Papp János dr. Semmelweis Egyetem Belgyógyászati Klinika Az irritábilis bél szindroma

Átírás

1 Papp János dr. Semmelweis Egyetem Belgyógyászati Klinika Az irritábilis bél szindroma Quintess Tudásközpont április 25.

2 Az irritábilis bél szindromát funkcionális betegségnek tartják Funkcionális az orvosi tolvajnyelv szerint, miután nincs mögötte organikus morfológiai eltérés, funkcionális továbbá, mert az alapvető baj a működéssel van: a betegséget jelenleg a motilitás és az érzékelés zavarának tartják, ennek a zavarnak a mértékét a központi idegrendszer befolyásolja.

3 A irritábilis colon szindromás betegek várható életkilátása az egészségesekhez képest 30 év követési idővel. Életben lévők (%) Irritabilis colon syndroma Egészséges Owens et al.: Ann. Int. Med. 122:107 (1995)

4 Az irritabilis bél szindromás betegek élete nem rövidebb, de határozottan rosszabb minőségű!

5 A vastagbél elsődleges- és másodlagos motilitási betegségei

6 Epidemiológia Az IBS elsősorban fiatal nők betegsége. (nő/ffi arány = 2/1) Az orvosi viziteken a betegség női túlsúlya a valódinál még jelentősebb a nők könnyebben és gyakrabban fordulnak orvoshoz (nő/ffi arány = 2/1). Felmérések szerint a nők 20, a férfiak 12 %-a életének bizonyos szakaszában irritábilis szindroma okozta tünetekkel rendelkezik.

7 Az irritábilis colon szindroma gyakorisága az egyes korcsoportokban, nemenként % FFI Nő

8 Az irritábilis bél szindroma oka, pathomechanizmusa

9 Az irritábilis bél szindroma valószínűleg - mint a legtöbb functionális kórkép - nem egységes megbetegedés, tartalmaz valószínűleg olyan kórformákat is, amelyeket később le fogunk választani. A klinikai gyakorlatban minden bizonnyal olykor ide sorolunk hibásan diagnosztizált (már ma is másnak tartható) szervi kórformákat is. Tünettanát tekintve a Róma III megállapodás szerint, elsősorban a székelési habitust figyelembe véve lehetett alcsoportokat létrehozni. Elnevezése aránylag szerencsés, ezért ezen egyelőre nem is változtattak.

10 IBS epidemiológiája, kialakulása Lesbros-Pantoflickova D.: Aliment.Pharmacol Ther 2004;20:1253

11 Rome III The Functional Gastrointestinal Disorders Chapter 9 Longstrets GF Functional Bowel Disorders CI Irritable Bowel Syndrome Az irritabilis bél szindroma pathomechanizmusa Közvetlen rokonok Ikrek Serotonin transporter polymorphism A betegek 40 %-ban fizikai és sexualis bántalmazások Étel intoler. Malabsorpt

12 Az emésztőrendszer felépítéséről röviden Hosszanti izomzat Kötőszövet Körkörös izomzat Muscularis mucosae Epithelium Lumen Submucosa Plexus myentericus Submucosus plexus

13 bélbolyhok Felső nyelőcső Étel Harántcs. izom Submucosus plexus Alsó nyelőcső Sima izom Gyomor fundus Chymus Gyomor antrum Vékonybél Körkörös izomzat Plexus myentericus Hosszanti izomzat Vastagbél Faeces

14 Az emésztőrendszer felépítéséről röviden n. hypoglossus akaratlagos autonóm Felső cervicalis ganglion n. vagus n. pudendus Medencei splanchnicus ideg

15 gerincvelő gerincvelői aff. idegek agyvelő Az emésztőrendszer felépítéséről Symp. pregangl. ideg Symp. postgangl. ideg A n.vagus afferens és efferens Idegei röviden Az extrinsic és Hosszanti izomzat Pl. myentericus intrinsic ideg hálózat körkörös izomzat Submucosa Submuc. plexussal Muscularis mucosae kapcsolata az emésztő rendszerben mucosa Intestinalis Cajal féle sejtek

