A mammográfiás emlőszűrés és a korai emlőrák diagnosztikájának szakmai, szervezési irányelvei és folyamatszabályozása (Protokoll)

Átírás

1 Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program alprogram: Lakossági szűrővizsgálatok kiterjesztése 5. akció: Emlőszűrés A mammográfiás emlőszűrés és a korai emlőrák diagnosztikájának szakmai, szervezési irányelvei és folyamatszabályozása (Protokoll) - 1 -

2 Készült: a Mammográfiás Emlőszűrési Albizottság tagjai* által készített elaborátumok, és A szervezett szűrés az onkológiában: minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató (Egészségügyi Minisztérium, Budapest, 2000) felhasználásával. *A Mammográfiás Emlőszűrési Albizottság tagjai: Vezető: dr. Péntek Zoltán mammográfus Tagok: dr. Ormándy Katalin radiológus, mammográfus dr. Járay Balázs citopatológus dr. Svastics Egon sebész, onkológus dr. László Zsolt sebész dr. Kulka Janina patológus dr. Nagykálnai Tamás, klinikai onkológus dr. Polgár Csaba klinikai onkológus, onkoradiológus - 2 -

3 Tartalom: A mammográfiás emlőszűrés szakmai és szervezési irányelvei Protokollok: 1. A behívási és követési rendszer működtetése az ideiglenes informatikai rendszerben Lásd a megállapodás II. számú mellékletét. 2. Minimum-feltételek 3. A KMK és MSZÁ adminisztrációs és szakasszisztensi feladatai: Adminisztráció: a fogadó és eligazító részleg feladatai A szakasszisztensek feladatai Fizikális emlővizsgálat Melléklet: Emlőséma Mammográfiás vizsgálati technika 4. Szűrési mammográfiás leletek osztályozása 5. Klinikai vizsgálat: diagnosztikus mammográfia (RM) 6. Aspirációs citodiagnosztika és core biopszia 7. Képalkotókkal vezérelt mintavétel a mammográfiás felvételen ábrázolódó, de nem tapintható elváltozásokból 8. A szűréssel felfedezett emlőrák sebészi kezelésének irányelvei 9. Patológiai feldolgozás és diagnosztika Melléklet: táblázatok és szövettani összegzés - 3 -

4 10. Teljesítmény- és minőségellenőrzés 1. sz. melléklet: Havi forgalmi jelentés 2. sz. melléklet: Teljesítmény- és minőségértékelés 3. sz. melléklet: Szűrőprogramok minőségmutatói 11. Technikai és fizikai minőségellenőrzés Melléklet: Szenzitometriás-denzitometriás grafikon - 4 -

5 A mammográfiás emlőszűrés szakmai és szervezési irányelvei 1. Magyarországon az emlőrák népegészségügyi méretű probléma: az. emlőrák okozta halálozás magas, és jelentősen emelkedik. A halálozás csökkentésére rendelkezésre álló stratégiák közül a korai felismerés és korai gyógykezelés a legígéretesebb. Ennek módja a központilag kezdeményezett, közpénzből finanszírozott, az életkor alapján veszélyeztetettnek minősülő lakosságcsoportra kiterjedő célzott, vagy szervezett emlőszűrési program, amelynek országos kiterjesztése az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program egyik célkitűzése (Egészségügyi Közlöny LI.(16) oldal.). 2. Az emlőszűrés célja a tünetmentes, 10 mm-nél nem nagyobb átmérőjű, még nem tapintható emlőrák kimutatása. A szakterület mai állása szerint a még nem tapintható kis rákok felfedezéséhez szükséges feloldóképességgel kizárólag az emlők lágyrész röntgenvizsgálata, a mammográfia rendelkezik. A szakmai közmegegyezés szerint, minthogy hasznosságukra nézve nincs tudományos bizonyíték, a fizikális (tapintásos) emlővizsgálat az ultrahang-vizsgálat, a termográfiás vizsgálat, valamint az emlők önvizsgálata önmagukban nem tekinthetők szűrővizsgálati módozatnak (Konszenzusdokumentum, Magyar Onkológia 42: 9-10.) - 5 -

6 A lakossági emlőszűrés epidemiológiai módszerekkel bizonyítottan hatásos módja a év közötti nők 2 évenkénti mammográfiás vizsgálata. A mammográfiás emlőszűrés eredményeképpen jelentősen csökken az előrehaladott emlőrák-esetek száma, megváltoznak a terápia iránti igények, és jelentősen csökken az emlőrákból eredő halálozás. A korábbi vizsgálatok csak az idősebb korosztályokban bizonyították a mammográfiás szűrés hatásosságát; a éves korukban szűrt asszonyok esetében a halálozást mérséklő hatás csaknem valamennyi korábbi experimentális epidemiológiai vizsgálatban is mutatkozott, a halálozás csökkenésének mértéke azonban az értékelés idejében statisztikailag nem volt jelentős. Az első szűrővizsgálatuk idején még év közötti asszonyokat évekkel tovább követve a vizsgálók arra a megállapításra jutottak, hogy ezekben a korcsoportokban a szűrésnek a halálozást csökkentő hatása mérsékeltebb és csak hosszabb követési idő után mutatkozik Újabb adatok szerint, minthogy e korcsoportban az emlőrák gyorsabban növekszik, mint az idősebb korban, a szűrővizsgálat céljának elérése gyakoribb, két évnél rövidebb intervallumokban végzett szűréssel lenne elérhető. Egészségpolitikai döntésekre irányadó nemzetközi szakmai szervezetek e kérdésben még nem foglaltak állást. Megfigyelések szerint a 40 évesnél fiatalabb korban a mammográfia talán a funkcionáló emlőszövet denzitása miatt kevésbé érzékeny, mint a menopauza után, ezért elvégzése csak klinikai indikáció alapján ajánlható. 3. A szakterület mai állását tükröző, egészségpolitikai döntésekre irányadó szervezési ajánlások szerint a szervezett mammográfiás szűrőprogram területi lakosságszűrés útján, meghatározott közigazgatási egységekben valósul meg. A szűrésre jogosultak magas részvételi arányát a személyre szóló behívási, visszahívási és követési rendszer biztosítja. A nyilvántartási és adminisztratív rendszert az ÁNTSZ Területi Onkológiai Szűrési Osztálya működteti; folyamatszervezését az 1. sz. protokoll írja le. 4. A mammográfiás szűrővizsgálatokat korszerű készülékekkel felszerelt, korszerű alapelvek szerint kiképzett és a szűrési mammográfiában kellő jártassággal rendelkező szakszemélyzettel ellátott radiológiai szakintézetben létesített Mammográfiás Szűrőállomások (MSZÁ), és az elvátható diagnosztikai és terápiás háttérrel rendelkező Komplex Mammográfiás Központok (KMK) végzik. A mammográfiai - 6 -

