Dr. Mintál Tibor. Sportsebészet TTK. I.

Átírás

1 Dr. Mintál Tibor Sportsebészet TTK. I.

2 Sportsérülések Sport ténye Primer ellátás Optimalis módszerek Rövid sportkihagyás Tökéletes gyógyulás Minimálinvazív, arthroscopos műtéti technikák Modern implantátumok

3 Sportsérülések Minden sérülés, mely sportolás közben fordul elő (jogi szempontból)

4 Sportsérülések a sporttevékenység folyamán előforduló minden típusú sérülés, amelynek bekövetkezését követően legalább egy napig lehetetlenné teszi a sportolást USA National Athletic Injury Registration System sportolás közben létrejött mindenfajta sérülés, mely a sportaktivitás szintjét a sérülés után minimum 1 napig csökkenti orvosi kezelést tesz szükségessé negatív szociális- vagy gazdasági következményekkel jár Európa Tanács

5 Sportsérülések felosztása Akut sérülések sportbalesetek Túlterheléses sérülések, sportbántalmak Krónikus sérülések Újrasérülések

6 Akut (friss) sérülések Egyszeri, hirtelen makrotrauma következménye. Zúzodás, rándulás, ficam, szalagsérülés, törés, stb..

7 Túlterheléses sérülések, sportártalmak Ismétlödő mikrotraumák összegződése Túlterhelés, helytelen terhelés Rendszeres, több éves sporttevékenység, fokozott igénybevétel Főleg izmokra, inakra, izületekre lokalizálódnak Sportág specifikusak lehetnek Megfelelő kezelés hiányában strukturálisan és funkcionalisan irreverzibilissé válhatnak Insertopathiaenthesopathia Tendinitis, peritendinitis, tendovaginitis Periostitis Myositis Bursitis Stress fractura Chondropathia, arthrosis

8 Krónikus sérülések Akut illetve túlterheléses sérülésekből, melyeket nem megfelelően kezelnek vagy nem is ismernek fel Túlterheléses sérülés Krónikus sérülés

9 Újrasérülések 1 hónapon belül sportolás során ugyanazon a helyen, azonos sérülés Primer sérülés helytelen megítélése Helytelen rehabilitácó, Korai, idő előtti terhelés elkezdése miatt

10 Sportsérülések megoszlása A túlterheléses kórképek a sérülések 50-60%-át adják Akut sportsérülések Túlterheléses sérülések

11 Sportsérülések súlyossága Sérülés típusa (törés, ficam, szakadás, stb..) Kezelés időtartama, módja Sportképtelenség időtartma Munkaidőkiesés Maradandó károsodás mértéke Ráfordított költség Sportképtelenség időtartama alapján: - Enyhe: 1-7 nap - Közepes: 8-21 nap - Súlyos: több mint 21 nap vagy maradandó károsodás

12 Sportsérülések etiológiája Sportorvoslás alapjai, Dr Jákó

13 Sportsérülések Sportorvoslás alapjai, Dr Jákó

14 Izom sérülések Sportsérülések %-a Típusai: Zúzódás (Contusio) Szakadás (Ruptura) : Részleges (I.-II fok, Húzódás) Teljes (III. fok, a fascia is szakad) Disztrakciós (excentrikus v. koncentrikus) Compressiós (direkt) Intramuscularis haematoma Intermuscularis haematoma

15 Izom sérülések Felső végtag: Rotátor köpeny Subscapularis Infra- et supraspinatus Biceps Triceps Pectoralis Alsó végtag: Adductorok Quadriceps Biceps Gastrocnemius Tibialis anterior

16 Izom sérülések Diagnózis: Anamnézis, fizikális vizsgálat (duzzanat,izom erő, folytonosság, keringés) Rtg, UH, MR Rekesz nyomás (compartement sy) Kezelés: Konzervatív kezelés: nyugalomba helyezés, pihenés, kímélet, jegelés, rugalmas pólya, megfigyelés LMWH? Operatív kezelés: III. fokú,teljes szakadás esetén, Varrat, Reinsertio, Haematoma evacuatio Gyógyulás 3-6 hét, lokalizáció, kiterjedés alapján Rehabilitáció fokozatosan, növekvő ellenállással szemben végzett gyakorlatokkal Szövődmény: Hegszövet, Myositis ossificans, reruptura

