Házastársi stressz és a szív- érrendszeri sérülékenység. Doktori tézisek. Balog Piroska

Átírás

1 Házastársi stressz és a szív- érrendszeri sérülékenység Doktori tézisek Balog Piroska Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Hajnal Ágnes egyetemi docens, kandidátus Hivatalos bírálók: Dr. Pék Győző, klinikai szakpszichológus, Ph.D. Dr. Kurimay Tamás, osztályvezető főorvos, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Füredi János, egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Pataky Ilona, egyetemi docens, Ph.D. Dr. Pék Győző, klinikai szakpszichológus, Ph.D. Budapest, 2006.

2 1. BEVEZETÉS A WHO előrejelzései szerint 2020-ra a szív-érrendszeri betegségek és a depresszió lesznek világszerte a leggyakoribb krónikus betegségek, valamint a munkaképességcsökkenés vezető oki tényezői. A kardiovaszkuláris megbetegedések klinikai, gazdasági és népegészségügyi jelentősége meredeken növekszik, ezért kezelésük, megelőzésük érdekében kutatásuk, és a hagyományos, valamint a pszichoszociális rizikótényezőkkel kapcsolatos összefüggéseik elemzése, mind férfiak, mind nők esetében igencsak indokolt. A hagyományos rizikótényezők (mint a dohányzás, a magas koleszterinszint, az elhízás, a cukorbetegség és a magas vérnyomás) csak körülbelül 40%-ban magyarázzák a szív-érrendszeri betegségek előfordulását. Az életkor, a nem, a szocioökonómiai jellemzők mellett, a fennmaradó 60%-ot a pszichoszociális tényezők teszik ki, mint a krónikus munkahelyi és házastársi stressz, a stresszkeltő életesemények, a személyiségtényezők, negatív érzelmek. A szív- és érrendszeri betegségek etiológiájában szerepet játszó hagyományos és pszichoszociális kockázati tényezők gyakran együtt járnak, egymással cirkuláris oksági kapcsolatban állnak, ezért fontosnak tartom e kapcsolatok mélyebb megértése érdekében a kutatásukat. A leginkább kutatott és a kardiovaszkuláris betegségek patomechanizmusában egyértelműen bizonyított a depresszió jelentősége. De a depressziós tünetegyüttes mögötti pszichoszociális tényezők, mint például a krónikus (házastársi és/vagy munkahelyi) stressz szerepét illetően még számtalan kérdés vár megválaszolásra. Korábbi tanulmányokban a házastársi stressz a kardiovaszkuláris beteg nőknél erőteljesen rontotta a betegség prognózisát és a házassággal való elégedetlenség mindkét nemnél szignifikánsan együtt járt a szív falának megvastagodásával, és ennek megfelelően, magasabb vérnyomás-értékekkel. Mind nőknél, mind férfiaknál leírják, hogy a házastársi konfliktusokkal együtt járó negatív, ellenséges viselkedést követi a stressz-hormonszint, és a kardiovaszkuláris reaktivitás megemelkedése, valamint az immunfunkciók csökkenése. Öt éves utánkövetés eredményei azt mutatják, hogy az egyidejűleg kettős (házastársi és munkahelyi) stressz jelenti a legnagyobb kockázatot és rontja legjobban a szívműtéten átesett nők prognózisát. A házastársi stressz több úton is hozzájárulhat az egészség romlásához: indirekt úton a pszichiátriai zavarok, depresszió, 2

3 szorongás előfordulási gyakoriságának, intenzitásának növekedésével, valamint az egészségkárosító magatartásformák útján (gyógyszer-, alkoholabúzus, elhízás, rossz étkezési szokások), ugyanakkor direkt úton, a szív-érrendszer, neuroendokrin-, és immunrendszer fiziológiai folyamataira hatva. Jóllehet a szakirodalmi adatok szerint a házastársi kapcsolattal való elégedetlenség egyrészt növeli a pszichiátriai betegségek, és különösen a depresszió előfordulási gyakoriságát, másrészt a házastársi konfliktusok fiziológiai változásokkal járnak, a házasság minőségétől függetlenül is, mégis keveset tudunk arról, hogy a házastársi stressz milyen összefüggésben áll a szív- érrendszeri betegségek szempontjából más fontos rizikófaktorokkal, valamint, hogy ebben az összefüggésben vannak-e nemi különbségek. Dolgozatom központi témája a házastársi stressz és a pszichoszociális tényezők összefüggéseinek elemzése, nemcsak szív-és érrendszeri betegek, de egészségesek körében is (svéd és magyar mintán), majd az országos magyar reprezentatív felmérés adatai alapján a házastársi stressz és az egészségkárosító magatartás összefüggéseinek elemzése, és végül többváltozós modellben elemzem a házastársi stressz összefüggéseit a magasvérnyomás-betegséggel, és a kezelt depresszióval. 3

