Szenderák Gabriella * ANOREXIA NERVOSA ÉS MEGKÜZDÉS. ANOREXIÁSOK PSZICHOLÓGIAI IMMUNRENDSZERÉNEK JELLEGZETESSÉGEI

Átírás

1 Szenderák Gabriella * ANOREXIA NERVOSA ÉS MEGKÜZDÉS. ANOREXIÁSOK PSZICHOLÓGIAI IMMUNRENDSZERÉNEK JELLEGZETESSÉGEI f Az anorexia nervosa elnevezés kórkép jellemz je az extrém mérték, els sorban lelki konfliktusokra visszavezethet testsúlycsökkenés (Hoffmann és Hochapfel, 2000). Jellemz je továbbá a soványság idealizálása, az elhízástól, s t a normál súly elérését l való pánikszer félelem. A kórkép tünetei a következ k: 1. Nagyfokú fogyás. Az anorexia diagnózisához a testsúlynak minimum 15%-kal kevesebbnek kell lennie a normálisnál, de az eltérés ennél általában lényegesen több. 2. Amenorrhea (a menstruáció elmaradása), mely leggyakrabban a többi tünettel együtt kezd dik (ritkábban már ezek el tt vagy csak utánuk lép fel). 3. Krónikus székrekedés (ez a csökkent táplálékfelvétel részben m vi következménye). 4. Az éhezés egyéb másodlagos következményei (szubnormális anyagcsere-forgalom, csökkent testh mérséklet, száraz, törékeny haj és b r, gyakran akrocianózis, hypokalaemia, gyomorpanaszok). 5. Az étkezési magatartás változásai (a táplálékfelvétel elutasítása, spontán vagy provokált hányás, hashajtókkal való visszaélés, melyekkel a betegek a súlycsökkenést elérik, emellett pedig el - fordulhatnak hiperoretikus (zabálási) rohamok (az ún. bulimarexiáról l. alább), bizarr szokások (pl. élelmiszerek összelopkodása, felhalmozása (szintén inkább a bulimarexiánál). 6. Fokozott motoros aktivitás, a fáradtság eltitkolása. 7. Tüneteik kóros voltának tagadása. 8. A testvázlatnak, a saját test észlelésének zavara. 9. Az éhségérzet letagadása. 10. A betegek 50%-ánál depresszív hangulatváltozás (ez a kórkép leggyakoribb pszichés szöv dménye). 11. A társas kapcsolatok zavarai: gyakori az izolálódás, besz kül az intim kapcsolatok megteremtésének képessége. 12. Hormonális zavarok. Az anorexia nervosa két leggyakoribb megjelenési formája: Az aszketikus típusnál (a szorosabb értelemben vett anorexiásoknál) a testsúly csökkentése kizárólag koplalással történik. A kezdeti intenzív éhségérzet itt kés bb megsz nik. A hiperorektikus típusra a szándékos táplálékfelvétel-csökkentés és kalóriaszegény étkezés mellett id szakos vagy rendszeres hányás, hashajtók és/vagy vizelethajtók használata, illetve motoros hiperaktivitás jellemz. Ezek a betegek éhségérzett l szenvednek, falásrohamok is felléphetnek náluk, amelyek után az elfogyasztott ételt kihányják. (A bulimiásokéhoz hasonló étkezési magatartás mellett itt is a soványság kényszeres vágya áll az el térben, így a két kórkép átfedésére utaló bulimarexia kifejezést is használhatjuk velük kapcsolatban.) * BGF Kereskedelmi, Vendéglátóipari és Idegenforgalmi F iskolai Kar, Üzleti szakoktató intézeti tanszék, f iskolai tanársegéd. 102

2 Az anorexiának sok átmeneti formája is létezik. Az esetek továbbá a rövid ideig tartó anorexiás reakcióktól a súlyos, krónikus formákig széles spektrum mentén szóródnak. Az anorexia multikauzális, multidimenzionális jelenség; kialakulásának biológiai, családdinamikai és kulturális okai is lehetnek (ARATÓ és TÚRY, 1995). Tekintsük át röviden ezeket a tényez ket! BIOLÓGIAI TÉNYEZ K Liposztatikus szabályozás. A leptin Korán felvetették azt a lehet séget, hogy van egy olyan rendszer, amely a szervezet által raktározott zsír mennyiségére érzékeny (TÚRY, SZABÓ, 1997). A zsírtartalékok csökkenése evéshez, illetve a zsírraktárak feltöltéséhez vezet, míg a nagy zsírtartalék táplálékfelvételt gátló hatású. Négy évtizeddel kés bb sikerült azonosítani azt a zsírsejtek által termelt, 167 aminosavból álló polipeptidet, a