A kényszerbetegség modern megközelítése

Átírás

1 A kényszerbetegség modern megközelítése Dr. Harsányi András PhD Nyírő-OPAI II. Pszichiátriai osztály vezetője 2015

2 Az előadásban közzétett információk a szerző nézeteit tükrözik. Az Egis Gyógyszergyár Zrt. termékeinek használatát kizárólag az érvényes alkalmazási előírás alapján javasolja.

3 Kényszerbetegség /OCD (Obsessive-Compulsive-Disorder) Az OCD a 4. leggyakoribb pszichiátriai megbetegedés (élettartam prevalencia: 1,9-3,3 %) Kényszergondolatok (visszatérő, a gondolkodásba a páciensek akarata ellenére betüremkedő, képek, késztetések, félelmek). Kényszercselekedetek (ismétlődő cselekvésformák, vagy mentális rituálék). Nem okoznak örömet (ellentétben az addikciókkal) Szélsőséges, és értelmetlen voltuk a páciens számára is felismerhető (ellentétben a paranoid kórképekkel, a depresszív ruminációkkal)

4 Betegség lefolyása A kényszerbetegség tünetei rendkívül változékonyak, spontán nem javulnak, jellemző a tünetek kiterjedése, súlyosbodása, az esetek nagy részében a betegség krónikus lefolyású. Ahol a tünetek krónikussá válnak, a tünetek jelentősen rontják a szociális, a foglalkozásbeli funkciókat. Magas a terápia rezisztencia aránya % WHO adatai szerint a kényszerbetegség azon 10 betegség között szerepel, melynek következményeként munkaképtelenség, leszázalékolás leginkább előfordul (Nestadt, 2000).

5 Kényszergondolat 1. visszatérő és tartós gondolatok, késztetések, amelyek szorongást vagy szenvedést okoznak 2. kényszergondolatok nem egyszerűen az élet reális problémáival kapcsolatos túlzott aggodalmak 3. a személy igyekszik a kényszergondolatokat, elnyomni, figyelmen kívül hagyni vagy valamilyen más gondolattal/cselekvéssel semlegesíteni 4. a személy felismeri, hogy a kényszergondolatok, saját pszichéjének termékei Agresszív / Kontaminációs / Szexuális / szimmetriával kapcsolatos stb.

6 Kényszercselekvés 1. Repetitív magatartásformák (pl. kézmosás, rendezgetés, ellenőrzés) 2. Gondolati folyamatok (imádkozás, számolás, szavak néma ismételgetése), amelyet a személy a kényszergondolatra válaszul vagy mereven alkalmazott szabály szerint végez. 3. Olyan magatartásformák / mentális folyamatok, melyek célja a szenvedés megelőzése, csökkentése vagy valamely rettegett esemény bekövetkezésének elhárítása; Takarítási-tisztálkodási / Ellenőrzési / Ismétlési / Rendezgetési / Gyűjtögetési

7 OCD: nemzetközi osztályozás BNO-10: Kényszerbetegség. F42.00 Obszesszív / F42.01 Kompulzív / F42.20 Obsz és komp. (kevert) DSM-5: Obszesszív-Kompulzív és kapcsolódó kórképek (Elkülönült a szorongásos zavaroktól.) OCD (F42) Testdiszmorfiás zavar (BDD) (F45.2) Gyűjtögetési zavar (hoarding) (F42) Trichotillománia (F63.2) Skin-Picking (Bőr-csípegetési zavar) (L98.1) Kémiai anyag (pl.:amphetamin) (F14) Más betegség (F06.8) (pl.:encephalitis) indukálta obszesszívkompulzív tünet Kényszeres ajakrágás, körömtépés (F42)

8 Yale-Brown Obszesszív Kompulzív Skála (Y-BOCS): A Lap Kényszergondolatok 1. Agresszív kényszergondolatok 2. Kontaminációs kényszergondolatok 3. Szexuális kényszergondolatok 4. Gyűjtögetés/felhalmozás 5. Vallásos kényszergondolatok 6. Szimmetriával, pontossággal kapcsolatos kényszergondolatok 7. Testi kényszergondolatok Kényszer cselekedetek 8. Takarítási, tisztogatási, mosakodási kényszer cselekedetek 9. Ellenőrző kényszer cselekedetek 10. Ismétlési rituálék 11. Megszámolási kényszerek 12. Rendezgetési, sorbarakási kényszer cselekedetek 13. Gyűjtögetés, felhalmozás kényszer cselekedetek

