SZAKSZOLGÁLATI FÜZETEK JÁSZBERÉNYI MÁRTA. Tájékoztató füzet az óvodás korú (3-6 éves) gyermekek szenzomotoros integrációjának vizsgálatához III

Átírás

1 SZAKSZOLGÁLATI FÜZETEK JÁSZBERÉNYI MÁRTA Tájékoztató füzet az óvodás korú (3-6 éves) gyermekek szenzomotoros integrációjának vizsgálatához III

2 Készítette: Lektor: Felelõs szerkesztõ: Tervezõszerkesztõ: Fotó: JÁSZBERÉNYI MÁRTA ELTE Gyakorló Gyógypedagógiai és Logopédiai Szakszolgálat, Szakértõi és Rehabilitációs Bizottság és Országos Gyógypedagógiai Szakmai Szolgáltató Intézmény PROF. DR. KATONA FERENC HIDALMÁSI ANNA DURMITS ILDIKÓ PINTÉR MÁRTA Mozgásjavító Általános Iskola archívumából Kiadja: Fogyatékos Gyermekek, Tanulók Felzárkóztatásáért Országos Közalapítvány Felelõs kiadó: Tóth Egon A kiadvány megjelenését az Oktatási és Kulturális Minisztérium támogatta. ISBN

3 JÁSZBERÉNYI MÁRTA TÁJÉKOZTATÓ FÜZET AZ ÓVODÁS KORÚ (3-6 ÉVES) GYERMEKEK SZENZOMOTOROS INTEGRÁCIÓJÁNAK VIZSGÁLATÁHOZ Budapest, 2007

4 TARTALOM Tájékoztató a szenzoros integrációs tesztek, elsõsorban a DeGangi Berk-teszt használatához Bevezetés A szenzoros integráció fogalma A szenzoros integráció elmélete Ayres nyomán Szenzoros integráció és tanulási zavarok Diszfunkciós minták (Ayres faktoranalízisei) Az egyes faktorok áttekintése A diszfunkciók súlyossági foka A szenzoros integrációs tesztek általános jellemzõi A tesztek alkalmazása, kibõvítése egyéb adatokkal, megfigyelésekkel A teszt alkalmazójával szemben támasztott követelmények DeGangi Berk szenzoros integrációs teszt Általános technikai tudnivalók a felvételhez Specifikus feladatvégzési módszerek A DeGangi Berk szenzoros integrációs tesztre vonatkozó speciális ismeretek A SZIT-feladatokkal a szenzoros integráció részterületein vizsgált magatartások (táblázat).. 24 A teszt felvételét követõ javaslatok, terápia A szenzoros integráció újabb modellje Felhasznált irodalom

5 TÁJÉKOZTATÓ A SZENZOROS INTEGRÁCIÓS TESZTEK, ELSÕSORBAN A DEGANGI BERK-TESZT HASZNÁLATÁHOZ A Tájékoztató azt szolgálja, hogy a szenzoros integrációs tesztek, mint például a Délkaliforniai Szenzoros Integrációs Tesztek (SCSIT), valamint a Szenzoros Integrációs Praxis Tesztek (SIPT), de elsõsorban a DeGangi Berk Szenzoros Integrációs Teszt alkalmazásához szükséges elméleti hátterérõl rövid összefoglalást adjon. Mivel az említett tesztek kézikönyvei tartalmazzák a tesztek felvételének leírását, a Tájékoztató azokra nem tér ki, de korlátozottan ismerteti a DeGangi Berk-tesztet, abból a célból, hogy a tesztrõl készült oktató filmben nyújtott ismereteket elmélyítse. A Tájékoztatóban a DeGangi Berk Szenzoros Integrációs Teszt (továbbiakban többnyire SZIT) néhány technikai, felvételi kérdése mellett az általuk feltárható diszfunkciók megemlítésére is kitérünk. Az Ayres és követõi szenzoros integrációs elméletre vonatkozó munkáiból készített válogatás alapot adhat a teszt megtanulását, használatát követõ teljesítménystruktura és profil elemzéséhez, a tanulási és magatartási problémák felismerése, szûrése mellett. 7

6 BEVEZETÉS A pedagógia, gyógypedagógia és pszichológia szinte egyetlen területe sem annyira összetett és nehezen vizsgálható, mint a specifikus tanulási zavaré. A specifikus tanulási zavar fogalmának meghatározása még nem kiforrott. Az ok, vagy okok kiderítése nehéz, a diagnózis problematikus, az életkorral változó tünetek miatt. Az óvodás még nem lehet diszlexiás, azaz gyenge olvasó vagy helyesíró, de ezeknek a zavaroknak felismerhetõ jelei, tünetei már lehetnek. A kifejezett tanulási zavart megelõzõ és okozó mûködési gyengeségek lehetnek átmenetiek, elsõsorban akkor, ha korán diagnosztizáljuk és megfelelõen kezeljük õket. A tanulási zavar hátterében gyakran a szenzoros integrációs mûködés zavara áll. A SZENZOROS INTEGRÁCIÓ FOGALMA A szenzoros integráció az érzékek, látás, tapintás, hallás, szaglás, mozgás hasznos elrendezését, összekapcsolását, egységes mûködésbe foglalását jelenti. A szenzoros integráció az a képesség, amellyel szervezzük és feldolgozzuk a különféle érzékelési csatornákból származó információkat, majd ezeket kapcsolatba hozzuk egymással, szintetizáljuk, hogy azoknak megfelelõ adaptív válaszokat adjunk (mozgásos válaszok, beszéd, mentális folyamatok). Ha az érzékelések integrált módon folynak, az érzékletek jól rendezettek, természetes a mûködés, mint a szív mûködése, vagyis észrevétlen, ahogy Ayres megfogalmazza. A szenzoros integráció rendszerint oly természetes módon alakul ki, hogy meglétét adottnak vesszük. Csak az utóbbi néhány évtizedben ismerték fel, hogy a kialakulásában, mûködésében jelentkezõ eltérések, esetleges zavarok és az ezekbõl származó részfunkció-gyengeségek, tanulási és magatartási zavart okozhatnak. A szenzoros integráció fogalmát a klinikumban kettõs értelemben használjuk. Egyrészt diagnosztikus kategóriaként, a különbözõ tanulási és magatartási zavarok (elsõsorban figyelemzavar, hiperaktivitás vagy valamely tünetüknek megléte esetén), másrészt e zavarok oki hátterének megjelölésére. A szenzoros integráció idegrendszeri folyamat, amely az ember saját testébõl, illetve környezetébõl származó érzékleteket szervezi, és lehetõvé teszi, hogy testünket hatékonyan használjuk. A szenzoros integráció információfeldolgozás. E folyamat eredményeképpen a különféle érzékelési módokkal nyert inputok térbeli és idõbeli vonatkozásait értelmezzük, társítjuk és egyesítjük. Ayres szerint az agy hétéves korig elsõdlegesen szenzoros feldolgozó gép. 8