16 A béltartalmat továbbító mozgást Hosszanti izom Feszülés érzékelő Plexus myentericus Körkörös izom oralis étel A mozgás iránya analis Később kontrakkció nyugalom relax oralis analis

17 A migráló myoelektromos komplexus (MMC) tovahaladása - (1 óra 40 perc)

18 A vastagbél nyomásviszonyai kontroll vs. IBS

19 A gastro-colicus válasz egészséges emberben és IBS-ban Elektromos aktivitás étkezés Idő (percek) IBS-ban a válasz később kezdődik és hosszabb ideig tart

20 Komplex működési zavar Az irritabilis bél szindroma igen gyakran társul az emésztőrendszer egyéb részeinek működési betegségeivel.

21 dysphagia Komplex működési zavar Az irritabilis bél szindroma igen gyakran társul az emésztőrendszer egyéb részeinek működési betegségeivel. Nem cardialis mellkasi fájdalom Égés Funkcionális diszpepszia Funkcionális Epe panaszok Funkcionális Hasi fájdalom, puffadás Funkcionális Hasmenés, székrekedés

22 Az irritabilis bél szindroma pathomechanizmusa Rome III The Functional Gastrointestinal Disorders Chapter 9 Longstrets GF Functional Bowel Disorders CI Irritable Bowel Syndrome

23 A colon ingerlés pontjai és a fájdalom vetülete A felfújt ballon helye

24 A megváltozott érzékelés Az IBS betegek mind cutan-, mind pedig visceralis hypersensitivitásúak Ballon vizsgálatokkal IBS betegek rectalis érzékenysége fokozottnak bizonyult. Az emésztőrendszer már részein is fokozott az érzékenység. Az IBS betegek sokkal érzékenyebben, esetleg panaszként élik meg a béltraktusban keletkező gázok jelenlétét. A bélben olyen neurotransmitterek, mint a serotonin fontos szerepet játszhatnak ebben a hyperszenzitivitásban. Scand J. Gastroenterol 2001;36: Scand J. Gastroenterol 1999;34: Dig Dis Sci 2001;46: Gastroenterology 1995;109:40-52

25 Az irritabilis bél szindroma pathomechanizmusa Rome III The Functional Gastrointestinal Disorders Chapter 9 Longstrets GF Functional Bowel Disorders CI Irritable Bowel Syndrome

26 A vegetatív működések tudatosulása Egészségesek IBS betegek Szűrő mechanizmus Ártó hatás Fiziológiás inger Ártó hatás Fiziológiás inger GI traktus GI traktus

27 A vegetatív működések tudatosulása Egészségesek IBS betegek Szűrő mechanizmus Ártó hatás Fiziológiás inger Ártó hatás Fiziológiás inger GI traktus GI traktus

28 A megváltozott érzékelés Megváltozott érzékelés Kóros központi idegrendszeri mozgás kontroll Kóros központi idegrendszeri érzés feldolgozás Kóros sima izom aktivitás a gyomor bél rendszerben Kóros mechanoreceptor érzékenység a gyomor bél rendszerben

29 Az irritabilis bél szindroma pathomechanizmusa Rome III The Functional Gastrointestinal Disorders Chapter 9 Longstrets GF Functional Bowel Disorders CI Irritable Bowel Syndrome

30 Gastroenteritis Az IBS oka?

31 A postinfekciós irritabilis bél szindroma (PI-IBS) története A II. világháborúban Afrikában szolgáló brit katonákon magyarázat nélküli hasmenés és hasi diszkomfort keletkezett amoebás dysenteriát követően. 1 34/130 IBS beteg tüneteit bakteriális vagy amoebas dysenteriát követően észlelte először (post-dysenteriás IBS). 2 Nagybritániában a háziorvosok által észlelt IBS betegek 17 %-a gastroenteritis után észlelte először betegségét. 3 1 Stewart T. Post-dysenteric colitis Br. Med. J. 1950;405 2 Chaudhar and Truelove QJM 1962; Longstreth és mtsai. Gastroenterology 2000;118

