Fájdalomcsillapítás a háziorvos mindennapi gyakorlatában Kürthy Dániel PTE Alapellátási Intézet

Átírás

1 Fájdalomcsillapítás a háziorvos mindennapi gyakorlatában Kürthy Dániel dkurthy@yahoo.co.uk PTE Alapellátási Intézet

2 Miről lesz szó? Jelentősége Fájdalomtípusok a háziorvosi gyakorlatban WHO fájdalomlépcső gyógyszerekkel Hogyan legyél bátrabb? Opioid mellékhatások Gyakori esetek Gyakori hibák

3

4 Háziorvosi gyakorlatban Mozgásszervi, akut vagy krónikus Ischemiás, akut vagy krónikus Daganat okozta Neuropathiás - diabeteses vagy alkoholos Visceralis, akut vagy krónikus

5 III. lépcső VAS 7-10 erős opioid adjuváns gyógyszerek II. lépcső VAS 4-6 I. lépcső VAS 1-3 fájdalom perzisztál nem opioid adjuváns gyógyszerek fájdalom perzisztál gyenge opioid adjuváns gyógyszerek WHO lépcső

6 Dózis-hatás görbe (paracetamol, NSAID és gyenge ópioidok) Hatás Dózis

7 Dózis-hatás görbe (erős ópioidok) Hatás Dózis

8 paracetamol max dózis 3x1000 mg, 500 MG EKVIVALENS 1-3 MG ORÁLIS MORFINNAL WHO I. lépcső VAS 1-3 Ibuprofen max dózis 3x800 mg 400 mg EKVIVALENS 1-3 MG ORÁLIS MORFINNAL metimazol max dózis 4x1000 mg (Algopyrin, Optalgin) 500 MG EKVIVALENS 1-3 MG ORÁLIS MORFINNAL NSAID naproxen, aceclofenac, meloxicam, etericoxib ELLENJAVALLATOK!!!

9 WHO II. lépcső VAS tramadol napi max 400 mg, norepinefrin és serotonin reuptake gátló hatás, 50 MG EKVIVALENS 5 MG MORFINNAL - dihidrokodein napi max 240 mg (DHC Continus 60 mg) - kodein napi max 360 mg (Codinep 10, 20, 30 mg)

10 Kombinációk paracetamol/tramadol 325/37,5 mg: Zaldiar (20x >2000 Ft) Curidol (30x Kb 800 Ft) EKVIVALENS 4-6 MG ORÁLIS MORFINNAL paracetamol/codein 500/30 mg: Talvosilen forte (20x kb 1200 Ft) EKVIVALENS 6-8 MG ORÁLIS MORFINNAL dexketoprofen/tramadol 25/75mg (Skudexa) EKVIVALENS 8-10 mg orális morfinnal

11 WHO III. lépcső VAS morfin - arany standard kezdő napi dózis 5-30 mg (1200 mg) (Epidural 312 mg) - oxikodon kezdő napi dózis 5-20 mg (640 mg) - hidromorfon kezdő napi dózis 4-8 mg (256 mg) - fentanyl tapasz kezdő dózis µg/óra (1200 µg/óra) - buprenorfin tapasz kezdő dózis µg/óra, heti egyszeri adagolás

12 MORFIN Morfin cseppek magisztrális MST Continus 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg

13 Abból főzz amid van! 10 mg Morfin/ml (20 csepp) Rcp Morphini hydrochlorici 20 mg/ml amp. orig No. decem (X) Sirupi aurantii gta. 6,0 (sex) Aqua purificata gta 4,0 (quattuor) MDS: fájdalom esetén 1 ml-t szájon keresztül bevenni 30 percenként ismételhető Napi max 6x

14 Oxikodon OxiContin 10, 20, 40, 80 mg Reltebon 10, 20, 40, 80 mg Codoxy 5, 10, 20, 40 mg Codoxy rapid 5, 10, 20 mg

15 Hydromorphon Jurnista 8, 16, 32, 64 mg retard

16 Fentanyl tapasz Durogesic 25, 50, 75, 100 µg/óra Fentanyl Sandoz Mat 25, 50, 75, 100 µg/óra Fentanyl Ratiopharm 25, 50, 75, 100 µg/óra Matrifen 12, 25, 50, 75, 100 µg/óra Dolforin 25, 50, 75, 100 µg/óra

17 Hogyan legyél bátrabb?

18 A kimenetel függ Hozzáállásodtól Tudásodtól

19 III. lépcső VAS 7-10 II. lépcső VAS 4-6 I. lépcső VAS 1-3 nem opioid adjuváns gyógyszerek erős opioid fájdalom perzisztál legtöbb halálos gyenge opioid adjuváns gyógyszerek fájdalom perzisztál adjuváns gyógyszerek Melyik csoport okozza a szövődményt?

