A krónikus sebek és a szövődmények ellátásának kihívásai.

Átírás

1 A krónikus sebek és a szövődmények ellátásának kihívásai Prof.Dr.Daróczy Judit, MTA doktora judit@daroczy.net Családorvos kötelező szintentartó tanfolyam November 19. Pécs

2 Magyarországon az alsó végtag amputációk számaránya a nemzetközi adatok átlagának 2,5-szerese (41.4/ vs. 18.0/ ) Mi ennek az oka? - nem megfelelő a betegoktatás (edukáció) - a bőrsebes betegek későn fordulnak orvoshoz - elhanyagolt sebek esetén, az életet is veszélyeztető fertőzés alakulhat ki - a szakszerű sebkezelés nem megoldott, nincs elegendő ellátó hely - nincs elegendő sebkezelő szakápoló Kinek a hibájából? - van mulasztása a betegnek - az alapellátásnak - a szakellátásnak - az ok nem utolsó sorban az ellátórendszer elégtelensége (kevés sebkezelő centrum, nincsenek betegutak,nincs sebkezelő szakápoló!) - a sebkezelő szakápoló képzés megszűnt!

3 Milyen módon lehet szakszerűen ellátni a bőrsebek miatt kezelendő betegeket A sebellátás eredményessége azáltal javítható, ha a kezelésben résztvevők, - családorvosok, sebkezelő szakorvosok, Szakápolók - tudása megfelel a korszerű ismereteknek ismerik a krónikus sebek kialakulásának okát! A sebgyógyulás/gyógyítás kutatása az utóbbi 20 évben világszerte azért került a figyelem középpontjába, mert olyan molekulárbiologiai felfedezéseket eredményezett (citokinek, sejtmembrán receptorok, növekedési faktorok,stb.) amelyek az immunologiai-, és daganatkutatásban is felhasználhatóak

4 Az előadás célja az akut és a krónikus sebek ellátásának alapelvei miért gyógyulnak az akut sebek miért nem gyógyulnak a krónikus sebek a sebellátás irányelvének ismertetése, szakszerű sebellátás a nem gyógyuló sebek szövődményei a családorvos feladata a szövődmények ellátásában: a tünetek felismerése miért akadályozzák a sebgyógyulást a tévhitek felhívni a figyelmet az oktatás és továbbképzés jelentőségére, szakápolók képzése

5 Tennivalók: Diagnózis, sebfelmérés, kezelési terv, kezelési irányelv,szakszerű kezelés RD / P /12 P /12 Nekrotikus orbánc:lágyrész károsodás P P /12 036/ hónap után

6 Sebképződés Bőrseb elhalt szövetek, baktériumok véralvadék,leukocyták lymphocyták macrophagok citokinek mediátorok sebváladék hám dermis

7 Milyen a hám vérkeringése? 1. Nincs vérkeringés a hámban 2. A folyadék, a tápanyagok, oxygén a dermisből szivárognak a hámba 3. A hámban vérkapillarisok vannak 4. A hámban csak nyirokerek vannak Melyik állítások igazak?

8 Milyen a hám vérkeringése? 1. Nincs vérkeringés a hámban 2. A folyadék, a tápanyagok, oxigén a dermiszből szivárognak a hámba 3. A hámban nincsenek vérkapillarisok 4. A hámban nincsenek nyirokerek Mi ennek a jelentősége? A sebgyógyuláshoz elsődleges, hogy a kötőszöveti strukturák újraképződjenek, mert a hám újraképződése, a seb begyógyulása, csak akkor következik be, ha a hámsejtek a dermis felől táplálékot (megfelelő vérellátást) kapnak

9 Sebgyógyulás Akut seb (sebészi, trauma, stb.) hirtelen alakul ki, a gyógyulás folyamatos, 2-6 héten belül gyógyul Krónikus, nem gyógyuló seb különböző eredetű seb lehet- nem gyógyul a biologiailag várható idő alatt 9 héten túl gyógyul A sebgyógyulást hátráltató legfontosabb tényezők: Vérellátás elégtelensége/elégtelen oxygén ellátás, érszűkület Vénás elégtelenség Nyiroködéma Sebek fertőzöttsége, krónikus gyulladás Társbetegségek hatása (krónikus betegségek, anyagcserebetegségek) Életkor (65 év felett) Gyógyszerek hatása Szakszerűtlen sebkezelés!