32 Akut gastroenteritis A PI-IBS incidenciája Szerző követés PI-IBS % Marshal és mtsa McKendrik és mtsa Gwee és mtsa Okhuysen és mtsa Thornley és mtsa év 280/ ,5 12 h 12/ h 20/ h 6/ h 17/188 9 Neal és mtsa. 6 h 23/ & év 14/

33 Prospektív case-control vizsgálat a PI-IBS incidenciájáról Háziorvos adatbázis Nagybritániában 128 bakterialis gastroenteritis (54% Campylobakter, 27 % Salmonella), 219 kontroll 12 új IBS a következő 6 hónapban Incidencia: 40 IBS/1000 fertőzött beteg vs. 3,5 IBS/1000 nem fertőzött RR= 11,9 (6,7 21,0) Parry és mtsa. Am. J. Gastroenterol 2003;98:1970

34 A PI-IBS keletkezés rizikó tényezői Nő A kezdő betegség időtartama Pszichológiai betegségek/rendellenességek Fiatalabb kor A kezdő betegség során a hányás hiánya Spiller RC. Gastroenterology 2003;124:

35 A gyulladásos jelek növekedése PI- IBS-ben 23/94 betegben fertőző gastroenteritist követően 3 hónappal IBS tünetei jelentek meg. 18 (82 %) D-IBS. Az IBS viscerealis hyperszenzitivitással, a rectum biopsiában a lymphoid elemek megszaporodásával és kóros indulási psyches jelenségekkel (anx., per., som., neurosis) járt. Emelkedett Il-1β mrns szint volt a kiindulási + 3 hónapos rectum biopsiában * * * dyscomf gyull. psyches elt. IBS+ IBS- Kontroll Gwee Lancet 1996;347:1267 Gwee Gut 1999;44:400 Gwee Gut 2003;52:523

36 A PI-IBS prognózisa 6 éves követéssel 43 % javult. Alig érzik magukat jobban, mint az a 34 %, akin korábban is volt IBS. 1 5 éves követés 11 PI-IBS közül 9-ben továbbra is vannak tünetek. 2 4 éves követés a tünetek 50 %-a szűnt meg. 3 Neal és mtsai. Gut 2002; 51: McKendrick J. Infect 1996;33:170-1 Marshal DDW 2006 Abstract #344

37 Az irritábilis bél szindroma diagnózisa

38 Az irritábilis bél szindroma diagnózisa Az igen típusos tünetegyüttes ellenére is elsősorban kizáró. A differenciál diagnózis tetemes fáradtsággal, költséggel, esetleg szövődményekkel járó diagnosztikus sort jelent.

39 Az irritábilis bél szindroma diagnózisa Régóta törekvések vannak a pozitív (azaz nem kizáró) diagnózisra. Ennek útja lehet a legfontosabb tünetek súlyozása, kombinációja pontrendszer alkalmazásával.

40 A Manning féle kritériumok Visszatérő hasi fájdalom az alábbi tünetek közül legalább kettővel társul : Látható haspuffadás A hasi fájdalom csökkenése székelés után A fájdalom kezdetével egyidőben gyakoribb széklet ürítés A fájdalom kezdetével egyidőben hígabb széklet ürítés Nyák ürítése a széklettel Székelés után elégtelen kiürülés érzése

41 Az irritábilis colon szindroma diagnózisa Római kritériumok (1988) Legalább 3 hónapja tartó: Hasi fájdalom vagy diszkomfort érzés amelyet csökkent a székelés vagy amely együtt jár a széklet gyakoriságának és konzisztenciájának változásával + Rendszertelen (változó) székelési habitus az eltelt idő legalább 1/4-ében Megváltozott széklet gyakoriság Megváltozott széklet konzisztencia Megváltozott széklet ürítés (sürgősség, ki nem ürülés érzése) Nyák ürítés Puffadás

42 A római (II) kritériumok az irritábilis bél szindroma diagnózisára Az elmúlt egy évben legalább 12 héten át hasi diszkomfort vagy fájdalom, amely a következő 3 jellegzetességből legalább kettővel rendelkezik: Széklet ürítés csökkenti és/vagy Kezdetével egyidőben megváltozott a székletürítés gyakorisága és/vagy Kezdetével egyidőben megváltozott a széklet konzisztenciája.

