A KÉNYSZERSPEKTRUMHOZ TARTOZÓ EGYES KÓRKÉPEK

Átírás

1 Ph.D. értekezés A KÉNYSZERSPEKTRUMHOZ TARTOZÓ EGYES KÓRKÉPEK TÜNETI ALCSOPORTJAINAK ELKÜLÖNÍTÉSE ÉS KLINIKAI JELLEMZŐINEK VIZSGÁLATA dr. Treuer Tamás Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet Programvezető: Prof. Dr. Nagy Zoltán Alprogramvezető: Prof. Dr. Füredi János Témavezető: Dr. Szádóczky Erika Budapest Semmelweis Egyetem Doktori Iskola - 1 -

2 Tartalomjegyzék oldal Bevezetés áttekintés: a kényszerspektrum zavarai és az altípuskutatások jelentősége A kényszerbetegség vizsgálata A kényszerbetegség tüneti altípusainak elkülönítése faktoranalízis segítségével A citalopram neuroendokrin teszt kifejlesztése és hatásának tanulmányozása kényszerbetegekben és egészséges kontrollokban Egyéb kutatások kényszerbetegségben és a kényszerspektrum zavaraiban Az evészavarok vizsgálata A fizikai abúzus, a szexuális abúzus és a testképzavar összefüggése evészavarokban Evészavarban szenvedők pszichodramatikus csoportterápiájának hatásvizsgálata és tapasztalatai Előzmények.. (7; 30; 48; 57) Célkitűzések.. (12; 31; 50; 66) Módszerek. (13; 32; 50; 67) Eredmények (17; 33; 51; 70) Megbeszélés (24; 39; 54; 72) Következtetések (28; 40; 55; 73) Köszönetnyilvánítás. 74 Mellékletek.. 75 Irodalomjegyzék Saját közlemények jegyzéke Összefoglaló magyar és angol nyelven

3 A kényszerspektrumhoz tartozó kórképek tüneti alcsoportjainak elkülönítése és klinikai jellemzőinek vizsgálata Bevezetés - a kényszerspektrum zavarai és az altípuskutatások jelentősége A kényszerbetegség felismerése és kezelése az utóbbi évtizedek pszichiátriai kutatásai és nem utolsósorban felvilágosító, tájékoztató kiadványok, műsorok által került a szakmai érdeklődés előterébe. Epidemiológiai felmérések alapján kiderült, hogy a betegség sokkal gyakoribb, mint azt korábban gondolták. Ennek oka, hogy sokan titkolják tüneteiket, nem mernek orvoshoz fordulni panaszaikkal, szégyellnivalónak tartják és gyakran arról is kevés ismeretük van, hogy ezek a tünetek kezelhetők, illetve hogy egyáltalán ilyen betegség létezik. Az is előfordul, hogy csak közvetlen rákérdezéssel derül ki, hogy a betegnek kényszeres tünetei vannak. Pedig ma már a viselkedésterápia mellett az elmúlt évtized biológiai pszichiátriai kutatásainak köszönhetően számos hatékony, szelektív szerotonerg antidepresszívum áll rendelkezésünkre, amellyel ez az egyébként igen sok lelki szenvedést okozó betegség sikeresebben kezelhető. A kényszerbetegséget sokáig ritka betegségnek tartották, és ennek oka elsősorban az volt, hogy csak a nagyon súlyos, feltűnő esetek kerültek a klinikusok látóterébe. A széleskörű felvilágosító munka eredményeképpen ma már egyre többen keresnek panaszaik orvoslására pszichiátriai segítséget. A betegséggel kapcsolatos magyar szakirodalom is örvendetesen bővült az elmúlt években (Németh, 1994; Arató, 1995). Az epidemiológiai vizsgálatoknak köszönhetően úgy tudjuk, hogy a lakosság mintegy 2-3%-a szenved kényszerbetegségben. Eszerint Magyarországon ez a betegség kb embert érint élete során. A legújabb felmérések alapján a kényszerbetegség a negyedik leggyakoribb pszichiátriai betegség a fóbiák, az alkoholizmus és a depresszió után - gyakoribb, mint a skizofrénia vagy a pánikbetegség -, az életminőséget súlyosan befolyásoló zavarok között szintén előkelő helyet foglal el a pszichiátriai betegségek rangsorában (Rasmussen Eisen, 1990). A kényszerbetegség klasszikus kórképe mellett számos olyan pszichiátriai zavart ismerünk, amelyek a tünetképzés és a biológiai háttér hasonlósága alapján az ún. kényszerspektrumba sorolhatók. A pszichiátriai zavarok dimenzionális megközelítése a tüneti és diszfunkcionális konvergenciákat nem elkülönült diagnosztikus egységeknek, hanem spektrumon elhelyezkedő dimenzióknak tekinti. Ennek az irányzatnak egyik legizgalmasabb terméke a kényszerspektrum zavarok koncepciója, amelyben a kényszerbetegség az alapszindróma, és a kényszerek a vezető tünetek. A kényszerspektrum zavarok olyan szindrómákat foglalnak össze, amelyek számos - 3 -

4 klinikai jellegzetességben megegyeznek, mint például a testalakkal összefüggő kényszerek evési zavarokban, a kényszeres-ritualizált cselekedetek, például hajtépegetés trichotillomániában, vagy az impulzív viselkedések, mint a patológiás játékszenvedély. A kényszerspektrumhoz tartozó kórképek átfedést és összefüggést mutatnak az impulzuskontroll zavarok közé sorolt más kórképekkel is, amelyek a tünettan, a familiáris anamnézis, a komorbiditás, a neurokémiai zavar és a terápia szempontjából számos hasonlóságot mutatnak a kényszerbetegséggel (Németh & Treuer, 2000). Az alábbiakban Hollander ábrája nyomán foglalom össze a kényszerspektrum zavarait és ezek viszonyát a kényszerességhez (kompulzivitás), a kockázatkerüléshez és az impulzivitáshoz (Hollander, 1995, 1. ábra). Az alábbi ábrában felsorolt pszichiátriai zavarokban a nyíl által jelölt irányban fokozódó impulzivitást és kockázatvállalást találunk a tüneti kép elemzése során, ugyanakkor a kényszeresség csökkenését és a kockázatvállalás, az impulzivitás növekedését figyelhetjük meg. A spektrum első felének zavaraiban a betegség tüneteit mutatók még általában képesek az önmaguk számára is elfogadhatatlan feszültségeiket, késztetéseiket, indulataikat kényszeres rituálékkal kompenzálni és így patológiás egyensúlyt kialakítva hozzák létre a teljes tüneti képet. Ugyanakkor a spektrum második felének zavaraiban a belső indulatok legtöbbször áttörik a kontroll határát és gyakran társadalmilag szankcionált kriminális cselekedetekhez is vezethetnek. 1. ábra Kompulzivitás (kényszeresség) Kockázatkerülés Impulzivitás Kockázatvállalás Kényszerbetegség Hipochondriázis Testdiszmorfofóbia Anorexia nervosa Trichotillomania Bulimia nervosa Kényszeres vásárlás Kleptománia Patológiás játékszenvedély Parafíliák Borderline személyiségzavar Antiszociális személyiségzavar Violens öngyilkosságot elkövetők - 4 -