7 szűrőegységekkel szemben támasztott technikai és szakmai minimumfeltételek tekintetében a vonatkozó rendelet megjelenéséig a 2. számú protokoll az irányadó. Az egy-egy szűrőegység által ellátandó területet a lakónépesség nagyságának figyelembe vételével az ÁNTSZ, mint egészségügyi hatóság határozza meg. Szakmai és gazdaságossági meggondolások alapján a szűrőegység optimális kihasználtsága óránként fő szűrővizsgálata, napi 10 órás szűrési üzemben fő/nap. A KMK és MSZÁ működési egységei: számítógépes adatkezelő; feladatait a behívási-követési rendszer működtetésében lásd az 1. sz. protokollban (a megállapodás II. számú melléklete). fogadó és eligazító részleg, adminisztráció (lásd. 3. protokoll 1. bk.) mammográfiás szűrőegység: szakasszistensek és röntgendiagnosztikai szakorvosok ( mammográfusok ) diagnosztikus részleg (együttműködve a KMK-val) 5. A mammográfiás emlőszűrő vizsgálatot szakképzett, az emlők pozicionálásában, kompressziójában és az expozícióban jártas szakasszisztensek végzik. A szűrővizsgálat része az emlők fizikális vizsgálata, azaz megtekintése és áttapintása, amelynek leleteit nyomtatott emlősémába kell berajzolni és szövegesen is rögzíteni kell. (lásd sz. protokoll) Az első szűrőkörben, az úgynevezett prevalencia szűrővizsgálat alkalmával alapvizsgálatként mindkét emlőről kétirányú felvétel, éspedig fokos szögben beállított ferdesíkú mediolaterális (MLO) és craniocaudális (CC) sugárirányú felvétel. készül (lásd 3. 2 sz. protokoll). A második szűrőkörben megismételt úgynevezett incidencia-szűrés alkalmával egyirányú, vagy kétirányú mammográfiás felvétel készülhet, az első szűrőkörben történt szakorvosi kijelölés szerint

8 6. Az elkészült mammográfiás felvételeket két radiológus szakorvos egymástól függetlenül értékeli és a nemzetközi gyakorlatban egységesen alkalmazott elvek alapján, és terminológiát használva leletezi (lásd 4. sz. protokoll). Amennyiben a két szakorvos véleménye megegyezik, leletet nyomtatnak és azt aláírják. Ha a két szakorvos véleménye egymástól eltérő, egymással konzultálva közösen hoznak döntést arról, hogy szükséges-e a vizsgált személy visszahívásra további tisztázó vizsgálatra, vagy sem; ez utóbbi esetben visszakerül a negatív esetek csoportjába. 7. A negatív szűrővizsgálati eredményt adó esetekben az asszonyokat 2 év elteltével ismételt szűrővizsgálatra hívják meg. A szűrőegység a szűrővizsgálaton résztvevőket és azok háziorvosát a negatív vizsgálati eredményéről is értesíti, lévén, hogy a szűrővizsgálat egyik célja a megnyugtatás. 8. A szűrési mammográfiás vizsgálattal nem-negatív, azaz rosszindulatú daganat gyanúját keltő, egyértelműen rosszindulatú daganatra utaló esetekben az asszonyokat további, tisztázó komplex diagnosztikai vizsgálatokra kell visszahívni az emlőrák felmerült gyanújának megerősítése, vagy kizárása céljából. Negatív mammográfiás lelet esetén is tovább kell vizsgálni azokat az asszonyokat, akiknek tömött (denz, Tabár szerint 4-es és 5-ös típusú) emlőjében tapintható elváltozás, vagy tisztázatlan, panaszt okozó elváltozás (ciszta, fibroadenoma), vagy váladékozó bimbó, vagy bimbó ekcéma áll fenn. A komplex diagnosztikai vizsgálat összetevői szakorvosi megítéléstől függően: klinikai (fizikális) emlővizsgálat, és szükség esetén kibővített, nagyított diagnosztikus mammográfiás vizsgálat ( K ) (5. sz. protokoll). ultrahangos vizsgálat ( U ), (és esetenként kiegészítő CT, MR, izotópmammográfia); - 8 -

9 az emlőkben röntgen-morfológiai vizsgálattal látott elváltozásból vékonytűtechnikás aspirációs eljárással nyert minta sejtmorfológiai vizsgálata és annak minősítése ( C ) (6. sz. protokoll), esetleg vastag tűvel nyert szövethenger (un. core-biopszia), vagy sebészi biopsziával nyert szövetminta feldolgozása kórszövettani vizsgálat ( HB1-HB3 Szövethenger vizsgálat, vagy H1-H3 egyéb szövettani vizsgálati esetén) és véleményezés céljára. (6. sz. Protokoll) A mammográfiás, vagy ultrahangos vizsgálattal kimutatott, de nem tapintható elváltozások esetében a mintavétel képalkotó eljárás (ultrahang, rács, sztereotaxiás célzás) alkalmazásával lokalizálva, vagy vezérelve történik. (7. sz. protokoll). 9. A szűréssel kiemelt, visszahívott asszonyok komplex diagnosztikai vizsgálatát a szűrőegységgel mellérendelten, azzal összehangoltan működő szakmaközi diagnosztikus munkacsoport végzi, amelynek tagjai a radiológus szakorvos (mammográfus), citológus és patológus (esetleg citopatológus), emlősebész és klinikai onkológus. A munkacsoportnak rendelkeznie kell az emlőrák felmerült gyanújának kizárásához, vagy megerősítéséhez megkívánt eszközökkel, módszertani jártassággal és szakértelemmel. A szakmaközi munkacsoport tagjai közötti információ-áramlást biztosítani kell. A tisztázó vizsgálatok eredményéről a szűrőegységet tájékoztatni kell. Kívánatos, hogy a munkacsoport tagjai rendszeresen az esetszámtól függő gyakorisággal szakmaközi konzultációt, esetmegbeszélést tartsanak. 10. Ha a tisztázó diagnosztikai vizsgálatok kizárják az emlőrák, vagy valamilyen szakorvosi kezelést indokoló egyéb kóros elváltozás fennállását, a vizsgált személyt lelettel ellátva elbocsátják, majd 2 év elteltével újabb szűrővizsgálatra hívják meg

10 11. Ha a tisztázó diagnosztikus vizsgálatok emlőrák fennállására utalnak, a beteget szakintézetbe utalják. Az elsődleges kezelés módjának eldöntése radiológusok, emlősebészek, patológusok, és onkológusok szoros, egyeztetett elvek alapján megvalósuló együttműködését igényli. A diagnosztikai teendők és a kezelés általános elvei tekintetében a hatályos Az onkoterápia irányelvei (Szerkesztő: Kásler, M, B+V lap és könyvkiadó Kft., Budapest pp ) a mérvadó. 12. A szűrővizsgálat nyomán diagnosztizált és kezelésbe vett emlőrákos beteget a jelentik a területileg illetékes onkológiai szakfelügyelőnek, aki a vonatkozó rendelkezések értelmében nyilvántartásba veszi. 13. A meghívásos emlőszűrési programok teljesítmény- és minőségellenőrzése érdekében azok teljesítményét és eredményességét időről-időre értékelni kell (lásd 10. Protokoll). 14. A szűrési nyilvántartások és a patológiai osztályok nyilvántartásai közötti adatáramlás különös fontosságú, mert számos mutató csakis a kórszövettani vizsgálatok eredményének ismeretében határozható meg. Ilyen az un. intervallumrákok gyakorisága, ami a szűrőprogramok legfontosabb minőségmutatója. A szűrővizsgálaton negatív eredménnyel részt vett személyek esetében a szűrővizsgálatot követő 2 éven belül (azaz két szűrővizsgálat közötti időben) diagnosztizált emlőrákos esetek száma csakis úgy állapítható meg, ha az értékelést végző szűrési nyilvántartó minden egyes szövettanilag diagnosztizált emlőrák-esetről értesül, és módja van megvizsgálni azt, hogy az adott személy részesült-e szűrővizsgálatban, vagy sem. (A szűrésen felfedezett, a szűrésen részt nem vett asszonyokban diagnosztizált rákesetek egyes mutatóinak összehasonlítása jól illusztrálja a szűrés hasznosságát.)

