Fül-Orr Gégészeti Mozaik Sziklacsont disszekciós laboratórium

Átírás

1 TÁMOP4.1.1.C-13/1/KONV Az élettudományi-klinikai felsőoktatás gyakorlatorientált és hallgatóbarát korszerűsítése a vidéki képzőhelyek nemzetközi versenyképességének erősítésére" Orr-Fül-Gégészeti képzéshez kapcsolódó tananyag és képzésfejlesztés Alprojekt vezető: Dr. Gerlinger Imre Fül-Orr Gégészeti Mozaik I. Sziklacsont disszekciós laboratórium A kadáver disszekció kivitelezéséhez szükség van egy olyan fülsebészeti műszerparkra, amely az élő műtéteknél már nem használatos, de az anatómiai demonstráció céljára még megfelelő. 1/a. jó minőségű operációs mikroszkóp, egy nem sterilizálható mikromotor különböző méretű vágó és gyémánt fúrókkal, különböző átmérőjű szívók, ill. szívó-öblítő apparátus, sebészi szikék (a temporális csonton maradt lágyrészek eltávolítandók), ollók és mikroszkópos ollók, különböző méretű raspák és horgok (perioszteum felemelése, lágyrészek elkampózása) fülsebészetben használt retraktorok és csontcsípők) 1/b. Tanácsok a fúráshoz A helyes anatómiai szituációk beállításához és a megfelelő orientáció eléréséhez kezdetben kisebb nagyítást érdemes használni. Szükséges, hogy a mikroszkóp nagyobb nagyítással is rendelkezzen, ugyanis így könnyebbé válik az összes anatómiai képlet kidolgozása. A négyszeres méretű nagyítás a sziklacsont disszekciója során csak ritkán szükséges, azonban hasznos lehet a kiterjedt agyalapi sebészeti behatolások gyakorlásánál főképpen akkor, ha teljes képet akarunk kapni a műtéti területről. Kezdetben a legnagyobb vágófúrót használjuk, a kisebb vágófúrók ilyenkor veszélyesek lehetnek és célszerűtlenek. A fúró hosszúságát lehetőleg az éppen disszekált anatómiai régió mélységéhez igazítsuk. Általánosságban igaz, hogy ha rövidebb a fúró, akkor könnyebb azt kontrollálni. A gyakorlatban amíg csak lehet olyan fúrót használjunk, ami kb. 1 cm hosszan haladja meg a fúrófejet rögzítő kézi darab disztális pontját. Az egyenes kézi darabok a disszekció során sokkal könnyebben kontrollálhatók, mint a tompa szögben megtört kézi darabok. A kézi darabot tartsuk úgy, mint egy írószerszámot és az éppen kidolgozásra kerülő képlettel (nervus facialis) párhuzamosan dolgozzunk és sosem merőlegesen azokra. A disszekció során a fúró oldalával dolgozzunk és sohasem a fúrófej csúcsát nyomjuk a csonthoz. A fúrást mindig a legkritikusabb területnél kezdjük és innen haladjunk a kevésbé veszélyes anatómiai régiók irányába, mindig párhuzamosan a kidolgozandó képletekkel és

2 mindig egy irányba dolgozva. A fúrás során, ha jó minőségű a fúrófejünk, akkor szinte alig kell nyomást gyakorolni a csontra, különösen igaz ez a fontos képletek közelében. Amikor a fúrófejünk egy fontos anatómiai képlet közelében forog, akkor tartsuk szem előtt azt az alapszabályt, hogy a forgás iránya ne a képlet felé történjen, hanem ezzel ellentétes irányba. A fúrás során célszerű, ha az alkarunkat valamilyen formában alátámasztjuk, élő műtéteknél pedig hasznos trükk, ha a kisujjunk a beteg arcán mintegy megpihen. 1/ c. Szívó-öblítő használata Fülsebészeti tevékenységünk során a fúróhoz kapcsolódó szívó-öblítő alapvető fontosságú eszköz. Természetesen igaz ez a kadáver disszekcióra is. Amennyiben ilyen eszközünk nincs, akkor célszerű egy asszisztens segítségét igénybe venni. Az öblítés során folyamatosan eltávolítjuk a csontport a műtéti területről és így az nem ragad hozzá a fúrófej megtört éleihez, mintegy tompítva azt, ugyanakkor a műtéti terület áttekinthetősége is jobb lesz. A hidegvizes öblítés az élő műtétek során hűti a felszínt, ezáltal csökkentve a hő által okozott sérülés esélyét. Az intenzív öblítés különösen fontos pl. az arcideg megkeresésénél, vagy pl. amikor az ívjáratok hártyás labirintját szeretnénk áttetszővé tenni. A szívó-öblítőt a disszekció során nem egy állandó pozícióban kell tartani, hanem annak mintegy követni kell a mozgásban lévő fúró fejét. A gyakorlatban jól bevált az a technika, hogy a szívót a kidolgozandó anatómiai képlet és a fúrófej közé illesztjük. Ily módon, ha átmenetileg el is veszítjük a fúró fölötti kontrollunkat, az legfeljebb a szívóhoz ütődhet neki, elkerülve így a kidolgozandó struktúra sérülését. Érdemes beszerezni olyan fúrókat is, melyeknek nem a csúcsán, hanem a csúcshoz közel, az oldalukon van a perforált rész, ezáltal a finom képletekre történő direkt szívás és azok sérülése (stapes talp, hallócsontok, arcideg) elkerülhetők. 1/d. A sziklacsont előkészítése A kadáver gyakorlatokat célszerű formalinban tárolt friss sziklacsontokon elvégezni. Minél régebben került eltávolításra a sziklacsont, annál valószínűbb, hogy a disszekció szempontjából kedvezőtlen elszíneződések vannak jelen, és hogy az ereket kemény, nehezen eltávolítható coagulumok töltik ki. A disszekció előtt a csontokat érdemes 2 óra hosszáig vízben tartani, hogy megszabaduljunk a formalin kedvezőtlen illatától. Éjszakára a félig kidolgozott sziklacsontokat soha ne hagyjuk szabad levegőn, ugyanis ilyenkor a dúra és a lágyszövetek kiszáradnak, további kellemetlen színbeli elváltozások jönnek létre és fokozódik a csontbeli törékenysége. A disszekciós gyakorlatok látványossá tételes szempontjából napjainkban számos érfestési megoldás könnyítheti meg a munkánkat. Ezek a megoldások természetesen költségesek és munkaigényesek. Egy ismert módszer pl., hogy a sziklacsont eltávolítása előtt egy mm-es csapvízzel telt fecskendővel a véna juguláris interna és az artéria carotis interna nyakon történő megkeresése után eltávolítjuk a coagulumokat. Amikor az ismételt átöblítések akadálytalanul végrehajthatók, akkor az erekbe színes szilikon injektálható. A kék színű szilikon anyagot, vagy a véna juguláris internán vagy a sinus transversuson keresztül lehet integrálni, míg a piros színű szilikont az arteria carotis internán vagy externán keresztül lehet az érrendszerbe juttatni. A színes szilikon megszilárdulása után az eltávolított sziklacsont kész a kadáver disszekció végrehajtására.