4 2. CÉLKITŰZÉSEK A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálatban a legfontosabb vizsgált összefüggések: A házastársi stressz, valamint a munkastressz összefüggései a depressziós tünetegyüttessel középkorú, szívműtéten átesett nők körében. A házastársi stressz, valamint a munkastressz összefüggései a depressziós tünetegyüttessel középkorú, egészséges nők körében. Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálatában: A Házastársi Stressz Skála belső struktúrájának feltárása, a Rövidített Házastársi Stressz Skála pszichometriai jellemzőinek vizsgálata. A házastársi stressz és a kardiovaszkuláris vulnerabilitás összefüggéseit elemző epidemiológiai vizsgálatban a legfontosabb vizsgált összefüggések: A házastársi stressz összefüggése depresszióval, szorongással, vitális kimerültséggel és alvászavarokkal, házastársi/élettársi kapcsolatban élő és aktív, egészséges, valamint szív- és érrendszeri betegségben szenvedő nők és férfiak körében. A házastársi stressz összefüggései az egészségkárosító magatartással, nemi különbségek. A házastársi stressz összefüggései a magasvérnyomás-betegséggel, és a kezelt depresszióval, nemi különbségek. 3. MÓDSZEREK 3.1. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat Vizsgált minta A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálatban akut koronária esemény miatt kórházban kezelt, 65 évnél fiatalabb nőket vizsgáltak (N=292), valamint életkor szerint 4

5 társított egészséges nőket (N=300), akiknek egyáltalán nem voltak szívpanaszaik, és az elmúlt öt évben egyáltalán nem voltak kórházban. Alkalmazott mérőeszközök A depressziós tüneteket a Pearlin és mtsai által szerkesztett kérdőívvel mérték (Cronbach-alfa 0,85). A munkastresszt a Karasek által leírt Követelmény-Kontroll Kérdőív svéd változatával mérték. A házastársi stresszt strukturált interjúval mérték (Cronbach-alfa 0,77). A skála 17 kérdést tartalmaz, melyek a házastársi kapcsolatból származó stresszforrásokra kérdeznek rá, beleértve a házastárssal való érzelmi kapcsolat minőségét is. Alkalmazott statisztikai módszerek A folyamatos változók összehasonlítására Mann Whitney-próbát, a kategoriális változók esetében a függetlenség tesztelésére khi-négyzet próbát használtunk. A depressziós pontszámok átlagának összehasonlítására az egyes házastársi stressz és munkastressz kategóriákban varianciaanalízist végeztünk General Linear Modellben, 95%-os konfidencia-intervallummal (SPSS 9.0). A többváltozós elemzésben adatainkat kontrolláltuk a hagyományos kockázati tényezőkre: életkor, végzettség, menopauzális státus, testtömegindex, dohányzás, ülő életmód, és a Killip osztályozási rendszer alapján a betegség súlyossága (a betegek esetében) Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata Vizsgált minta Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata célja elsősorban a nyitott szívműtéten átesett betegek (N=180) pszichoszociális kockázati tényezőinek vizsgálata és követése. Műtét után két évvel (N=137) a 17 tételes Házastársi Stressz Skála magyar változata szintén részét képezte a vizsgálatnak, ennek célja a skála pszichometriai jellemzőinek feltárása. Alkalmazott mérőeszköz A 17 tételes Házastársi Stressz Skála magyar változata. 5

