Bacsárdi Csilla Dadogó gyermekek kötődésének vizsgálata

Átírás

1 Eötvös Lóránd Tudományegyetem Pedagógiai és Pszichológiai Kar Neveléstudományi Doktori Iskola Doktori iskola vezetője: Prof. Dr. Halász Gábor, egyetemi tanár, DSc Gyógypedagógiai Program Doktori program vezetője: Dr. Marton Klára, habil. tudományos főmunkatárs Doktori (PhD.) Disszertáció Bacsárdi Csilla Dadogó gyermekek kötődésének vizsgálata Témavezető: Dr. Lajos Péter, habilitált főiskolai tanár Bírálóbizottság: Elnök: Dr. Kalmár Magda, professor emerita Belső bíráló: Dr. Marton Klára, habil. tudományos főmunkatárs Külső bíráló: Dr. Bagdy Emőke, habil. professor emerita Titkár: Kissné Dr. Viszket Mónika, egyetemi adjunktus Tagok: Dr. Hámori Eszter, habil. egyetemi docens, tanszékvezető Dr. Gereben Ferencné, professor emerita Dr. Falus Iván, professor emeritus Dr. Zsoldos Márta, professor emerita 2018

2 TARTALOMJEGYZÉK Tartalomjegyzék... 1 Bevezetés... 4 Szakirodalmi Háttér... 8 A kötődés A kötődés fogalma A kötődés teóriák történeti változása A kötődéselmélet megalkotása, Bowlby teóriája Kötődési fordulópontok gyermekkorban Felnőttkori kötődésmintázatok A kötődést befolyásoló tényezők Kötődéskutatások eredményei, A kötődés kapcsolata egyéb jellemzőkkel Kötődési zavarok következményei, fejlődés-pszichopatológiai megfontolások32 A dadogás A dadogás fogalma Primer és szekunder tünetek Demográfia Etiológia A dadogás csoportosítása Diagnosztika, felismerés Terápiák A dadogásterápiák hatékonysága A kötődés és dadogás kapcsolata Pszichológia megközelítések a dadogás kapcsán A kutatást megalapozó elméleti összefüggések Életkori sajátosságok A kötődés és a dadogás összefüggésének lehetséges mérőeszközei A vizsgálat célja, hipotézisek A kutatás célja Hipotézisek Világjáték-teszt

3 Kérdőívek A kutatás módszertana A kutatás struktúrája Minta A két választott korcsoport A mintavétel helye, ideje Etikai megfontolások A vizsgálati minta jellemzése Vizsgálati módszerek Mérőeszközök A minta statisztikai elemzésének szempontjai A vizsgálati eredmények ismertetése és kiértékelése Világjáték Kérdőívek IPPA Rosenberg-féle önértékelési skála STPI Megküzdési Mód Preferencia Kérdőív Diszkusszió Világjáték-teszt Kérdőívek Összefoglalás Eredmények és következtetések A kutatás limitációi A kutatás pozitívumai, kitekintés Irodalomjegyzék Ábrajegyzék Táblázatok jegyzéke Köszönetnyilvánítás Mellékletek sz. melléklet - Szülői beleegyező nyilatkozat óvodások sz. melléklet - Szülői beleegyező nyilatkozat - serdülők

4 3. sz. melléklet Anamnézis óvodás gyermekek számára sz. melléklet Felkérő és anamnézislap serdülők számára sz. melléklet Világjáték-tesztek sz. melléklet IPPA sz. melléklet Rosenberg-féle önértékelési skála sz. melléklet STPI sz. melléklet Megküzdési Mód Preferencia Kérdőív

5 BEVEZETÉS A dadogás az egyik legelterjedtebb és legsúlyosabb beszédprobléma. Prevalenciája a lakosság körében jelentős, általánosságban 1-3 %-ra becsülik. Elsősorban a fiatalabb generációkat érinti, a gyakoriság az életkor előre haladtával csökken. Leggyakrabban a 3. életév táján jelentkezik, illetve 5-6 éves korban és a pubertás kezdetén. Nemi megoszlás tekintetében a fiúk, férfiak érintettebbek, az esetek körülbelül 80%-a náluk jelentkezik. A dadogás nagyon összetett jelenség, ezért valamennyi definíciója hiányosnak, leszűkítettnek tűnik. Általánosságban a beszéd folyamatosságának zavaráról van szó, melyet ismétlések és akaratlan elnyújtások jellemeznek. Az elakadások nehezen kontrollálhatóak a beszélő által, kiegészülhetnek járulékos cselekvésekkel, mint a beszédhez társuló gesztusok, kisegítő mozdulatok. A dadogás gyakran szituációhoz, kommunikációs partnerhez kötött, függ a személy belső állapotától és a külső környezeti feltételektől, továbbá erős negatív érzelmeketdüh, félelem, zavar, frusztráció, szégyen- mozgósít. A beszédzavar a dadogó életének több színterét is beárnyékolja, szubjektív megélése kiemelten negatív: a dadogó társas kapcsolatai szegényesek, párkapcsolatuk hiányozhat, iskolai, munkahelyi funkcionálásukra is kedvezőtlenül hat, negatív diszkriminációt élnek át a társadalom részéről, mindez szociális izolációhoz, súlyos, patológiás pszichés folyamatokhoz, a személyiség irreverzibilis megváltozásához vezethet. A beszédet érintő tünetekre másodlagos, harmadlagos tünetek tevődnek, melyek a személyiség egészére hatással vannak. A dadogás multifaktoriális zavar etiológiájának vizsgálatakor számos különböző - genetikai, környezeti- tényezőt azonosítottak. Ma a legtöbb erre irányuló kutatás körülbelül 70%-30% arányban osztja meg a genetikai-környezeti faktorok szerepét. Ezek együttes jelenléte, egymásra hatása előre nehezen megbecsülhető, egyénenként különböző módon vezet a beszédzavar kialakulásához. Több kutató beszél természet kontra kultúráról a dadogás kapcsán is, azaz kereszteződésről aközött, amit örökölt és a környezet között, ahová született az egyén. A dadogást befolyásolhatják fiziológiai faktorok, a nem, az orális motoros képességek, az agy különböző területeinek működési eltérései, a beszéd és a nyelv faktorai, a szociális és környezeti tényezők, az érzelmi és pszichológiai jellemzők egyaránt. Általánosan elfogadott ma az az álláspont, hogy a dadogást nem csak egyetlen tényező okozza, hanem 4

6 különböző faktorok kombinációjának eredménye, melyek az egyik embert sérülékenyebbé teszik, mint a másikat. A dadogás problémájával neurofiziológusok, foniáterek, logopédusok, pszichiáterek, pszichológusok is foglalkoznak. Tehát multidiszciplináris kutatási terület és multifaktoriális, multikauzális jelenség. Ebből következően a komplexitásnak a gyógyításban, a terápiás ellátásban is meg kell jelennie. A kötődéskutatások az utóbbi évtizedek szociális fejlődéssel foglalkozó kutatásainak gazdagon bontakozó ágát képviselik. A kutatások azt igazolják, hogy az anya-gyerek kapcsolatban kialakuló kötődés a későbbi szociális kapcsolatok és a pszichoszociális alkalmazkodás alapja, sérülése csökkenti az egyén ellenállását a pszichoszociális stresszorokkal szemben. Számos vizsgálat tárgyalja a kötődés és a pszichopatológia közötti összefüggést. Kiemelik a biztonságos anya-gyermek kapcsolat protektív szerepét. A kötődés sérülése ugyanakkor befolyásolja a személyiség fejlődését, a szociális kompetencia kialakulását, depresszióhoz, szorongásos kórképekhez, alkalmazkodási nehézségekhez vezethet. Doktori disszertációmban a kötődés és a dadogás kapcsolatát vizsgálom. Pszichológusi gyakorlatom többéves tapasztalata alapján fogalmaztam meg magamban a megfigyelést, miszerint a dadogók kötődése sokszor zavartabb, mint a beszédzavarral nem küzdő társaiké. A diagnosztikus vizsgálatok és a pszichoterápia során gyakran megjelenik az erősen szorongó gyermek tüneteinek hátterében a családi rendszer működésének problematikussága, legtöbbször az anya-gyermek kapcsolat frusztráltsága, zavara, a kötődési bizonytalanság. Ezután tudatosan kezdtem kiemelten, mélyebben megfigyelni az általam kezelt dadogó kliensek kötődést jelző paramétereit. Határozottan elkülöníthetőnek, sajátságosnak találtam a dadogó gyermekek Világjáték építményeit. Az első pszichológiai interjú során a szülők gyakran ábrázolják normál családként magukat, kevés rálátással gyermekük érzelmi világára, s kiemelik, hogy egyetlen zavaró dolog az életükben gyermekük aggasztó dadogása. A világ-építmények azonban gyakran mutattak rá a gyermek magányára, stabil kapcsolatai hiányára vagy rendezetlenségére, miliőártalmakra, kialakulatlan identitásra, torzult énképre. A nagyobb gyermekekben, kamaszokban, felnőttekben az én fogalom és a dadogás közötti kapcsolatok evidensek. Serdülők pontosan beszámolnak a dadogás miatt alkalmazott elkerülő viselkedésekről, hátrányokról. Óvodás korban ezek még kevésbé zavaróak, nem tudatosak, azonban jelen vannak, folyamatosan hatnak nemcsak a dadogásra, hanem a személyiség fejlődésére is. Amikor a dadogás stabilizálódik, valószínű, hogy a szülőnek nehézséget okoz örömmel tekinteni a gyermekre, büszkeséget érezni az iránt, amit 5

7 csinál. A dadogás megakadályozhatja a pozitív kapcsolat kialakulását szülő-gyermek között, s az esetek egy részében magakadályozhatja a gyermeket, hogy stabil barátságot létesítsen. Időnként kihathat normál kapcsolat kialakítására a kortársak, a tanárok, fontos referenciaszemélyek és a dadogó között, befolyásolva a pályaválasztást és a párválasztást. A kötődés, mint a dadogás etiológiai faktora, már több hazai és nemzetközi publikáció, kutatás során látótérbe került, felvetődött, ám kevés szakirodalom áll rendelkezésre a kettő közötti kapcsolat alátámasztására, mélyebb megértésére. Így doktori disszertációm témájául a kötődés és a dadogás kapcsolatának vizsgálatát választottam személyes tapasztalataim, érdeklődésem alapján, s a rendelkezésre álló kevés kutatási eredmény miatt. Hazánkban összességében kevés a dadogás témakörében végzett tudományos vizsgálatok száma. Az elmúlt évtizedben megjelent publikációk tárgya főként a tüneti viselkedés leírása, esetismertetés, terápiás és módszertani ajánlás, gyakorlati útmutató volt (Lajos, 2009, 2011; Molnárné, 2011; Hegedűsné, 2009; Tóthné és Majsainé, 2014; Tóthné, 2017; Schmidtné, 2004). Jelentős logopédiai fókuszú vizsgálódást végzett a közelmúltban Tóthné dadogó gyermek és anyja interakciójának elemzésével, mely során a dadogó gyermek és anyja közötti kommunikáció jellemzőit, illetve a dadogók beszéd- és nyelvi fejlődésbeli sajátosságait tárta fel (Tóthné, 2017). Tudományos munkájában felvetette az anya-gyermek kommunikáció mögötti kapcsolati, kötődési jellemzők, egyéb pszichés faktorok vizsgálatának szükségességét. Így e témakörben pszichológiai nézőpontú dolgozatom bővíti a friss hazai kutatási eredményeket. Empirikus vizsgálatomban figyelmem elsősorban a 18 év alatti korosztályra irányult, hiszen ebben az életkorban várható elsősorban a dadogás megjelenése, idővel javulása vagy elmúlása is. A leggyakoribb dadogási forma, az úgynevezett fejlődési dadogás az esetek nagy részében három-nyolc éves kor között - bizonyos szerzők szerint leggyakrabban hároméves kor táján jelentkezik. Kutatásomban két korcsoport megismerésére került sor, két különböző vizsgálatban, különböző módszerekkel. Az első vizsgálatba nagycsoportos (4,11-6,8 éves) dadogó kisgyermekek kerültek, akik kötődési viselkedését egy fejlődési periódus az óvodáskor - végén, a kisiskolás kori átpártolás előtti nyugalmasabb időszakban vizsgáltam, Világjátékteszt módszerével. A másik vizsgálatba éves serdülő fiatalok kerültek, akik esetében többnyire gyermekkortól perzisztáló dadogás állt fenn. Esetükben kérdőíves vizsgálat történt, mely a kötődésen túl az önértékelés, szorongás, preferált megküzdési mód jellemzőire is kitért. Az összehasonlítás mindkét vizsgálatban folyékonyan beszélő, egyéb pszichés zavarral nem küzdő kortársakkal történt. 6

8 Dadogásterápiás hatékonysági vizsgálatok kiemelik, igazolják a minél korábbi diagnózis, adekvát terápiás beavatkozás szerepét a dadogás kezelésében. Amennyiben a kötődés és a dadogás közötti összefüggés bizonyításra kerül, a dadogás kezelésében újabb terápiás lehetőségek nyílnak meg egyszerre javítva okot, okozatot. Disszertációm első részében a kötődés és a dadogás elméleti hátterét, lehetséges kapcsolódását tekintem át. Összegzem azokat a kutatási eredményeket, amelyek a témakörben születtek, s meghatározzák a korszerű, holisztikus terápiás szemlélelet, támaszkodva a nemzetközi hatékonyságvizsgálatok eredményeire. Munkám második részében az általam végzett vizsgálatok ismertetésére kerül sor. Leírom a vizsgálat célját, hipotéziseit. Részletesen ismertetetem a kutatás módszertanát (a kutatás struktúrája, vizsgálati minta, mintavétel, vizsgálati módszerek stb.), bemutatom és értelmezem a statisztikai eredményeket. A diszkusszióban megválaszolom a hipotéziseket, összevetem az általam kapott eredményeket a korábban hivatkozott kutatásokkal, szakirodalmakkal. Dolgozatomat az eredmények összegzésével, a lehetséges hatások számba vételével, további kutatások felé történő kitekintéssel zárom. A doktori értekezés citálási stílusa, irodalomjegyzéke az American Psychological Association (APA) ajánlását követi, melynek magyar nyelvű adaptációját a Magyar Pedagógia c. folyóirat tartalmazza. 7

9 SZAKIRODALMI HÁTTÉR A kötődés A KÖTŐDÉS FOGALMA A kötődés a fiatal élőlény azon késztetése, hogy egy bizonyos másik egyed közelében maradjon, mivel nagyobb biztonságban érzi magát annak jelenlétében (Atkinson, Atkinson, Smith és Ben, 1995), és mindez magában foglal egy érzelmi kapcsolatot is, mely mintául szolgál a későbbi életszakaszokban kialakított kapcsolatok minőségére. Ez a definíció megvilágítja a korai anya-gyerek kapcsolat valószínűsíthető determináló erejét az egész életen át kialakított interperszonális kapcsolatok jellegére. A személyiség testi-lelki fejlődésének megalapozása az anya-gyerek kapcsolatban történik. Ez az első szociális kontaktusforma, az emberformálás első műhelye (Bagdy, 1977). Az anya tanítja meg az egyént arra, hogy szerethető, s arra is, hogyan szeressen (Viorst, 2002). A kötődés a személy stabil hajlama arra, hogy egy vagy néhány olyan személy közelségét keresse, aki a fizikai és pszichikai biztonság szubjektív lehetőségét nyújtja számára (Montebarocci, Codispoti, Baldaro és Rossi, 2004). A csecsemő születésétől kezdve teljes mértékben szüleitől függ, testi szükségletei kielégítése mellett szoros érzelmi kapcsolat, ragaszkodás, kötődés alakul ki köztük. Az anya és gyermeke között kialakuló kötődésnek rendkívüli szerep jut a személyiségfejlődés és a felnőtté válás folyamatában, a későbbi kapcsolatok alakulásában, a bizalom és a szeretet megalapozásában. Kisgyermekkorban a kötődés a szülő közelben tartásával, iskoláskorban az együttműködés, míg serdülőkorban az intim kapcsolat vállalásának elősegítésével, az érzelmi köteléken keresztül lát el adaptív funkciót (Bende, Radnai, Habis és Mirnics, 2007). A kötődés-vizsgálatok az 1960-as évek második felétől Bowlby munkásságával indultak, majd a kötődés személyiségfejlődésben betöltött szerepére vonatkozó kutatások, adatok a 80-as évektől megsokszorozódtak, az egészséges érzelmi fejlődés alakulásában a szülő-gyerek közti egyszerű, kétirányú érintkezés szerepét hangsúlyozták. 8

10 A kötődés-elméletet bizonyos viselkedésminták magyarázatára alkották meg, mely csecsemőkön, kisgyermekeken túl serdülőkre és felnőttekre is jellemző. A megfigyelések a csecsemők idegen helyre, idegen emberek közé kerülésre történt reagálására vonatkoztak, valamint vizsgálták az átéltek hatását a későbbi kapcsolatok alakulására. A kötődés-elmélet sokgyökerű, történetileg kapcsolódik a pszichoanalízis tárgykapcsolat-elméletéhez, az evolúciós pszichológiához, az etológiához, a vezérlés-elmélethez és a kognitív pszichológiához egyaránt. Elsődlegesen az anya-gyermek kapcsolat mintázatait és minőségét leíró paradigma, de már a kezdetektől hangsúlyozott, hogy a kötődés az emberi élet integráns részét képezi a bölcsőtől a sírig (Láng, 2009). A fogalomkör kidolgozása Bowlby nevéhez fűződik. Központi kérdése, hogy a korai interakciók miképpen befolyásolják az érzelemszabályozást és a biztonságérzetet. A kötődéselmélet alapgondolata, hogy a csecsemő elsődleges gondozója, az anya mindig elérhető a csecsemő számára, komfortérzést nyújt, biztos alapot teremt a körülötte levő világ felfedezéséhez, menedékül szolgál, ha veszély fenyegeti. Fő megállapítása, hogy az emberi természet egyik alapvető jellemzője a bizalmas érzelmi kötelék kialakításának igénye, mely saját jogon létezik, függetlenül a táplálástól, szexualitástól. Csecsemő- és kisgyermekkorban a szülő iránti ragaszkodás, védelem- és biztonság igény a jellemző, mely kötelék serdülő és felnőttkorban is megmarad, új formákkal kiegészülve. A kötődés elsődleges közvetítője az anya-gyermek közti kétirányú érzelmi kommunikáció és viselkedés, melyet később a beszéd is kiegészít (Bowlby, 1988) A KÖTŐDÉS TEÓRIÁK TÖRTÉNETI VÁLTOZÁSA A gyermekkori kötődést magyarázó Bowlby előtti elméletek A XX. században az 50-es évek közepéig az anyához való ragaszkodást használták, mint fogalmat, amely legjobban kifejezi az anya-gyermek kapcsolatot. A magyarázatok eltérőek voltak, de közös jellemzőkkel rendelkeztek. Lényegében a freudi analitikus elmélet és a tanuláselmélet elképzelései fedték egymást. A ragaszkodás hátterében az ún. érdekszeretet elmélet (cupboard love theory) működési elvét feltételezték. Ennek lényege az volt, Freud álláspontja szerint, hogy a kötődésnek az a gyökere, hogy az anya, mint a táplálék forrása kielégíti a csecsemő legalapvetőbb szükségletét. Mivel szerinte az embert biológiai késztetések motiválják, a gyerekek olyan tárgyakhoz vagy emberekhez kötődnek, amelyek kielégítik a szükségletüket. Freud tehát a szükséglet kielégítését tartotta elsődlegesnek, a szeretetet pedig 9

11 csak másodlagosnak tekintette: A szeretet eredete a kielégített táplálkozási szükséglethez való ragaszkodásban keresendő (Freud, 1940; Cole és Cole, 2003). Ugyanez tanuláselméleti megközelítés szerint: a csecsemő elsődleges drive-ja az éhség - az anya által elégül ki, a klasszikus kondicionálás alapján a gyermekben egy másodlagos drive (függőség) alakul ki az anya iránt (Pulay, 1997). Harlow és Zimmermann (1959) szőranyával és drótanyával végzett majomkísérletei azt bizonyították, hogy az anya-csecsemő kötődés túlmutat a táplálkozási szükséglet kielégítésén. Az anyjuktól születésük után tizenkét órával elválasztott rézuszmajmok két mesterséges anyát kaptak. Idejük nagy részét a szőranyába kapaszkodva töltötték. A drótból készült pótanya táplálékot biztosított, erre a majmok kizárólag szopni mentek. A táplálék nagyon fontos, de a testi kapcsolat, a melegség, a nyugtató taktilis érzékelés, a biztonságérzet a legfontosabb a kismajom számára a kötődés kialakulásában (Oatley és Jenkins, 2001). A műanyán nevelt vagy más majmoktól az első hat hónapban elzárt kismajmok felnőttkorukban nem tudtak normális kapcsolatba lépni társaikkal: visszahúzódtak vagy agresszíven viselkedtek, sem szexuális életre, sem utódápolásra nem váltak képessé (Harlow és Zimmermann, 1959). Az anya-gyermek kapcsolat etológiai perspektíváját Konrad Lorenz (1965) alapozta meg. Lorenz az állatok anyai viselkedésének tanulmányozása kapcsán felfigyelt az ún. imprinting jelenségére. A madárfiókák, a kiscsirke, a kiskacsa azt a tárgyat követi tekinti anyjának -, amellyel kikelése után közvetlenül találkozik. Vagyis olyan személyekhez ragaszkodnak, akik soha nem táplálták őket (Lorenz, 1965). Az imprinting a korai tanulás olyan típusa, mely a szülőkhöz való, ösztönös kötődést alapozza meg (Pulay, 1997). Mason (1968) kísérletei a Harlow-ék által felfedezett testi kontaktus fontosságát tovább pontosították. Azt tapasztalta, hogy amennyiben a műanya himbáló, ringató mozgást végez, akkor a kóros magatartási formák nem alakulnak ki. Azaz a mozgásos úton közvetített szomatoszenzoros ingerek hiánya vált ki fejlődést károsító hatást. Ezeket az ingereket az idegrendszer az éréséhez nélkülözhetetlen jelzésekként veszi fel, s általa fejlődik ép viszonyok között a viselkedés idegi bázisrendszere (Mason, 1968). A szeparáció emberi csecsemőkre gyakorolt hatását R. Spitz vizsgálta elsőként. Kimutatta, hogy az árvaházakba adott gyerekek 37%-a a bekerülést követő rövid időn belül meghal, és szinte minden csecsemő fejlődése és növekedése visszamaradott, fogékonnyá válik a fertőzésekre, és ha sokáig tart a szeparáció, a folyamat visszafordíthatatlanná válik. Azoknál a csecsemőknél, akik a szeparáció kezdetekor legalább hat hónaposak, a következő folyamat figyelhető meg: tiltakozás, kétségbeesés, elszakadás. A gyerek először sír, nem érti, miért szakították el anyjától. Majd kétségbeesik, aktivitása lecsökken, lehangolttá, reményvesztetté 10

12 válik. A harmadik szakaszban, mintha újjáélednének, minden lehetséges alternatív kötődési személy barátságát keresik, válogatás nélkül ragaszkodnak a környezetükben lévő felnőttekhez. (Molnár és Nagy, 1997). Spitz ezt a jelenséget hospitalizmusnak nevezte. Mint a pszichoanalízis tárgykapcsolati iskolájának képviselője az egy személy, az anya által tartósan nyújtott gondoskodás hiányát tekintette a legfőbb patogén tényezőnek, az egészséges személyiségfejlődésben az anyai kapcsolat elsődlegességét, pótolhatatlanságát hangsúlyozta (Spitz, 1945). Harlow és Spitz megfigyelései tehát cáfolják Freudnak azt a feltételezését, mely szerint a kötődés alapját a szükségletek kielégítése képezi. Azt a gondolatot támasztják alá, hogy az ember a kötődés igényével születik. Spitz ebben a tekintetben a primer nárcizmus hipotézisét hirdette, tagadta a tárgyválasztás biológiai hátterét és a kötődés alapját a csecsemő kiszolgáltatottságában, függésében látta. Mahler hasonlóan ehhez - úgy gondolta, hogy a csecsemő, születését követően egy ingergát mögött él, ez a fejlődés autisztikus fázisa, melyet a szimbiotikus fázis követ. Ezt az anya-gyermek kettős differenciálatlan állapotának tartotta, és a csecsemő teljes mértékű függésével jellemezte. Elmélete szerint a függő állapot a fokozatosan kialakuló tárgykapcsolat alapja (Mahler, 1975). Winnicott szerint a gyermek a megfelelő, a szükségleteire adekvátan reagáló anyai gondoskodás eredményeképpen a teljes függéstől a relatív függetlenség állapotába jut. Az elég jó anya kritériuma, hogy a korai időszakban a gyermek megfelelő tartásban (holding) és tükrözésben (mirroring) részesüljön. Ez egyértelmű bizonyíték a gyermek számára, hogy anyja szereti őt (Winnicott, 1957). A Budapesti Iskola tagjai Ferenczi Sándor, Bálint Mihály, Bálint Alice, Hermann Imre - azt feltételezték, hogy a gyermek egy elsődleges kapcsolati igénnyel születik, mely független a táplálkozási és szexualis késztetésektől. A kötődés igényével születés gondolata Hermann Imre megkapaszkodási ösztönről szóló elméletében jelent meg elsőként 1936-ban. Hermann elmélete szerint az anyában való megkapaszkodás ösztöne a külső és belső feszültségek, veszélyek elől való menekülés ősmintája. Az embercsecsemő a szőrzet csökevényes volta miatt már képtelen az anyatestben megkapaszkodni, ennek az ösztönkésztetésnek csak maradványai találhatók meg. Testi megnyilvánulásai az újszülöttnél még észlelhetők a fogó- és átkarolási reflex formájában (Moro-reflex). Hermann szerint a megkapaszkodási reflex a tárgykapcsolat legelső, ősi megnyilvánulási formája (Hermann, 1984). Ez a két ember egységén alapuló duáluniós igény hozza létre az emberben a keresés törekvését. Ez a forrása a később gyengédségben is kifejezésre jutó szeretet-kapcsolatoknak (Bagdy, 1977). 11

13 Ferenczi passzív tárgyszeretetnek nevezte a csecsemő elsődleges kapcsolati igényét. Bálint Mihály a megkapaszkodási ösztön elméletét felhasználta a saját, elsődleges szeretetről szóló elméletének bizonyításában, amely Freud felfogásával szemben hangsúlyozza, hogy a gyermek megszületésének pillanatától kezdve a primer tárgyszeretet állapotában él, s a kapcsolatban maga is aktív (Lukács, 1992). A primer vagy primitív tárgykapcsolat nem kötődik egyetlen erogén zónához sem, biológiai alapja az anya-gyermek duálegység, a két fél kölcsönösen függ egymástól, ami az egyiknek jó, az a másiknak is. A nevelési kultúra ezt a kapcsolatot túl korán szétszakíthatja, ebből következik az anyába való kapaszkodás tendenciája (Virág, 1996). Ezek az elképzelések vezettek egyre közelebb a ragaszkodás analitikus fogalmától a kötődésig, John Bowlby munkásságáig. Bowlby elmélete és munkatársa, Mary Ainswort által a kötődés vizsgálatára kidolgozott paradigma új keretet adott a társas, kognitív és érzelmi fejlődés tanulmányozására. Elmélete, koncepciói, modelljei jelentős hatással voltak a pszichiátriai zavarok modern vizsgálatára, a fejlődési pszichopatológiai kutatásokra és pszichoterápiákra is (Hámori, 2016). A kötődés kutatások klasszikus időszaka A kötődés elmélet alapkoncepciójának leírása John Bowlby ( ) angol pszichiáter nevéhez fűződik, aki háromkötetes munkájában (Bowlby, 1969; Bowlby, 1973; Bowlby, 1980) foglalta össze kötődéselméleti gondolatait. Bolwby az alapvetően pszichoanalitikus szellemű Tavistock Klinikán végezte kutatásait, J. Robertson, M. Ainsworth, R. Schaffer, D. Rosenbluth, C. Heinicke és T. Ambrose társaságában. Az elmélet kidolgozásában kulcsszerepet játszott J. Robertson Egy kétéves kórházba megy című filmje az anyától való szeparáció hatásáról, illetve a WHO megbízásából Bolwby munkacsoportja által a második világháború árván maradt gyermekeinek lélektani vizsgálata, melyben támaszkodtak Spitz korábbi kutatásaira is. A kötődés-elmélet kizárólagosan nem köthető egyik nagy pszichológiai irányzathoz sem. Bowlby kezdetben analitikus indíttatású, de etológiai és kognitív fejlődéslélektani ismeretei változtattak az anya-gyermek kapcsolat természetéről vallott korai koncepcióján. Munkássága késői időszakában (belső munkamodell) inkább kognitív keretben értelmezte a jelenségeket, ám mindvégig megtartotta a pszichoanalízis adta magyarázati lehetőségeket is. Cáfolta a freudi, kleini ösztönteóriát, élesen elhatárolta magát attól, hogy a csecsemő és anyja közötti 12

14 kapcsolatot a táplálás iránti szükséglet irányítaná, de beépítette a korai anya-gyermek kapcsolat elsődlegességéről szóló analitikus nézeteket elméletébe (Bretherton, 1992). Hámori a kötődéselmélet klasszikus időszakának nevezi a Bolwby munkásságához köthető közötti időszakot. Ezen belül a 70-es évek végéig az anya-gyerek kapcsolat alapkoncepcióinak a kidolgozása, a 80-as években a serdülő és felnőttkori kötődés sajátosságainak kutatása, a 90-es években a kötődés reprezentációs vonatkozásait vizsgáló kutatások a jellemzőek (Hámori, 2016). A Bowlby utáni kötődésvizsgálatok A későbbiekben Schaffer és Emerson (1964) skót csecsemőket vizsgálva azt találta, hogy a gyermek annak alapján választja meg kötődésének tárgyát, hogy az illető milyen érzékenységgel fordul feléje, ismeri fel jelzéseit és összességében mennyi ingert (érintés, ringatás, beszéd, éneklés, játék) nyújt számára (Schaffer és Emerson, 1964). Prescott (1970) a szomatoszenzoros kisagyi hipotézisben az izoláció hatására fellépő kóros viselkedésbeli megnyilvánulásokat biológiai változásokkal magyarázta. Prescott szerint, ha a születéskor még éretlen kisagyi struktúrák a szociális izoláció miatt nem kapják meg a szükséges mennyiségű szomatoszenzoros ingerlést, sorvadási túlérzékenység, a kisagyi rendszer kóros túlizgalma jön létre. Prescott rámutatott arra, hogy amikor a kórosan túlérzékeny kisagyi struktúrák a limbikus rendszer működését szabályozó gátló előagyi működést gátolják (dizinhibíció), akkor állhat elő az explozív agresszió. Amikor viszont a kisagykéreg efferensei közvetlenül vagy közvetve gátolják vagy diszfacilitálják a retikuláris és limbikus aktivációt, akkor autisztikus-visszahúzódó, depresszív viselkedés állhat elő. Prescott feltételezte, hogy mindez a legkorábbi viselkedési formák kialakulását eredményezheti az embernél is (Prescott, 1975). Ez az elgondolás a biológiai (idegi) és a szociális tényezők (anya, társak) hatásútját a kapcsolat biológiai szintjén magyarázza. E szerint a kisagyi sejtek és az agy többi részével való kapcsolatai normálisan csak a korai életszakasz anyától eredő ingerei hatására fejlődnek ki (Bagdy, 1977). A kisgyermekkel való bánásmódra, ringatásra, az anyával, gondozóval való testi kapcsolat milyenségére és mennyiségére vonatkozó társadalmi szokások, szabályok messzemenően befolyásolhatják a felnőttkori szociabilitást, a társas kapcsolatok képességének egészséges alakulását. Kraemer (1992) pszichobiológiai kötődéselméletében továbbfejlesztette Bowlby és Ainstworth elméletét. Eszerint a csecsemő fiziológiai folyamatait és viselkedését kezdetben az 13

15 anyával való érintkezés szabályozza, később ezeket a mintákat - az anyaikont - interiorizálva válik önszabályozóvá. A neurobiológiai rendszer tartós zavarát eredményezi az anyától való szeparáció, mely károsítja az egyed önszabályozásért felelős biogén amid rendszerét. Az anya és gyermeke kölcsönösen befolyásolja egymás arousalszintjét, az egymással való összehangolódás meghatározza a kötődési folyamat alakulását (Kraemer, 1992). Újabb kutatások szerint a szeparáció a noradrenerg és dopaminerg, szerotoninerg sejtcsoportokban okoz károsodást, jelentősen lecsökkentve a transzmitterek szintjét mind az agyban, mind a gerincvelőben (Molnár és Nagy, 1997). A kötődés genetikai meghatározottságát először Finkel és Matheny (2000) vizsgálta, megnézve, hogy a bizonyított környezeti tényezők mellett van-e örökölhető komponense a kötődési viselkedés jellegzetességeinek. A viselkedésgenetika iker-vizsgálati módszerével 200 ikerpár esetén 25% genetikai és 75% nem-közös környezeti varianciakomponenst igazoltak. Nemzetközi szinten úttörők a magyarországi molekuláris genetikai kutatások (Lakatos, 2000, 2003) ben Lakatos és kutatócsoportja publikált elsőként a csecsemőkori kötődés egyéni változatosságának hátterében álló specifikus génhatásokról (Lakatos, Toth, Nemoda, Ney, Sasvari-Szekely és Gervai 2000). A Budapesti Családvizsgálatban szignifikáns kapcsolatot találtak a csecsemők kötődési viselkedése és a DRD4 gén polimorfizmusa között, míg a kötődési biztonság és dezorganizáltság nem volt kapcsolatban a SERT gén ismétlési változataival (Lakatos, Nemoda, Birkas, Ronai, Kovacs és Ney, 2003). Az asszociáció vizsgálatok a DRD4 gén, SERT gén szerepe mellett a komplex, poligénes háttér feltételezését vetették fel a kötődés szerveződésében (Gervai, Tóth és Lakatos, 2017). A kizárólag genetikai alapú vizsgálódások mellett hamarosan teret nyertek a gén-környezet kölcsönhatását vizsgáló kutatások. A különböző környezeti feltételek hatására különböző génváltozatok jöhetnek létre, befolyásolva az egyéni fejlődést és a mentális egészség alakulását (Lakatos, 2011; Rutter, Moffitt és Caspi, 2006). A gén- környezet kapcsolat kétirányú: Az idegrendszerben kifejeződő bizonyos gének fenotípusai hozzájárulhatnak a gondozói környezetre való eltérő csecsemőkori érzékenységhez ezek a gén környezet kölcsönhatások. Ugyanakkor a gondozói viselkedés korai eltérései különbözőképpen befolyásolhatják egyes, a kötődés fejlődésében fontos gének működését ezek az epigenetikai hatások (Gervai, Tóth és Lakatos, 2017). A molekuláris epigenetika a jelen legaktívabb kutatási területe, azokat a finom mechanizmusokat vizsgálja, amelyek révén a génműködés egyéni változatossága az adott gén bázissorrendjének megváltozása nélkül leginkább környezeti hatásra- kialakul. E módo- 14

16 sulások általában fennmaradnak az egyéni élet folyamán, illetve ritkábban öröklődhetnek (Gervai, Tóth és Lakatos, 2017). Összefoglalva: a kötődés-vizsgálatok kezdetben főként a környezeti tényezők szerepét hangsúlyozták, az elsődleges gondozó válaszkészségét vizsgálták a kötődési viselkedés változatainak leírásakor. Metaelemzések szerint ezek azonban csak a kötődési varianciák harmadát magyarázzák. Később, jellemzően a 90-es években a kötődés egyéni jellemzőit, a biológiai tényezők szerepét kutatták, illetve e kettő környezeti és biológiai faktor - együttes hatását vizsgálták. Napjaink dinamikusan fejlődő kutatási területe a kötődés genetikai, epigenetikai tényezőinek feltárása, illetve a gén-környezet kölcsönhatás vizsgálata. Az út a kötődés kutatásban az elmúlt hatvan évben tehát a környezeti hipotézis kizárólagosságától a környezeti-biológiaigenetikai tényezők komlexitásáig vezetett A KÖTŐDÉSELMÉLET MEGALKOTÁSA, BOWLBY TEÓRIÁJA Bowlby evolúciós gondolatkörbe helyezi el a kötődés jelenségét, de elképzeléseiben felhasználja az etológia, a pszichoanalitikus elképzelések és a kognitív pszichológia által nyújtott ismeretek rendszerét is. Kutatásait anya nélkül nevelkedő gyermekek vizsgálatával kezdte a 40-es években, és ezen gyerekek szociális viselkedését illetően hasonló tapasztalatok birtokába jutott, mint Harlow-ék izolált majomkísérleteikben. A kötődési viselkedés és a szülő utódgondozó viselkedése bizonyos mértékig előre programozott, erős biológiai gyökerű, a körülmények kiváltó hatására előre programozottan lefut (sírásra ringatja, megnyugtatja az anya a csecsemőt), hozzájárul az utód túléléséhez. A kötődési viselkedés a központi idegrendszer szabályozó rendszerei segítségével szerveződik, az élettani homeosztázishoz hasonlóan működik. Fenntartja az egyén kapcsolatát a kötődési személlyel, a távolság-elérhetőség határai között, érzékeny kommunikációs eszközökkel (Bowlby, 1982). A kötődés kialakulása Bowlby úgy vélte, a csecsemő, hasonlóan az állatvilágban megfigyelhető imprintinghez egy olyan ösztöncsoporttal születik, amely biztosítja számára a kapcsolatot anyjával. Ezek a veleszületett viselkedésminták arra késztetik az anyát, hogy felvegye gyermekét és fenntartsa vele a kapcsolatot. Ennek a reakciókészletnek egyrészt jelző (úgy mint mosoly, gőgicsélés, 15

17 sírás, hívás), másrészt végrehajtó (átölelés, megkapaszkodás, közelítés-követés) funkciója van (Bowlby, 1969). A kötődés kialakulása kétirányú folyamat, melyben az anya és a gyermek egyaránt aktív. Központi jelentősége van annak, hogy az anya érzékenyen reagáljon a gyermek ragaszkodó magatartására. A ragaszkodó magatartás azon veleszületett viselkedésformák és reakciókészlet összessége, mely arra szolgál, hogy a gyermek anyja közelségét megszerezze és megtartsa, mikor annak szükségét érzi (sírás, szociális mosoly, reflexszerű kapaszkodó mozdulatok). E ragaszkodó magatartás és az anya érzékeny reagálása erre olyan jól összehangolt tranzakció-sorozatot hoz létre, amelyben kölcsönösen megerősítik és kielégítik egymást, ezzel elősegítik a kötődés kialakulását (Bowlby, 1969). A kötődés kialakulását Bowlby akkorra teszi, amikor ez a ragaszkodó magatartás egy (esetleg néhány) fontos személyre irányul, s a csecsemő e pontosan azonosított személy közelségét keresi és próbálja fenntartani, vagyis ha már képes a csecsemő egyértelműen megkülönböztetni anyját más személyektől, valamint kialakul idegen félelme és szeparációs szorongása is. Mindez körülbelül 8 hónapos korára jellemzi a csecsemőt (Bowlby, 1969). A másokhoz való kötődés szempontjából Bowlby az első három évet szenzitív periódusnak tekinti, ami alatt a kötődésnek létre kell jönnie, mert különben a személyiség fejlődése súlyosan sérül. A csecsemők már születéstől rendelkeznek szociális interakcióra való képességgel, ez a biológiai hajlam a kötődés alapja. A kötődés hiánya, sérülése, zavara esetén részleges vagy teljes depriváció lép fel, előbbi esetén csillapíthatatlan szeretet- vagy bosszúvágy, depresszió, utóbbi esetén fejlődésbeli visszamaradás, érzelemhiány, apátia lesz jellemző. A szeparációra adott válaszként a csecsemő a tiltakozás, kétségbeesés, leválás szakaszain megy keresztül. A tiltakozás már a szeparáció lehetőségének felmerülésekor dühöt, sírást, a gondozó keresését jelenti. Később (egy hét után) a gyermek aktivitása csökken, visszavonja érzelmeit, a szomorúság, kétségbeesés, gyász uralkodik el rajta, környezetével ellenségessé válhat. A harmadik szakaszban, a leválás idején már elfogadja más felnőtt gondoskodását, szociabilisabb, az elvesztett személy esetleges megjelenésére ellenségesen reagál (Bowlby, 1973). A kötődés biztonsága és minősége A kötődés erőssége és biztonsága külön fogalom. E kettőt azért fontos elhatárolni egymástól, mert a közelség keresése, azaz az intenzív ragaszkodó magatartás nem egyenlő a kötődés biztonságával. A kötődés erőssége ugyanis azt jelenti, hogy valaki milyen erős 16

18 ragaszkodó viselkedést tanúsít az egyén számára fontos személy iránt, míg a kötődés biztonsága azt tartalmazza, hogy mennyire bízhat abban, hogy ez a személy a rendelkezésére áll, ha szüksége van rá. A kötődés e két jellemzője gyakran fordított arányban áll egymással. A kötődés biztonságát, az előzőekkel párhuzamba állítva, éppen az fejezi ki, hogy a ragaszkodó magatartás fokozatosan csökken, a gyermek valóságosan és érzelmileg el tud távolodni szüleitől, azaz aktív módon felfedezi környezetét, az anyát használva biztos bázisként. A kötődés célja tehát a leválás. Bowlby kötődéselméletének központi fogalma az exploráció biztonságos alapról (Pulay, 2007). A kötődés során a szülő szerepe a biztos bázis nyújtása. A fogalom szerint (Ainsworth után) a szülő, mint egy katonai támaszpont készenlétben vár, amíg szükség lesz rá. Ő a biztos bázis, ahonnan egyre hosszabb időre és egyre távolabb lehet merészkedni a világ felfedezéséhez. A vizsgálatok szerint azok a gyerekek és serdülők a legszilárdabbak érzelmileg és azok használják ki legjobban lehetőségeiket, akik szülei szükség esetén elérhetőek és reagálásra készek, miközben folyamatosan támogatják gyerekeik önállósági törekvéseit (Bowlby, 1988). Kötődési viselkedés Bowlby a kötődési viselkedés fogalmához rendel minden olyan viselkedést, melynek célja a kötődési személyhez való közelség fokozása. Ezeknek a viselkedésformáknak a szerepe a korai életkorban a leghangsúlyosabb. Léteznek ún. jelző viselkedések, pl. sírás, mosoly, gőgicsélés, amelyek segítségével a csecsemő kapcsolat felvételre és fenntartásra készteti a gondozóját. És vannak ún. végrehajtó viselkedések, pl. megkapaszkodás, követés, amelyekkel a gyermek maga tudja a kapcsolatot megteremteni. Természetesen a kötődési viselkedésformák használata az életkor és a kontextus függvényében zajlik. Bowlby a kötődési viselkedésrendszer aktiváltságának változékony állapotát a viselkedési kontrollrendszer fogalmával magyarázza. A rendszer aktivációját a termosztát működéséhez hasonlóan képzeli el: ha túl nagy a távolság a gyermek és a kötődési személy között, akkor aktiválódik a rendszer, ha viszont kialakul a megfelelő közelség, akkor aktivitása csökken. A gyermek viselkedésének a célja nem az anya, mint tárgy megszerzése, hanem a kívánt távolság beállítása, és ezzel a kívánt biztonsági állapot elérése, amely a mindenkori körülmények függvénye. A kötődési viselkedési rendszer illeszkedik és kapcsolatban áll más viselkedési rendszerekkel. Három viselkedési rendszer a kötődés, a felderítés és a félelem együttesen 17

19 szabályozza a viselkedést. A kisgyermek környezetét a biztos bázist jelentő anya közelségében explorálja. A kötődési személy jelenlétében a félelmi rendszer alacsonyabb aktivitást mutat. Az explorációs viselkedési rendszerrel pedig szintén szoros, de fordított irányú összefüggést feltételez. A biztonsági bázisnak tekinthető gondozó jelenlétében a gyermek bátran explorál, nyitott az új tapasztalatokra, de ha a kötődési rendszer valamilyen oknál fogva aktiválódik, akkor az exploráció mértéke csökken (Bowlby, 1973). A kötődés fejlődése Bowlby (1969) négy fázist különít el a kötődés fejlődésében. 1. Orientáció és szignalizáció a személy megkülönböztetése nélkül. Ebben a kötődés előtti szakaszban (születéstől a hétig) nem diszkrimináló szociális válaszkészség jellemzi a gyermek viselkedését. Majdnem minden szociális ingerre válaszol, bármely személy jelenlétében orientálódik: a szem követő mozgása, nyúlás és markolás, mosoly és gagyarászás nemcsak a gondozóhoz kapcsolódik. Különösen preferálja az emberi arc látványát és annak kifejezéseit. 2. Orientáció és szignalizáció egy (vagy több) megkülönböztetett személy felé. A kötődés keletkezésének szakaszában (6. héttől 6-8 hónapos korig) a megkülönböztetett szociális válaszkézséggel jellemezhető a mutatott viselkedést. Ez azt jelenti, hogy a gyermek kezdi megkülönbözetni az anyját és más családtagokat az idegenektől. Főleg az anyja felé mutat preferenciát és jelzi ezt megkülönböztetett válaszkészségével. Hangingerekre a 4., vizuális ingerekre a 10. héttől kezdődik megkülönböztetett válasz. 3. A tiszta kötődés szakaszában (6-8 hónaptól hónapos korig) a közelség fenntartása egy megkülönböztetett személlyel mozgás és szignalizáció segítségével történik. Az elsődleges gondozó felé mutatott aktív közelség és kontaktuskeresés jellemző. Megjelennek és használódnak az aktív kötődési viselkedések (megkapaszkodás, követés). A gyermek viselkedését az ingernek, a szituációknak megfelelően képes változtatni, eszerint választ viselkedés repertoárjából, vagyis célorientáltság jellemzi. Ebben az időszakban azt mondhatjuk a gyermekre, hogy kötődik. A kötődés a biztonság érzését adja a gyermeknek. Az anyát követi, ha kimegy, üdvözli, ha visszatér, biztos bázisként használja a környezet explorálásához. E korra jellemző a szeparációs szorongás, amikor a gyermek láthatóan feldúlt lesz, ha anyja kimegy a szobából, az idegent bizalmatlanul kezeli, megrémül, visszahúzódik jelenlétében. 18

20 4. A kölcsönös kapcsolatok vagy célorientált (célkorrekciós) partnerség szakaszában ( hónapos kortól egyéni fejlődés szerint) magát az anya- gyerek kapcsolatot jellemzi a cél orientáltság. A nyelv és más kognitív készségek lehetővé teszik, hogy anyja perspektíváját (vágyait, terveit, érzéseit, motívumait) is lássa, terveiben, viselkedésének alakításában ezt is képes figyelembe venni. Ennek feltétele a mentalizációs képesség fejlődése (Bowlby, 1969). Korai kötődési mintázatok és a kötődés kulturális vonatkozásai Az anya-gyerek interakció mintázatainak kutatásában Mary Ainsworth és munkatársai munkája (1978) igen jelentős. Vizsgálatai Bowlby teóriájára épülnek, miszerint a kötődés alakulásában az anya és a gyermek egyaránt aktív. Kettőjük érzékeny egymásra hangolódásakor, nonverbális és verbális interakciók során át formálódik a kötődés, s az anya biztos bázist nyújt a környező világ explorációjához. A kötődési viselkedés sajátos mintázata jellemző a gyermekekre, ez a biztonságos és bizonytalan kötődésre egyaránt igaz, ahogy azt Bowlby is feltételezte. A kötődési viselkedés egyéni eltéréseit részletesebben Ainsworth írta le és differenciálta vizsgálatai alapján. Árnyalta a korábbi biztonságos és bizonytalan kötődési dimenziókat. Ainsworth Ugandában és az Egyesült Államokban végzett megfigyelései igazolták, hogy a csecsemő viselkedése egyértelműen függ az anya magatartásától. Mindezt az ún. idegenhelyzet vizsgálataiban igazolta, melynek során laboratóriumi körülmények között figyelte meg hónapos csecsemők viselkedését édesanyjuk jelenlétében, idegen személy jelenlétében, egyedül, majd az édesanya visszatértekor. Az eredmények mentén három típusú viselkedést, ennek megfelelően pedig három típusú kötődési stílust különített el (A zárójelben levő értékek amerikai középosztálybeli gyerekek mutatói.) (Ainsworth, Blehar, Waters és Wall, 1978). 1. Biztonságosan kötődő (B-típusú, 65%): A gyerekek, akik ebbe a csoportba tartoznak, az anya jelenlétében nyugodtan játszanak, aktívan explorálnak és bár elmerészkednek tőle, a kapcsolatot igyekeznek végig megtartani, sokat kommunikálnak. Nyugtalanok, ha az anya elmegy, de amikor visszatér, azonnal kapcsolatot keresnek vele, megnyugszanak, és folytatják a játékot. 2. Szorongó-elkerülők (A-típusú, 23%): A gyermeket szinte alig érdekli, anyja vele van-e, közelségét nem keresi, de nem is tiltakozik ellene. Kommunikációja minimális az anyával. Minden szakaszban explorál, de explorációs aktivitása szeparáció során csökken. 19

21 Anya távozására (szeparációs helyzetben) nyugodt marad, nem sír, az idegen ugyanúgy meg tudja nyugtatni. Újraegyesülésnél elutasító, kerüli az anyával a kontaktust. 3. Szorongó-ellenálló (ambivalens, C-típusú, 12%): Az anya jelenlétében is keveset explorál, annak közelségét keresi, görcsösen kapaszkodik bele. Szeparáció hatására intenzív distressz jeleit mutatja, feszült, ideges lesz, anyja visszatértekor rácsimpaszkodik, de ugyanakkor eltolja magától, dühös, elutasító, mintha büntetné anyját. Nehezen vagy egyáltalán nem megnyugtatható. Ainswort tanítványa, Main és Solomon (1995) saját vizsgálataik alapján egy további kategóriát is leírtak: 4. Zavart (dezorganizált/ dezorientált, D-típusú): Viselkedésük ellentmondásos, furcsa, nagy változatosságot mutat, inkoherens vagy bizarr sztereotípiák jellemzik az anya jelenlétében. Idegen személy esetén viselkedésük kiszámíthatatlan, érzelemmentesnek, lehangoltnak tűntek. A zavart kötődési mintázat fő jellemzője a szervezetlenség, a háttérben a szülő ijesztő vagy félelemteli viselkedését feltételezték (Main és Solomon, 1990). Az Ainsworth kísérletek megismétlései vegyes sikerrel jártak. Talán éppen azért, mert a kategóriák sematikusak, elhatárolóak, nincs átmenet közöttük, nem lehet variálni egymással azokat, pedig a valóságban átfedések mutatkoznak (Hámori, 2015). Későbbi kutatások szerint a kulturális különbségek is meghatározóak lehetnek. Sagiék vizsgálatában az izraeli kibucokban kiskoruktól közösségben nevelkedő gyermekek 37%-a volt biztonságosan kötődő, minden második pedig szorongó-ellenálló kötődésű. Az okokat a szenzitív gondozás hiányában látták, amely a közös hálóban, váltakozó felügyelet mellett éjszakázóknál nem alakulhatott ki, szemben az éjszakát a saját otthonukban töltő társaikkal (Sagi, Lamb, Lewkowicz, Shoham, Dvir és Estes, 1985). Grossmann vizsgálatában az északnémet gyermekek 33%-a kötődik biztonságosan, 49% szorongó-elkerülő kötődésű. A testi érintkezést kerülő, távolságtartó szülői viselkedés hagyományában és a függetlenségre, engedelmességre nevelésben látták a fő okokat (Grossmann, Grossmann, Spangler, Suess és Unzner, 1985). Alacsonyabb rizikójú nyugat-európai populációkban - Van IJzendoorn és munkatársai meta-analízisére hivatkozva (van IJzendoorn, Marinus és Kroonenberg, 1988; van IJzendoorn és Sagi, 1999) a csecsemők 50-70%-a kötődik biztonságosan, 20-40%-a szorongó elkerülő, 5-15%-a szorongó ambivalens csoportba sorolható. Japán vizsgálatban a hagyományos családokban szorongó- elkerülő csecsemő egyáltalán nincs, a szorongó- ellenállók aránya magas, melyet az anyák erős függőségben, idegenektől elzárva tartó nevelésével, s az idegen helyzetbe kerülés szokatlanságával magyaráztak. 20

22 Ugyanakkor, ha a japán családban az anya is dolgozik, az eredmények az amerikai mintához hasonlóak (Miyake, Chen és Campos, 1985). Hazai kutatásban a csecsemők 52%-a biztonságosan kötődő, 16%-a szorongó-elkerülő, 11%-a szorongó-ambivalens, 21%-a a dezorganizált kötődésű (Tóth és Gervai, 2005), hasonlóan a nyugat- európai adatokhoz. Mindezek az eredmények arra utalnak, hogy a kötődés fejlődése függhet az adott kulturális környezet jellemzőitől, szokásrendszerétől és elvárásaitól. Más vélekedés szerint, mivel a biztonságos kötődés előfordulása közel azonos a különböző földrészeken, s eltérés főként a szorongó kötődés altípusaiban van, maga a kötődés univerzálisnak tekintendő. Ezt a kérdést taglalja napjaink új lendületű kutatási területe a kötődés kulturális meghatározottságának, kultúrközi különbségeinek feltárása. Fülöp és Szabó (2017) áttekintő tanulmányában e vonatkozásban elkülöníti az étikus és émikus kötődés vizsgálatokat. Az étikus kutatások (van IJzendoorn és Sagi-Schwartz, 2008; Hámori, 2015) a kulturális eltéréseket az egyes kötődési stílusok gyakoriságának előfordulásában jelenítik meg. Az émikus megközelítések a kultúra, a helyi hagyományok meghatározó szerepét hangsúlyozzák (Rothbaum és Morelli, 2005) és kifogásolják, hogy a nyugati, észak- amerikai klasszifikáció maladaptívnak tekint olyan helyi szociális-kulturális elvárás tekintetében adaptív viselkedéseket, melyek adott népcsoport esetén a túlélést szolgálják. Szerintük a biztonságos kötődés nem jobb, mint az elkerülő vagy a szorongó kötődés, hanem egy másik formája a túlélés maximalizálásának (Belsky, 1999). Megkérdőjelezik továbbá az anya gyerek kapcsolat monotropizációját, illetve etnocentrikusnak tekintik az anyai érzékenység megnyilvánulási kritériumait. A kötődés univerzális volta nem azt jelenti, hogy a fő kötődési mintázatok a világ minden pontján normatívak, hanem, hogy valamilyen kötődés ki fog alakulni minden egyes kultúrában, függetlenül a gyermeknevelés kialakult gyakorlatától és a családi struktúrától (Fülöp és Szabó, 2017). A belső munkamodell Bowlby, későbbi kutatásai alapján a kötődés jelenségét egyre inkább egy kognitív elméleti keretbe igyekezett beilleszteni. A 80-as években fogalmazta meg mentális munkamodell-teóriáját, melynek lényege, hogy a korai anya-gyermek kapcsolatban a gyermek kialakít magában egy mentális reprezentációt az interperszonális kapcsolat prototípusáról, mely későbbi életében a világgal és más személyekkel való kapcsolatai mintájául szolgál (Bowlby, 1982). A munkamodellekben egyrészt az elsődleges gondozó 21

23 hozzáférhetősége, válaszkészsége reprezentálódik, másrészt maga az egyén, például abban az értelemben, hogy mennyire méltó gondozásra, figyelemre. Ezek a munkamodellek a későbbiekben automatikusan és tudattalanul ellenállnak minden nagyobb mértékű változásnak, és a személyiség olyan lényegi részévé válnak, amelyek folyamatosan befolyásolják szociális tapasztalatainkat (Collins és Read, 1994). Így Bowlby és a kötődéselméleti kutatók többsége azt a nézőpontot képviseli, hogy a belső munkamodell működése és annak folytonossága teremti meg a kapcsolatot ahhoz, hogy az anya-gyerek kapcsolat a későbbi szociális kapcsolatok és pszichoszociális alkalmazkodás alapjául szolgáljon. A kötődésvizsgálatok mai fogalmai A mai kognitív fejlődés-lélektani vizsgálódások kiemelik a kötődés és a reflektív funkció szerepét. Fonagy nyomán a reflektív funkció vagy mentalizációs képesség a másik személy felszíni viselkedésére és saját magának a másik vélekedéseiről, érzéseiről, vágyairól alkotott elképzeléseire való reagálás képessége. Ez a csecsemő-, kisgyermekkortól fejlődő képesség lehetővé teszi más személy gondolatának olvasását, így egy adott helyzetben a személy a korai élmények alapján szerveződött szelf- másik reprezentációkból a legadaptívabbakat választja ki és alkalmazza. Olyan mentális funkcióról van szó, amely mentális állapotok konstruktumaiba szervezi az egyén saját és mások viselkedésére vonatkozó élményeit. Szerveződése a korai kötődési kapcsolatokhoz kötött. A szelf-szerveződés kezdetben a szelf és világ fizikai határait különíti el, a testhez kötődő élmények integrációjához kapcsolódik. A fizikai szelf létrejötte után következik a társas határok kialakítása. Az anya születéstől közvetíti a csecsemő felé, hogy felismerte nonverbális jelzéseit, öt hónapos korig interakciójukban a közvetlen érzelmi jelzések a meghatározóak a gyermek érzelemreprezentációs képességének fejlődésében. Hat és tizennyolc hónapos kor között a gyermek mind jobban képes saját mentális állapotait egy másik személlyel megfeleltetni (közös figyelem, kérés kifejezése során), kommunikációja már szándékosnak tűnik, erőfeszítést tesz a megszakadt interakció helyreállítására. Egyre inkább képes a saját és a másik érzelmi állapotának, észleléseinek, szándékainak elkülönítésére. A folyamatban kiemelt a gondozó tükröző szerepe, mely csak akkor adaptív, ha a csecsemő élményéhez sem túl közel, sem túl távol nem áll. A biztonságos gondozó, amikor megnyugtatja a gyermeket, hűen visszatükrözi állapotát és egyben egy másik megküzdést, bizalmat erősítő - érzelmet is megjelenít, melyet a csecsemő így belsővé tehet. A szülő érzelemtükrözése az érzelmi 22

24 állapotok tudatosításán és az affektív kontroll kialakulásán át hozzájárul a mentális világ megértésének alakulásához, s a csecsemő kezdi értelmezni mások és saját cselekedeteit, vágyak, érzelmi állapotok tulajdonításával (Fonagy és Target, 1998). Johnson, Multhaup és Schachter (1992) kognitív vizsgálataik során kidolgozták a múltbeli élményeken alapuló, nem tudatos, procedurális emlékezet fogalmát az inkább tudatos önéletrajzi emlékezet mellett. A procedurális emlékezetben érzelmi, benyomás jellegű információk, motoros tudás tárolódik, mely a kivitelezés során, készségekbe, műveletekbe beágyazva érhető el. A kötődési elmélet képviselői által megfogalmazott sematikus reprezentációk főként ilyen procedurális emlékek formájában tárolódnak, és a szociális viselkedést szabályozzák a társas helyzetekben. A csecsemőkori kötődési minták osztályozása a procedurális emlékezet interperszonális struktúráit tárja fel (Crittenden, 1990). Az idegen helyzet vizsgálatokban a gondozóval való múltbeli szituáció analógiája jelenik meg, amelyben az adott helyzetben való viselkedés módjának, megoldásának tárolása megtörtént. A kötődés így olyan készségnek tekinthető, amely a viselkedés teleológiai modelljébe épül és gondozóval való viszonyban sajátítódik el (Fonagy és Target, 1998). A legújabb kötődési elméletek már kognitív elméleti keretben fogalmazódnak meg. Többek között Magyarországon Gergely György (2003) több szerzőtársával a korai anyai tükörfunkcióra helyezik a hangsúlyt. A megfigyelték, hogy a csecsemő három hónapos koráig az egyértelműen és pontosan összecsengő ingereket preferálja, később a nem teljesen összecsengő ingereket kedveli. Ilyen, nem teljesen összecsengő inger a csecsemő viselkedésére, érzelmi megnyilvánulásaira reagáló, tükröt tartó anyai tekintet, anyai visszajelzés. Fonagy és Target (1998) kutatásaikban azt tapasztalták, azoknak a szülőknek, akik pontosabban tudták visszajelezni gyermekeik érzelmi állapotát, háromszor-négyszer olyan gyakran volt biztonságosan kötődő a gyermekük, mint azoknak, akiknek reflektív funkciója gyengébb volt. Mások megközelítésében a csecsemő és gondozója érzékeny egymásra hangolódásán alapul az interakciós szinkronitás is, mely az interakciós partnerek veleszületett mechanizmuson alapuló, többszintű alkalmazkodása egymáshoz. A fogalom az 1960-as évekből Condon és Ogston vizsgálataiból származik, akik a hallgató nonverbális és a beszélő verbális megnyilvánulásainak egymáshoz igazodási folyamatát értették alatta. Megfigyelték, hogy az újszülöttek testmozgása már a preverbális korban szinkronizálódik a vele kommunikáló felnőtt beszédritmusával (Condon, 1982). A kétirányú folyamatban meghatározó az anya válaszkészsége, érzékeny reagálása a csecsemő aktuális állapotára, jelzéseire, mely alapján bejósolható a későbbi kötődési típus (Izabella, 1993). Közepes 23