10 A sebgyógyulás Rendkívül dinamikus biologiai folyamat, melynek során komplex együttműködés van a kötőszövet, erek, mediátorok, és a gyulladásban megjelenő, a szövetekben felgyülemlett fehérvérsejtek között A sebgyógyulás élettani folyamata: visszaállítani a szövethiányt 4 fázisban: hemostasis gyulladás proliferáció remodellálás gyógyulás Melyik sebgyógyulási fázis indítja be a sebgyógyulás folyamatát?

11 Melyik sebgyógyulási fázis indítja be a sebgyógyulás folyamatát? hemostasis gyulladás proliferáció remodellálás gyógyulás A gyulladás fázisa felelős a sebfelület feltisztításáért, a baktériumok és az elhalt szövetek bekebelezéséért, az elpusztult strukturák újratermelődésének beindításáért

12 A sebgyógyulás egy dinamikus folyamat, és 4 fázisban történik, amelyek időben átfedik egymást Haemostasis Gyulladás Sejtosztódás Hegszövet Az akut gyulladás a sebgyógyulás beindításában nélkülözhetetlen. A gyulladás a szervezet válasza a szövetelhalásra: a gyulladás a szervezet védekezésének immun válaszának a része. A gyulladás fázisa felelős az elhalt szövetek és baktériumok eltávolításáért, az elpusztult strukturák újratermelődésének beindításáért

13 A hámsérülés és a szöveti sérülés gyulladást vált ki, a gyulladás folyamatai egymásra épülnek, amelyek odavonzzák a falósejteket a keringésből: hogy elpusztítsák az elhalt szöveteket, baktériumokat citokinek citokinek users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/biology pages/inflammation2013

14 Fiziologiás sebgyógyulás kb. 3-6 héten belül Akut gyulladás: fehérvérsejtek vándorolnak a seb (szövethiány) területére, hogy az elhalt szöveteket és a baktériumokat eltávolítsák, olyan fehérjéket termelnek (gyulladásos faktorok, citokinek),amelyek mozgósítják azokat a fehérvérsejteket, amelyek az elhalt szöveteket és baktériumokat elpusztítják Amikor ez megtörtént, akkor a gyulladásos sejtek vándorlása megszűnik, a gyulladást fenntartó faktorok produkciója leáll, a gyulladás gátlása következik be, és olyan sejtek jelennek meg, amelyek a szövetek újraképződését segítik elő, növekedési faktorokat termelnek sebgyógyulás

15 Krónikus seb (nem gyóguló seb) kialakulásának az oka Krónikus gyulladás: az elhalt szövetek,baktériumok eltávolítása nem történt meg, jelen vannak az elhalt szövetek, és folyamatosan fennáll a bakteriális fertőzés is. A gyulladás sejtjei folyamatosan vándorolnak a seb területére, hogy elpusztítsák az elhalt szöveteket és baktériumokat. Ez a magyarázata, hogy a gyulladás folyamatosan fennmarad, gyulladásos faktorok túlprodukciója jön létre, a sejtek működése kicsúszik a szervezet ellenőrzése alól: a gyulladásos folyamatok dysregulációja (ellenőrizetlenség) következik be, a gyulladás krónikussá válik. A gyulladásos faktorok (citokin vihar ) az egész szervezetet fenyegetik a fertőzés szisztémássá válik szepszis A gyulladás sejtjei, olyan enzimeket termelnek, amelyek roncsolják a szöveteket, a baktériumok elszaporodva károsítják a szöveteket állapotromlás van nincs sebgyógyulás szövődmények alakulnak ki

16 A krónikus (nem gyógyuló) sebek kialakulásának oka A gyulladás elhúzódásának az oka, hogy külső és belső okok fenntartják a gyulladást (a gyulladásos faktorok termelődését) Ezek a fő okok: elhalt sejtek - nekrotikus szövetek a szervezet saját belső, kóros folyamatai un. intrinsic faktorok: különböző betegségek pl. daganat, cukorbetegség, veseelégtelenség, májbetegség, haematologiai betegségek, autoimmun folyamatok, perifériás keringési zavar, stb., amelyek negatívan befolyásolják a szervezet immunfolyamatait, ezáltal akadályozzák a sebgyógyulást külső un.extrinsic faktorok leggyakoribb a fertőzésre adott elégtelen védekezési válasz (immunválasz) és a külső ismétlődő fertőzések

17 Krónikus gyulladás fertőzött seb,gennyes sebalap, éles sebszél Krónikus gyulladás megszűnt granulácó, újonnan képződött szövetek, feltöltődött sebalap,meneteles sebszél P / P / Krónikus gyulladás,elhalt szövetek, gennyes felrakódás, éles sebszél, odor, nincs szöveti újraképződés, nincs sebgyógyulás, folyamatos állapotromlás 10 nap után A szakszerű kezelés célja: biztosítani a normál sebgyógyulás feltételeit: debridement = az elhalt szövetek, a gennyes lepedék eltávolítása: utána megindulhat a sebgyógyulás