5 Ebben a dolgozatban a kényszerspektrumhoz tartozó kórképek tüneti alcsoportjai elkülönítésének és klinikai jellemzőinek vizsgálatában az elmúlt öt év folyamán végzett kutatásaim összefoglalására teszek kísérletet. Mint a legtöbb orvosi kutatás esetében, kérdésfeltevéseim és hipotéziseim a közvetlen klinikai gyakorlat nehézségeiből, a terápiás hatékonyság, vagy diagnosztikai elkülönítés és prognózisalkotás problémáiból keletkeztek. A kérdéskör vizsgálatára számos kutatási projektet indítottunk kollégáimmal, amelyek közül egyesekben sikerült igazolni a kiindulási hipotéziseket, másokban nem. Volt olyan vizsgálatunk is, amelyet bevezető szakasza (pilot study) után nem folytattunk, mert statisztikailag nem kecsegtetett értékelhető eredménnyel, vagy olyan módszertani nehézségbe ütköztünk, amelyek kétségessé tették a vizsgálat kiterjesztését. Dolgozatomban csak azokat a kutatásaimat ismertetem részleteiben, amelyek véleményem szerint meggyőzően támasztják alá a feltett hipotéziseket, illetve amelyek további kutatásaim kiindulópontjául szolgálnak majd. A teljesség igénye nélkül röviden bemutatom azokat a kutatásainkat is, amelyek nem hoztak új eredményt, de gyakran előtanulmányként és gondolatébresztőként szolgáltak további kísérleteinkhez. A kényszerspektrum zavaraihoz tartozó kórképek hatékony kezelése gyakorlatilag a mai napig megoldatlan feladat, emiatt különösen jelentős olyan altípusok elhatárolása és esetleges jellemzőinek azonosítása, amelyek klinikailag önálló jelentéssel bírnak. Így lesz lehetőség a jövőben arra, hogy a különböző neurobiológiai, illetve terápiás hatékonyság vizsgálatok a prognózis és a különböző kezelési stratégiák meghatározásával már a kezelésbevétel elején határozott támpontként szolgálnak majd a klinikus számára. Dolgozatomban a kényszerspektrumhoz tartozó kórképek altípusain különböző metodikával végzett kutatásaimról számolok be. Így az első kísérletben a kényszerbetegség tüneti altípusainak faktoranalízissel történő elkülönítése, majd a citalopram neuroendokrin teszt beállításának hasonló, egy másik szempontból lehetséges altípus meghatározó szerepéről esik szó, ezt követően pedig az evési zavarok altípusain végzett prognosztikai vizsgálatok következnek az anamnézisben szereplő fizikai és szexuális bántalmazás összefüggésében; végül pedig az evészavarok altípusain belül a terápiás beavatkozások lehetséges módszerbővítése kerül megvitatásra és mérésre. Az általam végzett kutatásokban elsősorban a fenti spektrum első feléből származó kórképek tüneti alcsoportjainak elkülönítése és klinikai jellemzőinek vizsgálata volt a célom (kényszerbetegség, anorexia és bulimia nervosa), azaz elsősorban a kényszerességhez tartozó zavarok pszichopatológiája érdekelt

6 Esettanulmányokban és kazuisztikai összefoglalókban közreműködtem a trichotillomániáról és a patológiás játékszenvedélyről szóló írásokban is (Németh és mtsai, 1996a; 1996b). A spektrum második feléhez tartozó kórképekről saját kutatásaimban is résztvevő szerzőtársaim közöltek összefoglalókat és kutatásokat. Egy másik felosztásban a kényszerspektrum zavarai olyan körrel ábrázolhatók, amelynek belső területén található zavarok tartoznak a kényszerspektrumhoz, a kívülesők pedig határterületek. Ebben a felosztásban számos, a neurológiával kapcsolatos határterületi zavart is besorolhatunk (2. ábra, Hollander ábrája nyomán): 2. ábra A kényszerspektrum zavarai Szomatoform zavar Impulzív Sz.z. Antiszoc. sz.z. Hipoch. Testdiszmorphof. Disszoc. z. Deperszon. z. Borderline sz.z. Játéksz. AN Impulzuskontroll zavarok Trich. Önsértő v. Komp. szex. Klep. K. vás. Kényszerspektrum BN del. OCD Evészavarok Syd. Epil. Aut. Tourette sy. Sc. OCD Schizoobszesszív zavar Hunt. TS Neurológiai zavarok Tik zavarok - 6 -