7 Az a gyermek, akinél megfelelõ az érzékletek rendezése, azaz a szenzoros integrációjának a szintje jó, az ügyes mozgású, a térben jól tájékozódik, a játéka jól szervezett, szívesen vág, ragaszt, rajzol, és nagy valószínûséggel az iskolai munkáját is jól fogja végezni. Ha az agy rosszul integrálja az érzékleteket, több erõfeszítésre, nehézségre lehet számítani, mint sikerre, megelégedettségre. Az ilyen gyermekek gyakrabban törnek, rongálnak tárgyakat, sokszor esnek el, okoznak balesetet önmaguknak és társaiknak, nem ügyesek a játékokban. A tanulási zavarokat gyakran az idegrendszeren, elsõsorban az agyon belül végbemenõ szenzoros integráció tökéletlen volta okozza. A szenzoros integrációs zavarnak két leggyakoribb problémacsoportja a figyelemzavar-hiperaktivitás és a tanulási zavarok, amelyek természetesen többnyire egymással összefonódva jelennek meg. A szenzoros integrációs zavar szûrésére és diagnosztizálására több tesztet dolgoztak ki, elõször az iskolás korosztály számára (Dél-kaliforniai Szenzoros Integrációs Tesztet (SCSIT) és az azt felváltó, átdolgozott Szenzoros Integrációs Praxis Tesztet (SIPT). Ezt követõen fiatalabbak részére is megjelentek a korai fejlõdési problémák felismerését és a fejlesztést segítõ szenzoros integrációs tesztek. Óvodáskorúaknak a DeGangi Berk Szenzoros Integrációs Teszt, amelynek célja, hogy jelezze, szûrje, megállapítsa az óvodás korosztályú (3 5 éves) gyermekeknél a szenzoros integráció gyengeségét, zavarát, amely alapja lehet a késõbbi tanulási zavarnak, alkalmazkodási nehézségnek. A SZENZOROS INTEGRÁCIÓ ELMÉLETE AYRES NYOMÁN Ayres a Szenzoros Integrációs Praxis Tesztek (SIPT) elméleti összefoglalójában redukált formában, közérthetõen fejtette ki szenzoros integrációs elméletét, elsõsorban a szenzoros integráció és végeredményei, a praxis, beszéd és a mentális jelenségek kapcsolatát az érzékszervi mozgásos feldolgozási folyamattal. Tájékoztatónkban elsõsorban a SIPT Bevezetõjébõl idézünk, amely jó elméleti alapot adhat a szenzoros integrációs teszteket alkalmazóknak. Ayres azért fejlesztette ki a szenzoros integráció elméletét, hogy megmagyarázza az összefüggést a magatartás és az idegmûködés között, azaz az érzékszervi mozgásos tapasztalatok összekapcsolását, rendezését, vagyis a szenzoros feldolgozást és integrálást. Célja egy olyan elmélet kidolgozása volt, amely leírja, és elõre jelzi a specifikus kapcsolatot az idegmûködés, a szenzomotoros magatartás és a korai iskolai tanulás között. Ayres hangsúlyozta, hogy még megfoghatatlan, pontosan hogyan jelentkezik az agyban a szenzoros integráció, de annak feltárása szükséges a tanulási folyamatok megértéséhez. 9