18 A krónikus (nem gyógyuló) sebek kezelésének célkitűzései a sebgyógyulást akadályozó krónikus gyulladás okainak (elhalt szövet, fertőzés, vérellátási zavar) megszüntetése a sebet előidéző oki tényezők kezelése (érszűkület, vénás elégtelenség, nyiroködéma, cukorbetegség, stb.) a sebgyógyulást elősegítő növekedési faktorok termelődésének biztosítása (interaktív kötszerek) az optimális sebgyógyulást a bizonyítottan hatékony (evidence based) szakszerű sebkezeléssel, az irányelv figyelembevételével lehet biztosítani

19 A NEM GYÓGYULÓ SEBEK KORSZERŰ KEZELÉSÉNEK ELEMEI- Irányelv 1. a diagnózis megállapítása (A) (A-B-C-D = evidencia,bizonyítás) 2. seb stádium megállapítása (nekrotikus, fertőzött, granulálódó, hámosodó) (A) 3. nekrektomia debridement az elhalt szövetek eltávolítása (A) 4. infekció ellátása, mikrobiologiai leoltás (ha szükséges), antibiotikum választás (ha szükséges) antibakteriális kezelés (A) 5. váladék kontroll, a sebkörnyék ellátása (B) 6. infekció kontroll (A)- a hygiénés előírások,fertőzés terjedésének megakadályozása 7. fájdalom kontroll (D) 8. a helyi kezelés módjának meghatározása, sebfedők, kötszerek, nedvszívók,nedves sebkezelés lehetősége (B) folyamatos újabb innováció 9. ödémamentesítés, kompressziós pólya alkalmazása,torna (A) 10. gyógytorna 11. sebészeti eljárások,lézer,lökéshullám 12. érsebészeti eljárások 13. egyéb kezelési módszerek (D) 14. Negatívnyomásterápia(NPWT) 14. gyógyszeres kezelés 15. megfelelő lábbeli/cipő 16. kisérő betegségek kezelése 17. tápláltsági állapot felmérése 18. gondozás, a beteg és a hozzátartozók tájékoztatása

20 vénás elégtelenség vasculitis 1.Diagnózis (A) phlebödema!+lipödéma diabetes nyiroködéma Syncumar nekrozis érszűkület calcinosis diabetes röntgenbőr pseudo-kaposi laphámrák artefact

21 2.A seb stádium megállapítása (A ) - nekrotikus - fertőzött, váladékozó - granulálódó - hámosodó fertőzött, váladékozó nekrotikus Azért fontos, mert ez határozza meg a kezelés módját! és a sebkezelők típusát granulálódó hámosodó

22 3.Nekrektomia az elhalt szövetek eltávolítása (A) Az elhalt szövetek fenntartják a krónikus gyulladást- nincs sebgyógyulás Nekrektomia - mechanikus tisztítás az elhalt szövetek eltávolítása gyulladás megszüntetése Nekrotikus szövet beírdalása a fertőtlenítő ecsetelők bejutnak a lepedék alá, csökken a baktériumok száma

23 Elhalt szövetek eltávolítása a seb és a sebkörnyék tisztítása is szükséges szakápoló feladata tisztítás előtt tisztítás után 15 perc után Nemcsak a sebalap, hanem a sebkörnyék tisztítása is szükséges: a felrakódás alatt baktériumok telepednek meg, amelyek fenntartják a krónikus gyulladást

24 4. Infekció ellátás Sebváladék- mikrobiologiai vizsgálathoz mintavétel Baktérium leoltás a seb bő vizes lemosása /mechanikus tisztítás a mély sebrészekből, alávájt szélekből a gyulladásos terület és az ép határáról (genny: elhalt baktérium - nincs eredmény!) sebalap dörzsölésével /20-30 mp levétel után - szobahőmérsékleten tárolni a mintát laboratóriumba juttatni tenyésztési részeredmény /24 óra (MRSA?) ne érintkezzen a pálca más felülettel

25 A gazdaszervezet és a mikrobák interakciója Kontamináció: Baktériumok jelenléte a sebben. Valamennyi krónikus seb esetén kialakul a kontamináció. A seb meggyógyulhat Kolonizáció: a mikrobák szaporodnak, szöveti invázió nem következik be. A sebek gyógyulhatnak Infekció: a baktérium szám fokozatosan emelkedik 10 5 /g. Baktérium invázió, baktériumok a szisztémás keringésbe jutnak.a seb gyógyulása spontán lehetetlenné válik Szisztémás antibiotikum adása: csak szisztémás, fertőzésre utaló tünetek esetén (CRP,láz, vényomás esés, hyperventilláció, fvs, szám, stb.)