43 Róma III. Funkcionális bél betegségek Irritábilis bél szindroma (IBS) Funkcionális puffadás Funkcionális székrekedés Funkcionális hasmenés Nem specifikus funkcionális bélbetegség me III The Functional Gastrointestinal Disorders Chapter 9 Longstrets GF Functional wel Disorders CI Irritable Bowel Syndrome (2006)

44 Róma III. Az IBS diagnosztikus kritériumai Visszatérő hasi fájdalom vagy diszkomfort 3 nap/hónap a legutóbbi 3 hónapban az alábbi jelenségek közül kettőnek vagy többnek a kíséretében: 1. Székeléskor csökken és / vagy 2. A kezdet ugyanakkor van, amikor a széklet gyakorisága megváltozott és / vagy 3. A kezdet egybeesik a széklet formájának. kinézetének megváltozásával. me III The Functional Gastrointestinal Disorders Chapter 9 Longstrets GF Functional wel Disorders CI Irritable Bowel Syndrome (2006)

45 me III The Functional Gastrointestinal Disorders Chapter 9 Longstrets GF Functional wel Disorders CI Irritable Bowel Syndrome (2006) Róma III. ol Stool Form Scale Az IBS altípusai

46

47 AZ IBS pszichológiai jellegzetességei Az IBS-ben az egyéb gastrointestinalis betegségben szenvedőknél gyakoribb a szorongás, fóbia, szomatizáció és a paranoia is. Gyakran jellemzi egy befelé forduló, pedantériára, olykor túlzó pedantériára hajló lelki alkat.

48 Egy IBS-s beteg soha nem teszi fel a cipőjét egy fehér lepedőre!! Inkább tovább nyújtózkodik!

49 Vagy felemeli a lábát!

50 Vagy leveszi a cipőjét

51 De soha nem teszi a cipőtalpát egy tiszta lepedőre, mint mondjuk egy fekélybeteg

52 Az IBS differenciál diagnózisa

53 Az IBS és az IBD. differenciál diagnózisa IBS IBD Széklet Nyákos - hasmenés Véres - hasmenés Anamnesis Psyches jegyek Vannak Étkezéssel kapcsolatos székletürítés. Éjszaka alszik Étkezéstől független, tenesmus. Éjszaka is van panasz Hiányoznak vagy ritkábbak Fizikális st. Jellegtelen Lehet jellegtelen, de lehet rezisztencia és extraintestinalis manifestació Általános állapot Állandó Romló Labor Normális Vashiányos anaemia

54 Az IBS és a coeliakia differenciál diagnózisa IBS coeliakia Széklet Nyákos - hasmenés Normális / hasmenés Anamnesis Psyches jegyek Vannak Étkezéssel kapcsolatos székletürítés. Éjszaka alszik (terhességgel kazdődő manifeszt.) nincsenek Fizikális st. Jellegtelen (hiánybetegség) Általános állapot Labor /szövettan Állandó Normális Állandó vagy lassan romló Malabsorptio, endomysium ellenes antitest, boholy atrófia

55 12 84 felnőtt coeliákiás beteg kormegoszlása a diagnózis időpontjában A coeliakia epidemiológiája IV. Viszonylag nagy populációban végzett szerológiai vizsgálat az endomysium ellenes antitestek pozitivitását Európában 1 % -nak 8 találták Egy iráni tanulmányban a véradók között az 4 antitest gyakoriság 0,6 %-nak bizonyult Sanders DS. És mtsai.: Eur J.Gastroenterol. Heptol 2003;15: > 75 Maki M. és mtsai.n. nengl. J. Med. 2003; 348: Shahbazkhani B. és mtsai.: Eur. J. Gastroenterol. Hepatol 2003;1%:475-8 Ferguson A:.Hum.Nutr 1976;30:193