7 A 2. ábra rövídítései: AN = Anorexia nervosa Antiszoc. = Antiszociális személyiségzavar Aut = Autizmus Del. OCD = téveszmés kényszerbetegség Deperszon. = Deperszonalizációs Disszoc. = Disszociatív Epil. = epilepszia Hunt. = Huntington betegség Játéksz. = Kóros játékszenvedély Komp. Szex. = Kényszeres szexuális viselkedés Klep. = Kleptománia K. vás. = kényszeres vásárlás Syd = Sydenham chorea Sc. OCD = schizotyp kényszerbetegség Sz.z. = Személyiségzavar Trich. = Trichotillománia Test diszmorphof. = Test diszmorfofóbia TS. = Tourette szindróma V. = viselkedés Z. = zavar A kényszerspektrum zavarai számos jellegzetességben hasonlítanak egymásra. A tünetprofil meghatározó jegyei a tudatba betörő kényszergondolatok és az ismétléses kényszercselekvések. Ugyanígy a demográfiai jellemzők tekintetében a családi előfordulás mintái, a komorbiditás jellegzetességei és a krónikus lefolyás is hasonlóságokat mutat. A terápiás reakciókészség a kényszerellenes viselkedésterápiás beavatkozásokra és a szerotonerg antidepresszívumokra szintén megfigyelhető közös sajátosság. Számos neurobiológiai vizsgálat (farmakológiai neuroendokrin tesztek, agyi képalkotó eljárások, immunfaktor vizsgálatok) próbálja azonosítani a közös neurobiológiai hátteret, illetve azokat a genetikai és környezeti faktorokat, amelyek ezek a zavarokat összekötik. A legjellegzetesebb közös vonás ezzel együtt az elsők között felsorolt tünetprofil hasonlóság. A kényszerbetegségben - amely a kényszerspektrum zavarok alapesete és mintapéldája - a visszatérően a tudatba nyomakodó kényszergondolatok, vagy az ismétléses, bizonyos szabályoknak, rituáléknak megfelelő kényszercselekedetek uralják a tüneti képet, jelentős szenvedést és mindennapi életminőség csökkenést okozva a betegeknek. A kényszerspektrum zavarok egy részében ezek a kényszergondolatok a testi megjelenéshez (testdiszmorfofóbia), a testérzésekhez (deperszonalizáció), a testsúlyhoz (evészavarok), és más testi betegségekhez (hipochondriázis) kötődnek. A spektrum zavarainak másik részében a sztereotíp, ritualizált, körülírt motoros cselevések jellemzők (pl. Tourette szindrómában), vagy a hajtépegetés (trichotillomániában), vagy más sajátos viselkedési kényszerek, amelyek addiktív jelleget hordozó viselkedési zavarnak is tűnnek (szexuális kényszerek, patológiás játékszenvedély). Ezek a közös jellegzetességek átfedést sejtetnek a kényszerbetegség és a szomatoform zavarok (testdiszmorfofóbia, hipochondriázis), más neurológiai zavarok (Sydenham chorea, epilepszia, autizmus), az impulzus kontroll zavarok (trichotillománia, patológiás játékszenvedély, kényszeres szexuálitás), az evési- (anorexia, bulimia), a tik (Tourette szindróma) és a téveszmés skizofréniás zavarok között (skizo-obszesszív zavarok)

8 Dolgozatomban két fő fejezetben foglalom össze kutatásaimat, az 1. fejezetben a kényszerbetegséggel, a 2. fejezetben az evészavarokkal kapcsolatos vizsgálatok kaptak helyet. A kényszerbetegséggel foglalkozó fejezetben kiemelten mutatom be a kényszerbetegség tüneti alcsoportjainak faktoranalitikus vizsgálatát, valamint a citalopram neuroendokrin teszt alkalmazásának kifejlesztését kényszerbetegségben. Az Egyéb kutatásaink fejezetben röviden összefoglalom munkacsoportunknak a kényszerbetegség epidemiológiájában végzett vizsgálatának magyarországi eredményeit, ismertetem a McMaster Családfelmérő Kérdőív segítségével kényszerbetegek családján végzett vizsgálatot, valamint kitérek az információfeldolgozási zavarok elemzésével foglalkozó írásunk kényszerbetegséggel kapcsolatos részletére, amely további, jövőbeni vizsgálataink kiindulópontja lehet. Ezt a fejezetet a kényszerspektrum más zavarainak vizsgálatával foglalkozó írások rövid összefoglalója zárja (trichotillománia, patológiás játékszenvedély, Internet addikció). A kényszerbetegség általános, részletes ismertetésétől dolgozatomban eltekintek, ezzel kapcsolatban utalok korábban a Magyar Pszichiátria Kézikönyvében és más szakfolyóiratban megjelent írásaimra (Németh & Treuer, 2000; Treuer, 1996; Treuer, 1990). A betegségek ismertetése csak az adott kutatáshoz kapcsolódó mértékben kapott helyet, mivel ezek terjedelme meghaladja ennek az írásnak a kereteit. A 2. fejezetben az evészavarok kutatásai között kiemelten mutatom be az anorexia és bulimia nervosa tüneti alcsoportjaiban végzett kutatásaimat, amelyek elsősorban a fizikai és szexuális abúzus és a testképzavar összefüggéseire vonatkoznak, valamint egy másik vizsgálatom kapcsán ismertetem evészavarban szenvedők pszichodramatikus csoportterápiájának hatásvizsgálatát és tapasztalatait. Mivel a különböző vizsgálatok nagyrészt eltérő metodikát és megközelítést igényeltek, ezért a klasszikus kutatási struktúra ismertetését (célkitűzések módszerek eredmények megbeszélés következtetések) minden vizsgálatnál külön végeztem el. Treuer Tamás dr. Budapest, szeptember - 8 -

9 1. A kényszerbetegség vizsgálata 1.1 A kényszerbetegség tüneti altípusainak elkülönítése faktoranalízis segítségével Előzmények Az elmúlt évtizedekben a kényszerbetegség kutatásában jelentős előrelépést jelentett annak felfedezése, hogy a betegség sokkal gyakoribb (2,5-3%), mint azt korábban gondolták, illetve leghatásosabban a potens szerotoninerg reuptake gátló antidepresszívumok és a viselkedésterápia kombinációjával kezelhető. Mivel ezekkel a módszerekkel is csak az esetek %-ában érhető el javulás, ezért a kutatók jelentős erőfeszítéseket tesznek a betegség alcsoportjainak, különálló tüneti egységeinek azonosítása érdekében, amelyek esetleg specifikusabb terápiás megközelítések kifejlesztését teszik lehetővé. Noha a klasszikus nómenklatúrák szerint a kényszerbetegség egységes nozológiai entitásnak számít évtizedek óta, számos kutató szerint ez a megközelítés félrevezető (Leckman és mtsai, 1997). A kényszerbetegség tünetei nagyon különbözőek lehetnek, az egymástól jelentősen eltérő kényszergondolatok, aggodalmak, rituálék és kényszercselekedetek gyakran teljes mértékben különböző tüneti képet mutatnak két azonos diagnózissal bíró kényszerbeteg esetében is. Természetesen a kényszerbetegség szerteágazó, színes tüneti képe a pszichopatológiai és gyógyszerhatékonysági vizsgálatokban gyakran nem érhető tetten, mivel a statisztikai elemzéseknek jobban megfelel egy egységes tüneti kép, azonban ez nagymértékben leegyszerűsíti a valós klinikai állapotokat. Napjainkban számos kutatás foglalkozik a kényszerbetegség kialakulásának, epidemiológiájának és kezelésének kérdéseivel. A betegég klinikai jellegzetességeinek kutatása az alábbi területekre fókuszál elsősorban: a komorbiditás jellegzetességei, a belátás szerepének tisztázása a prognózisban, a tüneti altípusok azonosítása, valamint a neuroendokrin tesztekre adott hormonválaszok jelentősége. A kényszerbetegség lefolyását vizsgáló kutatások eredményei alapján valószínűsíthető, hogy a betegség általában krónikus lefolyású felnőttek esetében, de számos eredmény arra enged következtetni, hogy epizódikus lefolyású kényszerbetegség altípus is létezik. Egy másik hipotetikus altípus a rheumás lázhoz kapcsolható zavar, amelyben a betegek egyszerre krónikus motoros tik betegségben és kényszerbetegségben is szenvednek. Számos - 9 -