3 1/e. Sziklacsont tartó Klinikai gyakorlatunkban az 1990-es évek kezdetétől fogva a Bauer Miklós professzor úr nevével fémjelzett fülsebészeti kurzusok elindulásakor egy jól megtervezett és azóta sorozatgyártáson átesett sziklacsont tartót alkalmazunk. Az egység két részből áll. A sziklacsontot magát 3 helyen tudjuk rögzíteni az eszköz felső részében. Az alsó rész nehéz és tömör, ez hivatott az eszköz stabil rögzítésére, közte és a felső rész között a csúszásmentes és stabil, a tér minden irányában alkalmazott megfelelő rögzítést a gumi alátét biztosítja. A disszekciós gyakorlatok végeztével komoly gondot kell fordítani az eszköz állagának megőrzésére, rendszeres tisztítására, a menetek és a furatok megolajozására.

4 II. Sziklacsont anatómiája Az os temporále anatómiája A sziklacsont 4 részből áll, melyek egymással összecsontosodtak. Ez a 4 rész a következő: - pars squamosa - pars tympanica - pars petrosa - processus mastoideus II/1 Pars squamosa A csontnak ez a része képviseli a laterális felszín legnagyobb részét. A processus zygomaticus szintje felett a pars squamosa vertikális része felfelé superior irányba nyúlik és az agy temporális lebenyének védelmét szolgálja. A processus zygomaticus lényegileg a spars squamosa részét képezi. A külső hallójárathoz képest anterior pozícióból ered a pars squamosa vertikális és horizontális részének találkozásánál. A processus zygomaticus kiindulási pontja egy kissé szélesebb, mint a processus többi része és ezt a részt úgy hívjuk, hogy posterior zygomaticus tuberculum. Előre felé haladva a processus zygomaticus elvékonyodik és a fossa glenoidalist alkotja, vápát képezve a mandibula fejecse számára, aztán ismét vastagodni kezd és átmegy az anterior zygomaticus tuberculumba. A processus zygomaticus azután ismét vékonyodik és ellaposodik, ahogy elszeparálódik a pars squamosától és ízületet képez a zygomaticus csonttal. A külső hallójárathoz képest poszterior irányban a processus zygomaticus követhető mint egy kiemelkedő vonal, ez az úgynevezett supramastoid tüske, ami megfelel a középső agyskála szintjének. A pars squamosa retromeatális része aztán inferior irányba terjed ki és a processus mastoideus laterális részének az ellaposodott részét képezi. A sziklacsont pars squamosaja részt vesz a külső hallójárat felső részének kialakításában, mind a felsőrész anterior és posterior részét tekintve. A külső hallójárat hátsó- felső határán egy spina látható, melynek szerzői neve: Henle féle csonttövis. II/2 Os tympanicum Az os tympanicum leginkább egy esőcsatornához hasonlítható és a külső csontos hallójárat mellső és hátsó falának kialakításában vesz részt. A sziklacsont 4 elemének összekapcsolódását biztosító suturák közül kettő a külső hallójáratnak megfelelően helyezkedik el. A sutura tympano-squamosa elöl-felül helyezkedik el, míg a sutura tympano-mastoidea hátul-alul. Ezekben a suturákban a suturát alkotó csontok között kötőszövet helyezkedik el és a hallójárati bőr felemelése sokszor csak nehézségek árán, szorosan a csonton hatolva végezhető el ezeken a területeken. A temporomandibuláris ízület a külső hallójárat mellső falával van szoros anatómiai kapcsolatban, az elválasztó csontfelszín általában rendkívül vékony csontlemez. Az os tympanicum laterális felszínéhez a külső hallójárat porcos része kapcsolódik. Itt a csontfelszín meglehetősen egyenetlen, a porcos szakasz a

5 külső hallójárat kétharmadát alkotja. Az os tympanicum inferior pozícióban lévő része kiszélesedik, és a processus vaginálist alkotja, ott ahol a processus styloideus helyezkedik el. II/3 Processus mastoideus A processus mastoideus az os temporale posterior és inferior határán helyezkedik el, antero-inferior irányba változó mértékben kitüremkedik, attól függően, hogy mennyire pneumatizált a mastoid sejtrendszer. A fejbiccentő izom tapadása a processus mastoideus mellső részén található. A processus mediális felszínén találjuk meg a musculus digasticus hátsó hasa tapadására szolgáló benyomatot. Ezen benyomat postero-medialis végénél lelhető fel az arteria occipicalis által okozott impressio. Az arcidegnek a sziklacsontból történő kilépési pontja a foramen stylomastoideum, amely a digastricus taréj mellső szélénél helyezkedik el a processus styloideushoz képest posterior helyzetben. A foramen jugulare os temporálénak megfelelő része a foramen stylomastoideumhoz képest antrero-medial pozícióban helyezkedik el és mind az os tympanicum, mind a processus styloideushoz képest mediális helyzetben találjuk meg. A foramen jugulare laterális helyzetéhez képest a sziklacsont úgynevezett spina jugularisa a kissé a foramenbe boltosul, pont szemben helyezkedik el a nyakszirtcsont bedomborodásával és egyben kettéosztja a forament egy vascularis és egy idegi elemeket tartalmazó egységre. A fossan keresztül sokkal inkább superior helyzetben a bulbus vene jugularis bedomborodása látható. Posterior helyzetben helyezkedik el az Arnold ideg befogadására szolgáló csatorna (nervus vagus fülkagylóhoz futó ága), míg anterior helyzetben a sinus petrosus inferior benyomatának vége látható, mely az aqueductus cochleae elhelyezkedéséhez képest anterior és lateral helyzetben található. Az arteria carotis interna áthaladására szolgáló forament egy vékony ék alakú csont választja el a foramen jugulare mellső határától, ennek neve spina jugulo-carotica, melyen keresztül a Jacobson ideg (nervus tympanicus) halad a dobüreg felé, annak mediális falán futva. II/4. Pars petrosa Az os temporale mediális részének legszembetűnóbb része a pars petrosa. Alakja piramishoz hasonlítható, a piramis csúcsa antero-medialis irányba néz. Alapja laterálisan helyezkedik el, melyet a félkörös ívjáratok, a vestibulum, a cochlea és az arteria carotis interna alkotnak. Ennek a csontnak a csúcsa képezi részben az arteria carotis áthaladásának megfelelő foramen lacerum anterior részét. Itt a csúcs közelében a carotis interna tehát kilép a pars petrosaból az anterior foramen lacerumnak megfelelően, aztán superior irányba fordul a sinus cavernosus elhelyezkedésének megfelelően. A fülkürt csontos szakaszának a vége az un. isthmus szintén a csúcsnak megfelelően helyezkedik el a carotis kilépéséhez képest anterior és a spina sphenoidalishoz képest mediális helyzetben. A pars petrosa superior irányba néző felszíne alkotja részben a középső skála fenekét. Az eminencia arcuatanál kezdődik és a foramen lacerumnak megfelelően végződik. A nervus petrosus superficialis majornak megfelelő vájat a csont felszínén halad, tehát a középső skála alapján halad meglehetősen anterior pozícióban. Az esetek 10 %-ban az ideg a dehiscens ganglion geniculihoz képest posterior irányban követhető. A nervus petrosus superfitialis major árka és az eminencia arcuata által bezárt hegyes szög kb fok, a két képlet között mindegyiktől foknyira található a csont alatt futó belső hallójárat. A foramen lacerum közelében található meg a Meckel üreg benyomata. A