56 A coeliakia és az irritabilis bél szindroma Szűrő vizsgálatokkal nagy populációban mindig kiszűrhetők az IBS beteg közül coeliákiások, akik gluténmentes étrend tartása mellett szépen javulnak. A IBS betegek nagy, vegyes csoportja kis részben coeliákiás betegekből adódik. Wahnschaffe U. és mtsai. Gastroenterology : Sanders DS. És mtsai.: Lancet 2001; 358:1504-8

57 Az én diagnosztikus ajánlásom Ha a beteg már számos vizsgálaton átesett és típusos tünetei vannak, akkor elegendő a kezelés is. Ha betegségét még senki nem vizsgálta, akkor bizonyos alapvető differenciál diagnózis mindenképpen szükséges ez azonban célzott, logikus és korlátozott legyen. Legyünk éberek az új tünetekkel szemben: Az IBS nem véd meg új betegségektől!

58 Az irritábilis bél szindroma kezelése

59 Az első lépés! Az első lépés: a beteget partnernek kell tekinteni! El kell magyarázni a betegség lényegét! Meg kell nyugtatni, hogy nincs rákja nincs rokkantságot okozó súlyos betegsége El kell érni, hogy elhigyje: Nem arról van szó, hogy nem találják betegsége okát, hanem, hogy betegsége Működési zavar

60 A működési zavar Igen fontos, hogy ne azt mondjuk, hogy nincs semmiféle betegsége, hanem arról kell felvilágosítani, hogy a panaszokat az érzékelés, a működés zavara okozza.

61 A diéta El kell magyarázni, hogy a panaszokat többnyire nem az elfogyasztott étel minősége, hanem maga az étkezés ténye (amely gastrocolicus reflexek útján mindenkiben normálisan is mozgásokat indít, de IBSben ezt felfokozottabban, erősebben) váltja ki.

62 A diéta Ne próbáljuk a beteget csupán elméleti igazságunk miatt arról meggyőzni, hogy tapasztalata szerint ismételten és mindig panaszt okozó bizonyos ételt is nyugodtan fogyaszthat! Itt érvényesül igazán a Hafter féle szabály: Ha egy beteg az panaszolja, hogy egy bizonyos étel fogyasztása panaszt okoz, akkor tiltsuk el tőle!!

63 Az angol nyelvű irodalom a következő diátás rendszabályokat ajánlja A trigger foods, vagyis a panaszokat kiváló ételek kerülése. Csökkenteni vagy elhagyni a tejtermékek fogyasztását. Rostos anyagok fogyasztását növelni. A puffasztó ételek kerülése (bab, lencse stb.) Gyakori kis étkezések ajánlhatók a ritkán fogyasztott nagyok helyett. Alacsony zsír- és magas szénhidrát tartalmú étrend fogyasztása. Fokozott folyadék fogyasztás.

64 A gyógyszeres kezelés lehetőségei Tryciclicus antidepresszánsok ellenőrzött adása javasolt súlyos irritablis bél szindomában csak a hasmenéssel járó formában. Benzodiazepineket gyakran adnak, de nincs olyan ellenőrzött tanulmány, amely hatékonyságukat igazolná.