25 szinkronitás szint biztonságos kötődéssel, a túlzottan alacsony vagy magas bizonytalan kötődéssel mutatott együtt járást. Az interakciós szinkronfolyamatok a csecsemő és felnőttkori kötődés fontos tényezői, ezek tartalma és mennyisége összefügg a kapcsolatok minőségével (Biró, 2003) KÖTŐDÉSI FORDULÓPONTOK GYERMEKKORBAN A kötődés alakulásában három fordulópontot tartanak számon. Ezen időszakokban a kötődés elsődleges tárgya, az anya mellé - később helyébe - új kötődési személyek kerülnek. A kötődés és individuáció nem egymástól független folyamat, hanem egy kontinuum két végpontja, a harmonikus személyiségfejlődés feltétele a kettő közötti egyensúly megtalálása (Bell és Calkins, 2000). Az első kötődési fordulat a második és harmadik életév táján történik, amikor az anya és gyermeke között a szoros testi kontaktus megszűnik, a beszéd kialakulásával és fejlődésével egyre távolabb merészkedik a gyermek anyjától a környezet explorálása során. A második kötődési fordulat az iskoláskor kezdetére tehető, a gyermek fokozatosan kiszakad a szülői kötődésből, de fontos kérdésekben a szülők szerepe továbbra is megmarad. Mérei Ferenc átpártolásnak nevezi ezt a fordulatot, mely már a hatodik életév körül bekövetkezik. Ekkor a gyermek a családi biztonság, háttér igénye mellett mind jobban társai felé fordul (Mérei és Binét, 1997). Fejlődik erkölcsi tudata, értelmi belátása, érzelmei tartalmasabbak, elmélyültebbek. A kisiskolás barátság már a ragaszkodás egy sajátos formája, melyet a közelségkeresés jellemez és bizonyos helyzetekben biztonságot jelent (Kósa, 2006). Kisiskoláskorban fontossá válik a teljesítmény, az egyéni eredmények, a kitűnni vágyás. Ugyanakkor továbbra is fontos az elsődleges kapcsolat érzelmi minősége, a család biztonságos háttere, a teljesítmény támogatása (Vajda és Kósa, 2005). A harmadik fordulópont a serdülőkor időszaka, ekkor ugrásszerűen megnövekszik a kortársak befolyása a felnőttekével szemben. A pubertás kezdetén újabb átpártolás következik be a serdülő viselkedésében. Az indulati és érzelmi meghatározottságú gyermek-szülő viszonylatból kibontakozik és beérik a kötődési fordulat, a helyzeti eredetű, körülményvezérelt, kifelé irányuló társas kapcsolódások igénye és képessége (Bagdy, 1977). A serdülő ideje nagy részét kortársaival tölti, a kortárskapcsolatok kétféle módja gyakori: a barátság és a csoportos együttlét. A barátság ekkor már egyéni választás alapján történik, létrejöttében az azonos erkölcsi normák szerepe meghatározó, érzelmi támaszt, szolidaritást, elkötelezettséget várnak el egymástól. A korai serdülőkorban a barátság még homogén jelleget mutat, majd fokozatosan 24

26 nő az intim barátságok, kapcsolatok igénye. A korszak végére szexuális és társas fejlődésben is eléri a fiatal azt a fokot, amikor a kielégülés legfőbb forrása a partnerrel való intim együttlét (Vajda, 1997) FELNŐTTKORI KÖTŐDÉSMINTÁZATOK A felnőttkori kötődésmintázatok témakörében folytatott vizsgálódások kiindulópontja az, hogy a gyermekkorban kialakított kapcsolati munkamodelleket a személy magával viszi a felnőttkori életébe is (bár időközben történnek módosulások). Ezek a munkamodellek hatással vannak a felnőttkori kapcsolatokra is, ennélfogva a személyiség magját képezik (Carver és Scheier, 2004). Az elmúlt két évtizedben megszaporodtak a felnőttkori kötődésmintázatokkal kapcsolatos kutatások (Cassidy és Shaver, 1994; Hazan és Shaver, 1994; Simpson és Rholes, 1998; Sperling és Berman, 1994). A felnőtt kötődés vizsgálatakor két fő mérési és elméleti hagyomány különíthető el, alapjaiban mindkettő Ainsworth elméletét veszi alapul: a kérdőíves hagyomány, illetve a felnőtt kötődési interjú, mely a transzgenerációs átadást vizsgáló diskurzuselméleti hagyomány (Láng, 2009). Az első kutatás Cindy Hazan és Philip Shaver (1987) nevéhez fűződik, melyben a résztvevők bizonyos leírások alapján önmagukat sorolták be aszerint, hogy biztonságos, ambivalens vagy elkerülő kötődésűnek tartják-e magukat. A biztonságosan kötődő felnőttek szerelmi kapcsolataikat boldogabbnak, megbízhatóbbnak írják le, kapcsolataik a másik két csoporthoz képest tovább tartanak. Az elkerülők a többieknél kevésbé fogadják el partnerük hibáit. Az ambivalensek megszállottan merülnek el a szerelemben, melyben a viszonzás és egybeolvadás iránti vágy kínzó hangulati ingadozásokkal, vad fellángolással és féltékenységgel váltakozik (Hazan és Shaver, 1987). A csecsemővizsgálatokból származó három fő kategóriába való besorolás, az un. háromkategóriás modell mellett később más megközelítés is megjelent. Bartholomew és Horowitz (1991) szintén Bowlby munkamodell-elképzeléséből indult ki, de ők nem annyira a kapcsolati modellre, inkább az én és a másik modelljére összpontosítottak, és két dimenziót javasoltak. Az egyik az én pozitív kontra negatív modellje (azaz: szerethető-e az én vagy nem). A másik dimenzió a másik pozitív kontra negatív modellje (azaz: megbízhat-e a másikban vagy nem). E dimenziókat gyakran illetik a szorongás (vagy függőség), illetve az elkerülés elnevezéssel (Brennan, Clark és Shaver, 25

27 1998). A két dimenzión belüli négy kötődési mintázat a következő: biztonságos, elutasító, aggódó, félelemteli. A biztonságos (secure) jól kezeli az autonómiát és az intimitást. Az elárasztott (preoccupied) vagy belebonyolódott mentális kapacitását a kapcsolatok kötik le. Az elutasító (dismissing) függés ellenes, az intimitást kerüli, elutasítja. A félelemteli (fearful) vagy rettegő fél az intimitástól, a szociális interakciókat kerüli. A felnőttkori kötődés kutatásainak irodalma megoszlik aszerint, hogy a szerzők a két megközelítés - háromkategóriás vagy négykategóriás modell - közül melyiket választják. (Carver és Scheier, 2004) A kötődés stabilitását vizsgálva Fraley (2002) arra a következtetésre jutott, hogy a közeli kapcsolatok prototípusa csecsemőkorban alakul ki, és az új élmények hatására nem változik. Más szerzők által (Davila, Burge és Hammen, 1997) viszont bizonyíték van arra, hogy a mérsékelt stabilitás nem jelent teljes stabilitást. Azok a személyek, akik idővel megváltoztatják önmagukról alkotott képüket, a lelkük mélyén bizonytalan kötődők, de egyes időszakokban biztonságosabban kötődőnek érezhetik magukat (Carver és Scheier, 2004). Longitudinális tanulmányok szerint 68-75% a megfelelés a csecsemő és felnőttkori kötődési stílus között. A kötődési minták hosszú távú fennmaradásában az első életév során kialakult belső reprezentációk és a konzisztens környezeti feltételek jelenléte a meghatározó (Waters, Merrick, Treboux, Crowell és Albersheim, 2002). Elképzelhető továbbá, hogy az új kapcsolatok létesítésére létezik egy általános orientáció, egy központi tendencia, mely kora gyermekkori élményekből ered. A felnőtt viselkedés viszont sokkal komplexebb annál, mintsem, hogy mindannyian csupán egyféleképpen kötődnénk másokhoz (Crittenden, 1990). Az ambivalens kötődés mindig bizonytalanságérzéssel jár. Az ambivalens kötődők gyakran számolnak be arról, hogy nem érzik magukat biztonságban az állásukban, és munkájukat az elismerés utáni vágy motiválja. Hazan és Shaver (1994) szerint az elkerülők a munkát arra használják, hogy ne kelljen szembenézniük kapcsolataik szegényességével. Simpson, Rholes és Nelligan (1992) szerint a szorongás növekedésével a biztonságosan kötődők jobban mernek támogatást kérni társuktól, és stresszállapotban levő partnerüknek maguk is több támogatást nyújtanak. Green és Campbell (2000) rámutat arra, hogy a biztonság érzése az explorációs orientációval mutat összefüggést felnőtt korban is, mert a biztonságérzet azt idézi elő, hogy 26

28 semleges ingerekre is pozitívabban reagálnak. Az elkerülő mintázat pedig arra sarkallja az embereket, hogy ellenséges szándékot észleljenek mások viselkedésében. Shaver és Brennan (1992) a felnőttkori kötődés mutatói és az ötfaktoros személyiségmodell vonásai között talált összefüggést. Az elkerülők introvertáltak, a biztonságosan kötődők extrovertáltak, az ambivalensek pedig magas pontszámot érnek el a neuroticizmusra és a szorongásra való hajlam terén. Lehetséges szerintük, hogy az elkerülők azért nem érdeklődnek a társas kapcsolatok iránt, mert introvertáltak. Összegezve: A felnőttkori kötődésvizsgálatok is a Bowlby által teremtett elméleti hagyományokra épülnek. Alapjuk, hogy a kötődés igénye felnőtt korban is fennmarad, miközben változik és bővül a kötődési személyek köre. Serdülőkorban a barát, később a szerelmi partner lesz a legfőbb személy, átvéve az elsődleges gondozó szerepét. Az egyén korai kötődési tapasztalatai viszonylag stabil mintázatként maradnak fenn, meghatározzák elvárásait későbbi kapcsolatai terén. A felnőttkori kötődésmintázatok a viselkedés számos aspektusát befolyásolják A KÖTŐDÉST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK A kötődést befolyásoló tényezők vizsgálata intenzíven kutatott terület volt az elmúlt évtizedekben. Időrendi sorrendben az alábbi tényezők vizsgálata volt kiemelkedő: 1. korai interakciók minősége, az anyai válaszkészség Az Ainsworth vizsgálatok alapján feltételezhető (és bizonyítható), hogy az anya csecsemőkkel szembeni válaszkészsége befolyásolja a kötődést és a személyiség kora gyermekkori alakulását. Így a biztonságos kötődés kialakulásának feltétele, hogy a szülő érzékenyen reagáljon a gyerek jelzéseire, és kölcsönösen egymásra tudjanak hangolódni. Az ilyen anyák gyakrabban fejezik ki saját érzéseiket, képesek alkalmazkodni a gyerek hangulatához, annak megfelelően több szociális ingert nyújtanak neki. Ainsworth és munkatársai feltételezték, hogy a kötődési viselkedésben megfigyelhető egyéni különbségek hátterében a korai szülő-gyermek kapcsolat minősége és a gondozói szenzitivitás áll (Ainsworth, Bell és Stayton, 1971). De Wolff és van IJzendoorn (1997) 66 tanulmány metaanalízise alapján megerősítette ezt. A gondozói viselkedés négy egymáshoz kapcsolódó dimenzió mentén írtható le: a szenzitivitás (azonnali és megfelelő válaszadás a csecsemő jelzéseire, a jelzések helyes értelmezésének képessége), az elfogadás (vs. elutasítás), a kooperáció és a pszichológiai elérhetőség. 27

29 Ezek alapján, az idegen helyzetben adott kötődési minták anya válaszai a négy típus esetében a következők lehetnek: A biztosan kötődő gyermekű anya azonnal, adekvátan reagál a jelzésekre, szenzitív a gyermeke jelzései iránt. A szorongó-elkerülő gyermekű anya inkább passzív és elutasító, hajlamos mereven és kényszeresen, nem a gyerek szükségleteinek megfelelően reagálni. A szorongó-ellenálló gyermekű (ambivalens) anya következetlen, néha fogékony a gyermekre, máskor azonban megközelíthetetlenek, erőszakosan beavatkoznak és megzavarják a gyerek ritmusát. A dezorganizált gyermekű anya kiszámíthatatlan és kaotikus, visszautasítás és agresszió jellemzi, a megnyugtatás hiányzik szereprepertoárából, s gyakran pszichiátriai kezelés alatt áll. Main vizsgálata szerint azoknak a szülőknek a gyermeke, akik saját kötődésükben feldolgozatlan traumát szenvedtek, nagyobb arányban lesz bizonytalan, dezorganizált kötődésű (Main, 1995). Hámori áttekintése alapján az Ainsworth-i összefüggés ma is érvényes, az anyai szenzitivitás nagymértékben meghatározó az egyéni kötődési minták kialakulásában. Elkülönít következetesen szenzitív (minden interakcióban érzékenyen reagáló), következetlenül szenzitív (csak bizonyos viselkedésre reagáló), következetesen inszenzitív vagy figyelmen kívül hagyó anyát. Az anyai szenzitivitást befolyásolja a gyermek biológiai adottsága, az anya saját élettörténete, házastársi kapcsolata és a szülőséggel kapcsolatos sémái, a szűkebb és tágabb környezet elvárásai (Hámori, 2015). Goldsmith és mtsai (Goldsmith, Buss, Plomin, Rothbart, Thomas és Chess, 1977) 15 korai (1978 és 1987 közötti), DeWolff és van IJzendoorn (1997) pedig 66 korai és újabb kutatás eredményeit összegezve azt találták, hogy bár a szenzitivitás nagyon fontos dimenziója az anya-gyermek interakcióknak, nem tűnik kizárólagosan meghatározó faktornak. Van IJzendoorn és Hubbard (2000) arra hívja fel a figyelmet, hogy a distresszre, vagyis a sírásra adott anyai reakcióknak nem feltétlenül azonnalinak, sokkal inkább megfelelőnek kell lennie a biztonságos kötődés kialakulásához. (Pl. elkerülő gyermekeknél a túlstimuláció elleni védekezésként is felfogható, hogy nem sírnak annyit, mint más kötődésű társaik, mivel ennél a csoportnál figyelték meg a szerzők a minden apró distressz jelzésre adott túlazonnali anyai reagálást, ami a gyermek önregulációját késlelteti vagy akadályozza meg). 28

30 A vizsgálatok szerint a dezorganizált kötődést az anyai inszenzitivitás alapján nem lehet előre jelezni. A biztonságos kötődés sokkal valószínűbben alakul ki, ha szülők pszichológiailag egészségesek. Normál populációkban feltételezték, illetve megfigyelték, hogy míg a magas szorongásos és depressziós tendenciák, az irritabilitás, értéktelenség érzése a bizonytalan kötődéssel függ össze, addig az elégedettség, önbizalom, az ego-rezíliencia, extroverzió a biztonságos kötődés kialakulását segíti (van Bakel és Riksen-Walraven, 2002). A kutatások az anyai válasz-viselkedés hátterében sokféle okot igazolnak. A kötődés anyai oldalának vizsgálata során kiderült, hogy az anya korábbi negatív vagy pozitív kapcsolati tapasztalatai befolyásolják gyermekéhez való hozzáállását. Saját kisgyermekkori kötődési élményei, esetleges traumái, az ezek mintájára formálódó későbbi kapcsolatok, párkapcsolati stabilitása megjelenik a gyermekre hangolódás során és az interakciókban. A különböző okok miatt megváltozó életfeltételek (költözés, elszakadás, válás, munkába állás) fokozhatják az anya igényét erősebb kötődés kialakítására. A gyermekükhöz erősen ragaszkodó anyák a leválás egészséges folyamatában gátolják gyermeküket. Az anya negatív érzelmi állapota, esetleges szorongása, pszichés betegsége nagyobb eséllyel alakít ki szorongó-elkerülő vagy szorongó ambivalens kötődést. (van Bakel és Riksen-Walraven, 2002; Hámori, 2015; DeWolff és van IJzendoorn, 1997; Main, 1995). 2. a gyermekek temperamentumbeli és pszicho-fiziológiai sajátosságai Későbbi vizsgálatok a gyermekek temperamentumbeli sajátosságainak, pszichofiziológiai mutatóinak kötődésre gyakorolt hatását nézték. A temperamentum definiálható úgy, mint az öröklött személyiségjegyek összessége, mely a személy egyéniségét alkotja. (Goldsmith és mtsai, 1987) Ez egy dinamikus faktor, mely formálja a környezeti hatások befolyását a személy pszichológiai struktúrájára, valamint a környezeti hatásokra adott érzelmi reakciókat, válaszkészséget (Goldsmith és mtsai, 1987; Caprara és Cervone, 2000). Thomas és Chess (1977) szerint bizonyos temperamentumbeli jellemzők- aktivitás, szociabilitás, megnyugtathatóság, irritabilitás - a viselkedés fő szervezői, és a gyermek temperamentumának és a környezeti elvárásoknak az illeszkedése vezet megfelelő alkalmazkodáshoz. Sroufe (1985) viszont nem talált összefüggést a kötődés és a temperamentum között, mert a megfelelő anyai gondoskodás és válaszkészség még egy nehéz temperamentumú csecsemő esetén is megfelelő kötődési feltételeket teremt. Goldsmith és mtsai (1987) állásfoglalása szerint a gyermek temperamentuma és a szülői gondoskodás azonos mértékben hat a csecsemő kötődési stílusára, míg Kagan és mtsai (Kagan, Reznick, Snidman, 1987) a csecsemő temperamentumának elsőbbségét hangsúlyozzák. 29

31 A szakirodalom tehát megosztott a gyermeki temperamentum kötődésre gyakorolt hatását tekintve. Alapvetően két állásfoglalás jellemző: az egyik a temperamentum, a biológiai adottságok szerepét, ezen belül a stresszre való érzékenységet hangsúlyozza a kötődés alakulásában, mint Kagan és munkatársai. Eszerint az elkerülő kötődésű gyermek kevésbé, a biztonságos és ambivalens kötődésű inkább stresszérzékeny. A másik nézet alapján - pl. Sroufe és kutatócsoportja - a temperamentum szerepe nem kiemelkedő a kötődésben, mert felülírhatja az anyai gondoskodás milyensége. Az eltérő eredmények hátterében állhatnak módszertani problémák, mint a megfigyelésen és kikérdezésen alapuló temperamentum-vizsgálatok eltérései. Illetve a temperamentumon kívül felsorolt egyéb faktorok (anya válaszkészsége, környezeti jellemzők) hatása, leválasztásuk módszertani nehézsége is. 3. a családi, illetve disztális környezeti (szociális támogatás, társadalmi státusz stb.) tényezők A kötődést veszélyeztető és támogató környezeti hatások feltárására szintén számos vizsgálat irányult. Ezek a kötődés generációs átadására, a tágabb család szerepére, a szülők pszichopatológiájára, a házastársi kapcsolatra, a bántalmazás kérdéskörére fókuszáltak (Steele, Steele és Fonagy, 1996, Belsky, 1999, Hocking, Simons és Surette, 2016) A tágabb családi és környezeti faktorok (szülők házastársi kapcsolata, pszichopatológiája, szociális háttér) közül Belsky (1999) nem talált összefüggést a biztonságos kötődés és a szülők mentális jólléte között. Fonagyék a Londoni Szülő-Gyerek Vizsgálatban azt tapasztalták, hogy a csecsemő idegen helyzetben mutatott kötődési mintázata megjósolható a szülő felnőtt kötődési interjúja alapján (Steele, Steele és Fonagy, 1996). Hocking, Simons és Surette (2016) 600 főiskolai diákon elvégzett vizsgálata alapján a gyermekkori bántalmazás kapcsolatban áll a bizonytalan kötődéssel, a felnőttkori elhagyási traumával, amely deficiteket okoz az interperszonális funkciókban. 4. egyedi, biológiai faktorok jelentősége, molekuláris genetika Napjainkban a molekuláris genetika kutatások alapján ismét hangsúlyos az egyedi biológiai faktorok szerepének, ezen belül a csecsemőkori kötődés hátterében álló specifikus génhatásoknak a vizsgálata. A Budapesti Családvizsgálatban például kapcsolatot igazoltak a DRD4 gén polimorfizmusa és a csecsemők kötődési viselkedése között. A kutatások a későbbi individuális és kapcsolati fejlődésre nézve legrizikósabb dezorganizált kötődést állítják fókuszpontba. A molekuláris genetikai vizsgálatok a környezet és genetika közötti 30

32 kapcsolatot is elemzik. A gén-környezet kölcsönhatás vizsgálatok szerint a csecsemők örökletesen különbözhetnek a gondozói környezetre való érzékenységben (Gervai, Tóth és Lakatos, 2017). Mindezek a tényezők arra hívják fel a figyelmünket, hogy a kötődés alakulásában számos felsorolt faktor- pl. az anyai oldal sokféle tényezői, a gyermeki temperamentum, a genetikai meghatározottság, a környezeti tényezők- komplex befolyásoló hatása érvényesül, módosítva a kötődési viselkedést és stílust. A kötődés sérülése esetén ezen tényezők egy részének moderálása is hatással lehet a változásra KÖTŐDÉSKUTATÁSOK EREDMÉNYEI, A KÖTŐDÉS KAPCSOLATA EGYÉB JELLEMZŐKKEL Napjaink kötődéssel foglalkozó kutatásainak egy része a kötődés és egyéb személyiségés viselkedésbeli jellemzők kapcsolatát tárja fel. Az alábbiakban ezek közül ismertetek néhány témámhoz kapcsolódó vizsgálatot. Láng (2009) hazai vizsgálatában az érzelemszabályozás és a kötődés kapcsolatát elemezte, mivel az érzelemszabályozás interperszonális eredetét, anya-gyerek kapcsolati gyökerét a kötődéselmélet is kiemeli. Eredménye szerint az elkerülő kötődésűek nemcsak a kötődési személyek közelségét kerülik, hanem az érzelmek kimutatását, az azokkal való foglalkozást is. Gondolkodásuk pragmatikus, az érzelmeket irracionálisnak, a napi életet akadályozónak tekintik, a kora gyermekkorban kialakult érzelmi túlszabályozás miatt, a fájdalmas érzelmektől való védelem érdekében (Láng, 2009). A biztonságosan kötődőknek általában magasabb önértékelésük van, mint azoknak, akik bizonytalanul kötődnek (Bylsma, Cozzarelli és Sumer, 1997; Park, Crocker és Mickelson, 2004). 460 főiskolás hazai vizsgálata alapján az intenzív Facebook-használatra a belebonyolódott kötődés hajlamosít leginkább. A biztonságos és a belebonyolódott kötődésűek hasonlóan bátran lépnek kapcsolatba a Facebook-on, de motivációik eltérőek. A belebonyolódott csoport másokról pozitívabb, önmagáról negatívabb képet alkot, kapcsolati önértékelésük alacsony, szerethetőségükben bizonytalanok. A kapcsolatok miatti fokozott szorongást és aggódást intenzív kommunikáció révén próbálják oldani. A virtuális kommunikációban bátrabbak oldottabbak (Tóth és Mirnics, 2014). Marazziti és mtsai. (2010) a párkapcsolati kötődés és a féltékenység vizsgálatakor találtak kapcsolatot. Az aggodalmaskodók - a biztonságosan kötődő személyekhez képest magasabb értéket értek el a megrögzöttség, a személyes érzékenység és a veszteségtől való 31

33 félelem faktoraiban. A bizalmatlanul kötődő személyek szintén a biztonságosan kötődőkhöz mérve a veszteségtől való félelem dimenziójában értek el több pontot. Az elkerülő személyek alacsonyabb önértékeléssel rendelkeznek (Marazziti, Consoli, Albanese, Laquidara, Baroni, Dell osso 2010). A teljesség igénye nélküli válogatásból is látszik, milyen szerteágazó kapcsolata van a kötődésnek egyéb személyes jellemzőkkel. Olyan jelenség, amely kialakulását és hatását tekintve egyaránt széles spektrumú. A kutatások igazolják a biztonságos és bizonytalan kötődés későbbi életkorokban, különböző interperszonális helyzetekben, társas viszonylatokban megmutatkozó pozitív, negatív hatását. A továbbiakban a kötődési zavarok azon negatív következményeit tárgyalom, melyek nyomán patológiás pszichés folyamatok gerjesztődnek, illetve klinikai kórképek alakulnak ki KÖTŐDÉSI ZAVAROK KÖVETKEZMÉNYEI, FEJLŐDÉS-PSZICHOPATOLÓGIAI MEGFONTOLÁSOK A fejlődési pszichopatológia olyan evolúciós szemléletű interdiszciplináris tudományos terület, mely együttesen értelmezi a bio-pszicho-szociális tényezőket, nem állapotokra, hanem folyamatokra fókuszál, amikor az egészség-betegség dimenzióban a jelenségeket értelmezi. Fejlődési nézőpontot érvényesít mind a pszicho-diagnosztikában, mind az intervenciók tervezésében és alkalmazásában. Fontos területe a mentális betegségek rizikófaktorainak meghatározása, a gén-környezet interakciók hatásának igazolása a pszichopatológiák kialakulásában. A genetikai meghatározottság mellett a szociális és fizikai környezet szerepét vizsgálja (Péley, 2013). A kötődéselmélet szemlélete jól illeszkedik a fejlődési pszichopatológiához, a fentieken túl mindkettőre holisztikus szemlélet és a jelenségek többszintű vizsgálatának igénye jellemző (Láng és Nagy, 2013). Számos vizsgálat tárgya a kötődési stílus és pszichopatológia közötti kapcsolat feltárása, a longitudinális kutatások elsősorban a biztonságos kötődés protektív szerepét és a dezorganizált kötődés patológiára hajlamosító, rizikótényező szerepét igazolják (Werner, 2000; Shaver és Mikulincer, 2002; Green és Goldwyn, 2002; Fonagy, 2000). Néhány empirikus vizsgálat ezek közül: A biztonságos kötődés védelmet nyújt a bántalmazás, a szegénység, a szülők szerhasználata és mentális betegsége esetén. Felnőtt korban könnyebb beilleszkedést, pozitívabb társas kapcsolatokat eredményez. (Werner, 2000). Hatékonyabb distresszszabályozás, pozitív elvárás önmagáról és másokról, kognitív rugalmasság, kevesebb 32

34 perceptuális és kognitív torzítás jellemzi a biztonságosan kötődő személyt (Shaver és Mikulincer, 2002). A dezorganizált kötődésű személyre gyakran jellemző már iskolás korban alacsony számú és hőfokú társkapcsolat, és furcsa társas viselkedés. Később deviáns viselkedés, magatartászavar (Green és Goldwyn, 2002), felnőttkorban pedig borderline zavar (Fonagy, 2000) kialakulása gyakori. Számos vizsgálat mutatott együtt járást a bizonytalan kötődés és a felnőttkori szorongásos kórképek között (Warren, Huston, Egeland és Sroufe, 1997). Muris a szorongó - ambivalens kötődés és a szeparációs szorongás kapcsolatát igazolta (Muris, 2007). A kötődés fontos szerepet játszik a szociális szorongás kialakításában. A MEDLINE, a PsycINFO és a Web of Science rendszerében fellelhető 30 vizsgált tanulmány közül 28 pozitív asszociációt mutatott ki a kötődési zavarok és a szociális fóbia között. A kognitív változókat és az evolúciós viselkedést potenciális mediátorokként azonosították, egybehangzóan a pszichológiai teóriával (Manning, Dickson, Palmier-Claus, Cunliffe és Taylor, 2016). A korai anya-gyerek kötődés, anya-gyerek és tanár-gyerek kapcsolat, a beilleszkedési (internalizációs)-, az externalizációs viselkedések közti asszociációkat a gyerekkor közepén vizsgáló kutatás eredményei alapján a kötődési biztonság negatívan kapcsolódott az internalizációs és externalizációs viselkedésekhez, amíg a biztonságérzet hiánya és más elkerülő kötődések pozitívan asszociáltak az internalizációs viselkedéssel. Továbbá összefüggést mutattak ki az anya-gyerek és tanár-gyerek kapcsolat között (O'Connor, Scott, McCormick és Weinberg, 2014). A fenti eredmények közös jellemzője, hogy a kötődési biztonság növeli a személy ellenállását a stresszel szemben, védettséget jelent a különböző frusztrációt okozó helyzetekben. Mi magyarázhatja ezt? Napjaink kötődés kutatásainak egyik területe a kötődés és testi-lelki jóllét, kötődés és a betegségre való hajlam kapcsolatának, illetve a stressz-érzékenységgel való összefüggésének vizsgálata. Maunder és Hunter állatkísérletek eredményeinek elemzése alapján modellezték a kötődés stressz-érzékenység - megbetegedési kockázat kapcsolatát, mely szerint a kötődési stílus befolyásolja a gyermekben kialakuló stressz-aktivitási minta, a neuroendokrin szabályozás és a szociális viselkedés jellemzőit. Két módon hat a korai kapcsolat a betegségre való hajlamra: biológiai szabályozó folyamatok révén, melyek hatásmechanizmusa pontosan még nem ismert és a viselkedéses stressz-kezelés által (Maunder és Hunter, 2001). A 33

35 bizonytalan kötődés sérülékenyebb biológiai és viselkedéses szabályozó folyamatokra hajlamosít. Megnöveli az észlelt stresszt, a fiziológiai stressz-válasz nagyságát és időtartamát, csökkenti a szociális források használatára irányuló egyéni képességet stresszhelyzetben. Rosszabb érzelmi önszabályozással jár együtt, inkább vezet maladaptív megküzdési stratégiákhoz (alkohol, drog, dohányzás), melyek tovább növelik a betegségre hajlamosító rizikófaktorok kockázatát. A betegségekkel szemben protektív viselkedés alkalmazása (társas támasz elfogadása, együttműködés gyógykezeléskor) bizonytalan kötődésűeknél alacsonyabb. A korai meleg gondozói viselkedés és a biztonságos kötődés stressz-érzékeny betegségek esetén védőfaktor (Seres és Bárdos, 2006). A krónikus stresszel kapcsolatos sérülékenységben alapvető szerepe van a korai fejlődési szakasznak. Az un. "szociális stressz modell" szerint az "anya megvonás" a fejlődés meghatározott, kritikus szakaszaiban egész életre szóló fokozott stressz érzékenységet, sérülékenységet eredményez, amelynek mélyreható központi idegrendszeri és pszichológiai következményei vannak. Az anya-gyermek kapcsolat sérülése mintegy huzalozva vezet az agyban és a magatartásban először tiltakozáshoz, majd reménytelenséghez és végül a kötődés zavaraihoz (Buda, Kopp és Nagy, 2001). A korai lelki sérülések és az anya-gyerek kapcsolat zavarai befolyásolják a személyiség fejlődését, a megküzdési képesség és a szociális kompetencia kialakulását. A diszfunkcinális szülői gondoskodás átélése gyermekkorban prediszponálhatja a személyt különböző mentális zavarokra. A kötődés sérülése gyermekkori depresszióhoz, szorongásos kórképekhez, alkalmazkodási nehézségekhez és a szülői szerep zavaraihoz vezethet. A felnőttkori kötődés szerveződése tükrözheti a korai kapcsolati logikát, s ez a válások növekvő számában, az elmagányosodásban, a pszichopátiás és kórosan függő magatartás arányának növekedésében jelentkezik (Lázár, 2001). A megküzdési, coping stratégiák a szocializáció, elsősorban a családi szocializáció során alakulnak ki. A családi szocializációs hatásokban keletkező zavar a személyiségfejlődés zavarához vezethet, amely megnehezíti az egyénnek a környezetéhez való megfelelő alkalmazkodását. Pikó Bowlby elméletére alapozva állítja, hogy a megfelelő szociális kötődés hozzájárul a problémamegoldási és stresszfeldolgozó készség fejlődéséhez, a társas támogatás elfogadásához és igénybe vételéhez. A társas támogatást az erős szociális kötődéssel jellemezhető személyek alkalmazzák gyakrabban és eredményesebben (Pikó, 1997). Láng és Nagy a fejlődéspszichológiai elméleti modellek és a kötődéselméletek kapcsolatát vizsgáló átfogó tanulmányában ugyanakkor megállapítja, hogy a korai tapasztalatok és az ezek nyomán kialakuló kötődési minőségek nem játszanak 34

36 determinisztikus szerepet az egyén későbbi mentális állapota szempontjából, de hatásuk jelentős, ha nem is okai, de provokáló tényezői mentális zavarok megjelenésének vagy súlyosbodásának. A patológiás pszichés működés kialakulásában a kötődési stíluson túl jelen levő változók (főként a veszteségek, szeparáció) és ezek kötődésre gyakorolt hatását is figyelembe kell venni (Láng és Nagy, 2013). A kötődés és pszichopatológia kapcsolatát vizsgáló kutatók tehát abban egyet értenek, hogy a kötődés milyensége befolyásoló hatással van a kóros pszichés működés kialakulására, de ennek szerepe, mértéke, hatásmechanizmusa pontosan még nem tisztázott. A kötődés vizsgálatára, mérésére számos eljárást dolgoztak ki az évek során. Érdemes külön tárgyalni a gyermek- és felnőttkori mérőeszközöket az életkori sajátosságoknak megfelelően. Csecsemő, kisgyermek- és óvodáskorban alkalmazott eljárások: 1. Idegen Helyzet vizsgálat Az Idegen Helyzet alapú kötődésvizsgálatok különböző életkorra specifikus változatait, kódolási rendszerét dolgozta ki Cassidy, Marvin, Main és Crittenden (Main és Cassidy, 1988; Crittenden, 1992). Cassidy, Marvin, Main a csecsemőkori kötődési viselkedés későbbi kisgyermekkori időszakra való átmenetének folytonosságát hangsúlyozták, figyelembe véve az aktuális életkori jellegzetességeket. Csecsemőkorban a közelségkeresés és megnyugvás viselkedéses jellemzői a fő kritériumok a kötődési típus meghatározásakor. Ezek kisgyermek- és óvodáskorban főként a kommunikáció sajátosságaira módosulnak. Biztonságos, elkerülő, ambivalens, kontrolláló/dezorganizált kötődési kategóriákat írnak le (Main és Cassidy, 1988). Crittenden szintén az Idegen Helyzetet vizsgáló dinamikus-érési modelljében azt emeli ki, hogy a kötődési rendszer változhat az idővel. Nemcsak a gyermeki viselkedés megfigyelésére koncentrál, hangsúlyosabb a gyermek-szülő kölcsönös kapcsolati mintáinak vizsgálata modelljében. Értékelő rendszerébe bevonja a fejlődés pszichopatológiai szempontot, egy kontinuum mentén rendezi a kötődés mintázatait. Elkülönít biztonságos (kiegyensúlyozott), védekező, sarokba szorító alaptípusokat, továbbá az elkerülésre utaló védekező stratégia három fajtáját: védekező-sarokba szorító, szorongó-depresszív, szorongóegyéb (Crittenden, 1992). 35

37 2. Projektív tesztek A kötődés vizsgálata óvodás korban projektív tesztekkel is történhet. Amikor a gyermeket a kötődési szituációkat modellező játék-, mesehelyzetbe hozzuk, a gyermek kötődési típusára jellemző viselkedések, jellemzők projiciálódnak. A Szeparációs Szorongás Teszt (SAT, Saparation Anxiety Test) olyan hat képből álló projektív eljárás, mely különböző szeparációs helyzeteket (anya lefekteti és a szobában hagyja a gyermeket, a szülők szórakozni mennek, elutaznak otthon hagyják a gyermeket, óvodai elválás) ábrázol, melyről a gyermek történetet mond. A kötődési típusok meghatározása a képekről mondott történet elemzése alapján történik: képes volt-e az érzelmek megbeszélésére, konstruktív problémamegoldásra, a feszültség feloldására. A tesztnek serdülők számára készült változata is van. A módszer hazai adaptációja Inántsy-Pap és Máth (2004) nevéhez fűződik. A Babaház történetek módszer (Bretherton, Ridgeway és Cassidy, 1990) 3-6 éves korosztály részére kidolgozott eljárás. Standard játékkészlettel a kötődés tekintetében kritikus helyzeteket (pl. kiöntött szörp, megsérült térd, szörny a hálóban) rak ki a vizsgálatvezető, elindítja a történetet, majd a befejezés eljátszására megkéri a gyermeket. A tesztnek részletesen kidolgozott értékelési rendszere van, biztonságos, elkerülő, ambivalens, dezorganizált típusú kötődés elkülönítésére alkalmas. Hámori és munkatársai Kaiser (1996) Madárfészekrajz módszerét fejlesztették tovább, melynek általuk létrehozott többdimenziós kódrendszere lehetővé teszi a kötődési rendszer problémáinak, zavarainak feltárását, különböző klinikai csoportok kötődési jellemzőinek elkülönítését. A madárfészek rajzolása, majd a rajz explorálása terápiás eljárásként is hatékony (Hámori, 2016). 3. Q-szortírozás A kötődés mérése Q-szortírozási eljárással Waters és Deane (1985) által kidolgozott módszer (Attachment Q-sort, AQS). A gyermek otthoni viselkedését a vizsgálók különböző helyzetekben megfigyelik. A lehetséges viselkedések repertoárját kártyákra írják (90 kártya), majd a megfigyelő adott gyermekre vonatkozóan ezeket a kártyákat válogatja, szortírozza. A módszer hátránya, hogy a kapott értékek a kötődés biztonságosságának mértékét jelzik egy referenciához viszonyítva, de a kötődési típusok meghatározásához nem lehetséges az eljárással. 36

38 Felnőtt kötődési vizsgálatok 1. Kérdőíves eljárások Cranley (1981) az anya magzat kötődés konstruktumát mérő 24 itemes Maternal Fetal Attachment Scale (MFAS) kérdőívben a várandós anyák magzatukkal kapcsolatos viselkedésére, a várandósságra és a születő gyermekre vonatkozó attitűdökre alkot állításokat. Ez az egyik leggyakrabban használt praenatalis kötődési kérdőív. Hazai adaptációjakor a magzati kötődést pozitívan befolyásolta a házasságban élés és a magasabb gesztációs hét, negatívan a magzat nemére vonatkozó bizonytalanság. Nem találtak szignifikáns kapcsolatot az anya életkora és számos pszichoszociális tényező között (Andrek, Hadházi és Kekecs, 2016). A felnőtt kötődés kérdőíves vizsgálata elsősorban a korábban ismertetett kétféle hagyomány Hazan és Shaver három-kategóriás (1987), illetve Bartholomew és Horowitz (1987) négy-kategóriás modelljén alapul. Hazan és Shaver önbeszámolós, kényszerválasztásos kérdőívet alkalmazott a kötődés egyéni különbségeinek mérésére. Az állítások a serdülő- és felnőttkori romantikus kapcsolati élményekre vonatkoztak. Bartholomew és Horowitz Main és munkatársai által kidolgozott félig strukturált klinikai mélyinterjúban, a Felnőtt Kötődési Interjúban a kora gyermekkori kötődési emlékek tartalmát és az elbeszélés sajátosságait elemezte. A kezdeti kérdőíves módszerek kritikái főként a kényszerválasztás korlátoltságára vonatkoztak, mely kizárta a komplexebb, árnyaltabb elemzés, kötődési kategóriákba sorolás lehetőségét. E probléma megoldását a Likert típusú skálák alkalmazása jelentette később (mennyire ért vagy nem ért egyet az állítással), mely többféle dimenzió - kapcsolati tényező, érzelmek, attitűdök - elkülönítését, elemzését tette lehetővé. A kötődési stílust jobbára két fő dimenzió, a szorongás és elkerülés kombináció mentén értelmezték (Hámori, 2015): Biztonságos kötődés: alacsony szorongás, alacsony elkerülés Elkerülő/elutasító: alacsony szorongás, magas elkerülés Elkerülő/félelemteli: magas szorongás, magas elkerülés Elárasztott: magas szorongás, alacsony elkerülés Napjainkban a legelterjedtebb kötődési kérdőívek az alábbiak: Kapcsolati Stílus Kérdőív (RSQ) (Griffin, Bartholomew, 1994; magyar adaptáció: Csóka, 2007) 37

39 Közvetlen Kapcsolatok Élménye (ECR) kérdőív (Brennan és munkatársai, 1998; magyar adaptáció: Nagy, 2005). Kötődési Stílus Kérdőív (ASQ) (Feeney, Noller, Hanrahan, 1994; magyar adaptáció: Hámori, 2010) Serdülők és fiatal felnőttek számára készült a Kortárs Kötődési Interjú (PAI) (Bartholomew, Horovitz, 1991) és Armsden és Greenberg által használt Iventory of Parent and Peer Attachment (IPPA) önbevallásos kérdőív. Utóbbi hazai adaptációja a PTE BTK Pszichológiai Intézethez köthető (Bíró, 2010) Családi Kötődés Interjú (FAI) (Bartholomew, Horovitz, 1991) A kérdőíves eljárások korlátjaként említik a szerzők, hogy a kérdőívek a kötődési munkamodellnek csak a személy számára tudatos aspektusait vagy az elvárt kötődési viselkedést írják le. Kevésbé alkalmasak a mélyebb, nem tudatos szinten zajló összefüggések feltárására (Hámori, 2015). 2. Projektív módszerek A kötődés nem tudatos aspektusainak, mélyebb összefüggéseinek vizsgálatát teszi lehetővé Buchheim, George és West (2003) által kidolgozott Felnőtt Kötődés Projektív Képtesztje (Adult Attachment Projective, AAP) eljárás, melyben a gyermekeknél alkalmazott teszthez hasonlóan - hét, kötődési tekintetében különböző érzelmeket provokáló képről kell történetet alkotni. 3. Q-szortírozás Felnőtt vizsgálatokban szintén alkalmazták a Q-szortírozás módszerét (Felnőtt Kötődés Q-szortírozással). Kobak és Duemmler (1994) a Felnőtt Kötődési Interjú hagyományos felvételét követően ezzel a módszerrel elemezték a kötődési jellemzőket. Házastársi kötődés Q-szortírozás módszere szintén ismert (Kobak, Hazan, 1991). Összegezve megállapítható, hogy a gyermek- és felnőttkori kötődésvizsgáló eljárások lényegében hasonlóak, három nagy csoportba oszthatók: 1. A kötődési viselkedés megfigyelésén, a viselkedéses jellemzők kategorizálásán alapuló módszerek (Idegen Helyzet Vizsgálat, Q- szortírozás) 2. Projektív tesztek (Szeparációs Szorongás Teszt, Babaház Történetek, Madárfészekrajz, Felnőtt Kötődés Projektív Képtesztje) 3. Kérdőíves vizsgálatok (ECR, ASQ, IPPA). A különböző módszerek nem feleltethetők meg teljességgel egymásnak, egy részük a kötődés erősségének mérésére alkalmas, mások differeniáltabb besorolást biztos, bizonytalan kötő- 38

40 dés és altípusok elkülönítését- teszik lehetővé. A kérdőívek a kötődési munkamodell tudatosan hozzáférhető aspektusait mérik. A bonyolultabb, mélyebb, nem tudatos szinten zajló öszszefüggések vizsgálatára a projektív tesztek alkalmasabbak. Utóbbiak objektív értékelése, statisztikai elemzése jelenthet nehézséget. A dadogás A DADOGÁS FOGALMA A pszichológia, a gyógypedagógia, a logopédia, a neurológia tudományterülete egyaránt foglalkozik a dadogással. Bár már az ókortól (Hippokratesz, Arisztotelész) kezdve vizsgálódás tárgya a dadogás oki hátterének, kialakulásának meghatározása, s a mai napig születnek újabbnál újabb elméletek és statisztikailag alátámasztott kutatási eredmények gazdagítják a tudományos ismereteket, a dadogás egyféle kizárólagossággal nem leírható és nem meghatározható jelenség. Az esetek egy részében szomatikus vizsgálatokkal igazolható organikus okokon kívül többször bio-pszicho-szociális faktorok által meghatározott problémával állunk szemben. A diagnosztikus rendszerek besorolása alapján vitatható, hogy a dadogás (psallismus, ischophonia) a fejlődés folyamatába ágyazódó zavar-e. A DSM-V a dadogást fejlődésre épülő kommunikációs zavarnak, míg a BNO-10 a fejlődéstől függetlenül megjelenő, a viselkedés és az érzelmi-hangulati élet rendszerint gyermek vagy serdülőkorban jelentkező zavarának tekinti (F98.5). A beszédet gyakori ismétlések és hangok, szótagok vagy szavak meghosszabbítása jellemzi. A gyakori hezitálás és a szünetek megtörik a folyamatos beszéd ritmusát. A jelenséget beszédzavarként definiálhatjuk, ha az adott beszéd megakadás jelenségei feltűnően meghaladják a spontán beszédtől elvárható szintet (BNO, 2004). A DSM-V az idegrendszer fejlődési zavarain belül a Kommunikációs zavarok csoportjában tárgyalja a dadogást (a beszéd folyamatosságának gyermekkorban kezdődő zavara (F80.81).: Zavar a beszéd normális folyamatosságában és tempójában, ami nem felel meg a személy életkorának és nyelvi készségeinek, hosszabb időn át fennáll és az alábbiak közül egy (vagy több) gyakran jellemző rá: hang és szótagismétlés, hangok kiejtésének meghosszabbítása, magán- és mássalhangzók kimondásakor egyaránt; szavak megtörése (pl. szünet a szón belül), hallható vagy hangtalan leblokkolás (kitöltött vagy üres szünetek a beszédben), körülírások (szavak helyettesítése a problémás szó elkerülése 39

41 érdekében), a szavakat fokozott fizikai erőfeszítéssel képzi; egy szótagú szavak ismétlése (pl. ő-ő-ő, az). A zavar szorongást vált ki a beszéddel kapcsolatban, vagy károsítja a hatékony kommunikáció, a szociális élet vagy az iskolai vagy foglalkozásbeli teljesítmény valamelyikét vagy ezeket bármelyik kombinációban. A tünetek a fejlődés korai időszakában jelennek meg. A zavart nem a beszéd motoros vagy érzékszervi eredetű károsodása, neurológiai sérüléssel (pl. akut agyi érkatasztrófa, daganat, trauma) kapcsolatos megakadás vagy más egészségügyi állapot okozza, és nem magyarázható jobban más mentális zavarral (DSM-V, o.). A WHO nyilvántartási rendszerében a máshová nem osztályozható sajátos szimptómák és szindrómák címszó alá olyan állapotok tartoznak, melyek tünetei, tünetcsoportjai nem részei egy általánosabban besorolható kórképnek. Ide tartozik a dadogás, a hebegés, anorexia nervosa, tic, sztereotip ismétléses mozgások, alvás specifikus zavarai, enuresis, encopresis, táplákozás egyéb zavarai stb. mellett A WHO meghatározása alapján a dadogás a beszéd ritmusának zavara. A páciens pontosan tudja, hogy mit szeretne mondani, de ugyanakkor nem képes kimondani azt, megakadások, ismétlések és hangmegnyújtások miatt, amelyek akaratlan jellegűek (World Health Organization, 1997; Spano, 2007). A Nemzetközi Funkcióképesség, Fogyatékosság és Egészség nemzetközi osztályozása (FNO, International Classification of Functioning, Disability and Health /ICF/) a dadogást a Fluency of speech, a beszéd folyamatossága (b 3300) alfejezet alá sorolja (World Health Organization, 2007). Tringer szerint a klinikai kép tekintetében elsődlegesen a beszédfluencia zavaráról van szó. A beszéd folyamatos áramlása megszakad, a továbblépés csak bizonyos szünet, erőlködés után lehetséges, miközben a beszélőszervek izmai megfeszülnek, súlyos esetben a környező izmok is görcsösen összehúzódnak. Mértéke a szituációtól is függ, szorongásos helyzetben súlyosabb. Érzelmi zavarokkal, beilleszkedési nehézségekkel járhat együtt, a dadogó kerüli azokat a helyzeteket, ahol beszélnie kell, közben súlyos szorongást élhet át (Tringer, 2010). Johnson (1942) klasszikus meghatározásában úgy tartja, hogy a dadogás a hallgató fülében keletkezik. Ennek kapcsán Zmarich (1991) úgy véli, a dadogás közvetlen módon kapcsolódik a hallgató észleléséhez és közvetett módon pedig az ő előítéleteihez és kulturális vonatkozásaihoz, azaz a kommunikációs félnek szerepe van abban, hogy mit tekint elakadásnak (Zmarich, 1991). A szakirodalom egy része az utóbbi évtizedben szívesebben használja a diszfluens beszéd kifejezést a dadogás helyett. Wingate (1984) által közzé tett definíció szerint a diszfluencia bármilyen megakadása vagy módosulása annak a folyékonyságnak, azaz 40

42 gördülékenységnek, amellyel összekötődnek a verbális produktum egységei. Starkweather (1987) erre a definícióra alapozván a természetes beszéd folyamatosságának és szakaszoltságának az aspektusaira helyezi a hangsúlyt. Azt figyelte meg, hogy az un. normál folyamatosságúak is a beszédre fordított idő felét olyan szintagmák képzésére használják, melyek nem hosszabbak három szónál és szünettel vannak elválasztva. Így aztán a normál beszédűek is diszfluensek. Általában a kutatók eljutottak oda, hogy elfogadják a kontinuitás elméletét a normál beszédűek és a dadogók diszfluenciája között (Spano, 2007). Az oki tényezőket is figyelembe vevő magyarázat szerint a dadogás alkatilag meghatározott, pszichésen kiváltott beszédgátlás, mely a személyiségre is hatással van (Lajos, 2003). Mértéke függ a szituációtól, szorongásos helyzetben súlyosabb; gyakran érzelmi zavarokkal, beilleszkedési nehézségekkel jár együtt, a beszédhelyzetet, társas interakciót elkerülő viselkedéssel társul, meghatározhatja az egyén iskolai, munkahelyi előmenetelét. Vagyis az elsődleges tünetekre másodlagos, harmadlagos tünetek rakódnak, s komplexen befolyásolják a személyiség fejlődését, az egyén énképét, önmeghatározását, mentális jóllétét. D Erasmo szerint a dadogás nem betegség, nem is fogyatékosság vagy zavar. A dadogás szenvedés, amelyben egy időben van jelen a beszéd megakadása, az érzelmi feszültség, a szociális szorongás, s befolyásolja a személyes választásokat is. A dadogás legyőzése az életminőség, a kapcsolatok javítását és a személyes szabadságérzet növelését jelenti (Spano, 2007). Disszertációmban a DSM-V-ben meghatározott definíciót követem, a dadogást primer és szekunder tünetekkel kiegészülő beszédfolyékonysági zavarnak tekintve. Azért ezt a fogalomkört választottam, mert ez feleltethető meg a legújabb, a pszichológiában elismert szakirodalomnak, mely ötvözi a korábbi definíciókat (többjük nevezi a dadogást a beszédfolyékonyság zavarának: Wingate, 1984; Starkweather 1987; Tringer, 2010). Továbbá választásomat indokolja, hogy a fogalom nem csak a dadogás primert tüneteit nevezi meg pontosan, hanem utal a társuló tünetcsoportokra is (szorongás, kommunikációs hatékonyság, teljesítmény), előtérbe hozva a probléma komplexitását. Illetve a fogalom összefüggésbe hozza a fejlődés korai szakaszával a dadogás megjelenését: életkori sajátosságokra, esetleges kötődési komponensekre utalva - a BNO-10 fejlődési vonatkozást kizáró definíciójával szemben. Továbbá kizárja az organikus, neurológiai eltérésen, egészségügyi okon alapulú eredetet, melyeket kutatásom során magam is kizáró kritériumként tekintettem. Mindezek alapján kutatásom során a DSV-V-ben meghatározott definíciót, szempontokat követem. 41

43 PRIMER ÉS SZEKUNDER TÜNETEK A dadogást napjaink szakirodalmában általában önkéntelen, a szóbeli kifejezésben jelentkező diszfluenciaként definiálják, mely egyaránt jellemezhető primer és szekunder tünetekkel. A primer tünetek a diszfluens beszéd közvetlen jellemzőiként definiálhatóak, míg a szekunder tünetek a dadogás elfedését célzó, társuló, következményes viselkedésformák. A primer dadogást jellemző fő tünetek a hangok-, szótagok-, szavak ismétlése, mellyel beszédbeli hallható vagy néma - blokkok, meghosszabbított szünetek társulnak. (Prasse és Kikano, 2008; Neumann, Euler, Bosshardt, Cook, Sandrieser és Sommer, 2017). A dadogáshoz másodlagosan asszociált viselkedések társulnak, melyek célja a súlyosbodó dadogás elfedése. Ám ezek a kompenzációs mechanizmusok növelik a dadogó szorongását, beszédtől való félelmét. Manifesztálódhatnak testi tünetekben, beszédmódosító viselkedésekben, pszichoszociális komorbid zavarok képében. A másodlagos viselkedések, tünetek lehetnek testi természetűek. Megváltozhat a légzés: erőltetetté, szabálytalanná válik, a dadogók sokszor belégzést iktatnak be az első szótag elé. Az arckifejezés (pislogás, szemmozgások, állkapocs rángása), a gesztikuláció, a fej/egyéb testrészek önkéntelen mozgása szintén felléphet. Gyakori vegetatív reakció az izzadás, a tachikardia. Másodlagosan kialakuló tünetek a beszédet javító, módosító viselkedések is. Gyakran megváltozik a beszéd jellege: suttogó lesz, ritmikussá, éneklővé válik, a beszéd áttevődhet a kilégzésre. Kompenzáló mechanizmus a szavak helyettesítése, a mondatok újrastrukturálása, szünetek közbeiktatása. A beteg gyakran nem fejezi be a mondatokat, kifejezéseket ismétel meg (stop and go mechanizmus). Pszichoszociális komorbid zavarok, következményes érzelmi reakciók is megjelenhetnek. Az alacsony önértékelés, a saját beszéd és szociális kompetenciák negatív értékelése a kognitív reakciók jellegzetes példái (Prasse és Kikano, 2008; Neumann és mtsai, 2017). Kialakulhat félelemérzés, zavartság. A komorbid mentális betegségek is nagy arányban fordulnak elő, melyek közül a leggyakoribb a szorongás: ennek foka az életkor előre haladtával nő (Perez és Stoeckle, 2016). A szociális és a generalizált szorongás pozitív asszociációt mutat a dadogással a serdülők, a felnőttek és az idősek körében, ám ez a kapcsolat gyerekeknél nem bizonyított (Smith, Iverach, O Brian, Kefalianos és Reilly, 2014). Gunn és mtsai. vizsgálata alapján a év közötti dadogók 38%-ának van legalább 1 mentális betegsége a DSM-IV szerint (Gunn, Menzies, O Brian, Onslow, Packman és Lowe, 2014). 42

44 DEMOGRÁFIA Prevalencia A dadogás prevalenciájának megítélésében jelentős eltéréseket találunk, általánosságban az egyes kutatók 1-3 % között becsülik. A nemi megoszlás tekintetében szintén eltérő eredményeket publikáltak. Tringer (2010) a dadogást a lakosság 1 százalékát érintő zavarnak tartja. Egy ikerpárokat vizsgáló Egyesült Királyságok-beli kutatásban (Trouton, Spinath és Plomin, 2002) a prevalencia 1-3% körül mozgott (2 év: 1,1%; 3 év: 2,0%; 4 év: 3,5%; 7 év: 1,6%) (Howell, 2006). Guitar (2006) alapján a dadogás általános előfordulása óvodáskorban 2,4%. (Rautakoski, Hannus, Simberg, Sandnabba és Santtila, 2012). A legmagasabb prevalenciát Dworzynski és mtsai (Dworzynski, Remington, Rijsdijk, Howell és Plomin, 2007) publikálták, mely a gyermekek 7%-ának dadogásáról számolt be. A dadogás gyakorisága az életkor előrehaladtával változik. Míg 10 év alatti gyerekek 1,4%-a dadog, míg a felnőtteknél a gyakoriság 1%-ra csökken (Prasse és Kikano, 2008). Az eltérés feltehető magyarázata, hogy a dadogás 70-80%-ban spontán regrediál, elsősorban kamaszkorban, a tünetek megjelenését követő két éven belül (Prasse és Kikano, 2008; Neumann és mtsai, 2017). A nemek megoszlásában is különbség mutatkozik: gyermekek esetében a fiú:lány arány 3:2, a felnőtteknél a férfi:nő 5:1 (Neumann és mtsai, 2017), tehát a felnőttek 80%-a férfi, így elsősorban a lányok körében tér vissza fluens beszéd (Prasse és Kikano, 2008). Egyedül Howell (2006) publikált eltérő nemi megoszlásról tanúskodó adatokat: 2-3 éves korban megfigyelhető fiú:lány arány 1:1,6, melyhez képest 4-7 év között a lányok száma emelkedik 1:1,8 (Howell, 2006). A szülői beszámolón alapuló, nemre koncentráló ikervizsgálatok szerint a gyermekkori dadogás előfordulása fiúk esetén 6,7%, lányoknál 3,6% (Ooki, 2005), illetve 4% (van Bijsterveldt, Felsenfeld és Boomsma, 2010). A felnőtt korban is perzisztáló dadogásnak több rizikófaktorát azonosították, melyek között kiemelt befolyásoló a férfi nem, emellett a pozitív családi dadogási anamnézis, több, mint 6-12 hónapja fennálló diszfluencia, minimum 7 hónapig nem csökkenő súlyosság, a 3-4 éves életkorbeli kezdet (Lattermann, 2011), idősebb kor a beszédfolyékonysági zavar felléptekor, az alacsonyabb nyelvi és nonverbális képességek (Perez és Stoeckle, 2016). 43

45 Életkori sajátosságok A dadogás megjelenése életkori különbségeket mutat. A két legjellemzőbb megjelenési időszak az óvodás- és a serdülő kor, mely utal az ekkor bekövetkező változások lehetséges etiológiai szerepére. A dadogás kezdete a legtöbb esetben a korai gyermekkorra, óvodáskorra tehető (Yairi, Ambrose, 1999; Prasse és Kikano, 2008; Howell, 2006). Ennek hátterében állhat, hogy az óvodás kor releváns fordulópont az egyén életében, hiszen a gyermek új közösségbe kerül, önállósodása kezdődik, fokozódnak a vele szemben támasztott kommunikációs elvárások, szociális kapcsolatai bővülnek, megismerkedik kortársaival, csökkenhet a dadogás kiváltási küszöbe, az új közösséghez való adaptációját a szülői támasz határozza meg (Cole és Cole, 2003; Vajda, 1999; Kulcsár, 2005; Mérei és Binét, 2003). A másik jellemző életkor a serdülőkor (Neumann és mtsai, 2017). A serdülő korcsoport esetében előtérbe kerülnek a szülő-gyermek kapcsolat helyett a kortárskapcsolatok (Bagdy, 1977; Allen és Land, 1999; Buist, Deković, Meeus és Aken, 2002), melyek alapjául a szülői bázis szolgál biztos hátteret (Kulcsár, 2002). Ahogy a fejezetben a későbbiekben említem, a dadogás tüneteinek megszűnése ebben az életkorban a legjellemzőbb (Prasse és Kikano, 2008; Neumann és mtsai, 2017), s ez kiemeli az ekkor végzett megfelelő intervenciók, támogató környezet fontos szerepét. Prognózis A dadogás elmúlása életkori sajátosságokat mutat. Általánosságban elmondható, hogy a fiatalabb kor jobb prognózist feltételez. Kloth, Kraimaat, Janssen és Brutten (1999) 93 dadogó szülőktől származó (magas kockázatú) gyermeket vizsgálva a projekt indulása után 2 évvel 23 dadogót talált, közülük 70% 4 évvel később tünetmentessé vált. Ryan (2001) vizsgálatában a résztvevők (22 fő, 2-3éves gyermek, két év elteltével) 68%-a esetében; Rommel, Hage, Kalehne és Johannsen kutatásában (2000) (65 fő, 5éves, három év után) a dadogás tünetei 71%-ban megszűntek. Egy folyamatban levő kutatás (Yairi, Ambrose, 2005) szerint a dadogás javulása, esetleges megszűnése a megjelenéstől hónapig tart. Andrews, Craig, Feyer, Hoddinott és Neilson (1983) metaanalízise alapján úgy becsülik, hogy a 4 évesen dadogók 75%-a, a 6 évesen dadogók 50%-a, a 10 évesen dadogók 25%-a vált tünetmentessé a 16 éves kor betöltéséig. Vagyis 10 év felett a megszűnés esélye csökken, ami 44