6 csontfelszín posterior határánál találjuk meg a sinus petrosus superiort, amely lényegében elválasztja egymástól a felső és a hátsó csontfelszíneket, azaz a középső és a hátsó agyskálát. A pars petrosa hátsó felszíne részben a hátsó agyskála kialakításában is vesz részt. A ductus és saccus endolymphaticus ennek a felszínnek a laterális végénél található meg. Ez a nyílás egy fontos tájékozódási pont a hátsó függőleges ívjárat megkereséséhez, a klasszikus idegsebészeti retrosigmoid behatolásoknál (1,5 cm-nél kisebb kisagy-hídszögleti tumorok, mint acusticus neurinoma). A legfontosabb és legszembetűnőbb képlet a pars petrosa hátsó felszínén a belső hallójárat ferde síkú nyílása. II/5. Középfül Dobhártya: A dobhártya középső része helyezkedik el a legmediálisabb pozícióban, maga a dobhártya elhelyezkedésére jellemző az inclinactó és a declinatió, ami azt jelenti, hogy anteroinferior pozícióba van elfordulva a hártya (ezt úgy kell elképzelni, hogy a külső hallójáratot nem egy arra merőlegesen, tehát a saggitális síkban elhelyezkedő hártya zárja le, mint pl egy kályhacső végét, hanem ennek a hártyának az elhelyezkedése térben kissé elfordul anteromedialis irányba). Ezt azt jelenti, hogy ha belenézünk a hallójáratba, akkor a hátsó negyedek vannak a vizsgálóhoz legközelebb, a mellső negyedek pedig leginkább mediális pozícióban. Ez az anatómiai elhelyezkedés azt is jelenti, hogy az antero-inferior csontos hallójáratfal hosszabb, mint a postero-superior fal és az anterior tympanomeatalis szöglet egy meglehetősen éles hegyes szög. Ennek megfelelően pl. úszóknál ez az anterior szöglet gyakran elzáródik a mellső csontos fal bedomborodása okán. Ennek a szögletnek a jó áttekinthetősége kulcskérdés a dobhártya műtéti rekonstrukcióját illetően. A dobhártyát 3 réteg alkotja. A laterális réteg elszarusodó laphám, míg medialisan a felszínén köbhámot tartalmazó nyálkahártya található. A középső réteg egy un. fibrosus réteg, melyet lamina proprianak hívunk. A dobhártya két részre oszthatunk pars stensa, amely a kalapács rövid nyújtványától és a plica malleolaris anterior és posteriorhoz képest inferior irányba helyezkedik el és a dobhártya legnagyobb részét alkotja. A lamina propria réteg a dobhártya perifériás részén megvastagszik és a annulus tympanicust alkotja. Az anulus tympanicus egy csontos árokban rögzül, melyet sulcus tymnapicusnak hívunk. A dobhártya másik részét alkotó területet pars flaccida-nak hívjuk, és ez a kalapács rövid nyújtványától superior irányba helyezkedik el. Az ezt a részt alkotó csontszél közepe táján található egy kis csontos anyaghiány, amit Rivinus vájatnak hívunk. A pars flaccidától mediára és a kalapács nyakától laterára elhelyezkedő tér a Prussak tér, amelyben a pars flacicdából kiinduló epitympanalis cholasteatomák invaginálódnak. A hallócsont láncolat - A kalapács: a kalapács nyeléhez (manubrium) a dobhártya szorosan rögzül. A kalapács nyelének csúcsa felel meg a dobhártya umbo-jának, amely lényegében a tölcsérszerű behúzódás csúcsa is egyben. A kalapács rövid nyújtványa (processus lateralis) a manubrium supero-laterális végénél helyezkedik el. A hallójárat tágítását célzó, meglehetősen gyakran indokolt hallójárat plasztikák során gondosan ügyelni kell arra, hogy az opeeatőrhöz viszonylag leginkább közel fekvő

7 prossesus laterálist a fúróval ne sértsük meg. A kalapács feje az atticusban helyezkedik el, a kalapács nyaka a fejet és a manubriumot köti össze. A kalapács nyakának mediális felszínéről ered a muscusul tensor tympani ina. Az izom összehúzódását követően a kalapács mediálisabb helyzetbe kerül, a dobhártya kissé megfeszül és így a belső fül irányába történő hangenergia átvitel mérséklődik. A kalapács fejét egy anterior és superior pozícióban lévő ligamentum rögzíti a kalapács falához. - Incus: Az incus testének mellső felszíne a kalapács feje számára ízületi vápaként szolgál. Az incus rövid nyújtványa posterior irányba mutat. A rövid nyújtvány az un. fossa incudis-ban van felfüggesztve. Az incus hosszú szára a dobüregben helyezkedik el és ennek vége (processus lenticularis) a kalapács fejével képez ízületet. Az incus stabil pozíciójához egyrészt hozzájárul a kalapáccsal alkotott ízületi kapcsolat és a ligamentum incudis posterior, mely a csontos középfül falhoz további rögzítést biztosít. - Stapes: Az emberi szervezet legkisebb csontja az ovális ablakban helyezkedik el. A stapes fejecse az incus végével alkot ízületet. A muscuslus stapedius ina a fej és a hátsó szár találkozásánál tapad. A stapes talpa az ovális ablakban helysezkedik el, a talp mögött található a vestibulum. A talp és az ovális ablak közötti kötőszövet a ligamentum annulare baseos stapedis. A musculus stapedius összehúzódását követően a stapes talpa és szuperstruktúrája is elhajlik, egyúttal a ligamentum annulare szintjében létrejövő feszülés a kóros mértékű hangenergia belső fülbe való bahatolását védi ki. A dobüreg: A dobüregnek a dobhártyától medialisan elhelyezkedő részét mesotympanumnak hívjuk. Az epitympanumhoz képest superior (atticus) ennek határa a nervus facialis dobüregi szakasza. A dobhártyától inferior elhelyezkedő recessust hypotympanumnak hívjuk. Protympanum alatt azt a térséget értjük, mely a dobhártyához képest anterior helyezkedik el és magába foglalja a fülkürt dobüregi szájadékát a muscuslus tensor tympani csontos csatornájához képest inferior pozícióban. A nervus facialis nevezetes ága az ízérzésben résztvevő chorda tympani az incus hosszú szárához képest laterális pozícióban, míg a kalapács nyeléhez képest mediálisan helyezkedik el közel a hátsó hallójárat falhoz. Az ideg jellegzetesen a kalapács nyaka alá fut be. A chorda tympani tartalmazza a szenzoros ízérző rostokat, valamint a submandibularis és sublingualis mirigyeket ellátó szekretoros rostokat. - Mediális fal: A dobüreg mediális falán találjuk meg az arcüreget melynek anatómiáját e fejezet végén ismertetjük. - Processus cochleariformis: A processus cochleariformis a muscuslus tensor tympani rögzítésére szolgál. A kalapács nyakához képest medialisan helyezkedik el, a ovális ablakhoz képest pozíciója antero-superior, az arcideg dobűri szakaszához képest pedig inferior helyzetben helyezkedik el. Ezen a csontos