65 A gyógyszeres kezelés lehetőségei Ondansetron (5-HT 3 antagonista, amelyet jelenleg hányás csökkentő szerként regisztráltak) a placebóhoz viszonyítva szignifikánsan csökkenti a hasmenést és fájdalmat. Az alosetron csökkenti a fájdalmat és a hasmenést. A tegaserod javítja az obstipációval járó formát

66 Az alosetron (5- HT 3 receptor antagonista) hatása a hasmenéses típusú IBS nők panaszaira 12 hetes kezelés során.

67 Az IBS kezelése evidence based összes "high quality" OR 95 % CI OR 95 % CI rost 1,9 1,5-2,4 1,4 1,0-2,0 görcsoldók (octylonium bromid) 2,6 1,9-3,5 antidepresszáns (tricycl. 1,3-2,7 antidepr.) 2,6 1,9-3,5 1,9 alosetron 2,2 1,9-2,6 tegaserod 1,4 1,2-1,5 Lesbros-Pantoflickova D.: Aliment.Pharmacol Ther 2004;20:1253

68 A gyógyszeres kezelés Domináló hasi fájdalom esetén görcsoldók. Hasmenés esetén loperamid. Székrekedés esetén osmoticus hashajtók.

69 Az IBS kezelése Pszichés faktorok

70 A hypnosis hatása a vastagbél nyomás viszonyaira IBS-ban Colon nyomás (Hgmm) Éhezés Hypnosis

71 A hypnosis hatása a vastagbél viszcerális érzékenységére IBS-ban Colon nyomás (Hgmm) Kezelés előtt Kezelés után Idő

72 Az IBS kezelés egyéni és erősen függ a panaszolt tünetektől Az esetek többségében futunk a tünetek után, azaz görcsökre görcsoldót, hasmenésre székfogót, obstipatiora hashajtót adunk. Vágyakozunk valamilyen csodaszerre, amely egyszeriben mindent megold - egyelőre azonban ilyen még nincs!

73

74

75 Az irritabilis bél szindomát kísérő másodlagos jelenségek/betegségek

76 Vékonybél kontaminációs szindróma

77 A vékonybél flóra normális megoszlása Gyomor Anaerob - 0 Aerob Jejunum 3 Anaerob - 0 Aerob Ileum Coecum Anaerob Anaerob Aerob Aerob Gut 2006;55:297

78 A bakteriális kontamináció ellen védő mechanizmusok Az epe és pancreas szekrétum A gyomor savtermelése A vékonybél motilitás Az ileocoecalis billentyű A nyálkahártya immun mechanizmusai Pimental M

79 A vékonybél kontaminációs szindróma klinikai manifesztációi A tünetek a betegség súlyosságától és a kontamináció helyétől függenek Gyakori tünetek: hasmenés, fogyás, puffadás, flatulencia Ritkábbak: hasi fájdalom, émelygés, zsírszéklet Súlyos esetben: D vitamin (hypocalcaemia) A vitamin (farkasvakság) B 12 (anaemia perniciosa) hiány. Singh és mtsai. Curr. Treat. Options Gastro 2004; 7:19

80 A vékonybél kontaminációs szindróma Jejunális sztázis rizikó tényezői Motilitási zavar (diabetes mellitus, scleroderma) Jejunalis diverticulumok, stricturák Ileocoecalis rezekció Hypochlorhydria Immunhiányos állapot Krónikus betegségek (cirrhosis, alkoholizmus) Coeliakia, chr. pancreatitis Irritabilis bél szindroma??

81 A normális flóra abnormális számban? A jejunumban normálisan bacteroidok, enterococcusok és lactobacillusok vannak. A jejunum nedvben a mikroorganizmusok száma > 10 5 / ml A normális koncentráció 10 4 /ml A Gram poz. organizmusok száma nincs párhuzamban a tünetekkel. Abnormális mikroorganizmusok kombinációi (pl. a colonra jellemző Gram negatívok, anaerobok és enterococcusok) > 10 5 /ml koncentrációban King CE. Gastroenterology 1979;76: Sirren Gut 2006;55: Lin JAMA 2004; A vékonybél kontaminációs szindróma definiciója

82 A baktérium tenyésztés korlátai a vékonybél kontaminációs szindróma bizonyítására Csak a vékonybél felső szakasza érhető el A kontamináció olykor szakaszos és disztálisan van. Az anaerobokat nehéz tenyészteni. A hamis pozitivitás gyakori a száj-garat flórával történő szennyezés miatt. Viszonylag kevés bél baktériumot lehet azonosítani.