17 Szalagsérülések

18 Rándulás, Distorsio Leggyakrabban indirekt erő behatásra létrejövő (nagyon) rövid időre bekövetkező alakváltozással jár. (Tok) Az erő behatás ideje alatt az íz felszínek egymástól eltávolodnak, majd visszatérnek az eredeti helyükre. A sérülésre jellemző, hogy rándulás során az ízület szalagjai épek maradnak, és az ízület más alkotó elemei sem sérülnek. Terápia: fájdalomcsillapítás, pihenés, esetleg nyugalomba helyezés, max. 1-2 hét,

19 Ficamok, Luxatio Az izületben a ható erő több szalag, és a tok szakadását eredményezi, az ízfej tartósan eltávolodik az íz vápától, a ható erő megszűnte után, az eredeti helyzettől eltérő, új, ficamodott helyre illeszkednek be az íz felszínek. Tiszta ficam vagy töréses Mindig tok és szalag szakadással jár Vállficam, AC, könyök, kézujj, patella,

20 Ficamok, Luxatio Tünetek: Duzzanat, deformitás, fájdalom, nyomásérzékenység, vérömleny, funkció kiesés, kóros tartás, rugalmas rögzítettség. Minimálisan kétirányú jól beállított rtg felvétel, összehasonlító kétoldali felvételek. CT vizsgálat. Konzervatív kezelés: fedett repozíció, rögzítés 2-6 hétig, Gipsz sín, körkörös gipszek, Desault kötés, Gillchristkötés, brace, Operatív kezelés: fedett vagy nyílt helyretétel, rögzítés tűzéssel, szalag rekonstrukció, plasztikai megoldásaok, szalag helyre állítás céljából.

21 Szalagsérülések, Ruptura Ha egy ízületre a normál mozgásterjedelmét meghaladó erő hat szalagsérülés lehet: Részleges : (Stabil ízület) I. fokú: csak néhány rost II. fokú kismértékű: a rostok kevesebb mint fele Teljes: (instabil ízület) II. fokú nagymértékű: A rostok több mint 50%-a III. Fokú: az összes rost o o o Szalag állomány szakadás Szalag tapadás leválik a csontról Csontos abrubtio Ízületi tok sérülés, szakadás Ízületi porcfelszín sérülés, károsodás Haemarthros

22 Szalagsérülések, Ruptura Boka: Lig. Talofib. Ant, Lig. Calcaneofib. Térd: LCA, MCL, LCL, LCP Könyök: Collateralis szalagok (ulnaris) Kézujjak collateralis szalagjai (I. MTP) Fizikális vizsgálat, Rtg (tartott), UH, MR Rögzítés 4-6 hét Műtét: szalagvarrat, reinsertio

23 Ín sérülések, Ruptura Részleges vagy teljes szakadás Gyakran már degenerált ínakban történik Hirtelen éles fájdalom, pattanás Fizikális vizsgálat, funkció kiesés, RTG, UH, MR, Kezelés általában műtéti, ínvarrat, reinsertio Nyugalomba helyezés, rögzítés gipsz vagy brace

24 ROK, supraspinatus Biceps hosszú fej Biceps distalis Kézujjak extensor flexor ínai Quadriceps Lig. Patellae Achilles Ín sérülések, Ruptura

25 Boka szalagsérülései 99% konzervatívan kezelhető

26 Szalagplasztika Allografttal Peroneus brevis ínával Anatómiai rekonstrukció

27 Anatómiai rekonstrukció

28 Térd Szalagsérülései

29 MCL anatómia

30 Stabilitás tesztek Lachman Asztalfiók Pivot shift

31 MCL kezelése HOSSZÚ rögzítő 4-6 hétig Kevés medialis stabilizátor!!!! Krónikus instabilitás esetén plasztika

32 THM Fizikális vizsgálat a döntő MR csak kétséges esetben Meniscus a térdben a legjobb helyen Keresztszalagot nem varrunk, csak pótolni lehet A gyógyulást támogatni tudjuk, siettetni nem

33 ACL sérülés Sérülés mechanizmusa: Rotációs mozgás A tibia berotálódik és a térdizület valgisalódik Hyperextensio Direkt trauma, földetérés Tünetek: Reccsenés Haemarthros azonnal Mozgástartomány és erő elvesztése Instabilitás érzés + Lachmann és első asztalfiók teszt Dg: Fizikális vizsgálat Izületi UH MR A legtöbb sérülés komplett szakadás de lehet részleges szakadás is!