10 tanulány szerint a kényszergondolatok és kényszercselekvések sokkal gyakoribbak skizofréniában, mint azt korábban gondolták. A kényszergondolatok és kényszercselekvések jelenlétének hatása a terápiás válaszra skizofréniában kiterjedt vizsgálatok tárgya. A kényszerbetegség krónikus lefolyásának ismeretével együtt kevés hosszú utánkövetéses vizsgálat található a szakirodalomban. Egy kivételes, 40 évet felölelő, 251 beteget vizsgáló utánkövetéses tanulmány alapján valószínűsíthető, hogy a kényszerbetegség tüneti súlyossága javul az évtizedek során, a betegek többsége beszámol javulásról, de legtöbbjüknek továbbra is megmaradtak klinikai, vagy szubklinikai kényszeres tünetei. (Skoog & Skoog, 1999). Bár a szerotoninerg reuptake gátló antidepresszívumok bevezetésével és a viselkedésterápia kombinációjával nagy előrelépés történt ennek a potenciálisan reziduális állapotba taszító, krónikus betegségnek a kezelésében, a betegek jelentős hányada nem reagál a sztenderd kezelésre. Emiatt további kutatások szükségesek, hogy azonosítani lehessen olyan klinikai és terápiás jelentéssel bíró altípusokat, amelyek lehetővé teszik speciális terápiás stratégiák kifejlesztését a terápiarezisztens betegek száémára is. Annak ellenére, hogy a kényszerbetegség patológiájának, strukturális és funkcionális neuropszichiátriai abnormalitásainak és genetikájának megértésében számos előrelépés történt, a homogén altípusok elkülönítésével még adós maradt a kutatás. Amint sikerül ilyen altípusokat azonosítani, új út nyílhat a kényszerbetegség biológiai markereinek, genetikai transzmissziójának és a terápiás hatékonyság kutatásában. Az egyik lehetséges megközelítés a kényszerbetegség altípusainak elkülönítésében olyan komorbid állapotok azonosítása, mint a személyiségzavarok, vagy a tik betegség. Azok a kényszerbetegek, akik komorbid személyiségzavar diagnózissal is rendlkeztek kevésbé reagáltak a gyógyszeres és a viselkedésterápiás kezelésre. Néhány kutató a központi idegrendszer szerotonin és dopamin funkcióinak zavarát feltételezte a terápiarezisztens, tik zavarban is szenvedő kényszerbetegek esetében. Ezek a betegek jól reagáltak kiegészítő neuroleptikus kezelésre, de ez az eltérés nem differenciált a kényszeres tünetek között, csak a komorbid állapotok közöt. (Baer, 1992). Egy vizsgálatban 35 tik betegségben is szenvedő kényszerbeteg fenomenológiai jellegzetességeit vizsgálták 35 tik nélküli, életkor és nem szerint megfelelő kényszerbeteg csoporttal összehasonlítva. Hét kényszergondolat csoportot és kilenc kényszercselekedet csoportot azonosítottak a Y-BOCS Tünetskála segítségével. Az adatok elemzése azt mutatta, hogy a tikkelő kényszerbetegeknél gyakrabban fordul elő az érintés, tapogatás, pislogás, és más nézelődéssel kapcsolatos rituálé, és kevesebb

11 a tisztálkodási kényszercselekedet, de kényszergondolataikban nem különböztek tik nélküli betegtársaiktól. Ennek a 70 kényszerbetegen végzett előzetes összehasonlító vizsgálatnak az eredményei alapján feltételezhető, hogy a kényszecselekedetek típusa alapján két lehetséges kényszerbeteg alcsoportot lehet elkülöníteni, pl. a tikkelő és a nem tikkelő csoportot (Holzer és mtsai, 1994). Egy másik vizsgálatban a személyiségjellemzők és a terápiás válasz összefüggéseit vizsgálva 137 kényszerbeteg klaszteranalízsét végezték el a Millon Klinikai Multiaxiális Kérdőívvel (MCMI). Ezzel a módszerrel négy klaszter típust sikerült elkülöníteni. A betegek kényszertüneteinek súlyosságát a viselkedésterápiás kezelés előtt, a kezelés után, majd 6 hónapos utánkövetéssel is elvégezték a Y-BOCS skála segítségével. Azok a betegek reagáltak legjobban a kezelésre, akiknél nem találtak kifejezett személyiségpatológiát, és akik ezzel együtt dependens jegyeket mutattak. A hisztrionikus / borderline jegyeket mutató betegek is jelentős tünetredukciókat mutattak a terápia hatására, de az utánkövetés során ezt a terápiás javulást nem tudták megtartani, és visszaestek (Fals-Stewart & Lucente, 1993). A kényszerbetegség alcsoportjainak elkülönítését kísérelték meg kvantitatív elektroenkephalográfiás (QEEG) vizsgálatokkal is, amelyek a neuropszichiátriai variábilitásokat próbálták azonosítani. A biológiai eltérések és erős neuroanatómiai alapok mellett szólt, hogy néhány kényszerbeteg jó reagált az idegsebészeti eljárásokra, valamint a szerotonin visszavételt szelektíven gátló antidepresszívumok hatékonynak bizonyultak a kényszerek kezelésében. Egy előzetes vizsgálatban a QEEG neurometriás módszerével két, egyébként klinikilag homogén kényszerbeteg alcsoportot sikerült azonosítani a normál kontrollokkal történt statisztikai összehasonlításban. A gyógyszeres kezelést követően határozott összefüggést találtak a terápiás válasz és a neurometriai csoporthoz való tartozás között. Ezt követően a kényszerbeteg csoport számát egy másik vizsgálati helyről vett adatokkal növelve sikerült statisztikailag is igazolni az összefüggést. Az első neurometriai csoportba tartozó betegeket elsősorban a frontális és frontotemporális régiók magas théta hullám aktivitása jellemezte, míg a máodik csoportba tartozóknál ugyanitt alfa tevékenység volt domináns. Ezenkívül az első csoportba tartozók 80 %-a nonreszpondernek bizonyult a kezelés során, és a második csoport 82,4 %-a jól reagált a farmakoterápiás kezelésre (Prichep és mtsai, 1993). Később ezeket a QEEG-vel végzett, sokat ígérő vizsgálatokat más munkacsoportoknak nem sikerült egyértelműen megismételni, és a kutatás lehetőségeit a speciális EEG-vel felszerelt OCD klinikák kevés száma is behatárolta