8 nyúlványon a muscuslus tensor tympani ina éles szögben megtörik, majd laterál felé haladva a kalapács nyakán rögzül. További anatómiai jelentősége ennek a nyúlványnak az, hogy közte és az un. cog nevű képlet (az atticust anterior és posterior részre osztó csonttüske) között fordul be az arcideg a labyrintus mögé superior irányba. A promontorium egy meglehetősen prominens csontkidomborodás, amely az ovális ablakhoz képest antero-inferior, a kerek ablakhoz képest anteror irányba található. A promontórium lényegében megfelel a csiga basalis kanyarulatának. A csiga tengelye anterior irányba és kissé laterál felé mutat. Ezen anatómiai szituáció ismerete a cochlearis implantatiót végzők számára rendkívül fontos. - Ovális ablak: Ebben az ablakban a kengyel talpa helyezkedik el. Ennek az anatómiai képletnek a szerepe a mechanikus energia átvitel a scala vestibulum irányába. A csontos ablak széle és a kengyel talpa között kötőszövet helyezkedik el, melynek neve: ligamentum annulare baseos stapedis. Az arcideg dobűri szakasza az ovális ablakhoz képest superior irányban helyezkedik el, és közel az ablak posterior széléhez az ideg inferior irányba fordul és a foramen stylomastoideum irányába halad. - Kerek ablak: A kerek ablak az ovális ablakhoz képest inferior pozícióban helyezkedik el. Membránját egy meglehetősen vaskos, a dobüreg felé domborodó csontos szájadék védi. A kerekablak egy második nyílás, amely a labyrintust a középfültől elválasztja. Ez az ablak mechanikai sérülésekre rendkívül érzékeny. A kerek ablak membránja a védelmét szolgáló vaskos csontos szájadék tetején helyezkedik el és legtöbbször a horizontális síkban található. Ez a megállapítás azonban nem minden sziklacsontra igaz, és általánosságban az is elmondható, hogy a kerek ablak és az ovális ablak síkja egymással derékszöget zárnak be. A kerekablak membránját csak akkor tudjuk látótérbe hozni, ha az azt védő csontos szájadék antero-superior szélét elfúrjuk. Ez a lépés előfeltétele a cochlearis implantatum elektródája bevezetésének, vagy a vibrant soundbridge FMT jének (floating mass transducer) bevezetésének. A kerek ablak membránjának egy másik, ritkábban idézett neve: membrana secundaria tympanica. Ezt az elnevezést másodlagos dobhártyának fordíthatjuk, és ez nem keverendő a valódi membrántól az eseteek %-ban laterálisan elhelyezkedő nyálkahártya membránnal. - Hátsó fal: A dobüreg hátsó része mély recessusokat tartalmaz. A térség közepén futó arcideg két részre osztja ezt a területet: A sinus tympanicus helyezkedik el medialisan, a recessus facialis pedig laterálisan. - Recessus facialis: A recessus facialis határai laterálisan a csontos annulus, mediálisan pedig az arcideg csatornája. Zárt technikájú tympanoplastica során laterál irányból ebbe a térségbe jutunk be a nervus facialis és a chorda tympani által alkotott háromszögben, melynek rövid alapját az incus rövid nyújtványának vége alkotja. (Úgy is mondhatjuk, hogy ebbe a térségbe az antrumküszöb elvételét követően juthatunk be). Recessus facialis a chorda tüskének nevezett csonthíddal ugyancsak két részre osztható. Ez a csonttüske az eminencia pyramidalist köti össze a chorda tympani kilépési pontjával. Ha az eminentia pyramidalist tekintjük referencia pontnak, akkor a

9 recessus facialist úgy képzeljük el, hogy attól superior irányba, a n. facialistól laterálisan elhelyezkedő térség. - Sinus tympanicus: Ez a térség az arcidegtől medialisan helyezkedik el, s ha ismét az eminentia pyramidalis a referencia pontunk, akkor attól inferior található. Posterior irányú kiterjedése nagyon változatos és az arcidegtől medialisan jócskán az arcideg szintje alá terjedhet. Az esetek döntő többségében a sinus alapjának áttekintése lehetetlen, ezért az itt megbújó betegség (cholesteatoma hámlemezek, cholesteatoma matrix) sokszor csak nehézségek árán távolíthatók el (ha a sinust granulaciós szövet tölti ki, akkor a hámbehúzódás természetesen kevésbé mély és a sebész dolga könnyebb). A sinus tympanicus két részre osztható, egy superior és egy inferior elhelyezkedésű szakaszra, melyeket a ponticulus nevű csontos híd választ el. A ponticulus az eminentia pyramidalist és a promontóriumot köti össze. A sinus tympanicus inferior irányból egy másik csonthíd által határolt, melynek neve subiculum, és amely a hátsó fal és a kerekablak csontajka között helyezkedik el. - Atticus: Fülsebészeti szempontból az atticussal kapcsolatban meg kell emlékezni egy vékony csontos lemezről (cog), mely a tegmenről ered, vertikális irányultságú és egy a kalapács fejétől anterior elhelyezkedésű pontra mutat. Ez a cog nevű struktúra az atticust egy anterior és egy posterior öbölre osztja, az anterior szakasznak a neve recessus supratubalis. A cholesteatoma mátrixa gyakran kitölti a recessus supratubalist, mely így residualis betegség forrásává válhat, különösen akkor, ha tympanoplastica során a cog nem kerül eltávolításra. Mivel a cog az arcidegtől superior helyezkedik el és ez a tüskében végződő kis lemez mintegy rámutat az idegre, ezért a cog fontos tájékozódási pontnak tekinthető. Az arcideg a cog és a processus cochleariformis között fut a labyrintus mögé a belső hallójáratba. Ennek megfelelően az atticus anterior öblének csontos feneke alatt halad az arcideg gangion geniculit követő része, ami megfelel a néhány mm hosszúságú intralabyrinter szakasznak. Az atticustól posterior irányba helyezkedik el az antrum térségébe vezető térség, melynek neve additus ad antrum. - Antrum: Az antrum a mastoid sejtrendszert köti össze az atticussal. Elhelyezkedését tekintve az epitympanumhoz képest posterior helyzetben található. A középső skála lemezéhez képest inferior, a labyrintushoz képest pedig laterális irányba keresendő. A mastoidectomia gyakorlása során a műtét kezdeti szakaszában nagyon fontos támpontnak tekinthető, ugyanis az antrum helyzete meglehetősen állandó és tőle laterálisan fontos képletek nem helyezkednek el. A vízszintes ívjárat domborulata egyike a legfontosabb tájékozódási pontoknak az arcideg vonatkozásában. Labyrintus Félkörös ívjáratok: - A leterális félkörös ívjárat (vízszintes ívjárat) domborulata az antrum medialis falát alkotja és kb. 320 fokos szögben antero-superior irányból posterior irányba halad. A labyrintus csontos