8 Szenzoros integrációs elméletét átmenetinek tekintette, amely várhatóan folyamatosan módosul, ahogy a kutatás és a klinikai ismeretek bõvülnek. A szenzoros integrációra vonatkozó újabb idegtudományi ismeretek a gyakorlatban azonban még nem jelentek meg tesztté rendszerezett formában. Az újabb neuropszichológiai elméletek nagyobb hangsúlyt fektetnek arra az álláspontra, miszerint az agy általában mint egységes egész mûködik. Ezt a tendenciát elismerve a szenzoros integráció elmélete azt hangsúlyozza, hogy a neokortex mûködése, míg képes olyan komplex tevékenységre, mint az absztrakció, logikus gondolkodás és nyelvi feldolgozás, részben mégis az alsóbb struktúráktól függ. Lényegi szenzoros befogadás, integráció és interszenzoriális asszociáció a központi törzsben, valamint az agytörzs és a thalamusz számos magjában jelentkezik. A kisagy ugyancsak fontos szerepet játszik a szenzoros feldolgozás folyamatában. Az agy egységes egészként mûködik, ami nem zárja ki a különbözõ részeinek funkcionális lokalizációjára vagy specializációjára irányuló tendenciát. Bizonyos komplex mûveletek optimális végrehajtása a funkciók specializációjána, illetve oldal szerinti elhelyezkedésének függvénye. A lokalizációs folyamat viszont az egyes féltekéken belüli, illetve a féltekék közötti kommunikációtól függ. A szervezet-környezet tranzakcióknak az emberi fejlõdés elõsegítésére gyakorolt hatása részben a központi idegrendszer belsõ plaszticitásától függ. Az agy, különösen a fiatal agy természetes módon alakítható, a struktúra és a funkció a korral válik szilárdabbá és megállapodottabbá. Az alakíthatóság képessége teszi lehetõvé, hogy a személy-környezet interakciók elõsegítsék és fokozzák a neurointegrációs hatékonyságot. Ha egy egyénnek nincs meg az a képessége, hogy kritikus idõszakokban hatékony módon vegyen részt az ilyen tranzakciókban, ez a hiányosság kihat az agy optimális fejlõdésére és ezáltal az általános készségek fejlõdésére is. A hiányosan mûködõ területek feltárása fiatal korban és az esetleges problémák kezelése növeli az egyén normális fejlõdésének esélyeit. A környezetbõl és a testbõl az ép periférikus receptorokon és szenzoros csatornákon keresztül nyert szenzoros ingerek puszta jelenléte még nem elegendõ a céltudatos cselekvéshez. A szenzoros stimulusokat fel kell dolgozni, azaz az agynak ki kell választania, ki kell emelnie, meg kell gátolnia, össze kell hasonlítania és kapcsolatba kell hoznia a szervezet-környezet interakciót. Az ingerek feldolgozása során a bemeneti és kimeneti területek között elhelyezkedõ struktúrák száma igen nagy, és a kapcsolati mintázatuk rendkívül komplex. A jobb percepció komplexebb adaptív reakciókat tesz lehetõvé, és ezek a reakciók fontos szerepet játszottak az agy kifejlõdésében és annak szervezõdésében. Az agynak a szenzoros információt egy flexibilis, folyamatosan változó minta szerint kell integrálnia. A szervezet-környezet interakciók, az érzékletek, észleletek integrációja, azaz a szenzoros integráció a praxist, a beszédet és kognitív folyamatok, a gondolkodás kialakulását eredményezték. A szenzoros integráció végtermékei motoros és mentá- 10

9 lis kimenetek. A beszéd kialakulásában, a nyelvi fejlõdésben szerepet játszó auditív feldolgozás csak érintõlegesen kap helyet Ayres elméletében. A neuromotoros készség, a szenzoros integráció önmagában ugyanis kevés az adaptív interakcióhoz. Az agynak képesnek kell lennie tranzakcionális fogalmakat alkotni és megtervezni a megfelelõ válaszokat, amely már kognitív reakció. A szenzoros integráció és egyik kimenete, a praxis funkcionálisan kölcsönösen egymástól függ. A testbõl származó érzékelések, különösen céltudatos cselekvés során, biztosítják azokat az eszközöket, amelyek révén kialakul a test idegsejti modellje vagy észlelete. A testészlelet, vagy ahogy idõnként említik, a testséma fogalmat Head (in: Ayres) vezette be. Pontos testséma szükséges a praktikus feladatokhoz, az irányérzéshez és ahhoz, hogy a testet a térhez viszonyítsuk. Ugyanakkor az adaptív cselekvés kigondolása, megtervezése és végrehajtása fontos eszköze annak, hogy az érzékelést tudatossá tesszük, és testészleletté változtatjuk. A praxis meghatározó fogalma Ayres szenzoros integrációs elméletének. A praxis mint készség részben a szenzoros integrációs, részben pedig magasabb rendû kognitív folyamatoktól függ, és szükség van hozzá a fogalomalkotás belsõ programjára, valamint célirányos cselekvésre. Kizárólagosan emberi adottságnak tekinthetõ, amelyen nyugszik a fizikai világgal folytatott gyakorlott, adaptív kölcsönhatás megfogalmazása, megtervezése és megvalósítása. A praxis az a képesség, amelynek révén az egyén rájön, hogyan használja kezeit és testét olyan szakszerû feladatokban, mint például játékokkal való játszás, szerszámok használata (beleértve a ceruzát és a villát), egy szerkezet megépítése (legyen az építõkocka-torony vagy egy ház), egy szoba rendberakása, vagy egy sor különféle foglalkozás. A praktikus képességbe beletartozik, hogy tudjuk, mit tegyünk és azt is, hogy hogyan tegyük. A praktikus készség alapvetõen fontos a céltudatos tevékenységhez. A praxis ezek szerint inkább magatartás, semmint motoros koordináció. Bár szükség van szabályos motoros válaszra is ahhoz, hogy környezetünkben begyakorlott, célirányos feladatokat hajtsunk végre, ezeknek a cselekedeteknek az irányításához praktikus fogalomalkotás és tervezés is kell. A praktikus képesség tapasztalatból alakul ki, és a gyermek érésével egyre erõsödik. A szenzoros integráció és a praxis együttesen alkotják az egyik legfontosabb összekötõ kapcsot a környezet és az emberi magatartás között. Ezek teszik lehetõvé, hogy információs tranzakciók alakuljanak ki a szervezet és a világ többi része között, amelyek alapvetõ szerepet játszanak a magatartás szervezõdése szempontjából. Az érinthetõ, két- és háromdimenziós, gravitációhoz kötött világ szempontjából a praxis ugyanaz, mint a társadalmi világ szempontjából a beszéd. Mind a praxist, mind a beszédet tanuljuk, és mindkettõ interakciókra és tranzakciókra tesz képessé. Megkívánják emellett a fogalomalkotás és tervezés kognitív funkcióit, amelyek a neuromotoros rendszeren keresztül juthatnak kifejezésre. Míg a beszéd révén más emberekkel kommunikálunk, a praxis azzal függ össze, mit teszünk a világban. A szenzoros integráció és a praxis teszik lehetõvé a szervezet-környezet interakciót, és ez az alapja az emberi fejlõdés, tanulás és magatartás nagy részének. (Ayres elmé- 11