leptint, amely a hipotalamusznak jelzi a tárolt zsír mennyiségét. A leptin felfedezése és az ezzel kapcsolatos kutatások jelentik az elmúlt években a táplálékfelvétel szabályozásának kutatása terén a legnagyobb el relépést. Anorexiások esetében a szervezet leptinháztartása felborult. (TÚRY, SZABÓ, 1997). Glükosztatikus szabályozás Rendkívül er teljesen befolyásolja az éhséget és a táplálékfelvételt a vércukorszint is. Ha ez alacsony, éhesnek érezzük magunkat és eszünk, míg a magas vércukorszint gátolja az éhségérzést és az evést. A rendszer lényeges eleme az inzulin is, ugyanis például inzulinhiányos cukorbetegségben bármilyen magas is a vércukorszint, a betegek éhesnek érzik magukat és esznek, mivel a glükóz inzulin hiányában nem tud bejutni a sejtekbe. Az éhséget és a táplálékfelvételt a glükózon kívül más anyagok is képesek gátolni, például a fruktóz (TÚRY, SZABÓ, 1997). PSZICHOLÓGIAI TÉNYEZ K Pszichoanalitikus néz pontból az evészavarokkal küszköd k az orális szakaszra regrediálnak (DÉVALD, 1993). A klasszikus pszichoanalízis szerint az a serdül lány, aki elutasítja a szexuális értelemben vett feln ttes életformát, a pszichoszexuális fejl dés legkorábbi szintjére, az orális szakaszra regrediál. FREUD korai, evészavarokkal kapcsolatos elméletében az anorexiát a melankóliával hozza kapcsolatba. Az étvágy elvesztését a libidó elvesztésével azonosítja, már ekkor megjegyezve, hogy az anorexiás lányok szexuálisan alulfejlettek. Kés bb szorosabb szimbolikus kapcsolatot tételez fel az evés és a szexualitás között. Leírja azt a megfigyelését is, hogy a szexuális képzetkomplexus az álomban gyakran az evés képzetkomplexusára helyez dik át (például gyakran asztal helyettesíti az ágyat). Ez a helyettesítés szerinte regresszív: az eltolás révén a szexuális késztetések olyan területen reprezentálódnak, amely a morális konvenciók szempontjából nem visszataszító. Az anorexia tehát védekezés a szájon át való megtermékenyülés vágyával és/vagy félelmével szemben. Más pszichodinamikus elméletek szerint az anorexia els sorban a serdül autonómiatörekvéseivel magyarázható (RANSCHBURG, 1998). Jellegzetes mintázat, hogy az anorexiások véleményét gyermekkorukban a szül nem vette figyelembe, amit k akartak, az nem volt fontos, vagy nevetségesség tárgya volt. Ezután serdül korukig engedelmes, jól nevelt gyerekek lesznek, ekkor azonban mintegy fellázadnak, és elutasítják az evést (ami, l. fentebb, pszichológiai fegyver a kezükben). Ez kifejezi az anyával való szembenállásukat, egyben kísérlet önmaguk meghatározására. 103

3 KULTURÁLIS TÉNYEZ K Az emberiség történetében évszázadokon keresztül a telt alak számított ideálisnak (ARATÓ és TÚRY, 1995). A kövérség a jólét, a hatalom szimbóluma volt, a n knél pedig ezen felül a termékenységé, az anyaságé is. Ez ma még mindig így van egyes fejl d országokban (pl. Mauritánia, Nigéria bizonyos törzseinél). A változás a századel n kezd dött meg az USA gazdasági fellendülésével. A vagyonos rétegek számára immár nem a jólét kivívása jelentette a kihívást, hanem ebben élve az étel visszautasítása, a sovány alak elérése. Ma a jóléti államokban negatív korreláció áll fenn a testsúly és a szocioökonómiai státusz mutatói között: már a hatéves lányok között átlagosan kilencszer több az elhízott a legalacsonyabb szocioökonómiai státuszú csoportban, mint a legmagasabban. A fejl d országokban viszont éppen ellentétes tendencia tapasztalható. Amerikában a fehér, illetve a fekete n k között is különbség van az ideálisnak tartott alak és a saját testtel való elégedettség terén (ráadásul nemcsak a serdül k és fiatalok, hanem az id sek között is): a fehér n k szinte teljesen a