10 kapszulája rendkívül kemény szerkezetű, meglehetősen rezisztens a csontállomány eróziójával szemben. A vízszintes ívjárat elhelyezkedéséből eredően rendkívül sérülékeny az olyan patológiai folyamatokra, melyek az antrum mediális falát erodálják, ilyen pl. a cholesteatoma. A vízszintes ívjárat ampullája az ívjárat leginkább anterior pozíciójában helyezkedik el, itt találhatók az érző idegvégződések, maga az ampulla az utriculusba nyílik. Az ampulla anatómiai helyzetét tekintve a hátsó attitus térség medialis falában helyezkedik el. A másik két félkörös ívjárat csaknem derékszöget bezáróan helyezkedik el a vízszintes ívjárathoz képest. A hátsó függőleges ívjárat a vízszinteshez képest posterior helyzetben található és a vízszintes ívjárat posterior széle mintegy rámutat a hátsó függőleges ívjárat közepére. A hátsó függőleges ívjárat párhuzamosan helyezkedik el a hátsó skála dúrához viszonyítva. Fontos tudni, hogy ampullája az ívjárat inferior irányultságú végénél helyezkedik el, sokszor közel, de esetenként mediálisan az arcideg mastoiális szegmentjéhez képest. A hátsó függőleges ívjárat superior helyzetű vége az elülső függőleges ívjárathoz kapcsolódik, azzal együtt képezve egy közös szárat (common crus közös szár). Az elülső függőleges ívjárat közvetlenül a középső skála feneke alatt helyezkedik el a dobüregben. Ampullája az ívjárat anterior helyzetű végénél található, a vízszintes ívjárat ampullájához képest supero-medial pozícióban. Lefutása csaknem merőleges a piramis hossztengelyére. Így az ívjárat pozíciója az antrumhoz képest posterior irányban és kissé mediálisabban található. Az ívjárat így az esetek döntő többségében nem hozható látótérbe, kivéve azokban a ritka esetekben, amikor a perilabyrinter sejteket rendkívül gondos disszekcióval szinte teljes egészében eltávolítjuk. Ilyen szituáció az, amikor a pars petrosát roncsolja egy cholesteatoma. Ritka esetekben az elülső függőleges ívjárat dehiscens lehet és ilyenkor direct kontaktus áll fenn a középső skála dúrával. Az elülső és vízszintes ívjárat ampullái a hátsó atticus térség medialis falában tehát egymáshoz rendkívül közel helyezkednek el. Az elülső függőleges ívjárat ampullája fontos támpont a belső hallójárat megkeresését illetően: az ampulla superior széle és a hátsó ívjárat superior széle egy magasságban vannak, ezt a labiyintectomia kapcsán is figyelembe kell venni. Ha arra van szükség, hogy az atticus medialis falát roncsoló cholesteatoma környezetében dolgozzunk, akkor természetesen ügyelni kell arra, hogy a két ampulla ne nyíljon meg. Általánosságban igaz, hogy a labyrintus az ívjáratokat ért inzultusokhoz képest sokkal kevésbé ellenálló az ampullát ért sérülésekre. - Vestibulum: A vestibulum a pars petrosan belül egy olyan térség, egy olyan üreges bedomborodás, amely az utriculust és a sacculust is tartalmazza. Az üreg az ívjáratokhoz képest anterior pozícióban helyezkedik el, az ovális ablakhoz képest medialis, a belső hallójárat fundusához képest laterális, míg a cochleahoz képest posterior helyzetben van. Posterior irányultságú felszíne tartalmazza azt az 5 nyílást, ami az ívjáratokba vezet. Anterior irányban a vestibulumot a ductus reuniens köti össze a csiga scala vestibuli-jával. - Cochlea: A csiga két és fél kanyarulattal rendelkező, spirálisan feltekert tubus, amely a vestibulum előtt, attól anterior irányban helyezkedik el. Alapja szélesebb, a csúcsa szűkebb. A csiga basalis kanyarulata a középfülbe domborodik és a promontóriumot alkotja. A csiga kanyarulatai egy centrális pozíciójú tengely körül helyezkednek el, melyet modiolusnak hívunk, és amely a belső hallójárat fundusából ered és amely tartalmazza a nervus cochlearis rostjait. A modiolusból egy peremszerű csontos kiszögelés ered, melyet lamina spirális osseanak hívunk, ez a képlet a csiga kanyarulataiba középtájon félig türemkedik be. A lamina spirális membranosus része (membrana basilaris) a lamina spiralis ossea szélét köti össze a cochlea kanyarulatainak

11 laterális felszínével, így osztva fel a rendelkezésre álló térséget két részre: felül a scala vestibulira és alul a scala tympanira. II/6. A belső hallójárat A belső hallójáratot egy olyan csatornának kell elképzelni, amely kb. 1 cm hosszú és a kisagyhídszögletből kiindulva a pars petrosan keresztül laterális irányba húzódik. A belső hallójárat nyílását a pars petrosa hátsó felszínén találhatjuk meg. A hátsó határa egy meglehetősen hegyes szöget alkot, míg az anterior irányban lévő határa laposabb. A hátsó skála dura csőszerűen folytatódik a belső hallójáratban, azt mintegy teljesen körbefogva. A belső hallójárat kisagy-hídszögleti medialis végét porusnak nevezzük, a laterális végét pedig fundusnak. A fundusnak megfelelően a belső hallójáratban lévő idegek a megfelelő foraminák irányába haladnak. A belső hallójárat laterális végét hívjuk tehát fundusnak. A horizontális tüske ezt a területet egy kisebb felső és egy nagyobb alsó részre osztja. A felső részt a vertikális tüske (Bill s bar) további két részre osztja, melynek anterior superior részében fut a nervus facialis, a posterior superior részében pedig a nervus vestibularis superior. A nervus cochlearis egy centrális csatornán keresztül hatol be a cochleaba és körülötte számos apró foramina található elsősorban a fundustól anterior irányba. A nervus vestibularis inferior ennek a régiónak a hátsó részéből indul. Ettől az ideghez képest postero-inferior irányban található a nervus singularis (nervus ampullaris posterior) csatornája, amely a hátsó függőleges ívjárat beidegzéséért felel. A felsorolt idegeken túlmenően a belső hallójárat tartalmazza még az arteria auditiva internat és a vena auditiva internat és a fundus közelében ugyancsak tartalmazhatja az arteria cerebellaris anterior inferiort. Arteria carotis interna Az arteria carotis interna a foramen caroticumon keresztül hatol be a sziklacsontba. A nyakról felfelé haladva vertikális irányba, a hypotympanum mediális fala mögött halad, majd a cochleaval kerül közvetlen közelségbe. Ezen a ponton antero-mediális irányba fordul, meglehetősen éles szögben haladva a sziklacsont csúcsa felé. A cochlea magasságában kezdődő horizontális szegment a fülkürt szájadékához képest posterior-inferior, a cochleahoz képest pedig anterior pozízióban helyezkedik el. Az esetek 2 %-ában a carotis internat és a fülkürt csontos szájadékát elválasztó vékony csontos lemez hiányozhat. A cochlea és a carotis közötti távolság 1-5 mm között változhat. A sinus sigmoideus és a bulbus venae jugularis A sinus sigmoideus egy olyan térség, amelyet a dura egy külső és belső lemeze alakít ki. A sinus transversus végéből ered és miközben lefelé és előre fordul, egy jelentős impressziót alakít ki a sziklacsont mastoidealis részének belső felszínén. A superior pozícióban lévő felső végénél a superior sinus sigmoideusba ömlik a sinus petrosus superior. A középső szakaszában posterior pozícióban a sziklacsont venae emissaria képlete található, mely a sinus sigmoideust a venae auricularis posteriorral köti össze. A sinus sigmoideus a foramen jugulare hátsó határánál végződik, ahol kiöblösödik és a bulbus venae jugularisba megy át. A bulbus venae jugularis a foramen jugulare hátsó

