AMIT EGY CSALÁDORVOSNAK TUDNI ÉRDEMES A GLAUCOMÁRÓL

Átírás

1 AMIT EGY CSALÁDORVOSNAK TUDNI ÉRDEMES A GLAUCOMÁRÓL DR. CSUTAK ADRIENNE INTÉZETIGAZGATÓ EGYETEMI DOCENS

2 HOL VAN A LEGKÖZELEBBI SZEMÉSZ PROF. ALBERTH BÉLA csutak.adrienne@pte.hu

3 GLAUCOMA (DEFINÍCIÓ) Betegségcsoport, amely a retinális ganglionsejtek progresszív pusztulásával, a retinális idegrostréteg és a látóidegfő progresszív károsodásával, valamint a látásfunkciók progresszív romlásával definiálható. Az elpusztult retinális ganglionsejtek pótlására nincsen lehetőség! Tyto glaucops = KÉKESZÖLD Kezelés nélkül látáscsökkenéssel jár, akár vaksághoz vezet.

4 SZEMNYOMÁS CSARNOKVÍZ ÚTJA Trabeculáris hálózat Corpus ciliare NORMÁL SZEMNYOMÁS = TERMELŐDÉS ÉS ELFOLYÁS EGYENSÚLYA

5 CSARNOKVÍZ ELFOLYÁS Trabeculáris 90% Uveosclerális 10% m. ciliaris rostok közt Corpus ciliare hátsó csarnok pupilla elülső csarnok csarnokzug trabeculáris hálózat Schlemm csatorna episclerális vénák

6 A LÁTÁSFUNKCIÓK BESZŰKÜLÉSE A látóideg károsodása a retinális ganglionsejtek és axonjainak apoptózisának eredményeként alakul ki, mely a látásfunkciók beszűküléséhez vezethet és vakságot eredményezhet.

7 A GLAUKÓMA Gyűjtőfogalom, nem egységes betegségről van szó. A glaukóma progresszióját jelenleg egyedül a szemnyomás csökkentésével tudjuk befolyásolni.

8 A GLAUCOMA PROGRESSZIÓJA BEKÖVETKEZŐ LÁTÓTÉR KÁROSODÁS TÍPUSAI Reverzibilis vakfolt megnagyobbodás Paracentrális íves scotomák Rönne lépcső beszűkülés a nasalis alsó vagy felső quadránsban

9 A GLAUKÓMA JELENTŐSÉGE Krónikus látóideg betegség Globális közegészségügyi, illetve gazdasági jelentősége, hogy a gyógyíthatatlan (irreverzibilis) vakság egyik vezető oka a világon ben összesen kb. 60,5 millió ember volt glaukómás, közülük a betegség miatt 8,4 millió mindkét szemére vak ban: 64,3 millió 2020-ban: 76,0 millió 2040-re a betegség prevalenciája várhatóan 111,8 millióra emelkedik.

10 A GLAUKÓMA ELŐFORDULÁSA 50 éves korban átlagosan 2 % 80 év felett 10% Kapetanakis V V., Chan MPY, Foster PJ, Cook DG, Owen CG, Rudnicka AR. Global variations and time trends in the prevalence of primary open angle glaucoma (POAG): A systematic review and meta-analysis. British Journal of Ophthalmology. BMJ Publishing Group; pp doi: /bjophthalmol

11 Glaucoma prevalenciája és rizikó tényezői A vakság 2. leggyakoribb oka Előfordulási gyakorisága Közép-Európában: 2% Nyílt vs. zárt zug aránya: 4:1 RIZIKÓ TÉNYEZŐK IOP - szembelnyomás Életkor Családi kórtörténet, Genetikai prediszpozíció, Rassz Myopia, Hypermetropia, Exfoliációs syndroma Diabetes, Atherosclerosis, RR Bourne et al. 2013

12 RIZIKÓ FAKTOROK EMELKEDETT IOP OCULAR HYPERTENSION TREATMENT STUDY (OHTS), EUROPEAN GLAUCOMA PREVENTION STUDY (EGPS) GLAUKÓMA MEGJELENÉSÉRE AZ ESÉLY 26 Hgmm feletti nyomás esetén 13x minden 1 Hgmm-el nő OHTS, EGPS tanulmányok: Hgmm-ként 9%-al nő az esély a megjelenésre

13 SZEMNYOMÁS Az egyetlen rizikófaktor melyet hatékonyan tudunk csökkenteni! Normál értéke, mely még nem okoz károsodást, egyénileg változó!