10 letben a tanulás szót legtágabb értelmében használja, azaz a tanulás itt a magatartásnak vagy a fogalomalkotásnak a tapasztalatból eredõ változását jelenti.) Az absztrakt intellektuális képesség a szervezet és a környezet között végbemenõ kölcsönhatások evoluciós terméke. Az információfelvétel fokozatos növekedése az érzékelõ idegsejtek és a feldolgozó központok növekedésétõl függött, amelyek elõsegítették a környezet hatékony észlelését. A kognitív folyamatok evoluciós kialakulása a kéz funkcionális adaptációjával is összekapcsolható. A kéz-értelem kapcsolat központi jelentõségû a praxis szempontjából: ahogy a praktikus készség fejlõdött, úgy fejlõdött a kognició is. Az agyi funkciók gyermekkori zavarai, amelyek megakadályozzák a szenzoros információk feldolgozását vagy a tervszerû cselekvés kigondolását és megtervezését, a késõbbiekben várhatóan a normál agyi információfeldolgozás csökkent hatásfokát okozhatják. Ayres és követõi, általában a tanulási zavarral foglalkozók szenzoros integrációs elméletüket és gyermekvizsgálati módszereiket részben a felnõttkori szerzett agyi károsodásokra, például agnoziára, afáziára és apraxiára (észlelési, felismerési zavar, beszédzavar, a tevékenység, a tevékenység szevezésének, tervezésének a zavara) vonatkozó ismeretek alapján dolgozták ki. A gyermekkori részfunkció-gyengeségek ugyanis hasonlíthatóak az agysérült felnõtteknél fellépõ károsodásokhoz, de azok általában súlyosabbak. SZENZOROS INTEGRÁCIÓ ÉS TANULÁSI ZAVAROK Ayres a szenzoros integráció fogalmát úgy tette mûködõvé, hogy tanulási zavaros és nem tanulási zavaros gyermekek perceptuo-motoros teljesítményével végzett faktoranalitikus és klaszteranalitikus (multiváltozós) vizsgálatokat. Ayres olyan perceptuomotoros tényezõket határozott meg, amelyek tanulási zavaros gyermekek teljesítményében szerepet játszanak, de normálisan tanuló gyermekekében nem. A szenzomotoros zavart mutató és nem mutató gyermekek vizsgálati eredményeibõl azt vonta le, hogy a két csoport faktorstruktúrája között különbség van. A diszfunkcionális csoport esetében ezek a faktorok nem a normális fejlõdési folyamat következtében, hanem az integráció specifikus mechanizmusainak mélyben rejlõ deficitjeibõl alakultak ki, amelyek tünetegyütteseket eredményeznek. A vizsgálat során azonosított faktorokról azt tartotta, hogy azok megkülönböztetik a két gyermekcsoportot, és késõbb ezek képezték a tanulási zavaros gyermekek számára készülõ diagnosztikai és gyógyító, terápiás programok kidolgozásának alapját. A késõbbi, mások által megismételt vizsgálatok azonban nem adnak bipoláris eloszlást, az eredmények inkább egy kontinuum mentén helyezkednek el, és nem válik el egymástól határozottan a tanulási zavaros és nem tanulási zavaros gyermekek csoportja. Ez nem azt jelenti, hogy a tesztek nem képesek a zavarok jelzésére vagy 12

11 kimutatására, hanem azt, hogy egy-egy tünet nem kizárólagosan a szenzoros integrációs zavart mutatók csoportjában fordul csak elõ. A diszfunkciós csoportba tartozó gyermekek teszteredményeinek gondos elemzése alapján Ayres úgy találta, hogy legtöbbjüknél vannak olyan minták, amelyek nem írhatók le egyértelmûen diszfunkció külön mintájaként, hanem ehelyett teszteredményeik inkább változatosak, és általában más, elkülönültebb minták valamilyen kombinációját mutatják. Ayres áttekintette az emberi magatartás elméleteinek alapjául szolgáló neurobiológiai és pszichológiai kutatást. Amikor a szakirodalom áttekintése és a vizsgálatok alátámasztották azt, Ayres okokozati összefüggést határozott meg a szerkezetek között. A szerkezet elméleti fogalom arra, amit közvetve megfigyelnek, vagy amire tesztteljesítmények, ill. klinikai megfigyelések alapján következtetnek. Csak közvetve megfigyelhetõ szenzoros integrációs szerkezetek a szomatoszenzoros percepció, a bilaterális integráció és a taktilis védekezés. A kontinuum még magasabb szintjén vannak azok az erõsen absztrakt szerkezetek, amelyekre csak következtetni lehet, például, nem tudjuk akár közvetve, akár közvetlenül megfigyelni a szenzoros integrációt, a belsõ motivációt, hajtóerõt vagy a tanulást. Esetenként a kutatások korrelációra utalnak két vagy több szerkezet között. Egy korreláció azonban nem dönti el és nem bizonyítja, hogy egy szerkezet oka vagy következménye a másik szerkezetnek. Példa a felvetett összefüggésre: a szomatoszenzoros feldolgozás részt vesz a motoros tervezésben. Egy másik ilyen összefüggés: a vesztibuláris-proprioceptív mûködés elõfeltétele a bilaterális integrációnak és a sorrendiségnek (szekvenciának). Ayres a felismert szerkezetek, mûködési minták, egységek neurobiológiai alapjait igyekezett megtalálni. A diszfunkciók feltételezett alapjait csak részben igazolják valamilyen összefüggés gyakorlati bizonyítékai. A szerkezetek közötti hipotetizált összefüggések részben a szenzoros integrációs elmélet alapvetõ feltételezéseibõl származnak. A szerkezetek, mûködési egységek perceptuo-motoros tartalmát felhasználták diagnosztikai és kezelési tervek kialakításához és magyarázatához. DISZFUNKCIÓS MINTÁK (AYRES FAKTORANALÍZISEI) Ayres elméletének segítségével igyekezett meghatározni specifikus diszfunkció altípusokat vagy mintákat a szenzomotoros vagy tanulási zavaros gyermekeknél, és 13