9 Yale-Brown Obszesszív Kompulzív Skála (Y-BOCS): B Lap Félig strukturált interjú: átbeszélni a pácienssel az adott tüneteket. A/ Eltöltött idő (0-4 pont) B/ Akadályozó hatás (0-4 pont) C/ Distress (0-4 pont) D/ Ellenállás (0-4 pont) E/ Kényszerek feletti kontroll (0-4 pont) OBSZESSZIV (20) + KOMPULZÍV (20)= ÖSZZ. (40)

10 Komorbiditási százalékok Major depresszív epizód 67% Dysthímia 26% Fóbia 22% Szociális fóbia 18% Étkezési zavar 17% Alkohol és drogfüggőség 14% Pszichotikus betegség 14% Hipochondria 13%, Pánik betegség 12% Bipoláris affektív zavar 10% Test-dysmorphiás zavar 8-12% Tourette-szindróma 7%, Trichotillomania (kóros hajtépegetés) 3%. (Rassmussen et al. 1994)

11 Betegség Hasonlóságok Különbségek Szkizofrénia Major depresszió Bizarr gondolatok, extrém szorongás Önvádlás, bűnösséggel kapcsolatos gondolatok Pszichotikus tünetek jelenléte A gondolatokkal kongruens hangulati nyomottság Autizmus Sztereotíp viselkedés A sztereotípiákkal szemben nincs ellenállás Test-dysmorphiás zavar Fóbiák Tourette-szindróma Valamely testi elváltozással való foglalkozás Szorongás, elkerülő magatartás Ismétlődő mozgások, hangadások Nincs más kényszer tünet Jól körülírható a szorongás tárgya Nincs más kényszer tünet Trichotillomania Hajtépegetés Nincs más kényszer tünet Kényszeres személyiségzavar Differenciál diagnózis Rendszeretet, felhalmozás, gyűjtögetés Nincs markáns kényszercselekvés vagy kényszergondolat

12 Obszesszív-kompulzív spektrum szinonímái Kompulzív-impulzív spektrum Impulzus kontroll zavarok spektruma Viselkedési addikciók spektruma

13 OCD Test-dismorfiás zavar Tic Tourette-szindroma Trichotillomania Figyelemhiányos tünetegyüttes (ADHD) Anorexia nervosa Kényszeres vásárlás Kóros játékszenvedély (szerencsejáték) Intermittáló explozív zavar Szexuális kompulziók Addictív kórképek Antiszociális személyiségzavar Kompulzív Serotonin DA Impulzív Dopamin

14 Addictiók Kémiai addictiók (aethyl, coc, amph ) Függőség a szertől Sóvárgás Növekvő hozzászokás (tolerancia) Típusos megvonási tünetegyüttes (pl. delírium tremens) Magatartási addictiók (szerencsejáték függőség, hajtépeg.) Az agyi jutalmazási központokat egy magatartás ejti túszul Belső szükség élmény a cselekedet végrehajtására

15 Magatartási-, kémiai addictiók, OCD: Közös neurobiológiai háttér Sérült dopaminerg aktivitás az OFC és a basalis ggl. területén. Sérült jutalmazási rendszer működés: impulzivitás, kockázatbecslési zavar, betolakodó gondolat gátlásának a zavara, az azonnali kielégülés szerepe. Kompulzivitás addíktívvé válhat? Addikció: kompulzív cselekedet?

16 Kompulzív-Impulzív spektrum Kompulzív Kockázat kerülés Veszély minimalizálás Biztonságkeresés Normakövetés, precizitás Impulzív Kockázat keresés Veszély keresés Kalandvágy Normaszegés Közös jellegzetesség (Dopamin) Jutalmazási (reward) rendszer zavara: Belső késztetésnek (ötletnek, gondolatnak, impulzusnak) való ellenállás képtelensége. Belső késztetés haladéktalan kielégítése Belső impulzus manifesztálására való törekvés

17 OCD genetika Az OCD polygénes öröklődésű. Pontos genetikai háttér még nem ismert (sok más pszichiátriai betegséghez hasonlóan). Családi halmozódás (15-20 %) Ikerkutatások (egypetéjű %) Kandidáns gének keresése/azonosítása (endofenotípus)

18 Neuroanatómia: Abnormális neuronális aktivitás (fmr, PET, SPECT) 1. Orbito frontális kéreg (OFC) 2. Dorsolaterális prefrontális kéreg (DLPFC) 3. Anterior cingulum (ACC) 4. Nucleus caudátus 5. Amygdala 6. Thalamus Szecsko Kang Whiteside 2004

19 Prefrontális terület Basális ggl.

20 Steinberg, PET Scan

21 fmri tünetprovokáció alatt (16 OCD; 17 Normál) (Mataix-Cols 2004) OCD dimenziók szerinti averzív inger-expozíció alatt Tisztogatási kényszeresek Ellenőrzési kényszeresek Gyűjtögetési kényszeresek Gade

