos vizsgálat megerősíti, hogy egy, legfeljebb két TNF-gátló után már más támadáspontú szert kell választani, például B-sejt-gátlót (RTX) vagy IL-6-receptor-gátlót (tocilizumab, TCZ) [5, 27, 30, 31, 33]. Ami a biológiai terápiás anamnézis klinikai markerként való hasznosíthatóságát illeti, az RTX hatékonysága például a legfeljebb egy megelőző TNF-gátló esetén lesz a legjobb, a második, harmadik sokadik TNF-antagonista után csökken [17, 27, 31, 34] (1. táblázat). Az RA patogenezise a genetikai meghatározottság (HLA és non-hla gének), az anticitrullinált fehérje évfolyam, 13. szám

4 autoantitestek (ACPA), illetve rheumatoid faktor (RF), mint immunológiai tényezők, és a környezeti-életmódbeli faktorok (dohányzás, fertőzések, excesszív kávéfogyasztás, orális antikoncipiensek) Bermuda-háromszögén nyugszik [13, 14, 35, 36, 37, 38]. A genetika és az autoantitestek prediktív szerepéről később lesz szó. A dohányzás, mint életmódbeli és klinikai tényező, szoros összefüggést mutat a terápiára adott válasz elmaradásával. Egy vizsgálatban a dohányzás csomag-évben ki fejezve szignifikáns fordított arányosságot mutatott a TNF-gátlóval három hónap alatt elérhető DAS28-csökkenés és a fájdalom vizuális analóg skálán (VAS) detektált csökkenése között [39]. Metaanalízisekben az egyidejű dohányzás egyértelműen kedvezőtlenebb terápiás választ és kimenetelt eredményezett [2, 14, 21]. Ami a nemeket illeti, a remisszió elérésének esélye férfiakban jobb, mint nőkben [2, 22]. Kor tekintetében pedig az idősebb kor általában rosszabb terápiás hatással függ össze [40, 41]. Az 53 év alatti életkor szignifikánsan magasabb remissziós rátát is eredményez [41]. A klinikai-funkcionális-életmódbeli tényezőket együtt, több paramétert együttesen vizsgálva még pontosabb előrejelzést végezhetünk. A brit BSRBR regiszter betegeit elemezve olyan pontrendszert állítottak fel, amelyben a nem dohányzást, az egyidejű NSAID-szedést és az alacsony funkcionális károsodást (alacsony HAQpontszám) együtt, mint pozitív prediktort értékelték az IFX TNF-gátló terápia hatékonyságát illetően. Ugyanebben az elemzésben az egyidejű NSAID- és MTX-szedés, valamint az alacsony HAQ együttesen az ETN jó hatékonyságát vetítette előre [22]. A dán DANBIO regiszter adatai alapján a fiatalabb életkor, a kortikoszteroidmentesség és a jobb kezdeti funkcionális státus együttvéve jobb választ jelent az első anti-tnf-szerre [40]. Ami pedig a remisszió esélyét jelenti, a brit regiszterben az IFX vagy ETN mellett a férfi nem, az együttes MTX- és NSAID-szedés, az alacsonyabb kiindulási betegségaktivitás (DAS) és funkciókárosodás (HAQ) együttesen növeli azt [22]. Az olasz GISEA elemzés adatai szerint pedig a férfi nem, a jobb kezdeti HAQ-index, az RF-szeronegativitás (lásd később is) és az 53 év alatti kor mellett nagyobb a remisszió elérésének esélye [41] (1. táblázat). Társbetegségek Ismeretes, hogy a tartósan aktív, alulkezelt RA esetén megnő a társbetegségek, ezen belül az akcelerált atherosclerosis és a cardiovascularis (CV) betegség, a szekunder osteoporosis, a malignitások, a szekunder amyloidosis, a depresszió gyakorisága, és az aktív RA anaemiával is együtt jár [4, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49]. Arról, hogy maguk a gyógyszerek (például MTX, biologikumok) önmagukban csökkentik vagy fokozzák ezen komorbiditások valószínűségét, nagy a vita. A biologikumok, úgy tűnik, kedvező hatásúak a vasculaturára és a csontra [4, 50, 51, 52], és az újabb felmérésekben a malignitásokat sem találták gyakoribbnak [4, 44, 53, 54] (1. táblázat). Az utóbbi évek nagy metaanalízisei alapján a biologikumok, elsősorban a TNF-gátlók csökkenthetik a CVbetegségek, így a myocardialis infarctus kialakulásának kockázatát, különösen a gyógyszerre reagáló betegekben [4, 49, 55, 56, 57]. Infarktus után az IFX gátolja a másodlagos szívelégtelenség kialakulását is [58]. A biologikumok kedvező hatásúak lehetnek az atherosclerosis, az endotheldiszfunkció és az érfalmerevség kialakulására is [50]. Ezzel szemben a TNF-gátlók és az IL-6-receptorgátló TCZ emelik az össz- és LDL-koleszterin- (LDL-C-) szintet, és mérsékelten atherogen profilt okozhatnak [4, 50, 59, 60, 61]. Az utóbbi időben azonban kiderült, hogy gyulladásos betegségekben, így RA-ban is, lipidparadox figyelhető meg, vagyis a betegség aktivitása során a CRP-emelkedéssel reciprok formában a koleszterin- és trigliceridszint csökken, és a biologikumok mellett észlelhető lipidemelkedés valójában a klinikai hatás és a CRP-csökkenés természetes velejárója [59, 62, 63]. A CRP arthritistől függetlenül is a CVbetegség független rizikófaktora [64]. A preklinikai fázis végén, az RA tüneteinek megjelenésekor, valamint gyulladásos aktivitása során a CRP megemelkedik, a proatherogen lipidek (összkoleszterin és LDL-C) szintje viszont csökken, így gyulladásos kórképekben, mint RAban, valószínűleg a magas CRP és kevésbé a lipidek felelősek az atherogenitásért és fokozott CV-rizikóért [59, 62, 63]. Mindezek alapján az EULAR arthritises betegekben szoros CV-szűrést és részben az alapbetegség gyors visszaszorítása (MTX, biologikumok), részben vasculoprotectiv szerek, statinok alkalmazásával CVprevenciót javasol [49]. Röviden utalunk az NSAIDszerek hátrányos CV-kockázataira is [65, 66], ami szintén a kezelés egyéni megítélését igényli. Daganatos betegekben a biológiai terápia eleve kontraindikált és csak ötéves túlélés után alkalmazható [1]. Más oldalról viszont a B-sejt-gátló rituximab (RTX) alkalmazásával csökkenthető a lymphomák veszélye. Bizonyos vizsgálatokban az autoimmun betegségekben, például Sjögren-szindrómában alkalmazott RTX csökkentette a szekunder lymphoma kialakulásának rizikóját [67]. Ismert malignitásban tehát a biologikumok általában nem alkalmazhatók, de az aktív gyulladás visszaszorítása révén az alapbetegségből eredő fokozott tumorrizikót csökkenthetik [4, 44, 53]. A lokális csontvesztésre (erózió, radiológiai progreszszió) már a klinikai vizsgálatok alapján is minden biologikum kedvező hatással bír. Az nem is jó gyógyszer, amelyik a strukturális károsodást nem lassítja le. Emellett a legtöbb biologikum a teljes csontozatra és az általános osteoporosis kialakulására is kedvező hatással lehet. RA-ban a betegek nagy részében előbb-utóbb gyulladásos csontvesztés alakul ki, amit a biologikumok lelassíthatnak [4, 52, 68]. Gyulladásos kórképekben, így RA-ban krónikus, normocytaer, normokróm anaemia alakul ki, amely igen évfolyam, 13. szám 486

5 2. táblázat Immunológiai-gyulladásos biomarkerek* Biomarker Sejtes Alacsonyabb kiindulási B-sejt-szám B-sejt-repopuláció Synovialis T-sejt- és macrophagdepléció Lymphoid aggregátumok a synoviumban ACPA-szeropozitivitás IgA RF-pozitivitás Magasabb immunglobulin- (IgG-) szint Magasabb kiindulási TNF-α-expresszió Alacsonyabb interferonszignatúra, BAFF/BLyS expresszió Összefüggés a terápiával Jobb RTX-hatékonyság RTX-hatás-vesztés Jobb klinikai hatékonyság Jobb anti-tnf-hatékonyság TNF-gátlók: hatékonyság gyengébb, mint szeronegatívakban RTX: hatékonyság erősebb, mint szeronegatívakban Gyengébb TNF-gátló hatékonyság Jobb RTX-hatékonyság Jobb anti-tnf-hatékonyság Jobb RTX-hatékonyság *Rövidítések magyarázata a szövegben. súlyos is lehet [47]. A vaspótlás RA-ban kifejezetten ellenjavallt. A biologikumok és minden más, a gyulladásos aktivitást csökkentő szer egyben az anaemiát is korrigálja [4, 47]. Fontos, hogy az IL-6 citokin központi szerepet játszik a gyulladásos anaemia kialakulásában, mivel a hepcidintermelés fokozása révén csökkenti a vasfelszívódást és a vas macrophagokból való felszabadulását is [47, 69]. Direkt adatok születtek arról, hogy a TCZ már két hét alatt anaemiakorrekciót eredményez [70]. Az anti-tnf-szerek is javítják a krónikus anaemiát [71]. A szisztémás amyloidosis, elsősorban az AA amyloid belszervi (vese, gyomor-bél rendszer) lerakódása az RA súlyos, senyvesztő, legtöbbször halálos szövődménye [47, 72]. Bár nagyobb tanulmányok az állapot ritkasága miatt nem érhetők el, mind az anti-tnf-kezelés, mind a TCZ kedvező hatású az amyloidosis kimenetelére [47, 72, 73, 74]. Néhány vizsgálatban összefüggést találtak a CRP és a depresszió kialakulása, foka között is [48]. Gyulladásos kórképekben a proinflammatorikus citokinek, így a TNF-α és IL-6 is, a hypothalamus-hypophysis tengelyen, majd a locus coeruleus noradrenerg rendszerén keresztül befolyásolja a krónikus fáradékonyságot és hangulatot [48, 75]. RA-ban a gyulladás és így a CRP-termelés csökkentése közvetve a depressziós tüneteket, emellett a fáradékonyságot is csökkenti, amint az számos biologikum esetében igazolódott is [48, 76, 77]. Ebben a társbetegségekkel foglalkozó részben tárgyaltak azért fontosak, mert a terápia kiválasztásakor, legyen az NSAID, hagyományos bázisszer vagy biologikum, figyelembe kell venni az RA-hoz társuló egyéb betegségeket, a CV-státust, korábbi tumort, a csontvesztés és anaemia mértékét, a depresszió és fáradékonyság jelenlétét. A biologikumok nem egyformák e társbetegségekre kifejtett hatásuk tekintetében, tehát ez is része a személyre szabott terápiának. Immunológiai (sejtes és szerológiai) biomarkerek Immunsejtek A monocyta/macrophagok, T- és B-sejtek központi szerepet játszanak az RA kialakulásában [78, 79, 80]. Bár a gyakorlatban a gyógyszerek hatékonyságát klinikai (tüneti, strukturális) szinten érzékeljük, nagyon fontos, hogy sejt-szöveti szinten, az ízületi synoviumban is gyulladáscsökkenés következzen be, mert ez közvetlen összefüggésben áll a klinikai tünetekkel és az ízületi destrukcióval [78, 80] (2. táblázat). A sejtdepléció fontossága a B-sejt-gátló RTX esetében a legkifejezettebb. Az RTX hatékonysága teljes B-sejtdepléció esetén a legjobb [20, 81, 82, 83]. Az RTX-et hathavonta alkalmazott ciklusokban adjuk, és nem érdemes megvárni a tünetek visszatérését [81, 82]. A minél tökéletesebb depléció megítélésére nem a konvencionális (érzékenysége 0, /liter), hanem a magas szenzitivitású flow citometriát érdemes alkalmazni, amely a teljes depléciót <0, /liter sejtszám esetére definiálja [82, 83]. A depléció után a B-sejt-szám visszatérése előbb-utóbb relapsust von maga után, ezért érdemes (lenne) követni a perifériás vér B-sejt-számát. A perifériás B-sejtek visszatérése RTX-kezelés során 2,4-szeres esélyt (OR) jelent a későbbi klinikai hatásvesztésre [20, 83]. A B-sejteken belül különösen a CD27 + memória-b-sejtek mutatnak szoros összefüggést az RTX hatékonyságával. Az ilyen terápiára nem reagálókban szignifikánsan magasabb memória-b-sejt-számot találtak [25, 84, 85]. Az egyébként RTX-re reagálók közül azoknál, akiknél magasabb volt a CD27 + memóriasejtek aránya, hamarabb, héttel a kezelés után következett be relapsus [84, 85]. Emellett a CD19 + / HLA-DR + aktivált B-sejtek depléciója is lényeges a hatékonyság szempontjából [86]. A kiindulási magasabb évfolyam, 13. szám

6 CD20 - preplazmasejtszám pedig inkomplett B-sejtdeplécióval és rosszabb terápiás kimenetellel függ össze [20, 84] (2. táblázat). Munkacsoportunk a közelmúltban szoros összefüggést írt le az RTX-kezeléssel összefüggő klinikai válasz, a perifériás vér CD19 + B-sejt-szám és az autoantitestek (ACPA, RF) szérumszintjének csökkenése között [81, 82]. Magunk is a fent már említett magas szenzitivitású flow citometriát alkalmaztuk a tökéletes B-sejt-depléció megítélésére [82]. Mások is leírták, hogy a B-sejtdepléció együtt jár az ACPA autoantitest-koncentráció csökkenésével [84, 87], így az ACPA-szint változása is a terápiás hatás biomarkere lehet (lásd később!). Bár a gyakorlatban a sejtszám monitorozása csak a perifériás vérben elérhető, elsősorban tudományos szempontból lényeges, hogy összefüggés lehet a synovialis sejtösszetétel és a biologikumra adott válasz között. Egy 143 RA-betegen végzett biopsziás vizsgálatban a synovium T-sejt- és macrophagszáma kezelés előtt jól jelezte a TNF-gátló IFX-kezelés későbbi eredményességét [88]. Ugyancsak összefüggés van az IFX, illetve a B-sejtgátló RTX hatékonysága (a klinikai aktivitás csökkenése) és a synovialis szöveti CD138 + plazmasejt- és a CD68 + intimalis macrophagszám között. A válaszadókban kifejezettebb synovialis sejtszámcsökkenés figyelhető meg [84, 89]. Az RTX nemcsak a B-sejteket depletálja, hanem a synoviumban macrophag- és T-sejtdepléciót is okoz. Ennek mechanizmusa nem teljesen ismert, valószínű, hogy mindkettő végeredményben a B-sejt-depléció indirekt, citokinek és sejt-sejt kölcsönhatások által közvetített következménye [84, 89]. Végeredményben a synovialis membrán plazmasejt-, macrophag- és T-sejt-depléciója a jó RTX klinikai hatással függ össze, míg a szerre nem reagálókban e sejtek synovialis perzisztálása figyelhető meg [84, 89]. A TNF-gátlók, bár közvetlenül nem sejtdepletáló szerek, szintén hatnak az immunsejtekre. A perifériás vér monocytáinak CD11c integrin transzkripciós expressziója például fokozott volt az ADA-ra reagálók között [2]. Külön érdekesség, hogy, amint korábban leírták, az RA-s betegek a synovialis gyulladásos infiltráció jellege tekintetében sem egyformák. A betegek nagy részében diffúz synovitis van, amelyet egyenletesen eloszló lymphocytainfiltráció jellemez. Más betegekben azonban follicularis mintázat van, vagyis a sejtek aggregátumokat képeznek, míg a betegek egy kisebb részében granulomatosus mintázat van [90]. Egyes szerzők megkérdőjelezik, hogy összefüggés lenne a synovialis hisztológiai mintázat és az RA-s betegek klinikai fenotípusa között [91]. Mindenesetre, ami a biológiai kezelésre adott választ illeti, összefüggést találtak a synovialis lymphocytaaggregátumok, különösen a nagyméretű aggregátumok jelenléte és az IFX-kezelés hatékonysága között. A TNF-gátló jobban hatott aggregátumok képződése esetén [92]. Szerológiai markerek A legismertebb gyulladásos biomarker a C-reaktív protein (CRP), amely RA-ban jelentősen megemelkedik. A TNF-gátlók