12 kezelési beavatkozási stratégiákat kidolgozni a gyermekek ezen alcsoportjai számára. Az Ayres által felismert tényezõkkel kapcsolatban megoszlanak a vélemények, az ellenõrzött faktoranalitikus vizsgálatok gyakran nem támasztották alá Ayres leleteit, de kialakult egy egységes vélemény néhány tényezõ mellett. Az alábbi szakirodalmi összeállítás a teljesítményszerkezet, profilelemzés lehetõségeinek ismertetésére irányul. A szenzoros integrációs tesztek (elsõsorban a SIPT) alapján végzett kezdeti faktorés halmaz- (cluster) analízisek elõrelépést jelentettek a szenzoros integrációs elmélet fejlõdésében, bõvítették a funkciózavar-mintázatokra vonatkozó ismereteket. A szenzoros integrációs diszfunkciós minták mellett Ayres törekedett a minták összetevõinek feltárására is. A diszfunkciós minták némelyikét például a vesztibuláris-proprioceptív, és különösen a szenzoros védekezés avagy taktilis hárítás részben tesztek faktoranalitikus vizsgálata, részben megfigyelések alapján írták le. A különbözõ vizsgálatok és értékelési eljárások azonosítottak többféle diszfunkciós mintázatot, köztük a vesztibuláris bilaterális integrációs zavart. A bilaterális integráció a sorozatos mozgások tervezési és kivitelezési képessége (szekvenciális tevékenységek) a két testfél koordinált használata mellett. E mûködés zavarának alapját feltételezések szerint a központi vesztibuláris-proprioceptív feldolgozási deficitek képezik. Ha azonban elkülönítették a vesztibuláris-proprioceptív zavarokat a bilaterális integrációtól és a szekvenciális zavaroktól nyilvánvaló lett, hogy mindegyik megjelenhet a másiktól elszigetelten is. Tehát a bilaterális integrációs zavar mellett önállóan fennállhatnak az azt okozó vesztibuláris-proprioceptív zavarok. Néhány diszfunkciós minta konzekvensen szerepel Ayres analíziseiben, tesztprofil elemzéseiben, néhány pedig változott, módosult. Diszfunkciós minták: Taktilis, kinesztetikus és vizuális percepciós diszfunkció Auditív nyelvi problémák Praxis és taktilis funkciók zavara Vesztibuláris és bilaterális integráció zavara Bal félteke diszfunkció és jobb félteke diszfunkció Egyoldali agyi diszfunkció Poszturális és kétoldali integráció zavara A felsorolt mintákban következetlenségek észlelhetõk, és láthatóan keverednek az alá- és fölérendeltségi viszonyok. Több kutató áttekintette Ayres faktoranalízis munkáját, és az alábbiakat állapították meg: 14

13 Apraxia: csaknem minden olyan vizsgálatban elõfordult, ahol a mintában diszfunkciós gyermekek voltak. Alak- és térpercepciós deficitek: változatosabbak voltak, és a halmazok konfigurációja és mintái arra utaltak, hogy legalább kétféle vizuális percepciós probléma van. Az elsõ, úgy tûnt, a szomatoszenzoros folyamatokkal függ össze, a másik pedig a jobb féltekéhez kapcsolódó funkciókkal. Deficitek a poszturális és bilaterális integrációban: viszonylag konzisztensen jelentkeztek, és késõbbi vizsgálatokban a vesztibuláris diszfunkcióhoz kapcsolódtak. Auditív nyelvi diszfunkciók: ez is kettéágazik, mint a vizuális térérzékelés. Az egyik típus a bal féltekéhez kapcsolódni látszott, és úgy tûnt, nincs köze a szenzoros integrációs folyamatokhoz. A második típus kapcsolódott a vesztibuláris diszfunkcióhoz és a gyenge bilaterális integrációhoz. Taktilis védekezés: csaknem minden vizsgálatban szoros összefüggést találtak a taktilis védekezés és a hiperaktivitás között. Ebbõl az elemzésbõl egy másik fajta tipológiai leírást készítettek az Ayres munkájából eredõ szenzoros integrációs diszfunkciókra: Vesztibuláris bilaterális integrációs diszfunkció Diszpraxia Bal félteke diszfunkció Jobb félteke diszfunkció Általánosított diszfunkció A nézetek sokfélesége jellemzõ a faktorok meglétével és a diszfunkciókkal kapcsolatban. A közös faktorcimkék használatát fontosnak tekintik a témával foglalkozók, de ez nem valósult meg. Ayres lokalizált öt olyan faktort, amelyeket úgy lehetett értelmezni mint a neurológiai diszfunkció mintáinak feltételezett magatartási korrelációit. A következetesség hiánya ellenére Ayres észleleteit úgy összegezte, hogy a szerzõ statisztikai elemzéseibõl öt faktor elegendõ gyakorisággal és kellõ hasonlóságával jelentkezett ahhoz, hogy azokat az emberi magatartás funkcionálisan kapcsolódó vonatkozásainak tekintsük. Feltéltelezett, hogy ezek tükrözik azokat a neurális rendszereket, amelyekben zavart találtak a tanulási zavaros gyermekeknél. Az öt faktor megjelölésére Ayres az alábbi kifejezéseket használta: 1. Zavar a poszturális, okuláris és bilaterális integrációban 2. Apraxia 3. Zavar a forma- és térpercepcióban 4. Auditív-nyelvi problémák 5. Taktilis védekezés Érdekes ezeket a címkéket összevetni azokkal, amelyek ténylegesen leírják a jelentkezõ faktorokat. 15