46 egybevág Andrews és Harris (1964) eredményével (12 év feletti alacsonyabb a tünetmentessé válók száma). A tünetek megszűnésének arányával magyarázható az incidencia és a prevalencia százalékos értéke közötti eltérés: az adott időtartam alatt magasabb az azonosított új esetek száma (incidencia), mint az adott időpontban a dadogás gyakorisága (prevalencia). Andrews, Morris-Yates, Howie és Martin (1991) a felnőtt lakosság önbevalláson alapuló vizsgálata alapján az incidencia férfiak esetén 3,2%, nők esetén 1,2% volt. Felsenfeld és mtsai (Felsenfeld, Kirk, Zhu, Statham, Neale és Martin, 2000) szerint 8,8%; Fagnani, Fibiger, Skytthe és Hjelmborg (2011) szerint 5,6-5,8% a fiatalabb, 4,5 % a legidősebb csoportban. Ezek a gyakorisági adatok jelentősen magasabbak, mint a korábban ismeretett prevalencia értékek. Összefoglalva: A dadogás prevalenciája 1%-os, az incidenciája 5%, mely magyarázata a közel 80%-os tünetmentessé válás aránya a tinédzserkor előtt. A dadogás kezdete a legtöbb esetben a korai gyermekkorra tehető (3 év táján), s a fiúk érintettsége nagyobb (Howell, 2006) ETIOLÓGIA A dadogás etiológiája, patofiziológiája nem pontosan tisztázott: számos elmélet (fiziológiai, viselkedési, pszichológiai) létezik keletkezésére, többnyire egyik sem magyarázza teljességgel a dadogás eredetét. Vannak olyan teóriák, melyek elsősorban a dadogás hátterében álló okot magyarázzák, mások az egyes dadogási epizódok kiváltó tényezőit elemzik. Dolgozatomban a teljesség igénye nélkül, tekintettel a terjedelemre - főként az első szempontot (a háttérben álló okokat) vizsgálom, majd bemutatok néhány ismertebb multifaktoriális eredetet feltételező teóriát. Neurológiai eltérések Számos dadogás-elmélet középpontjában a fiziológiai tényezők állnak (Guitar, 2006). Mivel különböző idegrendszeri területek vesznek részt a beszéd tervezésében és kivitelezésében, ezek működésének zavara vezethet dadogáshoz. A modern orvosi módszerek, egyre fejlődő képalkotó eljárások lehetővé tették a dadogás és a neurológiai eltérések kapcsolatának mélyebb vizsgálatát. A folyékony beszéd megvalósításához szükséges fő idegrendszeri területek: a hallás, a szomatoszenzoros-, a 45

47 beszédtervező- és beszédmotoros neuronális hálózatok. Ezek deficitje, károsodása hozzájárulhat a dadogás manifesztációjához (Neumann és mtsai, 2017). A neurológiai vizsgálatok különbséget írtak le az agy funkcionális tevékenységében és anatómiájában a folyékonyan beszélőkhöz képest, melyek perzisztáló dadogás esetében állandósulhatnak, súlyosbodhatnak (Perez és Stoeckle, 2016). A jobb agyfélteke funkcionalitását vizsgálva hiperaktív tevékenységet írtak le nem dadogókhoz képest (Kell, 2009). Yairi vizsgálatában a két félteke közötti hiányos koordináció miatti deviáns agyi dominanciát hangsúlyozta a dadogás fő okaként (Yairi, 2007). Más kutatók a hallászavart tették felelőssé a diszfluenciáért. Foundas és mtsai (Foundas, Bollich, Feldman, Corey, Hurley, Lemen és Heilman, 2004) a planum temporale aszimmetriát és a hallási visszacsatolás zavarát emelték ki. Dadogást okozhat a motoros vezérlés zavara is, azaz a beszéd szabályozásában résztvevő idegrendszeri területek kapcsolódásának zavara (Kent, 2000). Fox és mtsai (Fox, Ingham, Ingham, Hirsch, Downs, Martin, Jerabek, Glass és Lancaster, 1996) PET-vizsgálata alapján bizonyították, hogy több - a beszéd létrehozásában résztvevő - idegrendszeri területet érintett a dadogásban. Alm (2004) megismételt vizsgálata szerint a bazális ganglionok károsodása az ok, mely a beszédet indító motoros központnak ad utasítást. Arra is van bizonyíték, hogy a bazális ganglionokat érintő agyi sérülés felnőttek esetében dadogást okozhat (Tani, Sakai, 2007). Smits Bandstra és de Nil (2007) alapján a cortico-striato-thalamo-cortical pálya zavara nehézséget okoz a tanulásban és automatizációban, és az egyik etiológiai komponense a dadogás kialakulásának. A dopamin, mint fontos központi idegrendszeri neurotranszmitter diszregulációja is lehetséges oki tényezőként merült fel. Megfigyelték, hogy levodopa (dopamin prekurzor) hatására fokozódik a diszfluencia, tehát a beszédzavar hátterében fokozott transzmisszió is állhat (Perez és Stoeckle, 2016). Fontos megjegyezni, hogy ezen eredmények Andrews és mtsai. szerint ellentmondásosak, nem bizonyultak reprodukálhatónak (Andrews, Craig, Feyer, Hoddinott, Howie és Nielson, 1983). Az sem egyértelmű, hogy az agyi eltérések a dadogás okozói vagy az ahhoz való adaptáció részei (Perez és Stoeckle, 2016). A neurológiai eltérések szűkebb csoportját, pszichológiailag fontos területét képzik a kognitív képességbeli eltérések. 46

48 Kognitív képességbeli eltérések Felnőttek körében kimutatták, hogy más kognitív képességekkel bírnak a dadogók, mint a nem dadogók (Mahr és Leith, 1992; Weber-Fox, Spencer, Spruill és Smith, 2004; Bosshardt, 2006). Viszont ezeket az eltéréseket nem igazolták gyermekek körében (Prasse és Kikano, 2008). A kognitív képességibeli eltérések egyaránt megmutatkozhatnak szenzoros folyamatokban, a szenzoros-motoros transzformációban és a beszédprodukcióban, motoros működésben. Leggyakrabban a kognitív képességek vizsgálati módszereként szóismétlést, mondatalkotást, rímeket, csendes olvasást és a szavak memorizálását használják (Bosshardt, Fransen, 1996; Bosshardt, 2002; de Nil, 2002), de akár fmri-vel a neuronális aktivitás is vizsgálható (de Nil, Bosshardt, 2000). A szenzoros komponens vizsgálatakor azt találták, hogy a dadogók reakcióideje hosszabb komplexebb kognitív feladatok megoldása során (Weber-Fox és mtsai, 2004; Bosshardt, 2006), s többször használják a jobb agyféltekéjüket az információfeldolgozáshoz (Prasse és Kikano, 2008). A saját beszédhiba észlelése is zavart, mely fokozódik, ha a dadogó figyelmét megosztja több feladat között. Minél gyakoribb az észlelési zavar, annál nagyobb lesz a dadogott szavak frekvenciája (Oomen, Postma, 2002). Andrews és Harris szerint a dadogásra való hajlam függ a szenzoros-motoros transzformáció neuronális kapacitásától, melyet nagyban meghatároz a beszédhelyzet (Andrews és mtsai, 1983). Mindezt alátámasztja Nudelman nézete is, aki szerint a több-hurkos beszéd-kontroll rendszer instabilitása vezet a dadogáshoz (Nudelman, Herbrich, Hess, Hoyt és Rosenfield, 1992). A kutatások kiemelik a párhuzamosan végzett feladatok befolyásoló szerepét, melyek fokozzák a kognitív deficit manifesztációját, súlyosságát. Bosshardt (2006) szerint a dadogó személyekben a nyelvi folyamatok kevésbé védettek párhuzamos feladatok elvégzése során, mint a kognitív rendszer egyéb részei. Továbbá a beszédhiba észlelési zavar is fokozódhat ilyenkor (Oomen, Postma, 2002). Egyes szerzők beszámolnak a motoros funkciók deficitjéről is. A beszédprodukciót pre-artikulációs fokozott neuronális aktivitás előzi meg (a bilaterális prefrontális kortexben, beleérteve a Broca területet) (Bosshardt, 2006). A dadogók amennyire csak lehet csökkentettik a megfogalmazáshoz kellő munkát, hogy limitálják dadogásukat, a lehető leghatékonyabb beszédprodukciót érjék el (Bosshardt, 2006). Nudelman a korábban említett több-hurkos beszéd-kontroll rendszer legsérülékenyebb pontjának nevezte a kimenő beszéd, a nyelvi információ-generálás kontrollálását (Nudelman és mtsai, 1992). Az ajakmozgás 47

49 instabilitása megfigyelhető dadogóknál, mely hiányzik a folyékonyan beszélő személyeknél (Kleinow és Smith, 2000). Mindezek alapján megállapítható, hogy a szakirodalmi adatok konzekvensek a feldolgozási deficit meglétét illetően, ám csak néhányan feltételezik, hogy motoros zavar is fennáll, mely alátámaszthatja a valódi funkcionális károsodást. Környezet Gyakran megfigyelhetjük, hogy a stresszes társasági helyzetek, a telefonos beszélgetés, a nyílt kommunikáció, a szorongás mind súlyosbítják a dadogást. Felmerült, hogy ezek a környezeti ingerek nem csak triggerek, súlyosbító faktorok, hanem oki tényezők is (Prasse és Kikano, 2008). Rautakoski és mtsai (2012) ikerkutatásának eredménye szerint a környezet a dadogás kialakulásért 18%-ban felel (ennek közel 4-szerese a genetika befolyása). Temperamentum és érzelmi beállítottság Jones és mtsai ben publikálták vizsgálatukat a temperamentum, az érzelmi beállítottság és a gyermekkori dadogás kapcsolatáról, ennek lehetséges klinikai relevanciájáról (Jones, Choi, Conture és Walden, 2014). A temperamentum egy biológiai hajlam valamilyen viselkedésre. Ez a hajlam magába foglalja az érzelmi reaktivitást (érzelemkifejezés, motoros funkciók, figyelem) és az önkontrollt (ezeket a viselkedésformákat mennyire képes moderálni). A temperamentum és az érzelmek direkt és indirekt hatást fejthetnek ki a beszédfejlődésre. A direkt mechanizmusok korlátozzák a nyelvi információk feldolgozását, a lényeg kiszűrésének képességét, csökkentik a nyelvi tevékenységekre fordítható energiát egy negatív érzelmi beállítottságú gyermeknél. Indirekt hatás, hogy a csendes, visszahúzódó, kevesebbet kommunikáló gyermekeknek nincs annyi lehetősége a beszéd-nyelvi képességek gyakorlására. A dadogó és nem dadogó óvodások temperamentuma között különbségek azonosíthatók (Jones és mtsai, 2014). A dadogók kevésbé képesek az aktív figyelemre, alacsonyabb az alkalmazkodóképességük, negatív az érzelmi-, hangulati beállítottságúak, fokozott az érzelmi reaktivitásuk, kevésbé tudják azt kontrollálni, magasabb bennük a harag és a frusztráció szintje, kevésbé tudják figyelmen kívül hagyni az irreleváns stimulusokat. 48

50 A temperamentum és az érzelmi beállítottság milyenségét mindig szem előtt kell tartani a terápia tervezésekor, de sosem szabad, hogy ezek megváltoztatása legyen a kezelés célja (Jones és mtsai, 2014), hiszen ezek biológiailag determinált jellemzők. Genetika Egyre több kutatás vizsgálja a dadogás genetikai hátterét. Egészen az 1930-as évek óta foglalkoztatja a szakembereket a dadogás genetikai meghatározottsága, hiszen már régen megfigyelték családi halmozódását (Perez és Stoeckle, 2016). Számos ikerkutatás bizonyítja, hogy kb. 70%-ban determinálják genetikai faktorok a dadogást (Prass és Kikano, 2008; Neumann és mtsai, 2017). Ahogy az a férfi:nő gyakoriságbeli különbségekből is jól látszik, a férfi nem lényeges hajlamosító tényező (Prasse és Kikano, 2008). Ám fontos megjegyezni, hogy az azonosított genetikai eltérések nem általánosíthatóak egyéni szinten. A legújabb molekuláris genetikai kutatások középpontjában a hajlamosító gének megtalálása áll. Ezidáig több felelős génlókuszt is azonosítottak, tehát a dadogást poligénes öröklődésűnek tekintik (Kang, Riazuddin, Mundorff, Krasnewich, Friedman, Mullikin és Drayna 2010; Levis, Ricci, Lukong és Drayna, 2004; Raza, Riazuddin és Drayna, 2010). A legelfogadottabb nézet mely a poligénes öröklésmenet manifesztálódását magyarázza - a rizikó-küszöb modell: a prediszponáló génlókuszok számának növekedésével arányosan nő a dadogás valószínűsége, s ez a küszöb a lányokban magasabb, mint a fiúkban mindez magyarázza a nemi különbségeket (Kraft és Yairi, 2011). Három gén mutációja - GNPTAB, GNPTG, NAGPA gyakrabban fordult elő dadogó populációban (Kang és mtsai, 2010). Ezek a gének összefüggésben állnak az érzelmi és motoros funkciókkal. Pontos kifejeződésük az emberi agyban nem ismert, magas szintű expressziójuk az egerek hippocampusában, cerebellumában bizonyított (Rautakoski és mtsai, 2012). Rautakoski és mtsai (2012) 1728 finn ikret vizsgáltak (1961 és 1989 között születtek). Kérdőíves módszert alkalmaztak, melyben az alanyok nyilatkoztak beszédükről, hangukról, nyelvükről. A résztvevők 2,3%-a dadogott gyermekként, közülük 28,8%-nál perzisztált a dadogás. Rautakoski szerint a gyerekkori dadogás 82%-áért felelős a genetika, míg a maradék 18%-ért a környezeti tényezők. Meglepő, hogy kutatásukban nem mutatkozott szignifikáns nemi különbség sem felnőtt-, sem gyerekkorban (Rautakoski és mtsai, 2012). A finn adatok korrelálnak a korábbi tanulmányok eredményeivel. Dán mintán Fagnani és mtsai (2011) férfiaknál 82%-ban, nőknél 81%-ban határozták meg a genetikai hatást (hasonló 49

51 skandináv környezet). Andrews és mtsai (Andrews, Morris-Yates, Howie és Martin, 1991), Felsenfeld és mtsai (2000) ausztrál mintán 71%-29%, 70%-30% genetikai-környezeti arányt kapott (Rautakoski és mtsai, 2012). Multifaktoriális modellek Az utóbbi húsz évben jellemzően az a nézet elfogadott, hogy a diszfluens beszéd megjelenésekor nem egyetlen ok, hanem belső és külső tényezők hátrányos interferenciája áll a háttérben (Klaniczay, 2001). A dadogás-kutatás modern szemléletét a multifaktoriális modellek jellemzik. 1. The Demands and Capacity Model, avagy a Terheltség és teherbírás modellje A Terheltség és teherbírás modellje az 1980-as évek óta került előtérbe, azóta is számos terápia alapjául szolgál. Elmélete alapján a dadogás akkor lép fel, amikor a beszédbeli elvárások meghaladják a teljesítőképességet, a gyermek folyékony beszédhez szükséges kognitív, nyelvi, motoros és érzelmi képességeit. Az elvárások lehetnek belsők, a gyermekből fakadóak (perfekcionizmus, nagymértékű szenzitivitás, egyéb beszédbeli és nyelvi nehézségek), illetve lehetnek külső elvárások is (családi stressz, túlzott elvárások, gyorsan beszélő szülők) (Adams, 1990). 2. Dinamikus multifaktoriális modell Smith és Kelly nevéhez fűződik, már 1997 óta ismert. Fő nézete, hogy a dadogás hátterében nem azonosítható egyetlen, kizárólagos ok, hanem ez a beszédzavar számos tényező komplex, nem lineráis kölcsönhatásából ered, mely teljesen individuális (Smith és Kelly, 1997). 3. P & A modell Packman és Attasino háromfaktoros ok-okozati modellje komplex mechanizmusként mutatja be a dadogás kialakulását (Packman, 2012). Az egyes dadogási epizódokat modellezi, avagy az ahhoz szükséges és elégséges feltételeket. Komponensei (2-1.ábra): 1, a neurális feldolgozás hibája, mely instabillá teszi a beszédprodukciós rendszert 2, triggerek, melyek növelik a beszédmotoros igényeket 3, moduláló faktorok, melyek meghatározzák a dadogást kiváltó küszöböt 50

52 2, triggerek (a beszélt nyelv sajátosságai) - a változatos szótagok által okozott stressz - nyelvi komplexitás 3, moduláló faktorok 1, neurológiai deficit probléma a beszélt nyelvhez szükséges neuronális feldolgozásban DADOGÁS 2-1. ábra: Packan és Attasino multifaktoriális modellje. (Packman, 2012 alapján) A neurológiai deficit manifesztálódását különböző tényezők triggerelik. Ám hogy ténylegesen létrejön-e a dadogás, a moduláló faktorok függénye. A neurológiai deficit jelenlétére egyre több bizonyíték utal. Ám arra, hogy hol és mi a probléma, számos teóriát állítottak fel. Chang (2011) valamint Cykowski és mtsai (Cykowski, Fox, Ingham, Ingham és Robin, 2010) szerint a fehér állományi transzmisszióban, ingerületátvitelben van a hiba. Cykowski elmélete alapján a fehérállomány rostjainak myelogenezise érintett azon a területen, mely a beszédért felelős. Ez az elmélet a dadogás számos jellemzőjét, tulajdonságát igazolja. A myelinhüvely az első életévekben fejlődik ki: ez korrelál a dadogás jellemző megjelenési életkorával (3-4 év). Az adott idegrendszeri területen van transzmisszió, de az nem megfelelő ez magyarázza, hogy nem minden szótagot dadognak, hanem csak egyet-egyet. Ha a myelogenezis komplettálódik, a dadogás megszűnik, tehát nagy arányban előfordul természetes tünetmentessé válás. Abban az esetben, ha nem fejeződik be a myelogenezis, a dadogás perzisztál. Mivel a dadogás nem fordul elő minden szótagnál, ezért kell lennie valamilyen triggernek, kiváltó faktornak. A triggerek összefüggésben állnak a megnövekedett motoros igényekkel. Két fő fajtájuk van: a változatos szótagok által okozott stressz és a nyelvi komplexitás. A moduláló tényezők szerepe, hogy meghatározzák, módosítják a dadogás küszöbét. A fő befolyásoló tényezők intrinsic (belső) faktorok, de fontos szerepben vannak a környezeti stresszorok is, akárcsak a Terheltség és teherbírás modelljében. Kiemelkedő moduláló a pszichológiai éberség: azaz, hogy a test mennyire áll készen arra, hogy a stresszes belső és külső stimulusokra válaszoljon. Fontos a kognitív tényezők elérhetősége; a modell szerint, ha 51

53 egyszerre több feladatot végez valaki, megoszlanak az erőforrások, és így csökken a dadogás triggerelési küszöbe. Az egyes tényezőket befolyásolják az egyéni tapasztalatok (pl.: zaklatás gyerekkorban a dadogás miatt), a szorongás, a félelem, a negatív érzelmek, a dadogás súlyossága. Packman szerint a dadogásterápiákat érdemes aszerint csoportosítani, hogy a diszfluencia mely kiváltó okát célozzák. A neurológiai komponens modulálása kérdéses, ezért inkább a második és harmadik tényező kerül befolyásolásra. Előbbit célozzák a direkt terápiák, míg utóbbit az indirekt kezelések (Packman, 2012). Összefoglalva a különböző jelenlegi elméleteket (2-2. ábra): a dadogás multikauzális jelenség, multifaktoriális beszédzavar, melynek kialakulásában genetikai és környezeti tényezők, körülbelül hetven-harminc százalékos megosztottságban felelnek. A genetikai vizsgálatok poligénes öröklődést igazolnak (GNPTAB, GNPTG, NAGPA-gének), melyek az érzelmi és motoros működésre is hatással vannak. A genetikai, organikus, neurológiai faktorok mellett a környezeti tényezők is hozzájárulnak a dadogás létrejöttéhez. A környezeti tényezők származhatnak a külső és a belső környezetből (pszichés, szociális és nyelvi hatásokból) egyaránt. Külső környezeti tényező például az egyénre ható környezeti stressz (különböző beszédhelyzetek nyomása, idő, másik személy, iskolai és munkahelyi elvárások), a meghatározó interperszonális kapcsolatok (anya-gyermek interakció, kötődés, társas kapcsolatok, autoriter személy), az adott nyelv jellemzői, nyelvi folyamatok komplexitása és bonyolultsága. Belső környezeti tényező a személy aktuális pszichés állapota, emocionális és kognitív folyamatai, temperamentuma, személyiségjellemzői (állapotszorongása). Mindez a sokféle körülmény nem lineárisan kapcsolódik, hanem személyenként más-más komplex módon és összetételben vezet dadogáshoz. Az adott helyzetben ható triggerek változtathatják a dadogás kiváltásának küszöbértékét, ezért egy személy esetében sem egyforma a dadogás intenzitása, megjelenése. Mivel a genetikai, organikus, neurológiai tényezők nem vagy alig változtathatóak, a megsegítés során a különböző terápiák főként a környezeti faktorokra fókuszálhatnak, figyelembe véve az egyéni különbségeket. 52

54 DADOGÁS triggerek kommunikációs helyzetek elvárásai környezeti faktorok külső környezet (szociális interakciók, nyelvi komplexitás) belső környezet (temperamentum, szorongás, psziché) genetikai faktorok, organikus tényezők, neurológiai deficit 2-2. ábra: A dadogás multifaktoriális elméletének összefoglalása A DADOGÁS CSOPORTOSÍTÁSA felosztás. A dadogás két fő csoportosítási szemlélete az etiológia, valamint a súlyosság szerinti A dadogás etiológiai csoportosítása A dadogásnak három fő típusa van (Prasse és Kikano, 2008): fejlődési (fejlődésbiológiai)-, neurogén- és pszichogén dadogás. A fejlődési dadogás a leggyakoribb forma, a dadogó populáció 80%-ban figyelhető meg (Ludlow, 2000). Általában 3-8 év között diagnosztizálják. Az esetek nagy részében spontán megszűnik, az óvodások 75%-ánál a 4 éven belül (Yairi, Ambrose, 1999). Eleinte enyhe tünetekkel jár, melyek elmúlnak/súlyosbodnak, másodlagos viselkedések alakulhatnak ki. A neurogén dadogás valamilyen neurológiai eseményt követően alakul ki (pl.: agyi trauma, stroke). Elkülöníthető a fejlődési dadogástól, hiszen ott a dadogás a szó kezdetén van, gyakoribbak a szekunder viselkedések. A pszichogén forma a legritkább, főleg pszichiátriai problémákkal küzdő felnőtteknél jelentkezik. A kezdeti hangok gyors ismétlését jellemzi. Neumann és mtsai 2017-ben a beszédfolyékonysági zavarok (dadogás és hadarás) patogenezisét, diagnosztikáját és kezelését vizsgálták. Neumann kissé eltérő csoportosítást használ (2-3. ábra): a dadogáson belül megkülönböztet primer (veleszületett) és szerzett dadogást. A primer dadogás megfeleltethető az előző klasszifikációból a fejlődési dadogásnak, lehet neurogén szindrómás és neurogén nem szindrómás. Régebben a közönséges dadogást idiopátiásnak nevezték, de helyesebb az ajánlásoknak megfelelően 53

55 neurogén nem szindrómás dadogásnak titulálni. A szerzett formának is két csoportja van: neurogén és pszichogén (hasonlóan a korábban ismertetett csoportosításhoz). Beszédfolyékonysági zavarok Dadogás Hadarás Primer dadogás Szerzett dadogás Neurogén nem szindrómás Neurogén szindrómás Szerzett neurogén Szerzett pszichogén gyakori, általános gyerekkorban alakul ki, azonosítható ok nélkül genetikai háttérű a tünetek a szavak/kifejezések elején jelentkeznek, általában összetett kifejezéseknél gyakoriak a fizikai társtünetek a terápia gyerekkortól javasolt ritka pl. Down szindrómában jelenhet meg nem csak a dadogás jellemző rá, lehet egyéb diszfluencia is nincs bizonyíték a terápia hasznosságára ritka sokszor agyi trauma okozza (organikus vagy funkcionális sérülés) kevesebb fizikai társtünet terápia: a háttérben álló betegség kezelése, s ha szükséges: kiegészítő beszédterápia legritkább pubertás után jelentkezik háttérben álló pszichés betegség, pszichotrauma a hagyományos kezelési stratégiák nem jól használhatóak pszichoterápia szükséges, és ha kell: kiegészítő beszédterápia 2-3. ábra: A beszédfolyékonysági zavarok csoportosítása és főbb jellemzőik Neumann és mtsai (2017) alapján. A dadogás négy fő formáját különítik el: neurogén szindrómás és nem szindrómás-, valamint szerzett neurogén és pszichogén dadogás. A dadogás csoportosítása súlyosság szerint A dadogás 3 fő súlyossági csoportba osztható a The Stuttering Foundation of America ajánlása alapján: normál diszfluencia, enyhe-, súlyos dadogás (Guitar és Conture, 2007). A normál diszfluencia 18 hónapos és 3 éves kor között jelentkezik. A beszédet általában a szavak elején jelentkező hang-, szótag-, szóismétlés jellemzi. A gyerekek nem frusztráltak a beszédük miatt. Az enyhe forma általában 3-5 éves korban fordul elő először. Beszédük nagyon hasonló a normál diszfluensekéhez, ám szignifikánsan gyakoribbak a dadogó epizódok, melyeket másodlagos viselkedések egészítenek ki. A súlyos dadogás 1 és 7 éves kor között lép fel. Általában minden mondatban előfordul a dadogás, mégis összesen a szavak kevesebb, mint 20%-a diszfluens. Rendkívül gyakoriak a másodlagos- és elkerülő 54

56 viselkedésformák: a gyermekek sokszor vannak zavarban, frusztáltak, kerülik a beszédet (Prasse és Kikano, 2008). The Stuttering Foundation of America elkészített egy táblázatot a háziorvosok (s a beszédfolyékonysági zavart primeren diagnosztizálók) számára, mely az egyes súlyossági fokozatok főbb ismertetőjegyeit tartalmazza (2-2. táblázat). Dolgozatom során bemutatásra kerül ez a diagnosztikai segédlet DIAGNOSZTIKA, FELISMERÉS A dadogás hatékony kezelése érdekében kiemelten fontos a korai diagnózis. Minél korábban alkalmazzák az adekvát terápiát, annál gyorsabban, jobb eredményeket lehet elérni. A dadogás problémájával sokszor gyermekorvosok, pedagógusok szembesülnek először. Annak ellére, hogy a beszédzavar sokszor spontán megszűnik, Prasse szerint terápiás beavatkozás feltétlenül szükséges, ha a dadogás súlyos, 6-12 hónapnál tovább tart, pozitív a dadogási családi anamnézis (Prasse és Kikano, 2008). Így több országban pl.: Németországban a évesen elvégzett gyermekgyógyászati szűrés részét képezi a dadogás vizsgálata. (Neumann és mtsai, 2017). Ezért Neumann és mtsai (2017) kidolgoztak egy ajánlást a dadogás diagnosztizálásának lehetőségeire (2-1. táblázat). 55

57 Eszköz Életkor Vizsgált paraméterek SSI-4 (Stuttering Severity Instrument Fourth edition) TOCS (Test of Childhood Stuttering) a dadogás real-time dokumentálása OASES-S*5 OASES-T*6 OASES-A*7 (Overall Assessment of the Speaker s Experience with Stuttering for schoolchildren, teenagers and adults) 2 éves kortól 4-12 év mindenki 7-12 év év 18 év a dadogás frekvenciája, a 3 leghosszabb dadogási esemény időtartamának átlaga, fizikai kísérő tünetek, a beszéd természetessége, a dadogás súlyossága a dadogás mértéke, kapcsolódó viselkedések, a dadogás következménye a dadogás frekvenciája, beszédtempó, az artikuláció sebessége mindennapi funkcionálás, életminőség Speech Questionnaire 8 17 év a dadogás jelei, életminőség (stressz) Ismételt, skála-alapú értékelés társuló motoros viselkedés (mint az SSI-4-ben), a dadogás mindenki a terapeuta által súlyossága Ismételt, skála-alapú értékelés egy nem-szakember, harmadik mindenki a dadogás súlyossága, a beszéd természetessége fél által Ismételt, skála-alapú értékelés az érintett személy vagy szülő által mindenki mindennapi funkcionálás, dadogás súlyossága, életminőség 2-1. táblázat: Neumann és mtsai (2017) ajánlása a dadogás diagnosztizálási lehetőségeire. A táblázatban feltüntetésre került a különböző mérési eszközök alkalmazásának javasolt életkora, s az általuk vizsgált paraméterek. Gyakran a házi (gyermek) orvosok találkoznak először a dadogás problémakörével. Ezért számukra az alábbi segédletet dolgozták ki (2-2. táblázat), hogy lehetővé tegyék a beszédfolyékonysági zavart korai diagnózisát. Ezáltal az orvosok meg tudják állapítani, hogy a diszfluencia fiziológiás vagy kóros, mennyire súlyos a dadogás, mi a további teendő (Perez és Stoeckle, 2016). 56

58 Változó Normál diszfluencia Enyhe dadogás Mérsékelttől a súlyos dadogásig nagyon gyakori (legalább a alkalmanként jelentkezik gyakori (legalább a szavak szavak 10%-a), hangok, szótagok, (nem többször, mint 10 3%-a), hangok, szótagok, szavak hosszabb (min. 1 s-ig mondatonként egyszer), a szavak hosszabb (0,5-1s-ig tartó) ismétlése, gyakori a hangok hangok, szótagok, szavak tartó) ismétlése, a hangok meghosszabbítása, teljes blokkok rövid (kevesebb, mint 0,5 alkalmankénti alakulhatnak ki (amikor nagyon s-ig tartó) ismétlése meghosszabbítása kevés/ semennyi hang se jön ki) beszédbeli viselkedés egyéb viselkedés mikor vehető észre leginkább a probléma a gyermek reakciója a szülő reakciója érdemes-e továbbküldeni? alkalmanként szünetek, hezitálás a beszédben, töltelékszavak használata, szavak helyettesítése más szavakkal akkor jelentkezik, amikor a gyermek fáradt, izgatott, összetett vagy új témákról beszél, kérdéseket tesz fel vagy azokra válaszol, hűvösen viselkedő embereknek válaszol nem észrevehető nem ad aggodalomra okot kérésre referálja az ismétlések és a meghosszabbítások pislogással, szembecsukással társulhatnak, oldalra nézhetnek, a száj körül fizikai nyomást észlelhetnek hasonló, mint a normális diszfluenciánál, de gyakoribb néhány gyermek kissé aggódik, néhányuk frusztrált és zavarban van sokakban megjelenik aggódás referálja, ha probléma 6-8 hétnél tovább fennáll vagy ha a szülő kéri 57 hasonló az enyhe formához, csak gyakoribb és észrevehetőbb, a dadogás alatt emelkedhet a hang magassága, több a fizikai feszültség, extra hangokat vagy szavakat használnak beszédkezdőként a legtöbb beszédhelyzetben jelentkezik, állandóbb és kevésbé hullámzó, mint az enyhén dadogóknál legtöbbjük frusztrált, néhányuk zavarban van és fél a beszédtől mindenkiben megjelenik az aggódás valamely foka minél hamarabb referálja 2-2. táblázat A korai diszfluencia formái, s főbb jellemzőik. Ezáltal megkönnyíthető a dadogás korai diagnosztikája. Perez és Stoeckle (2016) munkássága alapján. Yaruss kiemeli, hogy nem elég a dadogás vizsgálatakor mindössze a diszfluencia jellemzőit figyelembe venni, hanem az általa okozott, a gyermek életére kifejtett negatív hatásokkal is foglalkozni kell (Yaruss, 2010). Belátható, hogy a dadogás negatív hatást fejt ki a gyermek oktatására, szociális kapcsolataira, tanulására, mely jegyeiben is megjelenhet. Az a gyermek, aki nem olvas hangosan az osztályban, nem vesz részt a csoportmunkában, nem válaszol a tanár által feltett kérdésekre, fontos tanulási tapasztalatokból marad ki. Tehát amikor a klinikus a dadogást vizsgálja, nem csak egyszerűen a diszfluenciát kell néznie, hanem dokumentálnia kell a negatív reakciókat: zavartságot, félelmet, szorongást, a kommunikációra kifejtett hatást, szégyenérzetet. Így a dadogás objektív komponensei jellemezhetőek pl. a Stuttering Severity Instrument-4-el, a Test of Childhood Stuttering-el, a dadogás gyakoriságának számszerűsítésével, emellett az életre kifejtett hatás mérése számos kérdőív és egyéb módszer, standardizált teszt létezik pl.: The Behavior Assessment Battery for School-Age Children Who Stutter (BAB). Az Overall Assessment of the Speaker s Experience of Stuttering (OASES) nem csak a gyermek saját beszédfolyékonyságának

59 értékelését veszi figyelembe, hanem a dadogásra adott reakcióját is méri, a dadogás okozta nehézségeket, a gyermek életére kifejtett kedvezőtlen hatást. Tehát Yaruss szerint a terápia tervezéséhez elengedhetetlen, hogy a klinikus megvizsgálja a gyermek életére kifejtett hatásokat is a dadogás objektív komponensei mellett (Yarus, 2010). A hazai logopédiai és pszichológiai gyakorlatban nincs általánosságban alkalmazott standardizált mérőeszköz a diszfluens beszéd megítélésében. A gyakorló logopédusok elsősorban a Logopédiai vizsgálatok kézikönyvében (Juhász, 2007) található eljárásokat alkalmazzák, főként a beszédben megjelenő tünetek alapján diagnosztizálnak. Ugyanakkor a legújabb hazai logopédiai protokollban már megjelennek azok a korszerű, komplexitásra törekvő vizsgálati keretek, melyek a bemutatott nemzetközi példákban is szerepelnek. A logopédiai diagnosztikai folyamat a beszéd- és a kommunikációs képességek vizsgálatakor a kódolás, dekódolás, rekonstruálás és a visszatükrözés oldaláról egyaránt gyűjt adatot, és ennek megfelelően tér ki a motoros, a szenzoros, a kognitív és a szocioemocionális képességek vizsgálatára, a családi és iskolai környezeti faktorok feltárására (Gerebenné, Fehérné, Kas és Mészáros, 2012). A közeljövő feladata volna konkrét, standardizált mószerekkel megtölteni ezt a modellt a dadogás tekintetében. A pszichológiai diagnosztika főként a társuló tünetek, személyiségjegyek, kognitív és viselkedésbeli jellemzők, interperszonális környezeti tényezők feltárását célozza. Mindez általában saját szakmai tapasztalatokra, a képzések során módszerektől, terápiás irányzatoktól függően - szerzett ismeretekre épül. Egyik szakterület sem alkalmaz konkrét kérdőíves, eszközös diagnosztizálási módszert, mint például a Neumann és mtsai (2017) által bemutatottak. A nemzetközi szakirodalomban is rendkívül kevés a diagnosztikus guideline ben jelent meg egy holland klinikai ajánlás, felnőtt és gyermek dadogók diagnosztizálását is kifejtve, mely hiánypótló mű lehet a szakirodalomban (CBO, 2014). Ennek elemei: A leginkább prefereált diagnosztikus módszer a Stuttering Severity Instrument (SSI), mivel ez nemzetközileg alkalmazott, valid és megbízhatónak tekinthető. A külső faktorok, mindennapi funkcionálás, kontextuális-, egyéni tényezők vizsgálata is elengedhetetlen. Erre 6 éves kor felett, serdülőknél, felnőtteknél a legmegfelelőbb a viselkedést elemző Behaviour Assessment Battery. Ám 6 éves kor alatt nincs specifikus ajánlást a diagnosztikus eszközt illetően. 58

60 2017-ben jelent meg a NICE (National Institute for Health and Care Excellence) bizonyítékalapú guidelineja a dadogás diagnosztizálási algoritmusát publikálva (NICE, 2017). A dadogás diagnosztikus algoritmusához során az alábbiakat sorolja: 2 évnél idősebb gyermek kóros beszédfejlődése. A dadogás az autizmus első jele lehet szükséges lehet ezirányú kivizsgálás. A dadogás lehet-e gyógyszer, drog, alkohol mellékhatása. Ha hirtelen jelentkezik a beszédzavar, sürgős orvosi ellátás szükséges, mivel neurológiai események elsődleges következménye lehet. Jól látszik, hogy a NICE guideline inkább tünet alapú, előtérbe helyezi a differenciáldiagnosztikát, az esetlegesen sürgősségi kórképeket. A holland ajánlás objektívebb, alkalmaz eszközös vizsgálatot is. A két ajánlás nincs egymással összhangban, s ez jellemzi a szakmai logopédiai, pszichológusi - gyakorlatot is. A diagnosztikus algoritmusok elérhetősége hazánkban és nemzetközi szinten is csekély. Kiemelten fontos lenne egy egységes definíció, diagnosztikus algoritmus létrehozása, hiszen csak így lehet e beszédzavarról objektíven beszélni, egy homogén dadogó csoportot létrehozni, ezáltal a kezelés megválasztásának algoritmusa is kidolgozható lenne TERÁPIÁK A dadogás diagnosztizálása, objektív analizálása, súlyosságának felmérése, a társuló tünetek értékelése után szükséges a megfelelő terápiás módszer kiválasztása. Nagyon fontos lenne, hogy minden dadogó a lehető leggyorsabb diagnózis után individualizált kezelést kapjon. A dadogás kezelését hazánkban pszichológusok és logopédusok végzik, míg külföldön az ezzel foglalkozó szakembereket beszéd-nyelv patológusoknak hívják. A dadogás kezelése történhet gyógyszeres és nem gyógyszeres módon (2-4. ábra). 59

61 Dadogásterápiák Gyógyszeres terápiák Nem gyógyszeres terápiák Gyermekek Felnőttek Logopédiai, beszéd fókuszú terápiák Pszichológiai, tünetközpontú terápiák Kombinált, kevert terápiák Logopédiai, beszéd fókuszú terápiák Pszichológiai, tünetközpontú terápiák Kombinált, kevert terápiák 2-4. ábra: A dadogásterápiák csoportosítása. Megkülönböztetünk gyógyszeres és nem gyógyszeres terápiákat. A felnőtt- és a gyermek kezelések egyaránt lehetnek logopédiai, pszichológiai és kombinált típusúak. Gyógyszeres kezelés Már az 1900-as évek óta foglalkoznak a dadogás farmakológiai kezelésével, ám jelenleg nincs meg a kellő hatékonyságú, bizonyíték-alapú gyógyszeres terápia. Sok közülük ineffektívnek, hatástalannak bizonyult (Brady, 1991). Brady szerint nincs olyan gyógyszer, mely tényleges javuláshoz vezetne a beszédben, illetve az asszociált szociális és emocionális tényezőkben (Brady és Rynn, 1994). További hátrány, hogy gyermekeken nem végeztek ilyen kutatásokat. Ennek köszönhető, hogy a terápiás hangsúly manapság áttevődött a nem gyógyszeres kezelésre. Elsősorban antidepresszánsokat, anxiolítikumokat (szorongáscsökkentőket) és antipszichotikumokat próbáltak adaptálni eltérő eredményekkel a klinikumban. Az antidepresszánsoknak nincs egyértelműen, bizonyítottan megfelelő, jótékony hatásuk. Kipróbálták a paroxetint (SSRI, szelektív szerotonin reuptake inhibitor), de ez nem bizonyult hatékonynak. A triciklikus antidepresszáns clomipramine és desipramine rövid távú javulást mutattak a placebóhoz képest egy randomizált kontrollcsoportos klinikai kutatás során, de a hosszú távú eredményekről nem állnak rendelkezésre publikált információk. (Perez és Stoeckle, 2016). A szorongás és a dadogás egyértelmű kapcsolatának ellenére kevés kutatás foglalkozik az anxiolítikumok lehetséges alkalmazásával. A legismertebb szorongáscsökkentő, a benzodiazepine hatékonyságát bizonyító adatok is limitáltak. Egy kísérlet során a betegek 60

62 benzodizepinet (alprazolamot) és antidepresszáns kombinációt kaptak, mely csökkentette a dadogás súlyosságát, tehát az eredmények pozitívak (Perez és Stoeckle, 2016). A harmadik alkalmazott gyógyszercsoport az antipszichotikumok. Fő hatásmechanizmusuk a dopamin receptorok blokkolása. Az elmúlt évtizedekben több tanulmány készült e téren, viszont eredményeik nem replikálhatóak, kicsi, nem elég releváns, elavult kutatásoknak tekintjük őket (Perez és Stoeckle, 2016) ben egy randomizált kontollcsoportos vizsgálat során haloperidolt teszteltek dadogók kezelése során, melynek a diszfluencia csökkenését eredményezte, gördülékenyebbé vált a beszédük (Wells és Malcolm, 1971). Ám a kutatás replikálása nem erősítette meg ezeket az eredményeket, mellékhatások jelentkeztek. A risperidone és az olanzapine tekintetében is jelentek meg dadogáscsökkentő hatást leíró cikkek, de hosszútávú eredmények e tekintetben sem kerültek publikálásra (Perez és Stoeckle, 2016). Összegezve, a gyógyszeres kezelés eredményei bíztatóak, ám nem bizonyíték alapú orvosi kezelések, klinikailag nem elég megalapozottak. További randomizált kontrollcsoportos klinikai vizsgálatok lennének szükségesek hatékonyságuk detektálására, a mellékhatások feltérképezésére, a kockázat-haszon arány becslésére. Nem gyógyszeres kezelés A dadogásterápiák másik fő csoportját a nem gyógyszeres kezelések alkotják. Ezek hatékonyságára kevés a rendelkezésre álló bizonyíték, nincs elegendő mennyiségű és minőségű utánkövetéses vizsgálat. Ám mivel a farmakológiai terápiák eredményei ellentmondásosak, hatékonyságuk megkérdőjelezhető, magas a mellékhatások rátája, a terápiás hangsúly kezd áttevődni a nem gyógyszeres kezelésekre (Prasse és Kikano, 2008). A terápia különböző gyermekek és felnőttek esetében, a legtöbb szakirodalom külön tárgyalja őket, hiszen különbözik pszichés, szociális helyzetük, élettani paramétereik, testi érettségük. A gyermekek terápiája A gyermekek terápiája kevésbé strukturált, mint a felnőtteké (Blomgren, 2013), ebben az életkorban sokszor végeznek (azonosítható) stratégia nélküli kezeléseket (Euler és mtsai, 2014). Ennek hátterében állhat, hogy az USA-ban 1940 és 1970 között nagy arányban érvényesült az el a kezekkel! stratégia: azt tartották, hogy a dadogás direkt terápiájával csak romlanak a tünetek. A szemlélet mára megváltozott; mai álláspont szerint, ha felhívják a 61

63 tünetekre a figyelmet, az a beszédzavar redukcióját okozza. A korábban jellemző indirekt terápiákról (a problémát jelentő tünetek kiküszöbölése, megoldása, a környezeti tényezők befolyásolása) áthelyeződött a hangsúly a direkt kezelésekre (oki terápia, a háttérben álló tényezők komplex kezelése) (Blomgren, 2013). Konszenzus, hogy minél előbb kezdjék el a terápiát, hiszen ez jelentősen befolyásolja annak kimenetelét, sikerességét, fenntarthatóságát. A nemzetközi szakirodalom áttekintése alapján gyermekek esetében megkülönböztethetünk logopédiai, beszéd fókuszú terápiákat, pszichológiai, tünetközpontú kezeléseket és kombinált, kevert módszereket. Logopédiai, beszéd fókuszú terápiák A logopédiai terápiák elsősorban a beszéd-rendellenesség javítását célozzák, egyes komponensei jól adaptálhatóak a felnőttek terápiájába. A Lidcombe program az egyedüli, amit csak gyerekeknél használnak. A Lidcombe Program a leggyakoribb beszéd fókuszú terápia, mely az operáns kondicionáláson alapszik. Ez az egyik legjobban dokumentált dadogásterápia, számos hatékonyságvizsgálat támasztja alá létjogosultságát: egy randomizált kontrollcsoportos vizsgálat is szignifikáns különbséget írt le a kezelt- és a kontroll csoport között 9 hónappal a kezelést követően (Jones, Onslow és Packman, 2005). A programot 5 év alatti gyermekeknek fejlesztették ki a Sydney-i Egyetemen, melyben kiemelten fontos a szülői részvétel. Primer komponense, hogy megtanítsa a szülőket, hogy a beszélgetések alatt figyelmeztessék a gyermeket, azaz szóljanak rá, ha dadog, verbalizálják negatív és pozitív reakcióikat - tehát operáns tanulást használnak. Szekunder komponense a dadogás vizsgálata, mérése a szülők és a beszédpatológusok által. A programnak két fő fázisa van. Az első fázis során történik a dadogás mindennapi mérése, megfigyelése. Továbbá megtanítja a szülőket, hogy szóbeli megerősítést/figyelmeztetést alkalmazzanak a dadogásmentes/dadogó beszédért, de figyelni kell, hogy ne vigyék túlzásba azt. Meg kell kérdezni a gyermeket is, hogy ő mit gondol a beszédéről, hogy értékeli azt. A szülők ösztönözhetik az önkorrekcióra is. Csak akkor szabad rászólni a gyermekre, ha egyértelműen dadogott ezáltal elkerülhető a konfúzió. A figyelmeztetés természetes hangon, lazán kell, hogy történjen. A javaslat alapján a pozitív megerősítés: negatív figyelmeztetés aránya 5:1 legyen. Az első fázisban történik a szülők edukációja is a dadogás természetét, jeleit, súlyossági fokait illetően. A szülőket kérik, hogy esténként értékeljék a dadogás súlyosságát egy 10-es skálán (0 semmi, 2 enyhe, 10 62

64 súlyos), s ezt hétről-hétre folytassák. Ebből egy grafikon rajzolódik ki, követhető a terápiás hatás íve, az egész intervenció. A második fázis egy hosszú utánkövetési időszak, célja a relapszusok megelőzése. Egyre nő a terápiás ülések közt eltelt idő, a szülőknek jobbára a saját képességeikre kell támaszkodniuk, észre kell venniük, ha visszaesés áll fenn. Akkor kezdhető a második fázis, amikor a szülők szerint egy hétig a dadogás súlyossága - a használt skála szerint 1 vagy 2 (Jones és mtsai, 2005). A beszéd központú terápiák alkalmával használhatnak olyan modern eszközöket, melyek késleltetett visszacsatolást (a saját hangját késleltetve hallja, AAF altered auditory feedback) vagy kórus effektust alkalmaznak. Ezért a dadogónak le kell lassítania beszédfrekvenciáját, hogy elkerülje a torzítást, amit az eszközön keresztül hall. Ezen terápiák hatékonysága a dadogás súlyosságával fordítottan változik (Prasse és Kikano, 2008). A kontrollált beszéd a beszédre irányított fokozott figyelmet, önmonitorozást jelenti. Általánosságban javítja a dadogást, de hatékonysága csökken, ha a dadogás több, mint 8 éve áll fenn (Prasse és Kikano, 2008). Pszichológiai, tünetközpontú kezelések A pszichológiai dadogásterápiák a dadogás tüneti és környezeti aspektusaival foglalkoznak, más néven multifaktoriális terápiának nevezik őket. A terápiák elméleti alapja, hogy a beszédzavart számos faktor triggereli, tartja fenn. Ugyanezt szemlélteti a korábban ismertetett Terheltség és teherbírás modellje. E terápiákat főleg a szülők, a család bevonásával végzik. Tünetközpontú kezelést alkalmazó program az USA-ban a Yaruss-féle Family Focused Treatment Program, a Londonból eredő Parent Child Interaction (PCI) therapy és a Vanderbilt Egyetemen használt Parent-Child Groups Program. E programok közös jellemzője, hogy elsődlegesen szülő- vagy család-alapú terápiák, melyek kiindulási elmélete a Demands and Capacity modell. Tehát a környezet által - rárótt terhek, beszédbeli elvárások csökkentésével javul a beszéd folyékonysága. Mindegyik terápiás irány a társuló pszichés tényezőkre, környezeti aspektusokra, a család befolyásoló szerepére helyezi a hangsúlyt. Az alábbiakban a leginkább elterjedt Yaruss-féle Család-fókuszú terápiát szeretném bemutatni, mivel ennek a leginkább stukturált a programja (Blomgren, 2013). A híres Yaruss Family Focused Therapy (Yaruss Család-fókuszú terápiája) központi gondolata a Terheltség és teherbírás modellje alapján -, hogyha az elvárás szintje csökken, 63

65 nő a folyékony beszéd aránya. Fő célja a szülők edukálása a dadogásról, illetve a szülők segítése a gyermekkel folytatott kommunikáció módosításában. Így folyékonyabbá válhat a gyermek beszéde, hatékony kommunikációs képességeket szerezhetnek. A terápián mindig jelen vannak a szülők, tulajdonképpen a hangsúly az ő trenírozásukon van. Heti egyszer tartanak 45 perces üléseket, összesen 6-8 alkalommal. A szülő-gyermek tréning 3 részre osztható: 1. oktatás és tanácsadás 2. kommunikáció-módosító tréning 3. review (áttekintés és újraértékelés) Az oktatás és tanácsadás felkészíti a szülőket, hogy részt vegyenek a gyermek terápiájában. A gondviselők megtanulják az effektív kommunikáció alapjait, illetve ismereteket szereznek a dadogásról. Ezáltal csökken az ő szorongásuk is, s így kellően szupportívan és megértően tudnak fordulni gyermekük felé. A szülők kitöltenek egy kérdőívet, melyből információt nyernek a gyermek személyiségéről, a beszédére ható környezeti tényezőkről; illetve a szülők legalább öt kommunikációs helyzetet megfigyelnek, melyben elmerül a gyermek: lejegyzik, hogy miről beszél a gyerek, mennyit dadog, milyen fajta a dadogás, mennyire figyel a dadogásra, mik a hallgatóság reakciói. A kommunikáció-módosító tréning megtanítja a szülőket olyan stratégiák használatára, mely segíti a gyermek folyékony beszédét. A technikák közé tartozik az időnyomás minimalizálása, a "könnyű, nyugodt beszéd" használata, a kommunikációs elvárások csökkentése, megnyugtató beszédkörnyezet biztosítása Az áttekintésbe és újraértékelésbe bevonhatóak egyéb családtagok, gondozók (óvónő, bébiszitter). A szakember felhívja a figyelmüket, hogy a dadogás visszatérhet, s ennek mik lehetnek a jelei. Yaruss terápiájának bizonyítékai korlátozottak, de bizakodásra adnak okot az eredmények. Előnye, hogy segíti a gyermek önállósodását, nagyon korai életkorban kezdhetőek, segítenek a szülőknek felfedezni, melyek az általuk befolyásolható tényezők (szupportív környezet, megfelelő reakció a dadogásra) és melyek nem azok (genetika, temperamentum) (Blomgren, 2013). A dadogás kezelésében is kiemelten fontos kognitív viselkedésterápia alapja, hogy a gyermek észlelje a kapcsolatot az érzelmi reakciói és a kogníciói között. Bizonyított, hogy a dadogók negatív társas megítélésben részesülnek, kiközösítik őket, továbbá már korai életkorban saját beszédükhöz negatív hozzállás, kóros önértékelés alakul ki bennük, későbbi életkorban pedig szorongani kezdenek. Ezért ahogy számos betegség esetében (szorongás, depresszió, szociális fóbia, stb.) - a dadogóknál is sikeresen alkalmazható a kognitív 64

66 viselkedésterápia. A felnőtteknél széleskörűen használják, de a fiatalabb populációnál nem kellően vizsgált az alkalmazhatósága (Kelman és Wheeler, 2015). A terápia első lépése az érzelmek és a kogníciók azonosítása. Az érzelmek azonosítása történhet különböző játékos feladatokkal, kreatív módon így a gyermek figyelme is könnyebben felkelthető. Ha támogatjuk a szülőket is, hogy legyenek nyitottak az érzelemkifejezésre, indirekt módon segítjük a gyermeküket. A kogníciók azonosítására használhatunk vizuális megjelenítést is. Alkalmazhatjuk Friedberg és McClure (2004) módszerét: a gondolatok virágoskertjét : a gyermeket felkérjük arra, hogy készítsen egy rajzot a negatív érzelmeket kiváltó helyzetről (a talaj), ábrázolja a talajból fejlődő gondolatokat (a szárat) és az érzéseket (a szirmokat). Ösztönözzük a gyermeket, hogy ossza haszontalan és hasznos csoportba a gondolatait ezzel is segítjük, hogy észlelje a negatív gondolati sémákat. A kognitív modellt érdemes a gyermek érzelmeire fókuszálva bemutatni ez lehetővé teszi, hogy a gyermek azonosítsa a saját érzelmeit, normalizálja a tapasztalatait, s hogy elkezdjen változtatni, kezdje el megkérdőjelezni a kialakított negatív gondolati köröket. Fontos, hogy pszichoedukáció segítségével ráébresszük a dadogót az érzelmek, a kogníciók és a viselkedés közötti kapcsolatra, a kör létezésére, működésére, megváltoztatási lehetőségeire. A szülők fontos szerepet jártszhatnak a gyermek kognitív ciklusának befolyásolásában, fenntartásában, ezért fontos a szülőkre is kitérni, vizsgálni a szülői viselkedés és a gyermek dadogása közötti kapcsolatot, bevonni őket a terápiába. A kezelés második lépése a kognitív újrastrukturálás, átkeretezés. Fiatal gyermekeknél érdemes más szemszögéből (mesehős, példakép) megvizsgáltatni az eseményeket. Az újrastrukturálás után következik a megküzdési stratégiák kialakítása, melyek segítik a javulást, a változások stabilizálását. Érdemes azonosítani, melyek azok a technikák, képességek, amelyeket már birtokolnak, alkalmaznak, ezáltal növelhetjük a gyermek kontrollérzését. Gyerekeknél használhatóak a segítő kezek : rajzolja körbe a két kezét, majd az egyikbe írja bele a segítő kapcsolatait, társas támaszait, a másikba pedig a megküzdési stratégiákat. A találkozások között adható házi feladat is: a gondolatok leírása, napló vezetése, viselkedési kísérletek, jó hírek/pozitív élmények naplója, a komfortzóna határainak feszegetése (pl.: válaszolni mások előtt a tanár kérdésére az órán), ismeretterjesztő, pszichoedukáló könyvek olvasása. A terápiás terv kialakításakor szükséges a terapeuta és a gyermek közös munkája, hogy a gyermek sajátjának érezze a kezelést. Ha közösen állítják fel a jövőbeli terveket, a dadogók nem lesznek túlterheltek az eléjük állított túlzottan nagy akadályoktól. Fontos a gyermek visszajelzése is (Kelman és Wheeler, 2015). Az eredmények értékelésekor, mérésekor a 65

67 terápia céljául kitűzött területet érdemes vizsgálni (pl.: szorongás, rosszkedv, kommunikációs attitűd). A Solution focused brief therapy (SFBT) egy beszéd-nyelv patológusok által alkalmazott, személyre szabott pszichológiai módszer, melyet Berg, Shazer és mtsai. fejlesztettek ki az 1980-as években az USA-ban. Abban különbözik a hagyományos módszerektől, hogy minimális hangsúlyt fektet a problémára és annak hátterére, helyette a preferált jövőre és a lehetséges megoldásokra koncentrál, hangsúlyozza a kliens erőforrásait és erősségeit (Nicholas, 2015). Alapnézete, hogy a kliensnek mindene megvan a változtatáshoz, a terapeuta szerepe csak az, hogy ezt beépítse a tudatukba. Ebből kifolyólag központi szerepet játszanak a terápia során a kérdések: így strukturálja a terapeuta a beszélgetést, mozdít a változás és megoldások felé. Ha gyermekkel végzik, igazítani kell a nyelvi és fejlettségi szintjéhez, kognitív képességeihez, ezért fontos a terapeuta kreativitása, szükségessé válhat a szülők részvétele is nagyon fiatal gyermek esetén. Megtanítja a szülőt és a gyermeket egyaránt felelősséget vállalni, kontrollt szerezni életük felett. A SFBT fő technikái és kulcselemei: 1. Problémamentes beszélgetés Az ülések nem azzal kezdődnek, hogy a terapeuta megkérdezi a klienst, milyen problémával érkezett, jellemezze azt. Fő célja, hogy minél jobban megismerjük a pácienst, azonosítsuk a személyes értékeit, képességeit, kompetenciáit. Természetesen lehetőséget kell biztosítani, hogy beszéljen gondjairól a páciens, ha akar, de a fő cél a továbblendítés, a megoldás keresése kell, hogy legyen. 2. Cél kijelölése, felállítása Egyértelmű, világos célt kell választani. A kliensek sokszor negatívan írják le a céljukat, avagy a probléma hiányaként: nem fogok dadogni, ehelyett át kell keretezni céljaikat: gördülékenyebb lesz a beszédem. A gyermekek sokszor jelölik meg jövőbeli célként a beszédbeli változást. Ilyenkor érdemes felhívni a figyelmüket segítő kérdésekkel, hogy gondoljanak arra, hogyan fog megváltozni az életük, ha gördülékenyen beszélnek. 3. A legjobb remények és a vágyott jövő kiemelése Minél pontosabban képzeli el, írja le a vágyott jövőt, annál nagyobb lesz a motivációja. A terapeuta erre irányuló segítő kérdéseket tesz fel, támogatja a klienst. Gyerekek esetében érdemes a jövőt, terveket rajzosan megjeleníteni, szerepjátékot játszani. 4. A sikerek azonosítása 66

68 Minden kliensnek volt már korábban sikerélménye. Fel kell hívni a figyelmet ezekre a meglévő bizonyítékokra, erősségekre, képességekre, hiszen ezeket már sikerként élte meg, továbbra is erőt adhatnak. 5. Skálázás Érdemes skálázó kérdéseket feltenni: a 10 jelenti, hogy a legjobb reményeket elérték, a 0 ennek az ellentéte. Alkalmas a változás utánkövetésére, ülésről-ülésre. 6. Visszajelzés és lezárás A terapeuta összegzi a megoldandó problémát, megerősíti a klienst, hogy jó úton halad, reflektál a képességeire, melyek segítségére lehetnek az úton. 7. Utánkövető alkalmak Mi lett jobb, mióta legutóbb találkoztunk? ezeket fontos megbeszélni, hiszen a kliens sokszor észre sem veszi a változásokat, minimalizálja, lekicsinyli azokat. Fontos megkérni őket, hogy nevezzék meg, mely képességeiket, erősségeiket használták a siker eléréséhez. Az SFBT egy széles körben alkalmazott kezelés, mely hatékonyságáról a legátfogóbb és legfrissebb adatokat Bond és mtsai ban publikálták. Review cikkük bizonyítja, hogy a terápia javítja a gyermekek befelé irányuló (szorongás, alacsony önértékelés, depresszió) és kifelé irányuló viselkedését (agresszió, társadalmi viszonyok, ellenségesség), mind az otthoni, mind az iskolai környezetben. Ezért egyre többször alkalmazzák serdülők és felnőttek körében is (Nicholas, 2015). A csoportterápiák szintén rendkívül hasznos módszerek, hiszen a dadogással számos tünet asszociál, melyek befolyásolják a szociális interakciókat, nehezítik a kommunikációt, a társas kapcsolatokat. Kiemelt előnyük, hogy lehetőséget adnak a társas támogatásra, csökkentik a zaklatásból eredő szorongást, növelik az önbizalmat, hasznosak az izolációból eredő negatív gondolatok és érzelmek kezelésében (Yalom és Leszcz, 2005). A csoportterápia iskoláskorú gyermekek számára széles körben javasolt (Stewart és Turnbull, 2007; Murphy, Yaruss és Quesal, 2007), az elmúlt években egyre több bizonyíték jelent meg hatékonyságukat illetően, de a felnőttek esetében korlátozottak az adatok. Érdemes a gyerekekkel egy egyéni ülést tartani, mielőtt elkezdődik a csoportos foglalkozás szem előtt tartva a kliens egyéni igényeit is. Liddle és mtsai 2011-ben publikált tanulmányának célja az volt, hogy megnézzék, hogyan működik a csoportterápia a gyakorlatban az iskoláskorú gyermekek körében. Kérdőíves módszert alkalmaztak Nagy-Britanniában. A következő négy területet vizsgálták: a válaszadás és a szolgáltatás jellemzői, az ellátás szintje és módja, az ellátást befolyásoló tényezők és a terápia fő célja. Erdeményeik közül kiemelhető, hogy az ellátást számos tényező befolyásolta: 67