14 RIZIKÓ FAKTOROK KOR 40 év feletti nyitott zug prevalenciája 2,1% 70 éves korra 10 %-ra emelkedik Tanulmányok alapján 4-6%-al nő a rizikó évente OHTS, EGPS: 26%-al nő évtizedenként Korral a csarnok sekélyedik és nő a PAS (synechia) szám. Global Prevalence of Glaucoma and Projections of Glaucoma Burden through 2040 A Systematic Review and Meta-Analysis. Tham YC, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY.

15 RIZIKÓFAKTOROK NYITOTT ZUGÚ/ZÁRT ZUGÚ GLAUCOMA POAG pozitív családi anamnézis kor afro amerikaiak CCT IOP növekedés PACG hypermetropia Női nem Ázsiai, eszkimó családi halmozódás Kor (lencsenagyság, keringés)

16 RIZIKÓ FAKTOROK NEM nő/ffi 2-3/1 Miért lehet az ok? kisebb anterior szegment és tengelyhossz

17 RIZIKÓFAKTOROK RASSZ Afro amerikaiak közt vezető vaksági ok: glaukóma 6-8x nagyobb esély vs. kaukázusi 15x nagyobb az esély a súlyos látásromlásra The Salisbury Eye Evaluation Study, Arch Ophthalmol 2000; (5) Racial differences in the cause-specific prevalence of blindness in east Baltimore. N Engl J Med. 1991;

18 RIZIKÓFAKTOROK ÖRÖKLŐDÉS pontos mechanismus kutatás alatt testvérek közt 4x, utódoknál 2x

19 RIZIKÓFAKTOROK CENTRÁLIS CORNEA VASTAGSÁG CCT Átlagos cornea vastagság: 540 µm Minden egyes 40 µm el csökkenő cornea vastagság 30-40%-al nő a rizikó a OAG-ra Vastagabb cornea: többet mér mint a valós IOP Vékonyabb cornea: kevesebbet mér

20 RIZIKÓFAKTOROK MYOPIA Dutch study: -4 D feletti myopia rizikója 2,3x Blue Montains Eye Study, Beijing Eye Study -6 Dioptria vagy a felett ahogyan nő a myopia dioptriája azzal arányosan nő a glaukóma rizikója Jonas: minden nagyfokú myop glaukómásnak tekinthető 30% glaucoma miatt vakul meg! Ugrásszerűen nő a myopok száma Ophtalmology: 1999 The relationship between glaucoma and myopia The blue mountains eye study, Paul Mitchell MD Clinical update : Myopia and Glaucoma: sorting out the diagnosis By Miriam Karmel, EGS guideline IV. edition B Jonas 1,* and L : Eye: 2014 Feb; 28(2): Hista

21 RIZIKÓFAKTOROK MYOPIA TENGELY MYOPIA megnyúlt/ feszült hátsó fal biomechanikai stressz: lamina cribrosa funkció zavart, nagyobbak a lyukak n. opticus ferde belépése ( tilted disc) megfeszült, sérülékenyebb rostok IOP ingadozást rosszabbul tűrik

22 RIZIKÓFAKTOROK HYPERMETROPIA kicsi szem, rövid tengellyel, sekély elülső csarnok, lapos cornea kicsi szem- lencse relatíve nagy 5-10 % az USA populációban Nőknél gyakoribb

23 RIZIKÓFAKOROK HYPERTONIA Nemzetközi tanulmányok szoros asszociációt mutattak a hypertonia és glaukóma közt de nem volt hosszú távú utánkövetés Szemnyomás növekedés mechanizmusa: Fokozott csarnokvíz termelés: megemelkedett kapilláris nyomás a corpus ciliareban Csökkent elfolyás: megemelkedett episclerális nyomás fokozott rezisztencia direkt mikrovaszkuláris károsodás csökken a látóidegfő perfúziója Di Zhao, Juhee Cho : The Association of Blood Pressure and Primary Open- Angle Glaucoma: A Meta analysis 2014sept America Journal of Ophtalmology