12 A kényszerbetegség alcsoportjai azonosításában a tüneti alcsoportok faktoranalízissel végzett vizsgálata volt a következő lépés. Az első úttörő munkát ezen a területen a Y-BOCS Tünetlista exploratív faktoranalízise segítségével végezték el 107 beteg adatainak felhasználásával. A vizsgálatban három faktort sikerült azonosítani: 1. "szimmetria/felhalmozó", 2. "fertőzéses/tisztálkodó", és 3. "tiszta kényszergondolatok" csoportot (Baer, 1994). Baer vizsgálatát egy kiterjesztett francia vizsgálat megkísérelte reprodukálni (Hantouche & Lancrenon, 1996). 615 kényszerbeteg Y-BOCS tünetlistáját dolgozták fel exploratív faktoranalízissel, és így három faktort azonosítottak: faktor 1 = "elsődlegesen kényszercselekvések " (ide elsősorban a szimmetria, a rendszerezés, a felhalmozás, az ismétlés, a számolás és az ellenőrzés tünetei töltöttek); faktor 2 = "elsődlegesen kényszergondolatok " (ide elsősorban az agresszió, a vallásos és a szexuális kényszerek tünetei töltöttek); faktor 3 = "kevert csoport" (fertőzéses félelmek, testi kényszergondolatok és tisztálkodási cselekedetek). A leggyakrabban használt tünetlista a kényszertünetek alcsoportjainak elkülönítésében a Y-BOCS Tünetlista volt, mert más kényszeres tünetlisták, mint például a Maudsley Kényszertünet Kérdőív (Maudsley Obsessive Compulsive Inventory; MOCI) számos súlyos belső inkonzisztenciája és methodológiai problémája miatt nem volt használható, ahogy arra több módszertani kutatás is rámutatott, kiemelve és szembeállítva a Y-BOCS megfelelő validitását és belső konzisztenciáját (Goodman, 1989; Woody és mtsai, 1995; Nakagawa és mtsai, 1996). Egy másik Y-BOCS Tünetlistán alapuló exploratív faktoranalitikus vizsgálatban (Leckman et al, 1997) két független kényszerbeteg csoporton (n= 208; n= 98) megközelítően azonos faktorokat sikerült azonosítani. Négy faktor- -rögeszmék és ellenőrzés, szimmetria és rendezés, tisztálkodás és mosakodás, valamint felhalmozás emelkedett ki az adatbázisból. Egy másik vizsgálatban klaszteranalízis segítségével 106 kényszerbeteg Y- BOCS tünetlistájának feldolgozásával öt alcsoportot azonosítottak kutatók: 1. ártalmaktól való félelem; 2. felhalmozás; 3. fertőzéstől való félelem; 4. bizonytalanság, és 5. kényszergondolatok. Az öt alcsoportot a domináns tünet alapján nevezték el, de a klinikai tapasztalattal kevéssé korreláló csoportokat kaptak (Calamari és mtsai, 1999)

13 A tüneti alcsoportok faktoranalízissel történő vizsgálata a szakirodalom számos területén releváns módszernek bizonyul. Az iker- és családvizsgálatok szerint a kényszerbetegség jelentős genetikai háttérrel rendelkezik. Egyes kutatók vizsgálatai szerint a szimmetriakényszer és a kényszeres rendezgetés tűnik genetikailag leginkább szignifikáns tüneti alcsoportnak (Alsobrook és mtsai, 1999). Az elmúlt években megjelent összefoglaló tanulmányok és metaanalízisek biztató eredményekről számolnak be a viselkedésterápia hatékonyságát illetően kényszerbetegségben. A viselkedésterápiával foglalkozó vizsgálatok között egy kvantitatív összefoglaló jelent meg a viselkedésterápiás szakirodalomban, amely különböző kényszerbetegség altípusokat vizsgált. Ez az összefoglaló 65 olyan vizsgálatot vett metaanalízis alá, amelyek a betegek tüneti altípusaival foglalkoztak. Ennek alapján megállapítható, hogy a vizsgálatokban elsődlegesen tisztálkodási és ellenőrzési kényszertünetes betegek szerepeltek, a kezelt populáció 75 %-át kitevő arányban. Másrészről a többszörös kényszercselekedetekkel és más kényszercselekedetekkel, mint a pontosság, a számolás, a felhalmozás, a meglassultság jellemezhető betegek alulreprezentáltnak tűntek, csak 12%-ot tettek ki a vizsgálatokban, ami jóval alacsonyabb arány, mint ahogy azt a klinikai epidemiológiai vizsgálatokból következtetni lehet. A viselkedésterápiás kezelés hatására bekövetkező javulási arány a tisztálkodási és ellenőrzési kényszeres betegek között a legmagasabb, de ez nem általánosítható más kényszertünetekkel bíró betegek esetében. A számolási, ismétlési, szimmetriás, felhalmozási, vagy többszörös kényszercselekedetekkel bíró betegek esetében ezek az eredmények már létező vagy új terápiás intervenciók hatékonyságának további vizsgálatára ösztökélhetik a kutatókat annak érdekében, hogy a viselkedésterápia klinikai alkalmazását ezekben az esetekben is lehetővé tegyék (Ball és mtsai, 1996). Nemrégiben jelent meg az első vizsgálat, amely a faktoranalitikus tüneti alcsoport elkülönítés eredményeit a klinikai gyakorlatban is használta. A faktoranalízissel létrehozott tüneti dimenziók lehetővé tehetik, hogy a szerotonin reuptake gátlókkal és placébóval kezelt kényszerbetegek esetében a tünetek alapján előjelezhető legyen a terápiás hatékonyság (Mataix-Cols ás mtsai, 1999). Ebben a vizsgálatban az exploratív faktoranalízis főkomponens analízisének elvégzését követően öt faktort azonosítottak az alábbi kényszereknek megfelelően: 1. szimmetria/rendezgetés; 2. felhalmozás; 3. fertőzés/tisztálkodás; 4. agresszív/ellenőrzés, és 5. szexualis/vallásos kényszergondolatok. A szerotonin reuptake gátlók mindegyik alcsoportban hatékonyabbnak bizonyultak a placébónál. A kényszerbetegség súlyossága