soványsággal azonosítják a vonzer t, a szépséget, míg a fekete n k sokkal rugalmasabbak ebben a kérdésben. A globalizáció és a fogyasztói társadalom térhódításával hazánkban is megnövekedett a kereslet a szépségipar (vagyis a kozmetikai, a sport- és az egészségipar, összességében a testi megjelenés manipulálásának módszerei és eszközei) iránt, els sorban a középosztálybeli fiatalok között (ez az a társadalmi réteg egyébként, ahonnan a legtöbb anorexiás kikerül). Ezzel együtt a megjelenés küls ségei önértékké, s t öncélúvá váltak, és a reklámipar és a média által (is) közvetített értékek, normák szolgáltatják a szépség társadalmi reprezentációjának horgonypontját. Az ennek való megfelelés vágya, illetve az ett l való eltérés fenyegetése pedig újfajta félelmeknek, szorongásoknak képezi az alapját. CSALÁDDINAMIKAI TÉNYEZ K Egyes családtípusok különösen is alkalmasak a rendellenes viselkedésformák kialakítására és fenntartására (áttekintik: WILDMANN, LÁSZLÓ, TÚRY, 1996). Ezekre általában jellemz a rugalmatlanság: ellenállnak szinte minden küls hatásnak, és nem alkalmazkodnak az elkerülhetetlen bels változásokhoz sem (mint pl. a gyerek serdül korba lépése, feln tté válása). Az evészavarok olyannyira példaérték ek a családi m ködészavarok illusztrálására, hogy több családterápiás iskola ezeket vizsgálva dolgozta ki alapelveit. A családdinamikai modell szerint a család m ködészavarai annak legérzékenyebb tagjában az ún. tünethordozóban pszichoszomatikus tünetekben manifesztálódhatnak. Az anorexiások gyakran tünethordozók k legtöbbször még els dleges családjukkal élnek, és általában fiatalabbak, mint a bulimiások. Az anorexiások szüleire gyakran jellemz a harmonikus házasság látszata mögötti kölcsönös csalódottság és a gyerekekért való versengés. Gyerekeik valódi igényeivel általában nem tör dnek, saját helyzetük védelmére és igazolására használják ket. A családi diszfunkcionális minták gyakrabban m ködnek hajlamosító és fenntartó, mintsem kiváltó tényez kként (WILDMANN, LÁSZLÓ, TÚRY, 1996). Kiváltó szerepük inkább olyan esetekben lehet, amikor pl. egy tizenéves lány akinél neme, kora, szociokulturális helyzete és genetikai fogékonysága miatt nagyobb az evészavarokra való fogékonyság családi konfliktusba vonódik ( triangulálódik ), miután id sebb testvére elköltözik otthonról. MINUCHIN strukturális családterápiás elképzelése szerint a családi diszfunkciót a tünethordozó családtag valamilyen pszichoszomatikus tünettel fejezi ki. A diszfunkcionális családokban a következ jellegzetességeket írta le: 104

4 Összemosott család, ahol elmosódnak az egyének közötti, illetve a generációs határok, az egyén önállósága jelent sen korlátozott, ritkák a diádikus tranzakciók, és a családtagoknak kevéssé differenciált észleléseik vannak önmagukról és egymásról. Túlvédés: Olyan viszony, melyben az interakciók nagyon intenzívek, a családtagok fokozottan törekszenek egymás viselkedésének és érzéseinek befolyásolására. Ezzel együtt a család ellenáll a kívülr l érkez változásoknak. Merevség érvényesül a családot szabályozó törvények megváltoztatásában, új megoldás bevitele gyakorlatilag lehetetlen. A konfliktusmegoldás hiánya: a konfliktust rési küszöb alacsony, emiatt nem tudnak megoldásokat keresni, érdemben tárgyalni egymással. A konfliktusok kifejez dését azonban megakadályozzák. A gyereket a szül k bevonják saját konfliktusukba. Ilyenkor a gyerek nemcsak bevonódik, hanem a konfliktus megoldásában szabályozóként is részt vesz, tehát e tekintetben körkörös visszacsatolás érvényesül, amellyel a beteg hozzájárul a család kóros egyensúlyának fenntartásához. MEGKÜZDÉS LAZARUS munkássága révén vált a megküzdés