24 RIZIKÓFAKOROK HYPERTONIA KEZELÉSE ANTIHIPERTENZÍV SZEREK IOP - glaucoma progresszió Thessaloniki Eye study AGRESSZÍV VÉRNYOMÁS CSÖKKENTÉS KÁROS IS LEHET o csökkenti az okuláris perfúziót o ischemiát okozhat o mely fokozza a glaukómás károsodást Di Zhao, Juhee Cho : The Association of Blood Pressure and Primary Open- Angle Glaucoma: A Meta analysis 2014sept America Journal of Ophtalmology

25 RIZIKÓFAKTOROK HIPOTÓNIA Több tanulmány talált összefüggést a hipotónia és a normotenzív glaucoma közt A ciliáris arteriák autoregulációja zavart szenved- ischemia alakul ki mely a glaukómás károsodás fokozódását okozza Early Manifest Glaucoma Study (EMGT) o alacsony vérnyomás alacsony IOP-vel o gyorsabban progrediáló glaukómás károsodást okozott Di Zhao, Juhee Cho : The Association of Blood Pressure and Primary Open- Angle Glaucoma: A Meta analysis 2014sept America Journal of Ophtalmology

26 RIZIKÓFAKTOROK OKULÁRIS PERFÚZIÓ Alacsony okuláris perfúzió és POAG megjelenése és progressziója közti asszociáció bizonyított Barbados Eye study Curr Opin Pharmacol 2013 Ocular perfusion pressure and ocular blood flow in glaucoma A Popa Cherecheanu

27 RIZIKÓ FAKTOROK EGYÉB KERINGÉSI ZAVAROK VAZOREGULÁCIÓS ZAVAROK Migrain Raynaud Keringési zavarok DM, vénás, arteriás okklúzió

28 RIZIKÓFAKTOROK C/D papilla méretétől függ normál 0,1-0,3

29 RIZIKÓ FAKTOROK EGYÉB Szteroid terápia (lokális, p.o, iv. alkalmazás) Pszeudoexfoliációs szindróma

30 DIAGNÓZIS

31 GLAUCOMA DIAGNÓZISA: 3-BÓL 2 SZABÁLY Szemnyomás mérése Látótér vizsgálata Látóidegfő vizsgálata

32 OKULÁRIS HIPERTENZIO NORMOTENZIV GLAUCOMA

33 Okuláris hypertenzió IOP> 21 Hgmm nincs papilláris eltérés, nincs látótér eltérés, nyitott a csarnokzug monoterápia javasolt Normotenzív glaucoma IOP OK látótér és papilláris elváltozás is lehet, nyitott a csarnokzug 30%-os IOP csökkentés javasolt, kezdjünk monoterápiával Terhességben történő IOP változás nem glaucomás kismama esetében az IOP 19,5%-os csökkenést mutat okuláris hypertenzió esetén 24,4%-ot csökken az IOP antiglaucomás therápia -> amennyiben feltétlenül szükséges, a lehető legkisebb dózisban, könnypont nyomás mellett

34 GLAUCOMA CONGESTIVUM ACUTUM Szubjektív tünetek homályos látás fejfájás (homlok- és halántéktáji) szem- és szemkörüli fájdalom hányinger, hányás színes karikák a fényforrások körül

35 GLAUCOMA CONGESTIVUM ACUTUM Objektív tünetek pangásos vérbőség cornea borús, oedemás epithel bullák csarnok sekély pupilla tág, ovoid, fénymerev irisen pangásos vérbőség szemfenék nem vizsgálható Hgmm szemnyomás

36 GLAUCOMA ROHAM KEZELÉSE pupillaszűkítés: Pilocarpin 2% v 4% (zug nyitása) per os acetazolamid (csarnokvíz termelés csökkentése) ozmoticus szerek (vizet von el) p.o. glicerin i.v. mannizol YAG LÉZER IRIDOTOMIA / régebben iridectomia trabeculectomia

37 A VÖRÖS SZEM DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA Fájdalmas? Ballotálás Látászavar? Váladék? Glaucoma Conjunctivitis Száraz szem Egyéb

38 1. Gyógyszeres terápia GLAUCOMA KEZELÉSEK STRATÉGIAI SZINTJEI 2. Lézerkezelések 3. Filtrációs műtétek 4. Implantátumok