6 Alkalmazott statisztikai módszer Faktoranalízist (főkomponens elemzés, Varimaxrotáció) alkalmaztunk, melynek alapján feltártuk a 17 tételes Házastársi Stressz Skála belső struktúráját. A további felhasználás érdekében a kérdőív faktoranalízisét követően teszteltük a skála rövidített változatát is Az országos reprezentatív egészségfelmérés (Hungarostudy 2002) Vizsgált minta A Hungarostudy 2002 országos magyar reprezentatív felmérés (N=12680), melynek célja a magyar felnőtt lakosság testi és lelki egészségi állapotának felmérése, az egészségi mutatók egyes környezeti, szociális és gazdasági háttértényezőkkel összefüggésben történő vizsgálata volt. Az egészségügyi adatok mérésére 39 tételből álló betegséglista szolgált. A szív-és érrendszeri betegségek négy kategóriáját vizsgáltuk: magas vérnyomás, agyérbetegség, szívinfarktus, egyéb szív-és érrendszeri betegség. Szív-érrendszeri betegnek tekintettük és vizsgáltuk azokat a házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiakat (N=1292) és nőket (N=1353) akik akár magas vérnyomás, akár agyérbetegség, akár szívinfarktus, akár egyéb szív-érrendszeri betegség miatt, járóbetegként, vagy kórházban, az elmúlt évben vagy régebben kezelést kapott. Kontrollként azon, házastársi/élettársi kapcsolatban élő egészséges férfiak (N=915) és nők (N=765) adatait elemeztük, akik semmilyen betegség miatt nem álltak kezelés alatt az elmúlt évben, sem régebben. Alkalmazott mérőeszközök A házastársi stressz mérésére a Rövidített Házastársi Stressz Skála szolgált (Cronbachalfa 0,69). A depressziót a Rövidített Beck Depresszió Kérdőívvel mértük (Cronbach-alfa 0,85). A szorongást egy kérdéssel mértük: Hogyan érezte magát az elmúlt időszakban? Feszült és ideges voltam, 0-3 pontozással. A vitális kimerültség (krónikus fáradtság) mérésére a Rövidített Vitális Kimerültség Skálát használtuk (Cronbach-alfa 0,78). Az alvászavarokat az Alvászavarok Skálával (Atheni Inszomnia Skála rövidített, magyar változata) mértük (Cronbach-alfa 0,91). 6

7 Alkalmazott statisztikai módszerek Az alacsony és a magas házastársi stressz kategóriákban a depressziós tünetek (mint folyamatos változó), a szorongás, a vitális kimerültség, az alvászavarok, illetve a depresszió miatti betegnapok átlagának összehasonlítására többváltozós varianciaanalízist végeztünk General Linear Modellben, 95%-os konfidenciaintervallummal (SPSS 9.0.), akárcsak a depresszióval valaha kezelt, illetve soha nem kezelt kategóriákban a házastársi stressz esetében is. Adatainkat kontrolláltuk a hagyományos kockázati tényezőkre: életkor, végzettség, testtömegindex, dohányzás, egy alkalommal nagy mennyiségű alkohol fogyasztása és sportolás gyakorisága. Az alacsony és a magas házastársi stressz kategóriákban az egészségkárosító magatartás mutatóit, folyamatos változók esetében (a naponta elszívott cigaretták száma és a testtömegindex) ugyancsak többváltozós varianciaanalízissel vizsgáltam, az eredményeket életkorra és végzettségre kontrollálva. A kategoriális változók esetében (az egy alkalommal nagy mennyiségű alkoholfogyasztási gyakorisága és a sportolás gyakorisága) a függetlenség tesztelésére a khi-négyzet próbát használtunk. A magas házastársi stressz kockázatnövelő hatását, az alkoholbetegség, a magasvérnyomásbetegség illetve a kezelt depresszió tekintetében, többváltozós modellben, hierarchikus logisztikus regresszió módszerével elemeztük, és esélyhányadosokat számoltunk (OR), 95%-os konfidencia-intervallummal. 4. EREDMÉNYEK 4.1. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat 1. A depressziós tünetek szorosan együtt jártak a magas házastársi stresszel, mind az egészségesek (p<0,01), mind a szívbeteg nők körében (p<0,001). Ez az összefüggés akkor is fennállt, ha életkorra, végzettségre, menopauzális státuszra, valamint a hagyományos kockázati tényezőkre (mint a dohányzás, ülő életmód, elhízás), és szívbetegek esetén a betegség súlyosságára is kontrolláltuk az eredményeket, sőt a házastársi stressz munkastresszel való interakciója sem változtatott ezen az összefüggésen. A munkastressz nem állt a hagyományos kockázati tényezőktől független kapcsolatban a depresszióval. 7

