I. Gyerekpszichiátriai anamnézis, exploráció, kivizsgálás, diagnózis- alkotás. Esetformuláció. II. Team munka. Multidiszciplináris ellátórendszer.

Átírás

1 I. Gyerekpszichiátriai anamnézis, exploráció, kivizsgálás, diagnózis- alkotás. Esetformuláció. II. Team munka. Multidiszciplináris ellátórendszer. Várnai Nikoletta SE I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztály

2 Beteg érkezésének körülményei Ambuláns találkozás, előre megbeszélt időpontban. Osztályos felvételre érkező, előre megbeszélt időpontban. Más osztály kér konzíliumot. Sürgősségi osztály kér konzíliumot. Sürgősséggel pszichiátriára érkező (mentővel, szülővel, egyedül). Pszichiátrián már járt, vagy először járó beteg vagy család. Beteg tudja/nem tudja, hogy pszichiátriára jött. Tudja/nem tudja, hogy miért jött vagy küldték.

3 A beteg beutalásának rendje Területi ellátási kötelezettség Sürgősségi ellátás rendje, KÁNY Önkéntes jelentkezés, a család kezdeményezésével Beutal: háziorvos, iskolaorvos, Pedagógiai Szakszolgálat, kezelő gyermekpszichiáter, - pszichológus kéri beutalást Hospitalizációt megelőzően ambuláns vizsgálat szükséges Beutaló/konzílium tartalmazza: konkrét kérdéseket (diagnosztikai igényt, terápiás szükségletet) Sürgősségi beutalás indokát Csatolni: megelőző szomatikus vizsgálatok, laborok, képalkotók, egyéb vizsgálatok eredményeit, pszichiátriai, pszichológiai vizsgálati összefoglalóit

4 Ki kezdeményezheti a vizsgálatot? Szülő Elvált szülőknél a szülői felügyeletet gyakorló, mindkét szülő együttes beleegyezése szükséges Gyám, eseti gyám Gyermek is kérhet segítséget, de a fentieket értesíteni kell, be kell hívni 16 év felett serdülő is kérheti saját vizsgálatát

5 Kivizsgálás menete Panasz megbeszélése (kezdet, mihez köthető, milyen jellegű, milyen interakciók során jelenik meg ) Pontos anamnézis felvétele! Fizikális vizsgálat, szükség esetén szomatikus orvosok bevonásával Laboratóriumi vizsgálat: vérkép ionok, vércukor, máj-, vese funkciók, vas, húgysav, CRP hormonok: TSH, Cortizol, női hormonok vizelet rutin EKG, vérnyomás, pulzus Képalkotók: Mellkas rtg Hasi és kismedencei UH Konzíliumok!

6 Anamnézis felvétel Egyik, vagy mindkét szülő, nevelő vagy családtag jelenléte fontos Esetenként több alkalommal vesszük fel Ellentétes álláspontok lehetnek, fontos a másik oldal is Minél kisebb a gyermek, annál inkább a szülő elmondása a fontos Felvétel közben megfigyelhetjük a gyermek viselkedését, a szülő-gyerek interakciókat is

7 Anamnézis felvétel serdülő Meghallgatásánál kérhetnek/kérhetünk szeparált ülést (szülő külön, serdülő külön) Közös leülés során Bizalmatlan lehet ha külön hallgatjuk meg a szülőt Bizonyos információkat csak négyszemközt mond el a serdülő Veszélyeztető magatartásról, állapotról a szülőket értesíteni kell (szuicid, önsértő gondolatok, tervek, tettek, drog használat, terhesség), ezt a serdülővel meg kell értetni, motiválni, hogy felszínre hozza, esetleg maga mondja el

8 Családi anamnézis Család felépítése: szülők együtt, vagy külön élnek, koruk, foglalkozásuk, képzettségük, nagyszülők vannak-e, lehet-e rájuk számítani, testvérek száma, neme, gyerekek neve, fejlődésük típusos-e Ha a szülők külön élnek, van-e rendszeres kapcsolattartás, vitás szituációk. Nevelési elvek egységesek-e, családi körülmények Családban öröklött betegség: fejlődési rendellenesség, pszichiátriai zavar, suicidum, aetilizáló, furcsa viselkedésű, elszigetelten élő, hiperaktív, agresszív, mentálisan elmaradás, spichter funkció zavar, hirtelen halál a felmenők között. Családfát készíthetünk ( családi kapcsolatok, nemek, elvált status stb. jelölhető)

9 Családi anamnézis Önmaguk és egymás jellemzése: részletesebb leírást kérünk, család milyen nehézségeket élt, él át, családi életciklus feltérképezése Szülői attitűd: a csecsemő, majd a gyermek irányába odaadó, védő, bátorító, gratifikáló beállítódás, a gyermek dependencia igényét kielégítő, és egyben autonómiáját erősítő. Maladaptív: overprotektív, túlkorlátozó, következetlen, túlstimuláló, hideg, távolságtartó, elhanyagoló, büntető, visszaélő stb. Szociokulturális sajátosságok: társadalmi réteg, szociális helyzet, város, vidék, etnikum, nemzetiség, vallás, környezeti hagyományok, szokásrendszer, nevelési attitűd, szülők hol születtek, nevelkedtek, milyen családból származnak, szülők megismerkedése, kapcsolata, házasságkötés, együttélés