12 és egyben legjelentősebb kiöblösödésében helyezkedik el átmenetet képezve a sinus sigmoideus és a venae jugularis interna között. A bulbus venae jugularis az arcideg mastoidealis szegmentjéhez képest mediálisan, a félkörös ívjáratokhoz képest pedig inferior irányban helyezekedik el. Az arcideg és a labyrintus közötti távolság meglehetősen változó, ugyanakkor a bulbus hypotympanumban elfoglalt anatómiai helyzete sem állandó. Esetenként a bulbus a hypotympanumban dehiscens lehet. Fontos szem előtt tartani azt a tényt, hogy a nervus n. IX-n. XI. agyidegek (glossopharyngeus, vagus és accessorius) a bulbus mediális fala mögött hagyják el az agyalapot. Egy további lényeges anatómiai támpont: a belső hallójárat inferior széle és a bulbus felső pólusa közötti távolság felénél található az aqueductus cochleae, mely jelzi a tőle medialisan lévő n.ix. pozícióját az agytörzsnek megfelelően. II/7. Az arcideg infratemporalis szakasza Az arcideg egy része egy csontos csatornán belül halad és két u.n. térd által három szakaszra osztható: labyrinter szakasz, dobűri szakasz és mastoidealis szakasz. 1. Labyrinter szakasz: A labyrinter szakasz az arcideg legvékonyabb és legrövidebb része. Hossza mindössze 3-4 mm. Ennek alapja medialról lateral felé fut a fundus irányából a ganglion geniculi felé. Ennek a vékony csatornának a határai anterior irányba a cochlea, posterior irányba az elülső függőleges ívjárat, inferior irányba a vestibulum, superior irányba pedig egy vékony csontlemez választja el a középső skálától. A ganglion geniculit az ideg lefutása során látható öblösebb résznek kell elképzelni és ez a ganglion egyben a nervus facialis első térdét is jelöli. A ganglion geniculi a nervus facialis összes szenzoros rostjának a sejttestét tartalmazza. Az ideg intralabyrinter szakasza a ganglion geniculit megelőzően kampószerűen fordul el a csiga bazális kanyarulata mentén, majd éles szögben fordul be a dobüregbe. (A ganglion geniculi és a processus cochleariformis közötti távolság átlagosan 5 mm.) Az esetek %-ban a ganglion geniculit a középső skálától elválasztó vékony csontlemez hiányozhat, ilyenkor a középső skála feltárások során az ideg sérülésének veszélye fokozottabb. Az arcideg első ága a nervus petrosus superficialis major, a ganglion geniculi anterior felszínéről ered és az arteria carotis interna horizontális szakaszával párhuzamosan halad a sziklacsontnak egy, a középső skála felszínén végigkövethető csatornájában. Azt a pontot, ahol a belső hallójáratban futó arcideg belép, a labyrinter szakasz csontos csatornájába foramen meatalisnak hívjuk. 2. Dobűri szakasz: A dobűri szakasz a ganglion geniculihez képest lateralisan (perifériásan) helyezkedik el. A ganglion geniculi az ideg lefutásának megfelelően egy fok közötti megtöretés csúcsában helyezkedik el, tehát mielőtt a dobüri szakaszba lép az ideg, egy éles, kampószerű megtöretésen megy át. Ezen megtöretés mediális (centrális) szakasza a csiga bazális kanyarulatával van közvetlen szomszédságban. A dobüregi szakasz a dobüreg medialis faláról türemkedik ki, csontborítása meglehetősen vékony. A dobűri szakasz kezdeti részét illetően az ettől a ponttól superior elhelyezkedő cog egy kitűnő tájékozódási pont, míg a porcessus cochleariformis ettől a ponttól inferior irányba helyezkedik el. Az ideg kezdetben posterior irányba halad az ovális ablak felett, majd a vízszintes ívjárat közvetlen szomszédságában, attól anterior pozícióban inferior irányba fordul. Az ideg alatt található

13 meg tehát az ovális ablak és méginkább inferior irányban a promontórium domborulata. A dobűri szakasz csontos csatornája különböző beszámolók szerint változó mértékben lehet dehiscens. A dehistencia gyakorisága az 50 %-ot is elérheti. Amikor az ideg eléri az ovális ablakot és a vízszintes ívjárattól medialisan inferior irányba fordul, akkor egyúttal az ideg második térdét képezi. (Kezdő fülsebészek számára ez az a pont, ami leginkább sérülésveszélyt hordoz magában.) Annál a pontnál, ahol az ideg a második térd -ben kezdődik, az elülső és a vízszintes ívjáratok ampullái az idegtől mediális pozícióban vannak, az elválasztó csontlemez itt is rendkívül vékony. A második térd középső része alatt az idegtől mediálisan helyezkedik el a vestibulum. (Az ideg első térde az agytörzsben, az abducens mag közvetlen közelében helyezkedik el.) 3. Mastoidealis szakasz: Az üllő rövid nyújtványától medialisan az ideg inferior irányba haladó leszálló szakasza veszi kezdetét. A processus piramidalis, amely a musculus stapediust foglalja magában, mindössze néhány milliméterrel helyezkedik el inferior irányban az incus rövid nyújtványához képest, szoros kontaktusban az ideg anterior felszínével. Ennél a szintnél (piramidalis kanyarulat) az arcideg postero-lateralisan helyezkedik el a vízszintes ívjárathoz képest, ezért itt a legnagyobb a műtétek során egy iatrogen sérülés veszélye. Az ideg mastoidealis szegmentje a második térd -től kezdődően végigkövethető a musculus diastricus mellső éléig, ahol a foramen stylomastoideum jelenti az intratemporalis szakasz végét, egyben az ideg kilépési pontját. A mastoidealis szegmentnek a dobhártyát rögzítő annulus fibrocartilatineus-hoz való anatómiai relációja rendkívül fontos, a külső hallójáratban végzett műtéti tevékenység során. Az annulushoz képest az arcideg postero-medialisan helyezkedik el és ez az anatómiai reláció leginkább a hátsó-felső kvadránsnak megfelelően szoros. Amikor a hátsó-alsó negyed szintjében vagy attól inferior dolgozunk, akkor az ideg a legtöbb esetben az annulus szintjét antero-lateralisan keresztezi és fokozza ezen a ponton a sérülés veszélyét. A hátsó függőleges ívjárat ampullája a mastoidealis szegment közepének megfelelően az idegtől medialisan helyezkedik el és ez a pont pl. kitűnő támpont a translabyrinter feltárásoknál. A mastoidealis szakasz legalsó része a bulbus venae jugularis lateralis felszínét annak közepe táján keresztezi. A mastoid üregben dolgozva az arcideg alól is végezhetünk tympanotomiat, ugyanis egy jól körülhatárolt térség van az arcideg, a bulbus és a hátsó függőleges ívjárat között és ezen térségben medial felé haladva a hypotympanumba juthatunk. Az arcideg első ága ebben a szakaszban a nervus stapedius. Az ideg a processus piramidalis magasságában ered az arcideg mellső felszínéről. Lefutása során egy kis csatornában halad a piramis csonton belül, mígnem eléri a musculus stapediust, amely a piramison belül ered. A chorda tympani a sublingualis és submandibularis secretomotoros rostokat tartalmazó ág és magába foglalja a nyelv elülső kétharmadának, illetve a lágyszájpadnak az ízérző rostjait is. A chorda tympani eredési pontja bárhol elhelyezkedhet a vízszintes ívjárat és a foramen stylomastoideum között. Akár az arcideg extratemporalis szakaszából is eredhet. Ilyenkor az ideg a dobüreg felé visszafelé haladtában keresztül megy természetesen a foramen stylomastoideumon. Az arcidegből való kilépését követően a chorda egy rövid szakaszon a hallójárat hátsó falán belül halad, majd behatol a dobüregbe, ahol anterior irányba haladva a kalapács nyakától medialisan helyezkedik el. A dobüregből a chorda a fissura tympanosquamosan keresztül lép ki a dobhártya mellső negyedeinek közelében, azok szomszédságában.

