Mesterséges táplálás az intenzív osztályon

Átírás

1 Mesterséges táplálás az intenzív osztályon Dr. Bogár Lajos Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

2 Hat egyszerű kérdés 1. Miért tápláljuk az ITO-s beteget? 2. Milyen betegeket kell táplálnunk? 3. Mikor kezdjük táplálni őket? 4. Milyen módon tápláljunk? 5. Milyen mennyiséggel tápláljunk? 6. Mit tartalmazzon a táplálék?

3 1. Miért tápláljuk az ITO-s beteget? Alig van összehasonlítás a táplálás és (a teljes) éheztetés hatásáról az ITO-n 2 vizsgálat és 1 metaanalízis: kedvezőtlen kimenetel Kritikus állapot katabolizmus malnutríció A malnutríció korrelál a halál kockázatával Az ITO-s betegek egy része a felvételkor alultáplált

4 1. Többszervi elégtelenségben a testtömegindex (TTI) és a túlélés Túlélési arány 1 0,8 0,6 TTI > 85 percentil < 15 0, Követési napok Galanos et al, Crit. Care Med., 1997

5 1. Az ITO-s beteg táplálásának céljai A hozott alultápláltság kezelése A súlyos betegség okozta izomvesztés lassítása -- de leállítása lehetetlen

6 1. Posztop. komplikációk kockázata (normális értékek esetén az átlagos szövődmény: 14%, halálozás: 2,9%) ITT 90% alatt Tricepsredő 70% alatt Felkar ker. 90% alatt Prealb. 0,2 g/l alatt Transf. 2,5 g/l alatt Albumin 35 g/l alatt TPI 50% felett RKP 40 mg/l alatt 1,6 1,6 1,1 2,1 2,1 2,9 2,5 3,1 3,8 4,7 3,1 3,7 3,6 6,3 7,6 Szövődmény Mortalitás Kockázatarány (%) Varga Péter, 1992

7 1.A testtömegindex (TTI) lakossági 14 A populá-1ció %-a eloszlása múlt jelen TTI (kg/m 2 )

8 1. TTI-kategóriák a krónikus fehérje-energia malnutrícióhoz (KFEM) TTI Kategória Magyarázat 18,5 alatt Alultáplált KFEM 18,5-20 Alultáplált KFEM valószínű Ideális Kis kockázat Túlsúly Nagyobb kock Mérs. elhízás Nagyfokú elh. Nagy kockázat 40 felett Súlyos elhízás

9 1. A malnutríció univerzális szűrési módszere (MUST) a kórházi felvételkor TTI (kg/m 2 ) 3-6 hónapos Az akut betegség súlyvesztés hatása % 2 = elégtelen ( 2/3) 1 = 18, = 5-10% táplálékfelvétel 2 18,5 2 10% > 5 napig 0 pont: 1 pont: 2 vagy több: Heti ismétlés. Az étel- és Diétetikus és orvos italfogyasztás egyéni táplálási feljegyzése programot 3 napig, szűrés. készítsen!

10 2. Milyen betegeket kell táplálnunk? 14 nap éhezés veszélyes mértékű izomvesztés A 2. heti elégtelen táplálás összefügg az ITO-s halálozási kockázat 5 nap éhezés infekciós kockázat, de a halálozási rizikó nem TEHÁT: MAX. 5-7 NAP ÉHEZÉS

11 2. Milyen betegeket kell táplálnunk? DE: egy metaanalízis szerint a 48 óránál korábban kezdett (enterális) táplálás csökkenti az infekciók kockázatát egy másik metaanalízis szerint a korai parenterális táplálás csökkenti a mortalitást a később kezdett enterálishoz képest

12 2. Végülis: milyen betegeket kell táplálnunk? Minden ALULTÁPLÁLT beteget Minden beteget, aki valószínűleg nem lesz képes szájon át táplálkozni vagy 2 vagy 5-7 nap múlva a megérzésünk szerint

13 3. Mikor kezdjük táplálni? Általában: az ITO-felvétel után 48 órán belül vagy Konkrétan: állapotstabilizálás után

14 4. Milyen módon tápláljunk? Az enterális táplálást előnyösebbnek tartjuk, mert csökkenti a bélmucosa atrófiáját mérsékli a bakteriális transzlokációt és a többszervi elégtelenséget a egyes parenterális lipidek immunoszuppresszívek lehetnek

15 4. Valóban jobb az enterális táplálás? Infekciók Parent. táplálás Bélpermeabilitás fokzódása Bakteriális transzlokáció MOF Enterális táplálás

16 4. További bizonyítékok Az enterális táplálás csökkenti az infekciókat? pancreatitis: TALÁN tompa hasi sérülés: TALÁN koponyasérülés: ELDÖNTETLEN egyéb állapotok: BIZONYTALAN Lipman 31 vizsgálat alapján: ELDÖNTETLEN Heyland-metaanalízis: KEVESEBB INFEKCIÓ

17 4. Végülis enterális vagy parenterális? Az entrális gyakorlati okokból jobb (egyszerűbb, olcsóbb) A parenterális út néha az egyetlen lehetőség Ha kétséges, hogy az enterális út használható (2. vagy 5-7. nap) parenterális táplálás indítandó minimális entrális fenntartandó rendszeresen meg kell kísérelni az entrális elindítását