10 Anamnézis Terhesség: tervezett, zavartalan vagy terhelt, pszichésen, szomatikusan, szövődmény (infectió: rubeola, parotitis, cytomegalia, lues, AIDS, Rh inkompatibilitás, anti-d savó védelem volt-e, terhességi toxikózis, hányás, eclampsia, elhajtási kísérlet, gyógyszer szedése, gesztációs diabetes, anyai táplálkozás, alkohol fogyasztás) Szülés: hányadik terhesség, időre, PVN, SC (ennek oka), esetleges szövődmény, születési súly, testhossz, fejkörfogat, Apgar Perinatalis komplikációk: méhűri vérzés, placenta insufficiencia, placenta previa, fekvési rendellenesség, asphyxia, görcsök, koponyaűri vérzés, adaptáció (Kékfény, AB, oxigén igény)

11 Anamnézis Újszülöttkori fertőzések: toxoplazmózis, listerosis, gyermekkori fertőző betegségek, oltások, komplikációk (kanyaró, parotitis, elhúzódó aluszékonyság) Táplálás: szoptatás ideje, nehézsége, átállás nehézséget okozott-e, stabil vegetatív ritmus alakult-e ki, (easy child) vagy hyperexcitabilitás, apatikus. Étvágytalanság, vagy szopás közben elaludt, vagy nyugtalan volt, sokat sírt, korán jelentkezett hangulati labilitás, stabil életritmust nehezen lehetett kialakítani Testi és pszichomotoros fejlődés: üteme, normál, gyors, megkésett. Felállás, járás ideje. A mozgásfejlődés állomásai megvoltak-e, eltérések jelentkeztek-e: jelentős aszimmetria, aszinkrónia, - késés, funkció ügyetlenség, furcsa kéz-, fejtartás, repkedő mozgás, lábujjhegyezés. Mozgásigény, balesetezés.

12 Anamnézis Beszéd, kommunikáció: üteme, mikor mondta az első szavakat, mondatokat, elakadás, visszaesés volt-e, preverbális kommunikáció, kontaktusteremtés módja, képessége, kölcsönössége, beszédhibák, paneles beszéd, echolália, furcsa hanghordozás, regozási hibák. Szociális készségek: közösségbe kerülés ideje, leválás, beilleszkedés nehézsége, kölcsönös kapcsolatok kiépítése és fenntartása, barátok vannak-e, milyen számban, milyen módon tartják a kapcsolatot. Szerepjáték. Pedagógiai vélemény: beilleszkedés, kommunikáció, szociális kapcsolatok, szabályok betartása, tanulás, képességek, viszony a tanárokhoz, diákokhoz Pszichológiai, fejlesztői vélemény: ügyességek, nehézségek, fejlődés üteme, fejlesztés fókusza, tervek

13 Anamnézis Alkalmazkodást nehezítő viselkedés: rugalmatlanságok, ragaszkodás tárgyakhoz, napirendhez, útvonalakhoz. Tevékenységváltás nehézsége, váratlan dührohamok (kiváltó ok, csillapíthatóság), gyakoriság Szenzoros érzékenység, ingerkeresés: hangokra zajokra érzékeny, ingerforrások keresése, tárgyak simogatása, szagolgatás, nyalogatás Játék, szabadidő: mivel játszik vagy tevékenykedik, kedvenc témák, érdeklődés Önellátás: szobatisztaság kialakulása, fürdés, fogmosás, tisztálkodás, étkezés, öltözés, szoba

14 Anamnézis Alvás: el-és átalvás, saját szobában, altatva, magától alszik el, éjszaka átmegy, esti rituálé, ébredés, rossz álmok, mozgolódás, rugdosás Étkezés: étvágy, válogatás (szín, állag alapján), étkezési ritmus, rend, szokások, hányszor eszik, milyen mennyiséget, van-e speciális szokás (vegetáriánus, vegán, egészséges, speciális diéta), étel allergia, intolerancia, étkezéssel töltött idő Kórházi vagy ambuláns kezelések: ideje, helye, diagnózisa. Balesetek, fejsérülések, eszméletvesztés, görcstünetek, FOG, adenotomia Gyógyszer érzékenység, allergia Alkohol, cigaretta, szerhasználat Szexualitás Számítógép, telefon, tablet, képernyő használat

15 Anamnézis Korábbi terápiák, kezelések: Pedagógiai Szakszolgálat Szakértői Bizottság Pszichológus Pszichiáter Egyéni, csoportos, család terápia Magatartás jegyek, jó és rossz tulajdonságok Testalkat, testi jegyek, vonások Egyéb fontos megjegyzés Életesemények: költözések, halálesetek, vitás időszakok, hosszabb vagy tartós távollét, veszélyeztető helyzetek pl. betörés