14 AZ EGYES FAKTOROK ÁTTEKINTÉSE Hasonlóan címkézett faktorcsoportok tartalma APRAXIA Az apraxia a praxis fogalmából származik, ami annyit jelent, hogy lehetetlen szándékosan végrehajtani bizonyos mozgásokat vagy mozgássorozatokat, annak ellenére, hogy a primér motoros útvonalak integráltak, és megvan a legtöbb elemi vagy automatikus motoros funkció. A szenzoros integráció elméleti keretében a praxia fogalom a motoros mûveletek megtervezésének képességét jelenti. A deficitet rendszerint fejlõdési diszpraxia néven említik, aminek oka Ayres és munkatársai szerint a zavart szenzoros integráció, ami a motoros tervezés képességének vagy az érzékelésnek olyan gyenge fejlõdését okozza, hogy a személy nem képes felismerni, milyen mozgássorozatra van szükség egy motoros feladat végrehajtásához. Ebbe beletartozik, hogy míg bizonyos motoros készségek ismétlések révén megtanulhatók, a motoros tervezés általános képessége hiányzik. Ayres szerint ez a tényezõ általában inkább jelentkezik a tanulási zavaros gyermekeknél, mint a nem akadályozottaknál. Ayres nem nevezte meg a praxis faktort, de a következõ faktorok azok, amelyek leginkább megfelelnek a praxis operatív definiciójának: általános perceptuo-motoros és kognitív képesség, interakció a taktilis percepciós testoldalak között, poszturális és bilaterális integráció. Ayres szerint az egyik legnyilvánvalóbb különbség a megfelelõen funkcionáló és a diszfunkcionális gyermekektõl származó faktorok között az, hogy a praxis dimenzió nem szerepel külön faktorként a normális csoportban. Ayres meghatározása szerint a fejlõdési apraxia szindróma elsõdlegesen a testhelyzetek utánzásának a zavara. Egyéb, kapcsolódó deficitek jelentkezhetnek a motoros pontosságban, a bilaterális motoros koordinációban, a taktilis feladatok teljesítésében, valamint a kinesztézia, az extraokuláris izomkontroll és magatartási problémák terén. A legtöbb apraxiás gyermek ugyanazt a tünetegyüttest mutatja. Ezeknél a gyermekeknél rendszerint alacsony a pontszám a SCSIT (Southern California Sensory Integration Test) posztúra utánzás és taktilis tesztjeiben. A súlyosabb esetek rendszerint alacsony pontszámot adnak a kinesztéziában és a téri vizualizációban. Ez a változók alábbi listáját jelenti: (1) alak-háttér, (2) térbeli helyzet, (3) Ayres térteszt, (4) jobbbal megkülönböztetés, (5) pszicholingvisztikai Illinois teszt (ITPA), vizuális szekvenciális memória, (6) testhelyzet duplikáció, (7) sztereognozis, (8) grafesztézia, 16

15 (9) egyszeri stimulus lokalizáció, (10) arc-kéz teszt, (11) kinesztetikus emlékezet és (12) téri vizualizáció ellenoldali használat. Mások szerint még az ujjazonosítás, a bilaterális motoros kontroll is a praxis része. Ayres tízéves faktoranalitikus munkája során még módosultak a diszfunkciós minták. Az adatokból három faktor alakult ki. Az egyik a kinesztézia címkét kapta, egy másikat auditív emlékezetnek neveztek el, egy fontosabb faktor pedig, amelynek összetételében benne voltak a praxis mérések és más eredmények keveréke, a vizuoszomatopraxis funkció fogalomalkotással összekötött elemekkel. Egyetlen egységes praxis faktor megjelenését tanulási zavaros gyermekeknél a vizsgálatok eredményei nem igazolták. ALAK- ÉS TÉRPERCEPCIÓ, ALAK-HÁTTÉR MEGKÜLÖNBÖZTETÉS Az alak és percepció faktor a következõ szenzoros integrációs szubtesztekben azonosítható: térbeli helyzet, Ayres tértesztje, alak-háttér percepció és rajzmásolás, kinesztetikus memória, sztereognozis és vizuális lezárás. Ayres feltételezte, hogy az alak-háttér megkülönböztetés olyan tényezõ, amely különbséget tesz a tanulási zavaros, illetve nem tanulási zavaros gyermekek között. Ennek a faktornak az utólagos analízise Ayres és kísérleti eredményeit ellenõrzõk által is megtörtént. A vizsgálati adatok nem szolgáltattak meggyõzõ bizonyítékot arra nézve, hogy az alak és tér percepció felhasználható tanulási zavaros és probléma mentes gyermekek eredményeinek megbízható szétválasztására. Az alak- és térpercepció faktor három vizuális, taktilis és kinesztetikus percepciós modalitást foglal magába. TAKTILIS HÁRÍTÁS Ayres elméletének egyik egyedülálló jellegzetessége az az elképzelés, miszerint a tanulási zavaros gyermekeknél taktilis hárítás tapasztalható. Ez a leírás szerint fizikai vagy emocionális kényelmetlenségérzés, amikor a vizsgáló a gyermeket a taktilis percepciós tesztek során megérinti. Ayres ezt a jelenséget igen részletesen ismerteti, és Head munkáját használja fel elméleti alapként. Head kettõsséget képzelt el a bõrrendszerben: a protopatikus rendszer, amelyet feltételezett primitív jellemzõi miatt neveznek így, szolgálja a szervezet védelmét és figyelmeztetését a potenciális ártalmakkal szemben. Az epikritikus rendszer magasabb, diszkriminatív funkciókat lát el. Ayres ezt a feltételezett kettõsséget használta fel, amikor kijelentette, hogy a tanulási zavaros gyermekek taktilis hárító reakcióját a protopatikus rendszer dominanciája 17