11 15. A teljes képalkotó lánc technikai és fizikai minőségellenőrzése a vonatkozó jogszabályok (16/2000.(VI. 8) EüM., 47/1999.(X. 6) EüM., 48/1999. (X. 6) EüM., valamint 84/2001 (V. 30) Korm. rendeletek) és szakmai útmutatók alapján elengedhetetlen (lásd 11. sz. protokoll) 16. A meghívásos, területi mammográfiás emlőszűrés megindításának és működtetésének előfeltétele a szakemberképzés és továbbképzés. A röntgen-szakorvosok és szakasszisztensek képzése a szűrési és diagnosztikai mammográfiában nagy forgalmú, tancélú mammográfiás film-gyűjteménnyel rendelkező, akkreditált, egyetemi intézethez affiliált szűrőcentrumokban rendezett elméleti kurzusok és egyéni, gyakorlati képzés útján történhet. Intézményesen, hasonló feltételek mellett kell biztosítani a cito-hiszto-patológusok, plasztikai gyakorlattal is rendelkező emlősebészek, onkológusok, adatkezelők, epidemiológusok és szervezők képzését is. 17. A szűrőprogram szervezőinek gondoskodnia kell arról, hogy az alapellátás szakszemélyzetét, a családorvosokat és munkatársaikat, meggyőzzék a szervezett emlőszűrési programok megvalósításához elvárt kulcsfontosságú szerepükről, együttműködésüket megnyerjék és közreműködésüknek szervezési, informatikai, képzési és anyagi feltételeit biztosítsák. 18. A szűrőprogram része a kommunikációs stratégia, szervezett egészségnevelés, valamint a szűrővizsgálat előtti tájékoztatás és tanácsadás, az optimális részvétel előmozdítása és a nemkívánatos lélektani mellékhatások csökkentése érdekében. 19. Az informatikai és szervezési-adminisztratív rendszer működtetése az optimális (70% körüli) lakossági részvételi arány és a szűrőegységek kapacitásának kihasználása érdekében, továbbá a közreműködők tevékenységének összehangolása, valamint a

12 tevékenységek ellenőrzése, monitorozása és értékelése a területileg illetékes ÁNTSZ Intézet más protokollban meghatározott felelőssége. **** A szervezett szűrés eredményeképpen várhatóan csökken az előrehaladott klinikai stádiumban kórismézett invazív emlőrák esetek aránya, nő viszont a még nem áttétes, kisinvazív és a még nem invazív ("in situ") emlőrákok részaránya. A "korai" esetekben - lévén a kezelés eredménye klinikai stádiumtól függő - a korszerű kezelés még a gyógyulás esélyével kecsegtet. Mindezek eredményeképpen az emlőrák okozta halálozás várhatóan 30-50%-kal mérséklődik a céllakosságban. * * *

13 1. sz. Protokoll: A behívási és követési rendszer működtetése informatikai protokoll az ideiglenes informatikai rendszerben Lásd a megállapodás II. számú mellékletét. * * *

14 I. Technikai feltételek 2. sz. Protokoll A mammográfiás emlőszűrés minimumfeltételei Nagyfrekvenciás generátor mikroprocesszor vezérléssel kv tartományban 1 kv-s lépcsőkkel, kézi, félautomata, automatikus üzemmód-választással. Automatikus Expozíció Szabályzó (AEC) rétegvastagság és emlő denzitás kompenzációval. Min. 100 ma áramerősségű 0,4/0,1 mm névleges fókuszméretű, kétfókuszú, Moanódú és sugárszűrésű, min. 60 cm FFT-ról exponálható, forgóanódú röntgencső. Kézzel és pedállal szabályozható, változtatható erősségű plexilap emlőkompresszor, két méretben (18x24, 24x30 cm) Könnyen kezelhető C-íves statív. két méretű (18x24, 24x30 cm) kazettatartó, mozgó Bucky-finomráccsal. Célzott felvételi, direkt nagyítási lehetőség, min. 1,5x Tűbiopsiákhoz, preop. lokalizációkhoz kétdimenziós (vektor-lemez, lyukaslemez) intervenciós feltételek Modern képhordozó (finomszemcsés erősítőernyős műanyag kazetta, fenti két méretben, speciális mammográfiás röntgenfilmmel). Dedikált mammográfiás filmprocesszor (35 o C, 180/90 sec ciklusú, optimálisan regenerált üzemmóddal.) Erősfényű /5000 lux/m 2 /napfény színhőmérsékletű mammográfiás filmnéző szekrények. Maszkoló nagyító filmnéző tubusok. Minőségellenőrző eszközök ( dedikált emlőfantom, mammográfiás film-szenzidentirométer). II. Helyiségigény Mammográfiás vizsgáló Sötétkamra (nem daylight előhívó esetén) Klinikai vizsgáló, emlővizsgálatra dedikált UH-berendezéssel Ultrahang és Emlődiagnosztikai szekció közös állásfoglalása a mammográfiás vizsgálóval szomszédos helyiségben Recepció / adminisztráció fenti 2 vizsgálóval egységben betegváró (egységben) Betegvetkőző, beteg WC (egységben) III. Szakszemélyzet műszakonként Radiológus szakorvos 2 (részmunkaidőben, amelyek közül az egyik a centrum szakmai irányítója) Röntgen-szakasszisztens 2 adminisztrátor

15 IV. Alkalmassági/akkreditációs feltételek: 1. Szakszemélyzet: Radiológus szakorvos: megfelelő és ellenőrzött jártasság a komplex képalkotó klinikai emlődiagnosztikában (röntgen-mammográfia, ultrahang-mammográfia és emlőintervenció és mammográfiás szűrővizsgálati képolvasás). Röntgen-szakasszisztens: megfelelő és ellenőrzött jártasság a mammográfiás felvételek helyes beállításában, a pozitív esetek mammográfiás feldolgozásában, mammogramok kidolgozásában, technikai minőségellenőrzésben, intervenciós vizsgálatok asszisztálásában. Operátor: Jártasság az ügymenetben (szervezés, statisztikák készítése) és leletezésben 2. Mammográfiás képalkotó lánc akkreditációja: Dedikált emlőfantom-felvétel értékelése a 11. sz. mellékletben foglaltak szerint. A mammográfiás fantom denzitása 1,2-1,5 optikai denzitás érték között (hetente) Filmjellemzők: alapfátyol 0,20 OD alatt (ingadozás +/- 0,05 OD) (egy hónapon belül) Sebesség (speed) és kontrasztérték mérése naponta (ingadozás +/- 0,30 OD értéken belül a regisztrált grafikonon egy hónapon belül) Sugárterhelés : emlőnként és vizsgálatonként (2ir. felvétel) maximum 3 mgy (0,3 rad). Az akkreditációs feltételek megléte folyamatosan ellenőrizendő. A KMK-ban működő berendezések (mammográf, filmkidolgozó rendszer, ultrahangkészülék, nézőszekrény) tervszerű, megelőző karbantartása elengedhetetlen. Tekintettel a munkaszervezésre, a forgalomra az azonnali hibaelhárítás feltételeit is biztosítani kell