69 nagyobb arányban fordult elő a városi ellátás, negatívan hatott rá az ellátó hely és a lakhely közötti nagy távolság, a nehéz hozzáférés, s előfordult, hogy sem a szülő (23%-ban), sem a gyermek (18%-ban) érdeklődését nem keltette fel ez a fajta kezelés. A terápia fő célja eltérő volt az egyes intézményekben: sok célt jelöltek meg, ám nem volt konszenzus közöttük, nem állt rendelkezésre megfelelő guideline. A legtöbb kitöltőnél a három fő cél az önbizalomnövelés, a gördülékeny beszéd előségítése és a szociális/kommunikációs képességek javítása volt. Meglepő, hogy a zaklatással foglalkozást nem tűzték ki célul, annak ellenére, hogy jól ismert a dadogás ezen szociális hatása (Liddle, James és Hardman, 2011). Kombinált, kevert módszerek A klinikusok között gyakorta viták folynak a két eltérő terápiás módszer hatékonyságát illetően. Az egyetlen hasonlóság a két megközelítés között, hogy a szülők részvétele és elkötelezettsége mindkettőben kiemelt szerepet tölt be. Annak ellenére, hogy nincs egyértelmű ajánlás, a legtöbb szakember, beszéd-nyelvpatológus együtt alkalmazza a logopédiai és pszichológiai módszereket. Ha kombinálnák, a multifaktoriális kezelés egy strukturált kezdőpontot biztosíthatna: a szülők megértenék a beszédfolyékonysági zavar természetét. S ha a gyermek nem reagál az indirekt terápiára (a környezet és a kommunikáció manipulációjára), következhetne egy direktebb beavatkozás (Blomgren, 2013). A Michael Palin Centre-ben ötvözik a beszéd fókuszú technikákat, a kognitív kezelést és a társas kommunikációs képességek fejlesztését. A kombinált kezelés fő célkitűzéseit, elemeit összegzi az alábbi terápiás háromszög (2-5. ábra). kommunikációs képességek a beszéd kezelése kognitív változás 2-5. ábra: A kombinált kezelés céljait összegző terápiás háromszög. (Blomgren, 2013 alapján) 68

70 A felnőttek terápiája Felnőttek esetében ugyanezt a csoportosítási sémát alkalmaztam, ám eltérőek a csoportokon belül jellemző terápiás módszerek. Logopédiai, beszéd fókuszú teráp iák A beszédfókuszú terápiák célja, hogy a dadogó kontrollt szerezzen a saját beszéde felett, a beszéd újrastrukturálásával, új minták tanulásával, szerkezetének átalakításával. Ezáltal beszédük simább, gördülékenyebb, folyékonyabb lesz, csökken a dadogó események száma. Ezek a kezelések elsősorban logopédiai technikákat alkalmaznak, hatékonyságukat számos vizsgálat támasztja alá, bizonyíták-alapú kezelésnek tekintjük őket (Blomgren, 2013). A lassított vagy más néven meghosszabbított beszéd minden új beszédmintázat elsődleges komponense, de ezen kívül számos egyéb technikát is alkalmaznak. A klienseknek azt is megtanítják, hogy a beszédmotoros mozgásokat kisebb artikulációval végezzék, illetve a hangképzés lassan és kontrollált módon történjen. Hiszen a dadogók eleve olyan beszédbeli szokásokat vesznek fel, melyek túlmutatnak beszédmotoros képességeiken, nem tudják kontrollálni azokat. Legfőbb hátránya, hogy a dadogással asszociált negatív érzelmekkel, szorongással, egyéb viselkedésekkel nem foglalkozik, ezért érdemes kombinált kezelést alkalmazni. Továbbá annak ellenére, hogy nagyon látványosak az elért eredmények, nehéz fenntartani a kontrollt a mindennapi szituációkban (Blomgren, 2013). Pszichológiai, tünetközpontú kezelések A tünetközpontú kezeléseket más néven a dadogás menedzselésének nevezik. Az as években kezdődtek Lee Travis és Bryng Bryngelson munkásságával, majd formálásukban fontos szerepet játszott Bloodstein, Johnson, Sheehan, Van Riper és Williams. Mivel ezek a terápiák az Iowai Egyetemről erednek, ezért Iowa szemlélet -nek is nevezik. Központi gondolata a dadogás kognitív komponenseinek terápiája, a társuló pszichés tényezők (szorongás, szociális fóbia), társadalmi következmények, szociális interakciók kezelése (Blomgren, 2013). A pszichológiai terápiák fő célja, hogy nőjön az elfogadás a dadogás felé, csökkenjen a vele asszociált félelm és szorongás, s hogy megtanítsa a dadogót, hogy kisebb erőfeszítéssel 69

71 dadogjon. Tehát elsősorban olyan embereknél alkalmazzák, akik tapasztalnak a beszédhez társuló szekunder tüneteket: szorongást, szociális tüneteket mindez a perzisztáló, felnőttkori dadogás esetén szükségszerűen bekövetkezik. Egyes adatok szerint a dadogók 50%-a szorong (Kraaimaat, Vanryckeghem és Van Dam-Baggen, 2002; Menzies, O Brian, Onslow, Packman, St Clare. és Block, 2008). Az önkéntes dadogás a mai napig fontos terápiás módszer, melynek alapja a Knight Dunlap által bemutatott Negatív gyakorlási technika. Lényege a dadogás deszenzitizációja: olyan technikákat használ a dadogás módosítására, melyek csökkentik a dadogással asszociált izommerevséget. Mint a legtöbb deszenzitizációs terápia, ez is a kognitív tanuláson alapul. A kognitív viselkedésterápia alaptézise, hogy a kogníciók befolyásolják az érzelmi reakciókat és a viselkedést, tehát a környező emberek gondolatai, véleménye, interpretációja hatással van az érzelmi állapotukra. A terápia első lépése, hogy a páciens megérti a probléma természetét, a klinikussal együtt azonosítja a negatív sémákat, gondolatokat. Majd ezután következik a negatív gondolatok újraértékelése. Az újrastrukturálás segíti az önelfogadást, javítja az önkontrollt - így csökkenhet a dadogáshoz társuló szégyenérzet és félelem. Alapja, hogy a dadogók megkérdőjelezik a mások felől érkező negatív visszajelzést, a dadogáshoz kötődő negatív gondolatokat és szociális interakciókat feltárják, újraértékelik, módosítják. A terápia történhet egyéni tanácsadás formájában, illetve lehet csoportos kezelésként is (Blomgren, 2013). Egy randomizált kontrollcsoportos klinikai vizsgálat bizonyította, hogy a beszédterapeuták által alkalmazott kognitív viselkedésterápia csökkenti a szociális szorongást és a pszichológiai distresszt (Menzies és mtsai, 2008). Az Acceptance and Commitment Therapy (Elfogadás és elkötelezettség terápia; ACT) szintén egy pszichológiai kezelés. A kognitív viselkedésterápiával ellentétben az ACT nem a kontrollra vagy a gondolatok szabályozására fókuszál, célja nem a negatív érzések és gondolatok felszámolása, hanem más megközelítést javasol az elkerülő viselkedés és az érzelmi instabilitás kezelésére. A személyes értékek azonosítására, az ezekkel összefüggő döntésekre koncentrál, az elfogadáson keresztül csökken a frusztráció, egy minőségi életet helyez a fókuszba. Fő céljai a pszichoszociális funkciók javítása, felkészítés a terápiára és a változásra, a tudatos figyelem (mindfullness) és a pszichológiai rugalmasság javítása, és a dadogás frekvenciájának redukciója (Beilby, Byrnes és Yaruss, 2012). A programnak hat lényegi komponense van: öntudat (a személy nézetei és magáról alkotott gondolatai rugalmasabbá válnak), feszültségmentesítés (elősegíti a rugalmas viselkedést), elfogadás (az érzelmi és kognitív események elfogadása anélkül, hogy megpróbálna azokon 70

72 változtatni), mindfullness (tudatos jelenlét, a jelenre fókuszál, nem a múltbeli eseményeken töpreng), értékek (tisztázza, melyek a kliens életében a legfontosabb értékek) és elkötelezett cselevés (mik a jövőbeli célok, prioritások). Beilby és mtsai. 8 hétig tartó, heti 1 alkalmas 2 órás ülésekből álló ACT programot vizsgáltak. 3 hónapos utánkövetés után azt figyelték meg, mennyire fenntarthatóak az eredmények. Minden célterületén szignifikáns javulást értek el, tehát a terápia hatékony (Beilby, Byrnes és Yaruss, 2012). Összegezve ezen terápiák elsősorban nem a dadogást gyógyítják, hanem az azzal asszociált viselkedéseket, szorongásos tüneteket, stigmatizációt, s ez közvetve hozzájárul a dadogás súlyosságának csökkenéséhez. Akkor is érdemes ezt a terápiás módszert alkalmazni, ha egyáltalán nem várható a dadogás redukciója. Fő hátrányuk, hogy kevés hatékonyságvizsgálat áll rendelkezésünkre. Kombinált, kevert módszerek Régebben a fent említett két kezelési forma képviselői, támogatói éles ellentétben álltak egymással, de újabban megpróbálták a két irányvonalat összeilleszteni, széles körű kezelést alkalmazni, akárcsak a gyermekek esetében. Együttes céljuk megküzdeni a felszíni tünetekkel és a mélyebb komponensekkel egyaránt (mint a szorongás, az önbizalom, az önértékelés). Ez a többdimenziós megközelítés a WHO ajánlását követi: a terápia csak akkor nevezhető sikeresnek, ha csökken a dadogás frekvenciája és csökken a korlátozás a mindennapi tevékenységekben, szociális interaciókban (Blomgren, 2013). A programok primer komponense, alapja a beszéd újrastrukturálása, de nemrégiben kiegészültek a dadogást menedzselő komponensekkel, pszichológiai módszerekkel. Akkor a legsikeresebb, ha intenzíven végzik. Széleskörű kezelést alkalmazó programok Észak-Amerikában az Albertai Egyetemen az intenzív Comprehensive Stuttering Program, az American Institute of Stuttering-nél az Intensive Treatment Program és a Fluency Plus Program, illetve ilyen terápiát végeznek a University of Utah Intensive Stuttering Clinic-en (UUISC). Az UUISC-n azt vallják, hogy a dadogás egy több dimenziójú diszfluencia, melyet többdimenziósan kell gyógyítani. Az intézmény nagy tapasztalattal rendelkezik, hiszen 2003 óta 80 beteget kezeltek így. Egy program 60 órás, 2 hétig napi 8 órában, kombinálva az egyéni és csoportos foglalkozásokat. Mind a dadogásbeli, mind a pszichés státuszbeli javulás szignifikáns. 71

73 Három fő, a folyékonyságot segítő technikát alkalmaznak: 1. a szótagok megfeszítése (minden egyes szótag meghosszabbítása: 2s-ig, majd ez csökkenthető 1, majd 0,5 s-ra, míg végül beáll a normál sebesség, nem kell szünetet beiktatni) 2. a finom hangképzés, fonáció (olyan szavakon használják, melyek magánhangzókkal kezdődnek és hangosnak hangzanak) 3. csökkent artikulációs nyomás (főleg a nyelvet és az ajkakat célozza) Emellett négy kiegészítő technikát is alkalmaznak, melyek közül nem használják az összeset minden kliensnél, általában 1-2 módszert választanak ki, személyre szabottan. Ezek a módszerek: a légzés, a finom, könnyed artikuláció, a folyamatos hangképzés és a teljes artikulációs mozgás megtervezése. A dadogás súlyosságának és gyakoriságának csökkentésére öt dadogásmenedzselő technikát használnak, melyeket pro- és reaktív csoportra oszthatunk. A proaktív technikák csökkentik a dadogás beszélgetésre kifejtett hatását. Ide tartozik a szemkontaktus (így jelezik a dadogók a beszédpartner felé, hogy uralják beszédüket, nincsenek zavarban a dadogás miatt), a dadogás nyílt felfedése (nem tabu, beszélnek róla), és a pseudo-dadogás (tudatosan dadognak egyes szavakat, hogy ne következzen be kontrollálatlan beszédzavar). A reaktív technikák szerepe, hogy megtanítsák a beteg, hogy ha már megtörtént a dadogás, hogyan érdemes reagálni. Ilyen a dadogó pillanat szándékos megszüntetése, valamint a dadogott szó folyékony, gördülékeny megismétlése. A dadogás nyílt felfedése kiemelten fontos a proaktív technikák közül, hiszen sokan nagy erőfeszítést tesznek annak érdekében, hogy elfedjék beszédzavarukat. Breitenfeldt és Lorenz három módszert javasol: a dadogó leszögezi, hogy ő dadog ez történhet a beszélgetés elején vagy a dadogott szó után; humorral kezeli; pseudo-dadogást/hamis dadogást alkalmaz: direkt dadog, hogy elkerülje a kontrollálatlan beszédzavart. A Comprehensive Stuttering Program (CSP) egy kombinált kezelési módszer, melyet az ISTAR-ban (Institute for Stuttering Treatment & Research) is alkalmaznak. Ez elsősorban serdülők és felnőttek számára kidolgozott program, mely 3 fő komponense: 1. prolongáció/meghosszabítás és egyéb folyékonyságformáló technikák 2. beszédmenedzselési képességek 3. kognitív-viselkedési képességek. Az egyén központi szerepben van a kezelés során, felelőssége minden fázisban fontos: a célok felállításában, önmonitorozásban, önértékelésben, problémamegoldásban. A CSP egy 3 hetes intenzív terápiás program, melynek 3 fő fázisa van: 72

74 1. A gördülékeny beszéd kialakítása (prolongációval és egyéb folyékonyságot elősegítő technikákkal) és a kognitív-viselkedéses képességek javítása. Ezek által javul a kommunikáció, az ahhoz való pozitív attitűd, a szociális készségek, nő az önbizalom, a beszédtechnikákra való nyitottság. Háttérbe szorul az elkerülő viselkedés, a félelem, a szorongás, a kontrollvesztés élménye. 2. A tanult technikák, képességek átültetése a mindennapi életbe. 3. Fenntartás, az eredmények stabilizálása, melyhez az intenzív terápia után hosszú távú kezelés szükséges. A fenntartás eszköze lehet az otthoni gyakorlás, a technikákat felelevenítő ülések, önsegítő csoportok, ahol a képességek gyakorlása mellett érzelmi és társas támaszt kapnak (Langevin, Kully, Teshima, Hagler, Narasimha és Prasad, 2010). A hazai gyakorlatban alkalmazott dadogásterápiák A hazai ellátásban a dadogás diagnosztikája és terápiája elsősorban a pedagógiai szakszolgálatok logopédiai szolgáltatása keretében történik. A dadogás kezelése hosszú ideig főként logopédiai kompetencia volt. Neves szakemberek Kanizsai Dezső, Montágh Imre, Mérei Vera, Vinczéné Bíró Etelka - kiemelkedő kutató- és terápiás munkája inspirálta a fejlődést. A dadogás klinikai vizsgálata, pszichoterápiája Szondi Lipót, Klaniczay Sára munkássága révén jelentős. A nemzetközi kutatási eredményeknek, a multifaktoriális etiológiának megfelelően elterjedőben van a komplex logopédiai és pszichológiai - megsegítés gyakorlata. A komplex szemlélet szerint csak a gyermek környezetével való aktív együttműködéssel és annak befolyásolásával várható kedvező eredmény. A terápia során a gyermekcsoport mellett gyakran szülőcsoport is működik. Módszertanilag az indirekt terápiák, komplex művészetterápiák elsődlegessége jellemző (Schmidtné, 2004; Molnárné, 2011). A magyar terápiás módszereket összegző munkájában Lajos (2003) az alábbiakat említi: Minicsoport terápia dadogó gyermekekkel és szüleikkel (Mácsainé-Tarkovics-Juhász): Cél a korai (3-4 éves gyermekek) megsegítés, heti 1x1 óra. A szülőcsoporton anyák apák-nagyszülők is résztvehetnek, a gyermekhez való viszony áthangolása áll a középpontban, pszichoanalítikus és humanisztikus szemléletet ötvöz. A csoportos gyermekterápia játékos komplex logopédiai gyakorlatsort tartalmaz. Intenzív terápia (Vinczéné): Csoportos kezelés (4-5 fő) súlyosan dadogó gyerekeknek, optimálisan heti 4 alkalommal, 5-6 éves kortól, egy éven át. Többfókuszú: a dadogó beszéd kezelése mellett cél az általános beszédfejlesztés, a kis- és nagymozgások fej- 73

75 lesztésén át a beszédmozgások jobb koordinációja, ritmusfejlesztés és a pszichés befolyásolás: logofóbia leküzdése, önbizalom növelés. Gyermekanalitikus pszichoterápia/ játékterápia (Klaniczay): Fő eszköze a játék. Paszszív terápiás attitűd mellett a gyermek szabadon lebegő figyelemmel kísérése a terapeuta részéről. A gyermek a játékban éményeit, traumáit, vágyait, félelmeit jeleníti meg - ha egy rejtett összefüggés tudatossá válik, a tünet (dadogás) javul. Szabad asszociációs játék (Lajos): Elmélete az előbbivel rokon, de itt az eszköz a szabad képalkotás, a festés. Főként az iskolás korosztály önkifejezési módja ez. A gyermek egy általa kitalált történetet ábrázol, minden alkalommal egy-egy képet fest. A képről történetet mond, melyet a terapeuta lejegyez. A történetek a tudattalan vágyakra, fantáziákra, a dadogás mögötti lelki tartalmakra világítanak. Komplex művészeti terápia (Schmidtné): A Kokas Klára által kidolgozott, Kodálykoncepción alapuló komplex esztétikai nevelés dadogókra alkalmazott változata. A személyiségben idéz elő változásokat a művészeti élmény katartikus hatása által, a beszédfélelem leküzdését célozza. A művészet kommunikáció, önkifejezés, a dadogó belső érzéseit, gondolatait, feszültségeit nem a beszéd, hanem az alkotás során közli. Módszere az ének-zene, mozgás, ábrázolás hármas egységének sok szempontú alkalmazása: helyes légzés, lágy hangindítás, hangerő, mozgásos izomlazítás, görcsoldás, játékos feszültségcsökkentés, különböző ábrázolási technikák stb. Hipnorelaxáció (Szentmiklóssy): A módszer főként felnőtt dadogók kezelését célozza. Ereje a módosult állapotban felmerült tudattartalmak gyógyító hatásában van. Komplex kezelés (Vékássy): Logopédiai, pszichológiai, orvosi eljárásokat komplex módon ötvöző módszer, nyolc éves kortól. A terápia lépései részletesen kidolgozottak: 1. nem verbális kommunikációs készség fejlesztése (a gátolt kommunikáció felszabadítása). 2. Lazítási gyakorlatok. 3. Görcsanalízis. 4. Görcselnyújtás. 5. Beszédbiztonságot növelő gyakorlatok. 6. Logopédiai szembesítés, a beszédfélelem legyőzése. Rituális terápia (RIT- Juhász, Feketéné): Pszichiátriai betegek kezelésére kidolgozott mozgásos csoportmódszer. A résztvevők megjelenítik és eljátsszák az őket foglalkoztató problémákat. A lelki nehézség hátterében levő traumák gyakran olyan korai időszakban keletkeztek, amikor a személy még nem beszélt, ezek nem idézhetők fel szavakkal. Mivel az élmény mozgásminták formájában raktározódott el, a trauma- feldolgozás legmegfelelőbb eszköze a mozgás. A gyakorlatokat a tagok meghatározott sorrendben ismétlik a foglalkozásokon, így alakul ki a rítus. 74

76 Gyermek RIT (Lajos, Rudas): Az előbbi módszer gyermekeknek (óvodás, kisiskolás) adaptált változata. A komplex terápia feladata: 1.a dadogás létrejöttében és fenntartásában szerepet játszó érzelmi feszültség feloldása (pszichodinamikai komponens) mozgáson keresztül 2. a kommunikáció újratanítása (beszédpedagógiai komponens) Áttekintve a jellemző nemzetközi és hazai terápiás eljárásokat megállapítható, hogy a gyermekek és felnőttek kezelése során hasonló - gyógyszeres, logopédiai, pszichológiai és komplex- kezelések, egyéni és csoportos módszerek is vannak. Általában konkrét ajánlásokat fogalmaznak meg az egyes eljárások. A logopédiai terápiák főként beszéd-, a pszichológiai terápiák főként tünetfókúszúak. A pszichológiai terápiák alkalmazásakor szemléletváltás jellemző az utóbbi évtizedben: az indirekt terápiákról (a tünetek kiküszöbölése, megoldása, a környezeti tényezők befolyásolása anélkül, hogy beszélnének a dadogásról) áthelyeződött a hangsúly a direkt kezelésekre (oki terápia, tudatosítás, szembesítés a dadogással). Szakirodalmak szerint ezen módszerek hatékonysága magas, mellettük azonban nem szabad megfeledkezni azokról a játékterápiás, dinamikus módszerekről sem, melyek a kisebb gyermek életkorához inkább igazodnak. A felnőtt terápiák jellemzően strukturáltabbak, gyermekeknél a stratégiai nélküli kezelések gyakrabban előfordulnak. A gyermek terápiák esetében pozitívum, hogy a szülők bevonása valamennyi módszerben kiemelt, ez segíti a dadogás miatti szülői frusztráció csökkenését, a dadogó gyermek problémájának mélyebb megértését, a szülő-gyermek kapcsolat javítását, a megfelelő szülői támogatás kialakítását és a támogató hatás megélését a dadogó által. Mivel a dadogás multikauzális beszédzavar - megítélésem szerint és az idézett szakirodalmak alapján - a kezelésben, terápiában is meg kell jelenni a komplexitásnak. A beszédbeli és a pszichés faktorok együttes kezelése szükséges. Ez a logopédus és pszichológus szakemberek szoros együttműködését feltételezi. Lényeges a minél korábbi diagnózis, az alapos és komplex diagnosztikára épülő mielőbbi kezelés, melyet a következő pontban tárgyalandó hatékonyságvizsgálatok is igazolnak. A kezelésnek individualizáltnak kell lennie. A megfelelő terápia megválasztása holisztikus szemléleletet és széles spektrumú módszertani eszköztárat igényel a terapeuta részéről. Kiemelt a szülő pszichoedukációja, bevonása a terápiás folyamatba. 75

77 A DADOGÁSTERÁPIÁK HATÉKONYSÁGA A különböző terápiás módszerek alkalmazása során a 90-es évektől a nemzetközi és a hazai szakirodalomban egyaránt előtérbe kerültek a hatásvizsgálatok. Ezek filozófiai háttérét a konzekvencionalizmus adja, mely szerint egy cselekedet értéke a következmény alapján ítélhető meg, így fontos kritérium a következmények definiálása és mérhetősége. Két fő szempont a hatékonyság (efficiency) és az eredményesség (effectivenes) biztosítása, mert a beavatkozás célja a bio-pszicho-szociális jóllét megteremtése, helyreállítása az egyén számára. Suchodoletz (2009) szerint a terápiák és fejlesztő eljárások értékelésekor választ kell adni az alábbiakra: 1. Hatásos-e? (efficacy) 2. Segítséget nyújt-e? Eredményes-e? (effectiveness) 3. Hatékony-e? (efficiency) 4. Jó gyakorlat-e? Profitálnak-e belőle az érintettek? A hazai kutatómunkában Illyés Sándor már 1998-ban meghatározta a gyógypedagógiai/ klinikai hatásvizsgálatok fő összetevőit, mint a 1. Hatás leírása 2. Állapot leírása 3. Állapotdiagnosztika leírása 4. Hatásmechanizmus leírása 5. Állapotváltozás leírása 6. Állapotváltozás diagnosztika 7. Hatásmódosítás leírása 8. Párhuzamos hatások leírása 9. Teljes körű hatáselemzés (Gerebenné, 2013). Nemzetközi szinten mind több országban előírják, hogy mivel a társadalombiztosítás költségét az adófizetők állják, ezért mind a gyógyszeres, mind a pszichológiai kezelés területén bizonyítékokon alapuló hatékony módszereket kell alkalmazni. A bizonyítottan hatékony módszerekre a problémaorientáltság, az időhatárosság, a költséghatékonyság és a kontrollált vizsgálatokkal igazolt eljárások alkalmazása jellemző. A terápiás hatékonyság ismérvei: 1. Strukturált terápiás folyamat. 2. Pontos terápiás fókusz. 3. Időhatár megjelölése. 4. Az üléseken aktív terapeuta (Gabbard, Beck és Holmes, 2005). A National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) például egy nemzetközi független szervezet, melynek célja, hogy iránymutatást nyújtson az egyes betegségek hatékony kezeléséhez és megelőzéséhez. Ám a dadogás kapcsán még nem készült ilyen iránymutatás. A hazai gyakorlatban kisszámú, kevéssé nyilvántartott és hivatkozott hatásvizsgálati adat áll rendelkezésre, bár az utóbbi évtized kutatásai sorában a nemzetközi trendekkel párhuzamosan- mind fontosabbak lesznek ezen vizsgálatok. A dadogás kezelésében alkalmazott terápiák kapcsán hatékonyságvizsgálatot a korábbi kutatási adatok meta-analízise alapján több kutatócsoport is végzett. 76

78 Eleinte a dadogás farmakológiai kezeléseinek hatékonyságát kutatták. Az egyik legkorábbi tanulmány (Arthurs, Cappon, Douglass és Quarrington, 1954; Smith, 1953) a széndioxid kezelést nem találta hatékonyabbnak a placebo terápiák hatásánál. Az 1950-es, 60-as években a farmakológiai hatóanyagok hatását kutatva a stimulánsok (Methedrine, trifloup-erazine, D-amfetamin) terén azt találták, hogy a kezelés egy rövid, kezdeti időszakában a dadogás tüneteinek jelentős csökkenése volt észlelhető, de nem sikerült tartós hatást elérni (Cerciello, 1957; Fish és Bowling, 1965; Tuttle, 1952). Más kutatók nyugtatók (Holliday, 1959; Kent és Williams, 1959; Maxwell és Peterson, 1958) és neuroleptikumok (Andrews, Dozsa, 1977; Prins, Mandelkorn és Cerf, 1980) hatását vizsgálva vegyes eredményekről számoltak be: a dadogás tüneteinek csökkenése mellett ezen szerek fizikai és pszichikai mellékhatásai is számottevőek. Az 1970-es években nagy volt az érdeklődés a különböző viselkedés-terápiák dadogáskezelésben való alkalmazása iránt. Ingham és Andrews (1973) - a maga korában legszakszerűbb - áttekintésében megállapította, hogy a kezelések között a ritmikus beszéd, a meghosszabbított beszéd és a kondicionálás módszerének alkalmazása volt klinikailag a legígéretesebb. Valamennyi átvizsgált kutatás kapcsán megjegyzik viszont az eredmények szisztematikus ellenőrzésének hiányát és a terápia során a dadogásra hatással levő egyéb tényezők figyelmen kívül hagyását. Ingham és Lewis (1978) szerint nincs mindig egybevágóság a tervezett intervenció és annak gyakorlati megvalósulása között. Három eljárás - a kölcsönös gátlás, a biofeedback és a kombinált viselkedésterápia - pozitív hatását emelték ki, és elvetették a negatív gyakorlás és a szorongás-csökkentés módszerének eredményességét. Összegezve, a 70-es években az Egyesült Államokban a dadogás-kezelés kapcsán is megkezdődtek a hatékonyságvizsgálatok. Megállapították, hogy a pontos adatelemzéshez definiálni kell a terápiás célt, a terápiás eljárást, figyelembe kell venni az egyéb hatótényezőket, az eredmények korrekt értékeléséhez kontrollcsoport alkalmazására van szükség. Az 1980-as években tovább kristályosodtak a kutatási eljárások. Andrews és mtsai (Andrews, Guitar, Howie, 1980) dadogás terápiák meta-analízise kapcsán 100 tanulmányt tekintett át az alábbi kritériumok szerint: 1. a szerzők ismertették a kezelés pontos menetét, 2. legalább 3 fő vett részt az eljárásban, 3. a résztvevőket a kezelés előtt és után is tesztelték, 4. elegendő adat állt rendelkezésre az eredményesség méréséhez. A tanulmányok alapján 11 kezelési stratégiát találtak: légzéstechnika, terápiás hozzáállás, biofeedback, deszenzitizáció, lágy hangindítás, több/hosszabb beszéd, megerősítés, ritmus, önkontroll, saját beszéd hallása 77

79 és lassú beszédtempó. A meta-analízisből az derült ki, hogy ezek közül a legeredményesebb a hosszabb beszéd, lágy hangindítás és a ritmus módszerének használata volt, a hatékonyság legjobb előrejelzője pedig a terápiában töltött órák száma. A vizsgálatokra azonban alacsony mintaszám volt jellemező, s a rövidtávú hatás tanulmányozása mellett a hosszú távú hatások nem voltak igazoltak. Az 1990-es években Moscicki (1993) - a korábbi tapasztalatok alapján- leírta a kontrollált dadogás-kutatás kritériumait: 1. reprezentatív mintavétel, 2. egyértelműen meghatározott kiválasztási kritériumok és definiált eredmények, 3. hosszú távú nyomon követés. Cél az volt, hogy randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatokban a legmegbízhatóbb módon, érvényesen teszteljék a kezelések hatékonyságát. Conture és Guitar (1993) szerint tekintetbe kell venni továbbá a dadogás megjelenésének idejét, a nemek arányát, az etnikai, szociális-és emocionális jellemzőket és a személy viselkedésének egyéb jellemzőit. Curlee és Yairi (1997) a nem kezelt kontrollcsoport alkalmazásának a szükségességét emeli ki. A 2000-es évek óta virágkorukat élik a hatékonyságvizsgálatok. A következőkben szeretnék kiemelt hangsúlyt fektetni azon terápiákkal kapcsolatos eredményekre, melyeket korábban ismertettem. Herder, Howard, Nye és Vanryckeghem (2006) meta-analízis vizsgálatában 1798 publikációt tekintett át elektronikus és kézi keresést követően. Vizsgálati kritérium volt: 1. A résztvevők diagnosztizált dadogók. 2. A kezelés viselkedés-terápiás módszerrel történik. 3. A kezelésnek vannak kimutatható eredményei a dadogásra vonatkozóan. 4. A résztvevőket véletlenszerűen választották ki. 5. Kísérleti- és kontrollcsoportot alkalmaztak. A vizsgálat két fontos megállapítása: 1. Egyik alkalmazott dadogás-terápia sem bizonyult hatékonyabbnak a többinél. 2. Valamennyi vizsgált terápiás eljárás szignifikánsan eredményesebb a terápiában nem részesült kontrollcsoport eredményeihez képest. Az SFBT hatékonyságáról a legátfogóbb és legfrissebb adatokat Bond és mtsai ban publikálták. Cikkük bizonyítja, hogy az SFBT javítja a gyermekek befelé irányuló (szorongás, alacsony önértékelés, depresszió) és a kifelé irányuló viselkedését (agresszió, társadalmi viszonyok, ellenségesség), mind az otthoni, mind az iskolai környezetben. Az ACT hatékonyságát vizsgálták felnőttek körében 3 hónapos utánkövetéses időszakkal. A program mind a négy célterületén (pszichoszociális funkciók javítása, felkészítés a terápiára és a változásra, tudatos figyelem (mindfullness) és pszichológiai rugalmasság javítása, dadogás frekvenciájának redukciója) szignifikáns javulást detektáltak (Beilby, Byrnes és Yaruss, 2012). 78

80 A Comprehensive Stuttering Program hatékonyságának vizsgálatára Langevin és mtsai készítettek egy prospektív longitudinális tanulmányt, 5 éves intervallumban. A tanulmány elsődleges célja volt, hogy megállapítsák, milyen hosszú ideig észlelhetőek a terápiás eredmények, másodlagos célja, hogy mennyire stabilak ezek az elért változások az 5 év során. Az eredmények közül kiemelhető, hogy a résztvevők dadogáscsökkenése klinikai és szignifikáns értelemben is fenntartott maradt, nem volt különbség a terápia utáni és az 5 évvel későbbi mérési eredményekben. Továbbá (klinikailag és statisztikailag) észlelhető volt a javulás a beszédhez való hozzáállásban, az önbizalomban. A résztvevők nagy része elégedett volt a jelenlegi beszédszintjével, azt vallották, hogy képesek a beszédkontrolláló technikák alkalmazására. A betegek 20%-ának okozott nehézséget az eredmények hosszútávú fenntartása (Langevin és mtsai, 2010) ben Neumann és mtsai összegezték a Németországban alkalmazott dadogásterápiák hatékonyságát (2-3. táblázat). A hatás mértékét Cohen d érték alapján jellemezték. Ha d 0.20, a hatás mértéke kicsi; d 0.50, közepes; ha d 0.80, nagy a hatás mértéke. A terápiák bár nem azonos módszereket használtak- mégsem függetlenek teljesen egymástól. Vannak olyan közös elemek, nem specifikus hatótényezők, melyek befolyásolják az eredményességet. Az egyik ilyen tényező magának a terapeutának, a kezelést végző személynek a hatása. A terapeuta egy olyan segítő személy, aki azt képviseli, közvetíti, hogy a dadogó ember beszéde megváltoztatható, a készségek elsajátíthatók. Egy elvárási szintet állít fel kliensével szemben, meghatározza a célt, amelyet neki a beszéddel el kell érni. A kliens ezt normál körülmények között nem lenne képes teljesíteni, mintegy önbeteljesítő jóslat, Pygmalion hatás szerepel (Merton, 1957). 79

81 Terápia Leírás Életkor Hatékonyság A beszéd újrastruktúrálása Lidcombe program Indirekt módszer A dadogás módosítása A gördülékenység formálásnak és a dadogás módosításának kombinációja Gradual Increase in Length and Complexity of Utterance (GILCU) Extended Length of Utterance (ELU) Farmakológiai terápia új beszédminták tanulása 12 éves 1 éves utánkövetés: d kortól = 1, év a fenntartási periódus végéig: d = 0,96 a szülők rendszeresen pozitív 3-6 év 4 hónapos visszajelzést adnak a folyékony utánkövetés: otthoni beszédért, alkalmanként finoman mérés esetén d = korrigálják a dadogó epizódot 1,00, kórházi mérés a szülőket arra utasítják, hogy csökkentsék a kommunikációs kihívásokat, alkalmazkodjanak a gyerek képességeihez a dadogó eseményeket célozza, a folyékony beszéd érintetlen marad a beszéd újrastrukturálása és a dadogás módosítása, a sorrend a tünetektől függ egy kifejezés hosszát és komplexitását lassan növelik, hogy ne forduljanak elő dadogó epizódok az egyes szótagok akusztikus időtartamát növeljük, operáns visszacsatolással antidopaminerg szerek, MAO gátlók, görcsoldók, GABA receptor modulátorok, calcium antagonisták, paraszimpatomimetikumok, kardiovaszkuláris rendszerre ható 80 esetén 0, év nincs adat a redukció mértékét illetően, de nagy hatásokat tapasztaltak 18 hónapos utánkövetés esetén mindenki 12 éves nincs adat kortól 9-11 év nincs adat 2 éves utánkövetés: közepes a hatás mértéke d= Ajánlás használatra Jól használható 7-17 év nincs adat Megfontolan dó 3-10 év nincs adat mindenki amennyiben jelentik, kicsi a hatása; gyakoriak a káros hatások anyagok Ritmikus beszéd mindenki nincs adat Légzéskontroll mindenki nincs adat Hipnózis mindenki nincs adat Nem specifikus beszédterápia Acceptance and Commitment Therapy (ACT) Beszédmonitorozási a terápiás cél és módszer nem világos, a terápiás komponenseket guideline nem tartalmazza, gyakori kezelés, legtöbbször beszédterapeuták végzik, széles körű és egyéni kezelés az érzelmi kontrollra nagyobb figyelmet fordítanak, a dadogó események elfogadása, önértékelés, a tudatosság képzése, formálása a helyes hangzás használata esetén pozitív megerősítés mindenki 18 éves kortól nincs adat nincs adat, de hatékonynak tűnt 3-10 nincs adat Ne használják tréning Önsegítő csoport mindenki nincs adat Megfontolan dó 2-3. táblázat: A Németországban alkalmazott dadogásterápiák hatékonysága Neumann és mtsai (2017) alapján. Ha d 0.20, a hatás mértéke kicsi; d 0.50, közepes; ha d 0.80, nagy a hatás mértéke.

82 Prasse és Kikano (2008) készítettek egy tanulmányt, mely összegezi néhány gyakran alkalmazott dadogásterápia hatékonyságát (2-4. táblázat). Terápia modern eszközök (beszéd-formáló technika) kontrollált beszéd (beszéd-formáló technika) beszéd-formáló mechanizmusok szülők bevonása (Lidcombe program) Hatékonysága hosszú távú hatását még nem publikálták javítják a dadogást, de a hatékonyság csökken, ha a dadogás több, mint 8 évig áll fenn a hatékonyság a súlyossággal változik hatékony óvodásokban a dadogás módosítása (tradicionális dadogásterápia) nem tünteti el a dadogást, de csökken az előfordulása és hatása 2-4. táblázat: Prasse és Kikano (2008) hatékonyságelemző tanulmányának főbb eredményei. A dadogás kezelése gazdaságossági szempontból is elemezhető, e célból készült ben a RESTART tanulmány. Fő célja volt, hogy felmérje a költséghatékonyság- és a költséghasznosság-beli különbséget a Lidcombe Program (LP) és a Terheltség és teherbírás modelljére alakuló terápia között (RESTART-DCM) óvodás gyerekeknél. Randomizált, multicentrikus klinikai vizsgálatot végeztek 199 gyermekkel. A direkt és indirekt költségeket egyaránt vizsgálták. A terápiás eredmények mérésének eszközei: 18 hónapig nem dadogó gyermekek %-a, Healthy-related Quality of Life 3, 6, 12 és 18 hónapnál. Eredményül kapták, hogy 18 hónap után tapasztalható eredmények enyhén jobbak az LP csoportban. Ám az LP költsége szignifikánsan magasabb, mint a DCM-é (3199 euró vs 3032 euró). Így következtetésképp elmondható, hogy a különbségek az LP és DCM költségei között és hatásai között kicsik voltak, de összességében az LP költséghatékonyabb. A dadogás terén a terápiás kutatások hatékonyságvizsgálata intenzívebb, mint bármely más kommunikációs zavar esetén. Az egészségügyi ellátás, a biztosítás finanszírozása miatt a hatékony kezelés bizonyítása elsődleges a kliens, a klinikus és a kutató számára egyaránt. 81

83 A kötődés és dadogás kapcsolata PSZICHOLÓGIA MEGKÖZELÍTÉSEK A DADOGÁS KAPCSÁN A mai szerzők a dadogást multifaktoriális problémaként kezelik, a gyógyításban is a multikauzalitás elvének érvényesítését emelik ki, hivatkozva a dadogás terápiák ismertetett hatékonyságvizsgálati eredményeire. A mai felfogásban a dadogás sok okú, dinamikus zavar, melyet számos tényező alakít. Személyenként más formában, mértékben, más körülmények között és más tényezők kombinált hatására fellépő egyedi jelenség, a tünetek kialakulását és megjelenését genetikai, környezeti faktorok, temperamentumbeli tényezők sajátos keveréke befolyásolja. Nincs egységes tudományos álláspont ezek mértéke, szerepe, hatása tekintetében. A dadogás kezelése során azonban a kezelőnek a kórelőzmények, a dadogó személyiségének ismeretében el kell dönteni, mely tényezőkre fókuszál az eredményes kezelés érdekében. A dadogás pszichológiai megközelítése is sokféle lehet, egy közülük dadogás és temperamentum kapcsolata. A személyiségvonások, az érzelmi konfliktusok, az összhangtalanság és a pszichopatológiai kondíciók szerepe a dadogásban ősidők óta ismert. Már Arisztotelész is leírta a kr.e. 4. században, hogy a dadogást provokálja az idegesség, a félelem. A pszichológiai állapot hozzájárul a dadogás kialakulásához és perzisztálásához is. Tanberg (1937) kijelentette, hogy a dadogóra érdemes úgy tekinteni, mint egy személyre, akinek a teljes személyisége a célpontja a beszédszituációkban jelentkező érzelmi zaklatottságnak. Számos pszichológiai modellt alkottak a dadogás kialakulására az 1920-as évek óta, csúcspontját az as évek körül érte el (Bloodstein, Goodstein, Sheehan). A figyelem az es évek óta irányul a személyiség és a dadogás kapcsolatára. Az elmúlt években a gyerekeknél a személyiséget, mint a dadogás perzisztálásáért felelős tényezőt is vizsgálták. A temperamentum, mint a személyiséget alkotó öröklött személyiségjegyek összessége, dinamikusan formálja a környezet és a személy közötti kapcsolódást: a környezeti hatások befolyását a személy pszichológiai struktúrájára, valamint a környezeti hatásokra adott érzelmi válaszkészséget (Goldsmith és mtsai, 1987; Caprara és Cervone, 2000). Ebből következik, hogy a mód, ahogy az egyén reagál a környezetére, az a temperamentum egy funkciója. Ez magyarázza, miért reagálnak az emberek különbözően ugyanarra a környezeti stimulusra. 82

84 A temperamentumnak fontos szerepe van a dadogás etiológiájában. Egyik kiemelt temperamentumbeli vonásuk a szenzitivitás, avagy reaktivitás. Oyler (1996) a dadogó gyerekeket sérülékenyebbnek találta, mint a nem dadogókat. Szerinte a sérülékenység szignifikánsan korrelál az érzékenységgel. Riley és Riley (2000) is beszámoltak arról, hogy a növekedett szenzitivitás és a magas önmagával szemben támasztott elvárások előfordulása magasabb a dadogók körében, melyet később Schwenk és mtsai (Schwenk, Conture és Walden, 2007) is megerősítettek. Guitar (2006) feltételezte, hogy egy szenzitív temperamentum vulnerábilissá teszi a gyermeket így a dadogás könnyebben kialakul. Schwenk és mtsai (Schwenk, Conture és Walden, 2007) szerint a dadogó gyerekek nagyobb reaktivitásából következik, hogy kevésbé viselik jól a környezeti változásokat. Már McDevitt és Carey (1978) leírták, hogy a dadogó gyermekek édesanyjai úgy látják, hogy a gyerekeik lassabban adaptálódnak a változásokhoz, pszichológiai funkcióik irregulárisak (McDevitt és Carey 1978). Hauner és mtsai (Hauner, Shriberg, Kwiatkowski és Allen, 2005) kutatása szerint a beszéd-nyelvi rendellenességekkel küzdő gyerekek szenzitivitása, szorongása sokkal magasabb, akárcsak zavartságuk, érzelmi labilitásuk, nehezebb adaptációjuk. Szintén magasabb reaktivitásuk következménye, hogy könnyebben eltéríthető figyelmük. Ezt bizonyítják Karrass és mtsai (Karras, Walden és Conture, 2006), akik szerint a dadogó óvodások reaktívabbak és kevésbé szabályozzák az érzelmeiket és a figyelmüket, mint a normál beszédű társaik. A szerzők szerint ennek hátterében állhat a szociális fejlődésbeli különbség, pl.: szeparációs nehézség a szülőktől, az iskolai működésbeli és barátkozást érintő nehézségek. A pszichológiai vizsgálódások egy másik része a dadogás és szorongás összefüggését kutatja. Kefalianos, Onslow, Block, Menzies és Reilly (2012) a szorongással összefüggésben két hipotézist vizsgált. Az első hipotézis szerint vannak dadogó emberek, akiknek nem szokványos a temperamentuma. Ez okozza a diszfluencia további kifejlődését és a szorongással való kapcsolatát. A második hipotézis alapján a szorongás manifesztálódása a dadogás hatására történik. Mindkét hipotézis a szorongás és a krónikus dadogás kapcsolatát támasztotta alá. Az iskoláskor előtti dadogó gyerekeknél lehet összefüggés a temperamentum és a dadogás között. A Thomas és Chess (1977) temperamentum dimenziókat használva megállapították, hogy a dadogók temperamentumára jellemző az alacsonyabb alkalmazkodóképesség, a figyelemzavar és a rosszabb hangulat. Achenbach (1988) korábbi tanulmánya során 2-5 éves dadogó, kezelést kapó gyerekeket vizsgált. Szorongásukat mérte a kezelés előtt, alatt és után. A szülők a kezelés után a szorongás, a depresszió szintjének 83

85 csökkenéséről számoltak be. Mindez azt támasztja alá, hogy a pszichológiai tünetek a dadogás hatására jelentkeztek. Gyerekek és serdülők kérdőíves vizsgálatai arra derítettek fényt, hogy a dadogók szorongásszintje szignifikánsan magasabb (Blood és Blood, 2007; Blood, Blood, Maloney, Meyer és Qualls, 2007; Mulcahy, Hennessey, Beilby és Byrnes, 2008; Iverach és Rapee, 2014). Gyakrabban vannak szociális és tanulmányi problémáik, és gyakrabban vannak kitéve bántalmazásnak is (Blood és Blood, 2007; Davis, Howell és Cooke, 2002; Iverach és Rapee, 2014) nemcsak azért, mert dadognak, hanem azért is, mert szorongónak és idegesnek látszanak (Iverach és Rapee, 2014). Alm (2014) eredménye szerint viszont az iskolás kornál fiatalabb, dadogó gyerekeknél nem figyelhető meg magasabb tendencia a halkszavúságra, szociális szorongásra kortársaikhoz viszonyítva. Nem találtak kapcsolatot a motoros tünetek súlyossága és a temperamentum jellemzői között sem. Ám szignifikáns különbségek voltak a figyelmetlenségben, a hiperaktivitásban, az impulzivitásban, melyek inkább a dadogó gyerekekre jellemzőek. A beszéddel kapcsolatos szociális szorongás a felnőtt kor előtt kialakul. A dadogó felnőtteknél a szociális szorongás csökkentése magában nem eredményezi a beszéd folyékonyságának javulását. Az elmúlt két évtized kutatási eredményei mégis inkább azt támasztják alá, hogy a dadogás a szociális szorongással gyakran együtt jár: 22-60% a felnőtt dadogók közül teljesíti a szociális szorongás kritériumait is. (Blumgart, Tran és Craig, 2010; Iverach, O Brian, Jones, Block, Lincoln, Harrison, Hewat, Menzies, Packman és Onslow, 2009; Menzies és mtsai, 2008; Stein, Baird és Walker, 1996; Iverach, Rapee, Wong és Lowe, 2017). A dadogással kezelt gyermekek legutóbbi átfogó felmérése szerint 24%-uknál teljesültek a szociális szorongás diagnosztikus kritériumai is, szemben azzal, hogy nem dadogó társaik között ez 4% (Iverach és mtsai, 2017). A szociális szorongás a dadogók számára fogyatékosság-élményüket fokozó hatást jelent. A szociális szorongás jellemzői (a negatív megítéléstől való félelem, a figyelmi torzulások, a negatív kogníciók és a biztonsági viselkedések használata) a dadogásban is prominens szerepet játszanak: a szociális szorongást fenntartják és a dadogást felerősítik. A dadogók által tapasztalt kommunikációs problémák és negatív következmények szignifikánsan hozzájárulnak a szociális szorongás zavar kialakulásához. A szociális szorongás jelenléte a dadogásban fokozza a már meglevő viselkedési deficiteket a társas helyzetekben, és csökkenti az interakciók valószínűségét, ami visszahatva funkcionális zavarhoz vezet (Craig, Blumgart és Tran, 2009; Iverach és mtsai, 2009; Iverach és Rapee, 2014). 84

86 Az anya-gyerek kapcsolat, interakció, kötődés vizsgálatát több szerző kiemeli a dadogás kapcsán is. Hasonló jelenségek, fejlődéslélektani jellemzők vizsgálatát pszichoanalitikus elméleti keretben tárgyalja Glauber, Wyatt, Szabó, Klaniczay. Szerintük a dadogás egy koragyermekkori traumára, a szeparációra, illetve a kommunikáció megszakadására adott reakció. Glauber (1958) szerint az ambivalens anya-gyerek kapcsolat, az anyától való függetlenedés támogatása vagy gátlása a dadogás kiváltója. Wyatt (1969) a beszéd megtanulásában a folyamatos, megszakítás nélküli anya-gyerek kapcsolat szerepét hangsúlyozza, mely során a beszéd, a nyelvi fejlődés egyre magasabb szintre jut, és lehetővé teszi a kapcsolat fenntartását a köztük levő távolság növekedésekor is. Az anya fizikai távolléte vagy időleges elérhetetlensége (gyermek vagy anya betegsége, hospitalizációja, testvér születése, költözés, illetve szeparáció bármely ok miatt) gyakran a kommunikáció folyamatának megszakadását, a dadogás megjelenését hozza létre. A dadogó gyermek anyja közelségének elvesztésétől fél, szorong. Kettős krízist él át, egy intraperszonálisat (egyre komplexebb nyelvi szintek megtanulását) és egy interperszonálisat (az anya-gyermek reciprok identifikáció megszakadását). A gyermek nem kapja meg a várt visszajelzést, ez frusztrálja, emiatt szorong és haragszik az anyjára. A dadogás tünete az ismétlődő frusztráció vagy harag hatására jön létre. Szerinte a terápia során vissza kell menni arra a szintre, amikor az anya-gyerek kötelék még erős volt, s átélhető a beszédkezdet érzelmi biztonsága. Szabó (1988) dialóguszavar teóriájában abból indul ki, hogy a gyermek viselkedése, ideértve a beszédet is, a környezettel folytatott dialógus eredménye, melyben mindkét fél aktív. A beszédet megelőzi a nonverbális kommunikáció, melynek ritmusa van, a gyermek és szülő közötti kölcsönös egymásra hangolódás, egymás reakciójára való érzékeny reagálás során szerveződik, kétirányú. Ha a szülő alkati, örökletes vagy egyéb okok miatt gyengébb beszédkészségű, sérül, ritmustalan lesz ez a kétirányú folyamat. A gyermek kommunikációjára áttevődik ez a minta, zavar, s nem tudja magát dinamikusan kifejezni, mert nem tudja, mikor szóljon, hallgasson, nem tud a másik félre figyelni, jól alkalmazkodni. Ezzel együtt nem tud másokban magáról pozitív képet kialakítani. Kapcsolódási nehézsége, akadozó beszéde miatt kerüli a beszédhelyzeteket, circulus vitiosus alakul ki, a dadogás, amely a szülő-gyerek dialógus zavar miatt jött létre, maga is dialóguszavart teremt. Klaniczay dadogó gyermekek klinikai vizsgálata alapján analitikus megközelítésben értelmezi a dadogást. Hermann megkapaszkodási elméletét veszi alapul, aki Az ember ősi ösztönei írásában már említette a dadogást ilyen vonatkozásban. Eszerint a dadogás 85

87 hátterében az anya-gyermek kapcsolat zavara, a megkapaszkodás frusztrációja áll. Klaniczay életkori sajátosságokkal magyarázza, hogy miért éppen a dadogásban realizálódik a megkapaszkodási probléma. A dadogás megjelenésében kritikus időszak a 3-4 éves életkor, ez az időszak az én-fejlődés és a beszédfejlődés tekintetében szintén meghatározó. Befejeződik az összefüggő beszéd kialakulása, elkezdődik az én-magam felismerése, az én-élmény gyakorlása én-csinálom tevékenységeken keresztül. Ez a funkciógyakorlás sokszor a környezettel, szülőkkel való ütközéshez vezet, akik a gyermek táguló igényeit a külvilág birtokba vételére nem nézik jó szemmel, korlátozzák. Az anya-gyermek kapcsolatban fontos szerepet ekkor már a beszéd játssza, a megkapaszkodás ezen keresztül történik. Ha a gyermek nem elégítheti ki megkapaszkodási igényét, vagy ha a kapcsolat megszakad, mert szeparáció következik be az anya távolléte miatt, a gyermek védtelen, támasz nélküli lesz, egyensúlyvesztett én-helyzet alakul, s ez megnyilvánul a még nem stabilizálódott beszédben, annak folyamatossága megszakad (Klaniczay, 2001). Lajos (2011) áttekintő pszichoanalitikus tanulmányának diszkussziójában három tényező szerepét emeli ki a dadogás dinamikájában: 1. szeparáció-agresszió, 2. tekintély (autoritás) konfliktus, 3. függőség (dependencia) A dadogót szorongással tölti el az a tudat, hogy kifejezze akaratát, véleményét, ellenérzéseit, indulatait (agresszió), mert akkor szembekerül azzal a személlyel (autoritás), akitől nagymértékben függ, és ennek következtében elveszítheti annak jóindulatát és gyámkodását (dependencia). Kötődéselméleti keretben is vizsgálták a dadogást. Lau, Beilby, Byrnes, Hennessey (2012) arra kereste a választ, hogy van-e kapcsolat a szülői nevelési stílusok, a dadogók szüleikkel és kortársakkal való kötődési mintái között, valamint a gyermek viselkedése különbözik-e iskoláskorú dadogó gyerekek és folyékonyan beszélő társaik esetében. Félig strukturált interjúkat használtak, hogy több információt szerezzenek a gyerekek élettapasztalatairól, a dadogásra való reflexióiról. Kvantitatív eredményeik szerint a dadogó gyermekek és szüleik között szignifikánsan alacsonyabb volt a kötődés, legfőképp a bizalom terén, valamint a szüleik szignifikánsan magasabb összhangtalanságról számoltak be. A dadogásuk következményeként gúnyolásról, kellemetlen tapasztalatokról számoltak be. A szülői gondoskodási formákat illetően nem voltak szignifikáns különbségek a dadogó és nem dadogó gyerekek közt. A dadogás pszichológiai megközelítése tehát szintén szerteágazó. Az utóbbi évek kutatásai főként a temperamentum, a szorongás, az anya- gyermek kapcsolat, interakció és 86

88 kötődés vonatkozásában tárgyalják a jelenséget. Közülük részletesebben a vizsgálatom szempontjából legfőbb anya-gyermek kötődés és dadogás összefüggésére vonatkozó következtetéseket mutatom be A KUTATÁST MEGALAPOZÓ ELMÉLETI ÖSSZEFÜGGÉSEK A dadogás kialakulása egy komplex, multifaktoriális folyamat, melyet egyaránt befolyásolnak környezeti, genetikai és organikus tényezők (Guitar, 2003; Yaruss, 2006). A genetikai predispozíció és organikus okok kevésbé befolyásolhatók, a legjobban változtatható, módosítható a környezeti komponens, így vizsgálatára érdemes kiemelt figyelmet fordítani. Ezáltal a dadogás etiológiája is könnyebben tisztázható, s a terápiás lehetőségek skálája is szélesedik is. A környezeti komponens alatt számos különböző befolyásoló faktort értünk, melyek közül egy kiemelkedő szerepű - az anya-gyermek kapcsolat. Számos vizsgálat tárgya a kötődési stílus és a betegségek pszichopatológiája közötti kapcsolat, melyek a biztonságos kötődés protektív szerepét és a dezorganizált kötődés patológiára hajlamosító, rizikótényező szerepét igazolták (Werner, 2000; Shaver és Mikulincer, 2002; Green és Goldwyn, 2002; Fonagy, 2000; Lázár, 2001; Seres és Bárdos, 2006). A szülői szerepkör, szülő-gyermek kapcsolat dadogást befolyásoló esszenciális szerepe már ismert, de ennek pontos mechanizmusa még nem tisztázott (Bernstein, 2004; Finn, 1997). A kötődésnek, mint dadogást determináló tényezőnek, számos aspektusa, megnyilvánulási formája ismert: a gyermek temperamentuma, a szülői beszédkarakterisztika, kommunikációs stílusuk, a dadogásról elsajátított ismeretek, e beszédzavarhoz való attitűd (Crowe és Cooper, 1977; Fowlie és Cooper, 1978; Langlois, 1986; Meyers és Freeman, 1985). A szülő-gyermek kötődés ezen oldalai komplex kapcsolatot feltételeznek a dadogás és a kötődés között (Seery, Watkins, Mangelsdorf és Shigeto,2007). A személyiségvonások, a temperamentum, az érzelmi konfliktusok, az összhangtalanság és a pszichopatológiai kondíciók szerepe a dadogásban ősidők óta ismert. Thomas és Chess (1977) megállapították, hogy a dadogók temperamentumára jellemző az alacsonyabb alkalmazkodóképesség, a figyelemzavar és a rosszabb hangulat. Egy szenzitív temperamentum vulnerábilissá teszi a gyermeket, predisponálva őt a dadogásra (Oyler, 1996; Riley és Riley, 2000; Guitar, 2006). Alm (2014) a dadogók figyelmetlenségét, a hiperaktivitását, az impulzivitását írta le. Lajos szerint nincsen olyan, hogy dadogó személyiség, de a dadogás megnyilvánul sajátos karakterjegyekben, így például az alacsony 87

89 önértékelésben, introvertáltságban, az érzelmi stabilitás hiányában és a szociabilitásban (Lajos, 2009). A szülői beszéd-karakterisztika, mint korábban említett kötődést meghatározó tényező kiemelkedő szerepét a dadogásban Szabó (1998) igazolta. A szülő-gyermek közötti, az anya gyengébb beszédkészségéből adódó dialóguszavar egyaránt kihat a kettejük kötődésére, illetve a gyermek beszédfejlődésére (Szabó, 1998). Ezáltal a gyermek kommunikációjára is áttevődik ez a kóros beszédminta. Johnson (1942) elmélete szerint a dadogásért felelős a szülők abnormális reakciója egy egyébként normál diszfluenciára. Ilyen például a dadogó gyermek gyakori leállítása, a mondanivaló megismételtetése ( figyelj, már megint, mondd újra, lassabban - reakciók), a beszéd formai eltéréseire koncentrálás a tartalom helyett. A szülők túlaggódása, gyakori negatív reakciói a természetes beszédügyetlenséget dadogásnak minősítik, szuggerálva ezzel a gyermeket a beszédhibára. Ezért érdemes a terápiát a szülő és a gyermek interakcióinak módosítására alapozni (Siegel, 1998). A szülő-gyermek kapcsolat nem csak közvetlenül, hanem közvetetten, más környezeti tényezők módosításán keresztül is hozzájárul a dadogás kialakulásához. Például ilyen a szociális kompetencia befolyásolása. A felnőtté válás során a gyerekeknél nő az önállóság a szülőktől, de nő a függőség a társaiktól szociális, érzelmi, akadémiai fejlődés terén (Conture és Guitar, 1993). Ilyenkor fedezik fel személyiségüket, identitásukat. Ezek eléréséhez elengedhetetlen a megfelelő szociális kompetencia (La Greca és Lopez, 1998). A velük szemben támasztott, növekvő elvárások (felnőtthöz hasonló szociális, kommunikációs és akadémiai kompetencia) kommunikációs szorongáshoz vezetnek. Így a szülő-gyermek kapcsolat minősége fontos szerepet játszik a szociális kompetencia, megküzdési stratégiák és motivációs orientáció terén (Bukatko és Daehler, 2004). A pszichológiai és pszichiátriai bizonyítékok azt mutatják, hogy az optimális szülői bánásmód segít egyensúlyt teremteni a gyerekeknek a szociális helyzetek kezelésében, a megküzdési stratégiák kialakításában és a pozitív fejlődésben (Engels, Finkenauer, Dekovic és Meeus, 2001; Hoeskma, Oosterlaan és Schipper, 2004; McGillicuddy-De Lisi és De Lisi 2007; Padilla-Walker 2007). Egy longitudinális kutatás azt mutatta, hogy a biztosan kötődő gyerekek eltökéltebbek és jobbak a probléma-megoldásban (Ainsworth, 1979). Ám a dadogók körében inkább rosszabb pszichés funkciókat, nehéz szociális-, környezeti változásokhoz való adaptációt jegyez a szakirodalom (Schwenk, Conture és Walden, 2007; McDevitt és Carey, 1978). 88