és az RTX magasabb CRP-koncentrációjú betegekben jobban hatnak [93, 94]. A CRP-szint prediktív szerepe az IL-6-receptor-gátló TCZ esetében a legkifejezettebb. A CRP-termelés fő induktora ugyanis az IL-6, így logikus, hogy a TCZ-kezelés gyors CRPcsökkenésben nyilvánul meg [95, 96]. A klinikai vizsgálatok azt is mutatják, hogy a CRP szoros monitorozásával a TCZ hatékonysága előre jelezhető: ha a CRP-szint 12 héten belül normalizálódik, szignifikánsan jobb lesz a TCZ hatékonysága és a kimenetel, mint ha ez hosszabb időt vesz igénybe [97]. A B-sejtek kapcsán már említettük az ACPA-termelést. A szöveti citrullináció során, elsősorban dohányfüst, egyéb toxikus anyagok, gyulladás hatására, az argininből nagy mennyiségben termelődik citrullin. A citrullin antigenicitása erősebb, mint az argininé, és ellene előszeretettel termelődik ACPA. RA-ban a synoviumban fokozott szöveti citrullináció figyelhető meg, amelynek következtében a B-sejtek és plazmasejtek ACPA-t termelnek [12, 13, 98]. Mint fentebb már írtuk, az RA klinikailag több alcsoportra osztható. Mai tudásunk szerint az (egyik) legfontosabb felosztás az ACPA és/vagy RF szeropozitív és szeronegatív betegek elkülönítése. Röviden, az ACPA-pozitív betegeknek más a genetikai háttere, ez az alcsoport mutat összefüggést a dohányzással, kávé- és antikoncipiens-fogyasztással, az ACPApozitív RA progresszívebb, destruktívabb, és általában jobban reagál MTX-re és biologikumokra. Az ACPA tehát nemcsak patogenetikai, hanem prognosztikai és a terápiás válasszal összefüggést mutató tényező is [12, 14, 15]. Az utóbbi időben egyre több adat utal arra, hogy a szeronegatív és szeropozitív betegek eltérően reagálnak a kezelésre, döntően a biológiai terápiára [15]. A TNFgátlók a legtöbb vizsgálatban szeronegatív betegekben hatnak jobban, bár az egyes vizsgálatokban észlelhetők ellentmondások. Az olasz GISEA vizsgálatban az IgM izotípusú RF-negatív betegekben az anti-tnf-kezeléssel elérhető remisszió esélye jobbnak bizonyult [41]. A brit regiszter 521 IFX-szel vagy ETN-nel kezelt RA-betegen végzett felmérése során hat hónapos TNF-gátló kezelés után az RF-szeronegatív betegek DAS28-javulása 3,03 pont volt, ami szignifikánsan magasabb volt, mint az RF-pozitív betegekben (ΔDAS28 2,4). Az ACPA tekintetében a szeronegatív betegekben a DAS28 2,9-del, ACPA-pozitívakban csak 2,4-del csökkent (szignifikáns különbség) [2, 99]. Egy 225 fős, ETN-nel kezelt betegpopulációban a magas ACPA-szérumkoncentrációjú (>1600 U/ml) betegekben a hatás elmaradásának esélye (OR) 4,6-szeres volt az ACPA-negatív betegekhez képest [100]. Az egyébként szintén prognosztikai értékű IgA izotípusú RF-et tekintve, a magas IgA RF-szérumkoncentrációjú betegek rosszabbul reagáltak TNF-gátlóra [101] évfolyam, 13. szám 488

7 3. táblázat A hagyományos és biológiai betegségmódosító szerek farmakogenetikája* Gyógyszer Gén (variáns) Klinikai hatás Methotrexát SLC19A1 (RFC-1) (80G>A) Fokozott hatékonyság vagy hatástalanság MTHFR (677C>T, 1298A>C) Fokozott toxicitás a legtöbb tanulmányban (ellentmondásos adatok is vannak) SHMT1 (1420C>T) Fokozott toxicitás ABCB1 (MDR1) (3435C>T) Csökkent hatékonyság TYMS (5 UTR ismétlődés) Csökkent hatékonyság és valószínűleg fokozott toxicitás TYMS (3 UTR-deletio) Fokozott hatékonyság ATIC (347C>G) Fokozott hatékonyság és toxicitás a legtöbb tanulmányban IL1RN*3 Csökkent hatékonyság Sulfasalazin NAT2*4 Fokozott toxicitás a lassú acetilálókban Leflunomid DHODH Fokozott hatékonyság és toxicitás ESR1 Fokozott hatékonyság CYP1A2*1F Fokozott toxicitás Hydroxychloroquin IL10 (1082A>G, 819C>T, 592C>A) Fokozott hatékonyság TNF ( 308A>G) Fokozott hatékonyság Azathioprin TPMT (*2, *3A, *3C) Fokozott toxicitás Anti-TNF-szerek TNF ( 308G>A, 238A>G, 857CT) Fokozott hatékonyság a legtöbb tanulmányban (vannak ellentmondó eredmények) TNFRSF1B (196T>C) Csökkent hatékonyság vagy hatástalanság FCGR3A (158V>F) Nincs hatása a hatékonyságra PTPRC Fokozott hatékonyság MAPK14 Az anti-tnf-antitestek fokozott hatékonysága (infliximab, adalimumab) Rituximab FCGR3A (158V>F) Rosszabb hatékonyság IL6 (174G>C) Rosszabb hatékonyság BAFF ( 871C>T) Rosszabb hatékonyság *További magyarázatok és rövidítések a szövegben. Az RTX klinikai aktivitásra gyakorolt hatékonysága, beleértve az ACR szerinti válaszokat és a DAS28-csökkenést, három és hat hónap után is szignifikánsan jobb volt mind ACPA-, mind RF-szeropozitív betegekben, a szeronegatívakhoz képest [2, 24, 27, 34, 102]. Az RTX-szel végzett nagy fázis IIb III vizsgálatok is igazolták, hogy RF-negatív betegekben az RTX klinikai és radiológiai hatása nem sokkal különbözik