34 ACL sérülés: konzervatív therapia Indikáció: Idősebb sérült Minimális fizikai aktivitás Nincs instabilitás Nincs társsérülés Kezelés: Immobilizácio? Brace Fizikotherapia: Quadriceps erősítés Hamstring csoport kímélése

35 ACL sérülés: operatív therapia első műtét: 1917 USA: / év Indikáció: Fiatal sérült Magas fizikai aktivitás Instabilitás Társsérülés Kezelés: Varrat + augmentatio Reinsertio Graft Autograft: Patella ín (BTB), Hamstring (Semit.+Gracilis), ín Allograft: BTB, Achilles, Hamstring, ACL, IT köteg Xenograft: szarvasmarha Szintetikus graft Tissue engineering graft: jövő Quadriceps

36 Túlterheléses kórképek

37 Túlterheléses sérülések, sportártalmak Ismétlödő mikrotraumák összegződése Túlterhelés, helytelen terhelés Rendszeres, több éves sporttevékenység, fokozott igénybevétel Főleg izmokra, inakra, izületekre lokalizálódnak Sportág specifikusak lehetnek Megfelelő kezelés hiányában strukturálisan és funkcionalisan irreverzibilissé válhatnak Insertopathiaenthesopathia Tendinitis, peritendinitis, tendovaginitis Periostitis Myositis Bursitis Stress fractura Chondropathia, arthrosis

38 Túlterheléses sérülések patofiziológiája Új edzésmódszer, intenzítás vagy edzésidő változtatása (gyakran alapozás végén) Ismétlödő mikrotraumák Terhelés és regeneráció aránytalansága (időhiány!) Szöveti (Cellularis és extracelullaris) degeneráció alakul ki. - Gyulladásos mechanizmus (IL-1, Metalloproteináz MMP-1, MMP-3) - Hyperthermia, Hypoxia, - Oxidatív stress, - Ischeamia-reperfusio (O szabadgyökök) Túlterhelés Szövetsérülés Gyulladás További terhelés Fájdalom Pihenés és gyógyulás

39 Tendinopathiák Tendinitis (akut gyulladásos kórkép) Tendovaginitis, Tenosynovitis Peritendinitis amorf mucinozus elfajulás, hypervascularisato, neovascularisatio, hypertrophiás csomók esetleg calcificatio az ínban. I-es típusú kollagén helyett III-as típus Az ínhüvelyben is fibrozis, hegesedés, hypervascularisatio Tendinosis (krónikus degeneratív elváltozás) Normál kollagén szerkezet helyett,a rostok fellazulnak, oedemásak, fissurák, microfragmentáció látható Nincsenek gyulladásos sejtek Vastag, szürkés ín, nem fényes fehér,

40 Achilles ín kórképek Achilles tendinitis, Achilles tendinosis Peritendinitis- Paratenonitis Insertional tendonitis Retrocalcaneal bursitis Achilles ín szakadás

41 Achilles ín tendinopathia Fájdalom 2-6 cm-el a tapadástól, Sportaktivitás során, bemelegítéskor majd utána is lehet, pihentetésre csökken-szűnik Később nyugalomban is lehet Elsősorban futó sportok Férfiakban gyakoribb Megvastagodott ín, csomók is tapinthatók néha, Akut gyulladás esetén melegebb tapintat, hyperaemia, crepitatio UH vizsgálat, MR (bursa és tapadás is jól megítélhető) Rizikófaktorok: - csökkent mozgás az ugró és subtalaris ízületekben - végtaghossz különbség - tengelyeltérések,az előláb varus deformitása - láb hyperpronatioja - rossz vérellátás - izom gyengeség, imbalance

42 Achilles ín tendinopathia Konzervatív kezelés: Rizikófaktorok átgondolása és megoldása, pl. cipő és talpbetét NSAID terápia, gyógytorna, streching,izomerősítés, mozgástartományok növelése Fizikoterápia (UH, elektromos kezelések) Operatív kezelés: Amennyiben hat hónapig nincs változás konzervatív kezelés hatására Heges kötegek oldása, paratenon bemetszése Tenotomia (percutan?) Heges csomók eltávolításarekonstrukció? Steroid injekció nem!!!! Változó eredmények a szakirodalomban

43 Achilles ín szakadás Férfi-Nő /1 Leggyakoribb év között 0 vércsoport 57%, A vércsoport ritka 80% labdajáték, 10% könnyű atléta Lokalizáció a sarokcsonttól 2-6 cm Diagnózis: Fizikális vizsgálat (Thompson teszt) UH, Rtg