14 III. Transmastoid behatolások III/1. Zárt tympanoplastica Indikációk: - gyermekkori cholesteatomak szinte minden esetben, valamint esetek, amikor a mastoid sejtrendszer erősen pneumatizált, - otitis media suppuratíva chronica mesotympanalis esetei, amikor a mastoid sejtrendszert is fejtárjuk, - kisebb epitympanalis errosiot okozó cholesteatomak, - mesotympanumban elhelyezkedő cholesteatomak, - cochlearis implantáció, - az arcideg dekompressziója, - paragangliomak egyes esetei (B-típusú glomus tympanicus tumorok) A disszekció lépései 1. A mastoid cortexenek az elfúrása során a középső skála dura identifikálása kapcsán lehetőleg nagy vágófúróval dolgozzunk. A fúrást a linea temporalisnak megfelelően érdemes elkezdeni, mely képlet többé-kevésbé megfelel a középső skála dura szintjének. A fúrót antero-posterior irányba mozgassuk, párhuzamosan a középső skála dura feltételezett helyzetével és sohasem merőlegesen arra. A fúrás során állandóan erőteljes szívást és öblítést alkalmazzunk a képletek minél könnyebb felismerése céljából. Élő műtéteknél a dura közelségét az jelzi, hogy a csonton keresztül az agyhártya rózsaszínen áttűnik. Ezen túlmenően a fúró által kibocsátott magas tónusú hangjelenség is utalhat a dura közelségére. (Ennek felismeréséhez nagyon gyakorlott operatőrre van szükség.) 2. A fúrást most a sinus sigmoideus feltételezett szintjének megfelelően folytassuk. Mivel nincs egyértelmű külső tájékozódási pont a sinus sigmoideus anatómia helyzetét illetően, ezért a fúrófejet ferde irányba mozgassuk az előző csontárok posterior végét összekötve a mastoid csont csúcsával. Itt is érdemes megszívlelni azt az elvet, hogy a fúró mozgása a keresett képlettel párhuzamos legyen és ne merőleges arra. Amikor a csonton kékes áttűnődést észlelünk, akkor ez arra utal, hogy a sinus sigmoideust már csak egy vékony csontlemez borítja. 3. A fúrás során eddig kialakított két széles árkot egy olyan harmadik árokkal kötjük össze, amely párhuzamos a hallójárat hátsó fala lefutásával. Ily módon a feltárás egy széles háromszög alakú területen keresztül folytatódik majd medial felé. Fontos, hogy a háromszög anterior csúcsa ne mélyen helyezkedjen el (tehát posterior irányba), hanem érje el a a kiterjesztés során a hallójárat tetejét. 4. Az eddig kialakított csontháromszögben a nagyméretű vágófúrónkkal most biztonságosan haladhatunk medial felé. Ügyeljünk feltétlenül arra, hogy ne alakítsunk ki túl gyorsan egy szűk és mély műtéti üreget. Gyakorlatlan operatőrök esetében fordul ez elő, akik félnek közel menni és

15 kidolgozni a durat és a sinust. Az üreg széleit érdemes lekerekíteni a fúróval, ezáltal is növelve a műtéti területre való maximális rálátást. Egy idő után érdemes nagyméretű gyémántfúróra váltani és a sinus és a durat borító csontot maximalisan elvékonyítani. 5. A sinus-dura szögletben a fúrót tanácsos medialról lateral felé mozgatni, ezáltal elkerülhető a fontos képletek megsértése a fúró medial felé történő akaratlan megugrása okán. 6. A középső skála durat borító csontlemezt követve az antrum biztonságosan elérhető és megnyitható. Ha eljutottunk eddig a pontig, akkor a vízszintes ívjárat általában jól látótérbe kerül. Érdemes ilyenkor a fúrás során a sziklacsontot az operatőrtől ellentétes irányba kissé elfordítani, ezáltal az üllőnek a vízszintes ívjárattól laterálisan elhelyezkedő rövid nyúlványa látótérbe hozható. Természetesen feltétlenül el kell kerülni az üllő rövid nyúlványának a vágófúróval történő megérintését. Az arcideg későbbi identifikálása céljából ez a két struktúra a legfontosabb. 7. A következő tájékozódási pont, amit ki kell dolgoznunk, az a digastricus gerinc. Ez a képlet lényegében egy, a mastoid csúcsának közepén lévő benyomatnak felel meg. A mastoid sejtrendszerben identifikálható, a processus mastoideus leginkább superior helyzetben lévő csúcsa. Amikor a mastoid csúcsánál fúrunk, akkor a fúrás javasolt folytatása postero-anterior irányú legyen, ezáltal a digastricus gerinc teljesen feltárhatóvá válik. A digastricus gerinchez képest az arcideg anterior pozícióban helyezkedik el, a kettő egymásra merőleges, a gerinc, mintegy rámutat az idegre, annak megtalálásához kitűnő támpontot adva. 8. Az arcideg mastoidealis szakaszának megtalálásához kezdetben nagy vágófúrót használjuk. A fúrót mindig az ideg feltételezett lefutásával párhuzamosan mozgassuk, sosem keresztezve az ideg feltételezett anatómiai elhelyezkedését. Ha az arcideg teljes hossza látótérbe kerül a csonton keresztül, akkor egy kisebb gyémánt fúróra érdemes váltani, hogy kidolgozhassuk a recessus facialist. (Élőben végzett műtéteknél a nervus facialis közelségét az ideg környezetében lévő erek jól érzékelhetően intenzívebb vérzése jelzi, ilyenkor érdemes gyémánt fúróra váltani. A gyémántfúró alkalmazása az ideg közelében egyúttal a vérzést is csökkenti és nagyobb biztonságot nyújt.) Amikor a recessus facialist kezdjük kidolgozni, akkor ügyljünk arra, hogy a fúróval ne kalandozzunk el túlságosan antero-lateralisan, mert ebben az esetben sérülhet az annulus és a dobhártya. Medialis irányba haladva az arcideg sérülésének elkerülése érdekében nagyon fontos a megfelelő méretű fúrófej és lehetőség szerint idegmonitor használata. Superior irányba haladva egy vékony csonthidat érdemes meghagyni az incus rövid nyújtványa védelme céljából. A későbbiekben ez a vékony csonthíd egy küret segítségével eltávolítható. 9. Az epitympanotomia elkezdése posterior irányból javasolt. Akkora fúrófejet használjunk, amely éppen kitölti a középső skála durat borító csontlemez és a hátsó hallójáratfal közötti teret. Ha ennél nagyobb a fúrófej, akkor dura sérüléssel kell számolnunk, de könnyen perforálhatjuk a hallójárat hátsó falat is. A kisebb fúró tehát biztonságosabb, azt medialis irányból lateralis felé mozgassuk, természetesen ez a disszekciós szakasz időigényes tud lenni. Amikor a fúrót medialtól lateral felé mozgatjuk, akkor egy vékony csontlemezt érdemes hagyni a hallócsontláncolat védelme érdekében. (Ha a forgásban lévő fúrófej eléri a láncolatot, az élő műtétnél cochlearis károsodást okozhat.) Az atticotomia anterior irányú kiterjesztése olyan mértékű legyen, hogy a cog-tól anterior elhelyezkedő mellső recessus is látótérbe kerüljön. 10. A tympanotomia inferior irányú kiterjesztése attól függ, hogy a patológiás folyamat milyen jellegű. Cochlearis implantáció során minden igyekezetünkkel arra kell törekedni, hogy a chorda tympani ne sérüljön meg és a fúrás inferior irányba történő kiterjesztésénél vegyük észre a