a placebótól [103, 104]. Az RF-szeropozitivitás akár 4 5-ször jobb RTX-hatékonyságot jelenthet [27, 102]. A legjobb hatékonyságot RF és ACPA kettős szeropozitívakban észlelték [24, 34]. Egy vizsgálatban a szeropozitívakban a jó RTX-hatás esélye 3,5-szerese volt annak, amit szeronegatívakban észleltek [24]. Az RTX több vizsgálatban, így saját tanulmányunkban is, csökkentette az RFés ACPA-szinteket, és a klinikai relapsus legalább egy autoantitest és/vagy a CRP-koncentráció emelkedésével függ össze [82, 84, 87, 89, 105]. Mindezek alapján tehát, bár az adatok helyenként nem konzekvensek, az RF- és ACPA-szeropozitív, különösen az RF- és/vagy ACPA-pozitív, az igen magas ACPA- és CRP-szérumkoncentrációjú betegekben inkább a B-sejt-gátlástól várható siker [34, 82, 84, 100, 102]. Egyéb szerológiai markerek közül a magas keringő immunglobulin (Ig), főleg IgG-szint is a jó B-sejt-gátló (RTX) hatás prediktora. A normális felső határát meghaladó szérum-igg-szintekkel rendelkezőkben az RTX 2 4-szer jobban hatott, mint a normális szérum-iggkoncentrációval rendelkező betegekben [24, 26]. Ugyanez az összefüggés IgA esetében nem volt kimutatható [24]. A citokinek közül a magasabb kiindulási synovialis TNF-α-expresszió jobb IFX-re adott választ eredményezett [88]. Az alacsonyabb I-es típusú interferon (IFN-α) és B-sejt-aktiváló faktor (BAFF), más néven B-lymphocyta-stimulátor (BLyS) -szérumszint a jó RTX-hatás prediktora [2, 84, 106, 107]. Az RTX-indukált B-sejtdeplécióval együtt fokozatosan megnő a keringő BAFF/ BLyS szintje, ami a B-sejt-repopulációt és a későbbi relapsust vetíti előre [2, 84, 106]. Ezen adatok arra is utalnak, hogy az RTX hatástalansága hátterében időnként, főleg SLE-ben, magas BAFF/BLyS szint állhat, és ez esetben a BLyS-gátlás (belimumab) javíthatná az RTX hatékonyságát [84, 106, 108] (2. táblázat). Az utóbbi időben olyan tanulmány is megjelent, ahol több szerológiai biomarker együttes prediktív hatását évfolyam, 13. szám

8 vizsgálták. Egy ilyen tanulmányban 24 autoantitest- és citokinbiomarker szignatúráját (benne IL-1, IL-6, IL- 12, IL-15, TNF-α, kemokinek) jobb ETN-re adott válasszal kapcsolták össze [109]. Az RTX esetében pedig négy kiindulási változó, a kortikoszteroid-mentesség, az alacsony kiindulási lymphocytaszám, a magas IgG RF és alacsony keringő BAFF/BLyS szint jelezte legjobban a B-sejt-gátlás eredményességét [110]. Egy másik tanulmányban az RF-pozitivitás, a jobb kiindulási funkcionális státus és a kevesebb megelőző TNF-gátló járt együtt jobb RTX-hatékonysággal [27]. Genetikai biomarkerek: farmakogenetika és farmakogenomika A farmakogenetika és farmakogenomika az elmúlt évtizedben drámai fejlődésen ment át. Számos magyar [111, 112, 113] és angol nyelvű [3, 114, 115] összefoglaló jelent meg a reumatológiával összefüggésben. Korábban egy adott génben létrejövő úgynevezett egyes nukleotidpolimorfizmusok (single nucleotide polymorphism, SNP) gyógyszerhatással való összefüggéseit vizsgálták (farmakogenetika). Az utóbbi években nagyobb génexpressziós mintázatok elemzése és genomasszociációs vizsgálatok (genome-wide association study, GWAS) állnak előtérben (3. táblázat). Gyulladásgátló szerek Ami a nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) illeti, hatékonyságuk elsősorban a citokróm P450 enzimcsaláddal függ össze. A CYP2D6, illetve CYP2C9 génekben kialakuló néhány SNP lassabb NSAID-metabolizmushoz vagy csökkent hatékonysághoz vezet [111, 116]. A kortikoszteroidok intracelluláris célpontokon hatnak. A transzmembrántranszport egyik kulcsenzime a P-glikoprotein (P-gp), amelyet az ABCB1 (ATP binding cassette transporter B1), más néven multidrog-rezisztencia 1 (MDR1) gén kódol. A génben létrejövő 3435C>T, 2677G>T és 1236C>T polimorfizmusok csökkent transzportaktivitással és a szteroidokra adott lassabb válaszkészséggel hozhatók összefüggésbe autoimmun reumatológiai betegségekben. Ez a gén nemcsak a kortikoszteroidok, hanem az MTX, tacrolimus, cyclosporin A (CsA) és kolchicinmembrán transzportjában is részt vesz [111, 117, 118]. Hagyományos immunszuppresszív szerek A methotrexat (MTX) a gyulladásos reumatológiai betegségekben leggyakrabban felírt immunszuppresszív szer. Számos, a folsavmetabolizmusban, gyógyszertranszportban, nukleotidszintézisben szerepet játszó fehérje, továbbá bizonyos citokinek génjeiben kialakuló különböző SNP-k összefüggésbe hozhatók az MTX hatékonyságával, illetve biztonságosságával [111]. Az MTX gátolja a metilén-tetrahidrofolát-reduktáz (MTHFR) enzimet. Az MTHFR génben kialakult mutációk, amelyek közül legismertebbek a 677C>T [119, 120] és a 1298A>C [120, 