44 Achilles ín szakadás Konzervatív kezelés Megvan a létjogosultsága! Feltételek - UH lelet - 2 cmes distalis íncsonk, 20 flexióban az ínvégek összeérjenek.. 30 helyzetben rögzítés 6 hétig 6 hét után lehet csökkenteni a lólábállást. UH kontroll! 8-10 hét rögzítés.. Reruptura 2% Operatív kezelés Nyílt feltárás, invarrat Kleinert szerint, Krakow szerint stb Minimal invasív technikák, percutan, endoscopos műtét

45 Achilles ín szakadás

46 Boka ás láb körüli tendinopathiák Tibialis posterior tendinitis, tendinosis Tibialis posterior ín degeneratív ruptura Peroneus longus és brevis tendinitis, tendinosis Peroneus ínak luxatiója, subluxatiója Peroneus ínak degeneratív szakadása A láb boltozatok és tengelyállás hibája Valgus sarok, Pes planus 3 stádium, a harmadikban már rigid,fixált pes planovalgus. Kezelés: gyógytorna, orthézis, lábbetét Műtét: kezdetben tenosynovectomia, ín debridement, később osteotomia, arthrodesis

47 Peroneus ínak luxatiója, subluxatiója

48 Shin Splints-Medial tibial stress syndrome Diffúz tompa fájdalom a tibia medialis és gyakran hátsó régiójában Terhelésre jelentkezik Nem compartment és nem stress fractura Periostitis állhat a hátterében, a tibialis posterior és soleus izmok tapadásánál Rizikófaktorok hasonlók az előzőhöz. Konzervatív kezelés

49 Térd túlterheléses kórképei Az alsó végtag tengely vagy torziós eltérései Patella alakja Femur condylusok alakja Femoralis sulcus mélység Izom egyensúly zavar (csípő, comb és lábszár izmok egyaránt) + Sportolás, terhelés külső tényezők Patella szög Sulcus szög Patella billenés

50 Elülső térd fájdalom (Anterior knee pain) Patellofemoral pain syndrome Chondromalatia patellae Patella osteochondritis dissecans Lateral hypercompression sy Patella tendinitis Quadriceps tendinitis Hoffa hypertrophia Synovialis plica Patella subluxatio Schlatter-Osgood Sinding Larsen Johansson (juvenilis osteochondrosisok)

51 Patellofemoral pain syndrome (PFPS) Elülső térd fájdalom (Anterior knee pain) ( Chondomalatia patellae ) ( Lateralis hypercompressios syndroma ) Fiatal sportolóknál 17%-ban Lányoknál gyakoribb (hormonális változások) Fájdalom oka: o Subchondralis csontban megnövekedett stress o Intraossealis vénák vérbősége o Retinaculum feszülés o Synovialis hártya, hoffa test

52 Patellofemoral pain syndrome (PFPS) Tompa térdkalács körüli és alatti fájdalom Terhelésre fokozódik Hosszan tartó ülés (mozi jel), lépcsőn járás, guggolás Ropogásról kattanásról számolnak be Gyakran instabilitásról is beszámolnak Az elvégzett vizsgálatok sok esetben találnak tengelyeltérést, porclaesiot, patella instabilitást stb., de vannak teljesen negatív hátterű fájdalmak is, ezért a PFPS patofiziológiája nem teljesen tisztázott!

53 Patellofemoral pain syndrome (PFPS) Kezelése: térd fejfájása Célszerű elkerülni a műtétet!! Gyógytorna, izomerősítés, (vastus medialis, hamstring), nyújtó gyakorlatok Fizikoterápia Nsaid, Porcerősítők, Sport aktivitás csökkentése, más jellegű terhelés, izomerősítéssel Brace-ek, tengelykorrekció betétekkel Műtét: arthroscopia, lateral release

54 Jumpers Knee-Ugró térd Patella ín körüli fájdalom, gyulladás, tendinitis Későbbiekben tendinopathia (degeneráció, fissurák, csomók, mucinozus elfajulás) Rtg, UH, Ugró sportokban gyakoribb, izmok, tengelyállás, lábbeli, talaj, Kezelése konzervatív, rizikofaktorok!! gyógytorna, izomerősítés, patella ín feszülés csökkentése, Műtét persistáló esetekben

55 Tractus iliotibialis syndroma A tractus a femur condylus felett csúszik mozgás során Itt alakul ki krónikus irritáció, gyulladás fokozott terhelésre Férfiaknál gyakoribb Futás, kerékpár, labdarúgás Helytelen edzés (út szélén futás mely a térdet varus irányba kényszeríti) Varus térd és sarok, végtaghossz különbség hajlamosít Nsaid terápia, fizikoterápia Ritkán kell műtét, bemetszés Obert teszt