90 A kötődés fontos hatással van a szorongásra is (Warren és mtsai, 1997), mely összefüggését a dadogással többen kutatták, hiszen a dadogók körében szignifikánsan gyakoribbak a szorongásos kórképek (Hauner és mtsai, 2005). Habár nem tisztázott, hogy a szorongó személyiség, temperamentum a krónikus dadogás etiológiai faktoraként azonosítható vagy éppen konzekvens tényezője annak. (Kefalianos és mtsai, 2012) Utóbbit támasztja alá Achenbach (1988), aki a szorongás mértékét vizsgálta óvodás gyermekekben a dadogásterápia előtt és után. A kezelés után a szorongás, a depresszió szintjének csökkenéséről számoltak be. Alm (2014) szerint a beszéddel kapcsolatos szociális szorongás a felnőtt kor előtt kialakul. Már Arisztotelész is leírta a kr.e. 4. században, hogy a dadogást provokálja az idegesség, a félelem. Tanberg (1937) kijelentette, hogy a dadogóra érdemes úgy tekinteni, mint egy személyre, akinek a teljes személyisége a célpontja a beszédszituációkban jelentkező érzelmi zaklatottságnak. Eddig még kevéssé kutatták a kötődés és a dadogás kapcsolatát, ám a korábbi erre vonatkozó vizsgálatok alapján feltételezhető, hogy közöttük szoros, bizonyítható asszociáció áll fenn. Fontos kiemelni, hogy az eddig legtöbbször alkalmazott kvalitatív analízisek nem megfelelően reprezentálják a populációt (Hearne, Packman, Onslow és Quine, 2008). Wyatt már az 1960-as években a beszéd megtanulásában a folyamatos, megszakítás nélküli anya-gyerek kapcsolat szerepét hangsúlyozta, mely során a beszéd, a nyelvi fejlődés egyre magasabb szintre jut, és lehetővé teszi a kapcsolat fenntartását a köztük levő távolság növekedésekor is. Szerinte a dadogásterápia során vissza kell menni arra a szintre, amikor az anya-gyerek kötelék még erős volt, s átélhető a beszédkezdet érzelmi biztonsága (Wyatt, 1969). Klaniczay (2001) analitikus megközelítésben értelmezi a dadogást: eszerint a dadogás hátterében az anya-gyermek kapcsolat zavara, a megkapaszkodás frusztrációja áll. Klaniczay életkori sajátosságokkal magyarázza, hogy miért éppen a dadogásban realizálódik a megkapaszkodási probléma. A dadogás megjelenésében kritikus időszak a 3-4 éves életkor, ez az időszak az én-fejlődés és a beszédfejlődés tekintetében szintén meghatározó. Ez a funkciógyakorlás sokszor a környezettel, szülőkkel való ütközéshez vezet, akik a gyermek táguló igényeit a külvilág birtokba vételére nem nézik jó szemmel, korlátozzák. Az anyagyermek kapcsolatban fontos szerepet ekkor már a beszéd játssza, a megkapaszkodás ezen keresztül történik. Karrass és mtsai (2006) a szülőktől való szeparáció nehézségét tették felelőssé a dadogó óvodások reaktívabb személyiségéért, illetve azért, mert kevésbé képesek érzelmi reakcióik és figyelmük szabályozására. 89

91 Lau és mtsai (2012) a szülői és társas kötődést feltáró vizsgálatában a dadogók kötődése szignifikánsan alacsonyabb volt szüleikhez, mint a folyékonyan beszélő társaiké elsősorban a bizalom terén. Ezzel ellentétben a társas kötődés esetében nem volt statisztikailag szignifikáns különbség. A dadogók szülei szignifikánsan több viselkedési nehézségről számoltak be gyerekeik körében, mint a folyékonyan beszélők szülei. A dadogók többsége azt jelezte, hogy frusztrálttá válik attól, ahogy a szüleik reagálnak a dadogásukra. Továbbá nehezményezték, hogy a szüleik állandóan informálták környezetüket, tanáraikat a beszédzavarukról, ám ők szeretnének autonómiát szerezni: s akkor és azokat tájékoztatni, ahogy ők akarják. Lajos (2011) leírja, hogy a dadogót szorongással tölti el az a tudat, hogy kifejezze akaratát, véleményét, ellenérzéseit, indulatait (agresszió), mert akkor szembekerül azzal a személlyel (autoritás), akitől nagymértékben függ, és ennek következtében elveszítheti annak jóindulatát és gyámkodását (dependencia). Ezen tényezők egyértelműen determinálják a szülő-gyermek kapcsolat, kötődés kiemelkedő szerepét a dadogás pszichopatológiájában. A szülő-gyermek kapcsolat kulcsszerepet játszik a dadogás kialakulásában, fenntartásában, így pontos hatásmechanizmusának azonosításával a dadogás prevenciója, megértése, terápiája egyaránt hatékonyabbá tehető ÉLETKORI SAJÁTOSSÁGOK A dadogás megjelenése legjellemzőbb óvodás- és serdülőkorban (Yairi, Ambrose, 1999; Prasse és Kikano, 2008; Howell, 2006; Neumann és mtsai, 2017). Ennek hátterében áll, hogy mindkét életkor releváns, fontos időszak a kötődés alakulása tekintetében, fordulópont az egyén életében. Óvodás korban kerül először valódi közösségbe a gyermek, biztos bázisnak a szülőt tekinti, mely szociális adaptációjának alapját képzi (Cole és Cole, 2003; Vajda, 1999; Kulcsár, 2005; Mérei-Binét, 2003). Serdülő korban a szülő-gyermek kapcsolat helyett előtérbe kerülnek a kortársi kapcsolatok (Bagdy, 1977; Allen és Land, 1999; Buist és mtsai, 2002), ám ezek alapjául is a korább említett bázis szolgál (Kulcsár, 2002). Az alábbiakban a két csoport életkori sajátosságait szemléltetem, a dadogással asszociáló kötődési mutatók kiemelésével. A 4-7 éves kor a dadogás kialakulásának, megjelenésének intenzív, jellemző időszaka. (Prasse és Kikano, 2008; Yairi, Ambrose, 1999). Az óvodáskor utolsó időszakában (5-6 éves korban) kötődés tekintetében még a második kötődési fordulat előtt van a gyermek, azonban 90

92 társas szocializációjának intenzív fejlődése, a biztonságos kötődési személyek jelenléte mellett folyamatosan alakuló önállósodási folyamatok fokozatosan készítik fel a leválás következő szakaszára. A kisgyermekkor második felében intenzíven fejlődik az én, elhelyezve magát az én és mások dimenzióban. Fontos feladat e korban a társas és személyes azonosságtudat megszerzése. A társas fejlődés kétoldalú folyamat, mellyel a gyermek egyrészt integrálódik a közösségébe, másrészt differenciálódik, mint különálló egyén. A szocializáció során folyamatosan elsajátítja a társas érintkezés értékeit, normáit, szabályait, közben fejlődik személyiségük, érzés- és viselkedésmódjuk, ez lehetővé teszi az alkalmazkodást családon kívüli környezetben is. Nemi identitásuk fejlődését olyan kognitív mérföldkövek mutatják, mint önmaguk fiúként vagy lányként való azonosítása, a nem, mint állandó tulajdonság elfogadása. A kisgyermekkor végére fokozatosan fejlődik erkölcsi szabálytudatuk, lelkiismeretük, egocentrikus gondolkodásukat felváltja a másik fél szempontjainak fokozatos figyelembe vétele. A társas szerepek és viselkedési normák internalizása a kognitív alapja annak, hogy saját késztetésein a gyermek megtanuljon uralkodni. Az önkontroll kialakulása kitartást és cselekvésgátlást igényel, feltételezi a mozgás, az érzelmek, a következtetések és a választás gátlás alá helyezését. Az önkontroll kezdeti formái helyzeti jellegűek, felnőtt felügyeletét igénylik. Az óvodáskor végére jelentős változás történik az érzelmek fejlődésében is, ehhez meg kell érteniük saját és mások érzelmeit, érzelem-megnyilvánulásaik szabályozása szükséges. Mindezen változás alapja és feltétele a biztonságot jelentő családi környezet, szülő-gyermek kapcsolat. A gyermek életének első 6 évében a szülők az elsődleges személyek. Az átpártolás időszakában fokozódik az igény a társas kapcsolatok iránt, amikor a kétféle kapcsolati szint között kiegyenlítődés következik be, ez a 8. életévvel kezd stabilizálódni (Cole és Cole, 2003; Vajda, 1999; Kulcsár, 2005; Mérei és Binét, 2003). A serdülőkor a gyermekkorból a felnőttkorba való átmenet időszaka. Angol neve (adolescence) a latin felnő (adolesco) igéből ered. Időtartamát a különböző szerzők másként jelölik, általában év között. Kezdete nem dátumhoz, hanem jellegzetes testi és lelki változásokhoz kötött. Átmeneti időszak ez korszak a személyiség fejlődésében, mert a serdülő még nem érte el a felnőtt státusát és nem hagyta teljesen maga mögött a gyermek szerepét. A legtöbb szerző három szakaszt különböztet meg a serdülőkor leírásában: Korai serdülőkor (prepubertás), év Serdülőkor (pubertás), év Késő serdülőkor (ifjúkor vagy adoleszcencia), év (B. Kádár, 1997) 91

93 A serdülőkor nem csak a biológiai érés miatt bekövetkező testi változások terén hoz lényeges változást, hanem a társas kapcsolatok gyökeres átformálódása is jellemzi e korszakot. A serdülőkor az ismételt kötődési fordulat, a második átpártolás időszaka (Bagdy, 1977). A szülőkről való érzelmi leválás az önállóvá, függetlenné válás legfőbb mozzanata, az egyéniség kialakulásának legfontosabb feltétele. A serdülőkor lezajlása függ attól, hogyan reagálnak a szülők gyermekük függetlenedésére. Ha katasztrófaként élik meg, ez a gyereket is szorongásba vagy szorongást elfedő lázadásba hajtja (Vikár, 1980). A biztonságot adó anyakapcsolat helyett a problémák megbeszélésének fő terepe a kortárscsoport lesz (Allen és Land, 1999; Buist és mtsai, 2002). A serdülőkori változások, krízisek szülő és serdülő számára egyaránt nagy kihívást jelentenek. (Vajda, 1999). A szülőnek meg kell tanulnia elengednie gyermekét, ugyanakkor a serdülőnek a folyamatos autoritás-küzdelmek, a viselkedési és véleményszabadság ellenére nagy szüksége van a szülők támogatására (Kulcsár, 2002). A serdülőkor a regresszív és progresszív folyamatok váltakozásaként jellemezhető. Regresszív abban az értelemben, hogy a korábbi életszakaszokban már megküzdött konfliktusok és elért eredmények megrendülnek, a korábbi életszakaszokra jellemző megoldási stratégiák visszatérnek, de az új helyzet kihívásainak megoldásához nem elégségesek. Progresszív azonban abban az értelemben, hogy az én megrendülései újabb megküzdési stratégiák kialakítását teszik lehetővé és szükségessé, és ezek az új stratégiák végső soron elvezetnek a felnőtt, érett személyiséghez (B. Kádár, 1997). Az érett személyiség autonómiája három tényezőben jut kifejezésre: a tudatosságban, a spontaneitásban és az intimitásra való képességben. A tudatosság a gondolkodásban és a cselekvésben való önállóságot, a spontaneitás az érzések és érzelmek lelki élménnyel megegyező kifejezését, az intimitás a tudatos, spontán, taktikázástól mentes őszinte emberi kapcsolatok kialakítását jelenti (Bagdy, 1977). A serdülőkor mindezek által töltheti be funkcióját. E változásokat, a leválási, önállósodási folyamatot dadogó fiatalnál nehezíti a beszéd folyamatosságának zavara, hiszen gátat szab az érzelmek, gondolatok kifejezésének, a szülőkkel való vitás helyzetek megoldásának, a kortársakkal való kommunikációnak. Serdülőkorra több dadogónál kialakul a beszédtől való félelem, a logofóbia. Verbális és emocionális nehézségeik miatt gyakran kerülnek peremhelyzetbe, annak ellenére, hogy igényük lenne az interperszonális kapcsolatokra. Erre a nehézségre pedig a környezet negatívan reagál, sokszor válnak gúnyolódás tárgyává. A dadogó serdülő ördögi körbe kerül, még inkább befelé fordulóvá, agresszívvá és ellenségessé 92

94 vál(hat), amely bűntudatot kelt (Lajos, 2009.; Lajos és Lőrik 2001; Kuhn, 2004; Lajos, 2011) A KÖTŐDÉS ÉS A DADOGÁS ÖSSZEFÜGGÉSÉNEK LEHETSÉGES MÉRŐESZKÖZEI A dadogás és kötődés kapcsolata eddig kevéssé vizsgált terület, ebből adódóan egyelőre nincsenek standardizált mérőeszközök a kettő összefüggéseinek kimutatására, mélyebb megismerésére. Az alábbiakban azon - szakirodalommal alátámasztható, feltételezésem szerint alkalmas - mérőeszközöket ismertetem részletesen, melyeket magam is felhasználtam kutatásomban a dadogás megjelenését jellemző két fő életkori csoport, az óvodások és serdülők esetében a kötődés és a dadogás feltehető kapcsolatának szemléltetésére. Előbbi korcsoport vizsgálati módszereként a Világjáték-teszt kerül bemutatásra, míg a serdülők esetében négy standardizált kérdőív: IPPA, Rosenberg-féle Önértékelési Kérdőív, Megküzdési Mód Preferencia Kérdőív, State-Trait Personality Inventory Kérdőív. Az IPPA kérdőív a serdülők apához, anyához, kortársakhoz való kötődését mérti. Az ezt következő három kérdőív nem direkt módon alkalmas a kötődés analizálására, hanem a dadogással, kötődési zavarral másodlagosan asszociált mutatókat vizsgálja. A Világjáték-teszt alkalmazhatóságának alátámasztásáa széles körű szakirodalmi tájékozódást folytattam. A módszer használhatóságát vetíti előre, hogy a kötődés vizsgálatakor is alkalmaznak projektív módszereket (Babaház történetek, Madárfészekrajz stb.), mivel a kapcsolati dimenziók mélyebb összefüggéseinek feltárására, a nem tudatos szinten zajló történések megértésére a projektív módszerek alkalmasabbak. A kutatásban való felhasználást a kapott eredmények objektivizálása, statisztikai elemzése teszi lehetővé. A Világjáték-teszt A gyermek számára a játék kommunikáció, kísérletezés, tanulás, célja a tapasztalatszerzés, modellezés, újrateremtés. Játék közben a gyermek szabadnak, irányítónak, alkalmanként a hatalom birtokosának érezheti magát. A játék a vágyak kivetítése, a konfliktusok megismétlése abból a célból, hogy megoldja őket és felülkerekedjen a kellemetlen helyzeteken. A játéknak élmény-levezető, feldolgozó katartikus szerepe van. A gyermek fő tevékenységi formája, sajátos nyelve a játék - nem a gondolkodás, nem a verbalitás. Az őt körülvevő bonyolult, monumentális környezetben való eligazodás a dolgok kicsinyített másainak, a játékoknak segítségével történik, melyekkel megszelídíthető, birtokba vehető a világ. A gyermek élményeit, frusztrációit indulati áttételek és dinamikus egységek 93

95 segítségével tömörítve cselekvően megismétli, vagyis eljátssza, így dolgozza fel. Impulzusait, félelmeit, tudatos és nem tudatos vágyait is játékon át vetíti a külvilágba (Polcz, 1999; Millar 1997; Mérei-Binét, 2003). Mindezek alapján: a gyermek leginkább játéka által megismerhető, így a projektív játékdiagnosztikát ma is széles körben alkalmazzák a gyermeki lélek megismerésében (Millar, 1997). A Világjáték-teszt konstruktív, projektív, empirikus vizsgálati módszer és dinamikus játékterápiás eljárás. A módszert Londonban kezdték alkalmazni az 1920-as években, majd továbbfejlesztették Svájcban az 1950-es években. Az elmúlt 90 év során a Világjáték hatékonysága bebizonyosodott minden életkorban, rengeteg kontextusban, számos probléma kezelése során (Pearon és Wilson, 2015). A világ technikát M. Loewenfeld alakította ki, Ch. Bühler és munkatársai standardizálták gyerekek számára. Höhn és Hetzel szerint a Világteszt és technika megfelel a Rorschach tesztnek. Magyarországi standardje Polcz Alain nevéhez fűződik. A fiatal, sérülékeny gyermekek vizsgálata esetében a Világjáték egy hidat képez a nyelvi korlátok kiküszöbölésére a gyermek érzelmi támogatása során (Ferreira, Eloff, Kukard és Susan Kriegler, 2014). A Világjáték-tesztben a gyermek a valóságos élet különböző területeinek kicsinyített elemeiből ( db) álló játékokat kap, ezek a magyar változatban 12 kategóriába sorolhatók. A tárgyak egymáshoz viszonyított aránya nem a valós nagysághoz, hanem a pszichés célokhoz igazodik (az emberek például ezért aránytalanul nagyok). A kicsiny tárgyak pontosan meghatározottan, kategóriánként egy jól áttekinthető polcos szekrényben vagy dobozokban vannak elhelyezve, balról jobbra haladva. A gyermek először egy kék 70 x 50cm nagyságú, 7 cm mély, tengert jelképező tálcán homokból kialakítja a szárazföldet, majd felépíti a világát, ahogy megéli és megragadja. A vizsgált személy az instrukció elhangzása után irányítás nélkül készíti el a saját világát olyannak, amilyennek látja. Építés közben a vizsgálatvezető kérdésekkel nem zavar, igyekszik neutrális maradni. Építés után a vizsgáló exploráltatja a világot: mit épített, mi történik a világban? Ha az exploráció szabadon áramlik, a tesztfelvevő nem kérdez, ha akadozik, érdeklődő kérdéseket tesz fel. Végül következnek a standard felhívó kérdések, jellemzően felhívó jellegűek, a problémára irányulnak: Hol laksz Te itt ebben a világban? Kivel? Ki vagy Te itt ebben a világban? Hol süt a nap? Hol van árnyék? Hol üt ki tűz? A tesztfelvétel során minden részletre kiterjedő jegyzőkönyvezés történik: időfaktorok, a gyermek viselkedése, a világépítés folyamatának számozása és követése rajzos feljegyzéssel, 94

96 a verbális közlések szószerinti leírása. A vizsgálat ezzel befejeződött, a világ lefotózható, majd részletes kiértékelés következik. (Az általam alkalmazott értékelés szempontjait az adatelemzés során ismertetem részletesen.) A világ formai, tartalmi, mennyiségi és minőségi szempontok szerint értékelhető. Egyes jegyekből a személyiségstruktúrára lehet következtetni, a tartalmi elemekből a traumatizáló élmények azonosíthatóak, a felhívó kérdések alapján a kötődési-, kapcsolati viszonyokat és a családi struktúrát lehet értelmezni, az én-azonosítás az énnek a környezethez való viszonyulására utal. Feltárhatók a félelmek, vágyak, konfliktusok. Tíz szimptomatikus jegy azonosítható segítségével: dezorganizáció, izoláció, üresség, rigiditás, kategória-hiány, traumatikus jegyek, agresszió, szorongás, regresszió, depresszió. Ezeket a jegyeket formailag, tartalmilag kiértékelik, pontozzák, részben emocionális zavar következményének, részben alkati adottságoknak tekintik (Polcz, 1999). A Világjáték az egyik legjobb és legátfogóbb diagnosztikai- és terápiás módszer. Már maga az építés folyamata a problémák megjelenítése alkotás közben - is terápiás hatású. A vizsgálat előnye, hogy a gyermekben játék-, alkotás- és öröm élményét kelti. Mint terápiás módszer használható önmagában, más módszerekkel kiegészítve, a terápia egyes fázisainak, eredményeinek kontrollálására is. Alkalmazása segít áthidalni a gyermek-felnőtt kommunikációs nehézségeit, segít kapcsolatot teremteni (Polcz, 1999; Chiesa, 2012). A Világjáték és a kirakott történet elmesélése egy kombináltan alkalmazott technika, mellyel kitűnően feltérképezhetők a gyermek interperszonális kapcsolatai, fejlettségi szintje (Russo, Vernam, Wolbert, 2006). A világtechnika a klinikai kutatásokban, vizsgálatokban széles körben elterjedt módszer, mind a mai napig. Számos pszichológiai, pszichiátriai betegség esetén bizonyították alkalmazhatóságát. Autista gyermekeknél a Világjáték által stimulálható a kreatív játék. 25 autista gyermek vett részt 10 alkalmas Világjáték workshopon. Az intervenció stimulálta a kommunikációt, a szociális kapcsolatokat, a szimbolikus játékot. A gyermekek verbális kifejezőkészsége növekedett (Lu, Petersen, Lacroix és Rousseau, 2010). Shen és Armstrong (2008) a csoportos Világjáték terápia hatását vizsgálta 37 alacsony önértékelésű serdülő lány esetében, mely eredménye szignifikáns javulást mutatott. Green és Connolly (2009) a jungi játékterápia (Jungian family sandplay - JFS) hatását elemezte gyászoló kliensek esetében. Megállapították, hogy gyászfeldolgozó családterápiás ülések során érdemes Világjátékot alkalmazni. Elsősorban fiatal gyerekeknél segít, mert a családtagok felé könnyebben kommunikálják belső világukat szimbolikus módon (hiszen 95

97 verbálisan általában nehezebb). A játék által nem félelmetes képekkel festik le a szeretett halálával kapcsolatos érzéseiket. Zhang és mtsai főiskolai szorongókat vizsgáltak. A Világjáték és csoportterápia ötvözését követően javultak az interperszonális kapcsolatok, az énkép, csökkent a szorongás (Zhang, Zhang, Darryl és Jiang., 2011). Csenki (2011) anorexia nervosában szenvedő serdülő lányok vizsgálatában találta hatékony eszköznek a Világjátékot. Segítségével azonosította azokat az érzelemszabályozási jellegzetességeket, melyek mentén a kórkép dinamikája szerveződik. Az építményekben megjelenik a szabályozási deficit sajátos kettősége: az épített világok egy kis részében a fokozott, szigorú kontroll és szabályrendszer uralkodik, ám nagyobb része kiesik a szabályozás alól, fenyegető és strukturálatlan marad. A Világjáték alkalmazását követően jobb értékeket tapasztaltak a WISC-ben (elsősorban a perceptuális értékeket illetően, 19/16 főnél). A terápia után elvégzett pszichológiai tesztek alátámasztják, hogy a Világjáték a gyerek érzelmi-viselkedési fejlődéséhez vezet (Unnsteinsdóttir, 2012). Lagutina, Sperlinger és Esterhuyzen (2013) vizsgálata szerint fizikai problémák (krónikus betegségek, szomatizáció, terminális betegségek) és társuló pszichológiai stressz esetén a Világjátékkal a páciensek képesek szimbolikusan kifejezni problémáikat, melyre verbálisan sokszor nem képesek. Átfogó elemzésében Green, Myrick és Crenshaw (2013) a Világjáték terápia és az önkifejező játék-alapú beavatkozások hatását vizsgálták a biztos kötődés és a serdülők szociális kapcsolati fejlődésének viszonylatában. Megállapították, hogy a Világjáték segítségével a serdülők kötődésének biztonságossága javítható. Abban az esetben, ha a szülőgyermek párról gyűjtött információ egészségtelen kötődésre utal, mely érinti a serdülő külső vagy belső világát, a játékterapeutának érdemes megfontolnia a családi Világjáték alkalmazását (Green és Connolly, 2009). A Világjáték által a serdülők könnyebben, kevésbé fenyegető, veszélyeztető módon fejezhetik ki magukat a terapeutának. Így a serdülők megérthetik érzéseiket, felfoghatják azok értékességét, észlelhetik pszichológiai fejlődésüket, megtudják, hogy vannak olyan támogató felnőttek, akik nem ítélik el őket. A serdülők és gyerekek egyaránt pozitívan reagálnak a terápia ezen formájára (Donald, 2003; Green és Connolly, 2009; Kestly, 2010). Lyles és Homeyer (2015) a Világjáték alkalmazhatóságát vizsgálták az adoptáló családok esetében. Bizonyítják, hogy az adoptált gyermekek több érzelmi, viselkedési és szociális problémát mutatnak, mint a nem adoptáltak, mely gyakran a korábbi abúzus és elhanyagoltság 96

98 következménye. Így az adoptáló családoknál érdemes fókuszt helyezni a családdinamikára, a kötődési stílusokra és a trauma feldolgozására. Erre a célra javasolják a Világjátékot. Tornero és Capella (2017) szexuális abúzust átélt gyermekek esetében vizsgálta a Világjátékot. Longitudinális vizsgálatukban hét (7-10 éves) szexuális zaklatáson átesett gyermek háromszor rakott Világjátékot. A játék során elsősorban személyes, erőszakos történetek kerültek központi szerepbe, gyakran jelent meg az agresszió. A vizsgáltak kifejezték igényüket a védelemre, segítségre, s hogy a konfliktusokat a fantázia felhasználásával oldják meg. A Világjáték és egyéb terápiák ötvözhetőségét szintén vizsgálták, ám eddig kevés ilyen kutatás született. Taylor (2009) a Világjáték és megoldás-központú terápia kapcsolatát kutatta. Leírja, hogy bár első megközelítésben ez a két terápiás módszer teljesen különbözőnek tűnik, de mégis hasonlóak, érdemes lenne ötvözni őket, mely egy új terápiás irány lehet. A megoldásközpontú terápia elsősorban verbális technika, megfelelően fogalmazott és időzített kérdésekből áll, melyek megerősítik a kliens meglévő erőforrásait, hogy megoldják a jelenlegi és jövőbeli problémákat. A Világjáték célja, hogy nonverbális úton erősítse meg a belső erőforrásokat. Albert (2015) szerint érdemes lenne a Világjáték technikát és párterápiát ötvözni az analitikus pszichológiában. Ez egy relatíve új ötlet. Így a párnak lehetősége nyílik az érzelmeik szimbolikus kifejezésére, érzelmeik és konfliktusaik, a párkapcsolati dinamika biztonságos környezetben történő megjelenítésére. A Világjáték-teszttel foglalkozó nemzetközi szakirodalmat összefoglalva megállapítható: a legtöbb vizsgálat kvalitatív, leíró jellegű. A módszerrel nem vagy alig végeztek statisztikai elemzéseket, ennek ellenére a kutatók kiemelik a módszer alkalmazhatóságát a klinikai kutatásokban, bizonyítják kiemelkedő diagnosztikus és terápiás szerepét. A hivatkozott vizsgálatok széles korosztályi körben kisgyermek, gyermek, serdülő, felnőtt- alkalmazzák a világ technikát. A Világjáték-teszt ötvözése különböző terápiás irányzatok, módszerek - családterápia, megoldásközpontú-terápia, analitikus terápia esetén alkalmazott (Pearon és Wilson, 2015; Salters, 2013; Russo, Vernam és Wolbert, 2006; Lagutina, Sperlinger és Esterhuyzen, 2013; Richards, Pillay és Fritz, 2012; Green, Myrick és Crenshaw 2013). 97

99 IPPA Az Iventory of Parent and Peer Attachment (IPPA) önbeszámoló kérdőív Armsden és Greenberg nevéhez fűződik (1987) hazai adaptációja a PTE BTK Pszichológiai Intézethez, Nagy László kutatócsoportjához köthető (Bíró, 2010). A kérdőív a serdülőkorúak szüleikhez és kortársaikhoz való kötődését vizsgálja, illetve azt, hogy ezek a személyek milyen forrásként szolgálnak a serdülő pszichológiai biztonságérzetéhez. Az elméleti váz a Bowlby által kidolgozott, majd további szerzők révén kiterjesztett kötődéselmélet. A teszt megalkotói szerint a kötődés milyenségét a kölcsönös bizalom mértéke, a kommunikáció minősége és a düh és harag másik személy iránti terjedelme, azaz az eltávolodás (ridegség) megbízhatóan jelzi. Az önbevallásos kérdőív vizsgálja a serdülők szüleikhez és barátaikhoz való kötődésének kognitív és affektív dimenzióit, a kötődési személy hozzáférhetőségét, elérhetőségét, a róla kialakult belső munkamodellt (Armsden és Greenberg, 1987). Az eredeti változat (Parent and Peer Attachment) két részből áll, 28 item a szülőkre, 25 a kortársakra vonatkozik, 3 skálán mutatja a kötődést. A módosított verzió (Mother, Father, and Peer attachment) 3 részből áll, különválasztva az anyai, az apai és a kortársak iránti kötődést, egyenként 25 itemet tartalmaz, melyből 3 skála számolható: Bizalom, Kommunikáció, Eltávolodás (Ridegség). Kutatásomban ez utóbbi változatot alkalmaztam. A kérdőív ötfokú likert skálával (1=szinte soha nem igaz, 2=általában nem igaz, 3=néha igaz, 4=általában igaz, 5=szinte mindig igaz) a közeli kapcsolatok jellemzőit tárja fel (Paterson, Pryor és Field, 1995; Gullone és Robinson, 2005). A kiértékelés az alábbi kódolás szerint történik: Szülő skálák: Bizalom: max.50 Egyenes tétel: 1,2,4,12,13,20,21,22 Fordított tétel: 3,9 Kommunikáció: max.45 Egyenes tétel: 5,7,15,16,19,24,25 Fordított tétel: 6,14 Eltávolodás, ridegség: max.30 Egyenes tétel: 8,10,11,17,18,23 Kortársak Bizalom: max.50 98

100 Egyenes tétel: 6,8,12,13,14,15,19,20,21 Fordított tétel: 5 Kommunikáció: max.40 Egyenes tétel: 1,2,3,7,16,17,24,25 Fordított tétel: ---- Eltávolodás, ridegség: max.35 Egyenes tétel: 4,9,10,11,18,22,23 A Bizalom terület segít feltérképezni, hogy mennyire fogadják el a gyermekérzéseit és kívánságait a közeli kapcsolataiban. A Kommunikáció skálái lehetővé teszik, hogy a kapcsolaton belüli kommunikációnak a serdülő által megtapasztalt minőségét és mennyiségét vizsgáljuk. Az Elidegenedés skála kérdései a közeli kapcsolatokban megélt negatív tapasztalatokra mutatnak rá. A Kötődés ebből a három skálából alakul ki, összeadva a bizalom és a kommunikáció pontszámait, amihez az elidegenedés fordított pontjai adódnak (Buist és mtsai, 2002). A bizalom és a kommunikáció skálái pozitív korrelációban állnak egymással. Az ezeken elért magas pontszám mutatja a biztonságos kötődést. Az elidegenedés faktor negatív irányú együtt járást mutat a bizalom és a kommunikáció skálákkal. Ha az elidegenedés skálán magasak az értékek, az bizonytalan kötődésre enged következtetni. A teszt a biztonságérzet alapján végzi a besorolást, így egyszerű eldönteni, hogy a serdülő kötődése biztonságos vagy sem (Bíró, 2010). A kérdőívet főleg 14 év feletti gyermekek esetében alkalmazták, de Rhodes és munkatársai (2008) által amerikai mintán történő validitás vizsgálat eredményei szerint az IPPA teszt megbízható mérőeszköznek bizonyult a éves korosztálynál is (Gullone és Robinson, 2005; Bíró, 2010). A teszt reliabilitását vizsgálva a Cronbach-alfa érték 0,8-1,0 között van, tehát a teszt megbízhatóan mér, megfelel a pszichometriai követelményeknek. Rosenberg-féle önértékelési skála Rosenberg a 60-as években egy, az adoleszcens korról írt művében közölte elsőként az önértékelés mérésére szolgáló rövid, 10 tételes kérdőívét. A kérdőív az önbecsülés szintjét méri azáltal, hogy az egyén hogyan értékeli az egyes állításokat saját magára nézve. Minél alacsonyabb pontszámot ér el a vizsgált egyén ezen skálán, annál magasabb az önbecsülési szintje. 99

101 A lehetséges kategóriák: 0-2: igen magas önértékelés; 2-5: magas önértékelés; 5-10: normál önértékelés; 10 felett: alacsony önértékelés. A kérdőívben a pontozás 0-tól 3-ig tart, a leginkább kedvező önértékelést jelző válasz 0 pontot, míg a legkedvezőtlenebb önértékelést jelző válasz 3 pontot jelent. Fordított tételek: 2,3,5,6,8,9 (Rosenberg, 1965). Az Önértékelés Skálát világszerte számos kutatásban alkalmazzák az önértékelés konstruktumának mérésére. A kérdõív különbözõ változatainak faktorstruktúráját hazai mintákon Urbán, Szigeti, Kökönyei és Demetrovics (2014), illetve Rózsa és V. Komlósi (2014) vizsgálták. A hazai mintán kapott eredmények összességében a Rosenberg Önbecsülés Skála megbízhatóságát, érvényességét és alkalmazhatóságát támasztják alá. STPI Az STPI (State-Trait Personality Inventory) kérdőív a személyiségváltozók state-trait (állapot-vonás) modellje alapján szerkesztődött, elméleti háttere a Spielberger és munkatársai által szerkesztett STAI kérdőív (State-Trait Szorongás Kérdőív, 1980; magyar változat: Sipos, Sipos, 1983). A pillanatnyi szorongás, düh és kíváncsiság, mint a helyzeti viselkedést determináló aktuális állapotok (State Scale); valamint a szorongásra, dühösségre, kíváncsiságra való hajlam (Trait Scale), mint tartós személyiségvonás elkülönített diagnosztizálását teszi lehetővé. Az STPI a pillanatnyi szorongás, düh és kíváncsiság intenzitását felmérő 30 tételből (változónként 10), és a szorongásra, dühre, kíváncsiságra való hajlamot tesztelő szintén 30 kérdésből ál. 12 éves kortól alkalmazható. 4-fokú intenzitás/ gyakoriság skálán kell a kérdésekre válaszolni a vizsgálati személyeknek, az értékek jelentése: 1=egyáltalán nem, 2=valamennyire, 3=eléggé, 4=nagyon/teljesen. Az elérhető minimális pontérték skálánként 10 pont, a maximális 40 pont. Az egyes skálákon elért pontérték értelmezésének alapja a standard értékekhez való viszony. Az értékelés az alábbiak szerint történik: Pillanatnyi szorongás, düh, kíváncsiság skálák (STPI SS): Pillanatnyi vagy aktuális szorongás: 1,4,7,10,13,16,19,22,25,28; fordított tételek: 1,7,19,25 Düh, mint aktuális állapot: 3,6,9,12,15,18,21,24,27,30 100

102 Kíváncsiság, mint pillanatnyi állapot: 2,5,8,11,14,17,20,23,26,29; fordított tételek: 23,29 Szorongásra, dühösségre, kíváéncsiságra való hajlam skálák (STPI TS): Alkati vagy vonásjellegű szorongás: 1,4,7,10,13,16,19,22,25,28; fordított tételek: 1,4,19 Dühösségre való hajlam: 3,6,9,12,15,18,21,24,27,30 Kíváncsiságra való hajlam: 2,5,8,11,14,17,20,23,26,29; fordított tételek: 23,29 (Oláh, 2005). Megküzdési Mód Preferencia Kérdőív A megküzdési mód preferencia kérdőív a megküzdési preferenciákat vizsgálja éves, öt különböző országban élő serdülőkorúak bevonásával, az általuk gyűjtött jellegzetes konfliktushelyzetek és az azokra történő reagálás, helyzetmegoldás elemzésével készült. A különböző szituációkban jelzett megoldási módok együtt járásának faktoranalízis útján történő elemzésével 8 olyan független faktort azonosítottak, amely a megküzdési stratégiák speciális módjait izolálja. A kérdőív eredeti változata 80 tételes, az általam is alkalmazott 51 itemes változat a szerzők által bemért, pszichometriailag korrekt. A kérdőív 8 skálája a következő: 1. Problémacentrikus reagálás (7 item): A cél a fenyegetettség elhárítása, a helyzet megváltoztatása. 2. Támaszkeresés (8 item): A cél ilyenkor is a fenyegetettség elhárítása, de ehhez közreműködőt igényel a személy. 3. Feszültség kontroll (6 item): Az alapvető cél a személyiség stabilitásának megőrzése, a figyelem a fenyegetésről az énre terelődik, de a személy nem adja fel a helyzetmódosítás lehetőségét (távolról szemléli a helyzetet, próbál tárgyilagos lenni). 4. Figyelem elterelés (6 item): Elhárítási manőver, a személy kilép a helyzetből, halogatja a közbeavatkozást. 5. Emóciófókusz (7 item): A személy erőfeszítései elsősorban arra irányulnak, hogy a fenyegetettség keltette negatív, kellemetlen érzelmi állapotot megszüntesse. 6. Emóció kiürítés (8 item): A fenyegetettség okozta feszültséget a személy kontrollálatlan, nem célirányos reakciókban vezeti le, acting-out, anger-out megnyilvánulások révén. 7. Önbüntetés (5 item): A fenyegetést, a negatív emocionális élményeket úgy értelmezi a személy, mint jogos, törvényszerű válaszokat az ő korábbi helytelen, nem kívánatos viselkedésére. 101

103 8. Belenyugvás (4 item): A személy úgy érzi, a sors akarata, ami történt, el kell fogadnia, együtt kell élnie a felmerülő problémával. A kérdőívben a pontozás négyfokú likert-skálán történik: 4= teljes mértékben jellemző, 3=gyakran jellemző, 2=néha jellemző, 1=szinte soha nem jellemző Az egyes skálák kiértékelése az alábbiak szerint történik: Problémacentrikus reagálás: 3,7,10,38,40,49,51 Támaszkeresés: 1,12,24,25,27,29,31,44 Feszültség kontroll: 4,18,28,30,37,39 Figyelem elterelés: 9,21,26,36,45,47 Emóciófókusz: 2,6,8,15,19,32,41 Emóció kiürítés: 11,17,20,22,23,35,42,46 Önbüntetés: 5,14,33,34,50 Belenyugvás: 13,16,43,48 Minél magasabb értéket ér el a személy az egyes skálákon, annál jellmezőbb rá az adott megküzdési mód (Oláh, 2005). 102

104 A VIZSGÁLAT CÉLJA, HIPOTÉZISEK A kutatás célja Kutatásom célja a dadogó gyermek kötődésének vizsgálatával a dadogás kötődési, kapcsolati oldalának a mélyebb feltárása. Bár e téma jelentőségét több kutató felvetette (Wyatt, 1969; Szabó, 1988; Klaniczay, 2001; Seery és mtsai, 2007), ennek ellenére minimális vizsgálat (Lau és mtsai, 2012) zajlott e témakörben. Hazánkban részletes kutatások e területen nem történtek. Mindez indokolja a téma aktualitását, újszerűségét. Amennyiben igazolható az a feltevés, hogy a dadogás kötődési, kapcsolati probléma is egyben, kiindulási alap teremtődik olyan terápiás program, terápiás ajánlás kidolgozásához, mely a gyógyítás során ezt helyezi fókuszba. Kutatásom központi célja a dadogás és a kötődés - mint beszédzavarra predisponáló faktor - kapcsolatának mélyebb feltárása, megismerése. A korábban tárgyalt szakirodalmak alapján az alábbi kutatási kérdésekre keresem a választ: 1. Mutatnak-e a kötődés megjelenítése során különbséget a dadogó gyermekek legfontosabb kapcsolataikban folyékonyan beszélő társaikhoz képest kisgyermekkorban és serdülőkorban vizsgálva? 2. Vannak-e a dadogó kisgyermekek Világjátékaiban olyan jellemző jegyek, amelyek mentén a kötődési viselkedés különbségei leírhatóak? Ha igen, melyek ezek? 3. A dadogó serdülők szorongása, dühössége, kíváncsisága, önértékelése, megküzdési kompetenciája mutat-e eltérést folyékonyan beszélő kortársaikhoz viszonyítva? Hipotézisek VILÁGJÁTÉK-TESZT Munkám kezdetén nullhipotézist (H0) és alternatív hipotézist (H1) állítottam fel. H0: A dadogás és a kötődési zavar között nincs kimutatható kapcsolat. H1: A dadogás és a kötődési zavar között kimutatható kapcsolat áll fenn, bizonyítható. A H1 hipotézis bizonyítására az alábbi területeken feltételezek különbségeket: 103

105 A dadogó csoport 1. homokozási ideje hosszabb 2. építménye kevésbé telített, gyakrabban épít üres világot 3. kevesebb kategóriát, kevesebb tárgyszámot alkalmaz 4. esetében várható inkább hiányzó kategória, különösen az ember-kategória kirakásának elmaradása 5. esetében a szimptomatikus jegyek nagyobb arányú előfordulását feltételezem, főként az üresség, izoláció, kategória hiány, szorongás dimenziókban 6. a felhívó kérdések közül az énazonosságra, otthon-lakásra, szülővel lakásra vonatkozó kérdésekben mutathatja leginkább a kötődéssel összefüggő problémát 7. az exploráció során inkább a hallgatás, egyszerű felsorolás korlátozottabb verbális formáit alkalmazza, s kevésbé jellemző rá a komplexebb nyelvi megformálás: elmesélés, racionális magyarázat megjelenése 8. esetében az alábbi kapcsolati, kötődési jellemzők gyakoribbak: nem jelenik meg az én, anya nincs kirakva, anyáról nem beszél, apa nincs kirakva, apáról nem beszél, testvér nincs kirakva, testvérről nem beszél, kortársak nincsenek kirakva A továbbiakban ragaszkodni kell mindaddig a nullhipotézishez, míg tapasztalataim annak nagymértékben ellent nem mondanak. Ám amennyiben ez bekövetkezik, az alternatív hipotézist kell elfogadnom. Dolgozatom elkészítése során a bizonyításra/megcáfolásra gyűjtöttem bizonyítékokat, e célt szem előtt tartva végeztem el a minta statisztikai elemzését KÉRDŐÍVEK A kérdőíves kutatás kezdetén szintén nullhipotézist (H0) és alternatív hipotézist (H1) állítottam fel. H0: A dadogás és a kötődési zavar között nincs kimutatható kapcsolat. H1: A dadogás és a kötődési zavar között kimutatható kapcsolat áll fenn, bizonyítható. A H1 hipotézis bizonyítására az alábbi területeken feltételezek különbségeket: 104

106 A dadogó serdülők 1. Anyához, apához és kortársakhoz való kötődése egyaránt alacsonyabb, mint a kontroll csoporté. A Bizalom és Kommunikáció skálákon alacsonyabb, az eltávolodás skálán magasabb értékek jellemzik őket. 2. Önértékelése alacsonyabb folyékonyan beszélő társaikhoz képest. 3. Állapot- és vonásszorongása egyaránt magasabb, mint a kontroll csoporté. 4. A stresszel való megküzdés során kevésbé alkalmazzák a támaszkeresést és a problémacentrikus reagálást, mint folyékonyan beszélő társaik. 5. A stresszel való megküzdés során inkább jellemző rájuk az emóció fókuszú reagálás. 6. A stresszel való megküzdés során alacsonyabb feszültség kontroll jellemzi őket, és kevésbé képesek a figyelemelterelésre. 105

107 A KUTATÁS MÓDSZERTANA A kutatás struktúrája Az alábbi fejezetben kutatásom struktúráját, annak főbb elemeit, lépcsőit ismertetem (4-1. ábra). Az egyes részegységeket a későbbiekben tárgyalom, fejtem ki. Munkám során a dadogás és a kötődés vizsgálatára két, a kötődés szempontjából kiemelkedő életkori csoportot választottam, melyek kiválasztásának indoklását a fejezetben ismertetem. Életkori sajátosságaikból adódóan eltérő vizsgáló módszereket alkalmaztam, ezáltal kutatásom két fő részre, irányvonalra tagolódik. Az egyik irányvonal a kötődés és dadogás kapcsolatának feltérképezése Világjáték-teszt segítségével. Ezt a vizsgálatot 5-6 éves óvodások körében végeztem: 58 fő került a dadogó-, 53 fő a kontroll csoportba. A dadogók kiválasztása az alábbi szempontok alapján történt: legalább 6 hónapja dadog, a dadogást logopédiai diagnózis mondja ki 5-6 éves óvodás a dadogás hátterében nincs feltételezhető organikus ok (neurológiai történés, trauma), orvosi dokumentáció alapján nincs egyéb kezelt pszichés zavar A nem dadogók beválasztási kritériumai: folyamatosan beszél 5-6 éves óvodás nincs kezelt pszichés zavar (pl.: generalizált szorongás zavar, elektív mutizmus, pervazív fejlődési zavar) A kizárási kritériumok figyelembe vétele után 50 fő maradt a dadogó csoportban, s szintén 50 fő a kontroll csoportban. Vizsgálati módszernek Világjáték-tesztet választottam, emellett a szülőktől heteroanamnézis felvétele is történt. Az eredmények táblázatba foglalása után elvégeztem azok statisztikai elemzését, melynek során meghatározásra kerültek százalékos adatok, átlagok, medián értékek, ezt követően szignifikancia szintek. Továbbá vizsgáltam a dadogás és kötődés kapcsolatát jelző esetleges független prediktorokat is. Az eredményeket értelmeztem, összevetettem a szakirodalmi adatokkal, háttérrel, levontam a következtetéseket. 106

108 A másik kutatási irányvonal a dadogás-kötődés kapcsolatát feltáró kérdőíves vizsgálat a serdülő korosztályon belül. 129 fő dadogó serdülő és 145 fő nem dadogó, kontroll vizsgálatára került sor. Beválasztási kritériumaim a dadogó csoportban: legalább 6 hónapja dadog, a dadogást logopédiai diagnózis mondja ki éves (9-10. osztály) a dadogás hátterében nincs feltételezhető organikus ok (neurológiai történés, trauma), orvosi dokumentáció alapján normál értelmi képesség (normál tanterv szerinti oktatásban részesül) egyéb pszichés problémával nem kezelt megfelelően kitöltött kérdőív (adekvát válasz a kérdésekre, hiánytalanul kitöltött lap) A kontroll csoport beválasztási kritériumai: folyékonyan beszél év (9-10. osztály) normál értelmi képesség (normál tanterv szerinti oktatásban részesül) pszichés problémával nem kezelt megfelelően kitöltött kérdőív (adekvát válasz a kérdésekre, hiánytalanul kitöltött lap) Ezek figyelembe vétele után 122 dadogó és 140 folyékonyan beszélő serdülő maradt a vizsgálatban. Körükben 4, a kötődést, az önértékelést, a megküzdési módokat és a szorongást vizsgáló kérdőív került kitöltésre: IPPA Rosenberg-féle önértékelési skála STPI Megküzdési mód preferencia kérdőív A kapott eredményeket Excel táblázatba foglaltam, majd elvégeztem az adatok statisztikai elemzését, meghatározásra kerültek százalékos adatok, átlagok, medián értékek, ezt követően szignifikancia szintek. Végül a kapott eredményeket értelmeztem, összegeztem, összevetettem hazai- és nemzetközi szakirodalommal, kutatások eredményeivel, levontam belőlük a következtetéseket. 107

109 A dadogás és a kötődés kapcsolatának vizsgálata gyermekek körében Két kiemelkedő fontosságú életkori csoport 5-6 éves óvodások 58 dadogó 53 nem dadogó kontroll éves serdülők 129 dadogó 145 nem dadogó kontroll Kizárási kritériumok dadogók: a dadogás hátterében feltételezhető orvosilag diagnosztizált - organikus ok (8 fő) nem dadogók: egyéb kezelt pszichés zavar (3 fő) Kizárási kritériumok dadogók: a dadogás hátterében feltételezhető organikus ok, nem megfelelő kérdőív-kitöltés (7 fő) nem dadogók: egyéb kezelt pszichés zavar, nem megfelelő kérdőív-kitöltés (145 fő) Kiválasztott gyermekek dadogók: 50 fő kontroll csoport: 50 fő Kiválasztott serdülők dadogók: 122 fő kontroll csoport: 140 fő Vizsgálati módszer Világjáték Heteroanamnézis a szülőktől Vizsgálati módszer IPPA Rosenberg-féle önértékelési skála STPI Megküzdési mód preferencia kérdőív A dadogás és a kötődés kapcsolata óvodásoknál A dadogás és a kötődés kapcsolata serdülőknél statisztikai tesztek: Mann-Whitney teszt, két mintás t próba Welch korrekcióval és Fisher teszt a szignifikancia meghatározására bináris logisztikus regresszió a dadogás független, kötődéssel kapcsolatos prediktorainak azonosítására statisztikai tesztek: Mann-Whitney- és Fisher teszt a szignifikancia meghatározására 4-1. ábra: A kutatás struktúrája, főbb lépései. 108

110 Minta A KÉT VÁLASZTOTT KORCSOPORT A kutatás során két különböző korcsoportban vizsgáltam a dadogás és kötődés összefüggését: éves korú, még óvodába járó gyermekek éves korú középiskolába járó serdülők Mindkét korcsoport releváns, fontos időszak a dadogás, kötődés alakulása tekintetében a korábban bemutatott szakirodalmi adatok alapján A MINTAVÉTEL HELYE, IDEJE Az első vizsgálatban az adatgyűjtésre március és 2017.december között került sor. A mintavétel hozzáférés alapján történt. A dadogó gyermekek felkutatása a pedagógiai szakszolgálat különböző intézményeiben dolgozó intézményvezető, pszichológus és logopédus kollégák megkeresésével, segítségével, közvetítésével valósult meg. A kontroll csoportba szintén hozzáférés alapján kerültek a gyermekek. Bevonásuk óvodák megkeresésével, óvodavezetők közvetítésével történt. A vizsgálati minta nem reprezentatív. A vizsgálatok 10 megye (Pest megye, Győr-Moson-Sopron megye, Vas megye, Zala megye, Veszprém megye, Somogy megye, Tolna megye, Fejér-megye, Heves megye, Bács- Kiskun megye) 34 településén zajlottak, a helyi pedagógiai szakszolgálatok helyiségeiben. A kutatásban önként részvételt vállaló szülőkkel és gyermekeikkel minden esetben személyesen végeztem el a vizsgálatokat. A vizsgálat két részből állt: heteroanamnézis felvétele az anyákkal 45 percben, Világjáték-teszt felvétele a gyermekkel maximum 60 percben. A második vizsgálatban február és október között történt az adatok felvétele. Hozzáférés alapú mintavétellel kerültek a serdülők a dadogó és a kontroll csoportba. A dadogó gyermekek esetében a minta felkutatása pedagógiai szakszolgálatoknál dolgozó pszichológus, logopédus kollégák közreműködésével, illetve középiskolák igazgatóinak megkeresésével történt. A kérdőívek felvételében dadogókkal dolgozó logopédus, pszichológus kollégák is közreműködtek. 109

111 A kontroll csoportban a mintavétel különböző típusú középiskolai osztályokban - szakiskola, szakközépiskola, gimnázium-, csoportokban történt. A kérdőíveket esetükben személyesen vettem fel. A kitöltött kérdőívek 12 megye (Pest megye, Győr-Moson-Sopron megye, Vas megye, Zala megye, Veszprém megye, Somogy megye, Tolna megye, Fejér-megye, Heves megye, Bács-Kiskun megye, Csongrád megye, Nógrád megye) 37 településéről származnak. A kérdőív-csomag kitöltése átlagosan 45 percet vett igénybe ETIKAI MEGFONTOLÁSOK Mindkét vizsgálatban önkéntes alapon történt a vizsgálati személyek bevonása. A szülők informálására részletes írásbeli tájékoztató készült (1. és 2. sz. melléklet), mely tartalmának megismerését követően került sor a vizsgálati beleegyező nyilatkozat aláírására. Vizsgálatra kizárólag aláírt szülői beleegyező nyilatkozat birtokában került sor. Az adatvédelmi előírásokat Az egészségügyről szóló évi CLIV. törvény és A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. törvény vonatkozó rendelkezései szerint figyelembe vettem és betartottam. A kutatás során a Magyar Pszichológiai Társaság Szakmai Etikai Kódexének előírásai szerint jártam el. 110

112 A VIZSGÁLATI MINTA JELLEMZÉSE 1. Világjáték-teszt Kutatásom során az alábbi paramétereket mértem fel a szülőtől nyert heteroanamnézis segítségével (4-1. táblázat): lány életkor (hónap) egy háztartásban élők száma (fő) nem élnek együtt a szülők egyedül neveli egy szülő prenatalis probléma Anamnesztikus paraméterek születési súly (g) nem természetes úton született perinatális probléma organikus megbetegedés 1-3. életévben mozgásfejlődési rendellenesség beszédfejlődési rendellenesség családi anamnézis pozitiv szeparáció az anyától traumatikus esemény a gyermek életében traumatikus esemény a család életében dadogás megjelenése (hónap) korábbi kezelés dadogás súlyossága (0-5) frusztrációt okoz a gyermeknek frusztrációt okoz a szülőnek lakhely anya iskolai végzettsége apa iskolai végzettsége hányadik hétre született? táblázat: A felmért anamnesztikus paraméterek. A vizsgálatban összesen 109 fő, 56 dadogó és 53 nem dadogó, életkori megoszlásban 4,11 és 6,8 év közötti óvodás gyermek és szülője vett részt. A statisztikai mintába végül fő került. A dadogó mintából kizárásra került az a hat gyermeket, akik anamnesztikus adatai szerint a dadogás hátterében szakorvosi diagnózis neurológiai ok, agyi trauma - igazolta, valószínűsítette az organikus hátteret. A kontroll csoportból három gyermek került ki, anamnézisük szerint esetükben diagnosztizált pszichés zavar elektív mutizmus, generalizált szorongás zavar, pervazív fejlődési zavar - volt kimutatható. A dadogó csoport életkori átlaga 68,56±0,6529 hó, életkori megoszlása 59 hó (4,11 év) és 78,4 hó (6,4év) között van. A dadogó gyermekek közül 60% fiú, 40% lány (4-2. ábra). Közülük a fővárosban 24%, vidéki városban 38%, községben 38,00% lakik. Eredeti származási családban 56% nevelkedik, 44% esetében nem élnek együtt a szülők. 40%-ukat egy szülő neveli. Az egy háztartásban élők száma átlagosan 3,7 fő. Iskolai végzettség tekintetében a dadogó gyermekek mintájában az anyák 14%-a 8 általánost, 44%-a szakiskolát, 26%-a érettségit, 16%-a egyetemet vagy főiskolát végzett. Az apák 2%-a 8 általánost, 52%-a szakiskolát, 36%-a érettségit, 10%-a egyetemet vagy főiskolát végzett. 111

113 100% Nemi eloszlás a két csoportban 80% 60% 40% 20% 0% dadogó p=0,679 lány fiú nem dadogó 4-2. ábra: A fiúk és lányok eloszlása a két csoportban. A nemi eloszlás nem mutatott szignifikáns különbséget. A nem dadogó csoport életkori átlaga 69,7±0,7246 hó, életkori megoszlása 59 hó (4,11 év) és 80 hó (6,8év közötti. A mintában 66% a fiúk, 34% a lányok aránya. Közülük a fővárosban 30%, vidéki városban 42%, községben 28% lakik (4-3. ábra). 50% Lakhely szerinti megoszlás 40% 30% 20% 10% 0% főváros város község dadogók kontroll csoport 4-3. ábra: A két csoport lakhely szerinti megoszlása. A legtöbben mindkét csoportoban városban éltek. Eredeti származási családban a nem dadogó csoport esetén 62% nevelkedik, 38% esetében nem élnek együtt a szülők. 40%-ukat egy szülő neveli. Az egy háztartásban élők száma átlagosan fő. Iskolai végzettség tekintetében a dadogó gyermekek mintájában az anyák 10%-a 8 általánost, 40%-a szakiskolát, 30%-a érettségit, 20%-a egyetemet vagy főiskolát végzett (4-4. ábra). Az apák 8%-a 8 általánost, 46%-a szakiskolát, 34%-a érettségit, 12%-a egyetemet vagy főiskolát végzett (4-5. ábra). 112

114 50% Az édesanya iskolai végzettsége 40% 30% 20% 10% 0% 8 általános szakiskola érettségi felsőfokú dadogók kontroll csoport 4-4. ábra: Az anyák iskolai végzettségének megoszlása. 60% Az édesapa iskolai végzettsége 50% 40% 30% 20% 10% 0% 8 általános szakiskola érettségi felsőfokú dadogók kontroll csoport 4-5. ábra: Az apák iskolai végzettsége. Az anamnesztikus adatok összehasonlításának eredménye a két mintában következő: Egyedül a perinatális probléma előfordulási aránya volt szignifikánsan magasabb a dadogó csoport esetében (30%- 12%, p=0,0479), más kategóriákban lényegi eltérés a két csoport között nem volt. Prenatális probléma a dadogók 6%-ánál, a nem dadogók 10%-ánál fordult elő (p=0,715). Mindkét mintára a 39. hétre születés volt jellemző (39±0, ,38±0,1639 hét, p=0,1175). Az átlagos születési súly a dadogó csoportban 3379±55,15 gramm, a kontroll csoportban 3400[ ] gramm (p=0,8592). Nem természetes úton született a dadogók 18%-a, a nem dadogók 24%-a (p=0,6242). Organikus megbetegedés az első három életévben a dadogók 22%-a, a nem dadogók 8%-a esetében volt (p=0,0905). A gyermekek 113

115 mozgásfejlődésében a dadogó minta 52%-a, a kontroll minta 50%-a (p=1) mutatott vagy periodicitásban vagy időbeli késésben eltérést az elvárttól. Beszédfejlődés tekintetében a dadogó csoport 36%-ában, a nem dadogó csoport 54%-ában (p=0,1074) mutatott eltérést az életkori normától (4-6. ábra). 60% Születési, fejlődési anamnézis 50% 40% 30% 20% 10% 0% prenatalis probléma perinatális probléma nem természetes mozgásfejlődési beszédfejlődési organikus úton született rendellenesség rendellenesség megbetegedés 1-3. életévben p=0,715 p=0,0479 p=0,6242 p=1 p=0,1074 p=0,0905 dadogók kontroll csoport 4-6. ábra: A születési, fejlődési anamnézisben szignifikáns eltérést csak a perinatális problémák előfordulásában találtam. Az anyától való szeparáció tekintetében nem mutatkozott szignifikáns különbség, csak tendencia (p<0,1) a dadogó gyermekek javára (48%-28%, p=0,0631). Ám szakirodalmi adatok alapján feltételezhető, hogy a minta nagyobb elemszáma esetén ez is szignifikánsnak adódna (Wyatt, 1969; Klaniczay, 2001; Karass, 2006; Lajos, 2011), mivel a dadogók életében gyakoriak a (korai) szeparációs események. Magasabb a dadogók esetében a traumatikus életesemények száma (38%-28%, p=0,3952) és a családjuk életében előforduló tragédiák megjelenése is (48%-34%, p=0,2223), de egyik eltérés sem szignifikáns (4-7. ábra). 114

116 Befolyásoló életesemények 50% 40% 30% 20% 10% 0% szeparáció az anyától traumatikus esemény a gyermek életében traumatikus esemény a család életében külön élnek a szülők p=0,0631 p=0,3952 p=0,2223 p=0,6845 dadogók kontroll csoport 4-7. ábra: A befolyásoló életesemények egyikében sem mutatkozott szignifikáns eltérés a két csoport között. Kizárólag a dadogó csoportra vonatkoztak a dadogás kapcsán feltett kérdések, melyek eredménye a következő: A dadogás átlagos megjelenése a vizsgált mintában 57,2±1,059 hó (4,9 év). A dadogó gyermekek 8,00%-ánál (p=0,1175) fordult elő családi halmozódás a dadogás tekintetében. A gyermek dadogásának súlyosságát a szülők átlagosan 3,18±0,1268 ra becsülték, 5-fokozatú Likert-skálát használva. A gyermekek 46,00%-a (p=3,18±0,1268) részesült a jelenleg folyamatban levő terápia előtt kezelésben. A szülők véleménye alapján a gyermekek számára 38%-ban, míg a szülők 74%-a esetében okoz frusztrációt a dadogás. A deskriptív adatokat a 4-2. táblázatba foglaltam. 115