121], toxikus mellékhatásokat okozhatnak az MTX alkalmazása során. Ezen polimorfizmusok megléte esetén gyakrabban van szükség az MTXterápia mellékhatások miatt történő megszakítására [121]. Az MTX transzmembrán transzport egyik kulcsenzime a reduced folate carrier 1 (RFC-1). Az RFC1 (más néven SLC19A1) gén 80G>A polimorfizmusa az RFC-1 fehérje expressziójának és funkciójának károsodásához vezet [46]. Azon betegek, akik 80A-ra homozigóták, háromszor kedvezőbben reagálnak az MTX-re, mint a 80G vad típusú homozigóta egyének [122]. A szerin-hidroxi-metil-transzferáz (SHMT) szintén részt vesz az MTX sejtbe történő bejutásában. Az SHMT1 gén 1420C>T polimorfizmusa összefüggést mutat az MTX fokozott intracelluláris felhalmozódásával és toxicitásával [111]. A már említett ABCB1/MDR1 gén az előzőekben már leírásra kerültek. A 3435C>T SNP az RA klinikai megjelenésével és MTX-re adott válaszkészséggel mutatott kapcsolatot. Azon betegekre, akik azt a genotípust hordozzák, az MTX-re adott jobb válaszkészség jellemző [111, 123]. A nukleotidszintézis egyik kulcsenzime a de novo timidinbioszintézisben részt vevő timidilátszintetáz (TYMS). A TYMS gén 5 -UTR végén tandem ismétlődő szekvenciát írtak le. Az RA-betegek ezen szekvencia háromszori ismétlődését hordozzák homozigóta formában (TSER*3/*3), ami emelkedett TYMS-mRNS-expressziót okoz. Ez esetben nagyobb MTX-dózis alkalmazására van szükség a megfelelő terápiás válasz eléréséhez [111, 124]. Egy másik, az MTXmetabolizmusban részt vevő kulcsenzim az ATIC (amino-imidazol karboxamid ribonukleotid transzformiláz), ami az AICAR-t (amino-imidazol karboxamid ribonukleotid) átalakítja 10-formil-AICAR-rá. Az MTX gátolja az ATIC-t, és ez a gátlás emelkedett adenozin- és AICAR-szintekhez vezet. Az ATIC gén 347C>G SNPje fokozott MTX-hatékonyságot, de megnövekedett toxicitást is okoz [122]. Végül a citokingénekkel kapcsolatban megfigyelték, hogy az interleukin-1 receptorantagonistát kódoló IL1RN génben kialakult SNP szintén csökkent MTX-hatékonyságot okoz [125]. A sulfasalazin (SASP) metabolizmusában a kulcsenzim az N-acetil-transzferáz (NAT), amely az acetiláció folyamatában alapvető jelentőségű. Az emberek alapvetően magas vagy alacsony NAT-enzimaktivitással rendelkeznek, azaz gyors vagy lassú acetilálók. A NAT2 génben olyan összefüggő SNP-ket írtak le, amelyek csökkent enzimaktivitáshoz vezetnek. A SASP-terápia során a lassú acetilálókban az azonos dózisú SASP hatékonyabbnak tűnik, de ezen betegekben gyakrabban fordulnak elő mellékhatások is [111, 126]. A leflunomid (LEF) aktív metabolitja, az A felelős az immunszuppresszív és gyulladásgátló hatásokért. A LEF gátolja a dihidroorotát-dehidrogenázt (DHODH) évfolyam, 13. szám 490

9 és ezáltal a pirimidinnukleotidok szintézisét. A LEF meg növekedett hatékonysága a DHODH (C19A), ösztrogénreceptor-1 (ESR1), illetve a citokróm P450 (CYP1A2) génekben lévő polimorfizmusokhoz köthető [111]. Az azathioprint (AZA) és metabolitját, a 6-merkaptopurint (6-MP) széles körben használják különböző autoimmun gyulladásos kórképekben (például SLE, Crohn-betegség, juvenilis idiopathiás arthritisek, szisztémás vasculitisek, más kötőszöveti betegségek), de ma már ritkábban RA-ban. Két enzim, a thiopurin-metiltranszferáz (TPMT) és a xantin-oxidáz (XO) vesz részt abban a folyamatban, amelyben a 6-MP-ből kevésbé aktív vagy inaktív metabolitok képződnek. Az AZA legsúlyosabb mellékhatása a myeloszuppresszió, valamint egyéb mellékhatások is jóval gyakrabban alakulnak ki TPMT-deficientia esetén. Ez a genetikai eltérés a populáció mintegy 10%-ában van jelen [111, 127]. Az antimaláriás szerek közül a hydroxychloroquin (HCQ) fokozott hatékonysága a citokingének közül az IL-10 (1082A>G, 819C>T, 592C>A) vagy TNF ( 308A>G) génben kialakult mutációkkal függ össze [111]. Mint láttuk, a cyclosporin A (CsA) hatékonysága ismét az ABCB1/MDR1 génben kialakult 2677G>T/A és 3435C>T mutációkkal függ össze [111, 118]. Célzott (biológiai) terápiás szerek Korábban SNP-vizsgálatokat végeztek, amelyeket komplex génexpressziós szignatúrakutatások követtek. A vizsgálatok többségét perifériás vér mononukleáris sejtjeiből izolált nukleinsavakon végezték. A legtöbb tanulmányt a TNF-α-t kódoló TNF gén 308G>A SNP-jével végezték. Ez az SNP összefüggésben áll a TNF-gátló biologikumokra (IFX, ETN, ADA) adott klinikai válasszal RA-ban és spondylarthropathiákban (SpA) is. A legtöbb tanulmányban a GG genotípus a gyengébb, míg az AA genotípus a jobb hatékonysággal mutatott összefüggést, bár számos tanulmányban vannak ellentmondások [2, 21, 111]. Emellett más polimorfizmusok is kapcsolódnak az