14 nagymértékben korrelált a kezelést követő kényszertünetek súlyosságával. A felhalmozás dimenziójában a kiindulási magas pontszám rossz terápiás hatákonyságot prognosztizált. A placebo reszponderségre nem sikerült prediktort találni a tüneti alcsoportoknak megfelelően. Az alcsoportok vizsgálata lehetővé tették a tüneti dimenziók és a komorbid személyiségzavarok viszonyának vizsgálatát is (Mataix-Cols és mtsai, 2000). A felhalmozás dimenzióban található magas pontszámok erős összefüggést mutattak az Axis II diagnózisokkal. Ezek az eredmények függetlenek voltak a kényszerbetegség tüneti súlyosságától. A kényszerbetegség tüneteinek azonosítása a leíró klasszifikációs rendszerek segítségével sem oldódott meg, hiszen mind a DSM, mind a BNO általánosít a kényszertünetek (kényszergondolatok és kényszercselekvések) definíciója tekintetében. A kényszerbetegség DSM-IV. és BNO-10. kritériumait az 1. melléklet tartalmazza. Emiatt mind a mai napig a kényszerbetegek klinikai vizsgálatában tünetlistákat használnak, amelyek közül a legelterjedtebb a Yale-Brown Obszesszív Kompulzív Tünetskála (YBOCS). Használatos még a Maudsley Obsessional Compulsive Inventory (MOCI), amely 30 igen-nem tüneti kérdéssel próbálja felmérni a kényszerek tüneti sokszínűségét (Hodgson & Rachman, 1977). Vizsgálatunkban a YBOCS 13 csoportba sorolt 71 tünetből álló listáját használtuk a tüneti alcsoportok vizsgálatára, mivel ennek a skálának a legszélesebb körű a szakirodalmi elfogadottsága és validitása (Goodman, 1989), ugyanakkor a nagy irodalmi összefoglalók is ennek a skálának a tünetrendszeréhez viszonyítva fogalmazzák meg következtéseiket (Leckman és mtsai, 1997). A YBOCS skálát magyarul Arató Mihály fordításában Németh Attila által szerkesztett "Kényszerbetegség" könyvben ismertették először 1994-ben (Németh, 1994; 2. melléklet) Célkitűzés Vizsgálatom célja az volt, hogy a kényszerbetegség tünetei, a kényszergondolatok és kényszercselekvések csoportosítására használt Yale-Brown Obszessív -Kompulzív tünetskála 13 tünetcsoportjának egymáshoz való korrelációs kapcsolatát vizsgáljam 90 kényszerbetegünk esetében és a tünetskála kategóriáinak faktoranalízisével olyan faktorok elkülönítésére tegyek kísérletet, amelyek alapján a kényszerbetegség tüneti alcsoportokba sorolható

15 1.1.3 Módszerek A minta Vizsgálatom során az ambulanciánkon az elmúlt négy évben megjelent kényszerbetegek YBOCS skáláját használtuk fel. Így annak a 90 páciensnek kitöltött skáláját vettük vizsgálat alá, akiknek diagnózisa egyértelműen megfelelt a kényszerbetegség DSM IV. kritériumainak és más komorbid diagnózissal nem rendelkeztek. A betegek szelekciójában nem szerepelt előítélet, azokat vontuk be vizsgálatunkba, akik ambulanciánkon jelentkeztek, és a DSM-IV. alapján két pszichiáter által is megerősítve kényszerbetegnek diagnosztizáltunk. Kritérium volt az is, hogy a betegeknél a kényszerbetegség legalább egy éve fennállt. A YBOCS tünetlistát a már diagnosztizált kényszerbeteg tölti ki (tehát nem a YBOCS skálával diagnosztizáljuk a betegséget), miután az orvos elmagyarázta, hogy a megfelelő tünetek felsorolása mellett jelölje azokat, amelyek nála is előfordulnak. Ezt követően az orvossal együtt átnézik a tüneteket, és megbeszélik, hogy valójában az a tünet a betegnél milyen gyakran, milyen tartalommal fordul elő, mennyi idejét veszi el mindennap a tünetekkel való foglalkozás. A vizsgálati eszköz: a Yale-Brown Obsessive Compulsive Skála (Y-BOCS) A Yale-Brown Obsessive Compulsive Skálát (Y-BOCS) és a Yale-Brown Obsessive Compulsive Tünetlistát (Y-BOCS CL) 1986-ban fejlesztették ki Goodman és munkatársai a már korábban használatos OCD tünetlisták hibáinak kiküszöbölésére. Az elmúlt évtizedben a Y-BOCS a kényszerbetegség tüneti súlyosságának legszélesebb körben elterjedt mérőeszközévé vált a viselkedésterápiás vizsgálatok sztenderd eszközeként csakúgy, mint a gyógszerhatékonyságvizsgálatok súlyosságot mérő, állapotkövető instrumentuma. Ez a struktúrált interjú részletesen rákérdez a specifikus kényszergondolatok és kényszercselekvések jelenlétére és azok mindennapokat nehezítő súlyosságára is (Goodman és mtsai,1989). A teljes súlyossági skála pontértéke egy 10 tételből álló, egyenként 5 pontos Likert skála (0 = nincs, 4 = nagyon súlyos) értékeinek összegéből adódik (0-40 pontig; lásd 2. mellékletet). Öt tétel a kényszergondolatokra, öt tétel a kényszercselekvések súlyosságára kérdez. Az öt tételsor mindegyike a kényszertünetek alábbi jellemzőit rögzíti: feszültségokozás, gyakoriság, a mindennpi életet befolyásoló hatás, a tünetekkel szembeni ellenállás képessége, a tünetek kontrollálásának képessége. A Y-BOCS tartalmaz még hat kiegészítő tételt is, amelyek értékei azonban nem adódnak hozzá a teljes súlyossági pontszámhoz: a belátás