8 4.2. Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata 2. A 17 tételes Házastársi Stressz Skála (Cronbach-alfa 0,77) a faktoranalízis során öt különálló komponenst eredményezett: a szeretet-bizalom, a problémák, a szexuális kapcsolat, a szívbetegség hatása a szexualitásra, valamint a személyes identitás faktorokat. A tételek a faktorokban jól elkülönültek, mindössze két tételt találtunk, melyek nem egyértelműen tartoztak egy faktorhoz, ezeket a skála rövidített változata nem tartalmazza. A Rövidített Házastársi Stressz Skála öt tételének (három kérdés az első komponensből, egy a másodikból, egy az ötödikből) skálaösszege korrelált a 17 tétel skálaösszegével (r=0,902, p<0,001), Cronbach-alfa értéke megfelelő (0,69) Az országos reprezentatív egészségfelmérés (Hungarostudy 2002) 3. A házastársi stressz az életkor és a szocioökonómiai státus növekedésével csökkenő tendenciát mutatott (p<0,001 és p<0,001). 4. Életkortól, végzettségtől, és az egészségkárosító magatartástól függetlenül, a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő, szív-érrendszeri beteg nők, valamint a rossz kapcsolatban élő egészséges nők körében is, szignifikánsan nagyobb gyakorisággal fordultak elő a depresszív tünetek, a szorongás, a vitális kimerültség és az alvászavarok is, mint a jó házastársi/élettársi kapcsolatban élő nőtársaik körében 5. Hasonlóképpen, életkortól, végzettségtől és egészségkárosító magatartástól függetlenül, a rossz házastárs/élettársi kapcsolatban élő, szív-érrendszeri beteg férfiak, valamint a rossz kapcsolatban élő egészséges férfiak körében is, szignifikánsan nagyobb gyakorisággal fordultak elő a depresszív tünetek, a szorongás, a vitális kimerültség és az alvászavarok is, mint a jó házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfitársaik körében. 6. A rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő szív-érrendszeri beteg nők depresszió miatti munkaképtelen napjainak átlaga szignifikánsan magasabb, mint a jó kapcsolatban élő szív-érrendszeri beteg nőké (p=0,023). 7. A rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő szív-érrendszeri beteg férfiak depresszió miatti munkaképtelen napjainak átlaga nem különbözik szignifikáns mértékben a jó kapcsolatban élő szív-érrendszeri beteg férfitársaiétól. 8

9 8. Életkortól, végzettségtől és egészségkárosító magatartástól függetlenül, a depresszió miatt kezelést kapott nők és férfiak házastársistressz-szintje szignifikánsan magasabb, mint a depresszió miatt soha nem kezelt nők és férfiak házastársistresszszintje (p<0,001). 9. A rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiak és nők szignifikánsan gyakrabban fogyasztanak egy alkalommal nagy mennyiségű alkoholt, mint a jó házastársi/élettársi kapcsolatban élők (p<0,001 és p=0,002). 10. Életkortól, végzettségtől függetlenül, a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiak naponta több szál cigarettát szívnak el (p<0,001), a szív-érrendszeri beteg férfiak is! (p=0,05), mint a jó kapcsolatban élő férfitársaik. 11. Férfiaknál a magas házastársi stressz az alkoholbetegség hagyományos rizikófaktoroktól független kockázati tényezőjének bizonyult (OR: 7,45 CI: 1,86-29,78). Ez az összefüggés akkor is fennmarad, ha a többváltozós modellben a depresszió is szerepel (OR: 5,00 CI: 1,16-21,57). 12. Az egészséges nők egészségmagatartásán nem változtat a házastársi stressz. 13. A házastársi/élettársi kapcsolatban élő és aktívan dolgozó, 65 évnél fiatalabb férfiak esetében a magas házastársi stressz a depressziós tünetek közvetítésével magasvérnyomás-betegség (hagyományos rizikótényezőitől független) kockázati tényezőjének bizonyult (OR: 1,76, CI: 1,10-2,82), nőknél nem. Amint a depressziót is betesszük a modellbe, az életkor, a testtömegindex és a dohányzás mellett a depresszió válik a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezőjévé (OR: 2,77, CI: 1,83-4,20), a házastársi stressz hatása eltűnik. 14. A depressziós tünetegyüttes a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezőjének bizonyult, férfiak (OR: 2,77, CI:1,83-4,20) és nők esetében is (OR: 1,94, CI: 1,17-3,21). 15. A házastársi/élettársi kapcsolatban élő és aktívan dolgozó, 65 évnél fiatalabb nők esetében a magas házastársi stressz a kezelt depresszió esélyét növelte szignifikáns mértékben (OR: 2,34, CI: 1,48-3,72), férfiak esetében nem. 9