117 Vizsgált paraméterek Dadogók Kontroll csoport p lány 40% 34,00% 0,679 életkor (hónap) 68,56±0, ,7±0,7246 0,2453 egy háztartásban élők száma (fő) 3,7±0,1286 3,86±0, ,2589 nem élnek együtt a szülők 44,00% 38,00% 0,6845 egyedül neveli egy szülő 40,00% 40,00% 1 prenatalis probléma 6,00% 10,00% 0,715 hányadik hétre született? 39±0, ,38±0,1639 0,1175 születési súly (g) 3400 [ ±55, ] 0,8592 nem természetes úton született 18,00% 24,00% 0,6242 perinatális probléma 30,00% 12,00% 0,0479* organikus megbetegedés 1-3. életévben 22,00% 8,00% 0,0905 mozgásfejlődési rendellenesség 52,00% 50,00% 1 beszédfejlődési rendellenesség 36,00% 54,00% 0,1074 szeparáció az anyától 48,00% 28,00% 0,0631 traumatikus esemény a gyermek életében 38,00% 28,00% 0,3952 traumatikus esemény a család életében 48,00% 34,00% 0,2223 lakhely főváros 24,00% 30,00% - város 38,00% 42,00% - község 38,00% 28,00% - anya iskolai végzettsége 8 általános 14,00% 10,00% - szakiskola 44,00% 40,00% - érettségi 26,00% 30,00% - felsőfokú 16,00% 20,00% - apa iskolai végzettsége 8 általános 2,00% 8,00% - szakiskola 52,00% 46,00% - érettségi 36,00% 34,00% - felsőfokú 10,00% 12,00% - dadogás megjelenése (hónap) 57,2±1, korábbi kezelés 46,00% - - dadogás súlyossága (0-5) 3,18±0, fursztrációt okoz a gyermeknek 38,00% - - frusztrációt okoz a szülőnek 74,00% - - családi anamnézis pozitiv 8,00% táblázat: A vizsgált mintát leíró paraméterek, anamnesztikus adatok. *-al jelöltem a szignifikáns különbségeket (p<0,05) a két csoport között. 116

118 2. Kérdőíves kutatás A serdülő csoportok körében az alábbi demográfiai paramétereket vizsgáltam a kérdőív elején, írásban feltett kérdésekkel: nem életkor (év) középiskola típusa (szakközépsikola, gimnázium) lakhely (főváros, város, község) anya legmagasabb iskolai végzettsége (8 általános, szakiskola, érettségi, felsőfokú) apa legmagasabb iskolai végzettsége (8 általános, szakiskola, érettségi, felsőfokú) szülők külön vagy együtt élnek A vizsgálatban összesen 274 serdülő vizsgálata történt szülői beleegyezés mellett -, közülük 129 dadogó és 145 nem dadogó. A korábban ismertetett kizárási kritériumok figyelembe vétele után 122 dadogó és 140 kontroll serdülő maradt a vizsgálatban, került a statisztikai analízisbe. A dadogó és a kontroll csoport nemi megoszlásában nem mutatkozott szignifikáns különbség (4-8. ábra), mely alátámasztja a kontroll csoport megfelelő illesztését (fiú: 72,95%- 67,86%, p=0,4172; dadogó-kontroll konzekvensen). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nemi megoszlás a két csoportban dadogók kontroll csoport p=0,4172 fiú lány 4-8. ábra: A nemi megoszlás nem mutatott különbséget a két csoport között. 117

119 A éves serdülő korosztályok életkori mediánja sem mutatott eltérést (15[14-15]- 15[14-16] év, p=0,8899). A kérdőívek felvétele szakiskolákban és gimnáziumokban történt. A dadogó csoport tagjainak 46,72%-a járt szakiskolába, míg 53,28%-uk gimnáziumba (4-9. ábra). A kontroll csoportban az arány 50-50% volt. 60% A serdülő középiskolájának típusa 50% 40% 30% 20% 10% 0% szakiskola gimnázium dadogók kontroll csoport 4-9. ábra: A két csoport iskolatípusai arányának összehasonlítása. A lakhely tekintetében (4-10. ábra) a dadogó csoport legnagyobb része városban él: 41,8%, 31,97%-uk Budapesten, míg 26,23%-uk községben. A kontroll csoport esetében szintén legtöbben városban laktak: 44,29%, ezt követte a főváros 35%-al, s a község 20,71%- al. 50% Lakhely szerinti megoszlás 40% 30% 20% 10% 0% főváros város község dadogók kontroll csoport ábra: A dadogó- és a kontroll csoportra egyaránt a városban élés volt leginkább jellemző. 118

120 Az édesanya legmagasabb iskolai végzettségét is vizsgáltam. A 8 általános iskolai végzettség megoszlása 5,74%-5,71% volt, a szakiskoláé 30,33%-27,14%, az érettségié 45,08%-42,14%, utóbbi kettőnél alacsonyabb számban fordult elő felsőfokú végzettség a csoportokban 18,85%-25,00% (4-11. ábra). 50% Az édesanya iskolai végzettsége 40% 30% 20% 10% 0% 8 általános szakiskola érettségi felsőfokú dadogók kontroll csoport ábra: A 8 általános végzettség alacsony számban fordult elő a csoportokban. Leggyakoribb a szakiskolai vagy érettségi képesítés volt. Az apa legmagasabb iskolai végzettségét vizsgálva megállítható (4-12. ábra), hogy az anyálókhoz képest kevesebb volt a 8 általánost végzett személy: 0,82% a dadogó-, 2,86% a kontroll csoportban. A szakiskola és az érettségi fordult elő legnagyobb számban mindegyik csoportban (szakiskola: 40,98%-36,43%; érettségi 41,80%-39,29%). A felsőfokú végzettség a dadogóknál 16,39%-nak, a kontroll csoportnál 21,43%-nak adódott. 119

121 50% Az édesapa iskolai végzettsége 40% 30% 20% 10% 0% 8 általános szakiskola érettségi felsőfokú dadogók kontroll csoport ábra: Az apa legmagasabb iskolai végzettsége. Legnagyobb számban a szakiskola és az érettségi volt jellemző. A dadogó csoportnál a szülők 31,97%-a él külön, míg a kontroll csoport esetén 30,71%, melyben nem találtam szignifikáns különbséget (p=0,8939). A serdülő csoportok deskriptív adatainak összesítését a 4-3. táblázatba foglaltam: Vizsgált paraméter Dadogók n (db) Kontroll csoport n (db) p nem (fiú) 72,95% ,86% 140 0,4172 életkor 15[14-15] [14-16] 140 0,8899 iskola szakközép 46,72% ,00% gimnázium 53,28% ,00% főváros 31,97% ,00% lakhely város 41,80% ,29% község 26,23% ,71% általános 5,74% 122 5,71% anya szakiskola 30,33% ,14% iskolai érettségi 45,08% ,14% végzettsége felsőfokú 18,85% ,00% apa iskolai végzettsége 8 általános 0,82% 122 2,86% szakiskola 40,98% ,43% érettségi 41,80% ,29% felsőfokú 16,39% ,43% szülők külön élnek 31,97% ,71% 140 0, táblázat: A serdülők deskriptív adatai. 120

122 Vizsgálati módszerek MÉRŐESZKÖZÖK A két korcsoportban a korosztályi jellemzőkhöz alkalmazkodva különböző metodikai eljárásokkal végeztem a vizsgálatokat. Mivel az 5-6 éves korosztály fő tevékenységi formája, önkifejezési módja a játék, esetükben a Világjáték projektív módszerét használtam, mely a személyiség széleskörű megismerését teszi lehetővé. A módszer előnye, hogy nem igényel fejlett verbalitást és önreflexiós képességet. A kötődés nem tudatos aspektusainak sokrétű, mélyebb összefüggéseinek vizsgálata lehetséges általa. A szülőkkel heteroanamnézis felvétele történt, ezáltal megismerésre kerültek a gyermek általános adatai, születés körüli anamnézise, korábbi betegségei. Mindez lehetővé tette a kizárási-, beválasztási kritériumok körültekintő alkalmazását, a minták illetszthetőségének meghatározását. Kutatásomban a szakirodalmi adatokra, a Világjáték javasolt módszertanára (Polcz, 1999) támaszkodva - dadogó és nem dadogó - gyermekenként 115 paramétert vizsgáltam. Ezeket a 4-4. táblázatban tüntettem fel. A vizsgált főbb csoportok, kérdéskörök: az anamnesztikus paraméterek, homok kezelése, építési jellemzők, tér tagolása, tárgyszámok, szimptomatikus jegyek, exploráció, felhívó kérdések és a kötődést leginkább jelző paraméterek. 121

123 Homok kezelése homokozási idő (min) kéz + eszköz szór, dobál kézporolás csak kéz mellé szór szitál nem homokozik csak eszköz simít szerszám marad - Építés építési idő (min) Tér tagolása üres zsúfolt telített (arányos) - Tárgy-számok összes tárgyszám (db) kategóriák száma (db) - - Alkalmazott kategóriák tárgyszáma 1 ember (db) 4 épület (db) 7 természeti építmény (db) 10 ennivaló (db) 2 állat (db) 5 közlekedési eszköz (db) 8 tábla (db) 11 szórakozás (db) 3 növény (db) 6 harci eszköz (db) 9 lakberendezés (db) 12 egyéb (db) Szimptomatikus jegyek 1. Dezorganizáció 2. Izoláció 3. Üresség 5. Traumatikus jegyek formai kerítés kevés tárgyszám, 20 alatt strukturális tartami egész világ üres térrész történés kaotikus szigetek 4. Rigiditás szimbolikus történés - egyes részek elválasztva sorba rakás saját ház árnyékban - - szimmetria, merevséléma énazonosítás prob kihagyás 6. Agresszió 7. Szorongás 9 Depresszió 10. Kategóriahiány tárgykezelésben magatartás magatartás ember-állatnövényépülethiány szavakban perem menti építkezés bizonytalan tárgyválasztás emberhiány tartalomban szoros építkezés kevés eredmény állathiány defenzív világ Tűz nála egyedül lakik növényhiány globális agresszió 8. Regresszió Nem jelenik meg az én épülethiány elaborált - énazonosítási probléma - Exploráció hallgatás taxatív felsorolás racionális magyarázat továbbjátszás egyszerű felsorolás elmesélés táblázat: A kutatásomban vizsgált paraméterek, a főbb megfigyelési csoportok és azok elemeinek feltüntetésével. 122

124 Felhívó kérdések nem otthon lakik nála nem süt a nap érinti a tűz nincs énazonosság nem a szüleivel lakik Kötődést elsősorban jellemző paraméterek anya nincs kirakva apa nincs kirakva testvér nincs kirakva kortársak nincsenek kirakva anyáról nem beszél apáról nem beszél testvérről nem beszél 4-4. táblázat: A kutatásomban vizsgált paraméterek, a főbb megfigyelési csoportok és azok elemeinek feltüntetésével. A éves korosztály esetében a kérdőíves vizsgálat módszerét választottam. A serdülők már képesek papír-ceruza teszt kitöltésére, szívesebben megnyilvánulnak ily módon. Léteznek olyan standardizált kérdőívek esetükben, melyek által a kötődés és egyéb vizsgálni kívánt jellemzők - önértékelés, megküzdési stratégiák, szorongás leírhatók és összehasonlíthatók. A kérdőív csomagba bekerült tesztek a következők: IPPA, Rosenberg-féle Önértékelési Kérdőív, Megküzdési Mód Preferencia Kérdőív, State-Trait Personality Inventory Kérdőív. Az IPPA kérdőívvel a serdülők apához, anyához, kortársakhoz való kötődését mértem. Az ezt következő három kérdőívvel nem direkt módon analizáltam a kötődést, hanem a dadogással, kötődési zavarral másodlagosan asszociált mutatókat vizsgáltam. A Rosenberg-féle Kérdőívvel célom volt a kontroll csoportal összehasonlított önértékelés vizsgálata, hiszen a - korábbiakban részletesen bemutatott - dadogással asszociált tünetek közé tartozik az önértékelés következményes csökkenése. Az MMPK a dadogó és kontroll csoport feltehetőleg különböző megküzdési módjait hivatott megjeleníteni. Végül az STPI-t használtam, hogy a pillanatnyi szorongás, düh, kíváncsiság, s az azokra való hajlam különbségeit megjelenítsem, mely alkalmas lehet a dadogók temperamentumbeli jellemzőinek, másodlagos tüneteinek szemléltetésére A MINTA STATISZTIKAI ELEMZÉSÉNEK SZEMPONTJAI A statisztikai elemzéshez (4-13. ábra) két programot használtam. Graphpad Prism 6-al vizsgáltam a kvantitatív paraméterek eloszlását, határoztam meg szignifikanciát, p értékeket. Továbbá Minitabbal végeztem el a bináris logisztikus regressziót a független prediktorok azonosítására. A kvantitatív változók esetében folyamatos és diszkrét változókat vizsgáltam. Előbbieket D'Agostino-Pearson normalitás tesztnek vetettem alá az eloszlás vizsgálatára. 123

125 Normál eloszlás esetén a csoportot átlag ± standard deviációval jellemeztem, majd az összehasonlítást, a szignifikancia szint meghatározását nem párosított t próbával (Welch korrekcióval) végeztem. Nem normál eloszlás esetén a csoportra jellemző paramétereket a mediánnal, valamint az interkvartilis tartománnyal (25-75 percentilis) írtam le. Ezután Mann- Whitney próbát használtam a p értékek kiszámolására. Ha a két csoport közül az egyikben nem-gaussi volt az eloszlás - az előbbiekben bemutatott módon, a szakirodalomnak megfelelően -, Mann-Whitney próbát alkalaztam. A diszkrét változók esetében a csoportok jellemzése a korábban bemutatott módon, az eloszlás alapján történt átlag vagy medián értékekkel. Majd a diszkrét változók jellemése esetén használandó Mann-Whitney próbát alkalmaztam a csoportok összevetésére. A kvalitatív paraméterek kategorikus és ordinális változókra oszthatók. A kategorikusak esetén meghatároztam a csoportokra jellemző százalékos arányokat. Majd kontingencia táblázatot készítettem, mely alapján Fisher teszttel vizsgáltam a szignifikanciát. Chi-négyzet próba helyett Fisher tesztet alkalmaztam, hiszen ez kisebb elemszám esetén megbízhatóbb eredményt produkál. Az ordinális változóknák a deskriptív jellemzőket (átlag vagy medián) szintén az előszlás vizsgálata alapján választottam meg. Ezután Mann-Whitney próbát használtam a dadogó- és a kontroll csoport összevetésére. Az analízis során szignifikánsnak tekintettem a 0,05 alatti p értékeket, tehát 95%-os konfidenciaintervallumot alkalmaztam (Vargha, 2015). A bináris logisztikus regressziót Minitab programmal végeztem, vizsgálva a dadogást leginkább, függetlenül előrejelző kötődést mutató paramétereket. Azon paramétereket használtam az egyenletben, melyek tekintetében korábban szignifikáns eltérést találtam a két csoport között. A program nem számolt azokkal a változókkal, melyek tekintetében a teljes/kvázi-teljes szeparáció jelensége fordult elő (emberhiány, testvérről nem beszél): tehát a megfigyelt paraméter csak a dadogó csoportban volt jelen, míg a kontroll csoportban egyetlen esetben sem. Meghatároztam az odds ratio (esélyhányados, OR) értékeket, a társuló p értékeket. Az 1 feletti OR érték és a 0,05 alatti p érték együttese teljesülésekor beszélhetünk független prediktorról. 124

126 statisztikai elemzés Világjáték a 4-7 évesek körében kérdőíves kutatás a évesek körében kvantitatív változók kvalitatív változók kvantitatív változók kvalitatív változók folyamatos változók diszkrét változók kategorikus változók diszkrét változók folyamatos változók kategorikus változók D'Agostino-Pearson normalitás teszt nem-gaussi eloszlás Gaussi eloszlás deskripció az eloszlás alapján százalékos arány kontingencia táblázat deskripció az eloszlás alapján D'Agostino -Pearson normalitás teszt nem-gaussi eloszlás százalékos arány kontingencia táblázat Mann- Whitney próba két mintás t- próba Welch korrekcióval Mann- Whitney próba Fisher teszt Mann- Whitney próba Mann- Whitney próba Fisher teszt bináris logisztikus regresszió a szignifikáns eltérésekre ábra: A statisztikai elemzés főbb lépései, bemutatva a tesztek megválasztásának szempontjait. 125

127 A VIZSGÁLATI EREDMÉNYEK ISMERTETÉSE ÉS KIÉRTÉKELÉSE Világjáték A két vizsgált csoport összehasonlításának eredményeit az 5-1. táblázatban foglaltam össze, kiemelve a szignifikánsnak mutatkozó eltéréseket. A homokozás tekintetében a dadogó és a kontroll csoport között szignifikáns különbség mutatkozott a homokozási időben (10,38±0,5855-8,92±0,4009 min, p=0,0426; dadogókontroll konzekvensen), valamint a simításban (74%-42%, p=0,0022). Csak kézzel semelyik gyermek sem homokozott (0%-0%). A kizárólagos eszközhasználatban (54%-64%, p=0,4162), a kéz és eszköz kombinálásában (46%-36%, p=0,4162) nem találtam szignifikáns különbséget. A gyermekekre nem volt jellemző a mellé szórás (20%-10%, p=0,2623), sem a dobálás (18%-10%, p=0,3881), sem a szitálás (24%-20%, p=0,8097). A szerszámot ritkán hagyták a tálcán (2%-0%, p=1), kézporolást sem alkalmaztak (0%-2%, p=1) e tekintetben sem különbözött a dadogó- és a kontroll csoport. Egyik csoportban sem fordul elő olyan gyermek, aki nem homokozott (0%-0%). Az építési idő szignifikánsan rövidebb volt a dadogó csoportnál (13,5[12-17]- 18,92±0,5472 min, p<0,0001). A tér egyenletes kitöltését, tagolását (5-1. ábra) tekintve a kontroll csoportra jellemzőbb volt az arányos, telített világ kirakása (74%-32%, p<0,0001). Dadogókra jellemzőbb az üresség (42%-10%, p=0,0005), zsúfolt építés tekintetében nem volt különbség a két csoport között (14%-14%, p=1). Az üresség megnyilvánulási formái közül a dadogó csoportban valamennyi jellemző jegy szignifikánsan gyakoribb volt: kevés, húsz alatti tárgyszám alkalmazása (14%-0%, p=0,0125) és az üres térrész (34%-12%, p=0,0163). 126

128 A tér tagolása 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% üres zsúfolt telített (arányos) p=0,0559 p=1 p<0,0001 dadogók kontroll csoport 5-1. ábra: A tér tagolásása tekintetében szignifikánsan üresebb és kevésbé arányos világot építettek a dadogók. Az építés során használt összes tárgyszám szignifikánsan alacsonyabb volt a dadogó mintában (33[23-43,25]-51,16±2,505 db, p<0,0001), s az alkalmazott kategóriák száma is esetükben volt jellemzően kevesebb (6,04±0,2194-7[6-8] db, p=0,0005) (5-2. ábra). A centrumban elhelyezett tárgyak száma szignifikánsan kisebb volt a dadogók esetében (6,78±0,5193-9,64±0,685 db, p=0,0007). Szignifikáns eltérést kaptam a kirakott ember (4[0,75-8]-10,5 [5-14] db, p<0,0001), épület (7,5[2-11]-11,9±1,169 db, p=0,0052), természeti építmény (3,74±0,4039-5,5[4-8,25] db, p=0,0001), szórakozás (0[0-0]-0[0-1] db, p=0,0072) dimenziókban. Nem volt különbség a két csoport között az állat (2[0-5,25]-4,62±0,6712 db, p=0,258), a növény (3,5[0-10]-5,5[1,75-11] db, p=0,0748), a közlekedési eszköz (2[0,75-6]-2,5[0-6,25] db, p=0,8632), harci eszköz (0[0-1]-0[0-2,25] db, p=0,1669), közlekedési tábla (0[0-1]-0[0-2] db, p=0,5565), lakberendezés (0[0-0]-0[0-0] db, p=0,8425), ennivaló (0[0-0]-0[0-1] db, p>0,9999) valamint az egyéb (0[0-2]-1[0-2] db, p=0,9804) kategóriákban. 127

129 Tárgyszámok összes tárgyszám kategóriák száma ember állat növény épület p<0,0001 p=0,0005 p<0,0001 p=0,258 p=0,0748 p=0,0052 dadogók kontroll csoport 5-2. ábra: A tárgyszámok esetében mind az összes tárgyszám, a kategóriák száma, az emberek és éprülete száma eltér. A diagramon az átlag vagy medián értékeket jelenítettem meg az eloszlásnak megfelelően -, a hibasáv a szórást vagy az interkvartilis tartományt reprezentálja. A szimptomatikus jegyek közül a korábban már leírt Üresség, az Agresszió (50%- 22%, p=0,0064), a Szorongás (56%-28%, p=0,0081), a Regresszió (16%-0%, p=0,0058) és a Depresszió (38%-14%, p=0,0113) előfordulása a dadogó csoportban szignifikánsan gyakoribb. Az Agresszió jegyei közül a tartalomban (46%-20%, p=0,0102) mutatkozott szignifikáns gyakoriság a dadogó csoport esetében. A tárgykezelésben (10%-0%, p=0,0563), az építést kísérő verbalizálásban (2%-0%, p=1), a defenzív világ megjelenésében (2%-%, p=1), a globálissá terjedő agresszióban (20 %-8%, p=0,1478) nem találtam eltérést. A Szorongás kategóriáján belül a gyermek építés közbeni szorongó magatartása szignifikánsan jellemzőbb a dadogóknál (36%-6%, p=0,0004). A többi jegy esetében nem találtam meghatározó eltérést: perem menti építkezés (6%-8%, p=1), szoros építkezés (38%- 20%, p=0,7699) nála üt ki a tűz (20%-14%, p=0,5955). A Depresszió Világjátékban való megjelenése a bizonytalan tárgyválasztás (14%-0%, p=0,0125), kevés eredmény (22%-0%, p=0,0005), egyedül lakik (32%-0%, p=0,00%), nem jelenik meg az én (48%-16%, p=0,0011), énazonosítási probléma (46%-14%, p=0,0009) kategóriákban nem tért el a két csoport között. A játék közbeni lehangoltság, depresszív magatartás a dadogókra viszont szignifikánsan jellemzőbb volt (2%-0%, p=1). 128

130 Nem találtam eltérést a Dezorganizáció (22%-10%, p=0,1714), az Izoláció (32%-44%, p=0,303), a Trauma (78%-84%, p=0,6111) összefoglaló kategóriáiban, azonban az egyes jellemző jegyek esetében e nagyobb csoportokon belül több esetben van szignifikáns eltérés. Dezorganizáció a formai jegyek alapján a dadogókra szignifikánsabban jellemző (16%- 2%, p=0,0309). A dezorganizáció tartalmi megjelenése (0%-2%, p=1) és a teljesen kaotikus világ kirakása (8%-6%, p=1) között nem volt különbség. A dadogó gyermekek esetében az Izoláció megjelenése az egész világ zártságában, elhatároltságában jelentkezik jellemzően (12%-0%, p=0,0267), míg a kontroll csoportra a kerítéssel elzárt világrészek kirakása jellemzőbb (18%-38%, p=0,044). A szigetek formájában (8%-4%, p=0,6777) és az egyes világrészek elválasztásában megmutatkozó izoláció nem tér el a két mintában (6%-10%, p=0,715). A Traumatikus jegyek közül a dadogó csoport világában szignifikánsabban gyakrabban utalt traumára a megjelenített történés (36%-14%, p=0,0198), a saját ház árnyékba helyezése (68%-26%, p<0,0001), az én-azonosítás problematikussága (52%-16%, p=0,0003) és a kihagyás (92%-58%, p=0,0001). Nem volt eltérés a strukturalitás (4%-8%, p=0,6777) és a szimbolikus történés (38%-32%, p=0,6753) tekintetében. A Rigiditás egyik csoportra sem jellemző (8%-4%, p=0,6777). Ezen belül a Rigiditást kifejező sorba rakás (2%-4%, p=1) és szimmetria, merevség (2%-0%, p=1) megjelenése sem. A szimptomatikus jegyek összegzése az 5-3. ábrán látható. 129

131 Sziptomatikus jegyek 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% p=0,1714 p=0,303 p=0,0005 p=0,6777 p=0,6111 p=0,0064 p=0,0081 p=0,0058 p=0,0113 dadogók kontroll csoport 5-3. ábra: A traumatikus jegyek közül szignifikáns eltérést tapasztaltam az ürességben, az agresszióban, a szorongásban, regresszióban és dadogásban. A kategóriahiány vizsgálata során (5-4. ábra) szignifikánsan eltért a két csoport között az emberhiány (24%-0%, p=0,0002), illetve a növényhiány (36%-16%, p=0,039). Az állathiány (38%-28%, p=0,3952) és építményhiány (14%-2%, p=0,0594) tekintetében nem találtam érdemi eltérést. Mind a négy korábban említett (ember, állat, növény, építmény), kiemelkedő fontosságú - tárgykategória hiánya mindössze a dadogó csoportban fordult elő, ott is csak egy esetben (2%-0%, p=1). 130

132 40% Kategóriahiány 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% emberhiány állathiány növényhiány építményhiány p=0,0002 p=0,3952 p=0,039 p=0,0594 dadogók kontroll csoport 5-4. ábra: A dadogók körében szignifikánsan magassabb számban fordult elő az emberek és növények kirakásának hiánya. Az építést követő exploráció nyelvi megfogalmazásának módja nem különbözött szignifikánsan a két csoport esetében. Hallgatás egyik csoportban sem fordult elő. Legnagyobb számban taxatív felsorolást (28%-30%, p=1) és elmesélést (30%-32%, p=1) alkalmaztak a gyerekek világuk bemutatásakor mindkét populációban. Hasonló arányban fordult elő racionális magyarázat (16%-14%, p=1). Az egyszerű felsorolás nagyobb számban a dadogóknál (18%-8%, p=0,2336), a továbbjátszás (8%-16%, p=0,3567) inkább a nem dadogóknál fordult elő, egyik eltérés sem szignifikáns. A felhívó kérdésekre kapott válaszok alapján a dadogó mintában szignifikánsan jellemzőbb (5-5. ábra): az én-azonosítási nehézség (66%-28%, p=0,0003), az otthonnal kapcsolatos probléma (56%-18%, p=0,0002), a szülőkkel együtt lakás hárítása (62%-12%, p<0,0001), a saját ház árnyékba helyezése (76%-36%, p=0,0001). Az otthonát egyik csoportnak sem érinti jellemzően a tűz (24%-10%, p=0,1084). 131

133 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% A felhívó kérdések eredménye nincs énazonosság nem otthon lakik nem a szüleivel lakik nála nem süt a nap érinti a tűz p=0,0003 p=0,0002 p<0,0001 p=0,0001 p=0,10840 dadogók kontroll csoport 5-5. ábra: A felhívó kérdések alapján a dadogóknál szignifikánsan többször jelent meg az énazonosság hiánya, nem a szüleikkel-, nem otthon laktak és náluk nem sütött a nap. A kötődéssel kapcsolatba hozható jellemzők mindegyike szignifikánsan gyakoribb a dadogó gyermekek csoportjában (5-6. ábra): nem jelenik meg az én (44%-12%, p=0,0007), anya nincs kirakva (82%-24%, p<0,0001), anyáról nem beszél (64%-14%, p<0,0001), apa nincs kirakva (86%-38%, p<0,0001), apáról nem beszél (76%-28%, p<0,0001), testvér nincs kirakva (95,83%-56,41%, p<0,0001), testvérről nem beszél (87,50%- 46,15%, p<0,0001), kortársak nincsenek kirakva (78%-36%, p<0,0001). 132

134 A kötődést jelző fő faktorok 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% nem jelenik meg az én anya nincs kirakva anyáról nem beszél apa nincs kirakva apáról nem beszél testvér nincs kirakva testvérről nem beszél kortársak nincsenek kirakva p=0,0007 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 dadogók kontroll csoport 5-6. ábra: A kötődést jelző fő faktorok mindegyike tekintetében szignifikáns különbség mutatkozott a két csoport között, jelezve a dadogók sérült kötődését. 133

135 Szimptomatikus jegyek Alkalmazott kategóriák tárgyszáma Tér tagolása Tárgyszám Homok kezelése Vizsgált paraméter Dadogó n (db) Kontroll csoport n (db) szignifikancia (p érték) homokozási idő (min) 10,38±0, ,92±0, ,0426* csak kéz 0,00% 50 0,00% 50 - csak eszköz 54,00% 50 64,00% 50 0,4162 kéz + eszköz 46,00% 50 36,00% 50 0,4162 mellé szór 20,00% 50 10,00% 50 0,2623 simít 74,00% 50 42,00% 50 0,0022* szór, dobál 18,00% 50 10,00% 50 0,3881 szitál 24,00% 50 20,00% 50 0,8097 szerszám marad 2,00% 50 0,00% 50 1 kézporolás 0,00% 50 2,00% 50 1 nem homokozik 0,00% 50 0,00% 50 - Építés építési idő (min) 13,5 [12-17] 50 18,92±0, p<0,0001* üres 32,00% 50 14,00% 50 0,0559 zsúfolt 14,00% 50 14,00% 50 1 telített (arányos) 32,00% 50 74,00% 50 <0,0001* összes tárgyszám (db) 33 [23-43,25] 50 51,16±2, <0,0001* kategóriák száma (db) 6,04±0, [6-8] 50 0,0005* C (centrum) (db) 6,78±0, ,64±0, ,0007* 1 ember (db) 4 [0,75-8] 50 10,5 [5-14] 50 <0,0001* 2 állat (db) 2 [0-5,25] 50 4,62±0, ,258 3 növény (db) 3,5 [0-10] 50 5,5 [1,75-11] 50 0, épület (db) 7,5 [2-11] 50 11,9±1, , közlekedési eszköz (db) 2 [0,75-6] 50 2,5 [0-6,25] 50 0, harci eszköz (db) 0 [0-1] 50 0 [0-2,25] 50 0, természeti építmény (db) 3,74±0, ,5 [4-8,25] 50 0,0001* 8 tábla (db) 0 [0-1] 50 0 [0-2] 50 0, lakberendezés (db) 0 [0-0] 50 0 [0-0] 50 0, ennivaló (db) 0 [0-0] 50 0 [0-1] 50 >0, szórakozás (db) 0 [0-0] 50 0 [0-1] 50 0,0072* 12 egyéb (db) 0 [0-2] 50 1 [0-2] 50 0,9804 Dezorganizáció 22,00% 50 10,00% 50 0,1714 formai 16,00% 50 2,00% 50 0,0309* tartami 0,00% 50 2,00% 50 1 kaotikus 8,00% 50 6,00% 50 1 Izoláció 32,00% 50 44,00% 50 0,303 kerítés 18,00% 50 38,00% 50 0,044* egész világ 12,00% 50 0,00% 50 0,0267* szigetek 8,00% 50 4,00% 50 0, táblázat: A Világjáték során vizsgált paraméterek, a dadogó- és a kontrollcsoport összehasonlításának eredményei. A * jelöli a szignifikáns, 0,05 alatti p értékeket. 134

136 Szimptomatikus jegyek Vizsgált paraméter Dadogó n Kontroll n szignifikancia (db) csoport (db) (p érték) egyes részek elválasztva 6,00% 50 10,00% 50 0,715 Üresség 42,00% 50 10,00% 50 0,0005* kevés tárgyszám, 20 alatt 14,00% 50 0,00% 50 0,0125* üres térrész 34,00% 50 12,00% 50 0,0163* Rigiditás 8,00% 50 4,00% 50 0,6777 sorba rakás 2,00% 50 4,00% 50 1 szimmetria, merevség 2,00% 50 0,00% 50 1 Traumatikus jegyek 78,00% 50 84,00% 50 0,6111 strukturális 4,00% 50 8,00% 50 0,6777 történés 36,00% 50 14,00% 50 0,0198* szimbolikus történés 38,00% 50 32,00% 50 0,6753 saját ház árnyékban 68,00% 50 26,00% 50 <0,0001* énazonosítás probléma 52,00% 50 16,00% 50 0,0003* kihagyás 92,00% 50 58,00% 50 0,0001* Agresszió 50,00% 50 22,00% 50 0,0064* tárgykezelésben 10,00% 50 0,00% 50 0,0563 szavakban 2,00% 50 0,00% 50 1 tartalomban 46,00% 50 20,00% 50 0,0102* defenzív világ 2,00% 50 0,00% 50 1 globális agresszió 20,00% 50 8,00% 50 0,1478 elaborált 20,00% 50 12,00% 50 0,284 Szorongás 56,00% 50 28,00% 50 0,0081* magatartás 36,00% 50 6,00% 50 0,0004* perem menti építkezés 6,00% 50 8,00% 50 1 szoros építkezés 38,00% 50 20,00% 50 0,769 tűz nála 20,00% 50 14,00% 50 0,5955 Regresszió 16,00% 50 0,00% 50 0,0058* Depresszió 38,00% 50 14,00% 50 0,0113* magatartás 2,00% 50 0,00% 50 1 bizonytalan tárgyválasztás 14,00% 50 0,00% 50 0,0125* kevés eredmény 22,00% 50 0,00% 50 0,0005* egyedül lakik 32,00% 50 0,00% 50 <0,0001* Nem jelenik meg az én 48,00% 50 16,00% 50 0,0011* énazonosítási probléma 46,00% 50 14,00% 50 0,0009* Kategóriahiány (ember, állat, növény, építmény) 2,00% 50 0,00% 50 1 emberhiány 24,00% 50 0,00% 50 0,0002* állathiány 38,00% 50 28,00% 50 0,3952 növényhiány 36,00% 50 16,00% 50 0,039* építményhiány 14,00% 50 2,00% 50 0, táblázat: A Világjáték során vizsgált paraméterek, a dadogó- és a kontrollcsoport összehasonlításának eredményei. A * jelöli a szignifikáns, 0,05 alatti p értékeket. 135

137 Kötődést jelző paraméterek Felhívó kérdések Exploráció Vizsgált paraméter Dadogó n Kontroll n szignifikancia (db) csoport (db) (p érték) hallgatás 0,00% 50 0,00% 50 - egyszerű felsorolás 18,00% 50 8,00% 50 0,2336 taxatív felsorolás 28,00% 50 30,00% 50 1 elmesélés 30,00% 50 32,00% 50 1 racionális magyarázat 16,00% 50 14,00% 50 1 továbbjátszás 8,00% 50 16,00% 50 0,3567 nincs énazonosság 66,00% 50 28,00% 50 0,0003* nem otthon lakik 56,00% 50 18,00% 50 0,0002* nem a szüleivel lakik 62,00% 50 12,00% 50 <0,0001* nála nem süt a nap 76,00% 50 36,00% 50 0,0001* érinti a tűz 24,00% 50 10,00% 50 0,1084 nem jelenik meg az én 44,00% 50 12,00% 50 0,0007* anya nincs kirakva 82,00% 50 24,00% 50 <0,0001* anyáról nem beszél 64,00% 50 14,00% 50 <0,0001* apa nincs kirakva 86,00% 50 38,00% 50 <0,0001* apáról nem beszél 76,00% 50 28,00% 50 <0,0001* testvér nincs kirakva 95,83% 48 56,41% 39 <0,0001* testvérről nem beszél 87,50% 48 46,15% 39 <0,0001* kortársak nincsenek kirakva 78,00% 50 36,00% 50 <0,0001* 5-1. táblázat: A Világjáték során vizsgált paraméterek, a dadogó- és a kontrollcsoport összehasonlításának eredményei. A * jelöli a szignifikáns, 0,05 alatti p értékeket. A bináris logisztikus regresszióban azon paramétereken vizsgáltam, melyek szignifikánsan eltértek a két vizsgált csoport között (5-2. táblázat): nem otthon lakik, nem a szüleivel lakik, nem jelenik meg az én, anya nincs kirakva, anyáról nem beszél, apa nincs kirakva, apáról nem beszél, testvér nincs kirakva, kortársak nincsenek kirakva, telített világ, saját ház árnyékban, valamint énazonosítási probléma. 3 kötődést kiemelkedően jellemző paraméter tekinthető a dadogás kialakulásának független prediktorának: anya nincs kirakva (OR:88,7; p=0,001), kortársak nincsenek kirakva (OR:12,4, p=0,01), saját ház árnyékban (OR:6,3, p=0,031). Tehát amennyiben az anyát nem rakja ki a Világjáték során a gyermek, közel 90-szeres esélyére nő a dadogás kialakulásának, meglétének a veszélye. Ha a kortársak nem ábrázolódnak, 12-szeres a rizikófokozódás. Amennyiben a saját ház árnyékban van, a dadogás megjelenésének valószínűsége 6-szorosára nő. Mindez alátámasztja a szoros kapcsolatot a kötődési zavar és a dadogás kialakulása között. 136

138 Paraméter p OR nem otthon lakik 0,948 1,0704 nem a szüleivel lakik 0,189 11,6321 nem jelenik meg az én 0,454 1,9848 anya nincs kirakva 0,001 88,7363 anyáról nem beszél 0,223 0,0622 apa nincs kirakva 0,708 0,6753 apáról nem beszél 0,567 1,86 testvér nincs kirakva 0,161 2,6965 kortársak nincsenek kirakva 0,012 12,3858 telített (arányos) <0,0001 0,0192 saját ház árnyékban 0,031 6,2901 énazonosítási probléma 0,61 1, táblázat: A bináris logisztikus regresszió eredménye alapján a dadogás független prediktorának tekinthető a következő 3 kötődést jelző paraméter: anya nincs kirakva, kortársak nincsenek kirakva és a saját ház árnyékban. A fent feltüntetett OR értékek a három független prediktor önálló jelenlétére vonatkoztatandóak, ám ezek kombinációja is jelen lehet ugyanazon gyermeknél (ahogy kutatásomban több esetben is mutatkozott). A 5-3. táblázatban az összes lehetséges kombináció esélyfokozódását tüntettem fel. Anya nincs kirakva (OR) Saját ház árnyékban (OR) Kortársak nincsenek kirakva (OR) Esélyfokozódás együttes mértéke 88,73 88,73 88,73 6,29 558,11 88,73 12, ,36 88,73 6,29 12, ,00 6,29 6,29 6,29 12,39 77,93 12,39 12, táblázat: A táblázatban az esélyfokozódás mértékét foglaltam össze, a független prediktorok minden esetleges kombinációját figyelembe véve. Az esélyfokozódás mértékét a tényezők odds ratio értékeinek szorzata adja. A táblázatban két tizedesjegyes kerekítést alkalmaztam, a szürke cellák a szorzatban részt nem vevő paramétereket jelölik. Következtetésképp elmondható, hogy a korábban megfogalmazott H0 hipotézis elvethető, hiszen számos bemutatott, szignifikáns eredmény támasztja alá annak invaliditását. Az alternatív H1 hipotézis elfogadható, mivel a dadogás és a kötődés közötti Világjátékteszttel kimutatható - kapcsolat fennáll, eredményekkel bizonyítható. Az első fajú hiba valószínűsége alacsony, hiszen felső határa rögzített: p<0,05 alatti szignifikanciaszintet fogadtam el a hiba kiküszöbölésére. 137

139 Kérdőívek Kutatásom során négy különböző kérdőívet alkalmaztam a vizsgált dadogó- és kontroll serdülő csoprotban, melyek eredményeit az alábbiakban kérdőívenként részletesen ismertetem. Az 5-4. táblázatban összegeztem a vizsgált mutatók csoportbeli jellemzőit, az összehasonlítás eredményét. n n Kérdőív Vizsgált mutató Dadogók Kontroll p (db) (db) Bizalom 34[27-49] [36-46] 140 <0,0001* IPPA I. IPPA II. IPPA III. Kommunikáció 26,57±7, [29,25-39] 140 <0,0001* Eltávolodás 15[12-17] ,55±4, <0,0001* Kötődés 48[35,75-57] [52-74] 140 <0,0001* Bizalom 33,72±7, [34-46] 140 <0,0001* Kommunikáció 27±7, ,01±8, ,002* Eltávolodás 14[12-17] [9-17] 140 0,0107* Kötődés 45,82±17, [40,75-72,75] 140 <0,0001* Bizalom 34[31-37] [39-47] 140 <0,0001* Kommunikáció 26,56±5, [25-36] 140 <0,0001* Eltávolodás 19,82±3, [13-17] 140 <0,0001* Kötődés 42[34-47] ,5[49-68] 140 <0,0001* Rosenberg Önértékelés 12,41±2, ,54±3, <0,0001* Pillanatnyi szorongás 23,55±4, [15-23] 140 <0,0001* STPI SS STPI TS MMPK Pillanatnyi düh 20[15-24] [11-21] 140 <0,0001* Pillanatnyi kíváncsiság 23,46±5, ,61±5, ,6698 Szorongás hajlam 24,5[22-28,25] ,38±5, <0,0001* Dühösség hajlam 21,36±5, ,42±5, ,0047* Kíváncsiság hajlam 23[20-28] ,87±5, <0,0001* Problémacentrikus reagálás 18,89±2, ,98±3, <0,0001* Támaszkeresés 20[18-22] ,54±5, ,0032* Feszültség-kontroll 17[15-19] ,38±3, ,1611 Figyelem-elterelés 14,91±2, ,36±3, ,3855 Emóciófókusz 17[15-18] ,38±3, ,0653 Emóciókiürítés 16,58±3, ,08±4, ,5784 Önbüntetés 10[7,75-11] [8-13] 140 0,1597 Belenyugvás 9[8-10,25] 122 9,193±2, , táblázat: Az alkalmazott kérdőívek eredményének táblázatos összegzése. 138

140 IPPA IPPA1 Kötődés az anyához A kérdőív első egysége az anyához való kötődést mérte. Mindhárom skála (bizalom, kommunikáció, eltávolodás) illetve a bizalom+kommunikáció-eltávolodás ötvözéséből számított kötődési mutató egyaránt szignifikáns (p<0,0001) eltérést mutatott (5-7.ábra), a dadogók és édesanyjuk sérült kapcsolatát, kötődését előrevetítve. Az anya felé irányuló bizalmat 10 kérdés mérte, melyeket 5 fokozatú, likert skálán értékeltek a diákok. Ezek pontjait összegezve adódott a bizalom indexe, mely a dadogó csoport esetében jelentősen alacsonyabb volt, mint a kontroll csoportnál (34[27-49]-42[36-46], p<0,0001; dadogó-kontroll csoport konzekvensen). A kommunikációt 9 kérdés vizsgálta, mely szintén jobbnak bizonyult a kontroll csoport esetében (26,57±7,574-34[29,25-39], p<0,0001). Az eltávolodásra, elidegenedésre 6 kérdés irányult. A dadogók eltávolodása sokkal nagyobb mértékű volt anyjuktól (15[12-17]-12,55±4,189, p<0,0001). A három skálából számított kötődési mutató medián értéke a dadogóknál 48[35,75-57] pont, míg a beszédzavarral nem küzdő serdülőknél 64[52-74] pont (p<0,0001). 80 Kötődés az anyához Bizalom Kommunikáció Eltávolodás Kötődés p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 dadogók kontroll csoport 5-7. ábra: A dadogók kötődése anyjukhoz a kérdőív minden skáláján szignifikánsan rosszabb értéket mutatott. Az oszlopdiagramon feltüntetésre került az eloszlásnak megfelelően a szórás vagy interkvartilis tartomány. 139

141 IPPA2 Kötődés az apához Az IPPA kérdőív második egysége az apához való kötődést mérte. Az anyához hasonlóan itt is mind a 4 mutató esetében (5-8. ábra) szignifikáns (p<0,05) volt az eltérés a két csoport között. A dadogó csoportnál gyengébbnek bizonyult az apa felé irányuló bizalom (33,72±7,814-41[34-46], p<0,0001) és kommunikáció (27±7,089-30,01±8,933, p=0,002). A kontroll csoport eltávolodása kevésbé volt jellemző (14[12-17]-13[9-17], p=0,0107). A számított kötődési index pontjának átlaga a dadogóknál 45,82±17,27, míg a kontroll csoportnál 58[40,75-72,75] pont mediánú értéket kaptam (p<0,0001) Kötődés az apához 0 Bizalom Kommunikáció Eltávolodás Kötődés p<0,0001 p=0,002 p=0,0107 p<0,0001 dadogók kontroll csoport 5-8. ábra: A kontroll csoport kötődése az apához minden téren erősebbnek bizonyult. A diagramon feltüntetésre került az eloszlásnak megfelelően a szórás vagy interkvartilis tartomány. IPPA3 Kötődés a kortársakhoz Az IPPA harmadik mért célterületén, a kortásakhoz való kötődés tekintetében is a szakirodalmi adatoknak megfelelően - szignifikánsnak (p<0,0001) adódott mind a négy index (5-9. ábra), hasonlóan a szülők felé irányuló kötődéshez. A gyakran együtt járó indexek: a bizalom (34[31-37]-43[39-47], p<0,0001) és kommunikáció (26,56±5,173-31[25-36], p<0,0001) jelen esetben is együtt változtak. A korábbi két skálával negatívan korrelált az 140

142 eltávolodás (19,82±3,666-15[13-17], p<0,0001). A kötődési mutató jelentősen alacsonyab volt a dadogóknál (42[34-47]-57,5[49-68], p<0,0001) Kötődés a kortársakhoz 0 Bizalom Kommunikáció Eltávolodás Kötődés p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 dadogók kontroll csoport 5-9. ábra: A dadogók kötődése kortársaikhoz szignifikánsan gyengébb, sérültebb volt a kontroll serdülőkhöz képest. Az oszlopdiagramon feltüntetésre került az eloszlásnak megfelelően a szórás vagy interkvartilis tartomány ROSENBERG-FÉLE ÖNÉRTÉKELÉSI SKÁLA A Rosenberg-féle önértékelési skála 10 kérdésére válaszoltak a serdülők. Minél alacsonyabb pontszámot ér el a vizsgált egyén ezen skálán, annál magasabb az önbecsülési szintje. Kutatásomban a két csoport között szignifikáns különbség alakult ki: 12,41±2,942-10,54±3,344, p<0,0001, a dadogók rosszabb önértékelését hangsúlyozva (5-10. ábra). Fontos kihangsúlyozni, hogy mindkét csoport átlagértéke alacsony önértékelési kategóriába sorolható a Rosenberg-i értelmezés alapján (Rosenberg, 1965). 141

143 Önértékelési mutató Önértékelés p<0,0001 dadogók kontroll csoport ábra: A kontroll csoportnak szignifikánsan jobb az önértékelése, ám az ő áltag értékük is az alacsony önértékelési kategóriába sorolandó. A diagramon feltüntetésre került a szórás is STPI Az STPI két fő egységre osztható: SS és TS. Előbbi a pillanatnyi dühre, szorongás, kíváncsiságra irányul, míg utóbbi a hajlamot méri. Minden területre kérdés irányul, 4 fokozatú skálán. 1. STPI-SS A helyzeti viselkedést meghatározó aktuális állapotok közül (5-11. ábra) a pillanatnyi szorongás és düh esetében tapasztaltam szignifikáns eltérést. A dadogó csoport jobban szorong (23,55±4,603-19[15-23], p<0,0001), valamint magasabbnak adódott pillanatnyi dühük (20[15-24]-13[11-21], p<0,0001). Az aktuális kíváncsiság esetében nem volt eltérés a két vizsgált csoport között (23,46±5,476-23,61±5,47, p=0,6698). 142

144 35 STPI-SS Pillanatnyi szorongás Pillanatnyi düh Pillanatnyi kíváncsiság p<0,0001 p<0,0001 p=0,6698 dadogók kontroll csoport ábra: A pillanatnyi szorongás és düh magasabb volt a dadogó csoportban, míg a kíváncsiságban nem mutatkozott különbség. Az oszlopdiagramon feltüntetésre került az eloszlásnak megfelelően a szórás vagy interkvartilis tartomány. 2. STPI-TS A szorongásra, dühösségre, kíváncsiságra való hajlam, mint tartós személyiségvonások tekintetében minden esetben szignifikáns eltérést kaptam a két serdülő csoport között (5-12. ábra). A szorongásra való hajlam a két kórkép együttjárásnak megfelelően a dadogóknál volt magasabb (24,5[22-28,25]-21,38±5,511, p<0,0001). A dühösségi hajlam pontszámi átlaga a dadogóknál 21,36±5,351, míg a kontroll csoport esetében 23,42±5,773 (p=0,0047). Míg a pillanatnyi kíváncsiságban nem volt különbség, a hajlamban jelentős pontszámi többlet mutatkozott a kontroll csoport javára (23[20-28]-27,87±5,18, p<0,0001), előrevetítve, hogy ők sokkal nyitottabbak a környezeti ingerekre. 143

145 35 STPI-TS Szorongás hajlam Dühösség hajlam Kíváncsiság hajlam p<0,0001 p=0,0047 p<0,0001 dadogók kontroll csoport ábra: A szoronásra és dühösségre való hajlam szignifikánsan gyakoribb volt a dadogóknál, míg a kontroll csoport kíváncsibb. Az oszlopdiagramon feltüntetésre került az eloszlásnak megfelelően a szórás vagy interkvartilis tartomány MEGKÜZDÉSI MÓD PREFERENCIA KÉRDŐÍV A megküzdési mód preferencia kérdőív 8 reagálási, speciális megküzdési módot mér (5-13. ábra). Két mutató esetében találtam szignifikáns eltérést a két csoport között. A kontroll csoportot jobban jellemezte a problémacentrikus reagálás (18,89±2,242-20,98±3,617, p<0,0001). A dadogók kevésbé keresnek megküzdésük során támaszt, mint kortársaik 20[18-22]-21,54±5,221, p=0,0032). Nem volt különbség a feszültség-kontrollban (17[15-19]-17,38±3,145, p=0,1611), a figyelem-elterelésben (14,91±2,909-15,36±3,565, p=0,3855), az emóciófókuszban 17[15-18]- 17,38±3,719, p=0,0653), az emóciókiürítésben (16,58±3,654-17,08±4,674, p=0,5784). Ugyancsak nem tér el az önbüntetés, mint megküzdési mód (10[7,75-11]-10[8-13], p=0,1597) és a belenyugvás (9[8-10,25]-9,193±2,709, p=0,9087) sem. 144

146 Problémacentrikus reagálás p<0,0001 Támaszkeresés p=0,0032 Feszültség-kontroll p=0,1611 Figyelem-elterelés p=0,3855 Emóciófókusz p=0,0653 Emóciókiürítés p=0,5784 Önbüntetés p=0,1597 Belenyugvás p=0,9087 MMPI dadogók kontroll csoport ábra: Két megküzdési mód (problémacentrikus reagálás és támaszkeresés) estében volt tényleges (p<0,05) eltérés a két csoport között. Az oszlopdiagramon feltüntetésre került az eloszlásnak megfelelően a szórás vagy interkvartilis tartomány. A négy felvett teszt alapján következtetésképp elmondható, hogy a H0 hipotézis elvethető, hiszen számos bemutatott, szignifikáns eredmény támasztja alá annak invaliditását. Így a H1 hipotézis elfogadható, bizonyítja a kérdőíves módszerrel kimutatható - kapcsolatot a kötődési zavar és a dadogás között 145

147 DISZKUSSZIÓ Világjáték-teszt A diszkusszió során az alternatív hipotézis bizonyítására fejezetben megfogalmazott feltételezések mentén ismertetem, értelmezem a kapott eredményeket. A Világjáték-teszt eredményeinek értelmezése során a Polcz Alaine által adaptált elemzési modellt alkalmazom, mely a nemzetközi szakirodalom integrálásával készült, a hazai gyakorlatban klasszikusnak számít. 1. A dadogó csoport homokozási ideje hosszabb. A dadogó csoport homokozási ideje szignifikánsan hosszabbnak bizonyult, mint a kontroll csoporté (10,38±0,5855-8,92±0,4000, p=0,0426). A homokozás átalagideje gyermekeknél 3-7 perc (Polcz,1999), a dadogók esetében ez az idő 10,38±0,5855 perc volt. A homokozási idő megnyúlása négyéves kor felett fixációs tünet, regresszió jelzője, a belső bizonytalanság mutatója. A gyermek nem ismeri fel, hogy a homok eszköz, amely a szárazföld elkészítéséhez szükséges, hanem letapad, megreked a homokozásnál, a homok formálása lesz a cél. A homok kezelése során a simítás művelete szignifikánsan gyakrabban jelent meg a dadogó csoportnál (74%-42%, p=0,0022), mely szintén a belső bizonytalanság megerősítője. A homokozási idő megnyúlása nem csak a bizonytalanság, hanem a kognitív képességbeli eltérések jele is lehet, hiszen a dadogók reakcióideje hosszabb (Bosshardt, 2006). A dadogó csoport építési ideje ugyanakkor szignifikánsan rövidebb volt (13,5[12-17]- 18,92±0,5472 min, p<0,0001). Az építési idő normál alsó határa 17 perc a szakirodalom szerint (Polcz, 1999), melyhez képest jelentősen rövidebb volt a dadogóké, 13,5 [12-17] perc. Ez társult a tematika, strukturáltság csökkenésével, a látott dolgok felületes megragadásával, az elmélyülő odafordulás hiányával. Mindez a csökkent szervezettségre, az élménymegragadás nehézségére és az odafordulás hiányára utalhat. A dadogó gyermekek adaptációja sokkal nehezebb az új helyzetekhez, környezethez feladatokhoz (Thomas és Chess, 1977; McDevitt és Carey, 1978; Hauner és mtsai, 2005; Schwenk, Conture és Walden, 2007), melyet a Világjáték is jelentett nekik. Egyes adatok 146

148 szerint nehezen köthető le figyelmük (Alm, 2014), mely jelen vizsgálatban a csökkent odafigyelésben, koncentrációképesség csökkenésében nyilvánult meg, a homokozási idő megnyúlásához és az építési idő csökkenéséhez vezetve. 2. A dadogók építménye kevésbé telített, gyakrabban építenek üres világot. A térkitöltés megítélése az alábbiak szerint történt: A megépített világ elemzése során a tálcát hat egyforma részre osztjuk, kijelöljük a középső részt, a centrumot. Amennyiben az egyes részekben található tárgyak száma közel azonos, telített az építmény. Ha a tárgyszám összességében kevés (20 alatti) vagy egyes térrészek üresek maradtak, üres világról beszélünk. Túlzottan magas (80 feletti) elemszám esetén, vagy amikor egy-egy részre aránytalanul sok tárgy zsúfolódik, zsúfolt világot kapunk (Polcz, 1999). A kontroll csoportban a megépített világ szignifikánsan gyakrabban volt telített (74%- 32%, p<0,0001). Ez azt jelenti, hogy az egészséges gyermek a rendelkezésére álló teret arányosan, tagoltan, jó ritmussal képes kitölteni. A tárgyak téri elhelyezésében valamilyen felismerhető rend, szervező erő uralkodik. A kiegyensúlyozottság, harmonikus személyiségfejlődés jelzője ez a téri egyensúly. Mindez a dadogó gyermekeket kevésbé jellemezte. Rájuk nagyobb arányban üres világ megalkotása volt jellemző (42%-10%, p=0,0005). Az üresség mind az átlagosan alacsony tárgyszámban, mind a teljesen üresen hagyott térrészek magas számában megjelent. Az üresség a környezettel való gátolt kapcsolat jele. A gyermek nem mer kilépni a térbe, nem meri környezetét bejárni, belakni, nem mer felszabadultan kapcsolódni, túlzottan visszafogott. A dadogáshoz közvetlenül társulnak a rossz szociális készségek, a környezet megismerésének nehezítettsége (McDevitt és Carey, 1978; Bukaktho és Daehler, 2004; Schwenk, Conture és Walden, 2007), melyet javíthat a megfelelő szülői bánásmód és adekvát terápia (Engels és mtsai, 2001; Hoeskma, Oosterlaan és Schipper, 2004; McGillicuddy-De Lisi és De Lisi, 2007; Padilla-Walker, 2007). A tálca középső része, a centrum a dadogó csoportban szintén szignifikánsan kevesebb tárgyszámot tartalmaz, mint a kontroll csoport esetében (6,78±0,5193-9,64±0,685 db, p=0,0007). A Világjátékban a centrum hangsúlyozott hely, kiemelt középnek, központnak tekintendő. Ami a centrumba kerül, rendszerint fontos. Bátortalanság, visszahúzódás jele, ha a gyermek a centrumba kevés tárgyat rak, ha nem meri a centrumot használni, helyette inkább perem menti építkezést alkalmaz. A dadogók esetében itt is igazolódott az üresen hagyás. 147

149 Fontos megjegyezni, hogy a térszimbolika szerinti értelmezés csak 7 éven felüli gyermekeknél alkalmazható (Polcz, 1999), ezért a vizsgált korcsoportnál ennek elemzése még nem adekvát, részletesebb elemzésre ezért nem került sor. 3. A dadogó csoport kevesebb kategóriát, kevesebb elemet alkalmaz. A vizsgálat igazolta, hogy a dadogó csoport a világ megépítésekor elemszám (33[23-43,25]-51,16±2,505 db, p<0,0001) és alkalmazott kategóriaszám (6,04±0,2194-7[6-8] db, p=0,0005) tekintetében egyaránt szignifikánsan elmaradt a kontroll csoporttól. A dadogók alkalmazott tárgyszámának mediánja 33 elem 6 kategóriából választva, míg a nem dadogók átlagosan 51 elemet tettek a tálcára 7 kategóriából. A kategóriák azt mutatják, hogy a világ létezői hány nagy csoportba oszthatók szerepük, létezésük, funkciójuk alapján. A kategóriaszám az érdeklődés, a kötődés, az élő és élettelen világgal való kapcsolat sokrétűségét, tágasságát jelzi. E tekintetben a dadogó gyermekek elmaradnak a folyékonyan beszélő társaiktól. A kirakott tárgyszám alapján megkülönböztetünk magas (80-felett), gazdag (60-80), normál (40-60), szegényes (20-40), beszűkült (10-20) elemszámú világokat (Polcz, 1999). A dadogókra a szegényes elemszám, a nem dadogókra a normál elemszám kirakása volt jellemző. 4. A dadogók esetében várható inkább hiányzó kategória, különösen az ember-kategória kirakásának elmaradása. A Világjátékban nemcsak a tálcán megjelenő elemeknek, kategóriáknak van jelentése, hanem a ki nem rakott tárgyaknak, csoportoknak is. A kategória-hiány az egyik leghatásosabb mutató. Jelzi, hogy az építő mely csoporttal való kapcsolata zavart. Különösen az első négy kategória - ember, állat, növény, épület - megjelenítése elvárt az egészségesen fejlődő gyermeknél. Legfontosabb kategória az ember, megléte, száma mutatja az emberi kapcsolatok fontosságát, kiterjedtségét, harmonikusságát az építő számára. A kapott eredmény szerint a dadogó gyermekek szignifikánsan többször hagyták ki ezt a kategóriát (24%-0%, p=0,0002). Az ember kategória kihagyása az interperszonális kapcsolatok globális zavarára utal, azt jelzi, hogy az építő mindennemű emberi kapcsolata megzavart. A kötődési, kapcsolódási probléma fontos jelzője ez a mutató. Dadogók esetében 24%-ban fordult elő az 148

150 emberalak elhagyása, míg a kontroll csoportban teljesen egy gyermek sem hagyta ki ezt a fontos csoportot (Polcz, 1999). Az ember-kategória megjelenítésén kívül elvárt az állat, növény, építmény kategóriából való megjelenítés is. Az állatokkal való kapcsolat szükséges kiegészítője az emberi kapcsolatoknak. A növények megjelenítése az élő természettel való viszonyt mutatja. Az építmények (házak) az emberi otthon megjelenítői, az emberi tevékenységek, szerepek helyszínei. A házak hiánya elsősorban az otthonnal kapcsolatos zavarra utal. A nem dadogók esetében ha minimálisan is-, de minden építményben volt ember. A másik három kategória esetében mindkét csoportban volt hiány, általánosan jellemző volt azonban a magasabb hiányszám a dadogó mintában, valamennyi kategóriában. A növény-kategória elhagyása volt még szignifikáns a dadogók esetében (36%-16%, p=0,039). Az élő természeti környezettel való kapcsolat, a kinti, természeti világba való integrálódás is nehezített számukra. Az első négy kategória együttes elhagyása csak súlyosan zavart állapotokban fordul elő, erre a dadogó mintában volt egyetlen példa, szignifikáns eltérés nélkül. Összességében megállapítható, hogy a dadogó gyermekek esetében a kapcsolódási zavart főként az emberek alacsony száma, illetve a kategória kihagyása mutatja. Tendencia figyelhető meg azonban az emberi, tárgyi környezetben egy globális kapcsolódási nehézségre, mely az ember kihagyásán túl a növények, épületek megjelenítési deficitjében tükröződik. Az építmények alapján a dadogó gyermekek nehezebben alkalmazkodnak, inaktívabbak, a környezeti változásokra rosszabbul reagálnak, passzívabbak, explorációjuk beszűkültebb, ahogy arra Schwenk, Conture és Walden (2007), McDevitt és Carey (1987) és Karass (2006) is utal. 5. A dadogóknál a szimptomatikus jegyek nagyobb arányú előfordulását feltételezem, főként az üresség, izoláció, kategória hiány, szorongás dimenziókban A dadogó csoportban a feltételezés igazolódott az üresség (42%-10%, p=0,0005), a kategória-hiány (ember: 24%-0%, p=0,0002; növény: 36%-16%, p=0,039), szorongás (56%- 28%, p=0,0081) tekintetében, az izoláció esetén nem volt eltérés a két minta között. A feltételezésen kívül az agresszió (50%-22%, p=0,0064), regresszió (16%-0%, p=0,0058), depresszió (38%-14%, p=0,0113 jegyei viszont szignifikánsan magasabb számban fordultak elő a dadogó gyermekeknél. 149