16 3. sz. protokoll Mammográfiás emlőszűrés: a KMK és MSZÁ adminisztrációs és szakasszisztensi feladatai Adminisztráció: a fogadó és eligazító részleg feladatai fogadja és regisztrálja a szűrővizsgálaton megjelenteket; kívánságukra felvilágosításokkal szolgál a szűrővizsgálat céljára, módjára, hasznára és korlátaira vonatkozóan; egyezteti a személyi azonosító adatokat 1. felveszi és rögzíti az előzményi és a rizikóstátusra vonatkozó adatokat az e célra szerkesztett, a mellékelt Emlőszűrési adatlap felhasználásával. (Megjegyzés: Az előzményi adatokra vonatkozó kérdőívet ajánlatos a meghívólevéllel együtt kiküldeni, kérve, hogy azt a vizsgálatra jelentkező asszony kitöltve hozza magával.) 2. a vizsgálat eredményét bevezeti a számítógépes adattárba 3. együttműködik a számítógépes adatkezelővel a megjelentekről és a meg nem jelentekről készítendő listák elkésztésében, valamint a betegkövetés adatainak rögzítésében; 4. szükség esetén a meghívólevélben megadott telefonszámon fogadja a meghívott asszonyok hívását, időpontot, vagy időpont-módosítást egyeztet A szakasszisztensek feladatai: (1) Fizikális emlővizsgálat A fizikális vizsgálatot a radiológiai szakasszisztensek végzik. Két összetevője van: 1. Megtekintés: A vizsgáló mintegy 1 méter távolságnyira szemben állva, kellő megvilágítás mellett, végzi az álló, vagy ülő asszony emlőjének megtekintését úgy, hogy a vizsgált asszony karjait először felemeli, majd teste mellé leereszti. A vizsgáló megfigyeli az emlők kontúrját, bőrét és az emlőbimbót. 2. Tapintás: 1. lépés: A vizsgált asszony kinyújtott karját a vizsgáló vállára ejti. Az ellazított emlőt egymásra merőleges frontális és szagittális síkban vizsgálják át a tapintó ujjak. A tapintás

17 annál érzékenyebb, minél kisebb a komprimált szövetréteg. Az ellenoldali emlőt hasonló módon vizsgálja. 2. lépés: A vizsgált asszony könyökben behajlított karját a vizsgáló alkarjára helyezi. Az ellazított hónalj az ellenoldali kézzel vizsgálandó át. A másik oldali hónaljat hasonló módon vizsgálja. 3. lépés: A vizsgált asszony mindkét karját feje fölé emeli; a vizsgáló az emlőket mindkét tenyerével felülről lefelé haladva átsimítja; megfigyeli van-e olyan tömörülés az emlő állományában, amelyen a vizsgáló kéz megugrik. 4. lépés: A vizsgáló mindkét emlőbimbót enyhén megnyomja; ha a bimbóból váladék ürül, megfigyeli a váladék színét, valamint azt, hogy egy, vagy több járatból ürül-e? A vizsgáló kóros észrevételeit az erre a célja rendszeresített emlősémába bejelöli, és szöveges leletben is rögzíti. (Mellékelve: EMLŐSÉMA) (2) Mammográfiás vizsgálati technika (2.1) A szakasszisztens feladatai: 1. Kompresszió: azaz a vizsgálandó emlők egyenletes, mintegy 4 cm vastagságúra történő összenyomása; szabályozása korszerű gépeken láb-pedállal történik, így a szakasszisztens mindkét keze szabad az emlők pozicionálására. A szakszerűen végzett kompresszió kényelmetlen bár, de nem fájdalmas; a szakasszisztens feladata, hogy erre felkészítse a vizsgált asszonyt. 2. Pozicionálás azaz az emlők megfelelő elhelyezése a készülék emlőtartó lapján. Eredményességéhez a szakasszisztens gyakorlottsága és a vizsgált asszony együttműködése egyformán fontos. 3. A felvételek elkészítése: alapvizsgálatként mindkét emlőről két síkban készítenek mammográfiás felvételt, éspedig oldalirányú, ferde medio-laterális (MLO) síkban és felülnézeti cranio-caudális (CC) síkban. A felvételek technikai kritériumai: a medio-laterális ferde felvétel akkor jó, ha az egész emlő rajta van a felvételen, a pectorális izom árnyéka a mammillától felfelé látható; az emlőbimbó profilban van;

18 látszik az alsó áthajlási redő. cranio-caudális felvétel akkor jó, ha az egész emlő - mind a mediális, mind a laterális része - rajta van a felvételen; (ha a pectorális izom széle is látható, tudni lehet, hogy az emlőszövet hátsó, mellkasfalhoz közeli részei is a képbe kerültek.) az emlőbimbó profilban van a bimbó és a mellkasfal közötti távolság ugyanannyi, vagy 1 cm-rel rövidebb, mint a ferde felvételen a megfelelő mammográfiás felvételek általános kritériumai: megfelelő kompresszió szimmetrikus kép bőr-gyűrődés ne legyen technikai hibáktól, műterméktől (por, piszok) mentes továbbá, a személyi azonosító adatok (név, személyi azonosító (TAJ) szám), valamint az oldal-megjelölés (jobb, bal) fel vannak tüntetve a filmen. 4. Az expozíció és film-előhívás: kellő sugárdózist alkalmazva, betartva a sugárvédelem elveit, és a minőségbiztosítási technikai ajánlásokat, (amelynek előírásait a mammográfia technikai és fizikai minőségellenőrzésével foglalkozó protokoll fejezete írja le (lásd 11. protokoll). 5. Leletezésre előkészti az előhívott felvételeket 6. Részt vesz a technikai és fizikai minőségellenőrzési program végrehajtásában. (lásd 11. protokoll)

19 1. sz. melléklet a 3. sz. protokollhoz: Emlőséma a fizikális vizsgálathoz

20 4. sz. protokoll Szűrési mammográfiás leletek osztályozása: R1: kóros eltérés nélküli negatív lelet, csak az életkornak megfelelő élettani elváltozások (részleges, vagy teljes involúció) láthatók R2: az élettanitól eltérő, de biztosan jóindulatú elváltozás (pl. meszes fibroadenoma, gócos fibrózis hormonpótló kezelés során) R3: valószínűleg jóindulatú folyamatra utaló kép (pl. a két emlő mirigyállománya asszimetriás denzitást mutat, vagy éles határú kerekded képlet mikrokalcifikációval) R4: rosszindulatú daganat gyanúja (pl. daganatot utánzó, seprűszerű (spikulált) kontúrú zsirnekrózis, vagy kisszámú csoportos mikromeszesedés) R5: Rosszindulatú daganatra utaló kép (típusos formában megjelenő emlőrák: seprűszerű nyúlványokkal rendelkező (spikulált) gócos. szabálytalan alakú, elmosódott határú lágyrészárnyék (tumortest); kompakt csillagárnyék mikromeszesedéssel, vagy anélkül; polimorf a tejcsatornákat faágszerűen kirajzoló, kőzúzalék, vagy porszerű mikromeszesedés tumortest nélkül) X: nem vizsgálható (pl. mastectomia utáni állapot) Pozitív leletben rögzíteni kell az emlő melyik quadránsában, hány óra irányában, a mellbimbótól milyen távolságra (cm), a bőrfelszínhez képest milyen mélyen helyezkedik el a talált elváltozás. hány mm a góc(ok) legnagyobb átmérője (Megjegyzendő, hogy csillagárnyék esetén csak a tumortest átmérője, többgócúság esetén pedig a legnagyobb góc átmérője számít). továbbá az elvégzett mintavételeket, vagy beavatkozásokat a radiológiai véleményt és javaslatokat (Minderre az egységes adatszolgáltatás és kiértékelés érdekében van szükség)