16 képessége, a patolgógiás válaszkészség, a meglassultság, és a patológiás kételkedés. A Y-BOCS 10 alaptételének nagyon jó az interrater reliabilitása. Számos metodológiai tanulány vizsgálta a Y-BOCS faktortruktúráját (Amir és mtsai, 1997; McKay és mtsai, 1995; Kim és mtsai, 1994; Oppen és mtsai, 1995). A Y-BOCS Tünetlista 71 tüneti tételt tartalmaz, amelyek 13 fő kategóriába csoportosítva jelennek meg. Egy-egy tünetcsoportban 4-10 részletes tünetleírás, tüneti tétel található, amelynek jellege általánosságban megfelelel az adott csoport összefoglaló tüneti elnevezésének (pl. testi kényszergondolatok, tisztálkodási kényszercselekvések, aggódó kényszergondolatok stb.). A tüneti alcsoportok lehetséges fontossága miatt a terápiás hatékonyságvizsgálatok napjainkban kiemelt figyelemmel kísérik a Y-BOCS Tünetlista faktorstruktúrájával kapcsolatos vizsgálatokat. A nemzetközi vizsgálatok szerint a tünetcsoportok tételei jó belső konzisztenciát mutatnak az adott csoportban (Goodman, 1989). Statisztikai eljárások a.) Exploratív faktoranalízis A kényszercselekvések és kényszergondolatok előfordulási gyakoriságát egyszerű százalékos lebontásban csoportosítottuk (1. táblázat), és összehasonlítottuk a szakirodalomban talált hasonló vizsgálatok eredményeivel. A 90 páciens YBOCS skálára adott válaszát számítógépes adathordozón rögzítettük, majd az SPSS statisztikai szoftver segítségével exploratív faktoranalízist végeztünk a szakirodalomban Baer és Leckman által ismertetett módon (Baer, 1994; Leckman és mtsai, 1997). A YBOCS skála 13 fő kategóriáján (lásd 1. ábra) végzett főkomponensanalízis alapján négy fő dimenziót tudtunk elkülöníteni, amelyek a varimax faktorrotációt követően a tüneti kategóriák összefüggéseit jól leírják. Eredményeinket, a faktorok által leírt tüneti összefüggéseket az egyes faktorokra vonatkoztatott variancia százalékában tüntettük fel. A bonyolult összefüggések áttekinthetőbbé tétele miatt csak a 0.55 feletti kapcsolatokat ábrázoltuk, a szakirodalom alapján szokásos korrelációs határ alapján (Baer, 1994). Ezt követően statisztikailag vizsgáltuk a YBOCS skála 13 fő kategóriájának egymáshoz viszonyított korrelációs kapcsolatát is, és ezeket egymás melletti viszonyukban, összefüggéseiben ábrázoltuk (2. ábra). Az így kapott eredményeknek a nemek, az életkor és a betegség fennállásával való összefüggéseit is vizsgáltuk

17 Mielőtt eredményeink ismertetésére rátérnék érdemes egy rövid kitérőt tennünk az elemzésünkben használt többváltozós statisztikai eljárás, a faktoranalízis alapvető módszertanába. Bizonyos változók összevonására, a változók együttjárásának vizsgálatára, az adatok redukciójára az egyik leggyakrabban használt statisztikai eljárás a faktoranalízis. Segítségével az elemzésbe bevont változók számát néhány, közvetlenül nem megfigyelhető hipotetikus dimenzióra vagy más néven faktorra csökkentjük. A faktoranalízis lehetővé teszi, hogy az egyes tünetek együttjárásából, mintázódásából tünetegyütteseket nyerjünk. Jelen vizsgálatunkban a kényszerbetegség leggyakoribb 13 tünetén végeztünk faktorelemzést olyan dimenziókat, tünetegyütteseket keresve, amelyek szorosan együttjárnak és önálló dimenziót alkotnak. A faktoranalízis első legfontosabb lépése a faktorok számának megállapítása (faktor-extrakció), ami az ún. lejtődiagram és a magyarázott varianciák alapján történik. Ezt követően kerül sor a faktorok forgatására, melynek célja, hogy a kapott dimenziókat úgy forgassuk, hogy könnyen értelmezhetővé váljanak. Jelen exploratív faktoranalitikus vizsgálatunkban 4 faktort azonosítottunk, amit a faktorok által magyarázott varianciák maximalizálása érdekében ún. varimax technikával forgattunk. b.) Konfirmatív faktoranalízis Ki kell emelnünk, hogy az előzőek során, az exploratív faktoranalízis segítségével csak a 13 tünetskálán végeztünk faktorelemzést, mivel a 90 beteg, személyenként 71 tünetén készített faktoranalízis eredménye nem biztos, hogy ismételten reprodukálható faktorszerkezetet eredményezne. Ennek oka az az általánosan elfogadott szabály, hogy a faktoranalízisbe bevont személyek számának legalább háromszor vagy ötször annyinak kell lennie, mint az elemzésbe bevont változók száma. Ha ez a kritérium nem teljesül, akkor az eredmények csak nagyon óvatosan értelmezhetők. Elemzésünkbe tehát nem 71 tünetet vontunk be, ahol legalább 3-5-szörös számú betegre lenne szükségünk, hanem 13 tünetkategóriát, amelyen belül 5-10 tétel ugyanazt a tünetet (pl. agresszív kényszergondolatokat leíró) járja körbe. Így ezek, a kategórián belül, egymással jól korreláló tünetek. Érdemes megjegyeznünk, hogy a szakirodalomban is fős mintákon mutattak be effajta elemzéseket, amelyek az American Journal of Psychiatry és a Journal of Clinical Psychiatry rangos hasábjain jelentek meg (Leckman és mtsai, 1997; Baer, 1994). Ennek hátterében persze az is található, hogy nehéz száznál több kényszerbeteget találni, magyarországi viszonylatban a mi adatbázisunk így is a legnagyobb, nemzetközi viszonylatban is jelentős. Lechman és munkatársai által vizsgált kényszerbeteg populációhoz hasonló összefüggéseket