a stressz- és az emóciókutatás kiemelt területévé (áttekintés: OLÁH, 2005), így a megküzdés fogalmának alakulását egy LAZARUS el tti és egy LAZARUS utáni szakaszra szokás osztani. LAZARUS el tt a legjelent sebb modellek a következ k voltak: a pszichoanalitikus felfogás (FREUD, ANNA FREUD) a megküzdés ego-modellje (HAAN), az állatpszichológiai modell, a trait-modell. LAZARUS tranzakcionalista felfogását és az ezt módosító modelleket soroljuk a megküzdés-kutatás n második nagy szakaszához. A megküzdés hatékonysága, továbbá a megküzdési folyamatnak az egészségre gyakorolt hatása szempontjából megkülönböztethetünk adaptív, alkalmazkodó, az egészségi állapotra jótékonyan ható, illetve inadaptív, az egészségi állapotot kedvez tlenül befolyásoló konfliktuskezelési stratégiákat. Ezzel együtt, a megküzdési stratégiák ilyen jelleg felosztását óvatosan kell kezelni, hiszen maga a megküzdési folyamat is járhat stresszel. El fordulhat az is, hogy az adaptívnak megítélt konfliktusmegoldási módszer idéz el az egészségi állapotot negatívan befolyásoló stresszt, illetve az is, hogy az inadaptívnak t megküzdés az egészségi állapot egyes mutatóira eltér en hat (PIKÓ, 2001). Például a passzív konfliktusmegoldás el segítheti a pszichoszomatikus tünetképzést, azonban az ilyen stratégiákat alkalmazó serdül kre kevésbé jellemz a dohányzás. A megküzdési stratégiákat tehát csak annak ismeretében értékelhetjük, hogy összességében milyen el nyökkel, illetve hátrányokkal járnak az egyén számára. A megküzdéssel összefüggésben a társas támogatás vizsgálata is kiemelt terület. Bár sokáig egymástól függetlenül kezelték a két jelenséget, mára már felismerték, hogy szorosan összefüggenek egymással: tágabb értelemben a megfelel társas támogatás igénybevételét a konfliktusokkal való megküzdés részjelenségének tekinthetjük. Anorexiás, illetve sem anorexiában, sem egyéb pszichés betegségben nem szenved lányok megküzdési stílusát vizsgálom meg, azzal a hipotézissel élve, hogy az anorexiások több coping dimenzió mentén eltérést fognak mutatni a nem anorexiás lányokhoz képest, például koherenciaérzék, illetve a szociális támasz igénybevétele, mozgósítása terén. Kérdés, hogy a megküzdés különbségeit ha vannak nem például az aktuális depressziós állapot közvetíti-e, a célom tehát az anorexiások specifikus megküzdési stílusának legalább részleges feltérképezése. Az anorexiásokon belül ezért külön is megvizsgálom azoknak a lányoknak az eredményeit, akik aktuálisan depressziósak. Azzal együtt, hogy interperszonális kapcsolataink gyakran a stressz legfontosabb forrásai, a megküzdés tényez it is jelentik. Általánosságban véve az is elmondható, hogy a konfliktusokkal való megküzdés egymáshoz igazodva, társas térben történik. OLÁH ATTILA a biológiai immunrendszer mintájára feltételezte, hogy szervezetünk pszichológiai immunrendszerrel is rendelkezik, amely többek között a megküzdési stratégiák kiválasztásában 105

5 és lefuttatásában, a nehezített helyzetekhez való megfelel alkalmazkodásban, az egyén önértékelésének fenntartásában játszik fontos szerepet (OLÁH, 1993). Egy kérd íves felmérés során három csoport: anorexiás, depressziós, illetve sem anorexiában, sem egyéb pszichés betegségben nem szenved lányok megküzdési stílusát vizsgáltam meg, azzal a hipotézissel d n élve, hogy az anorexiások több coping dimenzió mentén eltérést fognak mutatni a nem anorexiás lányokhoz képest, például koherenciaérzék, illetve a szociális támasz igénybevétele, mozgósítása terén. Kérdés, hogy a megküzdés különbségeit ha vannak nem például az aktuális depressziós állapot közvetíti-e, a célom tehát az anorexiások specifikus megküzdési stílusának