16 okozza. Így az ilyen gyermekeket érõ taktilis stimulusok veszélyre figyelmeztetik õket, és ez túlriasztáshoz, a hiperaktivitás repülésszerû magatartásához és a negatív hatás iránti tendenciához vezet. BILATERÁLIS INTEGRÁCIÓ Míg Ayres egy-egy alkalommal a bilaterális integráció és poszturális és bilaterális egyszerû fogalmakkal írt le faktorokat, máskor viszont olyan kifejezéseket használt, amelyek szerint a bilaterális integráció központi komponensnek tûnik. Ezek a következõk: 1. A test két oldala funkciójának interakciója, hangsúllyal a taktilis percepción. 2. Gyengébb koordináció a test bal oldalán, mint a jobb oldalon, a poszturális és bilaterális integráció tökéletlenségeivel párosulva. Ez az operatív definíció sem képes azonban különbséget tenni a nem tanulási zavaros, illetve a tanulási zavaros gyermekek eredményei között. POSZTURÁLIS ÉS OKULÁRIS REAKCIÓK Ayres szerint a poszturális mechanizmusok a tanulási zavaros gyermekek felmérésének legfontosabb területei közé tartoznak. Valóban, terápiás programjának jelentõs része erre a területre irányul. Specifikus kezelési célpontok a primitív reflexek gátlása, az antagonisztikus izom összehúzódások fokozott mûködése, az izomtónus kialakulása, javított extraokuláris izomkontroll és a vesztibuláris rendszer mûködése. A DISZFUNKCIÓK SÚLYOSSÁGI FOKA Ayres minden faktoron belül három osztályba különítette el a szindróma eredményeket, a pontszámok által jelzett zavar gyakoriság és súlyosság alapján. Eszerint minden faktort alosztályba soroltak a diszfunkció foka szerint. A három kategória: kifejezett, enyhe és nincs. A funkcionálás ezen szintjeihez azonban nem kapcsolható neurológiailag egyértelmûen meghatározható patológia. A SZENZOROS INTEGRÁCIÓS TESZTEK ÁLTALÁNOS JELLEMZÕI A szenzoros integrációs tesztek performációs jellegûek. Olyan hiányosságok kimutatására törekszenek, amelyek megkülönböztetik egymástól a tanulási zavaros vagy arra veszélyeztett gyermekeket azoktól, akik nem küzdenek szenzoros integrációs nehézségekkel. 18

17 Segítségükkel felmérhetõk a különbözõ praktikus készségek. A tesztek közül a SIPT-ben egy teszttételnél (Verbális Parancsok Praxis) a megoldás függ az auditív-nyelvi megértéstõl. A többit tudatosan úgy dolgozták ki, hogy csak minimális mértékben igényeljenek nyelvi készségeket, hogy ezáltal a beszédben elmaradott gyermekeket ne érje komoly hátrány. Bár a tesztutasításokat verbális módon adják, szükség esetén a tesztek jellege általában nem verbális módon is közölhetõ. A tesztek nem igényelnek szóbeli válaszokat. A tesztet végzõ gyermek a vizsgálóval gesztusok, mutogatás vagy a tesztfeladat elvégzése útján kommunikál. A TESZTEK ALKALMAZÁSA, KIBÕVÍTÉSE EGYÉB ADATOKKAL, MEGFIGYELÉSEKKEL A szenzoros integrációs tesztek csak egyfajta adatforrást jelentenek, amit általában egyéb információkkal és klinikai megfigyelésekkel kell kiegészíteni a végsõ diagnózis vagy a kezelésre vonatkozó döntések meghozatala elõtt. A szenzoros integrációs tesztek önmagukban nem jelzik a tanulási vagy magatartási problémák okát, de segítenek meghatározni a szenzoros integráció, a praktikus készségek terén jelentkezõ tüneteket. Ahhoz, hogy a tesztek eredményei a klinikai munkában megfelelõ összefüggésbe kerüljenek, szükségesek a fennálló probléma elõtörténetének ismerete, leírása, valamint a gyermekre vonatkozó orvosi információk. Egyéb teszteredmények (intelligencia-, beszéd- és nyelvfejlõdési, valamint pedagógiai vizsgálatok az óvodai, iskolai teljesítmény felmérése) ugyancsak fontosak a szenzoros integrációs tesztek eredményeinek az értelmezésében. A szenzoros integrációs tesztek alapján nyert értékeket esetleges problémák elõrejelzésként csak megfelelõ szakmai ítélet birtokában értelmezhet a tesztet felvevõ személy. Megfigyelésekkel (pl. magatartás, beszéd, játék) ajánlatos kiegészíteni a próbák felvételét. A magatartás és beszéd megfigyelési szempontjai hasonlatosak a más tesztek felvételénél alkalmazott szempontokhoz. A játék megfigyelése azonban kissé eltérõ és speciális, a szenzoros integráció és a játék sajátos, egymástól gyakran nehezen differenciálható jelenségvilága miatt. A TESZT ALKALMAZÓJÁVAL SZEMBEN TÁMASZTOTT KÖVETELMÉNYEK A szenzoros integrációs tesztek eredményeinek értékeléséhez a szenzoros integráció elméletének ismerete szükséges. A klinikai munkát végzõ szakembereknek (pszichológus, gyógypedagógus, szomatopedagógus, mozgásterapeuták /gyógytornász, konduktor/) képzést kell kapniuk a szenzoros integráció elméletébõl és gyakorlatából az eljárások (tesztek) alkalmazásához. 19