151 Az üresség és kategória-hiány szimptomatikus jegy is, értelmezésükre ismételten nem térek ki, mivel korábbi pontokban már megtárgyalásra kerültek. A dadogó gyermekek építménye, vizsgálati magatartása inkább mutat szorongást. A szorongás megnyilvánult az építő vizsgálat alatti magatartásában is: a szorongó gyermek halkan, keveset beszél, mimikája visszafogott, folyamatos megerősítést vár, aggodalmaskodó, keze remeg vagy kezét tördeli, tenyere izzad, kerüli vagy rövid ideig tartja a szemkontaktust, testtartása is szorongó: zárt, görnyedt, megjelenhetnek pótcselekvések is. Az építményekben szorongásra utal a perem menti építkezés, a centrum üresen hagyása. A szorongó gyermek keresi a biztos pontokat, a védelmet, a biztonságot. Tapad a vezető formákhoz (a tálca széléhez), önállótlan, bizonytalan, nem mer kilépni a nagyobb felületre. Én-szűkítő magatartás, összehúzódás, szorongás jele a tárgyak szoros egymás mellé rakása, akár kevés elem esetén is, miközben mellette térrészek maradhatnak üresen. A dadogók világában nagy arányban találhatóak olyan építmények, ahol a tálca jelentős felülete üresen maradt, azonban a tálca építőhöz közeli része zsúfoltan megrakott. A szorongás és dadogás összefüggését számos kutatás tárgyalta. Sokszor nem eldönthető, hogy ez a dadogással gyakran assszociáló pszichés zavar (Hauner és mtsai, 2005), a szorongás a beszédzavar következménye vagy annak etiológiai faktora (Kefalianos és mtsai, 2012). Ettől függetlenül tény, hogy súlyos pszichés gátoltságot okoz a gyermekekben, mely az életkor előrehaladtával egyre csak fokozódik (Perez és Stoeckle, 2016). Ezek már a korábban említett vegetatív tünetekben is megnyilvánultak a vizsgálat során, annak ellenére, hogy fiatal vizsgálati csoportról van szó. Fontos kiemelni, hogy a dadogás terápiája után a szorongásos tünetek is jelentősen mérséklődnek (Achenbach, 1988), ám önmagában a szorongás csökkentése nem eredményezi a beszéd folyékonyságának javulását (Alm, 2014). A dadogók esetében szignifikánsan magasabb volt a regresszió megjelenése (16%-0%, p=0,0058). Regresszióról akkor beszélünk, ha a gyermek viselkedése és emocionális színvonala alatta marad a biológiai kora, intelligenciaszintje szerint elvárhatónak, azaz nálánál kisebb gyermek érzelmi, viselkedéses jellemzőit mutatja. A Világjáték építése során regresszióra utal a homokkal való hosszas, konstrukciós cél nélküli játék, annak szórása, dobálásá. Ha a gyermek állandóan kérdez (Mi ez?), pedig tudja a tárgyak nevét. Az építés közben megjelenő ujjszopás, a kisgyermekes selypítő beszéd, kisgyermekes mimika vagy mozgásforma, hintázás, ringatózás (Polcz, 1999). Ha az én-azonosítás során nálánál jóval kisebb gyermek vagy állat szerepel. Minderre a dadogó csoportban volt több példa. A depresszív jegyek megjelenése szintén a dadogó csoportot jellemezte szignifikánsan. 150

152 A viselkedéses jellemzők közül ilyen a meglassúbbodott pszichomotoros tempó, a tompa, nyomott mimika, a halk és kevés beszéd, a meglassúbbodott reakció idő. Depresszív jegy a dadogó csoportban gyakrabban tapasztalt hosszú, de kevés eredménnyel szolgáló homokozási és építési idő, a szegényes tartalom, a kevés tárgyszám alkalmazása. Ha az én nincs jelen a saját világában és kérésre sem azonosítja magát, ha egyedül lakik, ha önmagát és saját házát árnyékba helyezi, mindez jelzi, hogy nem érzi jól magát, nem akcióképes, nem vágyik arra, hogy kapcsolódjon. Depresszióra utal továbbá, ha a gyermek a fantáziavilágba menekül, irreális mesefugura (törpe) szerepébe lép. A dadogó csoportban valamennyi jegy előfordult, súlyosabb esetekben halmozódva. A depresszió és a dadogás együtt járása gyakori folyamat, melyek egyaránt javulnak a dadogásterápiát követően (Achenbach, 1988). Az agresszió megjelenése a dadogó mintát határozottabban jellemezte. Dadogók világaiban az agresszió főként agresszív tartalmú világok építésében jelent meg: háború, emberi és állati támadás, balesetek, ütközések kirakása. Jelentős volt a globális, egész világra kiterjedő agresszió, illetve találtam példát a defenzív - felépített, utána lerombolt- világ ábrázolására is esetükben. A dadogás tünet együttesét gyakran a szülő ellen irányuló frusztráció, agresszió, harag provokálja, melynek oka a kettejük kapcsolatában átélt krízis (Wyatt, 1969). Lajos (2011) szintén azonosítja a dadogás dinamikájának egyik fő faktoraként az agressziót. A gyermek említett belső feszültségét, agresszióját sokszor a szülő provokálja a dadogó beszédre adott abnormáis válaszreakcióval (Johnson, 1942). A frusztráció magasabb szintjét dadogó óvodásokban - kortársaikhoz képest - már korábban is azonosították (Jones, 2014). A világépítménynél a szimptomatikus jegyek részben emocionális zavar következményei, részben alkati adottságok (Polcz, 1999). A dadogó gyermekek érintettsége, sérülékenysége magasabb a vizsgált mintában. 6. A felhívó kérdések közül az énazonosságra, otthon-lakásra, szülővel lakásra vonatkozó kérdésekben mutathatják leginkább a dadogók kötődéssel összefüggő problémáit. A felhívó kérdések segítségével mélyebben megérthető, ellenőrizhető a gyermek által kirakott világ. Kiderül belőle, ki ő, kik veszik körül, kiket jelenít meg és nevez meg a környezetében, kivel és hol lakik, mennyire tartja biztonságosnak vagy veszélyesnek a környezetét, együtt van-e a fontos személyekkel, vagy inkább elkülönül egyedül. Mindez mutatja kapcsolatait, kötődéseit, személyes jól-lélét. 151

153 A Ki vagy Te itt ebben a világban? kérdés az én-azonosítás megtörténtére kérdez rá. Az én-figura megnevezése kulcspont a diagnózis során. Az énfejlődés, én-élmény gyakorlás tekintetében meghatározó az általam vizsgált - óvodáskor (Klaniczay, 2001), mely sérülése énazonosítási problémához vezet. Egészséges énfejlődés esetén a gyermek jelen van a saját világában, korban, nemben hasonlóan rakja ki magát. Ha az én-élmény erős, sokszor már az építés folyamatában megtörténik az én azonosítása. Ha a gyermek gátoltabb, átélhette az azonosulást annak közlése nélkül. A vizsgálatban a dadogó gyermekek szignifikánsan gyakrabban választottak saját koruktól eltérő figurát önmaguk megjelenítésére (66%-28%, p=0,0003), esetükben jelentősebb az elvágyódás, vágyteljesítés, elégedetlenebbek saját státuszukkal. Legnagyobb számban a katona, rendőr, tűzoltó, továbbá valamilyen járművezető (vonat, hajó, tank) válaszok fordultak elő mindkét fiú csoportban. A motoros, vonatvezető, tűzoltó, rendőr válaszok tipikus kisfiús válaszok, ahogy a kavboj, űrhajós kalandválaszok is, melyekben a felnőtté válás vágya, a férfi szereppel való vágyott azonosulás érvényesül. A katona, páncélos vitéz, harcos válaszok szintén mindkét fiú csoportban voltak, ez részben életkori tematika, azonban nyílt vagy burkolt agresszivitás jegye is, aszerint, hogy támadó vagy védekező jellegű-e az agresszió. Dadogó lányoknál előfordult a királylány, hercegnő válasz a hatalom, gazdagság, kiváltságos szerep, uralkodás és középpontban levés utáni vágy kifejezőjeként. A babakocsit toló anyuka az anyaszerep utáni vágy, az anyával való azonosulás jelzője. Mindkét mintában előfordult, hogy az építő kisebb gyermeknek jelenítette meg magát, mely regresszív jegy, utalás arra, hogy gyermek akar maradni, nem akar felnőni vagy féltékeny kisebb testvérére. Az ilyen pólyás baba válaszok a dadogó csoportot jobban jellemezték. Súlyosabb azonosulási problémára utaló válaszokat csak a dadogó mintában kaptam. A kisróka, lovacska válaszok esetében szelíd állattal azonosult a gyermek, azonban mindkettő szülő nélkül, egyedül volt a világban. Patológiás jegynek tekintendő a krokodil-válasz is, a magányos, támadó vadállattal azonosulás személyiségfejlődési zavart jelezhet. A manó, óriás szerep gyermeki fantáziába menekülés a realitás elől. Nembeli eltérésre, a saját nem elutasítására egyik csoportban sem volt példa. Problémás énfejlődésre utal, ha a gyermek egyáltalán nincs jelen a világban, ha kérdésre sem azonosítja magát, illetve, ha az azonosítás során az elvárttól jelentősen eltérő választ ad. A vizsgált mintában a dadogó csoportba tartozó gyermekeknél szignifikánsan gyakrabban fordult elő, hogy a gyermek egyáltalán nem rakta ki magát, illetve válaszai szerint itt van, de nincs ábrázolva: házban, barlangban, autóban van. A nem vagyok itt ebben a világban 152

154 oppozíció vagy elhárítás jegye, mely vonatkozthat az építésre, de a valóságos szerep elhárítására is. Ha valaki jelen van, de nem látható, rejtőzködés, elvonulás, én-beszűkítés, a saját élettérből való kivonulás jele (Polcz, 1999). A Hol laksz Te itt ebben a világban? kérdéssel a lakhely, az otthon megnevezése történik. Ha az otthonnal nincsenek problémák, a ház lényegében a gyermek saját lakhelyéhez hasonló. Minden ettől eltérő megjelenítés jelentéssel bír, mert biztonságos otthon nélkül a kicsi gyermek nem tud megfelelően fejlődni. A két minta között szignifikáns eltérést kaptam e kérdésben. A dadogó gyermekek 56%- a, a kontroll csoport 18%-a jelölt meg a saját háztól eltérő lakhelyet (p= 0,0002). A dadogó csoportban előfordult várban, tűzoltóságon, járműben, erdőben, laktanyában, barlangban, kertben, őrtoronyban, tengeren lakás, míg a nem dadogóknál a vár, tank, őrtorony, sátor, barlang, laktanya szerepelt lakhelyként. A válaszok többnyire kapcsolódnak azokhoz a szerepekhez, melyekbe a gyermekek léptek: katona - laktanya, őrtorony, járművezető - tank, hajó, állat - erdő. Itt a sérült én-azonossághoz természetszerűleg kapcsolódott az ahhoz nem a valós gyermeki élethelyzethez- igazodó sérült környezet megjelölése. A barlangban lakás különösen magas számban jelent meg a dadogók csoportban, mindez a menekülés, elbújás, otthon elvesztésének jeleként súlyos emocionális zavart jelez, melynek kiindulópontja az otthon (Polcz, 1999). Az előbbi kérdéshez szorosan kapcsolódó Kivel laksz Te itt ebben a világban? felhívó kérdés szintén mutatja a kötődés sérülését. A dadogó gyermekek esetében igazoltan többször fordult elő (62%-12%, p<0,0001), hogy nem a szülőket, nem a családot jelölték meg lakótársként válaszukban. Az egyedül lakás ugyancsak a dadogóknál jelent meg nagyobb mértékben. Ez az elsődleges kapcsolatok terheltségét jelzi. A dadogó gyermekek tehát azzal, hogy milyen szerepbe helyezik magukat a világban, s hogy milyen lakhelyet választanak maguknak és kivel élnek ott együtt elmondják, kifejezik megéléseiket, viszonyukat önmaguk és szüleik vonatkozásában. Korábbi vizsgálatokhoz hasonlóan (Klaniczay, 2001; Lau és mtsai, 2012) az igazolódik, hogy Én-megélésük gátoltabb, én-helyzetük bizonytalanabb, kapcsolatuk az anyával, az apával, a testvérrel és kortársakkal terheltebb, kötődésük instabilabb. 153

155 7. Az exploráció során inkább a hallgatás, egyszerű felsorolás korlátozottabb verbális formáit alkalmazza a dadogó, s kevésbé jellemző rá a komplexebb nyelvi megformálás: elmesélés, racionális magyarázat megjelenése. Az exploráció során várható volt, hogy a dadogóknál megnyilvánul a beszéddel kapcsolatos szociális szorongás, gátoltak lesznek önkifejezésükben, kerülik a beszédhelyzeteket (Szabó, 1988). Ám a várakozásaimmal ellentétben nem mutatkozott szignifikáns különbség a két csoport között. Ennek oka lehet, hogy a beszéddel kapcsolatos frusztráció csak későbbi életkorban manifesztálódik, a felnőtté válás előtt (Alm, 2014), mely mintám esetén még nem alakult ki. Vizsgálatomban a dadogó gyermekek szüleinek nagyobb része (62%) ítélte meg úgy, hogy a dadogás ebben az életkorban tudatosan még kevésbé frusztrálja a gyermeket, ekkor a dadogás jelensége még főként a szülők többsége számára jelent komoly aggodalmat (74%). A dadogás fokozódásában, ismételt megjelenésében jelentős szerepe van a családi, szülői környezet reagálásának, ezért hatékony terápiás elem a szülők edukálása, kommunikációs viselkedésének módosítása. Ha a szülő kevésbé szorong gyermeke dadogása miatt, ha kellően szupportívan és megértően fordul felé, illetve nem támaszt irreális elvárást vele szemben, nem utal csalódottságra gyermeke beszéde miatt, hatékonyabb támasza lehet. (Blomgren, 2013; Kelman és Wheeler, 2015; Jones és mtsai, 2005) 8. A dadogók esetében az alábbi kapcsolati, kötődési jellemzők gyakoribbak: nem jelenik meg az én, anya nincs kirakva, anyáról nem beszél, apa nincs kirakva, apáról nem beszél, testvér nincs kirakva, testvérről nem beszél, kortársak nincsenek kirakva. A Világjáték standard elemzésének nem részei, de mivel az építés során kirakja magát a gyermek fontos kapcsolataival együtt a Világjátékban, lehetséges volt vizsgálatomban kötődési kapcsolatonként külön is elemezni a gyermek életében fontos személyek: anya, apa, testvér, kortársak meglétét. Fokozatbeli különbséget mutat az adott személlyel való kapcsolat milyenségében, ha kirakja az illetőt a világában, ha az explorációban beszél róla, ha meg sem említi, ezért a statisztikai elemzés során ezeket a kategóriákat külön vizsgáltam. Megállapítható, hogy a dadogó gyermekek valamennyi interpeszonális viszonyukban - az anya, apa, testvér, kortárs kapcsolataikban egyaránt- a kontroll csoporthoz képest szignifikánsan elmaradó eredményt mutatnak (anya nincs kirakva (82%-24%, p<0,0001); anyáról nem beszél (64%-14%, p<0,0001); apa nincs kirakva (86%-38%, p<0,0001); apáról 154

156 nem beszél (76%-28%, p<0,0001); testvér nincs kirakva (95,83%-56,41%, p<0,0001); testvérről nem beszél (87,50%- 46,15%, p<0,0001) kortársak nincsenek kirakva (78%-36%, p<0,0001)). A dadogók kapcsolati gátoltságuk a vizsgált 5-7 éves korosztályban általánosnak, kiterjedtnek mondható. Az elsődleges kötődési személyekkel, a szülőkkel, s mindenekelőtt az anyával való kötődés elégtelensége vezethetett minden későbbi kapcsolat gátoltságához, az érzelmi és kommunikációs ragaszkodás frusztrációjához (Bowlby, 1969; Wyatt, 1969; Klaniczay, 2001; Lázár, 2001). A bináris logisztikus regresszió eredménye alapján három, a kötődést kiemelkedően jellemző paraméter tekinthető a dadogás kialakulásának független prediktorának: anya nincs kirakva, kortársak nincsenek kirakva, saját ház árnyékban kiemelkedően magas esélyhányados (odds ratio: OR) értékekkel. Mindezek közül a legmagasabb arányban az anya kirakásának elmaradása okoz - 88-szoros - esélynövekedést. Az eredmény alátámasztja az anya korábbiakban is kiemelt - elsődleges szerepét a kötődés, a másikhoz kapcsolódás biztonságos megélésében és a kapcsolat vállalásában (Montebarocci és mtsai, 2004). A saját otthon árnyékba helyezése az otthonnal kapcsolatos rejtett negatív érzelmekre, szorongásokra, az alapvető biztonságot nyújtó, védelmező hely hiányára irányítja a figyelmet. A napfényes térrész a derű, az öröm, az érzelmileg poritívan kiemelt terület jele. Az árnyékban levő helyeken nyomást, feszültséget, kellemetlenséget él át a személy, mely miliőártalomra utal (Polcz, 1999). A kortársak megjelenítésének hiánya a sérült szociális kompetencia megnyilvánulási formája. A szülő-gyermek kapcsolat minősége fontos szerepet játszik a szociális kompetencia, a megküzdési sémák kialakításában (Bukatko és Daehler, 2004; Lázár, 2001), mely sérülése az utóbb említett területek problémássá válásához vezet. 9. Következtetések Következtetésképp elmondható, hogy a dadogás és a kötődési zavar között szignifikáns összefüggés mutatható ki, melynek mérésére óvodás gyermekek körében a Világjáték teszt alkalmasnak tekinthető. Alternatív hipotézisem igazolásra került (H1: A dadogás és a kötődési zavar között kimutatható kapcsolat áll fenn, bizonyítható.), hiszen a két csoport közti számos szignifikáns különbség mutatja, hogy a kapcsolat hiányát feltételező H0 hipotézis elvethető. A fejezetben a H1 bizonyítására, alátámasztására általam megfogalmazott 8 állítás közül 7 155

157 igazolódott, megcáfolva a H0 hipotézist. Továbbá az előzetesen nem megfogalmazott - de a kötődés és a dadogás kapcsolatát jelző paraméter tekintetében - láttam szignifikáns különbségeket, mely erősíti az alternatív hipotézis validitását. A vizsgálat egyik fő konzekvenciája, hogy amennyiben a gyermek a gyakran, rutinszerűen alkalmazott Világjáték-teszt során nem rakja ki az anyát, saját háza árnyékban van, vagy kortársait nem jeleníti meg, fokozott eséllyel alakulhat ki nála dadogás. Tehát a független prediktorok megjelenése esetén érdemes kiemelt figyelmet fordítani a gyermek beszédére, feltételezhető kötődési zavarára, melynek talaján esetlegesen már megjelent/a későbbiekben megjelenhet dadogás. A független prediktorokon kívül a dadogó gyermekek gátolt kötődésére, kapcsolódására, beszűkült viselkedésére a világépítményekben több szignifikáns jegy is utalt. Az építés során a homokozási idő megnyúlt, az építési idő lerövidült esetükben. Gyakrabban építettek üres világot, melyet az üresen hagyott térrészek, az alacsony tárgyszám, a centrum kitöltetlensége egyaránt jellemzett. A kategóriahiány, azaz az ember és növény kategória teljes elhagyása gyakrabban előfordult. A felhívó kérdések megválaszolásakor szignifikánsan többször nem történt meg vagy nem volt megfelelő az énazonosítás, nem a szüleivel és nem saját otthonában lakott a dadogó gyermek. Valamennyi közvetlen kapcsolat anya, apa, testvér, kortárs- megjelenítése szignifikánsan többször hiányzott a kontroll csoporthoz képest. A szimptomatikus jegyek szorongás, agresszió, regresszió, depresszió- nagyobb arányú előfordulása a dadogók fokozott sérülékenységüket mutatta. Fontos lenne a gyermek utánkövetése is mind a kötődés-, mind a beszéd szempontjából. Az azonosított kötődési zavar a későbbiekben optimális terápiás célponttá válhat, mely a kötődési probléma javításán át közvetetten vezethet a diszfluencia javításához, megszűnéséhez, incidenciájának csökkenéséhez, a dadogó életminőségének javításához. A szimptomatikus jegyek magas számú előfordulása szintén a terápiás megsegítés fontosságát növeli, mivel ezek a társuló tünetek fennmaradnak, súlyosbodhatnak, kóros pszichés folymatok elindítói lehetnek. 156

158 Kérdőívek A kérdőív eredményeinek értelmezése, a szakirodalmi adatokkal való összevetése során az alternatív hipotézis bizonyítására megfogalmazott feltételezéseim mentén haladok (3.2.1 fejezet). 1. A dadogók anyához, apához és kortársakhoz való kötődése egyaránt alacsonyabb, mint a kontroll csoporté. A bizalom és kommunikáció skálákon alacsonyabb, az eltávolodás skálán magasabb értékek jellemzik őket. Az állítás igaz, mivel az összehasonlító statisztikai eredmények szerint mindhárom esetben, az anyához (48[35,75-57]-64[52-74], p<0,0001), az apához (45,82±17,27-58[40,75-72,75], p<0,0001) és a kortársakhoz (42[34-47]-57,5[49-68], p<0,0001) való kötődés során egyaránt szignifikánsabban alacsonyabban értékelték kapcsolódásukat a dadogók. Mindez alacsonyabb bizalom és kommunikáció, magasabb eltávolodás faktor értékekben mutatkozott meg. Abban viszont hasonlóság van a két csoport között, hogy a kötődés a dadogó és nem dadogó serdülőknél egyaránt az anyához a legerőteljesebb, sorrendben ezt követi az apához való ragoszkodás, s ehhez közel azonos mértékben a kortársakhoz való kötődés. Vagyis a vizsgált mintában a serdülőkori elpártolás időszakában összességében még mindig az elsődleges szerepet az anya tölti be, s a hozzá való kapcsolódás mértékéhez zárkózott fel a kortárs csoport. A szülőkhöz és kortársakhoz való ragaszkodásban a kiegyenlítődés utóbbi javára - a serdülőkorban történik meg. A vizsgálatban kapott eredmények együttjárást mutatnak a hasonló nemzetközi vizsgálatokkal, ennek folyamatára kutatásom azonban nem ad rálátást. Buist és munkatársai (2002) egyénenként mérték a közeli kapcsolatok fejlődését, változását. Holland hagyományos felépítésű középosztálybeli családokat vizsgáltak, ahol a gyermekek évesek voltak. Egy éves intervallumban három alkalommal ismételték meg az eljárást. Mérőeszközként ugyancsak az Armsden és Greenberg (1987) által kifejlesztett Inventory of Parent and Peer Attachment (IPPA) önbeszámoló kérdőívet alkalmazták. Különbséget tettek fiúk és lányok között. A lányok kötődése édesanyjukhoz lineárisan csökkenő tendenciát mutatott az évek során. Ezzel szemben a fiúk édesanyjukhoz kötődése nem illeszkedik az egyenesre. 11 éves korban nemtől függetlenül hasonló kötődési mintázatot mutatnak, míg a fiúk kötődése hirtelen hanyatlani kezd, aminek mélypontja 13 éves korban jelentkezik, ezt követően 15 éves korig javul a kettőjük közötti kapcsolat, és ekkor kezdődik a 157

159 lineárisra illeszkedő távolodás a kapcsolatukban, viszont hőfoka nem éri el a lányokénál mutatkozót. Az apához való kötődésbeli változás éppen nemi szempontbó ellenkező módon alakult. A fiúk bár olyan erősen nem kötődnek édesapjukhoz, mint a lányok, viszont a leválás fokozatosan történik. Ezzel szemben a lányok 11 éves korukhoz képest 12 évesen kissé erősebben kötődnek apjukhoz, majd 16 éves korig fokozatosan lazul a kapcsolat. 16 éves korban a vizsgált minta mindkét neme azonos erősséggel kötődött édesapjához, majd 17 éves korukra ismét javul a kapcsolatuk, ami megfelel a 13 éves korban tapasztaltaknak (Buist és mtsai, 2002). A változásokhoz hozzátartozik az is, hogy a serdülők egyre kevésbé függnek szüleiktől, az autonómia igényük egyre nagyobb. Explorációs viselkedési rendszerük teljesen kifejlődik erre az időszakra, ami azt jelenti, hogy a szülőktől való érzelmi függés nélkül fedezik fel a világot. Legkevesebb energiát a szüleikhez való kötődésükbe fektetnek. Kisebb mértékű stressz esetén egyedül akarják megoldani a problémát, nem kérnek és nem fogadnak el felnőttől segítséget. Viszont extrém mértékű stressz esetén a serdülőkor közepén is, sőt még fiatal felnőttkorban is még mindig a szülőket használják kötődésfiguraként (Allen és Land, 1999). Ez a tendencia tapasztalható az általam vizsgált serdülőknél is, azonban a dadogó fiatalok esetében lazábbak, gátoltabbak ezek a kötődések minden irányban, ez pedig fokozhatja magányukat, elidegenedésüket. 2. A dadogó csoport önértékelése alacsonyabb folyékonyan beszélő társaikhoz képest. Mindkét csoport önértékelése az alacsony önértékelési övezetbe tartozik, azonban a dadogó csoport értékei szignifikánsan elmaradnak a kontroll csoporthoz képest (12,41±2,942-10,54±3,344, p<0,0001), tehát az állítás igazolódott. A serdülőkor az énkép, az önértékelés alakulásának kritikus, hullámvölgyekkel tarkított időszaka. A teljes vizsgált minta önértékelés-átlaga alacsony, ez a serdülő fiatalokra általában is jellemző. Az Egyesült Államokban például jelentékeny csökkenést találtak a gyerekek önértékelésében a serdülőkor elején, melyet azután folyamatos növekedés követ éves kor után (Cole és Cole, 2003). Ennek részben az az oka, hogy a középiskolába kerülés növekvő tanulmányi erőfeszítést követel a gyerekektől, miközben meg kell birkózniuk azzal is, hogy egyben az iskolai szocializációs ranglétra aljára kerültek, illetve kortárskapcsolataik összetétele is részben megváltozott. Mindezek az okok az általam vizsgált minta esetében is fennállnak. A dadogó csoport esetében azonban fokozott jelentőségük és hatásuk van. Korábbi kutatások is igazolták a dadogás és az énkép között összefüggést (Mérei-Vinczéné, 1996; Lajos, 2009), hogy a dadogók nem tudják kialakítani reális énképüket, hiszen 158

160 önértékelési problémákkal küzdenek. A reális és az ideális énképük között mély szakadék tátong. Pedig a serdülőkor krízise az identitás alakuló érzése és a szerepkonfúzió között feszül (Erikson, 1968; Carver és Scheier, 2004), ennek optimális megoldásával a végcél az, hogy a serdülőkorból erős identitásérzéssel kerüljön ki a fiatal. Mind a család, mind a serdülők kortárskapcsolatai befolyásolják az identitásképzés folyamatát. Grotevant és Cooper (1985) bizonyította, hogy a kötődés (a család) biztos háttérként segíti a serdülő identitáskeresését (Grotevant és Cooper, 1985; Carver és Scheier, 2004). A biztosan kötődőknek magasabb önértékelésük van (Bylsma, Cozzarelli és Sumer, 1997; Park, Crocker és Mickelson, 2004). A vizsgált minta eredményei is arra utalnak, hogy a szülőkhöz való kötődés, a tőlük kapott bizalom és az elfogadást közvetítő kommunikáció segíti a serdülőt önmaga elfogadásában. Fontos ez azért, mert a reális, pozitív önértékelés a lelki egészség, a mentális jól-lét legfőbb összetevője, mely hozzásegít az énidentitás kialakulásához. A dadogó serdülők helyzete e tekintetben is nehezebb. 3. A dadogók állapot- és vonásszorongása egyaránt magasabb, mint a kontroll csoporté. A feltételezés igaz, mivel a dadogó csoport a helyzeti viselkedést meghatározó pillanatnyi szorongás (23,55±4,603-19[15-23], p<0,0001) és a tartós személyiségvonásként számon tartott szorongás hajlam skálákon (24,5[22-28,25]-21,38±5,511, p<0,0001) is szignifikánsan magasabb értéket ért el a kontroll csoportnál. A vizsgált minta eredményei illeszkednek a szorongás és dadogás kapcsán publikált korábbi megállapításokhoz, a dadogókat általánosan jellemző magasabb szorongásszint meglétéhez (Hauner és mtsai, 2005; Kefalianos és mtsai, 2012; Warren és mtsai, 1997; Alm, 2014; Iverach és Rapee, 2014). A szorongás versus dadogás kérdéskör kapcsán elfogadottabb, hogy a beszédhiba az oka a megnövekedett szorongásszintnek, s nem a szorongás a dadogás okozója általánosságban. A dadogás kezelése a szorongás alapú pszichés problémák számának párhuzamos csökkenése miatt lényeges (Howell, 2006). A serdülő dadogóra már többnyire jellemző a beszédhelyzetek miatti aggodalom, a stresszre adott válaszok közül pedig a szorongás a leggyakoribb (Atkinson és mtsai, 1995). Kötődési oldalról nézve a szülőkhöz való biztonságos kötődés nagyobb védettséget jelent a szorongáson alapuló kórképekkel szemben is (Lázár, 2001). 159

161 4. A stresszel való megküzdés során kevésbé alkalmazzák a támaszkeresést és a problémacentrikus reagálást a beszédzavarral küzdők, mint folyékonyan beszélő társaik. A feltételezés igazolódott, a dadogó csoport a Megküzdési Mód Preferencia Kérdőívben mind a problémacentrikus reagálás (18,89±2,242-20,98±3,617, p<0,0001), mind a támaszkeresés (20[18-22]-21,54±5,221, p=0,0032) skálákon szignifikánsan alacsonyabb értéket mutatott. Azt a folyamatot, amely során az egyén megpróbál szembeszállni a stresszel, a problémákkal, megküzdésnek nevezzük. Az emberek szabályozzák viselkedésüket, érzelmeiket és tájékozódási próbálkozásaikat a pszichológiai stressz feltételei alatt. A megküzdés célja a kompetencia-, az autonómia-, és a kötődési igény kielégítése nehezített feltételek esetén is (Skinner és Wellborn 1994). Lazarus (1993) szerint, ha a stresszel teli helyzetet a személy úgy ítéli meg, hogy képes kontrollt gyakorolni fölötte, inkább a problémafókuszú megküzdés válik dominánssá, ha úgy gondolja, a problémán nem tud változtatni, érzelemközpontú stratégiákat fog alkalmazni. Eisenberg és mtsai (Eisenberg, Fabes, Shepard, Murphy, Guthrie, Jones, Friedman, Poulin és Maszk, 1997) úgy értelmezik a megküzdést, mint önszabályozást stresszteli helyzetekben. Az önszabályozásnak három aspektusát különítik el: az érzelmek szabályozását célzó emóciófókuszú, a szituáció szabályozására irányuló problémafókuszú és a viselkedést szabályozó közeledő-távolodó megküzdést (Eisenberg és mtsai, 1997). A megküzdési módok az egyénre jellemzőek és a szocializáció során alakulnak ki (Oláh, 2005). A családi szocializációs hatásokban keletkező zavar a személyiségfejlődés zavarához vezethet, megnehezíti az egyénnek a környezetéhez való megfelelő alkalmazkodását. Az empátiahiányos gondozás nyomán a szociálpszichoimmunológiában fontos tényezők, mint a kontroll, bizalom, énerő, önbecsülés, szociális kompetencia, társas támogatottság nem fejlődnek megfelelőképpen. Míg a biztonságos anya-gyerek kötődéssel jellemezhető személy felnőtt korában is ellenállóbb a pszichoszociális stresszorokkal szemben (Lázár, 2001). A dadogó és nem dadogó csoport megküzdési mintázata alapvetően hasonló. Támaszkeresés, problémacentrikus reagálás, feszültség kontroll, emóció fókusz, emóció kiürítés, figyelem elterelés, önbüntetés, belenyugvás a gyakorisági sorrend, azonban ezek intenzitásában, mértékében a dadogók elmaradást mutatnak. Ám kiemelendő, hogy szignifikáns eltérés csak a problámacentrikus reagálásban és támaszkeresésben adódott. A problémacentrikus reagálás során a személy az adott problémára vagy helyzetre összpontosít 160

162 és megkísérli annak megoldását vagy megváltoztatását, illetve igyekszik azt a jövőben elkerülni. Mindkét csoport vezető stresszkezelő technikája ez, de a dadogók szignifikánsan ritkábban alkalmazzák (Caprara és Cervone, 2000). Ez igaz a támaszkerésre is. Támaszkeresés alkalmazása során külső személy segítségét veszi igénybe az egyén a helyzet megoldásához. A dadogók ritkábban, nehezebben fordulnak segítségért a környezetükben levőkhöz, kapcsolódási, kötődési nehézségeikkel, szociális szorongásukkal összefüggésben (Lázár, 2001; Alm, 2014; Buda, Kopp és Nagy, 2001). A társas támogatást ezért ritkábban és kevésbé eredményesen alkalmazzák (Pikó, 1997). 5. A stresszel való megküzdés során inkább jellemző rájuk az emóció fókuszú reagálás és emóció kiürítés. Az állítás a vizsgálatban sem az emóció fókuszú reagálás (17[15-18]-17,38±3,719, p=0,0653), sem az emóció kiürítés (16,58±3,654-17,08±4,674, p=0,5784) kapcsán nem igazolódott. Nincs szignifikáns különbség a két csoport között, nem jellemző jobban a dadogókra, hogy kritikus helyzetben a fenyegetettség keltette negatív, kellemetlen érzelmi állapot megszüntetésére jobban törekedne, vagy fenyegetettség esetén indulatát, netán dühét környezete vagy önmaga ellen inkább fordítaná, mint a kontroll csoport tagjai. 6. A stresszel való megküzdés során alacsonyabb feszültség kontroll jellemzi a dadogókat, és kevésbé képesek a figyelemelterelésre. Az állítás egyik része sem nyert szignifikáns igazolást. Csak tendencia mutatkozott arra nézve, hogy a dadogó serdülő kevésbé lenne képes stresszhelyzetben saját feszültségét kontrollálni (17[15-19]-17,38±3,145, p=0,1611), illetve figyelmét a helyzetből kilépve másra terelni (14,91±2,909-15,36±3,565, p=0,3855). 7. Következtetések Összességében elmondható, hogy a dadogó csoport kötődése szüleihez és kortársaihoz is szignifikánsan alacsonyabb, mint a kontroll csoporté. Kötődési mintázatuk minden kategóriában alul marad az ezzel a zavarral nem küzdő kortársakhoz képest. A kötődés mértéke az anyához a legerősebb, ezt követik az apához, végül a kortársakhoz való kötődés mutatói. A sorrendiség a kötődési személyek tekintetében azonos a két minta között, de a 161

163 dadogó fiatalok interperszonális kapcsolataikban kevésbé kommunikatívak, érzelmeiket, vélekedéseiket ritkábban osztják meg szüleikkel és társaikkal, bizalmatlanabbak, távolságtartóbbak. A dadogó fiatalok önértékelése szintén jelentős elmaradást mutatott a kortársakhoz képest. A biztonságosabban kötődő kontroll csoport nagyobb mértékben választotta a problémacentrikus reagálást és támaszkeresést, tendenciájában magasabb volt a feszültség kontroll és figyelem elterelés értéke a stresszel való megküzdés során, mint dadogó társaiké. A gyengébb kötődést mutató dadogó serdülők a problémamegoldás során kevésbé képesek magára a problémára koncentrálni, önmagukban vagy a környezetükben változtatást implikálni a megoldás érdekében. Feltételezhető, hogy az elfogadó szülő-gyerek kapcsolat és a pozitív kommunikáció jobb konfliktusmegoldó mintákat ad, konstruktívabb megoldásokra bátorít. Amennyiben nincs szilárd, biztos szociális kötődés, olyan interperszonális kapcsolati minta, amely kellő támaszt, bizalomteljes odafordulást jelenthetne konfliktushelyzetben, a serdülő bizonytalanabb, kevésbé mer a felnőttekre, szüleire támaszkodni. A szüleikhez biztosan kötődő gyermekek szociálisan és emocionálisan is kompetensebbek, előnyük az egész gyermekkor folyamán - és feltehetően a felnőtt életben is megmarad. A biztosan kötődő gyerekek jobban illeszkednek kortársaik közé, mint a többiek: kezdeményező készebbek, és könnyebben létesítenek kapcsolatokat társaikkal. A belső - internalizált - normák nagyobb valószínűséggel irányítják viselkedésüket, és az önkontrolljuk is jobb társaikénál. Nyitottan, kíváncsian, önbizalommal telten kezdik el önálló életüket, és a biztos háttér élménye mind szociális kapcsolataik alakulásában, mind életvezetésükben kivételes esélyeket biztosít számukra (Hámori, 2010; Ranschburg, 2011; Ranschburg, 2012). A fentiek alapján elmondható, hogy alternatív hipotézisem igazolódott, miszerint a serdülők körében a dadogás és a kötődési zavar között kimutatható kapcsolat áll fenn, kérdőíves módszerrel bizonyítható. A H0 hipotézis elvetésének létjogosultságát támasztja alá, hogy az fejezetben előzetesen megfogalmazott 6 állítás közül 4 igazolódott, ám emellett egyéb, előzetesen nem várt szignifikáns különbségek is jelzik a két csoport közötti kötődés jelentős eltéréseit. Így a kötődés és a dadogás közötti összefüggést negáló H0 hipotézis elvethető. 162

164 ÖSSZEFOGLALÁS Eredmények és következtetések Kutatásom a dadogás és a kötődés összefüggésének vizsgálatára irányult óvodás és serdülő korcsoportban. A vizsgálat megtervezését megelőzte a kötődés és dadogás nemzetközi és hazai szakirodalmának, kutatási eredményeinek feltárása, áttekintése. A dadogás multikauzális jelenség, etiológiájában nagyobb arányban (70%) jelen levő genetikai tényezők, mellettük különböző környezeti faktorok (30%) egyaránt hatnak (Prasse és Kikano, 2008; Neumann és mtsai, 2017; Rautakoski és mtsai, 2012; Guitar, 2003; Yaruss 2006). Ezen belső és külső okok komplex, nem lineáris egymásra hatása egyénenként másmás kombinációban, pontosan nem meghatározható módon vezet a dadogás megjelenéséhez, perzisztálásához (Klaniczay, 2001; Smith és Kelly, 1997; Packman, 2012). A dadogás kezelése során a genetikai, neurológiai komponensek nehezen befolyásolhatók, így főként a környezeti tényezőkre irányulnak a terápiás megsegítések (Packman, 2012). A dadogást meghatározó környezeti komponensek igen sokfélék, közéjük tartoznak a pszichológiai, szociális faktorok is: A pszichológiai okok közül több kutatás már korábban is felvetette a szülő-gyermek kapcsolat befolyását a dadogásra (Bernstein, 2004; Finn, 1997; Klaniczay, 2001; Wyatt, 1969; Lau és mtsai, 2012), azonban kevés nemzetközi és hazai tényleges vizsgálat történt a témakörben. A dadogást a meghatározások jelentős része a fejlődés folyamatába ágyazódó zavarnak tekinti (DSM-V, 2013), a fejlődéspszichopatológiai szemlélet szerint a patológiák kialakulásában a genetikai és környezeti komponensek együtt vesznek részt, komplex biopszicho-szociális hatás érvényesül (Péley, 2013). A kötődés elméletéből kiemelném, hogy az első években formálódó anya-gyermek kapcsolat olyan meghatározó interperszonális minta, amely - a belső munkamodell révén - valamennyi későbbi emberi kapcsolat prototípusa, a másokhoz kötődés alapja. Ebben a folyamatban anya és gyermeke egyaránt aktív, a köztük kialakuló interakciós szinkronitás biztosítja a kölcsönösen érzékeny egymásra hangolódást. Az interakciós szinkronfolyamatok a csecsemő és felnőttkori kötődés fontos tényezői, melyek verbális és nonverbális reakciókon 163

165 keresztül zajlanak (Bowlby, 1969; Fonagy, 1998, Condon, 1982). A beszéd megjelenésétől kezdve fontos szerepet játszik az interakcióban, tehát a kötődés alakulásában is. Feltételezhetjük, hogy az interakció, ezen keresztül a kötődés sérülése megjelenik az egyik fő közvetítő, a beszéd akadályozottságában, illetve fordítva is, a beszéd elakadása megzavarja az interakció, ezen túl a kötődés, kapcsolódás folyamatát. A kötődéskutatások oldaláról nézve igazolt a kötődési stílus és pszichopatológia közötti kapcsolat, a biztonságos kötődés protektív és a dezorganizált kötődés patológiára hajlamosító, rizikótényező szerepe (Werner, 2000; Shaver és Mikulincer, 2002; Green és Goldwyn, 2002; Fonagy, 2000). Mindezek alapján vizsgálatomban arra a kérdésre kerestem a választ, hogy a családi környezet, a szülőkhöz való kapcsolódás, s mindenek előtt az anya-gyermek kapcsolatban kialakult kötődés hatással van-e a dadogás kialakulására, illetve megjelenésére. Két korcsoportban 5-7 éves nagycsoportos óvodás, éves középiskolás serdülő - történtek a vizsgálódások, kétféle módszertant alkalmazva a korosztályi jellemzők szerint. Az első vizsgálatban Világjáték-teszt felvételére és statisztikai elemzésére került sor, 50 dadogó és 50 folyékonyan beszélő kisgyermek bevonásával. A második vizsgálatban 129 dadogó és 145 folyékonyan beszélő serdülő vett részt, esetükben kérdőíves vizsgálattal (IPPA, Rosenberg, STPI, MMPK) történt az adatgyűjtés. Mindkét vizsgálat igazolta, hogy a dadogó gyermekek és serdülők egyaránt szignifikánsan alacsonyabb kötődést mutattak az anyához, az apához, sőt kortársaikhoz is, mint folyékonyan beszélő társaik. Az óvodás dadogók és a kontroll csoport vizsgálati eredményei közül kiemelendő, hogy Világjátékaik összehasonlításakor több olyan szignifikánsan jellemző jegy igazolódott, amely a dadogó gyermekek gátolt kötődését és interperszonális viszonyulását alátámasztja: üres világ, alacsony kategóriaszám, alacsony tárgyszám, ember és növény kategóriák hiánya, nem otthon lakik, nem a szüleivel lakik, nála nem süt a nap, nem jelenik meg az én, elsődleges és másodlagos kapcsolatait ( anya, apa, testvér, kortárs) nem jeleníti meg. A dadogás független prediktorának tekinthetőek a következő kötődést jelző, Világjáték-beli paraméterek: anya nincs kirakva (OR:88,7; p=0,001), a kortársak nincsenek kirakva (OR:12,4, p=0,01), illetve a saját ház árnyékban van (OR:6,3, p=0,031). Mindezek egyértelműen, statisztikailag alátámasztják a kötődési zavar és a dadogás között feltételezett kapcsolatot. A szimptomatikus jegyek magasabb arányú megjelenése a dadogó csoport vulnerabilitását mutatta. 164

166 A serdülők vizsgálatában a dadogó csoport szignifikánsan alacsonyabb kötődést mutatott az anyai, apai, kortárs faktorokban a kontroll csoportnál. A dadogók kapcsolataikban kevésbé bíznak, kommunikációjuk visszafogottabb, kevésbé nyílt, eltávolodásuk mutatói magasabbak. Mindez szignifikánsan alacsonyabb önértékeléssel, magasabb állapot- és vonásszorongással, magasabb düh kinyilvánítással és dühösségre való hajlammal társul. A stresszhelyzetekkel való megküzdés során problémamegoldó kompetenciáik, társas támogatási igényük és kezdeményezésük alacsonyabb a kortársaknál. A serdülőkor fő küldetése a szilárd identitás elérése. Az érzelmi- akarati önállósulás legfontosabb lépése a szülőkről való érzelmi leválás, a pszichikus függőség kötelékének elszakítása. Enélkül nem bontakozhat ki érett, felnőtt személyiségstruktúra (Bakó, 2004). A szakirodalmi adatok szerint a biztonságosan kötődő serdülő jobb eséllyel teljesíti e feladatot, ennek talaján önértékelése is magasabb, coping stratégiái adekvátabbak, nincs szüksége minden pillanatban támogatásra, el tud távolodni, mert szilárd hitét, bizalmát másokban és önmagában belülről, személyisége részeként hordozza (Grotevant és Cooper, 1985; Park, Crocker és Mickelson, 2004; Lázár, 2001). E tekintetben a dadogó serdülők hátránya megmutatkozott. A vizsgált mintában a dadogó és kontroll csoport között nem csak a kötődés mértékében volt különbség, hanem már kimutathatók voltak azok az eltérések is- fokozott szorongás, dühösség, gyengébb coping, önrétékelési problémák-, amelyek valószínűleg már a hosszabb ideje fennálló dadogás másodlagos következményeként rakódtak személyiségükre, s megnehízitik alkalmazkodásukat. Az eltérő vizsgálati módszerek ellenére a két korcsoport eredményei között több kapcsolat is észrevehető. Már az óvodáskorú dadogó gyermekek esetében tapasztalható volt a társuló pszichés problémák magas száma. A szorongás, depresszió, agresszivitás, traumatikus jegyek mutatói kiemelkedőek voltak, jelezve fokozott sérülékenységüket, s hogy már ebben a korai életkorban is azonosíthatóak a dadogással asszociáló tünetek. A serdülők vizsgálatában kérdőíves módszerrel, a saját pszichés állapotról való vélekedés kikérdezésével történt a vizsgálat. Az alkalmazott tesztbattériába a szakirodalom alapján tudatosan kerültek be a nem diszfluens kontroll csoporttól várhatóan eltérő faktorok, mint az állapot és vonásszorongás, a pillanatnyi dühösség és a dühösségre való hajlam és az önértékelés. Az önbeszámoló módszerrel történt vizsgálat igazolta az óvodás vizsgálat alapján is valószínűsíthető eredményeket: a fokozott szorongást, az alacsony önértékelést, a magas frusztrációt. Már a Világjátékban is kitűnt, hogy a dadogó gyermekek gyakran bizonytalanok önmagukban, nincsenek jelen a kirakott világban, rejtőzködnek vagy jóval kisebb 165

167 gyermekkel, esetleg nem is emberi lénnyel azonosulnak. Nagyfokú bizonytalanságot élnek át, mely például a homokozás idejében, módjában, az építés közbeni viselkedésükben, a felépített világ töredezettségében, a korlátozott térhasználatban és beszűkítő építésben is megjelent. A serdülők kritikusan alacsony önértékelése következménye, későbbi képe ennek a gyermekkori állapotnak. A dadogó serdülők valamennyi megküzdési kompetenciája alacsonyabb volt a kontroll csoportnál. Lényegi eltérés a társas támasz igénybe vételében és a problémacentrikus reagálás alkalmazásában adódott. Az óvodás gyermekek világ-építményeiben is találhatunk párhuzamba állítható jegyeket. A nehezebb alkalmazkodás, az új helyzetek elfogadása már a homokozásnál való letapadásban és az építési idő megrövidülésében is szignifikánsan megjelent. Kevésbé tudtak a játékhelyzetbe illeszkedni, nehezebben indult és kevésbé mélyült el a projekció, felületesebb volt az élménymegragadás, strukturálatlanabb a létrehozott építmény. A magány, az egyedül levés, a világban külön levés a társas támasz alkalmazásának gyermekkori nehézségével lehet analóg. Ugyanakkor a megjelenített traumatikus történések szignifikánsan magasabb száma a dadogóknál utalhat a tényleges traumatizáló életesemények magasabb számára, de esetleg arra is, hogy tűrésküszöbük alacsonyabb, kevésbé képesek ezeket az életeseményeket feldolgozni, nyomasztóbbnak élik meg, erőtlenebbek velük szemben. Összefoglalva azt tapasztaltam, hogy nemcsak a dadogó gyermekek kötődése volt alacsonyabb az óvodás és a serdülő vizsgálatban a kontroll csoporthoz képest, hanem egyéb dadogással asszociáló tünetek is hasonló megjelenést mutattak mindkét csoportban. Ez nemcsak igazolása a társuló pszichés problémák meglétének, hanem arra is figyelmeztet, milyen fontos a dadogók időben megkezdődő pszichoterápiás kezelése, mellyel kiküszöbölhetőek vagy mérsékelhetőek lehetnének a társttünetek. A kvantitatív változók prezentálása eloszlásnak megfelelően átlag±szórás, illetve medián [interkvartilis tartomány] formájában történt mind a táblázatokban, mind az ábrákon. A szórások és az interkvartilis tartomány értékei alapján észrevehetőek jelentős egyéni különbségek a csoporton belül. Ezeket magyarázhatja, hogy a vizsgált gyerekek és serdülők személyiségjegyei eltérőek, traumatizálásuk megélésében nagy egyéni különbségek lehetnek, továbbá mindkét életkor az énkeresés-, az identitás formálásának jellemző időszaka. A jelentős egyéni különbségek utalhatnak arra, hogy a dadogás individualizált zavar, a diszfluencia más-más tényezők változatos együttjárása, interakciója hatására manifesztálódik. A dadogás etiológiájának taglalásakor ismertettem a különböző elméleteket. A két vizsgálatban kapott eredmények egyrészt a multifaktoriális dadogás elméletekhez 166

168 kapcsolódnak, ezen belül a pszichoszociális környezeti tényezők- közülük az anya-gyermek kötődés, szülő gyermek kapcsolat, kortárskapcsolat, családi miliő- hatását mutatják a dadogás kialakulása és perzisztálása esetén. Emellett beleillenek az eredmények a tisztán pszichológiai megközelítést megfogalmazó kutatók gondolatsorába is, mint a korábban ismertetett Glauber, Wyett, Szabó, Klaniczay, Hennessey dadogó gyermek és anyja közötti kapcsolatot különböző fókuszból szeparáció, dialóguszavar, ambivalencia, frusztrált megkapaszkodás, kötődés - tárgyaló megközelítések. Kutatásom eredményéből a dadogásterápiák vonatkozásában is lehetséges következtetést levonni. Amennyiben a dadogást multifaktoriális beszédzavarként fogjuk fel, ennek a komplexitásnak a terápiában is meg kell jelennie. Ahogy már utaltam rá a korábbiakban, szükséges a beszédhez kapcsolódó faktorok logopédus általi kezelése, és szükséges a pszichológiai megközelítés is. Vizsgálatom alapján a pszichológiai kezelés során - amennyiben a diagnosztika eredményei ezt igazolják érdemes fókuszba helyezni a gyermek teljes személyiségét, kapcsolatait, kötődését. A nemzetközi szakirodalom szerint jelenleg inkább preferált strukturált, tünetközpontú, kognitív megközelítések mellett a pszichodinamikai folyamatokra jobban figyelő dinamikus terápiás módszerek alkalmazását is érdemes megfontolni, amennnyiben az adott gyermek problémájához az inkább illeszkedik. Vizsgálatom azt igazolja, hogy a Világjátékkal is végezhető játékterápia alkalmas módszer lehet erre. Serdülők esetében az ismertetett kognitív terápiák vagy a személy énerejét növelő, az elkerülő viselkedés feladását és az érzelmi stabilitás kialakítását célzó kezelések (ACT, SFBT) mellett szintén teret kaphatnak a dinamikus módszerek. A csoportterápiák alkalmazása mindkét életkorban indokolt, hiszen a társkapcsolati problémák oldásán sokat segíthet. A szülők pszichoedukációja, bevonása a terápiába szintén szükséges. A terápiás módszerek megválasztásakor érdemes személyre szabottan mérlegelni. Figyelembe kell venni a következőket: komplex logopédiai és pszichológiai diagnosztika eredményei, fő tünetek, feltételezhető okok, holisztikus szemléletű pszichológiai esetelemzés, adott esethez legindokoltabb módszerek, a terapeuta képzettsége, hatékonyságvizsgálatok eredményei, bizonyíték alapú ajánlások. 167

169 A kutatás limitációi A kutatás egyik legfőbb hátránya a relatíve alacsony elemszám, mely valamennyi hasonló nemzetközi és hazai vizsgálat során felmerült. A vizsgálat jelentőségét ennek ellenére növelheti komplexitása, s a nagyon részletes adatelemzés különösen a Világjáték esetében. A vizsgálat során a legnagyobb nehézséget a dadogó gyermekek felkutatása, szüleik meggyőzése, vizsgálati részvételük megszervezése, az etikai nyilatkozatok beszerzése jelentette. Mindebben az ország különböző pedagógiai szakszolgálatainál dolgozó kollégáktól sok segítséget kaptam. A teljes minta adatfelvételét, vizsgálatát személyesen végeztem. Ezen okok miatt az adatgyűjtés hosszú időt, négy és fél évet vett igénybe. Ahogy az kutatásom eredményeiből kitűnt, a dadogó csoportnál jelentősen magasabb számban vannak jelen a dadogással másodlagosan asszociált tünetek, mint az egészséges kontrolloknál. Ezért felvetődik a kérdés, hogy a kötődési zavar a dadogás etiológiai faktora vagy annak következménye, mely circulus vitiosust formál. Ezen kérdés megválaszolása kutatásom alapján önmagában nem lehetséges. Eldöntésére egy alternatív, objektív módszer lenne egy randomizált kontrollcsoportos klinikai vizsgálat. Két csoportot kellene létrehozni: nem dadogó, kötődési zavarral küzdő és nem dadogó, egészségesen kötődő csoportot. Őket követve vizsgálnák, melyikben milyen arányban alakul ki a dadogás. Amennyiben szignifikáns különbség alakul ki a csoportok között, univariáns logisztikus regresszió bizonyíthatná a kötődés etiológiai szerepét. Az IPPA kérdőív mutatói alapján egyértelműen nem lehet megállapítani, hogy az egyén biztosan vagy bizonytalanul kötődik, mivel nem áll rendelkezésre bizonyíték-alapú szakirodalmi ajánlás a határ pontszámot illetően. Ezért kutatásom elsősorban a két csoport kötődésének összehasonlítására alkalmas, nem hivatott eldönteni, hogy egyértelműen, sarkalatosan rossz vagy jó a kötődés. Önkényesen meghatározható lenne egy cut-off érték, mely felett biztosan, alatta bizonytalanul kötődik a személy. De ez csak akkor lenne megbízható, ha nagy esetszámú vizsgálat is alátámasztaná alkalmazhatóságát. Mindkét vizsgálatban csak a gyermekek, serdülők oldaláról történt a kötődési jellemzők feltárása. További adatokkal szolgálna, ha az anyákat is megkérdeznénk gyermekeikhez való ragaszkodásukról, illetve hogy ők hogy vélekednek gyermekük kötődéséről. 168

170 A kutatás pozitívumai, kitekintés Disszertációm a dadogás és kötődés kapcsolatának vizsgálatával egy ez idáig kevésbé kutatott területet elemez, s szolgál statisztikailag igazolt adatokkal a kettő kapcsolatáról. A szakirodalmi áttekintés gazdagíthatja a dadogás-kötődés elméletét azáltal, hogy hozzájárul a témában fellelhető korszerű nemzetközi metódusok megismertetéséhez, különösen a dadogásterápiák és hatékonyságvizsgálataiak terén. Eredményeim a dadogáselméletek közül a multifaktoriális etiológiát feltételező elméleteket támasztják alá, tükrözik a beszédzavar komplexitását. Számos belső- és külső környezeti tényező került azonosításra. A pszichés faktorok közül vizsgálatom mindenek előtt az anya-gyermek kötődés kiemelt szerepét igazolta óvodás- és serdülőkorban. Ezen kívül a dadogók valamennyi interperszonális kapcsolatára igaz volt a gátoltság, a kapcsolódási nehézség, akár közvetlen családi kapcsolataikat, akár kortársaikhoz fűződő viszonyukat nézzük. A kapcsolati jellemzők mellett számos olyan személyiségfaktor is eltért a kontroll csoporthoz képest- szorongás, kíváncsiság, düh-, mely a dadogással asszociáló másodlagos pszichés tünetek Kutatásom egyik fő konzekvenciája, hogy a dadogás kezelése során több-dimenziós ellátást szükséges alkalmazni, ötvözni a lehetséges logopédiai és pszichológiai módszereket. A dadogás prevalenciája jelentős, 1-3% (Tringer, 2010; Trouton, Spinath és Plomin, 2002; Guitar, 2006). Kortárs kutatók csoportosítása alapján a leggyakoribb forma a dadogó populáció 80%-ban megfigyelhető fejlődési vagy primer dadogás, mely általában 3-8 év között jelentkezik (Ludlow, 2000; Neumann és mtsai, 2017). A hatékony megsegítés érdekében mielőbbi diagnosztizálást és kezelést javasolnak, még akkor is, ha az esetek 70-80%-ában spontán megszűnik (Howell, 2006; Prasse és Kikano, 2008). A dadogás kezelése akkor eredményes, ha komplex, széles körű megsegítés történik, mely kiterjed a beszédre, azaz a felszíni tünetekre, és kiterjed a mélyebb pszichés komponensekre is. A leghatékonyabb terápiás kezelések során a logopédiai és pszichoterápiás ellátást komplexen alkalmazzák (Blomgren, 2013; Langevin és mtsai, 2010; Prasse és Kikano, 2008). Az óvodások életminőségét kevésbé rontja beszédzavaruk, sokszor nem tudatosul bennük, hogy mások, mint társaik, nincsenek zavarban, nem okoz a kommunikáció számukra frusztációt. Vizsgálatomban sem mutatkozott különbség a két csoport között az épített világ bemutatásában, nyíltan, feszengéstől mentesen meséltek építményükről. Ám már ebben az életkorban elkezdődik a dadogással asszociált szekunder tünetcsoport kialakulása, mely a 169

171 későbbiekben a személyiségjegyek súlyos deformálódásához vezethet. Mindez előrevetíti a korai diagnózis és intervenció fontosságát. Az óvodásokkal ellentétben a serdülők már képesek verbalizálni, hogy a dadogás mennyire gátolja őket mindennapi funkcionálitásukban, mind szociális kapcsolataik, tanulmányaik, önértékelésük, stb. terén. Beszédzavaruk tudatosuló negatív megélése circulus vitiosust indít, súlyosbítva egyaránt a dadogást és a vele társuló tüneteket, elsősorban a szorongást. A társuló tünetek, pszichogén etiológiai faktorok célzott terápiája elsődlegesen pszichológusi kompetencia. A terápia során a dadogás nem biztos, hogy megszüntethető, de a ráépülő, társuló tüntetcsoportok mérséklése, eliminálása jelentősen javítja az életminőséget. Végső soron a korai intervencióval megszakítható a circulus vitiosus. A módszer megválasztása során az életkort, annak sajátságait kell figyelembe venni, individualizált kezelést szükséges alkalmazni. A pszichológiai kezelés során érdemes az anya-gyerek kapcsolatot fókuszba állítani, kiemelt figyelmet fordítani a szülő-gyermek kötődés elmélyítésére, kapcsolatuk javítására, a köztük lévő kommunikáció elősegítésére. Ahogy a korábban bemutatott hatékonyságvizsgálatok is alátámasztották, a pszichoedukáció mind a szülőknek, mind a dadogóknak, sőt, kortársainak is segít. Így mindegyik fél képes megérteni a beszédzavar természetét, megfelelő reagálási stratégiákat tanít, tudatosítja a dadogáshoz való viszonyulást, tehát képes a szülő-gyermek kapcsolatot erősíteni. Kutatási tapasztalataim szerint a Világjáték kiválóan alkalmas a dadogás hátterében álló problémák, esetleges etiológiai faktorok vizsgálatára. Ám nemcsak diagnosztikus eszköz, hanem alkalmas terápiára, utánkövetésre, pszichoedukációra is. A disszertáció keretei és a választott kutatási célok nem tették lehetővé annak a sokszínű anyagnak az érzékletes, leíró bemutatását, mely a felvett Világjátékokban a dadogó gyermekek problémáját, frusztráltságát, személyiségének jellemzőit megjelenítette. Számos alkalommal tapasztaltam azonban katartikus hatást egyetlen világépítés során is, illetve a szülői ráismerést a világ megmutatásakor, mely önmagábna is változás elindítója lehet. A rendelkezésre álló szakirodalom már nemcsak a jól ismert, a gyakorlatban rendszeresen használt fiatal életkori alkalmazását említi, hanem újabb kutatások alapján serdülő és felnőtt korban is hasznos lehet (Zhang, 2011; Lagutina, Sperlinger és Esterhuyzen, 2013; Albert, 2015). A Világjáték egyéb módszerekkel kombinálva is alkalmazható (Pearon és Wilson, 2015; Salters, 2013; Russo, Vernam és Wolbert, 2006; Lagutina, Sperlinger és Esterhuyzen, 2013; Richards, Pillay és Fritz, 2012; Green, Myrick és Crenshaw 2013), s javasolt a kötődési 170