21 5. sz. protokoll Klinikai vizsgálatok: diagnosztikus mammográfia (RM) A normális emlőmintázat 5 típusa (Tabár-féle emlőséma) 1. Az állomány nagy részét sugáráteresztő zsír által tagolt, szélein a Cooper-szalagok által csipkézett, harmonikus struktúrájú sugárfogó parenchyma tölti ki, 1-2 mm-es apró, pehelyszerű lobulus-árnyékokkal. A emlő-lobus mindegyike lobulusok ezreiből áll. Ezek a mirigyvégkamrák kivezető járataikkal a ductus rendszerbe szájadzanak, ezért nevezik azokat terminális ductalis-lobularis egységnek (TDLU). Az intraductalis papillomák kivételével ezek az anatómiai egységek minden hyperplasias és neoplasias rendellenesség forrásai. Jól exponált felvételen a kóros árnyékok áttűnnek ezen a szerkezeten. 2. Az emlő teljes egészét transzparens zsír tölti ki. Ez rendszerint menopauza után az élettani involució hatására következik be, de korábban is megfigyelhető, főleg elhízottakban. 3. Az I. és II. típus közötti átmenetként az areola mögött prominens, konvergáló vonalas ductusárnyékok lehetnek. Mindkét utóbbi séma a kóros képletek könnyű felismerését teszi lehetővé. 4. Adenosis. Abnormális hormonhatásra a TDLU-k 7 mm-t is elérő hypertrophiája és hyperplasiája jöhet létre. A hópehelysablon felismerhető, de a foltok intezívebbek és nagyobbak. Később az adenosisban fibrosis fejlődhet ki. 5. Itt az adenosist túlnövő fibrosis a képet csaknem homogén tejüvegszerűvé, szerkezet nélkülivé teszi. Microcalcificatiot nem tartalmazó tumorok főként az V. sémában gyakran nem ismerhetők fel, hacsak nincsenek ún. retrakciós konturjelek (elől fekete tölcsér -jel, a parenchyma mögött sátor-jel ). Pathológiás elváltozások tünetei 1. Meszesedések Felismerésük könnyű, de értékelésük gyakran nehéz. Az elváltozások szekrétumában vagy necroticus részeiben alakulhatnak ki. A gyakorta problémás microcalcificatumoknak csak kb. fele malignus. Ilyenkor aspirációs vagy szövethenger (core) tűbiopszia pontosíthatja a diagnózist, de a folyamat leginkább részletes szövettani vizsgálattal tisztázható. A calcificatumok lehetnek a. intraductalisak b. intralobularisak c. extraglandularisak (különfélék) ad. a A benignus szekretorikus betegségben gyakori microcalcificatumok pálcikaalakúak, egyformák, megoszlásuk és denzitásuk egyenletes, lefutásuk a bimbóhoz konvergál

22 A malignus ductalis meszesedések leggyakrabban a comedo típusú in situ rákok centralis, elhalt detritusában alakulnak ki, az érintett ductusokban öntvényszerűen. Megoszlásuk szabálytalan, alakjuk polimorf, denzitásuk különböző, általában elkülöníthetők a benignus típustól. A comedo rák anaplasztikus, sejtjei atípusosabbak (high nuclear grade), gyakrabban és gyorsabban válhat invazívvá. Egy lebenyben, kontinualisan terjed, kb. 90%-ban meszesedik. Valódi kiterjedése meghaladhatja a RM-n látható kóros területet, ezért az excindált szövet széleinek gondos szövettani vizsgálata fontos. A comedo DCIS ritkán multifokalis. ad.b Az intralobuláris meszesedések többsége benignus folyamatot jelez. A dignitás megítélése RM-val sokszor nehéz, sőt lehetetlen (tűbiopsia kell). Fibrocisztás elváltozásban sedimenációs, csészealj-szerű séma figyelhető meg. Sclerotizáló adenosisban apró mészgyöngyök kisebb-nagyobb, egyes vagy többgócú csoportja látható. Hasonlóan jelenhet meg azonban a kevésbé anaplasztikus (low nuclear grade micropapillaris, cribriform, kissejtes) in situ intraductalis rák is. Ez a fajta csak 50%-ban meszesedik (a mészrögök kisebbek, a szekrétumban vannak), viszont gyakran multifocalis, sőt kétoldali. Biológiai viselkedése jobb, ritkábban megy át invazív formába, lassan progrediál. A többgócúság és a folyamat kiterjedése csak gondos hisztológiai vizsgálattal lehetséges. Ebben a szöveti típusban vagy az intermedier (solid) DCIS-ban kőzúzalék-szerű, jellegzetesebb mészcsoport fordulhat elő, diagnosztizálása könnyebb. Involuciós microcalcificatum a RM-n akkor észlelhető, ha a benignus folyamat (adenosis, fibrocystas) regredial, de a korábbi lobulusok helyén a mészszemcsék megmaradnak. ad.c Az emlőkben még különféle meszesedések lehetnek. Leggyakrabban régi fibroadenomában (korallszerű, durvarögös), ductalis papillomában szederszerű granuláris, cisztafalban héjszerű, arteriafalban párhuzamos vonalas, zsírnecrozisban, hegben, TBC-ben amorf, jellegtelen calcificatio lehet. 2. Körülírt léziók Az észrevétel könnyű, de analízisük problémát okozhat. Többségük jóindulatú, malignus elfajulás veszélye nélkül (egyszerű ciszták, kis, inaktív fibroadenomák), melyek sebészi eltávolítása felesleges. Kontúrjuk lehet éles ( biztonsági szegély vagy anélkül), ezek szinte kizárólag benignusak. Elmosott szél malignitást jelenthet (spiculáltság, üstökösfarok -jel). A morfológiában átfedés van malignus tumorok is lehetnek benignus megjelenésűek. Denzitás szerint a körülírt elváltozások sugáráteresztők (lipoma, olajciszta), vegyesek (galactocele, fibroadenolipoma, nyirokcsomók) vagy sugárfogók, radiodenzek. Az alacsony denzitásúak inkább benignusak (fibroadenoma, ciszta), a magas denzitásúak malignusak lehetnek (medullaris, mucinosus, papillaris), de hematoma, tályog is szóba jöhet. A segédmódszereknek talán itt van a legnagyobb jelentőségük. Kiemelkedő az UH, amely a belső szerkezetről (cisztikus-solid) és a konturról egyaránt infomál. A ciszták echomentesek, a ritka intracisztikus daganat könnyen felismerhető. Néha a cisztán belüli septumok ezeket utánozhatják, ilyenkor pneumomammográfiás kiegészítés javasolt. Kompresszióra (sonopalpáció) a felületes ciszták ellapulhatnak, solid elváltozások nem. Solid képletek mögött is lehet hangerősítés, de a cisztákénál kisebb. A tokkal bíró elváltozások keskeny széli hanggyengítést adnak. Nagyobb, solid echoszegény fibroadenomák szerkezete inhomogén lehet, de ilyesmi sejtdús malignomában (medullaris) is előfordulhat. Kontrasztanyagos MR-mammográfiában a sejtdús fibroadenomák