39 I. GYÓGYSZERES TERÁPIA 23d92b5e0d3d&t= β-receptor blokkolók Timolol, Levobunolol etc. PGF2α analógok Latanoprost, Travoprost etc. CAH-bénítók Dorzolamid, Brinzolamid etc. Szimpatomimetikumok Clonidine, Brimonidine etc. Paraszimpatomimetikumok Pilocarpine Kombinált szemcseppek

40 GYÓGYSZERES KEZELÉS LEHETŐSÉGEI Adrenerg agonisták Nem szelektív: pl. epinephrine Szelektív: pl. brimonidin A corpus ciliare vérellátását csökkenti, ezáltal csökken a csarnokvíz termelődése; a trabecularis hálózatban a kontraktilis elemek összehúzódását serkenti, így fokozza a csarnokvíz elfolyását %-al csökkenti az IOP-t B-blokkolók β1 szelektív: pl. betaxolol Nem szelektív: pl. timolol A corpus ciliare nem pigmentált hámrétegének β2 adrenerg receptorait blokkolva a nappali serotonin termelést szorítják vissza, így csökken a csarnokvíz termelődés %-al csökkentik az IOP-t

41 GYÓGYSZERES KEZELÉS LEHETŐSÉGEI Paraszimpatomimetikumok Direkt hatású: pl: pilocarpin Indirekt hatású: pl. demecarium bromid A m. ciliaris összehúzódását váltja ki, így a sclera sarkantyú környezetére húzó hatást gyakorol, megnyitva ezáltal a trabecularis hálózat pórusait és fokozza a csarnokvíz trabeculocanalicularis elfolyását (az uveoscleralis elfolyást viszont csökkenti) %-al csökkenti az IOP-t Karboanhidráz-bénítók Lokális: pl. dorzolamid, brinzolamid Szisztémás: pl. acetazolamid A corpus ciliare nem pigmentált hámsejt rétegében a CO2 és a hidroxil gyök bikarbonát ionná történő alakulását gátolja, így a Na+ aktív szekréciója csökken, csökkentve a csarnokvíz termelődését 15-20%-al csökkenti az IOP-t

42 GYÓGYSZERES KEZELÉS LEHETŐSÉGEI Prosztagladin analógok Pl. brimatoprost, latanoprost, travoprost Növelik a csarnokvíz uveoscleralis elfolyását, a corpus ciliare extracellularis anyagát bizonyos mértékig átalakíthatják %-al csökkentik az IOP-t Ozmotikumok Pl. glycerol, mannitol Vizet vonnak ki a szemből, csökkentik az üvegtest térfogatát, ezáltal csökkentik a szemnyomást ill. az iris-lencse diafragma hátrahelyeződését, azaz az elülső csarnok mélyülését okozzák. Használatuk előtt a beteg állapotát szív- és vese betegségek szempontjából értékelni kell, hiszen növelik a vértérfogatot, dehidrációhoz is vezethetnek. A vércukor szintet is megváltoztathatják

43 GLAUCOMÁS CSEPPEK, SZEMNYOMÁS CSÖKKENTŐ HATÁSOK Glaucomás cseppek hatásmód Adagolás napi szemnyomás csökkentő hatás Béta Blokkolók csarnokvíz termelés gátlása 2x 20-25% PG analógok csarnokvíz elfolyás javítása 1x 30-35% Karboanhidráz bénitók csarnokvíz termelés gátlása 2-3x 15-20% Szimpatomimetikumok (selektiv α2 agonisták) csarnokvíz termelés gátlása + elfolyás javítása 2x 25% Paraszimpatomimetikumok csarnokvíz elfolyás javítása 2x 20-25%

44 KIÜRÜLÉS

45 KEZDJE A KEZELÉST MONOTERÁPIÁVAL *A centrális cornea vastagság figyelembe vételével. EGS Terminology and Guidelines for Glaucoma; 4th Edition, 2014

46 VÁLTÁS FIX KOMBINÁCIÓS TERÁPIÁRA kevesebb számú cseppentés szükséges a hatóanyagok aránya állandó és pontosan beállított elkerülhető a több csepp alkalmazása esetén jelentkező kimosás a beteg szeme kevesebb tartósítószernek van kitéve csökken a tartósítószer okozta szemfelszínkárosodás esélye növelheti a beteg adherenciáját javíthatja a hosszú távú szemnyomás kontrollt Hollo - Fixed-combination IOP-lowering therapy for glaucoma and OHT; Expert Opin. Pharmacother. 2014