83 A kilégzési próbák a vékonybél kontaminációs szindróma diagnózisában Szubsztrátok Glukóz Laktulóz 14 C xilóz

84 A kilégzési próbák a vékonybél kontaminációs szindróma diagnózisában Szubsztrátok Glukóz Laktulóz 14 C xilóz A szubsztrátok intraluminális bakteriális metabolizációja A fel nem szívódott szénhidrátok fermentációja a colonban

85 A kilégzési próbák a vékonybél kontaminációs szindróma diagnózisában Szubsztrátok Glukóz Laktulóz 14 C xilóz { 14 Co2 H 2 A szubsztrátok intraluminális bakteriális metabolizációja A fel nem szívódott szénhidrátok fermentációja a colonban

86 A kilégzési próbák a vékonybél kontaminációs szindróma diagnózisában Szubsztrátok Glukóz Laktulóz 14 C xilóz { 14 Co2 H 2 A szubsztrátok intraluminális bakteriális metabolizációja A fel nem szívódott szénhidrátok fermentációja a colonban

87 A kilégzési próbák a vékonybél kontaminációs szindróma diagnózisában 14 Co2 H 2 a kilégzett levegőben Szubsztrátok Glukóz Laktulóz 14 C xilóz { 14 Co2 H 2 A szubsztrátok intraluminális bakteriális metabolizációja A fel nem szívódott szénhidrátok fermentációja a colonban

88 A glukóz alapú H 2 kilégzési vizsgálat a vékonybél kontaminációs szindróma g glukóz diagnózisára A vékonybél felső szakaszán szívódik fel, így a disztálisabb vékonybél kontaminációjára vonatkozólag hamisan negatív lehet A jejunális tenyésztéshez viszonyítva szenzitivitása 62 %, specificitása 83 % A H 2 10 ppm fölé emelkedését tekintik pozitívnak Corraza Gastroenterology 1990; 98:302

89 A laktulóz alapú H 2 kilégzési vizsgálat a vékonybél kontaminációs szindróma diagnózisára 10 g lactulóz felszívódás nélkül jut át a vékonybélen Egészségesekben az oro-coecalis tranzit idő: 94 ± 15 perc A metán (CH 4 ) alkalmazása javítja a szenzitivitást A jejunális tenyésztéshez viszonyítva szenzitivitása 68 %, specificitása 44 % Bond JH. Jr.és mtsa. J. Lab. Clin. Med. 1975;85: Corazza GR és mtsa..gastroenterology 1990;98:302-9

90 A pozitív laktulóz alapú H 2 kilégzési vizsgálat a vékonybél kontaminációs szindróma diagnózisára A pozitív eredményű próba definiciójához tartozik: Korai H 2 csúcs (>20 ppm) > 15 perccel a késői emelkedés előtt > 20 ppm 90 percen belül Az ileocoecalis tranzit időt figyelembe véve az egészséges kontrollok fele pozitívnak bizonyul

91 A vékonybél kontaminációs szindróma gyakoribb IBS-ben? A laktulóz kilégzési próba eredménye A vizsgálat N IBS Módszer Pozitív N - kontroll (laktulóz) (%) Pimentel csúcs, > H2 termelés 90 percen belül, > 20 ppm 76 Pimentel Pimentel csúcs, > 20 ppm H2/CH 4 90 percen belül > 20 ppm H2/CH 4 90 percen belül Nucera csúcs, > 10 ppm 90 percen belül 65 Walters Walters > 20 ppm H 2 90 percen belül 2 csúcs, > 20 ppm 90 percen belül

92 A vékonybél kontaminációs szindróma gyakoribb IBS-ben? A glukóz és D-xylose kilégzési próba eredménye A vizsgálat N IBS Módszer Pozitív N - kontroll (laktulóz) (%) Galatola D-xylose 29 Cuoco Glukóz 46 Lupascu Walters (> 10 ppm) Glukóz BT (> 10 ppm) D-xylose