23 téves malignus-pozitív eredményt adhatnak. A ciszták punkcióján felül szinte minden körülírt képlet tűbiopsziája (citológiai, szükség szerint szövethenger) szükséges. 3. Aszimmetrikus denzitás/structura distorsio Az egyik emlőben észlelhető árnyéktöbbletet leggyakrabban nem daganatos parenchyma-részlet adja (járulékos emlő, nem szimmetrikus involució, oestogen-effektus, maradvány fibrosis). Ha azonban ehhez szerkezeti diszharmónia, torzulás társul, malignitás lehetséges (low grade DCIS, invasiv lobularis rák). Az adjuvans eljárások segíthetnek a gyanú megerősítésében. 4. Sugárformájú elváltozások A malignus tumorok domináns megjelenési formája. Felismerésük kis lézió és denz emlő esetén nehéz, analízisük könnyű. Pathológiai háttér a sugárirányú daganatsejt-burjánzás, amelyet kötőszövet hüvelyez be. A tumortestet ilyenkor körös-körül rövidebb-hosszabb egyenes nyúlványok övezik ( fehér csillag ). Ha a daganattest hiányzik, a centrum áttetsző, a nyúlványok hosszúak, vékonyak és elhajolnak ( fekete csillag ), invazív lobularis rák, esetleg csillagheg (radial scar) lehetséges. Utóbbi maga nem malignus, de szomszédságában gyakran in situ vagy tubularis carcinoma lehet, eltávolítása és szövettani vizsgálata szükséges. Traumás zsírnecrozis, postoperatív heg is hasonló képet ad, ilyenkor fontos az anamnézis és a korábbi vizsgálattal való összehasonlítás. A csillagárnyékok célzott kompressziós RM feldolgozása éppoly elengedhetetlen, mint a segédmódszerek bevetése. UH-val a malignus fehér csillag elmosott, echodenz szélű, szerkezete solid, echoszegény, a kísérő fibrosis mögöttes hangárnyékot produkál. A csillagheg általában nem tapintható, néha csak egyik irányú RM felvételen ábrázolódik jól. Ultrahanggal sokszor nem is ábrázolható vagy csak kis, körülírt hangárnyék formájában jelentkezik. Sejtszegény, fibrotikus rákok MR- mammográfián téves benignus halmozást mutathatnak. Hasonlóan, a finomtű aspirációs biopsia (FTAB) citológiai lelete néha értékelhetetlen, ha a mintát acelluláris helyről vették. Radial scar gyanúja esetén minden esetben sebészi excisio szükséges. 5. Bőrmegvastagodás Általában előrehaladott rák (vagy egyéb kórforma) tünete Percepciója nem nehéz, oka különböző lehet. Szegmentalis vagy teljes bőrmegvastagodás létezik. Míg az előzőt valamely helyi, körülírt folyamat (malignus tumor, heg) okozza, a diffuz vastagodást rendszerint a nyirokkeringési elégtelenséghez társuló lymphoedema idézi elő, leginkább az alábbi kórformákban: - primer vagy áttételes emlőrák - krónikus mastitis (abscessus) - axillaris lymphadenopathia - congestív szívbetegség - felső mediastinalis térfoglalás - hypalbuminemia (vesebetegség) - előrehaladott gynecológiai malignus folyamat - postoperatív, postirradiációs emlőállapot

24 Invaziv vizsgáló eljárások: 1. Galacto-ductográfia Malignus emlőtumorok 7%-nál véres, 13%-ban savós bimbóváladékozás társulhat, mely rendszerint egy járatból ürül spontán vagy nyomásra. Gyakoribb oka azonban a benignus, intraductalis papilloma. A vizsgálat natív RM után végzendő. A kóros bimbójáratba vékony kanült kell vezetni. Néha ezt spazmus nehezítheti, amely Lidocain kenőcsös kontaktkezeléssel csökkenthető. Majd a ductusba vízoldékony, steril kontrasztanyagot (1-2 ml) kell injicialni óvatos nyomással (rupturát kerülve) addig, míg a kanül mellett vissza nem folyik. Ezután nyílt nagyítással kétirányú felvétel készül. A kontrasztanyag a tejjáratok öntvényképét adja. A papilloma élesszélű telődési kiesés formájában ábrázolódik, néha elzárva és kitágítva a ductust. A DCIS a hámproliferációnak megfelelően hosszabb szakaszokon okoz irregularis árnyékkieéséseket, kisebb ductusokon oldalág-amputációt, telődési stopot. A vizsgálat előtt a bimbóváladékból exfoliativ citológiára mintavétel készül. Preoperatív festék-lokalizáció ductográfiával: A kóros elváltozást tartalmazó járat szelektív jelölésére szolgál a sebésznek és a hisztológusnak. Galactográfia előzi meg, nehogy másik ductust jelöljenek tévedésből. Utána a kanülön át methylenkék steril festéket kell beadni (1-2 ml), amely a tejjárat-rendszert és a kóros intraductalis léziót megfesti, lehetővé téve ezáltal azok pontos felkeresését. 2. Pneumocisztográfia Ciszták UH vizsgálata során néha adódnak műtermékek (sűrű bennék egyenetlen ülepedése, septumok), melyek intracisztikus tumort utánozhatnak. Ilyenkor a szokásos punkciós és levegőbefúvás után kétirányú RM-t kell készíteni (előtte natív RM szükséges). Mivel a vizsgálat pontosan informál az intracisztikus elváltozásról, sőt annak környezetéről is tisztább képet ad, daganatos ciszta gyanúja esetén ajánlott az UH-t ezzel kiegészíteni

25 6. sz. protokoll Aspirációs citodiagnosztika és core biopszia 1. Vékonytű-technikás aspirációs eljárással nyert minta sejtmorfológiai vizsgálata: Indikációja: minden radiológiai, ultrahangos, vagy fizikális vizsgálattal kórosnak ítélt tapintható, vagy lokalizálható elváltozás esetében az emlőbeli elváltozás biológiai természetének (jó-, vagy rosszindulatúság) gyors (akár percen belüli) preoperatív tisztázása céljából; Mintavétel: Ki végezze? tapintással lokalizálható emlőelváltozásból - ha jó tapintási készséggel és kellő gyakorlattal rendelkezik - akár a citopatológus, akár a radiológus elvégezheti; a szűrési mammográfiával kimutatott nem tapintható elváltozások esetében minthogy az elváltozást képalkotó eljárás (ultrahang, rács, sztereotaxiás célzás) alkalmazásával lokalizálni kell - ajánlatos, hogy a vezérelt mintavételt maga a radiológus végezze. A mintavétel technikája: Feldolgozás: a tapintható csomót az egyik kéz hüvelyk-mutató-középső ujjával rögzítve, 0,7-0,8 mm átmérőjű vékonytűvel, aspirációs pisztollyal, egyszer használatos mm-es fecskendővel, a beszúrás után folyamatos szívással, több irányban, előre-hátra mozgatott tűvel; a szívóhatást akkor kell megszüntetni, amikor a tű vége még a csomóban van. csiszolt szélű tárgylemez segítségével egy, vagy több tárgylemezre szélesztve; May-Grünwald festéshez a keneteket a levegőn be kell szárítani, fixálni nem szabad; Papanicolaou és haematoxilin-eosin festéshez azonnal, minimum 15 percre fixálóba helyezve (96 %-os alkohol (methanol), vagy éter és alkohol 1:1 arányú keveréke); a citológiai laboratóriumba a fixált sejteket tartalmazó kenetek a kérőlappal együtt érkeznek A sejtminta értékelése:

26 feladat: klinikai információk birtokában véleményezni (eldönteni, ha lehet), hogy (1) a sejtek jó-, vagy rosszindulatú elváltozásból származnak-e; (2) a rosszindulatú elváltozás típusát; Leletek csoportosítása: osztályozás C1: nem diagnosztikus értékű, azaz a citológiai kép a radiológiai véleményt nem támasztja alá C2: negatív lelet, azaz a sejtek a radiológiai véleménnyel megegyezően jóindulatú elváltozásból (pl. fibroadenómából, cisztából) származhatnak C3: atípusos sejtproliferációra (epitheliozisra) utaló sejtkép, bármely radiológiai lelet mellett; nem jelent rosszindulatúság melletti állásfoglalást! C4: nagy valószínűséggel rosszindulatú daganatból származó sejtcsoportok nekrőzissal, vagy nekrózis nélkül, amely a röntgen-morfológaiai képpel megegyezően in situ rákot (DCIS) valószínűsít C5: biztosan rosszindulatú sejtkép: sok egyértelműen daganatsejt; invazív rákot valószínűsít. A kódolásra alkalmas besorolás mellett értelemszerű szöveges leírást is kell adni. A citológiai lelet értéke: a citológiai vizsgálat eredménye a fizikális, mammográfiás és ultrahangos vizsgálatok eredményével együtt vezet el a preoperatív diagnózishoz, éspedig: a pozitív citológiai lelet diagnosztikus értékű, ha a mammográfiás és ultrahangos lelettel egybehangzó. A pozitív citológiai lelet - ha hiányoznak a rosszindulatúság radiológiai és klinikai jelei - általában önmagában műtétet nem indokolhat: ilyenkor core biopszia, vagy nyílt sebészi biopszia elvégzése segíthet a döntéshez. A citológiai és kórszövettani diagnosztika gyakorlata egymástól nem választható el. Gyakorlott kezekben - a citológiai és szövettani leletek egybevetése alapján megítélve - a módszer diagnosztikus pontossága % körüli. (Részletek, különösen pedig a differenciál-diagnoszikai nehézségek tekintetében szakkönyvekre utalunk.). A klinikai, radiológiai, ultrahangos és citológiai leletek értékelése: a mammográfiás és ultrahangos lelettel egybehangzó pozitív citológiai lelet diagnosztikus értékű, tehát műtéti indikációt jelenthet. a pozitív citológiai lelet ha hiányoznak a rosszindulatúság radiológiai és ultrahangos jelei önmagában műtétet nem indokolhat; ilyenkor a nyílt sebészi biopszia elvégzése vezethet a döntéshez

27 ha a citológiai lelet negatív, ámde a mammográfiás és ultrahangos lelet, valamint a klinikai vizsgálat emlőrák mellett szól, ajánlatos a citológiai mintavételt megismételni. Ismételten negatív citológiai lelet esetén a látott és tapintott elváltozások egészben, ép széllel történő eltávolítása indokolt. 2. Core biopsia csak érzéstelenítés mellett alkalmazható invazív -eljárás: vastag (1,6-2 mm külső átmérőjű) tűvel végzett, zárt biopszia egy olyan formája, amellyel az emlőbeli elváltozásból mintegy 2 x mm méretű szövethengert nyernek szövettani feldolgozás és véleményezés céljára. Többet nyújt a citológiánál, mert szerkezeti információval is szolgál, de kevesebbet a biopsziával nyert szövetmintánál kórszövettani vizsgálatánál Javallatai, ellenjavallatai: Core biopszia, inkább, mint vékonytű-technikás aspirációs citológia elvégzése indokolt: képalkotókkal jóindulatúnak látszó kerek, tömött képletek esetén, amelyek mögött többnyire sejtszegény képződmény, például fibroadenoma áll, akkor, ha a korábban elvégzett vékonytű-aspirációs citológiai vizsgálat nem kellően informatív, vagy felmerül atípusos epitheliózis gyanúja; továbbá traumás eredetű zsírnekrózis gyanúja esetén. Akár core biopszia, akár vékonytű-aspiráció alkalmazható, ha a mammográfiás kép típusos, rosszindulatúságra utaló meszesedést mutat a hozzá társuló tumortest nélkül; daganatsejteket mindkettő képes kimutatni, invázió kizárására azonban mindkettő alkalmatlan; (nagy kiterjedésű DCIS véleményezésében nem nyújt többet a citológiai vizsgálatnál!) a mammográfiás kép csillagalakú, nyúlványos, invazívnak tűnő elváltozást mutat; viszont A core biopsziát mellőzni ajánlatos vékonytű-technikás eljárás javára: a kerek, vagy ovális, rosszindulatú emlőtumorok vizsgálatában, minthogy ezek bőven erezettek szoktak lenni, továbbá ha az elkülönítő diagnosztikai nehézség abból adódik, hogy a mikromeszesedés az egyetlen mammográfiás jel (ilyenkor a nyílt biopsziát nem lehet mellőzni!), valamint, a radial scar jelenség tisztázásában is (ugyancsak sebészi kimetszés indokolt.) Az eredmények összehasonlíthatósága és kódolhatósága érdekében a szövethenger szövettani vizsgálatának véleményezésében a HB1, HB2, HB3 osztályozást alkalmazzák

28 7. sz. protokoll Képalkotókkal vezérelt mintavétel a mammográfiás felvételen ábrázolódó, de nem tapintható elváltozásokból A röntgentünetet adó, nem tapintható elváltozások helyét akár citológiai mintavétel, akár szövethenger-vétel (core biopszia)), akár a sebészi eltávolítás (excíziós biopszia) eredményessége érdekében az intervenciót megelőzően lokalizálni kell. A vezérelt mintavétel, vagy az elváltozás műtét előtti megjelölése történhet 1. Ultrahangos lokalizálással: A szúrás az asszony előzetes felvilágosítása és megnyugtatása után nem fájdalmas. Érzéstelenítést nem igényel. Gyulladásos emlőből az anyagvételt kerülni kell. A szabad kezes technika kivitele: Ultrahangos vizsgálattal mind a nem tapintható, mind a tapintható elváltozás jól látható. A tű behatolási szöge jól követhető. A mélyebben elhelyezkedő kóros képlet rögzítése után a lineáris vizsgálófejet a lézió fölé helyezve, a tűhegy pontos irányításával a szúrást oldalról úgy kell végezni, hogy a pneumothorax elkerülése érdekében a tű tengelye a mellkasfallal minél kisebb (45-60 fokos) szöget zárjon be. Bőrközeli képleteket a transducer felöl kell megcélozni. (Tömött elváltozásból ajánlatos két mintát venni, a ciszták tartalmát pedig leszívni, tartalmukat (kivéve a nem véres, szalmasárga punktátumot) citológiai vizsgálatra küldeni.) Orientáló jelölés: acéldrótos, vagy fonalas jelölés: a tűt a belehelyezett, horgos végű dróttal, vagy fonallal - ultrahang ellenőrzés mellett a célelváltozás mellé (nem belé!) tolják, majd a tűt kihúzzák, és a jelölő drót helyzetét röntgenfelvételen rögzítik; jelölés festékkel: célelváltozásba ultra-hangirányítással juttatott tűn keresztül orvosi szénoldatot, nagy metilénkék festéket juttatnak. A diffundáló festékoldatos jelölés után a műtétet hamarosan el kell végezni; a nem diffundáló szénoldat használata esetén a műtét halasztható. kevéssé elterjedt az izotóp-jelölés technicium-izotóppal: a műtét előtti napon Tc99-vel jelzett kolloid oldatot jutatnak a tumorba, majd másnak kézi vezérlésű gammaprobe segítésével exciziót végeznek (radioguided occult lesion localisation = ROLL)- 2. Röntgenkészülék segítségével 2D, azaz kétdimenziós eljárással egymásra merőleges síkban lyukas-, vagy vektorlemezen készített felvétellel, vagy a mammográfra rácsatlakoztatható célzó berendezéssel, a sztereotaxiás eszközzel, amellyel pontosan meghatározható a röntgentünetet adó emlőelváltozás helye a tér három fősíkja mentén