26 5. Váladék kontroll, bőrtünetek a sebkörnyéken, ellátás (B) A bőr fedő rétegének a hámnak a sérülése A sebváladék összetétele: sejtek,baktériumok, fehérjebontó ezimek, hisztamin, mediátorok, amelyek roncsolják a hámsejteket maceráció irritativ dermatitis kontakt ekcéma fertőzés, cellulitis lymphangitis papillomatosis dermatosclerosis, heg atrophie blanche nyiroködéma /2008

27 A hám barrier (védelmi) működése, a microbiom Az ép hám barrier funkciója abból áll, hogy szabályozza a vízháztartást, megakadályozza a hámon keresztüli vízvesztést (TEWL), véd a mechanikus behatások és napfény ellen, és a mikroorganizmusok ellen is védelmet nyújtó barriert képez. Azt az igen nagy variációs készséget mutató, baktériumokból, vírusokból, gombákból álló, a hám védőrétegében élő mikrobiális koloniát microbiomnak nevezik, amely véd a kórokozó baktériumoktól A bőr microbiom hatása a különböző betegségekre egy viszonylag új és gyorsan bővülő tárgya a kutatásoknak A belekben lévő microbiom állt eddig a kutatások középpontjában l. probioikumok A hám barrier sérülése a hám macerációjához, a microbiom sérüléséhez vezet, ami lehetővé teszi a kórokozó mikróbák bejutását a hámba és a bőr mélyebb rétegeibe fertőzés

28 A hám barrier működése a microbiom szerepe Pathogen bacteria Az ép hám a mikroorganizmusok ellen is védelmet nyújtó barriert képez A baktériumokból, vírusokból, gombákból álló, a hám védőrétegében élő mikrobiális koloniát microbiomnak nevezik(kék pöttyök) A maceráció a hám barrier sérülését okozza, és ez a microbiom sérüléséhez vezet, ami lehetővé teszi a kórokozók bejutását a hámba és a bőr mélyebb (piros pöttyök) rétegeibe Következmény: a sérült hám, a sérült microbiom barrier lehetővé teszi a pathogén kórokozók bejutását a hámba, és a bőr mélyebb rétegeinek a fertőződését

29 A sebváladék következtében a hám védekező strukturájának a károsodása, a barrier károsodása, a hám sérülése macerációja alakul ki A barrier károsodása a a microbiom sérüléséhez vezet, ami lehetővé teszi a kórokozók bejutását a hámba és a bőr mélyebb rétegeibe ulcus * maceráció Bőrfertőzés és seb megnagyobbodás követkeik be. A sebben megtelepedett kórokozó baktérium közösségek biofilmet alakítanak, a sebgyógyulás lehetetlen *

30 Biofilm (1970 óta ismert fogalom) A biofilm meghatározás: különböző specieseket tartalmazó polimikrobás közösség, amelyben a baktériumok egy vaskos, nyákos, anyagba vannak ágyazva, melynek fő alkotórésze, polysaccharidok és fehérjék. Ez a réteg védi a mikroorganizmusokat a környezeti behatásoktól (leggyakoribb MRSA, Pseudomonas aeruginosa) Az ilyen közösségek kialakulásához a lehetőséget az elégtelen immunválasz, helytelen antibiotikum alkalmazás, az antibiotikum rezisztencia, a helytelen kezelés adja Hosszú idő óta ismert a biofilm képződés a különböző orvosi eszközökön pl. vizelet katéter, tracheális tubusok, ortopédiai és mell implantátumok, kontaktlencsék, intrauterin eszközök. A biofilm kialakulása igen gyakori krónikus, nem gyógyuló sebeken

31 Megkülönböztethető a biofilm a gennyes sebváladéktól? (szakápolónak is fel kell ismerni) Gennyes sebváladék - nyálkás, sárga, opálos, letörölhető Biofilm - zselé-szerű, sárgás-fehér, fénylő, a sebalaphoz tapad, nem törölhető le, mechanikusan kell eltávolítani