legalább részleges feltérképezése volt. Vizsgálatomban 130 személy szerepelt, mindannyian 18 és 30 év közötti n k. A vizsgálati személyek közül 30 anorexiás, 50 depressziós és 50 semmilyen pszichiátriai betegségben nem szenve- volt. A depressziós, illetve a pszichiátriai betegségben nem szenved n csoportot úgy válogattam öszsze, hogy testtömeg-indexük ne haladja meg a 25-öt, hiszen célom az anorexiások normálsúlyú személyekkel való összehasonlítása volt. (Egy jóval magasabb testtömeg-index adhatott volna például az Eating Disorder Inventory testi elégedetlenség alskáláján (l. a vizsgálati módszereknél) nagyon magas pontszámokat, anélkül, hogy ez az anorexiára való hajlamát tükrözné. Ilyen módon az eredmények torzultak volna.) A vizsgálatban szerepl személyekkel három kérd ívet vettem fel, ezek a következ k: 1. Eating Disorder Inventory (EDI). Az evészavarok (anorexia, bulimia) meglétének feltérképezésére szolgál. 2. Beck Depresszió Kérd ív. A depresszió kérd íves vizsgálatának leggyakrabban használt módszere. 3. Pszichológiai Immunkompetencia Kérd ív (OLÁH ATTILA). A pszichológiai immunrendszer feltérképezésére szolgál. A kérd ívek tanúsága szerint, az anorexiások pszichológiai immunrendszere az aktuális depressziójuk szintjét l függetlenül, az egészséges és a depressziós csoporthoz képest is más képet mutatott. Ezekre a lányokra jellemz a túlkontrolláltság, a túlzott perfekcionizmus, rugalmatlanság. (Szóbeli beszámolóikból az is kiderül, hogy a testük feletti kontrollt a megküzdés eszközének tekintik.) Lehetetlen követelményeket támasztanak magukkal szemben, önértékelésük, saját teljesítményükr l alkotott felfogásuk merev, csak a tökéletes teljesítményt tekintik elfogadhatónak. Másokkal szemben gyakran bizalmatlanok, nem érzik úgy, hogy vannak körülöttük olyan személyek, akikt l támogatást kérhetnének. Nem szívesen fordulnak másokhoz társas támogatásért, inkább a megküzdés magányos formáit részesítik el nyben. Elképzelhet nek tartom, hogy az anorexiások azért különböznek a társas támogatás igénybevételében a normál személyekt l, mert számukra a támogatáskérés az otthoni mintának köszönhet en fenyeget tartalmakkal párosul. Lehet, hogy nem tudnak, de alapvet en nem is akarnak segítséget kérni másoktól, hiszen az intimitás fenyeget lehet a számukra, azzal társulhat, hogy a másik kontrollálni akarja majd ket, és ha a kért segítséget esetleg meg is adja cserébe átveszi az ellen rzést. Továbbra is kérdés marad, hogy a pszichológiai immunrendszer ezen sajátosságai nem éppen a betegség következtében fejl dtek-e ki. E kérdés megválaszolása jöv beni longitudinális vizsgálatok feladata lesz. BIBLIOGRÁFIA ARATÓ MIHÁLY TÚRY FERENC: Mindennapi lelki szenvedéseink, Bp. 1995, Grafit Kiadó. DÉVALD PÉTER: Öndestruktivitás az evészavarokban, Bp. 1993, A Pszichoanalitikus Gyermek- és Serdül terápiás Intézet kiadványa. 106

6 HOFFMANN, S. O., HOCHAPFEL, G.: Neuróziselmélet, pszichoterápia és pszichoszomatikus medicina, Bp. 2000, Medicina Kiadó. OLÁH ATTILA: Kandidátusi disszertáció, Eötvös Loránd Tudományegyetem, OLÁH ATTILA: Érzelmek, megküzdés és optimális élmény. Bels világunk megismerésének módszerei, Trefort kiadó, PIKÓ BETTINA: A n véri munka magatartástudományi vizsgálata: pszichoszomatikus tünetek munkahelyi stressz társas támogatás, Lege Artis Medicinae, 2001/11. RANSCHBURG JEN : Pszichológiai rendellenességek gyermekkorban, Bp. 1998, Nemzeti tankönyvkiadó. TÚRY FERENC, SZABÓ PÁL: A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa, Bp. 1997, Medicina Kiadó. WILDMANN MÁRTA, LÁSZLÓ ZSUZSA, TÚRY FERENC: Rendszerszemlélet, családterápia evészavarokban, Psychiatria Hungarica 1996, 11/3. 107