10 5. KÖVETKEZTETÉSEK A magas házastársi stressz eredményeink alapján három különböző úton is együtt jár egy fokozottabb szív-érrendszeri sérülékenységgel: a depresszió és egy rosszabb mentális egyészségi állapot útján, az egészségkárosító magatartások útján, valamint férfiaknál a magasvérnyomás-betegség rizikótényezőjeként. Elsősorban tehát a magas házastársi stressz mind a szív-érrendszeri betegek és mind az egészségesek körében, mind a svéd, mind a magyar populációban, és a magyar mintában mind férfiak, mind nők esetében életkortól, végzettségtől és egészségkárosító magatartástól függetlenül is együtt járt a depressziós tünetek magasabb előfordulási gyakoriságával, valamint magasabb szorongással, alvászavarokkal és vitális kimerültséggel. Ugyanakkor a magas házastársi stressz nőknél a depresszió miatti orvoshoz fordulás független rizikófaktora, továbbá a szív-érrendszeri beteg nőknél növelte a depresszió miatti munkaképtelen napok számát. Itt továbbgondolkodva hangsúlyoznám, hogy már az enyhe mértékű depresszió is a szív- és érrendszeri betegségek számottevő kockázati tényezője, akárcsak a szorongás, az alvászavarok és a vitális kimerültség. Eredményeink szerint is a depressziós tünetegyüttes nőknél és férfiaknál egyaránt növelte a magasvérnyomás-betegség esélyét. Másodsorban a magas házastársi stressz nőknél és férfiaknál egyaránt együtt járt a kardiovaszkuláris vulnerabilitást növelő alkoholfogyasztási szokás, az egy alkalommal nagy mennyiségű alkohol fogyasztásának nagyobb gyakoriságával. Férfiak esetében a magas házastársi stressz együtt járt a napi cigarettaszám emelkedésével, valamint az alkoholbetegség kockázati tényezőjének bizonyult. Az egészséges férfiak körében ugyanakkor együtt járt a sportolás gyakoriságának csökkenésével is. Itt megjegyzendő, hogy az egészséges nők kivételt képeznek: a magas házastársi stressz az egészséges nők körében nem járt együtt az egészségkárosító magatartások (a nem adaptív coping) fokozódásával. Harmadsorban továbbá a házastársi stressz, a magasvérnyomás-betegség és a depresszió többváltozós modellben való elemzésével azt találtuk, hogy a magas házastársi stressz férfiak esetében a depressziós tünetek közvetítésével, a magasvérnyomás-betegség hagyományos rizikótényezőktől független kockázati tényezője. 10

11 Mivel mind a házastársi stressz, mind a depresszió, a (gyógyszerrel, pszichoterápiával, családterápiával) kezelhető változók közé tartozik, dolgozatom zárásaként egy korábbi tanulmánynak ma is aktuális konklúzióját ismételném, és hangsúlyoznám, miszerint az esszenciális magas vérnyomásban szenvedők (és kiegészíteném: minden szív-érrendszeri beteg) vizsgálatánál a klinikusok feltehetnének egy, a házastársi/élettársi kapcsolat minőségére vonatkozó rutinkérdést. Vagyis az összefüggések ismeretében a klinikusok fontos szerepet játszhatnának az adekvátabb betegirányításban, illetve a többszintű kezelés javaslatában. Jóllehet vizsgálataim keresztmetszeti jellege nem adott lehetőséget a vizsgált változók közötti oksági kapcsolatok irányának elemzésére, eredményeim megbeszélését mégis egy olyan, a változók közötti cirkuláris okságot feltételező elméleti modell bemutatásával zárom, amelyben kezdeti hipotéziseimet megfogalmaztam, és amely egyben megfelelő keretet is nyújthat eredményeim értelmezéséhez. életkor, iskolázottság, szocioökonómiai státus házastársi stressz DEPRESSZIÓ fiziológiai mechanizmusok, magas vérnyomás szív- és érrendszeri betegség munkastressz egészségtelen életmód: elhízás, dohányzás, alkohol, ülő életmód 11