56 Térd körüli tendinitisek Semitendinosus, semimembranosus (Hamstring) Biceps tendinitis Popliteus Atlétika, labdraúgás, futás Edzésterhelés hirtelen emelése, lejtőn futás Hajlamosít a genu recurvatum és ízületi instabilitás

57 Térd fájdalmak differenciál diagnosztikája Főleg gyermekeknél: Epiphyseolysis cap. Femoris Háti és lumbalis gerinc problémák Infekciózus, metabolikus és gyulladásos betegségek reaktív synovitise Stress fractura Neoplasma (csont vagy lágyrész) Gondos anamnézis Fizikális vizsgálat Képalkotók

58 Csípőtáji kórképek Bursitis trochanterica (abdukciós túlterhelés, kitámasztások) o Akut (bevérzés) vagy krónikus o Konzervatív kezelés, műtét(bursectomia) Coxa saltans externa o Fascia lata feszülése Femoroacetabular impingement sy. o labrum sérülése, pl evezés

59 Csípőtáji kórképek Adductor syndroma o o o o Gyakori sportártalom, főleg labdarúgásban Akut sérülés és krónikus forma Leginkább az adductor longus érintett, gyakran az eredés környéke Inguinalis fájdalom, aktív addukció és passzív abdukció provokálja o o Kezelés konzervatív, NSAID, pihenő, Fizikoterápia Tenotomia ritkán

60 Lágyéktáji fájdalmak háttere Mozgásszervi elváltozások Hernia inguinalis, femoralis Sportsérv Urológiai kórképek (Prostatitis, cystitis,kövek) Nőgyógyászati kórképek (adnexitis) Inguinalis lymphadenitis Saphena magna phlebitis Neuralgiák (femoralis, obturatorius, ilioinguinalis) Reumatológiai kórképek

61 Visszatérő tendinitisek, enthesopathiak, ízületi synovitisek esetében: GÓCKUTATÁS!

62 Vállízület túlterheléses kórképei Kézilabda,kosárlabda, röplabda, baseball, tenisz, súlyemelés, úszás ROK syndroma Impingement syndroma Labrum laesio ( Bankart, SLAP laesio), instabilitás Bursitisek (subacromialis, subdeltiodalis Biceps tendinitis Subscapularis tendinitis Arthrosis (glenohum., AC)

63 Könyök ízület Epicondylitis lateralis (teniszkönyök) o M.ext.carp.rad.brevis, m.ext.dig.comm. Epicondylitis medialis (golfkönyök) o o o M.pronator teres, m.flex.carp.rad. Konzervatív kezelés, steroid inj. Műtét ízom leválasztás, denervatio Bursitis olecrani Cubital tunnel ( pronator,supinator)

64 Csukló, kéz Flexor, extensor tendinitis, tendovagintis tendinosis DeQuervain sy. Carpal, ulnar tunnel sy. TFCC degeneráció Lunatum malatia (Kienböck)

65 Stress Fractura Folyamatos ismétlődő terhelés hatására Állandó erőhatások miatt remodelláció indul de nincs elég idő rá az ismételt terhelés miatt Izmok hatása: Fáradásos teória: izom fáradtság miatt a direkt erők jobban hatnak a csontra (talaj) Túlterhelés teória: fokozott izom kontrakciók miatt nő a feszülés a csontokban Egészséges szervezet, normál csontállomány mellett Bármely életkorban lehet

66 Stress Fractura Pathologiás folyamat kizárása!!

67 Stress Fractura Rizikó faktorok: Csontállomány, (mestruációs zavarok, amenorrhea min. 6 hónapig) Magas láb boltozat: tibia, femur törések Lapos boltozat: metatarsus törések Végtaghossz különbség (legalább 0,5 cm) Korábbi stress törés Dohányzás, alkohol Edzésmódszerek, cipő! Leggyakoribb a tibia, fibula, metatarsusok Os naviculare, talus, calcaneus, sesam csontok, os pubis humerus, femur Hosszútáv futóknál tibia törés, táncosoknál metatarsus törés gyakoribb

68 Stress Fractura Kezelés álatlában konzervatív, tehermentesítés, rögzítés az adott csont gyógyulási idejének megfelelően! Műtét: ahol nagy az álízület veszélye, pl.: Tibia, V.metatarsus Jones törése Illetve nem megfelelően gyógyúló konzervatív kezelés esetén

69 Köszönöm a figyelmet!