32 Klinikailag felismerhető a biofilm? A biofilm mikroszkopikus struktúra, de klinikailag felismerhető arról, hogy vaskos, nem leválasztható nyákos felrakódás fedi a sebalapot. Számos baktérium fenotipusának megfelelően pigmentet termel mely jellemző pl. Pseudomonas aeruginosa pyocyanint termel, ami zöldes színű

33 PTS- kezeletlen bőrseb- elhúzódó és felesleges antibiotikum kezelés - ínszövet elhalás kialakulása S. Gábor,1959. Kezelés: biofilm alakult ki,sebészi kezelés szükséges a beteg számára elérhető biztonságos betegút biztosítása!! szakszerű sebkezelés gyógyult állapot

34 Fertőtlenítő ecsetelő Hydrogél Alginát nedvszívó sebpárna Impregnált háló Biofilm leválasztás mechanikusan, Betadine szappanos lemosás Hydrogél Ezüsttartalmú háló (csak néhány napig!!) Bőrápolás

35 Sebkörnyék, váladék kontroll, maceráció- bőrvédelem! A sebkörnyék felázik (maceráció),gyulladás, viszketés alakul ki, a microbiom károsodik a felszín fertőződik, gennyes lepedék keletkezik. Nincs sebgyógyulás. A szárító paszta és hintőpor- helytelen! megszárad, a hámhoz tapad, a váladékkal sarat képez, nehéz eltávolítani, viszket! A seb környékére higított, könnyen kenhető és eltávolítható paszta kerüljön: Burow paszta + Burow kenőcs keveréke

36 6.Infekció kontroll (A) Az infekciókontroll a kórházi epidemiológia tudományos alapjain nyugvó gyakorlatok - Hygiénés intézkedések, szabályok összessége, melyek alkalmazásával megelőzhetőek az egészségügyi ellátással összefüggő megbetegedések pl. a sebfertőzések Az infekciókontroll alapelemei: Izoláció Eszköz/környezet/kéz-fertőtlenítés, steril anyag előállítás Aszepszis Antibiotikum stewardship Dolgozók egészségvédelme Oktatás/képzés Sebkezelés infekciókontroll csomag Sebkötöző szoba, sebkötöző kocsi Eszközök előkészítése- csekklista, kötözőkocsi Kézfertőtlenítés-kesztyű Kötszer eltávolítása- veszélyes hulladék kezelés Kesztyű csere- kézfertőtlenítés Kötszer felhelyezése Kesztyűcsere, kézfertőtlenítés Otthonápolás esetén is betartandó!!

37 6. Infekció kontroll (A) Az infekciókontroll a kórházi epidemiológia tudományos alapjain nyugvó - intézkedések, szabályok összessége: kesztyű, védőruha,kézmosás,stb., melyek alkalmazásával megelőzhetőek az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések, pl.gyomor-bél, felsőlégútak, és a sebfertőzések A fertőzések továbbterjedésének megelőzése! Folyamatos kontroll! A rendelőben lévő tárgyakon lévő baktériumok a megfelelő spray alkalmazásával UV-fény alatt láthatóvá válnak. A villanykapcsoló és a szappan adagoló 24 órája nem volt tisztítva villanykapcsoló szappanadagoló

38 Infekció kontroll Az egészségügyi ellátás kapcsán kialakult fertőzések (Healthcare- Associated Infections HAIs), igen jelentős problémát jelentenek az egészségügyi intézményekben. HAIs fokozzák a fertőzéses megbetegedéseket és halálos kimenetelűek is lehetnek A fertőzési veszélyt a megfelelő kézhigiénés intézkedésekkel csökkenteni lehet: szappanos kézmosás, alkoholos bedörzsölés, kesztyű viselése (sebkezeléskor többször kell váltani!!) Az előírások betartására az egészségügyi személyzet együttműködése, a complience világszerte alacsony

39 9. Sebkezelés és ödémamentesítés Az ödémafolyadékkal a gyulladás sejtjei is eltávolíthatók a szövetekből megszűnik a gyulladást fenntartó citokinek termelése (kézi drenázs, kompressziós pólya, torna) A sebgyógyulás csak az ödémamentesítő kezeléssel lehet sikeres: megszűnik a krónikus gyulladás növekedési fatorok termelődhetnek

40 9. Ödémamentesítés ( A ) Kompressziós pólyák (5db egy végtagon) + kiegészítők, amik fokozzák a nyomást és ezáltal elősegítik a vénás-, és nyirokpangás elvezetését Nedvszívó sebpárna lehetővé teszi a kompressziós pólya alkalmazását Idős korban ellenőrízni kell az AB indexet szakszerűség biztosítéka: megfelelő számú és minőségű pólya (pl.pütter)+ kiegészítők - valamint a megfelelő technika!