anti-tnf-terápiára adott klinikai válaszkészséghez. A fent említett mellett egyéb változásokat is leírtak a TNF génben (például 238A>G, 857C>T) [114, 128]. A 857CyT promoter polimorfizmust tekintve például ETN-terápia mellett a CC genotípusúakban csak 40%-ban, míg a TT homozigótákban 100%-ban alakul ki igen jó válasz [128]. A TNF-gének mellett fontos lehet a TNFRSF1B génben leírt 196T>G SNP, illetve a receptortípusú tirozin fehérje foszfatáz C (PTPRC) génben lévő SNP-k [2, 114, 129]. A természetes immunitásra jellemző útvonalak közül pedig bizonyos Toll-like receptorokat kódoló TLR, illetve az NFKB génben írtak le az anti-tnfkezelés eredményességével összefüggő polimorfizmusokat [130]. Az Fcγ receptorok (FcγR), amelyek mononukleáris sejteken expresszálódnak, számos, a sejtes immunitással összefüggő folyamatban, mint például a sejtmediált és komplementfüggő citotoxicitás, apoptózis, immunkomplex clearence szerepet játszanak. Az FcγRIIIA-t kódoló FCGR3A gén 158-as pozíciójában kialakuló polimorfizmus egy valin>fenil-alanin (158V>F) aminosavcseréhez vezet, ez pedig mind az anti-tnf biologikumokra, mind, mint látni fogjuk, az RTX-re adott megváltozott válaszkészséget okozza [131, 132]. A MAP-kinázokat kódoló egyik génben (MAPK14) lévő SNP-k az anti-tnf-α antitestek megnövekedett hatékonyságához vezetnek, míg a szolúbilis receptor etanerceptre ez nem jellemző [133]. A legtöbb adat általában egy vizsgálatban és többnyire egyféle TNF-gátlóra vonatkozóan született, így megerősítést igényel, hogy az adott összefüggések más anti-tnf-szerekre is érvényesek-e [2, 114]. A nem TNF-gátlók közül a B-sejt-gátló RTX-terápiára adott válasz, amint azt fentebb leírtuk, az FCGR3A génben kialakult SNP-vel (158V>F) [26, 107], az IL-6 génben lévő 174G>C SNP-vel [134] és a fent már említett BAFF/BLyS-t kódoló gén promoterében lévő 871C>T SNP-vel [84, 106] mutatott összefüggést. Az FCGR3A tekintetében például a VV homozigótákban a nonreszponderek aránya 7%, a VF heterozigótákban 9%, míg az FF homozigótákban 30% [26]. Egy még nem publikált vizsgálatunkban magunk is megerősítettük, hogy magyar RA-s betegekben is az F-allél kapcsolódik az RTX hatástalanságához (Pál és mtsai, nem közölt eredmények). Ami az IL-6 gén 174G>C mutációját illeti, a GG vagy GC genotípusú betegek háromszor jobban reagálnak RTX-re, mint a CC homozigóták [134]. A BLYS génben leírt 871C>T mutáció pedig, az RTXkezelés tekintetében, összefügg a szerológiai faktorokkal. A CC homozigóták ugyanis, ha egyidejűleg RFpozitívak is, 83%-ban reagálnak RTX-re, míg a CT/TT genotípusú, RF-negatív betegeknek csak 29%-a [106]. A komplexebb génexpressziós mintázatokat, szignatúrákat is összefüggésbe hozhatjuk a biologikumokra adott válasszal, amely várhatóan a jövőben inkább elterjedhet a gyakorlatban, mint az SNP-k. A genomikai vizsgálatokat döntően microarraymódszerrel végezték. Számos, sajnos sok tekintetben egymásnak ellentmondó eredményt hozó tanulmány született ezzel kapcsolatban [114, 135, 136, 137, 138], így a következetesen jelentkező, szignifikáns összefüggések meghatározása még várat magára. A teljesség igénye nélkül, a TNF-gátlók közül leginkább az ETN és IFX kapcsán születtek közlemények. Az ETN-re adott válaszhoz kapcsolódó gének, az RA patogenezisében egyébként is központi szerepet játszó HLA-DRB1 mellett elsősorban citokin (TNF, IL1B, IL1RN, lymphotoxin-α [LTA], IL-8, IL-10, TGFB1, IL1RN), citokinreceptor- (TNFRSF1A, TNFRSF1B) gének, kemokin- (CCL4) gének és Fc-receptor-allélok (FCGR2A, FCGR3A, FCGR3B) [135, 136]. Az IFX esetében a klinikai válasz, többek között, a HLA-DRB3, HLA-DPB1, PTPN12 génekkel, valamint kemokin és évfolyam, 13. szám

10 kemokinreceptor-génekkel (CCL4, CX3CR1) és interferonindukált génekkel mutatott kapcsolatot [137, 138]. Az eddigi legnagyobb publikált GWAS vizsgálatot 566 RA-s betegen végezték. Összesen SNP-t vizsgáltak ETN-nel, IFX-szel, illetve ADA-val kezelt betegekben. Az elemzés során hét olyan locust találtak, amelyek kapcsolódhatnak ezen biologikumokra adott válasszal [139]. Ami a nem anti-tnf-α biologikumokat illeti, RTXszel kezelt betegeken végzett vizsgálatokban az I-es típusú interferonszignatúra RTX-kezeléssel összefüggő indukciója összefüggést mutatott a jobb B-sejt-gátlásra adott válasszal [140]. A közelmúltban munkacsoportunk elvégezte az első IL-6 receptor elleni antitestre (tocilizumab, TCZ) vonatkozó farmakogenomikai vizsgálatot. A részleteket itt most nem ismertetve, négy gén (DHFR, CCDC32, EPHA, TRAV8) mutatta a legszorosabb összefüggést a TCZ-re adott válasszal [141]. Mint láttuk, a farmakogenetikai vizsgálatok többségét