18 találtunk a faktorok tekintetében az exploratív elemzéssel, és csak a százalékos megoszlás tért el, ami a másik munkacsoport és így áttételesen saját vizsgálatunk érvényességét is megerősíti. Kérdés persze, hogy ugyanezzel a módszerrel egy másik populációban milyen eredményt kapnánk. Ennek tisztázása egyrészt további vizsgálatok feladata lesz, másrészt egy új szempontú elemzést, ún. konfirmatív faktoranalízist is végeztünk az anyagon. Mivel a klinikai minta elemszámának növelése nem túlságosan könnyű, így feltehető, hogy az exploratív faktorelemzés helyett a konfirmatív faktoranalitikus módszer adekvátabb egy ilyen minta elemzéséhez. A konfirmatív módszer segítségével azt vizsgáltuk, hogy empirikus adataink mennyire illeszkednek egy már korábban feltárt faktorszerkezethez. Vizsgálatunkban a kényszerbetegség tüneti dimenzióit konfirmatív faktoranalízissel tártuk fel (confirmatory factor analysis; CFA) a Y-BOCS Tünetlista faktorstruktúrájának tesztelése során. Minden korábbi faktoranalitikus vizsgálat tradícionális exploratív megközelítéseket alkalmazott, amelyek számos szempontból behatárolták az így kapott eredmények értelmezését, mivel: a.) nehéz általános érvényű faktorszerkezetet feltárni; b.) a főkomponens elemzés megbízhatóságát az eltérő faktortöltések erősen befolyásolják; c.) a varimax rotációs technika a faktorok függetlenségét feltételezi (Byrne and Baron, 1994). A fentiek kiküszöbölése érdekében öt konfirmatív faktorelemzést készítettünk: teszteltük az egyfaktoros, három és négyfaktoros megoldásokat, valamint a három és négyfaktoros modellek kiterjesztését, amikor is a kapott faktorokon még egy csoportosítást végeztünk (pl. a 3. faktor egy további másodrendű faktorban fejeztük ki). A konfirmatív faktorelemzéseinket az EQS programcsomaggal a maximáliis valószínűség teljeskörű vizsgálata (Maximum Likelihood Robust Estimation) eljárással készítettük el (EQS for Windows 4.0 (Bentler and Wu, 1993). A konfirmatív faktoranalízis a faktorstruktúra a priori meghatározásán alapul, és mindegyik modell esetében egy illeszkedési mutatót, indexet eredményez (index of the goodness-of-fit). Számos kritériumot figyelembevettünk a modellek illeszkedésének tesztelésére (Byrne et al. 1996): a.) a khi-négyzet (χ 2 ) statisztikát (ne legyen szignifikáns); b.) az összehasonlító illeszkedési mutatót (Comparative Fit Index, CFI; Bentler, 1990), amelynek értéke akkor elfogadható, ha nagyobb, mint 0,9.; c.) valamint a Satorra- Bentler Skála Statisztikát, ami a khi-négyzet próba korrekcióját jelenti, olyan esetekre, amikor az eloszlások normalitása sérül (Satorra-Bentler Scaled Statistics, S-Bχ 2 ; Satorra

19 és Bentler, 1988). A könnyebb megértés és áttekinthetőség miatt az exploratív elemzést követően elvégzett konfirmatív fakoranalízis eredményeit külön ismertetjük Eredmények Exploratív faktoranalízis Első lépésben először meghatároztuk a YBOCS skála fő tüneti csoportjainak megfelelő tüneteloszlást. A fő tüneti csoportokat a 2. Táblázat mutatja be, a zárójelben levő számok az egyes tüneti kérdéscsoporthoz kapcsolódó tételek számát jelzik (2. Táblázat). Az 1. Táblázatban foglaltuk össze a tüneti csoportok százalékos eloszlásait, amelyeket a nemzetközi adatokkal is összevetettünk. A táblázat adataiból jól látható, hogy a tünetek eloszlása összességében megfelel a nemzetközi eredményeknek (Rasmussen & Eisen, 1989). Kisebb eltérés csak a kontaminációs kényszergondolatok (72 % vs. 45%) és a tisztálkodási kényszercselekvések (75 % vs. 50%) saját mintánkban fellelhető relatív nagyobb arányában volt tapasztalható, illetve az ismétléses rituálék gyakorisága is magasabb arányt mutatott (66 % vs. 28%). A vizsgálatban résztvevő OCD-s páciensek demográfiai adatai közül a nemek szerinti eloszlás és a betegség fennállásának időtartamát vizsgáltuk a tünetek eloszlásával összefüggésben. A vizsgálatban 41 nő és 49 férfi kényszerbeteg vett részt (összesen 90 páciens), átlagéletkoruk 29,3 év volt (szórás:10,2), a betegségkezdet életkori átlaga 14,4 év volt (szórás: 10,4 ). A vizsgálatban az OCD-s páciensek nemek szerinti eloszlásának, a betegség fennállásának és a betegségkezdet életkorának adatait összevetve nem találtuk szignifikáns eltérést a különböző tüneti alcsoportok faktorainak tekintetében, és a tünetek eloszlásával összefüggésben sem. A YBOCS skálák adatainak felhasználásával a 90 kényszerbeteg tüneteinek faktoranalízisével négy fő tüneti alcsoportot tudtunk elkülöníteni: 1. faktor (26,01%) aggódó-ellenőrzők; 2. faktor (14,81%) szimmetriakényszeres rendezgetők; 3. faktor (12,80%) fertőzéstől félő tisztálkodók, és 4. faktor (12,62%) a gyűjtögetők-felhalmozók csoportja. (Lásd 1. ábra). Az ábrán a 90 beteg adatai alapján a Yale-Brown Obszesszív- Kompulziv Skála 13 fő kategórájának faktoranalízist követő varimax rotációjának eredménye látható az egyes faktorokra vonatkoztatott variancia százalékában

20 1. Táblázat A kényszerek előfordulásának gyakorisága (N= 90) Kényszergondolatok Kényszercselekvések Kontaminációs 72 % (45%) Tisztálkodási 75 % (50%) Agresszív 63 % (42%) Ellenőrzés 72 % (63%) Testi 53 % (36%) Ismétlések 66 % (28%) Szimmetria 47 % (31%) Számolási 35 % (36%) Vallásos 43 % (n.a.) Rendezgetés 31% (28%) Szexuális 27 % (26%) Gyűjtögetés 22 % (18%) Vegyes k. gondolatok Vegyes k. cselekvések 75 % (60%) 64 % (48%) (zárójelben nemzetközi adatok: Rasmussen et al., 1989)