16 Exploráció A gyermek életkorához, képességeihez igazodóan A gyermek viselkedésének megfigyelése Játékdiagnosztikai exploráció, sokszor több ülésben Kétszemélyes beszélgetés Család vizsgálata

17 Viselkedésmegfigyelés, játékdiagnosztika Olyan aktivitást, melyben a gyermek spontán és kooperatív, oldódik. Megkérdezni, hogy mit mondtak neki, miért jött, de nem belevágni a probléma közepébe Érdeklődni a pozitívumairól, tehetségéről, kedvelt tevékenységeiről. Gyermek bizalmát megnyerni Nagyobb gyermeknél, serdülőnél őszerinte hogy voltak a dolgok. Engedjük hogy korrigálja a szülők elmondásait Játékok során a gyermek spontaneitásának adjunk teret. Fontosak a családtagokat, szerepeket megjelenítő játékok, babák, bábuk, állatfigurák Globális diagnosztikai következtetések az anamnézis ismeretében már levonhatók a játékot követően

18 Viselkedésmegfigyelés, játékdiagnosztika Autisztikus gyermek játéka: repetitív, primitív, nem szimbolikus, hiányzik a szociális reciprocitás, a kapcsolata vizsgálóval, játszótárssal. Mentálisan alacsonyabb nívójú gyermek játéka: korosztályánál egyszerűbb játéktevékenység, beszéd, ismeretek hiánya, összefüggések nehezített felismerése, szociális interakciókban nehézség, repetitív tevékenységek Pszichotikus gyermek játéka: realitásfunkciók megromlottak, hallucinációk, játék tematikus töredezettsége, kontrollálatlan agresszív, szexuális tartalmú játék. Depresszív gyermek játékának tematikája a veszteség, trauma. Idősebb gyermek a verbalitást választja gyakran, de közben játszhat is.

19 Status Szomatikus status részletes felmérése Neurológiai status Pszichés status: Külső megjelenés Tudat Orientáció, percepció, fantázia Figyelem Gondolkozás Emlékezet Beszéd Intellektus becslése Affektív-hangulati zavar Motoros aktivitás és koordináció Szociális-interperszonális Énfunkciók, védőmechanizmusok, énkép

20 Pszichológiai vizsgálatok Óvodás korban elsősorban a játéktevékenység vizsgálata. Iskolás kor: játéktevékenység, projekció: rajzolás, rajztesztek, világjáték (személyiség jellemző tartalmak, emócionális történések, temperamentum, önmagával és környezetével való kapcsolata kifejeződik) Prepubertás, pubertás: a serdülő önmagához való viszonyának változása következtében nem tud mindent felvállalni önmagáról, projekciós helyzetben sokszor gyanakvó, teljesítmény tesztek és önértékelő kérdőívek előtérbe kerülnek, de projektív teszteket is alkalmazunk

21 Pszichológiai vizsgálatok Rajztesztek: Ember-rajz, Család rajz, elvarázsolt család rajz, farajz. Játéktesztek: Világjáték (Polcz Alain),Bábjáték Képességvizsgáló eljárások: Raven-próba (nonverbális intelligenciavizsgáló eljárás), Wechsler-féle intelligenciavizsgálat (MAWI, MAWGYI), Vineland-skála (intelligencia, személyiség, fejlődés vizsgáló) Neuropszichológiai tesztek (Bender-próba, Benton-próba) Személyiség tesztek (Rorschach-próba, TAT,CAT, PET)

22 Csoportos megfigyelés A csoportba való beilleszkedés A szülőről való leválás Kötött és szabad tevékenységek során van lehetőség a viselkedés megfigyelésre Keretek és szabályok betartása, követése Interakció a felnőttekkel és a kortársakkal Önellátás, étkezés megfigyelése Motivációs bázis feltérképezése Speciális eszközök, például vizuális megsegítés, napirend használatának hatásai Online tréning a szülőknek a nehézségek megbeszélése Prepubertás, pubertás: csoportos önismereti munkára, művészetterápiás eszközök megismerésére is nyílik lehetőség

23 Formuláció Hajlamosító Kiváltó Fenntartó tényezők Protektív faktorok

24 Diagnózis A részletes anamnézis A korábbi vizsgálatok eredményei A pedagógiai és fejlesztői vélemények A csoportos- Az egyéni megfigyelés Pszichológiai vizsgálatok alapján DSM-5 kritériumainak alapján

25 Eset Betti 13 éves, 4 hete nem megy iskolába. Az iskolában pánikszerű rosszullétei vannak, ha be kell menni. Szorongó, visszahúzódó, nem kedveli a változásokat. Édesanyjával könyvelő mindig nagyon szoros, jó viszonya volt Bettivel, édesanyja aggódik érte, szabadságot vett ki kislánya problémája miatt. Ezt megelőzően édesanyja betegség miatt volt otthon. Betti éjszaka gyakran átmegy aludni anya mellé. Édesapa sikeres közgazdász, bankban dolgozik, sok időt tölt a munkájával. Otthon sokszor fáradt. Betti tanulmányaiban az 5. osztályban némi hanyatlás mutatkozott 3-4- es tanuló lett.

26 Köszönöm a figyelmet! 27