18 A tesztek felvételéhez jelentõs gyakorlat szükséges. DEGANGI BERK SZENZOROS INTEGRÁCIÓS TESZT (SZIT) Életkor szerint: 3 5 éves gyermekek számára A vizsgálat célja: diszfunkció általános mértékének megadása A teszt felhasználása: diagnosztikai és szûrési eszköz Felépítése: A szenzoros integrációs diszfunkció általános mértéke 3 részteszt, a szenzoros integráció három részterületét méri (profil) Poszturális szabályozás Bilaterális motoros integráció Reflex integráció Feladatok száma: 36 (13 próba, 1 4 különbözõ aspektus szerinti értékeléssel) Próbák pontszámai: 1 4-ig terjed A funkcionálás szintjei: normális veszélyeztetett akadályozott ÁLTALÁNOS TECHNIKAI TUDNIVALÓK A FELVÉTELHEZ A megbízható és érvényes eredmények biztosítása végett a vizsgálónak a teszt elvégeztetése elõtt meg kell ismernie a tesztelés módját és a pontozás kritériumait. Gyakorlás szükséges a Kézikönyvben leírt teszteljárással. A tesztfeladatokat pontosan a leírás szerint kell elvégeztetni, és a szóbeli utasításokat is az egyes feladatoknál megadottak szerint kell közölni. A gyermeket ösztönözni kell, hogy folyamatosan végezze a feladatokat, míg el nem fárad, vagy míg el nem éri az adott próbára engedélyezett maximális számot vagy idõt. A teljes tesztet egy ülésben kell elvégeztetni. Emellett, mivel a feladatok olyan sorrendben követik egymást, hogy a vizsgált személy könnyen megy át egyik pozícióból a másikba, a feladatokat a megadott sorrendben kell végezni. A lényeges tesztkellékeket a vizsgálat elõtt kell elõkészíteni. A teszt elvégzéséhez egy legalább 3x4,5 méteres térre van szükség. Ez biztosítja, hogy a gyermek nem áll le egy olyan feladat végzése közben, amelynek teljesítése bizonyos távolságot igényel (pl. talicskajárás). A Western Psychological Servicestõl beszerezhetõ kellékek (WPS-katalógus W-190A) közé tartoznak az alábbiak: cm méretû karikaábra, 30 cm külsõ és 25 cm belsõ átmérõvel cm-es körábra, 8 részre osztva és betûkkel megjelölve A-tól H-ig 3. színes labda, zsinórra erõsítve 20

19 4. nyomtatott bohóckép (kb. 21 x 28 cm) 5. nyomtatott csillag-ábra (WPS-katalógus W-190B) Egyéb szükséges kellékek: 1. asztal és szék, iskoláskor elõtti gyermeknek megfelelõ 2. tapadó szalag 3. ceruza, radír nélküli 4. stopperóra 5. farúd (kb 90 cm hosszú, átmérõje kb. 2 cm) 6. sodrófa fából (25 cm hosszú, 7,5 cm hosszú nyelekkel) 7. szõnyeggel borított görgõs deszka 8. mûanyag hulahopkarika (90 cm átmérõ) 9. matrac SPECIFIKUS FELADATVÉGZÉSI MÓDSZEREK Az egyes feladatokat a teszt végzése során pontozzuk, és a pontokat a jegyzõkönyvben rögzítjük. A feladatokra sokpontos értékelõ rendszert dolgoztak ki, hogy különbséget lehessen tenni az egyes vesztibuláris alapú funkciók között. Minden feladat pontozása egy numerikus osztályozó skálával történik, ahol az egymás után következõ intervallumok az abnormális -tól a normális felé tartó készségfejlettséget jelzik. Minden feladatnál a számérték jelzi azt a fokot, amennyire az adott készség kifejlõdött (azaz a motoros elmaradás vagy fogyatékosság súlyosságát). Minden feladat 0 1, ill. 0 4 pontig terjedõ súllyal szerepel. Az egyes feladatok pontozási módszerét a következõ fejezet és a jegyzõkönyv tartalmazza, hogy elõsegítse a pontozás és értelmezés objektivitását. A jegyzõkönyvben karikázzuk be a gyermeknek az adott feladatban elért pontjait jelzõ számot. A DEGANGI BERK SZENZOROS INTEGRÁCIÓS TESZTRE VONATKOZÓ SPECIÁLIS ISMERETEK A feladatok pontszámainak bejegyzésére szolgáló jegyzõkönyv fejléce Próbamegnevezés Pontozás kritériuma Próba eredménye Bilaterális motoros integráció Posztuláris szabályozás Reflexintegráció Felvétel módja: megoldása egyénileg történik Felvétel idõtartama: körülbelül fél óra 21

20 A DeGangi Berk-teszt a teljesítménytesztekkel szemben elsõsorban nem a kérgi mûködéshez köthetõ értelmi funkciók szintjét vizsgálja, hanem az azokat megalapozó, lehetõvé tevõ vesztibuláris, proprioceptív és reflexmûködéseket. Olyan gyermekeknél, akiknél késik az érzékszervi és mozgásos készségek kialakulása, a késõbbi tanulási probléma veszélyeztetettsége gyanítható. A teszt által vizsgált legfontosabb érzékelési csatornák: taktilis vesztibuláris (felsõ proprioceptív rendszer) proprioceptív (alsó proprioceptív mezõ /izom, ín, izület proprioceptorok/) A teszt elsõsorban a vesztibuláris rendszer mûködését igyekszik feltárni, mivel a vesztibuláris alapú funkciók hatással vannak a szenzoros intregrációra. A vesztibuláris rendszer szerepet játszik a testtartás izomtónus reflexintegráció egyensúlyi reakciók okulomotoros szabályozás kialakításában. Közremûködik: az agyi féltekék közötti kommunikációban, és ezzel hatással van a féltekék specializációjára a bilaterális motoros integrációra. A szenzoros integrációs elmélet alapján a tanulásban meghatározó szerepet játszó vesztibuláris készségek kihatással vannak a motoros funkciók vizuális térbeli motoros tervezés kézdominancia nyelvi képességek fejlõdésére. Meghatározó a kapcsolata a többi mozgásirányító agyi részhez, amely által a testhelyzet egyensúly vizuális tájékozódás kialakításában is szerepet játszik. A vesztibuláris rendszer leszálló pályái a nyak végtagok hát izmaihoz vezetnek. ezzel biztosított az egyenes állás a gravitáció ellenében függõleges testhelyzet fenntartása. 22