20 KEZDŐ MORFIN EKVIVALENS DÓZIS OPIOID NAIV PÁCIENSBEN 10 mg orális morfin 4 óránként Idős, kis súlyú páciens esetén 2,5-5 mg orális morfin 4 óránként

21 Páciens 6 óránként 100 mg tramadolon 8/10- es fájdalommal érkezik 400 mg tramadol ekvivalens 40 mg morfinnal Mennyi ORÁLIS morfint adsz? Minimum mg-ot naponta kezdésként, ami mg morfint jelent 4 óránként

22 Egy kis farmakokinetika

23 Adopted form Frank Ferris

24 Mikor kérdezed meg hogy van? Egy óra múlva ha ORÁLISAN Fél óra múlva ha SC Negyed óra múlva ha IV

25 Dózisemelés Idő Fájdalomszint Bevett dózis 10 óra 8 10 mg 11 óra 7 10 mg 12 óra 5 10 mg 13 óra 5 10 mg 14 óra mg

26 Fájdalom 5-6/10, mellékhatás nincs 2. nap Előző napi összes morfin: 6x10 mg rendes dózis és 6x10 mg extra dózis Összesen 120 mg Következő napi felírás: 20 mg 4 óránként és 10-20% napi dózis (12-24 mg) áttöréses esetben óránként, esetünkben 20 mg az egyszerűség kedvéért

27 A kábító fájdalomcsillapítók ekvianalgetikus dózisai Gyógyszer Parenteralis (mg) Oralis (mg) Morphin Fentanyl 0,1 - Buprenorphine 0,13 - Hydromorphon 1,5 4 Oxycodon

28 Egyszerűbben 2x30 mg orális MORFIN ekvivalens 2x20 mg orális OXIKODONNAL vagy 1x8 mg (2x4 mg) orális HIDROMORFONNAL vagy 25 µg/h-s FENTANYL tapasszal 35 µg/h-s BUPRENORPHINE tapasszal

29 Incidentális fájdalmak akaratlagosan kiváltott (járás) - akaratlanul kiváltott (köhögés) - beavatkozáshoz társuló (sebkötés, mosdatás) egy áttöréses dózis szükséges a beavatkozás előtt

30 Ópioid mellékhatások GYAKORIAK székrekedés - szájszárazság - hányinger/hányás - verejtékezés - szedáció RITKÁK rémálmok/hallucináció - myoclonus/ görcsrohamok - viszketés/ urticaria - légzésdepresszió - vizeletretenció - dysphoria/ delírium

31 Mellékhatásokra többé-kevésbé tolerancia alakul ki szedáció, hányinger, pruritus, stb... enyhül vagy elmúlik Ópioid mellékhatások KIVÉVE az OBSTIPÁCIÓ!!! ÓPIOID DÓZISEMELÉSSEL MINDIG ERŐSÍTSD A HASHAJTÁST!!!

32 Ópioid mellékhatások kezelése Obstipáció Folyadékbevitel, rostmennyiség, fizikai aktivitás, kommunikáció! - Ópioid analgetikumhoz rutinszerűen hashajtás!!! Ozmótikus hashajtók polietilénglikol (PEG) Moxalole 1-3 tasak/nap, laktulóz ml 2-3x naponta (Laevolac) Stimuláns hashajtók szenna (Tisasen), bisacodyl 5-10 mg (Dulcolax), Na-picosulfat 5-10 mg (Guttalax) Egyéb obstipáló gyógyszerek lehetőség szerinti kerülése 5HT3 antagonisták (szetronok)

33 Ópioid mellékhatások kezelése hányinger, hányás - haloperidol 1-2 mg IM vagy PO (2 mg/ml oldatos cseppek, 5 mg/ml injekció, 1,5 mg tabletta) - levomepromazin(tisercin) napi mg két részletben ebben az indikációban off label - metoclopramid (Cerucal) napi mg három részletben (10 mg-os tabletta vagy 10 mg/2ml inj)

34 Adjuvánsok Neuropátiás fájdalom esetén - gabapentin (Thiogamma, Gordius) kezdő dózis 900 mg/nap, max 5400 mg/nap - pregabalin (Lyrica) kezdő dózis 150 mg/nap, max 600 mg/nap - amitriptyline (Teperinep) kezdő dózis 12,5-25 mg/nap, fenntartó dózis mg/nap (QT idő!) - carbamazepine (Tegretol) 2x mg - mirtazapine mg általában este

35 Súlyos degeneratív ízületi fájdalom Nem opiát vagy gyenge opiát vagy erős opiát (kombinációk is) tartósan vagy szükség esetén NSAID rövid kúrákban (egyszerre maximum nap) elsősorban akut fellángolás esetén Adjuváns ( elsősorban Teperinep) ha szükséges

36 Vastagbéltumor, májáttétekkel májtok feszülés okozta erős fájdalom Opiát (hosszú és rövid hatású) Adjuváns (Teperinep elsősorban ha tolerálja) Kortikoszteroid (elsősorban Dexamethasone 2-8 mg/nap, másodsorban Medrol mg/nap)

37 Kritikus végtag iszkémia okozta erős fájdalom Gyenge opiát vagy erős opiát ( mg morfin ekvivalens/nap általában elég) NSAID szinte mindig jó hatású Adjuváns (Teperinep 12,5-25 mg esténként) ha szükséges

38 Akadályozó/korlátozó tényezők magas fájdalomszint demencia, mentális retardáció időskor érzékszervi károsodás bármilyen szerfüggőség anyanyelve nem magyar más kulturális csoport, etnikum neuropátiás fájdalom Máj-vese elégtelenség

39 - Az I. lépcsős szerek (NSAID) lemaradnak - Eseti alkalmazás Gyakori hibák a fájdalomcsillapításban - 2x50 mg tramadolon felejtett páciens - Az adjuváns szerek alkalmazásának hiánya - Lépcsőn belüli kombináció - Magas kezdő dózis a III. lépcsőben - Bátortalan titrálás (pl kezdő dózison hagyott páciens)

40 Üzenetek Minden beteg kapjon állandó adagolású és szükség esetén adott fájdalomcsillapítót Titrálási időszakban intenzív figyelem a betegnek Ne féljetek az opiátoktól

41 Az életminőség és a halál előtti komfortérzet viszonylag csekély ráfordítással számottevően javítható. Csupán a szándék szükséges hozzá, hogy megtegyük. /WHO guideline 1996/

42 További szép napot!