93 A vékonybél kontaminációs szindróma gyakoribb IBS-ben? 165 IBS (51 D-IBS, 37 C-IBS, 77 A-IBS) 26 egészséges kontroll Antro-duodenalis nyomásmérés kapcsán vett jejunalis aspirátumot vizsgálták 6 % IBS vs. 4 % kontroll (> 10 5 cfu/ml) 24 % IBS vs. 4 % kontroll (> 10 4 cfu/ml) p= 0,02 43 % IBS vs. 12 % kontroll (5000 cfu/ml) p= 0,002 Posserud és mtsai DDW

94 Az IBS kezelése antibioticummal neomycin vs. placebó Randomizált, kettős-vak, placebóval ellenőrzött vizsgálat 111 Róma I. szerint diagnosztizált beteget vontak be hirdetés útján (37 % C-IBS,44 % D-IBS) mg neomycin vagy placebó 10 napon át 84 %-nak kóros laktulóz kilégzési próba (> 20 ppm H 2 vagy CH percen belül Pimentel M. és mtsa. Am. J. Gastroenterol 2003;98:412-9

95 Pimentel M. és mtsa. Am. J. Gastroenterol 2003;98:412-9 Az IBS kezelése antibioticummal neomycin vs. placebó placebó neomycin p Az összetett pontrendszer (fájdalom, hasmenés vagy székrekedés 1-5 terjedő skálán)%-os csökkenése 11,4 ± 9 35,0 ± 5,0 < 0,05 Az összetett pontrendszer > 50 %-os csökkenése (valódi klinikai válasz) < 0,05

96 Pimentel M. és mtsa. Am. J. Gastroenterol 2003;98:412-9 A vékonybél kontamináció megszüntetésének hatása az IBS tüneteire kóros laktulóz kilégzéssel rendelkező betegeken A laktóz kilégzési próba a neomycin kezelés utáni 7. napon mérve 20 %-ban (8 beteg) normálissá vált vs 3 % (1 beteg) a placebó kezeltekben Összetett pont A bélműködés norm. % placebó neo nem eradikált neo eradikált

97 Rifaximin IBS-ben 87 IBS beteg (Róma II.) mg rifaximin vagy placebó 10 napon át Tartós javulás a kezelés után egészen 10 hétig Tünetek javulása Válaszolók (50 % csökkenés) Válaszolók (D-IBS) Rifaximin placebó 38 ± 6 % 23 ± 4 %* 37 % 16 %* 49 % 23 %* Pimentel és mtsai.acg abstract 2005

98 A puffadás és flatulencia rifaximin vs. placebó mg rifaximin vs. placebó 10 napon át 103 puffadó ± fokozott flatulenciával rendelkező beteg. 70 (56 %) Róma II (20 % D-IBS, 38 % C-IBS). Az LBT minden esetben negatív volt! (> 20 H 2 ppm 90 percen belül). A tünetek javulása a 180 perces LBT pontszám csökkenéssel voltak párhuzamban. Tüneti javulás A th. után azonnal A 10. napon Rifaximin (%) n=56 Placebo (%) n=54 p 37,5 20,4 0,04 28,6 11,1 0,02 Sharara és mtsi. Am. J. Gastroenterol. 2006;101:303-26

99 Vékonybél kontaminációs szindróma IBS-ben Nincs pontos és közmegegyezésen alapuló definíció a vékonybél kontaminációs szindromára. A legtöbb (de nem mindegyik) vizsgálat arra utal, hogy a vékonybél kontamináció gyakori IBS-ben. Nem ismert, hogy az IBS-ban milyen arányában fordul elő kontamináció. További vizsgálatok szükségesek a vékonybél kontamináció és a vastagbél flóra szerepének tisztázására.

100 Összefoglalva A diagnózis kizárásos is, meg nem is! Diétázni kell is, meg nem is! A gyógyszeres kezelés használ is, meg nem is! Önök pedig ebből az előadásból tanultak is, meg nem is!