41 A legelterjedtebb tévhitek a krónikus sebek kezelésében A sebet kötés nélkül hagyni, levegőztetni Elmarad az elhalt szövetek mechanikus, debridement (szike, csipesz, Volkmann kanál) eltávolítása A bőséges, folyóvízzel való tisztítás mellőzése Lápisz (ezüst nitrát) alkalmazása túlsarjadás esetén Nem hatékony vagy károsító fertőtlenítők alkalmazása Hintőpor alkalmazása a seben Kék kenőcs alkalmazása Cukorbeteg lábon lévő seb áztatása Cukorbeteg láb bőrkeményedésén/sebén salicyles tapasz alkalmazása Antibiotikum szakszerű alkalmazása lokális antibiotikum tilos Sebfedők szakszerűtlen alkalmazása

42 A sebet kötés nélkül hagyni, levegőztetni Tévhit: előnyös, ha a seb levegőn van Tény: a kötés nélkül a seb fertőződik, kiszárad

43 Elmarad az elhalt szövetek mechanikus(szike,csipesz,volkmann kanál) eltávolítása - debridement Kezelés előtt Kezelés előtt 15perc után 15 perc után Vaskos, fekete pörk a seben, felrakódott, beszáradt sebváladék alatta elhalt szövet, baktériumok Sebtisztítás: csipesz-szike, pörk leválasztás: felületes sebek, papillomatosis- Betadine és impregnált háló

44 A bőséges, folyóvízzel való tisztítás mellőzése Kezelés: jobb alsó végtag, a felrakódások mechanikus leválasztása, szakápoló feladata Nyirokfolyás, rázókeverék, gipszszerű felrakódás Kiindulási állapot, a seb 30 perc tisztítás után, láthatóvá vált a seb

45 Lápisz (ezüst nitrát) alkalmazása túlsarjadó sebek esetén Diabeteses seb- nem gyógyult - sebészeti osztályon plasztikai fedést végeztek, 2 hónap után az átültetett bőr elhalt - a túlsarjadó seben lápisz kezelés A sebszéleken az ezüst nitrát fekete maradványa

46 Milyen kezelési hibákra gondol? 1. A plasztikai műtét általában nem javasolt a lábon lévő sebek kezelésére cukorbetegeken Nem javasolt, mert nem segíti elő a sebgyógyulást 2. A seb túlsarjadt, lápisszal kezelték Mi a célja a lápisz (ezüst nitrát) kezelésnek? Az ezüst pálca a túlsarjadást hivatott csökkenteni, leválasztja folyamatosan az újraképződött granulációs szövetet 4.A lápisz milyen hatással van a túlsarjadásra? Fokozza a túlsarjadást, mert folyamatosan pusztítja az új szöveteket, és erre a szervezet a szöveti túlprodukcióval reagál

47 Lápisz: fekete elszíneződés, túlburjánzó sarjszövet Fokozatosan indul meg a sebszéli hámosodás Alginát kötszer Impregnált háló Gél impregnált habkötszer HydroTac Csökken a túlburjánzó Sarjszövet a sebszéleken Folyamatos széli hámosodás

48 Nem hatékony vagy károsító fertőtlenítők alkalmazása Mercurochrom, piros színű oldat: nem javasolt elszínezi a sebet és környékét higany tartalmú nem elég hatékony a baktérium ölő (baktericid) hatása

49 Antiszeptikus ecsetelők alkoholok H2O2 hatás után le kell öblíteni! Neomagnol hatás után le kell öblíteni! povidon jodid (Betadine) organikus higany vegyületek Sol.Merbromini-mercurochrom nem alkalmas fenol vegyületek: szódium klorid 0,9% szódium hidroklorit káliumpermanganát kombináció kálcium hipoklorit Polyhexanide (Prontosan) Octenisept (Octenidine oldat) 0,1% ethacridin laktát ecetsav, citromsav, EDTA kombináció

50 Hintőpor alkalmazása a seben Tévhit: a hintőpor, megszünteti a seb váladékozását Tény: a hintőpor sarat képez a sebváladékkal,ebben a kéregben megtelepednek a baktériumok Hintőpor alkalmazás, nem javasolt! Magyarázat: a hintőpor a sebváladékkal sarat képez Ez a baktériumokat is tartalmazó keverék rárakódik a sebalapra, krónikus gyulladást alakít ki, és megakadályozza sebgyógyulást