18 4. Hasmenés Rostot tartalmazó entrális tápszer ajánlott Ellenőrizendő és kezelendő a Clostridium difficile infekció Megfontolandó malabsorptio (pancreasenzimek) laktóz intolerancia (laktózmentes táp) loperamid

19 5. Milyen mennyiséggel tápláljunk? A túltáplálás szükségtelen veszélyes, mert hyperglycaemia és gyakoribb infekció hypercapnia, sikertelen leszoktatás hyperlipidaemia májsteatosis Az alultáplálás is veszélyes

20 5. Átlagos napi energiabevitel az ITO felvétel után (n = 187) 25 kcal/ttkg/nap Krishnan et al, Chest, 2003

21 5. Milyen mennyiséggel tápláljunk? Fehérje: entrálisan polimerek szükségtelen a nitrogénegyenleg mérése 1,0 1,2 g/ttkg/nap 2,0 g/ttkg/nap súlyos hiperkatabolizmusban (égés) Szénhidrátok: enterálisan oligo- és poliszacharidok parenterálisan koncentrált cukoroldat Zsírok: enterálisan LCT és MCT parent. szójaolaj, glicerin és tojásfoszfatidok Mikrotápanyagok

22 5. Táplálás akut veseelégtelenségben Önmagában nem módosítja a táplálásterápiát (C)VVHD(F) esetén folyadék- és fehérjebevitelben megvonást nem kell bevezetnünk

23 5. Táplálás májbetegségben Krónikus májbetegség Energiaszükséglet változatlan Fokozott lipolysis hypertrigliceridaemia kockázata Fehérjemegszorítás szükségtelen, de krónikus encephalopathiában: 0,5 g/ttkg/nap Az elágazó szénláncú aminosavakból normál bevitel is lehetséges Akut májelégtelenség Károsodott gluconeogenesis hypoglycaemia kockázata

24 5. Táplálás légzési elégtelenségben A túltáplálás mindenképpen kerülendő! Az energia 50%-ának zsírral való bevitele csökkentheti a PaCO 2 -t és javítja a gépi lélegeztetés megszüntetésének esélyét, bár ez nem bizonyított

25 5. Táplálás acut pancreatitisben A jejunális táplálás biztonságos csökkenti az infekció kockázatát valószínűleg csökkenti a halálozási kockázatot is Malabsorptio esetén elementális táplálás és pancreasenzimek bevitele A parenterális táplálás nem általánosan ajánlott, de a betegek egy része nem tolerálja az enterális táplálást

26 6. Mit tartalmazzon a táplálék? Enterális glutamin Kevesebb pneumonia és bacteraemia két vizsgálatban (politrauma, szepszis) Egy nagy tanulmány (vegyes ITO-betegek): hatástalanság Nehéz elegendőt adni enterálisan Parenterális glutamin nagy dózisú: nagyobb túlélési esély

27 6. Mit tartalmazzon a táplálék? Immunonutríció Omega-3 zsírsavak Arginin kevesebb gyulladásos eicosanoid NO-prekurzor állatokban javítja a sejtes immunválaszt Nucleotidok DNS- és RNS-prekurzorok hiányuk rontja a sejtes immunválaszt

28 6. Az immunonutríció 1. metaanalízis (Ann Surg 1999) pneumoniára hatástalan kevesebb infekció, rövidebb kórházi kezelési idő több halálozás, de nem szignifikánsan 2. metaanalízis (CCM 1999) kevesebb infekció rövidebb lélegeztetési és kórházi kezelési idő halálozásra hatástalan

29 6. Az immunonutríció 3. metaanalízis (JAMA 2001) elektív műtétek után csökkent mortalitás ITO-szepszisben magasabb mortiltási kockázat 4. nagy olasz tanulmány (ICM 2003) enterális immunonutríciót hasonlítottak parent-hez köztes analízis után a vizsgálat leállt, mert a szeptikus betegeken magasabb mortalitási arány derült ki (44,4% v. 14,3%; p = 0,039)

30 ÖSSZEFOGLALÁS 1. Miért tápláljuk az ITO-s beteget? Az alultápláltság kezelése Az izomvesztés lelassítása 2. Milyen betegeket kell táplálnunk? Minden alultápláltat Mindenkit, aki 2 napnál később tud táplálkozni 3. Mikor kezdjük táplálni őket? Az ITO-s felvétel után 2 napon belül Az állapotstabilizáció után

31 ÖSSZEFOGLALÁS 4. Milyen módon tápláljunk? Csak gyakorlati okokból enterálisan Parenterálisan kényszerűség miatt de mindig megkísérelve az enterális módszer elkezdését 5. Milyen mennyiséggel tápláljunk? 20 25, 25 30, kcal/ttkg/nap 6. Mit tartalmazzon a táplálék? Aminosavak (glutamin: polytrauma, égés), glükóz, lipidek (MCT, LCT), vitaminok, nyomelemek

32 Köszönöm a tágra nyílt szemeket!