perifériás vér sejtjein végezték, és inkább ennek lehet gyakorlati jelentősége. Tudományos célból azonban synoviumon is lehet szöveti microarrayt végezni. Egy ilyen tanulmányban a több gén (IL7R és IL18 citokin és CXCL11 kemokin gének) fokozott synovialis fibroblastexpressziója mellett gyenge ADA-hatékonyságot észleltek [142]. Az egyénre szabott kezelés biomarkereinek lehetséges szerepe a klinikai gyakorlatban Mint láttuk, számos vitás kérdés van még a klinikai/terápiás, immunológiai, genetikai/genomikai markerek terápiapredikcióban való alkalmazhatóságával kapcsolatban. A klinikai (például együtt adott MTX, kiindulási aktivitás és HAQ, dohányzás) és a szerológiai markerek (például ACPA- és/vagy RF-szeropozitivitás) tűnik a legjobban alkalmazható markereknek, miután ezek könnyen elérhetők, és a napi diagnosztikában és prognosztikában amúgy is alkalmazottak. A farmakogenetika és -genomika költséges, speciális laboratóriumi környezetet igényel, és az eredmények munkacsoportonként változók. A gyógyszerekre adott válasszal kapcsolatban azonosított néhány gén reumatológiában betöltött szerepe egyelőre még nem ismert. Ebben az esetben tehát fontos lenne a legtöbb tanulmányban prediktív értékű major géneket vagy génexpressziós mintázatokat találni. Az is valószínű, hogy nem az SNP-k, hanem inkább a komplex genetikai szignatúrák és GWAS vizsgálatok határozzák meg szorosabban a terápiára, döntően a biologikumokra adott választ. A továbbiakban legalább a következő tényezőket szükséges lenne vizsgálni, nagy betegszámú populációkban: Melyek a funkcionálisan legfontosabb immunológiai és genetikai markerek? Mely biomarkerek változhatnak a terápia során? Mely prediktív marker kiindulási értéke jósolja meg legjobban a terápiás választ? Milyen szerepe van a már azonosított, de jelenleg még ismeretlen funkciójú géneknek? Vannak-e földrajzi/etnikai különbségek a biomarkerek, döntően a genetikai tényezők szerepében? Hogyan lehet a populációs vizsgálatokon alapuló eredményeket egyénekre vonatkoztatni: van-e valóban jövője a személyre szabott kezelésnek? Összességében a klinikai, immunológiai (sejtes és szerológiai) és genetikai/genomikai biomarkerek feltérképezése közelebb vihet minket az egyénre szabott terápiához, bár az egyes tanulmányok eltérő, sokszor ellentmondásos eredményeket közölnek. Utóbbi geográfiai, etnikai különbségekre hívja fel a figyelmet. A nagy áttörésre tehát, úgy tűnik, még várni kell. További tanulmányok szükségesek, amelyekben először szelektált, jól karakterizált, homogén betegcsoportokban kellene feltérképezni a tendenciózusan előkerülő biomarkercsoportokat. Ezek képezhetik a betegség- vagy gyógyszerspecifikus markerek alapját. Ezeket a valószínűleg számos paraméterből álló mintázatokat kell azután széles körben, különböző etnikumú, betegségaktivitású és stádiumú betegeken validálni. Köszönetnyilvánítás A munka a 315/2009 jelű ETT-pályázat (Sz. Z.); az Európai Unió által finanszírozott TÁMOP 4.2.1/B-09/1/KONV és TÁMOP A-11/1/KONV számú pályázatok (Sz. Z.), a Pfizer WS és WS jelzésű grantjai (Sz. Z.) és a DEOEC Bridging Fund (Sz. Z.) támogatásával készült. Irodalom [1] Rheumatologic and Physiotherapeutic Professional Board: Treatment of arthritis using synthetic and biologic disease-modifying drugs. [Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium: Az arthritisek kezelése szintetikus és biológiai betegségmódosító gyógyszerekkel.] Immunol. Szemle, 2011, 3, [Hungarian] [2] Isaacs, J. D., Ferraccioli, G.: The need for personalised medicine for rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2011, 70, 4 7. [3] Cronstein, B. N.: Pharmacogenetics in the rheumatic diseases, from prêt-à-porter to haute couture. Nat. Clin. Pract. Rheumatol., 2006, 2, 2 3. [4] Szekanecz, Z., Szanto, S., Szabo, Z., et al.: Biologics beyond the joints. Autoimmun. Rev., 2010, 9, [5] Szekanecz, Z., Váncsa, A., Soós, B., et al.: Changes in biologic therapies on the road of personalized medicine. [Biológiai terápia váltások rheumatoid arthritisben a személyre szabott orvoslás útján.] Immunol. Szemle, 2012, 4, [Hungarian] [6] Tamási, L., Szekanecz, Z.: Biological therapy of arthritis and systemic autoimmune diseases. [A biológiai terápia lehetőségei az arthritisek és a szisztémás autoimmun kórképek kezelésében.] Orv. Hetil., 2007, 148 (Suppl. 1), [Hungarian] [7] Alamanos, Y., Drosos, A. A.: Epidemiology of adult rheumatoid arthritis. Autoimmun. Rev., 2005, 4, [8] Smolen, J. S., Landewe, R., Breedveld, F. C., et al.: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann. Rheum. Dis., 2010, 69, évfolyam, 13. szám 492