51 Kék kenőcs alkalmazása embergyógyászatban tilos! Kék kenőcs - Sumamed (antibiotikum), kamilla, zink oxid, vaselin, cickafark olaj Az állatgyógyászati készítmény neve: Kék Lukács kenőcs Célállatok: kutya, macska Hatóanyagok megnevezése: 1g kenőcs- Azitromicin 0.20 mg, Mikonazol 0.20 m g Szulfamtoxazol 20 mg- Csak állatorvosi vényre írható! Lokális antibiotikum tartalmú kenőcs krónikus - seben kontraindikált! (a dozis nem meghatározható) - fokozza az antibiotikum rezisztenciát

52 Cukorbeteg láb bőrkeményedésén/sebén salicyles tapasz alkalmazása Téves gyakorlat: Cukorbeteg lábon lévő seb áztatása fokozza a seb fertőződésének a veszélyét Cukorbeteg láb bőrkeményedésén/sebén salicyles tapasz alkalmazása a seb körüli hám felázását okozza, hátráltatja a sebgyógyulás

53 Szövődmények II. Erysipelas Lymphangitis Cellulitis Háziorvos feladata: a klinikai tünetek felismerése a beteg irányítása a szakellátásra Tályog Necrotizáló fasciitis Rosszindulatú daganat

54 Bullosus erysipelas A krónikus bőrsebekhez társuló erysipelas szövődményes formában jelentkezik. A baktérium fertőzést általában a Streptococcus csoporthoz tartozó kórokozók okozzák. A baktérium toxinok károsítják az ereket, vérzés, hólyagok, szövetelhalás Ellátás: szisztémás antibiotikum, amely hatásos a streptococcusok és staphylococcusok ellen is. Első ellátáskor: Penicillin származékok Augmentin duo (amoxicillin clavulánsav) Tünetek: lángnyelvszerű bőrpír, hólyagok, 875/125 hidegrázás, mg magas láz, elesettség, vérnyomás esés, tachycardia, hyerventilláció emelkedett CRP Hatástalanság esetén: baktérium leoltás! Családorvos feladata: a tünetek felismerése

55 Lymphangitis A fertőzött seb progresszióját jelenti a nyirokér gyulladás. A nyirokerek feladatuknak megfelelően elszállítják a baktériumokat a loco-regionális nyirokcsomókba, ahol a sejtes és humoralis immunvédekezés hatására a baktériumok elpusztulnak.a gyulladt nyirokerek élénkvörös csíkok formájában rajzolódnak ki Családorvos feladata: a tünetek felismerése Ellátás: jegelés, szisztémás antibiotikum, szakorvos lymphangitis

56 Cellulitis A cellulitis akut bakteriális fertőzés a kötőszövet mélyebb rétegeiben, sürgős, szakszerű ellátást igényel. Leggyakrabban krónikus seb fennállása, és nem szakszerűen kezelt krónikus bőrfertőzés előzi meg (Gram poz. Baktériumok- Streptococcus G csoport, Staphylococcus aureus, és a Gram negativ baktériumok- - Echerichia coli, Pseudomonas aeruginosa). Vizsgálatok: MR vizsgálat kimutatja a dermisben lévő szövetek ödémáját Az érintett terület az akut gyulladás jeleit mutatja: élénkvörös, meleg, tömött tapintatú, ödémás, fájdalmas. A dermiszben lévő fehérvérsejt gyülemek mikroabscesszusokat képeznek, amelyek sipoly képződéssel törnek a felszínre. A bőrfelszínen néhány mm sipolynyílások vannak, amelyek, gennyet ürítenek, nagyobb sebekké nőnek Családorvos feladata: a klinikai kép felismerése Ellátás:Kórházi kezelés: szisztémás antibiotikum, anticoaguláció, kardiális dekompenzáció, elégtelen veseműködés, stb.

57 Tályog (abscesszus) Krónikus, nem gyógyuló sebhez társulva, leggyakrabban elégtelenül kezelt erysipelas, vagy rizikó faktorok fennállása esetén (diabetes mellitus, nyiroködéma, alkoholizmus) esetén keletkezik tályog A dermisz mélyebb rétegeiben kialakult gyulladás hosszabb idejű fennálásakor körülírt fehérvérsejt gyülemek képződnek, tályog keletkezhet. A tályog kialakulása elsősorban akkor figyelhető meg, ha az antibiotium kezelés nem a korai tünetek észlelésekor kezdődik, vagy nem a megfelelő szisztémás antibiotikum kerül kiválasztásra Tályog kialakulását, a fehévérsejtekkel teli szöveti űr felpuhulását, az un. ballonáló tapintás érzése jelzi. A szisztémás antibiotikum hatástalansága ugyancsak áruló jel. A hám akut gyulladás jeleit mutatja: élénkvörös, ödémás, fájdalmas, feszülő, fényes. A tályog spontán is menyílhat, gennyet ürítő sipolynyílások alakulnak ki. A beteg általános állapota is lehet kritikus