12 6. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE 6.1. Az értekezés témájában megjelent közlemények Közlemények angol nyelven Balog P, Janszky I, Leineweber C, Blom M, Wamala SP, Orth-Gomer K (2003) Depressive symptoms in relation to marital and work stress in women with and without coronary heart disease. The Stockholm Female Coronary Risk Study. Journal of Psychosomatic Research, 54, Blom M, Janszky I, Balog P, Orth-Gomer K, Wamala SP (2003) Social relations in women with coronary heart disease. The effects of work and marital stress. Journal of Cardiovascular Risk, 10 (3): Közlemények magyar nyelven Balog P, Székely A, Szabó G, Kopp M (2006) A Rövidített Házastársi Stressz Skála pszichometriai jellemzői. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika (közlésre elfogadva). Balog P, Mészáros E (2005) Házastársi stressz, depressziós tünetek és a kardiovaszkuláris vulnerabilitás nőknél. Lege Artis Medicinae. Orvostudományi Továbbképző Folyóirat. 15. Évf. 8 9: Balog P, Tarján E, Demetrovics Zs (2002) Egy lehetséges megoldás kapcsolati krízisben: a gyökerek közös keresése. Egy párterápia első 12 ülésének fontosabb mozzanatai. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika. 3 (3 4): Balog P, Dégi LCs (2005) A családi támogatottság szerepe a daganatos nők pszichoszociális sérülékenységének csökkentésében. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika. 6, 1, Könyvfejezetek Balog P (2006) A szív- és érrendszeri betegek életminősége. In: A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Kopp M, Kovács M (szerk.), Semmelweis Kiadó, Balog P (2005) Házasság és életminőség: házasság, házastársi stressz, válás. In: A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Kopp M, Kovács M (szerk.), Semmelweis Kiadó,

13 Idézhető konferencia absztraktok Balog P, Janszky I, Leineweber C, Blom M, Orth-Gomer K (2002) Depressive symptoms in relation to marital and work stress in women with and without coronary heart disease. The Stockholm Female Coronary Risk Study. Psychosomatic Medicine, vol. jan/febr. 2002, vol.64, Nr.1. Balog P, Baranyai R, Jakab E, Réthelyi J, Kopp M (2003) Self rated health in relation to marital and work stress in the Hungarian population (Hungarostudy 2002). Psychosomatic Medicine, 65 (1); A-61. Balog P, Mészáros E, Réthelyi J, Kopp M (2004) Hypertension and marital status in the Hungarian population. Psychosomatic Medicine, 66: 1: A-78. Baranyai R, Bakos G, Balog P, Kopp M (2004) The role of spiritual history after acute myocardial infarction in the Hungarian population. Journal of Psychosomatic Research, 56, 241, Balog P, Mészáros E, Kopp M (2004) Marital stress, as an independent factor of hypertension. Journal of Psychosomatic Research, 56, 240, Balog P, Mészáros E, Lőrincz J, Kopp M (2005) Gender differences in connection with hypertension and marital stress. Nemi különbségek a magas vérnyomás és a házastársi stressz összefüggéseiben. Cardiologia Hungarica. Husz A, Balog P, Székely A, Benkő E, R Mészáros (2005) Gender differences in postoperative neuropsychological disabilities after cardiopulmonary bypass. European Journal of Anaesthesiology. Vol.22. Suppl.35. p.19. Nr Balog P, Husz A, Székely A, Benkő E, Mészáros R (2005) Neuropszichológiai rendellenességek nemi különbségei nyitott szívműtét után. Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság XXXIII. Kongresszusának Kiadványa. Balog P, Mészáros E, Kopp M (2006) Marital stress and cardiovascular vulnerability. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. May 2006 Vol. 13 Suppl. 1. ps71, Nr.560. Balog P, Mészáros E, Szabó G, Kopp M (2006) Marital stress, hypertension and treated depression. Psychology and Health. Official Journal of the European Health Psychology Society. Vol.21.Suppl.1.p