16 chordanak a csonton történő áttűnését. Nagy kiterjedésű cholesteatomak esetén természetesen szükség lehet a posterior tympanotomia további inferior irányú kiterjesztésére. Ugyanez a megállapítás igaz középfület roncsoló tumorokra, B-típusú dobüregi paragangliomakra, arcidegből eredő tumorokra is, amikor a chorda feláldozása elkerülhetetlen a patológiás folyamat maradéktalan eltávolítása céljából. Ilyenkor tehát a posterior tympanotomia a hypotympanum felé kiterjeszthető. 11. Egyes paragangliomak esetében a hypotympanum további, alaposabb feltárása jöhet szóba. Ilyenkor alkalmazható a korábban már említett retrofacialis tympanotomia. Ilyenkor az arcidegtől medialisan elhelyezkedő csontot egy viszonylag nagyobb gyémánt fúróval távolítjuk el. Ennek a térségnek a határai superior irányba a hátsó függőleges ívjárat ampullaris vége, inferior irányba pedig a bulbus venae jugularis. A hátsó függőleges ívjárat és a bulbus szintjétől kissé medialisan a hátsó skála dura jelenti ennek a régiónak a medialis határát. Az arcideg maga pedig ezen térség lateralis határát jelzi. Rendkívül gondos disszekció szükséges ahhoz, hogy ebben a térségben az összes említett képlet sérülését elkerüljük. Megszívlelendő javaslatok: A mastoid sejtrendszer alapos és egyenletes kidolgozása, egy, az additus felé haladó szűk és mély üreg kidolgozásának elkerülése rendkívül fontos szempont. Az üreg széleinek ledomborítása, a sinoduralis szöglet kidolgozása mindenképpen elvégzendő, mielőtt nekilátnánk a posterior tympanotomianak és a posterior epitympanotomianak. Az egyenletesen és szélesen medial felé összenyitott mastoid sejtrendszer és a jól kidolgozott sinoduralis szöglet a kulcsa annak, hogy a műtéti területre megfelelő szögben és maximális mértékben rálássunk. Ha az operációs mikroszkóp egy adott helyzetéből a dobhártyát nem látjuk 100 %-ban, akkor hallójárati plasztikát érdemes végezni. Ez azt jelenti, hogy a hallójárat mellső és hátsó falának elvékonyítását ne minden esetben, hanem csak szükség esetén végezzük el. Kerüljük el a hallócsont láncolatnak a fúrófejjel történő érintését különösen akkor, ha a láncolat ép. Ha véletlenül perforáljuk a külső hallójárat hátsó-felső falát, akkor porccal vagy csontporral feltétlenül rekonstruáljuk a sérülést. Feltétlenül kerüljük el a középső skálát borító csontlemez nagyobb területen történő megsértését, illetve a dura sérülését, mert ilyenkor az agyállomány hermiációja (meningoencephalocele) és élőben agyvíz csorgás jöhet létre. Ebből a célból az atticusban végzett, nem ritkán időigényes fúrást gondosan, medialról lateral felé végezzük és sose nyomjuk nagy erővel a fúró fejet ezen térség csonthatáraihoz! Disszekciós munkánk során az arcideg identifikálása és áttűnővé tétele egy nagyon fontos szempont az ideg sérülésének elkerülése céljából. Amikor egy patológiás folyamatot próbálunk eltávolítani a dobüreg apró, fragilis struktúráinak környezetéből, akkor a kombinált behatolás kapcsán érdemes egyik műszert a hallójáraton keresztül, a másikat pedig a mastoid sejtrendszeren keresztül a műtéti területbe vezetni. Ezáltal elérhetjük azt, hogy műszereink a legkevésbé mértékben akadályozzák a jó rálátást. A kerek ablak és ovális ablak környezetében lévő patológiás folyamatok eltávolítására mindig a fentebb említett csontmunka befejeztével kerüljön sor. A stapes szuperstruktúra környezetében

17 minden manipulációnak óvatosnak kell lennie. A disszekciónak a stapedius ínnak párhuzamosnak kell lennie és az umbo irányába kell történnie, sohase dolgozzunk merőlegesen a stapes szuperstruktúrára! Ha a patológiás folyamat (pl. cholesteatoma) a stapes szárai közti térséget is kitölti vagy szorosan tapad a talphoz, akkor érdemes eltávolítani a szuperstruktúrát. Erre a célra speciális ollók vagy lézer használható. A disszekció során ügyeljünk arra, hogy se a talp, se az arcideg ne sérüljön meg! (Műtéti gyakorlatunkban a lézert részesítjük előnyben, mert a crurotomias ollók használata során könnyen sérülhet a stapes talpa.) Ha a hypotympanalis sejtek is érintettek a patológiás folyamat által, akkor a bulbus venae jugularis és a carotis interna függőleges szakasz közötti sejtek gondos elfúrására is sort kell keríteni. A bulbus csontborítása néha hiányzik, fala rendkívül vékony és főleg a vágófúróval szemben nagyon kevéssé ellenálló. Végül ismételjük át a mastoid sebészete szempontjából fontos, szerzői névvel is ellátott anatómiai támpontokat: - Chitelli szöglet: sinoduralis átmenet - McEwen háromszög: az antrum felkeresését szolgáló, az alábbi képletek által határolt háromszög: linea temporalis, hátsó hallójáratfal íve, a Chitelli szögletből a mastoid csúcs felső élével összekötő egyenes - Körner septum: az a csontlemez, mely elválasztja egymástól a mastoid sejtrendszert és az antrumot - T háromszög: a sinus petrosus superior, a labyrintus csontos blokkja és a sinus sigmoideus által határolst háromszög, melynek mentén a folyamatok a hátsó skala felé terjedhetnek