58 Tályog (abscesszus) Krónikus, nem gyógyuló seb Erysipelas kialakulása Ballonáló, folyadék tartalmú tályogűr gennyel telt üreg Diagnózis - megnyítás Családorvos feladata: klinikai tünetek felismerése P P Ellátás: Szakorvosi kezelés, kórházi kezelés A tályogűrbe nem jut be a szisztémásan adott antibiotikum. A tályog sebészi megnyítása, baktérium tenyésztés, antibiotikum érzékenység meghatározása, a tályogűr drenálása Betadine oldalos átöblítés szükséges P110125

59 Necrotizáló fasciitis (NF) Az életet is veszélyeztető bőr-, és lágyrészfertőzés, amely a subcután szöveteket, a fasciát is érinti Rizikó faktorok: immundeficiencia, diabetes mellitus, nyiroködéma, alkoholizmus, stb. Polymicrobás infekció Pseudomonas aeruginosa (19,5%), Enterococcus spp., Escherichia coli (14%), Klebsiella pneumoniae (14,5%), methicillin resistant Staphylococcus aureus MRSA (4%). Családorvos feladata: a klinikai tünetek felismerése!

60 Necrotizáló fasciitis(nf) klinikai diagnózis Klinikai tünetek! - gyulladás - fekélyek - hólyagok - fájdalom - kékes-fekete elszineződés - ödéma (fascia kisereinek thrombosisa, necrosis) - nyirokfolyás - odor

61 Necrotizáló fasciitis (NF)- a legsúlyosabb szövődmény Beküldő: Bullosus erysipelas 2.nap Rendkívül gyorsan progrediáló lágyrész necrosis, vegyes baktérium fertőzés Háziorvos feladata: azonnali kórházba utalás Ellátás: A mortalitás 40-80%. A klinikai tünetek korai felismerése, 24 óra alatt intenzív osztályon való ellátás: csökkenti a végtag amputáció vagy a halálos kimenetel lehetőségét: fasciektomia, szisztémás antibiotikum, általános tünetek ellátása 5.nap!

62 Necrotizáló fasciitis Multidiszciplináris kezelés és ellátás Azonnali diagnózis: hólyag,fekete elszineződés, fájdalom, bűzös folyás a sebből Azonnali radikális sebészi kezelés, fasciektomia, intenzív ellátás Multidisciplináris ellátás (bőrgyógyász, infektologus, sebész, plasztikai sebész, intenzív ellátás)

63 Rosszindulatú daganat Évekig fennálló, nem gyógyuló seb malignus átalakulásának klinikai tünete: - szakszerű sebkezelés ellenére növekvő szövethiány - a jobb alsó végtag alsó és középső harmadában, a medialis és a feszítő felszínre is ráterjedő seb van, melynek alapja vérbő, a felszínről kiemelkedő túlsarjadást mutat. - feltűnő a fekély proximális területén, hogy a porckemény tapintatú szövet (nyíl mutatja) tumorszerűen burjánzik, opálos színű, hártyaszerű hámréteg fed, amely nem tapad le a kötőszöveti alapon, hámosodás nem alakul ki. Nyiroködéma tünetei,cipószerű lábfej, a megvastagodott ujjak tövében csecsemőráncok * * Családorvos feladata: nem gyógyuló, atípusos fekély, malignus átalakulás feltételezhető Tennivaló: szövettani vizsgálat

64 Szövettan (sebszél): Elszarusodó laphámrák * * HE, 250x A hám megvastagodott, str.spinosum sejtjei atypusosak, egyenetlen nagyságúak,számos mitotikus figura látható látóterenként * HE, 200x A dermo-epidermalis határ területén az atypusos hámsejtek inváziója látható.a dermisbe betörő dagantsejteket gyulladásos védőzóna veszi körül Ellátás:A tumor kiterjedésétől függően kell a kezelést meghatározni. Nagy kiterjedésű daganat esetében a végtag amputációja javasolt. Távoli, belső szervi áttét esetén komplex onkologiai kezelés szükséges.

65 Nemcsak azért vagyunk felelősek, amit megteszünk, hanem azért is, amit nem teszünk meg (Moliére )

66 Prof.Dr.Daróczy Judit