14 6.2. Más közlemények Balog P, Kedves E (1995) A harmónia fogalmának képi megjelenítése egyetemisták meditációjában. In: Bagdy E, Bognár A, Urbánné VK (szerk.): Művészetek - Szimbólumok - Terápiák. Pszüchagógosz Kiadó, Budapest, Balog P (2000) A kóros soványság kezelése relaxációval. In: Brassai László (szerk.): Testünk nyelve-lelkünk képei. T3 Kiadó, Sepsiszentgyörgy, Demetrovics Zs, Kovács L, Balog P (2000) A csíkszeredai fiatalok alkohol- dohány- és drogfogyasztási szokásai. In: Veress Albert (szerk.), Országos Pszichiátriai Konferencia Kiadványa. Status Kiadó, Csíkszereda, Balog P, Séra L (1998) A humor mint megküzdési stratégia. Végeken, 9 (1):

15 7. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁSOK Dr. Kopp Mária Professzor Asszonynak, a Hungarostudy 2002 vezetőjének, akinek mind szakmailag, mind emberileg nagyon sokat köszönhetek. Folyamatos támogatásával és szakmai irányításával mindvégig segítette munkámat. Dr. Kristina Orth-Gomer, a Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat vezetőjének, aki olyan közös kézirat-megbeszélő csoportkonzultációkat tartott, melyekből azóta is merítek. Dr. Székely Andrea, az Országos Kardiológia Intézet Kockázat Vizsgálata vezetőjének, aki segített a Házastársi Stressz Kérdőív hazai adaptációjában. Dr. Hajnal Ágnes témavezetőmnek, aki a konzultációk alkalmával, lényeglátó ötleteivel és bátorító mondataival segített továbblendülni a holtpontokon. Dr. Janszky Imrének, aki az első angol nyelvű írásom megszületésénél nyújtott felbecsülhetetlen segítséget, a statisztikai számítások útvesztőiben eligazítást adva. Mészáros Eszternek, aki, bár végzettsége szerint matematikus, a statisztikai elemzések mellett szakmai kérdésekben is együttgondolkodott. Szabó Gábornak, aki az utolsó hajrában még egyszer átnézte velem a statisztikát. Constanze Leineweber és May Blom, akikkel Stockholmban nemcsak szakmailag volt jó együttműködni, de a közös kirándulások és vacsorák alkalmával elviselhetővé tették szeretteim hiányát. Dr. Réthelyi Jánosnak, aki az első poszterem és Dr. Pilling Jánosnak, aki az első power point -os bemutatóm megalkotásában segített. Dr. Székely Ilonának, Dr. Tarján Emőkének, Rátay Csabának és Dr. Túry Ferencnek, akik a családpszichológia és családterápia művészetére tanítottak. Dr. Lőke Jánosnak, Dr. Lőrincz Jenőnek, Dr. Bódizs Róbertnek, Dr. Julian Thayernek, akikkel a közös beszélgetések, viták segítették e disszertáció megszületését. Somorjai Noéminek, aki gyakran segítségemre volt a szakirodalom felkutatásában, és Raduch Csillának, aki legtöbbször a külföldi konferenciák megszervezésében nyújtott varázslatos segítséget. Dévainé Hajdú Katalinnak, Bíróné Szabó Editnek, Keresztes Józsefnének, akik a hétköznapi bosszúságok feloldásában segítettek gyakran. Dr. Szőnyi Magdolnának, Orosz Katalinnak, Bartha Katalinnak, Dr. Wolfchart Karolának, akik a Doktori Iskolába való jelentkezésemet jó ötletnek találták, bátorítottak és hittek bennem. És végül, akiknek a legtöbbet köszönhetek: szeretteimnek, hogy elviselték e disszertáció megszületésének feszültségekkel teli vajúdási időszakát, szüleimnek, akik távolról is bíztak bennem, és szeretetükkel mindvégig támogattak. 15