47 Csak különböző hatástani csoportba tartozó szemcseppeket kombináljunk TCAI + BB (Cosopt) PGA + BB (Taptiqom) Fix kombináció naponta csak annyiszor adható, ahányszor a ritkábban cseppentendő összetevője A KOMBINÁCI ÓS TERÁPIA SZABÁLYAI EGS Terminology and Guidelines for Glaucoma; 4th Edition, 2014

48 MI A PROBLÉMA A GYÓGYSZERES TERÁPIÁVAL? A hosszú távú kezelési siker ráta alacsonyabb (lehet) Életminőség Költség Compliance Mellékhatások: Halál (Beta-blokkolók) Fatális aplasztikus anémia (CAIs) Számos allergiás reakció Retina leválás (Pilocarpin) Irritáció, vörösség stb.

49 TERÁPIA VÁLASZTÁST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK: MIKOR MIT NE VÁLASSZUNK TERÁPIAKÉNT! Β blokkoló: asthma, bradycardia, COPD PG: CAI lokális gyulladásos eredetű glaucoma, vagy bármilyen gyulladásos folyamat a szemben lezajlott herpeszes keratitis; CMO (műtét utáni átállítás); ha csak 1 szemet kezelünk (mh. miatt) rossz cornea endothel funkció esetén sulfonamid allergia CAI szisztémás ph, ionok, vesekő..(labor ha tartósan kell) Αlfa adrenerg agonista.: Paraszipatikomimetikumok: vér-agy gáton átmegy álmosíthat; gyereknek kontraindikált (vér-agy gát- légzés leállás) MAO inhibitorokkal ne ( hypertoniás krizis lehet) fiatal, autóvezetés; neovaszkuláris glaucoma ahol nagyobb az esély a retina szakadásra; nagyon magas nyomás esetén: pupill blokk fokozódik

50 TERÁPIÁS ALGORITMUS

51

52 LASER IRIDOTOMIA Cél: teljes vastagságú nyílás készítése az iris perifériáján, amely megkerülő úton biztosítja a csarnokvíz áramlását a hátsó és az elülső csarnok között. Indikáció: pupillaris blokk mechanizmusú primer és secunder gl. Technika: Nd:YAG laser kezelés

53 BASALIS IRIDECTOMIA

54 LASER TRABECULOPLASTICA Cél: biokémiai változások létrehozása a trabecularis rendszerben, mely az extracellularis állomány átépüléséhez vezet és ezáltal növekszik a trabeculocanalicularis csarnokvíz elfolyás. Indikáció: nyitott zugú gl, 40 évnél idősebb betegen Technika: Ar vagy dióda laser 2-3 év múlva a hatása csökken!!!

55 DEEP SCLERECTOMIA

56 TRABECULECTOMIA gold standard ELŐNYEI Gold standard műtéti eljárás Nem szükséges implant könnyen elérhető, költséghatékony Alacsony cél IOP érték érhető el vele HÁTRÁNYAI Kevésbé standardizált (az elmúlt 50 évben nem változott???) Komplikációs ráta kb % A bukási aránya kb. 50% (5 év) Cataracta kialakulási valószínűsége 50% (5 év). Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, et al. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153:

57

58 MINIMÁLISAN INVAZÍV GLAUCOMA MŰTÉT (MIGS) Ab interno mikroincíziós műtéti technika A műtéti technika által okozott szöveti károsodás minimális Biztonságos IOP csökkenést eredményez Gyors felépülés Indikációs területe: POAG

59

60 MINIMÁLISAN INVAZÍV GLAUCOMA MŰTÉT (MIGS) Forradalmi áttörést jelenthet Kockázatainak és komplikációinak csökkenése. Számos lehetőség közül választhatnánk & számos keresi még a helyét. Biztonságos, de kis mértékű IOP cataracta extractióval kombinálható. A Trabeculektómia & az implantátum beültetések szignifikáns IOP csökkenést eredményeznek! ÖSSZEFOGL ALÁS

61 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! csutak.adrienne@pte.hu