22 Modell: Cortico-striato-thalamicus körök OCD-ben (agysérültek, elektrofiziológiai vizsg., állatkísérletek) 1. OFC-nucleus caudátus: magatartás tervezés, döntéshozás. 2. DLPFC-nucleus caudátus: információ fenntartás, információ on line tartása, executiv (megkülönböztető) funkció. 3. ACC-nucleus accumbens-amygdala: hiba detektálás, szorongás, motiváció, jutalmazás. Ezen körök a thalamuson keresztül kapcsolnak vissza a kortex felé. (Modell 1989)

23 Modell féle prefrontalis - basalis ganglion körök

24 OCD gyógyszeres kezelése 1. SSRI (1) 2. SSRI (2) 3. clomipramin, venlafaxin 4. + antipszichotikum 5. Idegsebészet

25 SSRI kezelés OCD-ben

26 Benzodiazepin OCD-ben Erős szorongások esetén alkalmazandó, de csak az alapgyógyszer (SSRI) mellett, kiegészítőként! Nagypotenciálú, rövid hatótávú benzodiazepin alkalmazandó (alprazolam), mert a kényszergondolat elmúlta után fölöslegesen hatna a szervezetben. Elalvásban segíthet.

27 Antipszichotikumok OCD-ben SSRI-vel kombinálva: 1. OCD + tic 2. OCD betegségbelátás nélkül ( pszichotikus tünetekkel ) - Obsessive delusion = sch / OCD + sch. v. szkizotíp személyiségzavar Goodwin et al, Eur Neuropharm. 2009:19:

28

29 OCD pszichoterápiája Pszichoanalitikus kezelés (Freud óta): neurotikus szintű zavar belátás nélküli, mély személyiség struktúra zavar Tanulás-elmélet: magatartás terápia (inger exp.-válaszmegelőzés) kognitív terápia (CBT) (gondolatstop / tünetnapló /döntéshozás elemzés) Családterápia (kiterjesztett kényszer)

30 Idegsebészeti beavatkozások OCD-ben Irreverzibilis Reverzibilis Gamma kés / Thermokoaguláció Capsulotómia Subcaudatus-tractotómia DBS Deep Brain Stimulation / Mélyagyi Stimuláció Nucl. Accumbens Nucl. Subthalamicus Cinguláris cortex

31 Anterior capsulotómia és DBS Thermolézió: anteriorcapsulotómia (MR) Gamma-kés: Ventrális capsulotómia (MR) DBS: Ventrális Capsula/ striátum (CT+MR)

32 Anterior capsulotómia OCD-ben Világszerte számos tapasztalat (Greenberg 2010) Magyarországon (Németh Attila és munkacsoportja) 5 OCD beteg capsula interna területi műtétjét végezte el. Részleges, de egyértelmű javulást tapasztaltak. Neurokognitív statusuk részben javult: figyelem és pszichomotoros gyorsaság nőtt. (Csigó et al 2011) Nemzetközi scenában: alacsonyabb IQ esetén, vagy a DBS komplex rehabilitációjának nehezítettsége esetén javasolják és jelenleg is végzik.

33 Mélyagyi Stimuláció (Deep Brain Stimulation) OCD-ben Parkinson kórban / esszenciális tremorban már több évtizedes tapasztalat volt DBS-vel. Eltérő agyi pálya érintettség miatt eltérő végződési pontokat alkalmaztak a kutatók OCD-ben Magyarországon: több idegsebészeti centrumban végzik már.

34 Deep Brain Stim.

35 Deep Brain Stim.

36 2010

37 Mikor indikál a pszichiátriai csoport idegsebészeti beavatkozást? Csak terápia-rezisztens OCD-ben alkalmazandó! Részünkről feltétel a korábbi medikációk gondos átnézése, a 3 hónapos rehabilitációs osztályos kezelés (gyógyszer és pszichoterápia), csak ezt követően adunk ki műtéti javaslatot! Kontraindikáció: - személyiségzavar, - mentális retardáció, autizmusban tapasztalható perszeveratív magatartásformák, - szkizofrénia. Indikációs terület kiterjesztése: major depresszió, függőségek, TIC

38 Szűrővizsgálat (ZFOCS) Primer prevenció Átlag 17 éve tellik el a diagnózis-alkotásig a tünetek fellépését követen (!) Szűrés: Túlzott mosakodás / Kóros ellenőrzések / Gondolatbetörés / Körülményességmeglassúbbodottság /Kóros szimmetria keresés

39 A CNS vizsgát a oldalon lehet elvégezni 3 elméleti pontért. Célcsoport: háziorvos, klinikai szakpszichológus, pszichológus

40 Köszönöm a figyelmet!