29 8. sz. protokoll Az emlőrák sebészi kezelésének irányelvei (Megjegyzés: az emlőrák sebészi kezelésének általános elveivel a hatályos onkoterápiás protokollok foglalkoznak (Kásler, M. (szerk.): Az onkoterápia irányelvei. B+V lap és könyvkiadó Kft., Budapest, pp ). A hagyományos a protokollok azonban nem szentelnek kellő figyelmet a szűrőprogramok eredményeképpen mind gyakrabban észlelt korai, nem tapintható, emlőrákok sebészi ellátásával kapcsolatos sajátos szempontoknak; ezek sebészi kezelésének irányelveit ezért itt rögzíteni indokoltnak véljük.) 1. A tapintható invazív tumorok sebészi kezelése 1.1 Emlőmegtartó műtétek (quadrantectomia, sectorexcisio, lumpectomia, széles tumor exstirpatio): a tumort 2-3 cm-es szabad széllel, illetve az alatta elhelyezkedő fascia pectoralis szelvénnyel távolítják el, a bőr közeli tumorok esetén az elváltozás felett található bőrrészlettel, súlyt helyezve az esztétikai szempontokra.. Emlőmegtartó műtét végezhető, ha: a tumor 30-(40) mm-nél nem nagyobb, 30-(40) mm-nél nagyobb tumorok esetén, ha preoperativ. chemotherapiával a tumor megkisebbítése lehetséges volt az emlő mérete esztétikai szempontból is lehetővé teszi a megfelelő szegéllyel történő tumoreltávolítást, a tumor többgócú, de egy sectorban helyezkedik el, megfelelő postoperativ radiotherapia áll rendelkezésre, melyet a beteg vállal. (Megjegyzendő, hogy az emlőmegtartó műtét a centralis elhelyezkedésű, és a lobularis carcinomák esetében is (amelyekben esetében régebben az emlőmegtartásos műtét ellenjavallt volt) a rendelkezésre álló technikákkal elvégezhető, mert bebizonyosodott, hogy ilyen esetekben sem nő meg a localis recidivák aránya, és nem romlik a túlélés esélye sem.) Ablatio-mastectomia (subcutan, skinsparing, simplex, módosított radicalis, radicalis): tapintható invasiv tumorok esetén, amennyiben indokolt, el kell végezni az emlőállomány teljes eltávolítását; az areola-mamilla complex-szel együtt, az onkoterápiás protokoll előírásai és a szakma szabályai szerint (simplex, módosított radikális, radikális, subcutan mastectomia). A mastectomiák esetén is törekedni kell a megfelelő esztétikai eredményre

30 ablatiot akkor végzendő, ha nincsenek meg az emlőmegtartás feltételei, vagy a tumor többgócú, több sectort érintő. A centralis elhelyezkedésű tumor az ablatio relatív javaslatát képezi A hónaljárok állapotának vizsgálata: staging Módjai: az őrszem (sentinel) nyirokcsomó vizsgálata (a mamilla közelében a bőrbe vitális festék beadásával, vagy izotóp-jelzéses technikával, vagy a kettő kombinációjával) elvégzendő, ha (*) a műtét előtti vizsgálatok az axillában nem mutatnak ki áttétes nyirokcsomót, és ha (*) a sebész kellő gyakorlattal rendelkezik a kimutatás elvégzésében (kritériuma: esetben biopsziával együtt végzett kimutatás során a tévesen negatív esetek nem haladják meg a 10%-ot). Ha az eltávolított és feldolgozott őrszem-nyirokcsomóban nem mutathatók ki akár mikroszkópos nagyságrendű áttétek sem, a hónalji block-disszekció elvégzése mellőzhető! axilláris block-disszekció elvégzendő, ha (*) a műtét előtti vizsgálatok áttétes nyirokcsomókat igazolnak; (*) a sentinel-nyirokcsomóban áttétek vannak; vagy (*) nincs lehetőség a sentinelnyirokcsomó biopszia elvégzésére. 2. A nem tapintható, korai emlőrák sebészi kezelése A szűrőprogram eredményeképpen remélhetően - mind gyakoribbak. Lehetnek kicsiny inazív, vagy in situ rákok. Sajátságos követelmények: a mammográfiával észlelt, nem tapintható elváltozásokat megfelelő excisio érdekében a műtét előtt orientáló jelöléssel kell ellátni (lásd 9.sz protokoll), a sebészi szél legalább 1 cm legyen; továbbá, hogy a sebész megítélhessen az excizió sikerességét, a műtét alatt el kell végezni a specimen mammografiát; (lásd 9. sz. Protokoll); ha a radiológiai szél nem megfelelő, a szélesebb kimetszés így azonnal elvégezhető, 2.1 Nem tapintható, kicsiny invaziv tumorok A műtéti stratégiát a műtét előtti vizsgálatok eredményei határozzák meg: az excizió, a sentinel-nyirokcsomó-biopszia és axilláris block-disszekció egy ülésben végezhető el, ha a mammográfia, a citológiai vizsgálat és ultrahang-vizsgálat invazív daganat mellett szól ( R5, C5, U4,5)

31 ha a műtét előtti vizsgálatok nem igazolják egyértelműen a daganat invazív jellegét, kétszakaszos műtét végzendő, azaz az axillaris nyirokcsomók disszekcióját ha kell - csak második ülésben a pozitív szövettani lelet birtokában kell elvégezni. Intraoperatív gyorsfagyasztásos szövettani vizsgálatot nem tapintható elváltozások műtéte során nem szabad végezni! (lásd 9. sz. Protokoll) In situ carcinomák: DCIS és LCIS DCIS: ductalis in situ carcinoma Már a jellegzetes mammográfiás megjelenés (70-72 %-ban csak microcalcificatio, 10-12%- ban microcalcificatio és lágyrészárnyék, 10%-ban lágyrész-komponens) utal a diagnózisra; szövettani vizsgálattal csak mintegy véletlenül (6-10%-ban) mutatják ki, Diagnózisában az aspirációs citológiai vizsgálat kisebb jelentőségű. Jelöléses excízió végezhető, ha a daganat radiológiai kiterjedése 4 cm-nél az emlő mérete lehetővé teszi a széles excisiót,. mely során törekedni kell a legalább 1 cm-es szabad szélre.; Ha jelöléses excízió nem végezhető el, el kell távolítani az emlőállományt (skin sparing mastectomia végezhető azonnali rekonstrukcióval; ha a beteg nem kívánja a pótlást, egyszerű mastectomia a megoldás). A hónaljárok tisztázó vizsgálata általában nem szükséges. Kivételek: az ún. casting típusú microcalcificatiot adó grade III-as típusú DCIS-t, mely esetében magasabb axillaris metastasist gyakoriságot figyeltek meg. Ebben az esetben javasolt a sentinel nyirokcsomó biopsziájának elvégzése. ha az in situ rákhoz 2 cm átmérőt meghaladó nagyságú invazív komponens csatlakozik; LCIS: lobularis in situ carcinoma A legtöbbször véletlenül felfedezett elváltozás, amely sem mammográfiás vizsgálattal nem mutatható ki, sem nem tapintható. Mai felfogás szerint olyan rákmegelőző állapotnak tartják, amelynek 10-35%-a alakul rákká; ez az átlagosnál 6-18-szor nagyobb kockázatot jelent. Tennivaló: a tumor excíziója után szoros megfigyelés