172 zavarok feltárása, korrekciója esetén is (Donald, 2003; Green és Connolly, 2009; Kestly, 2010). 171

173 IRODALOMJEGYZÉK évi LXIII. törvény a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról. URL: Utoló letöltés: évi CLIV. törvény az egészségügyről. URL: Utolsó letöltés: Ábrahám Ildikó, Árkovits Amaryl, Vörös Viktor és Osváth Péter (2008): A DREAMterápia specifikus tényezıi. In: Árkovits Amaryl és Osváth Péter (szerk.): Az álom alagútján A DREAM-terápia. Pro Die, Budapest Achenbach, T. M. (1988): Child behavior checklist for ages 2-3. University of Vermont, Burlington, VT. Adams, M. R. (1990): The demands and capacities model I: Theoretical elaborations. Journal of Fluency Disorders, sz Agrawal, H. R., Gunderson, J., Holmes, B. M. és Lyons-Ruth, K. (2004): Attachment Studies with Borderline Patients: A Review. Harvard Review of Psychiatry, sz Ainsworth, M. D. S. (1979): Infant mother attachment. American Psychologist, 34. sz Ainsworth, M. D. S. (1989): Attachments Beyond Infancy. American Psychologist, sz Ainsworth, M. D. S. és Bell, S. M. (1970): Attachment, Exploration, and Separation: Illustrated by the Behavior of One-Year-Olds in a Strange Situation. Child Development, sz Ainsworth, M. D. S., Bell, S. M. és Stayton, D. J. (1971): Attachment and exploratory behaviour of one year olds. In: Schaffer, H. R. (szerk.): The origins of human social relations. Academy Press, New York Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., Wall, S. (1978): Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Erlbaum, Hillsdale, N.J. Ainsworth, M. S. D. és Bowlby, J. (1991): An Ethological Approach to Personality Development. American Psychologist, sz

174 Ainsworth, M., Blehar, M., Waters, E. és Wall, S. (1978): Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Lawrence Erlbaum, Oxford, England. Ajkay Klára (1996): Az anya-reprezentáció jelentősége terhesekkel folytatott pszichoanalitikus konzultációban. In: Lukács Dénes (szerk.): Korai személyiség fejlődés és terápiás folyamat. Animula, Budapest Albert, S. C. (2015): Sandplay therapy with couples within the framework of analytical psychology. Journal of Analytical Psychology, sz Allen, J. G. (2006): Mentalizing in Practice. In: Allen, J. G., Fonagy, P. (szerk.): Handbook of Mentalization-based Treatment. John Wiley and Sons, Ltd., Hoboken, NJ. Allen, J. G. (2008): Mentalizing as Common Ground for Psychotherapy: Educating Patients and Clinicians. Paper presented at Early development, attachment, and psychotherapy Conference, November 2008, Copenhagen. URL: Utolsó letöltés: Allen, J. P., Hauser, S. T. és Borman-Spurrell, E. (1996): Attachment Theory as a Framework for Understanding Sequelae of Severe Adolescnet Psychopathology: An 11-Year Follow-Up Study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, sz Allen, J. T. és Land, D. (1999): Attachment in Adolescence. In: Cassidy, J. és Shaver, P. R. (szerk.): Handbook of Attachment. The Guilford Press New York, London Alm, P. A. (2014): Stuttering in relation to anxiety, temperament, and personality: Review and analysis with focus on causality. Journal of Fluency Disorders, 40. sz Alpaslan, A. H., Coşkun, K. Ş., Kocak, U. és Gorücü, Y. (2015): Stuttering Associated With the Use of Short-Acting Oral Methylphenidate. J Clin Psychopharmacol., sz Amato, P. R. (1994): Father-Child Relations, Mother-Child Relations, and Offspring Psychological Well-Being in Early Adulthood. Journal of Marriage and Family, sz Ambrose, N. G., Yairi, E. és Cox, N. (1993): Genetic aspects of early childhood stuttering. J Speech Hear Res, sz Ambrose, N. G., Yairi, E., Loucks, T. M., Seery, C. H. és Throneburg, R. (2015): Relation of motor, linguistic and temperament factors in epidemiologic subtypes of persistent and recovered stuttering: Initial findings. J Fluency Disord., 45. sz American Psychiatric Association (2014): DSM-5 referencia kézikönyv a DSM-5 diagnosztikai kritériumaihoz. Oriold és társai, Budapest. 173

175 American Speech-Language-Hearing Association (1995): Guidelines for Practice in Stuttering Treatment. URL: Utolsó letöltés: Anderson, J. D., Pellowski, M. W., Conture, E. G. és Kelly, E. M. (2003). Temperamental characteristics of young children who stutter. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 46. sz Andreasen, N.C. és Black, D.W. (1999): Bevezetés a pszichiátriába. Medicina, Budapest. Andrek, A., Hadházi, É. és Kekecs, Z. (2016): The Hungarian adaptation and potential use of the Maternal Fetal Attachment Scale questionnaire measuring mother-to-fetus attachment during ultrasound communication examinations (Az anya magzat kötődést mérő Maternal Fetal Attachment Scale kérdőív magyar nyelvű adaptálása és felhasználásának lehetőségei az ultrahang-kommunikációs vizsgálatok során). Orv.Hetil., sz Andrews, G. és Dozsa, M. (1977): Haloperidol and the treatment of stuttering. Journal of Fluency Disorders, 2. sz Andrews, G. és Harris, M. (1964): The syndrome of stuttering. Spastics Society Medical Education and Information Unit 1964, London. Andrews, G., Craig, A., Feyer, A.-M., Hoddinott, S., Howie, P. M. és Nielson, M. (1983): Stuttering: a review of research findings and theories circa Journal of Speech and Hearing Disorders, 48. sz Andrews, G., Guitar, B. és Howie, P. (1980): Meta-Analysis of the Effects of Stuttering Treatment. Journal of Speech and Hearing Disorders, 45. sz Andrews, G., Morris-Yates, A., Howie, P. és Martin, N. (1991): Genetic factors in stuttering con firmed. Arch Gen Psychiatry, 48. sz APA (1996): A DSM-IV diagnosztikai kritériumai (zsebkönyv). Animula, Budapest. Armitage, C. J. és Harris, P. R. (2006): The Influence of Adult Attachment on Symptom Reporting: Testing a Mediational Model in a Sample of General Population. Psychology and Health, sz Armsden, G. C. és Greenberg, M. T. (1987). The inventory of parent and peer attachment: Individual differences and their relationship to psychological well-being in adolescence. Journal of Youth and Adolescence, sz Armson, J., Kiefte, M., Mason, J. és De Croos, D. (2006): The effect of SpeechEasy on stuttering frequency in laboratory conditions. J Fluency Disord., sz o. Arolt, V., Reimer, C. és Dilling, H. (2007): Basiswissen Psychiatrie und Psychotherapie. Springer Medizin Verlag, Heidelberg. 174

176 Arthurs, R. G. S., Cappon, D., Douglass, E. és Quarrington, B. (1954): Carbon Dioxide Therapy With Stutterers. Diseases of the Nervous System, 15. sz Ashurst, J. V és Wasson, M. N. (2011): Developmental and persistent developmental stuttering: an overview for primary care physicians. J Am Osteopath Assoc., sz Atkinson, R. L., Atkinson, R. C., Smith, E. E. és Bem, D. J. (1995): Pszichológia. Osiris- Századvég, Budapest. B. H. Robbins Scholars Series (2010): Descriptive statistics. URL: Utolsó letöltés: B. Kádár Judit (1997): Oldás és kötés: a korai serdülőkor folyamatai és helyszínei. In: Bernáth László és Solymosi Katalin (1997): Fejlődéslélektan olvasókönyv. Tertia Kiadó, Budapest, Babbie, E. (2008): A társadalomtudományi kutatás gyakorlata. 6. átdolgozott kiadás, Balassi Kiadó, Budapest. Bäcksström, M. és Holmes, B. M. (2007): Measuring Attachment Security Directly: A Suggested Extension to the Two-Factor Adult Attachment Construct. Individual Differences Research, sz Backström, M. és Holmes, B. M. (2001): Measuring Adult Attachment: A Construct Validation of Two Self-Report. Instruments Scandinavian Journal of Psichology, 42. sz Bagdy Emőke (1977): Családi szocializáció és személyiségzavarok. Tankönyvkiadó, Budapest. Bajaj, A., Hodson, B. és Westby, C. (2005): Communicative Ability Conceptions among Children Who Stutter and Their Fluent Peers: A Qualitative Exploration. Journal of Fluency Disorders, sz Bakó Tihamér (2004): Titkok nélkül. Psycho Art Kiadó, Budapest. Bálint Alice (1933/1993): A szeretet fejlődése és a valóságérzék. In: Somló Béla (szerk.): Lélekelemzési tanulmányok. Dolgozatok a pszichoanalízis főbb kérdéseiről. Somló Kiadó, Budapest Bálint Mihály (1968/1994): Az őstörés. Akadémiai Kiadó, Budapest. Bálint Mihály (1999): Az én fejlődésének korai állapotai. Elsődleges tárgyszeretet. In: Bálint Mihály (szerk.): Elsődleges szeretet és pszichoanalitikus technika I. Animula, Budapest. 175

177 Bálint Mihály (1999): Elsődleges szeretet és pszichoanalitikus technika I-II. Animula, Budapest. Bálint Katalin és Kovács András Bálint (2012): Fokalizáció és kötődés. A narratív és pszichológiai tényezők interakciójának vizsgálata a filmszereplő által kiváltott nézői válaszokban. Pszichológia, sz Bartholomew, K. (1990): Avoidance of intimacy: An attachment perspective. Journal of Social and Personal Relationships, 7. sz Bartholomew, K. és Horowitz, L. M. (1991): Attachment Styles Among Young Adults: A Test of a Four-Category Model, Journal of Personality and Social Psychology, 2. sz Bartholomew, K. és Moretti, M. (2002): The Dynamics of Measuring Attachment. Attachment & Human Development, sz Bate, K. S., Malouff, J. M., Thorsteinsson, E. T. és Bhullar, N. (2011): The efficacy of habit reversal therapy for tics, habit disorders, and stuttering: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev., sz Baz, H. és Elsayed, H. (2010): Psychosocial Profile of Preschool Stuttering Children with Co-morbid Psychiatric Disorders. EJENTAS Egyptian Journalof ear, nose, throat and Allied Sciences, 11. sz Beck, A. T. és Emery, G. (1999): A szorongásos zavarok és fóbiák kognitív szemlélete. Animula, Budapest. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw és B. F., Emery, G. (2001): A depresszió kognitív terápiája. Animula, Budapest. Beebe, B. és Lachmann, F. M. (2002): Infant Research and Adult Treatment. The Analytic Press, London. Beilby, J. (2014): Psychosocial impact of living with a stuttering disorder: knowing is not enough. Semin Speech Lang, sz Beilby, J. M., Byrnes, M. L. és Yaruss, J. S. (2012): Acceptance and Commitment Therapy for adults who stutter: Psychosocial adjustment and speech fluency. Journal of Fluency Disorders, 37. sz Bell, K. L. és Calkins, S. D. (2000): Relationship as inputs and outputs of emotion regulation. Psychological Inquiry, 11. sz Belsky, J. (1999). Interactional and contextual determinants of attachment security. In: Cassidy, J. és Shaver, P. R. (szerk.): Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications. Guilford Press, New York, NY, US

178 Bem, D.J. (1972): Self-perception theory. In: Berkowitz, L. (szerk.): Advances in Experimental Social Psychology. Academic Press, New York Bende Zsófia, Radnai Tímea, Habis Melinda és Mirnics Zsuzsanna. (2007): Anyagyermek interakciók két korcsoportnál a Közös Rorschach Vizsgálatban. In: Bagdy Emőke, Mirnics Zsuzsa és Vargha András (szerk.): Egyén-pár-család. Tanulmányok a pszichodiagnosztikai tesztadaptációs és tesztfejlesztő kutatások köréből. Animula, Budapest Bennett, E. és Batik, J. M. (1998): A Perspective on Summer Camps for Children Who Stutter: Minnesota State University, Mankato. Berg, I. K. és Steiner, T. (2003): Children s solution work. Norton, New York. Berlin, L. J., Zeanah, C. H. és Lieberman, A. F. (2008): Prevention and Intervention Programs for Supporting Early Attachment Security. In: Cassidy, J. és Shaver, P. R. (szerk.): Handbook of Attachment: Theory, research, and clinical applications. The Guilford Press, New York Bernstein, R. N. (2004): Caregiver child interactions and their impact on children s fluency: Implications for treatment. Language, Speech and Hearing Services in Schools, 35. sz Binder, J. L. (2007): Mind Or Brain? Where Does Therapeutic Change Originate? A Reaction To The Reunion Process: A New Focus In Short-Term Dynamic Psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, sz Biró Eszter (2003): Interakciós szinkronitás az interperszonális adaptációban. Magyar Pszichológiai Szemle, sz Bíró Violetta (2010): Magas rizikófaktorú serdülők kötődésének és coping mechanizmusainak összefüggései internalizációs és externalizációs problémáival. Doktori értekezés. URL: Utolsó letöltés: Bischof, N. (1975): A Systems Approach Toward the Functional Connections of Attachment and Fear. Child Development, 46. sz Blomgren, M. (2010): Stuttering Treatment for Adults: An Update on Contemporary Approaches. Seminars in Speech and Language, sz Blomgren, M. (2013): Behavioral treatments for children and adults who stutter: a review. Psychol Res Behav Manag, 6. sz

179 Blood, G. W. és Blood, I. M. (2007): Preliminary study of self-reported experience of physical aggression and bullying of boys who stutter: relation to increased anxiety. Percept Mot Skills, 104. sz Blood, G. W., Blood, I. M., Maloney, K., Meyer, C. és Qualls, C. D. (2007): Anxiety levels in adolescents who stutter. J Commun Disord, sz Bloodstein, O. (1987): A Handbook on Stuttering. Brooklyn College of The City Univesity of New York, New York. Blumgart, E., Tran, Y. és Craig, A. (2010): Social anxiety disorder in adults who stutter. Depress Anxiety, sz BNO-10 (1995): A betegségek és az egészséggel kapcsolatos problémák nemzetközi statisztikai osztályozása (10. revízió). Népjóléti Minisztérium, Budapest. Boey, R. A., Van de Heyning, P. H., Wuyts, F. L., Heylen, L., Stoop, R. és De Bodt, M. S. (2009): Awareness and reactions of young stuttering children aged 2-7 years old towards their speech disfluency. Journal of Communication Disorders, sz Boey, R. A., Wuyts, F. L., Van de Heyning, P. H., De Bodt, M. S. és Heylen, L. (2007): Characteristics of stuttering-like disfluencies in Dutch-speaking children. Journal of Fluency Disorders, sz Bognárné Kocsis Judit (2014): Pedagógiai kutatások módszertana és statisztikai alapjai. Pannon Egyetemi Kiadó, Veszprém. Bond, C., Woods, K., Humphrey, N., Symes, W. és Green, L. (2013): Practitioner Review: The effectiveness of solution focused brief therapy with children and families: a systematic and critical evaluation of the literature from J Child Psychol Psychiatry, sz Bordin, E. S. (1979): The Generalizability of the Psychoanalytic Concept of the Working Alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, sz Bosmans, G. (2016): Cognitive Behaviour Therapy for Children and Adolescents: Can Attachment Theory Contribute to Its Efficacy? Clin Child Fam Psychol Rev., sz o. Bosshardt, H. G. (2006): Cognitive processing load as a determinant of stuttering: summary of a research programme. Clin Linguist Phon, sz Bosshardt, H. G. és Fransen, H. J. M. (1996): On-line sentence processing in adults who stutter and who do not stutter. Journal of Speech and Hearing Research, 39. sz

180 Bosshardt, H.G. (2002). Effects of concurrent cognitive processing on the fluency of word repetition: comparison between persons who do and do not stutter. Journal of Fluency Disorders, 27. sz Bothe, A. K., Davidow, J. H., Bramlett, R. E., Franic, D. M. és Ingham, R. J. (2006): Stuttering treatment research : II. Systematic review incorporating trial quality assessment of pharmacological approaches. Am J Speech Lang Pathol, sz Bowlby, J. (1944): Forty-four juvenile thieves: Their charachters and home life. International Journal of Psychoanalysis, 25. sz , Bowlby, J. (1958): The Nature of the Child s Tie to his Mother. International Journal of Psychoanalysis, 39. sz Bowlby, J. (1969): Attachment and loss, Volume I. Attachment. Basic Books, the United States of America. Bowlby, J. (1973): Attachment and Loss: Separation, anxiety and anger. Basic Books, the United States of America. Bowlby, J. (1977): The Making and Breaking of Affectional Bonds. British Journal of Psychiatry, 130. sz , Bowlby, J. (1980): Attachment and Loss: Sadness and Depression. Basic Books, the United States of America. Bowlby, J. (1982): Attachment and Loss: Attachment. Basic Books, the United States of America. Bowlby, J. (1988): A secure base. Clinical applications of attachment theory. Tavistock Publication, Tavistock. Bowlby, J. (2009): A biztos bázis A kötődéselmélet klinikai alkalmazásai. Animula, Budapest. Bowman, E. A. (2005): The Therapeutic Attachment Scale A Validation Study (doctoral dissertation). Unpublished Manuscript, New School University. Letöltve a ProQuest adatbázisból. Publikációs szám: Böszörményi-Nag Iván, Krasner Barbara R. (2001): Kapcsolatok kiegyensúlyozásának dialógusa. Coincidencia, Budapest. Brady, J. P. (1991): The pharmacology of stuttering: a critical review. Am J Psychiatry., sz Brady, J. P. és Rynn, M. (1994): Stuttering: current pharmacological options. CNS Drugs, 1. sz

181 Brennan, K. A., Clark, C. L. és Shaver, P. R. (1998): Self-report measurement of adult attachment: An integrative overview. In: Simpson, J. A. és Rholes, W. S. (szerk.): Attachment theory and close relationships. Guilford Press, New York Bretherton, I. (1992). The Origins of Attachment Theory: John Bolwby and Mary Ainsworth. Developmental Psychology, sz Bretherton, I. és Munholland, K. A., (1999): Internal Working Models in Attachment Relationships. In: Cassidy, J. és Shaver, P. R. (szerk.): Handbook of attachment Bretherton, I., Ridgeway, D. és Cassidy, J. (1990): Assessing internal working models of the attachment relationship: An attachment story completion task for 3-year-olds. In: Greenberg, M. T., Cicchetti, D. és Cummings, E. M. (szerk.): The John D. and Catherine T. MacArthur Foundation series on mental health and development. Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention. University of Chicago Press, Chicago, IL, US Britton, P. C. (2005): The Alliance and Adult Attachment (doctoral dissertation). Unpublished Manuscript, Fayettville: University of Arkansas. Letöltve a ProQuest adatbázisból. Publikációs szám: Broda, M. és Senf, W. (2004): Die therapeutische Beziehung als Boden für therapeutisches Handeln. Psychotherapie im Dialog, sz Broda, M. és Senf, W. (2004): Ist Beziehung alles und ohne Beziehung alles nichts? Psychotherapie im Dialog, sz Brown, G. L., Mangelsdorf, S. C. és Neff, C. (2012): Father involvement, paternal sensitivity, and father-child attachment security in the first 3 years. J Fam Psychol., sz Brown, S., Ingham, R. J., Ingham, J. C., Laird, A. R. és Fox, P. T. (2005): Stuttered and fluent speech production: an ALE meta-analysis of functional neuroimaging studies. Hum Brain Mapp, sz Buber, M. (1999): Én és Te. Európa Kiadó, Budapest. Buchheim, A., George, C. és West, M. (2003): The adult attachment projective (AAP) - psychometric properties and new reserach results. Psychother Psychosom Med Psychol, sz Buda Béla (1981): Előszó. In: Buda Béla (szerk.): Pszichoterápia. Gondolat Könyvkiadó, Budapest. Buda Béla, Kopp Mária és Nagy Emese (2001): Magatartástudományok. Medicina Kiadó, Budapest. 180

182 Buist, K. L., Deković, M., Meeus, W. és Aken, M. A. G. (2002): Developmental Patterns in Adolescent Attachment to Mother, Father and Sibling. Journal of Youth and Adolescence, sz Bukatko, D. és Daehler, M. W. (2004). Child development: A thematic approach (5. kiadás). Houghton Mifflin, Boston, MA. Bylsma, W. H., Cozzarelli, C. és Sumer, N. (1997): Relation Between Adult Attachment Styles and Global Self-Esteem. Basic and Applied Social Psychology, sz Byng-Hall, J. (1991): The application of attachment theory to understanding and treatment in family therapy. In: Parkes, C.M., Stevenson-Hinde, J. és Marris, P. (szerk.): Attachment Across the Life Cycle. London and New York, Routledge Byng-Hall, J. (1995): Creating a Secure Family Base: Some Implications of Attachment Theory for Family Therapy. Family Process, 34. sz Canella, B. L. (2005): Maternal fetal attachment: an integrative review. J. Adv. Nurs., sz Caprara, G. és Cervone, D. (2000): Personality: Determinants, dynamics and potentials. Cambridge, University Press. Carlo, G., McGinley, M., Hayes, R., Batenhorst, C. és Wilkinson, J. (2007). Parenting styles or practices? Parenting, sympathy, and prosocial behaviors among adolescents. The Journal of Genetic Psychology, 168. sz Carstensen, L. L., Isaacowitz, D. M. és Charles, S. T. (1999): Taking Time Seriously A Theory of Socioemotional Selectivity. American Psychologist, sz Carver, Ch. S. és Scheier, M. F. (2004): Személyiségpszichológia. Osiris, Budapest. Casement, P. (1999): Páciensektől tanulva. Animula, Budapest. Cassidy, J. (1999): The Nature of the Child s Ties. In: Cassidy, J. és Shaver, P. R. (szerk.) Handbook of attachment Cassidy, J. és Shaver P. R. (1999): Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications. Guilford Press, New York. CBO (2014): Clinical Guideline Stuttering in Children, Adolescents and Adults. URL: Utolsó letöltés: Cerciello, P. (1957): La D-amfetamine nella cura della balbuzie. Bollettino della Società Italiana di Fonetica, Foniatria e Audiologia, 7. sz Chang, S. (2011): Using Brain Imaging to Unravel the Mysteries of Stuttering. Cerebrum, 12. sz. 181

183 Chang, S. E. (2014): Research updates in neuroimaging studies of children who stutter. Semin Speech Lang, sz Chang, S. E., Erickson, K. I., Ambrose, N. G., Hasegawa-Johnson, M. A. és Ludlow, C. L. (2008): Brain anatomy differences in childhood stuttering. Neuroimage, sz Chiesa, C. (2012): Scripts in the Sand: Sandplay in Transactional Analysis Psychotherapy with Children. Transactional Analysis Journal, sz Chruszczewski, P.P. (2009): Grice, Herbert Paul. In: Mey, J. L. (szerk.): Concise Encyclopedia of Pragmatics, 2nd Edition. Elsevier, Oxford. Cirasola, A., Hillman, S., Fonagy, P. és Chiesa, M. (2017): Mapping the road from childhood adversity to personality disorder: The role of unresolved states of mind. Personal Ment Health sz Clark, S. E. és Symons, D. K. (2009): Representations of Attachment Relationships, the Self, and Significant Others in Middle Childhood. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, sz Clarkson, P. (1994): The Nature and Range of Psychotherapy. In: Clarkson, P. és Pokorny, M. (szerk.): The Handbook of Psychotherapy. Routledge, London Cole, M. és Cole, Sh. R. (2003): Fejlődéslélektan. Osiris, Budapest. College of Audiologists and Speech-Language Pathologists of Ontario (2014): Practice standards and guidelines for developmental stuttering. URL: Utolsó letöltés: Collins, N. és Read, S. (1994): Cognitive representations of attachment: The content and function of working models. In: Bartholomew, K. és Perlman, D. (szerk.): Advances in personal relationships. Jessica Kingsley, London Collins, N. L. és Feeney, B. C. (2004): Working Models of Attachment Shape Perceptions of Social Support: Evidence from Experimental and Observational Studies. Journal of Personality and Social Psychology, sz Collins, N. L. és Read, S. J. (1990): Adult Attachment, Working Models, and Relationship Quality in Dating Couples. Journal of Personality and Social Psychology, sz Comer, R. J. (2000): A lélek betegségei. Osiris, Budapest. Condon, W. S. (1982): Cultural microrhythms. In: Davis, M (szerk.): Interaction rhythms. Periodicity in communicative behavior. Human Sciences Press, New York

184 Conture, E. G. és Guitar, B. E. (1993): Evaluating efficacy of treatment of stuttering: School-age children. Journal of Fluency Disorders, 18. sz Corrective Attachment Therapy for Adults and Conples. URL: Utolsó letöltés: Coulter, C. E, Anderson, J. D. és Conture, E. G. (2009): Childhood Stuttering and Dissociations Across Linguistic Domains: A Replication and Extension. J Fluency Disord., sz Craig, A., Blumgart, E. és Tran, Y. (2009): The impact of stuttering on the quality of life in adults who stutter. J Fluency Disord, sz Craig, A., Hancock, K., Tran, Y., Craig, M. és Peters, K. (2002): Epidemiology of stuttering in the community across the entire life span. J Speech Lang Hear Res., sz Craig-McQuaide, A., Akram, H., Zrinzo, L. és Tripoliti, E. (2014): A review of brain circuitries involved in stuttering. Front Hum Neurosci., 8. sz Cranley, M. S. (1981): Development of a tool for the measurement of maternal attachment during pregnancy. Nurs. Res., sz Crittenden, P. A. (1992): Quality of attachment in the preschool years. Development and Psychopathology, 4. sz Crittenden, P. M. (1988): Relationships at risk. In: Belsky, J. és Nezworski, T. (szerk.): Clinical implications of attachment. Erlbaum, Hillsdale, NJ Crittenden, P. M. (1990): Internal representational models of attachment relationships. Journal of Infant Mental Health, 11. sz Crittenden, P. M. (1994): Peering into the black box: A exploratory treatise on the development of self in young children. In: Cicchetti, D. és Toth, S. L. (szerk.): Disorders and dysfunctions of the self. Rochester Symposium on Developmental Psychopathology, 5. University of Rochester Press, Rochester Crittenden, P. M. (2000): A Dynamic-Maturational Approach to Continuity and Change in Pattern of Attachment. In: Crittenden, P.M. és Claussen, A.H. (szerk.): The Organization of Attachment Relationships Maturation, Culture, and Context. Cambridge University Press, Cambridge Crowe, T. A. és Cooper, E. B. (1977). Parental attitudes toward and knowledge of stuttering. Journal of Communication Disorders, 10. sz Crowell, J. A., Fraley, R. C. és Shaver, P. R. (1999): Measurement of Individual Differences in Adolescent and Adult Attachment. In: Cassidy, J. és Shaver, P. R. (szerk.): 183

185 Handbook of Attachment: Theory, research, and clinical applications. The Guilford Press, New York Curlee, R. F. és Yairi, E. (1997). Early intervention with early childhood stuttering: A critical examination of the data. American Journal of Speech-Language Pathology, 6. sz Cykowski, M. D., Fox, P. T., Ingham, R. J., Ingham, J. C. és Robin, D. A. (2010): A study of the reproducibility and etiology of diffusion anisotropy differences in developmental stuttering: A potential role for impaired myelination. NeuroImage, sz Csányi Vilmos (1999): Az emberi természet. Vince Kiadó, Budapest. Csenki Laura (2011): Érzelemszabályozás a serdülőkori anorexia nervosában. Doktori (PhD) értekezés. Pécsi Tudományegyetem Bölcsészettudományi Kar Pszichológia Doktori Iskola, Evolúciós és Kognitív Pszichológia Program. URL: pdf?sequence=1&isAllowed=y Utolsó letöltés: Csíkos Csaba (2009): Mintavétel a kvantitatív pedagógiai kutatásban. Gondolat Kiadó, Budapest. Csíkos Csaba (2012): Pedagógiai kísérletek kutatásmódszertana. Gondolat Kiadó, Budapest. Csóka Szilvia, Szabó Gábor, Sáfrány Eszter, Rochlitz Réka és Bódizs Róbert (2007): Kísérlet a felnőttkori kötődés mérésére a kapcsolati kérdőív (Relationship Scale Questionnaire) magyar változata. Pszichológia, sz D Ambrosio, M. (2001): La scrittura simulata - una tecnica di facilitazione della fluenza verbale in soggetti balbuzienti. I care, sz D Ambrosio, M. (2003): Balbuzie e assertività: la costruzione di uno stile comunicativo efficace. I care, sz D Ambrosio, M. (2003): Nuovi percorsi nel trattamento della balbuzie: Psicoterapia ed ausili informatici. Disabilità Evolutive, 16. sz D Ambrosio, M. (2005): La cognizione della fluiditá/disfluenza nel trattamento della balbuzie nella seconda infanzia. I care, sz D Ambrosio, M. (2013): Homework e autoterapia per adolescenti ed adulti con balbuzie. I care, sz D Ambrosio, M. (2014): Balbuzie e attività autonomica: il biofeedback training. I care, sz

186 D Ambrosio, M. és Benso, F. (2012): Concentrazione o distrazione? Strategie di gestione dell attenzione per la regolazione della fluidità verbale. I care, 37. sz Davanloo, H. (1992): A rövid dinamikus terápia módszere. In: Bakó Tihamér és Bíró Sándor (szerk.): Rövid dinamikus pszichoterápia. Animula, Budapest Davila, J. 1., Burge, D. és Hammen C. (1997): Why does attachment style change? J Pers Soc Psychol., sz Davis, S., Howell, P. és Cooke, F. (2002): Sociodynamic relationships between children who stutter and their non-stuttering classmates. J Child Psychol Psychiatry, sz De Nil, L. F. és Bosshardt, H.G. (2000): Studying stuttering from a neurological and cognitive information processing perspective. In: Bosshardt, H. G., Yaruss, J. S., Peters, H. F. M. (szerk.): Fluency Disorders: Theory, Research, Treatment and Self-Help. Proceedings of the Third World Congress of Fluency Disorders in Nyborg, Denmark. Nijmegen University Press, Nijmegen De Nil, L. F., Kroll, R. M., Kapur, S. és Houle, S. (2000): A positron emission tomography study of silent and oral single word reading in stuttering and nonstuttering adults. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 43. sz De Wolff, M., van IJzendoorn, M. H. (1997): Sensitivity and attachment: A metaanalysis on parental antecendents of infant attachment. Child Development, 68. sz Denis, P. (2005): Transference. In: De Mijolla, A. (szerk.): International Dictionary of Psychoanalysis. Thomson Gale, Detroit Desjardins, J., Zelenski, J. M. és Coplan, R. J. (2008). An investigation of maternal personality, parenting styles and subjective well-being. Personality and Individual Differences, 44. sz Diamond, D., Stovall-McClough, C., Clarkin, J. F. és Levy, K. N. (2003): Patient- Therapist Attachment in the Treatment of Borderline Personality Disorder. Bulletin of the Menninger Clinic, sz Dinger, U., Strack, M., Sachsse, T. és Schauenburg, H. (2009): Therapists Attachment, Patients Interpersonal Problems and Alliance Development Over Time in Inpatient. Psychotherapy, sz Donald, B. (2003): Self-regulation in the repair of an adolescent boy s early insecure attachment. Journal of Sandplay Therapy, sz Donate-Bartfield, E. és Passmann, R. H. (2004): Relation Between Children Attachments to Their Mothers and to Security Blankets. Journal of Family Psychology, sz

187 Dozier, M. és Tyrrell, C. (1998): The Role of Attachment in Therapeutic Relationships. In: Simpson, J. A. és Rholes, W. S. (szerk.): Attachment Theory and Close Relationships. The Guilford Press, London Dozier, M., Stovall-McClough, K. C. és Albus, K. E. (2008): Attachment and Psychopathology in Adulthood. In: Cassidy, J. és Shaver, P.R. (szerk.): Handbook of Attachment: Theory, research, and clinical applications, 2nd Edition. The Guilford Press, New York Dryden, W. és Mytton, J. (1999): Four Approaches to Counselling and Psychotherapy. Routledge, New York. Dubois-Comtois, K., Cyr, C. és Moss, E. (2011): Attachment behavior and mother-child conversations as predictors of attachment representations in middle childhood: a longitudinal study. Attach Hum Dev., sz Dworzynski, K., Remington, A., Rijsdijk, F., Howell, P. és Plomin, R. (2007): Genetic etiology in cases of recovered and persistent stuttering in an unselected, longitudinal sample of young twins. Am J Speech Lang Pathol, sz Dwyer, K. M. (2005): The Meaning and Measurement of Attachment in Middle and Late Childhood. Human Development, 48. sz Ehmann Bea (2000): A számítógépes pszichológiai tartalomelemzés alkalmazási lehetőségei. (doktori disszertáció) ELTE, Budapest. Ein-Dor, T., Doron, G., Solomon, Z., Mikulincer, M. és Shaver, P. R. (2010): Together in Pain: Attachment-Related Dyadic Processes and Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Counseling Psychology, sz Eisenberg, N., Fabes, R. A., Shepard, S. A., Murphy, B. C., Guthrie, I. K., Jones, S., Friedman, J., Poulin, R. és Maszk, P. (1997): Contemporaneous and longitudinal prediction of children's social functioning from regulation and emotionality. Child Dev, sz Engels, R. C. M. E., Finkenauer, C., Dekovic, M. és Meeus, W. (2001). Parental attachment and adolescents emotional adjustment: The associations with social skills and relational competence. Journal of Counseling Psychology, 48. sz Erikson, E. (1968): Identity: Youth and crisis. W. W. Norton & Company, New York. Erikson, E. (2002): Gyermekkor és társadalom. Osiris Kiadó, Budapest. Etchell, A. C., Johnson, B. W. és Sowman P. F. (2014): Behavioral and multimodal neuroimaging evidence for a deficit in brain timing networks in stuttering: a hypothesis and theory. Front Hum Neurosci, 8. sz

188 Euler, H. A, Lange, B. P., Schroeder, S. és Neumann, K. (2014): The effectiveness of stuttering treatments in Germany. J Fluency Disord, 39. sz Fagnani, C., Fibiger, S., Skytthe, A. és Hjelmborg, J. V. (2011): Heritability and environmental effects for self-reported periods with stuttering: a twin study from Denmark. Logoped Phoniatr Vocol, 36. sz Falus Iván 2004): Bevezetés a pedagógiai kutatás módszereibe. Műszaki Könyvkiadó Kft., Budapest. Falus Iván, Ollé János (2008): Az empirikus kutatások gyakorlata. Nemzeti Tankönyvkiadó, Budapest. Farber, B. A., Lippert, R. A. és Nevas, D. B. (1995): The Therapist as Attachment Figure. Psychotherapy, sz Feeney, J. A., Noller, P. és Hanrahan, M. (1994): Assessing Adult Attachment. In: Sperling, M. B. és Berman, W. H. (szerk.): Attachment in adults: Clinical and developmental perspectives. Guilford Press, New York Felsenfeld, S., Kirk, K. M., Zhu, G., Statham, D. J., Neale, M. C. és Martin, N. G. (2000): A study of the genetic and environmental etiology of stuttering in a selected twin sample. Behav Genet, sz Ferenczi Sándor (1932/1971): Nyelvzavar a felnőttek és a gyermek között. In: Buda Béla (szerk.): A pszichoanalízis és modern irányzatai. Gondolat, Budapest Ferreira, R., Eloff, I., Kukard, C. és Kriegler, S. (2014): Using sandplay therapy to bridge a language barrier in emotionally supporting a young vulnerable child. The Arts in Psychotherapy, 41. sz Finke, J. és Teusch, L. (2004): Die therapeutische Beziehung in der Gesprächspsychotherapie. Psychotherapie im Dialog, sz Finkel, D. és Matheny, A. P. Jr. (2000): Genetic and environmental infl uences on a measure of infant attachment security. Twin Research, 3. sz Finn, P. és Cordes, A. K. (1997). Multicultural identification and treatment of stuttering: A continuing need for research. Journal of Fluency Disorders, 22. sz Fish, B. H. és Bowling, E. (1965): Stuttering. California Medicine, 103. sz Fluent Speech Precision fluency shaping program: Why fluent speech? URL: Utolsó letöltés: Fonagy Péter (2003): A kötődés generációs átvitele: egy új elmélet. Thalassza, sz

189 Fonagy Péter és Target Mary (1998): A kötődés és a reflektív funkció szerepe a szelf fejlődésében. Thalassza, sz Fonagy Péter, Target Mary és György Gergely (2001): A kötődés és a borderline személyiségzavar. Thalassa, sz Fonagy, P. (2000): Attachment and Borderline Personality Disorder. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48. sz Fonagy, P. (2008): The Mentalization-Focused Approach to Social Development. In: Busch, F.N. (szerk.): Mentalization - Theoretical Considerations, Research Findings, and Clinical Implications. The Analytic Press, Hillsdale, NJ & London Fonagy, P. és Target, M. (1996): Playing With Reality: I. Theory of Mind and the Normal Development of Psychic Reality. International Journal of Psycho-Analysis, 77. sz Fonagy, P. és Target, M. (1997): Attachment and Reflective Function: Their Role in Self-Organization. Development and Psychopathology, 9. sz Fonagy, P. és Target, M. (2005): Bridging the transmission gap: An end to an important mystery of attachment research. Attachment and Human Development, sz Fonagy, P. és Target, M. (2005): Pszichoanalitikus elméletek a fejlődési pszichopatológia tükrében. Gondolat Kiadó, Budapest. Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., Mattoon, G., Target, M. és Gerber, A. (1996): The Relation of Attachment Status, Psychiatric Classification, and Response to Psychotherapy. Journal of Counseling and Clinical Psychology, sz Fonagy, P., Steele, H. és Steele, M. (1991): Maternal representations of attachment during pregnancy predict the organization of infant-mother attachment at one year of age. Child Development, 62. sz Fonagy, P., Steele, H., Steele, M. és Holder, J.: Quality of attachment to mother at 1 year predicts belief-desire reasoning at 5 years. Publikálás alatt. Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Leigh, T., Kennedy, R., Mattoon, G. és Target, M. (1995): Attachment, the reflective self, and borderline states: The predictive specificity of the Adult Attachment Interview and pathological emotional development. In: Goldberg, S. és Muir-J. Kerr, R. (szerk.): Attachment theory: Social, developmental and clinical perspectives. Analytic Press, New York Foundas, A. L., Bollich, A. M., Feldman, J., Corey, D. M., Hurley, M., Lemen, L. C. és Heilman, K. M. (2004): Aberrant auditory processing and atypical planum temporale in developmental stuttering. Neurology, sz

190 Fowlie, G. M. és Cooper, E. B. (1978). Traits attributed to stuttering and nonstuttering children by their mothers. Journal of Fluency Disorders, 3. sz Fox, N. A., Kimmerly, N. L. és Schafer, W. D. (1991): Attachment to Mother/Attachment to Father: A Meta-Analysis. Child Development, sz Fox, P. T., Ingham, R. J., Ingham, J. C., Hirsch, T. B., Downs, J. H., Martin, C., Jerabek, P., Glass, T. és Lancaster, J. L. (1996): A PET study of the neural systems of stuttering. Nature, sz Fraley, C. (2005): Information on the Experiences in Close Relationships-Revised (ECR- R) Adult Attachment Questionnaire. URL: Utolsó letöltés: Fraley, R. C. (2002): Attachment stability from infancy to adulthood: meta-analysis and dynamic modeling of developmental mechanisms. Personality and Social Psychology Review, 6. sz Fraley, R. C., Waller, N. G. és Brennan, K. A. (2000): An Item Response Theory Analysis of Self-Report Measures of Adult Attachment. Journal of Personality and Social Psychology, sz Frank, J. D. (1961): Persuasion and Healing. The Johns Hopkins University Press, Baltimore. Fraser, Malcolm (2000): Self-Therapy for the Stutterer. Stuttering Foundation of America, Tennessee. Frehling, R. (2005): The Relationship of Therapist and Client Attachment Styles to Measures of the Working Alliance (doctoral dissertation). Unpublished Manuscript, San Fransisco: California Institute of Integral Studies. Freud, S. (1940/2013): An Outline of Psycho-Analysis. Read Books Ltd., London. Freud, S. (1982): A pszichoanalízis foglalata. In: Freud, S. (szerk.), V. Binét Ágnes (ford.): Esszék. Gondolat Kiadó, Budapest Friedberg, R., D. és McClure, J. M. (2004): Clinical Practice of Cognitive Therapy with Children and Adolescents: The Nuts and Bolts. Can Child Adolesc Psychiatr Rev., sz. 88. Fromm, E. (1993): A szeretet művészete. Háttér Kiadó, Budapest. Fuertes, J. N., Mislowack, A., Brown, S., Gur-Arie, S., Wilkinson, S. és Gelso, C. J. (2007): Correlates of the real relationship in psychotherapy: A study of dyads. Psychotherapy Research, sz

191 Fülöp Márta és Szabó Zsófia Éva (2017): A kötődés kulturális különbségei. Magyar Pszichológiai Szemle, sz Gabbard, G. O. (2004): Long-term Psychodynamic Psychotherapy. American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC. Gabbard, G. O., Beck, J. és Holmes, J. (2005): Oxford Textbook of Psychotherapy. University Press, Oxford. Gaddini, R. és Gaddini, E. (1970): Transitional Objects and the Process of Individuation: A Study in Three Different Social Groups. Journal of the American Academy of child Psychiatry, 9. sz Garza, Y. és Watts, R. E. (2009): Sandtray: Whispers from the soul, crafted in the sand. Preconference workshop presented at the meeting of the Texas Counseling Association, Dallas, TX. Gelso, C. J és Carter, J. A. (1994): Components of the Psychotherapeutic Relationship: Their Interaction and Unfolding During Treatment. Journal of Counseling Psychology, sz Gelso, C. J. és Hayes, J. A. (2007): Countertransference and the Therapist s Inner Experience Perils and Possibilities. Lawrence Erlbaum Associates, Inc., Mahwah, NJ. George, C. és West, M. (2001): Das Erwachsenen-Bindungs-Projektiv (Adult Attachment Projective): Ein neues Messverfahren für Bindung im Erwachsenenalter. In: Gloger-Tippelt, G. (szerk.): Bindung im Erwachsenenalter. Hans Huber Verlag, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle George, C. és West, M. (2003): The Adult Attachment Projective: Measuring individual differences in attachment security using projective methodology. URL: asuring_individual_differences_in_attachment_security_using_projective_methodology Utolsó letöltés: George, C., West, M. és Pettem, O. (1999): The Adult Attachment Projective: Disorganization of Adult Attachment at the Level of Representation. In: Solomon, J. és George, C. (szerk.): Attachment Disorganization. Guilford Press, New York Gereben Ferencné (2013): Diagnosztikus és terápiás eljárások innovációja és hatásvizsgálata a gyógypedagógia különböző területein című előadása. ELTE Neveléstudományi Doktori Iskola, Interdiszciplináris gyógypedagógiai doktori alprogram, 2013.november

192 Gereben Ferencné, Fehérné Kovács Zsuzsa, Kas Bence és Mészáros Andrea (2012): Beszéd- és nyelvi zavart mutató (beszédfogyatékos) gyermekek, tanulók komplex vizsgálatának diagnosztikus protokollja. Educatio, Budapest. Gerevich József és Bácskai Erika (2012): Korszerű addiktológiai mérőmódszerek. Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió, Budapest. Gergely György (2003): A cselekvő én (szelf mint ágens) fogalmának kialakulása csecsemő és kisgyermekkorban. In: Pléh Csaba, Kovács Gyula és Gulyás Balázs (szerk.): Kognitív idegtudomány. Osiris, Budapest Gergely György, Watson, J. S. (1998): A szülői érzelmi tükrözés szociális biofeedback modellje: a csecsemő érzelmi öntudatra ébredése és az önkontroll kialakulása. Thalassa, sz Gervai Judit (1997): A korai kötődés jelentősége a gyermek fejlődésében. In: Hidas, Gy. (szerk.): A megtermékenyítéstől a társadalomig. Budapest, Dinasztia Kiadó Gervai Judit (2009): Viselkedésgenetika a humán genom megfejtése előtt és után: kvantitatív és molekuláris genetikai alapok. Pszichológia, 29. sz Gervai Judit és Tóth Ildikó (2005): A szülő-gyermek kapcsolat és a kötődési minőség vizsgálata. A kötődés minőségének mérése csecsemő- és óvodáskorban. Alkalmazott P., sz Gervai Judit, Lakatos Krisztina és Tóth Ildikó (2011): Paradigmaváltás a korai kötődés kutatásában: genetikai tényezők és gén környezet kölcsönhatások vizsgálata. Magyar Tudomány, 7. sz Gervai Judit, Tóth Ildikó és Lakatos Krisztina (2017): Genetikai hatások a korai kötődés fejlődésében. Magyar Pszichológiai Szemle, 72. sz Gervai, J. (2009). Environmental and genetic influences on early attachment. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 3. sz. 25. Gervai, J., Nemoda, Z., Lakatos, K., Ronai, Z., Toth, I. és Ney, K. (2005): Transmission Disequilibrium Tests confi rm the link between DRD4 gene polymorphism and infant attachment. American Journal of Medical Genetics, Part B (Neuropsychiatric Genetics), 132. sz Gervai, J., Novak, A., Lakatos, K., Toth, I., Danis, I. és Ronai, Z. (2007): Infant genotype may moderate sensitivity to maternal affective communications: Attachment disorganization, quality of care, and the DRD4 gene polymorphism. Social Neuroscience, 2. sz

193 Gillath, O., Selcuk, E. és Shaver, P. (2008): Moving Toward a Secure Attachment Style: Can Repeated Security Priming Help? Social & Personality Psychology Compass, 2. sz Glauber, I. E. (1958): The Psychoanalysis of Stuttering. In: Eisenson, J. (szerk): Stuttering: A Symposium. Harper and Brothers, New York Gloger-Tippelt, G. (2001): Kapitel 7: Unsicher-distanzierende mentale Bindungsmodell. In: Gloger-Tippelt, G. (szerk.): Bindung im Erwachsenenalter. Hans Huber Verlag, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle Godai, U., Tatarelli, R. és Bonanni, G. (1976): Stuttering and tics in twins. Acta Genet Med Gemellol, 25. sz Goldfried, M. R. és Davila, J. (2005): The Role of Relationship and Technique in Therapeutic Change. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, sz Goldsmith, H., Buss, A., Plomin, R., Rothbart, M., Thomas, A. és Chess, S. (1987): Roundtable: What is temperament? Four approaches. Child Development, 58. sz Goldstein, S. és Brooks, R. B. (2007): Creating Sustainable Classroom Environments: The Mindsets of Effective Teachers, Successful Students, and Productive Consultants. In: Goldstein, S. és Brooks, R. B. (szerk.): Understanding and Managing Children s Classroom Behavior. Creating Sustainable, Resilient Classrooms. Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey Gomille, B. (2001): Kapitel 8: Unsicher-präokkupierte mentale Bindungsmodell. In: Gloger-Tippelt, G. (szerk.): Bindung im Erwachsenenalter. Hans Huber Verlag, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle Goodman, G. H. (2002): The internal world and attachment. The Analytic Press, 6. sz Goodman, R. és Scott, S. (1999). Comparing the strengths and difficulties questionnaire and the child behavior checklist: Is small beautiful? Journal of Abnormal Child Psychology, 27. sz Gordon Győri János (2009): Tanórakutatás. Gondolat Kiadó, Budapest. Gow, M. L és Ingham, R. J. (1992). The effect of modifying electroglottograph identified intervals of phonation on stuttering. Journal of Speech and Hearing Disorders, 35. sz

194 Graybar, S. R. és Leonard, L. M. (2008): Terminating Psychotherapy Therapeutically. In: O Donohue, W. T. és Cucciare, M. A. (szerk.): Terminating Psychotherapy A Clinician s Guide. Routledge, New York Green, A. (2005): Key Ideas for a Contemporary Psychoanalysis. Routledge, London and New York. Green, E. J. és Connolly, M. (2009): Jungian family sandplay with bereaved children: Implications for play therapists. International Journal of Play Therapy, sz Green, E. J., Myrick, A. C. és Crenshaw, D. A. (2013): Toward Secure Attachment in Adolescent Relational Development: Advancements From Sandplay and Expressive Play- Based Interventions. International Journal of Play Therapy, sz Green, J., Goldwyn, R. (2002): Annotation: Attachment disorganisation and psychopathology: new findings in attachment research and their potential implications for developmental psychopathology in childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, sz Green, J., Stanley, C., Smith, V. és Goldwyn, R. (2000): A new method of evaluating attachment representations in the young school age children: The Manchester Child Attachment Story Task (MCAST). Attachment and Human Development, 2. sz Green, K., Groves, M. és Tegano, D. (2004): Parenting practices that limit transitional object use: an illustration. Early Child Development and Care, sz Greenberg, L. S. (1994): What is Real in the Relationship? Comment on Gelso and Carter (1994). Journal of Counseling Psychology, sz Greenberg, M. T. (1999): Attachment and Psychopathology in Childhood. In: Cassidy, J. és Shaver, P. R. (szerk.): Handbook of Attachment. Theory, Research, and Clinical Applications. The Guilford Press, New York, London Griffin, D. W. és Bartholomew, K. (1994): The Metaphysics of Measurement: The Case of Adult Attachment. In: Bartholomew, K. és Perlman, D. (szerk.): Attachment processes in adulthood. Jessica Kingsley Publishers, London and Bristol, Pennsylvania Griffin, D., Bartholomew, K. (1994). Models of the self and other: Fundamental dimensions underlying measures of adult attachment. Journal of Personality and Social Psychology, sz Grohol, J. M. (2004): Online Counseling: A Historical Perspective. In: Kraus, R., Zack, J.S., Stricker, G. (szerk.): Online Counseling: A Handbook for Mental Health Professionals. Elsevier Academic Press, San Diego, CA

195 Gross, J. J. (1998): The Emerging Field of Emotion Regulation: An Integrative Review. Review of General Psychology, sz Grossmann, K., Grossmann, K. E., Spangler, G., Suess, G. és Unzner, L. (1985): Maternal sensitivity and newborns' orientation responses as related to quality of attachment in northern Germany. Monogr Soc Res Child Dev., sz Grotevant, H. D. és Cooper, C. R. (1985): Patterns of Interaction in Family Relationships and the Development of Identity Exploration in Adolescence. Child Development, sz Guitar, B. (2003): Acoustic startle responses and temperament in individuals who stutter. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 46. sz Guitar, B. (2006): Stuttering: An integrated approach to its nature and treatment. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, MD. Guitar, B. és Conture, E. G. (2007): The child who stutters: to the pediatrician. The Stuttering Foundation of America. URL: Utolsó letöltés: Gullone, E. és Robinson, K. (2005). The Inventory of Parent and Peer Attachment Revised (IPPA-R) for children: A psychometric investigation. Clinical Psychology and Psychotherapy, 12. sz Gunars, K. N. (2013): From Stuttering to Fluency: Manage Your Emotions and Live More Fully. CreateSpace Independent Publishing Platform, United States. Gunn, A., Menzies, R. G., O Brian, S., Onslow, M., Packman, A. és Lowe, R. (2014): Axis I anxiety and mental health disorders among stuttering adolescents. J Fluency Disord, 40. sz Gussow, Z. (1981): A terapeuta-páciens viszony a pszichoanalízisben és a pszichoterápiában. Műhelytanulmány. In: Buda Béla (szerk.): Pszichoterápia. Gondolat Könyvkiadó, Budapest Hamilton, N. G. (1996): Tárgykapcsolat-elmélet a gyakorlatban. Animula, Budapest. Hámori Eszter (2005): Koraszülöttség és az anya-gyerek kapcsolat kezdete. Pázmány Péter Katolikus Egyetem Bölcsészettudományi Kar, Piliscsaba. Hámori Eszter (2010): Klinikai zavarok és mentalizációs deficit A kötődéselméleti pespektíva II. Orvosképzés, sz Hámori Eszter (2010): Kutatás és terápia metszéspontjai Várandósságtól a felnőttkorig. Animula, Budapest. 194

196 Hámori Eszter (2015): A kötődéselmélet perspektívái. A klasszikusoktól napjainkig. Animula Kiadó, Budapest. Hámori Eszter (2016): A korai kapcsolat zavarai. Pszichoanalízis, kötődéselmélet és csecsemőkutatás a korai kapcsolati patológiák megértésében. Oriold és Társai Kiadó és Szolgáltató Kft., Budapest. Harlow, H. F. és Zimmermann, R. R. (1959): Affectional Responses in the Infant Monkey. Science, 130. sz Harris, A. (2005): Transference, Countertransference, and the Real Relationship. In: Person, E.S., Cooper, A.M. és Gabbard, G.O. (szerk.): Textbook of Psychoanalysis. The American Psychiatric Publishing, Washington, DC Hauner, K., Shriberg, L., Kwiatkowski, J. és Allen, C. (2005): A subtype of speech delay associated with developmental psychosocial involvement. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 48. sz Hauser, S. (2016): Kapitel 8: Trauma - der unverarbeitete Bindungsstatus im Adult Attachment Interview. In: Gloger-Tippelt, G. (szerk.): Bindung im Erwachsenenalter. Hans Huber Verlag, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle Haynal André (1987/1996): Viták a pszichoanalízisben: Freud, Ferenczi, Bálint. Cserépfalvi Kiadó, Budapest. Hazan, C. és Shaver, P. R. (1990): Love and Work: An Attachment-Theoretical Perspective. Journal of Personality and Social Psychology, sz Hazan, C. és Shaver, P. R. (1994): Attachment as an organizational framework for research on close relationships. Psychological Inquiry, 5. sz Hazan, C. és Shaver, P.R. (1987): Romantic Love Conceptualized as an Attachment Process. Journal of Personality and Social Psychology, sz Hazan, C. és Zeifman, D. (1994): Sex and the Psychological Tether. In: Bartholomew, K. és Perlman, D. (szerk.): Attachment processes in adulthood. Jessica Kingsley Publishers, London, Bristol, Pennsylvania Hearne, A., Packman, A., Onslow, M. és Quine, S. (2008). Stuttering and its treatment in adolescence: The perceptions of people who stutter. Journal of Fluency Disorders, sz Hegedűsné Somogyi Beáta (2009): Dadogás terápiák a logopédiai tagozaton. Fejlesztő Pedagógia, sz

197 Herder, C., Howard, C., Nye, C. és Venryckeghem, M. (2006): Effectiveness of Behavioral Stuttering Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis. Contemporary Issues in Communication Science and Disorders, 33. sz Hermann Imre (1984): Az ember ősi ösztönei. Magvető Könyvkiadó, Budapest. Hesse, E. (1999): The Adult Attachment Interview: Historical and Current Perspectives. In: Cassidy, J., Shaver, P. R. (szerk.): Handbook of Attachment: Theory, research, and clinical applications. Guilford Press, New York Hesse, E. és Main, M. (2000): Disorganized Infant, Child, and Adult Attachment: Collapse in Behavioral and Attentional Strategies. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48. sz Hippokrátész (é.n.): A hippokratészi iskola orvosainak emelkedett etikai szellemő esküje. URL: Utolsó letöltés: Hirschberg Jenő (1965): A dadogásról. Orvosi hetilap, 106. sz Hocking, E. C., Simons, R. M. és Surette, R. J. (2016): Attachment style as a mediator between childhood maltreatment and the experience of betrayal trauma as an adult. Child Abuse Negl., 52. sz Hoeskma, J. B., Oosterlaan, J. és Schipper, E. M. (2004). Emotion regulation and the dynamics of feelings: A conceptual and methodological framework. Child Development, 75. sz Hofmann, N. (2008): Critical Review: The Effects of Education Regarding Stuttering on the Attitudes of Individuals Towards People Who Stutter. URL: Utolsó letöltés: Hofmann, V. (2016): Kapitel 4: Psychometrische Qualitäten des Adult Attachment Interviews - Stand der Forschung. In: Gloger-Tippelt, G. (szerk.): Bindung im Erwachsenenalter. Hans Huber Verlag, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle Holliday, A. R. (1959): Effect of meprobamate on stuttering. Northwest Medicine, 59. sz Holmes, J. (1999): Defensive and Creative Uses of Narrative in Psychotherapy: An Attachment Perspective. In: Roberts, G. és Holmes, J. (szerk.): Healing Stories. Oxford University Press, Oxford Horváth György (2004): A kérdőíves módszer. Műszaki Könyvkiadó Kft. Budapest. Howell, P. (2006): Signs of developmental stuttering up to age eight and at 12 plus. Clinical Psychology Revie, 27. sz

198 Howie, P. M. (1981): Concordance for stuttering in monozygotic and dizygotic twin pairs. J Speech Lang Hear Res, 24. sz Howie, P.M. (1981): Intrapair similarity in frequency of disfluency in monozygotic and dizygotic twin pairs containing stutterers. Behav Genet, sz Inántsy-Pap Judit és Máth János (2004): A szülőkhöz való kötődés és az óvodai társas kapcsolatok. Magyar Pszichológiai Szemle, 2. sz Ingham, R. J. és Andrews, G. (1973): Behavior Therapy and Stuttering: A Review. Journal of Speech and Hearing Disorders. 38. sz Ingham, R. J. és Lewis, J. I. (1978): Behavior Therapy and Stuttering: And the Story Grows. Human Communication, 3. sz Ingham, R. J., Ingham, J. C., Bothe, A. K., Wang, Y. és Kilgo, M. (2015): Efficacy of the modifying phonation intervals (MPI) stuttering treatment program with adults who stutter. American Journal of Speech-Language Pathology, 24. sz Ingham, R. J., Kilgo, M., Ingham, J. C., Moglia, R., Belknap, H. és Sanchez, T. (2001): Evaluation of a stuttering treatment based on reduction of short phonation intervals. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 44. sz Ingham, R. J., Montgomery, J. és Ulliana, L. (1983). The effect of manipulating phonation duration on stuttering. Journal of Speech and Hearing Research, 26. sz Irania, F., Gabelb, R., Danielsc D. és Hughesd S. (2012): The long term effectiveness of intensive stuttering therapy: A mixed methods study. Journal of Fluency Disorders, sz Iverach, L. és Rapee, R. M. (2014): Social anxiety disorder and stuttering: current status and future directions. J Fluency Disord, 40. sz Iverach, L., O'Brian, S., Jones, M., Block, S., Lincoln, M., Harrison, E., Hewat, S., Menzies, R.G., Packman, A. és Onslow, M. (2009): Prevalence of anxiety disorders among adults seeking speech therapy for stuttering. J Anxiety Disord, sz Iverach, L., Rapee, R. M., Wong, Q. J. J. és Lowe, R. (2017): Maintenance of Social Anxiety in Stuttering: A Cognitive-Behavioral Model. Am J Speech Lang Pathol, sz Izabella, R. A. (1993). Origins of attachment: Maternal interactive behavior across the first year. Child Development, 64. sz Johnson, M. K.-Multhaup és K. Schachter (1992): Emotion and MEM. In: S. Christianson (szerk.): The handbook of emotion and memory: Research and theory. Erlbaum, Hillsdale, NJ

199 Johnson, W. (1942): A study of the onset and development of stuttering. Journal of Speech and Hearing Disorders, 7. sz Jones, M., Onslow, M. és Packman, A. (2005): Randomised controlled trial of the Lidcombe programme of early stuttering intervention. BMJ, sz Jones, R., Choi, D., Conture, E. és Walden, T. (2014): Temperament, emotion, and childhood stuttering. Semin Speech Lang, sz Jorgenso, M. és Spillers, C. S. (2001): Therapy and Its Importance. URL: Utolsó letöltés: Juhász Ágnes (2007): Logopédiai vizsgálatok kézikönyve. Logopédia Kiadó, Budapest. Kagan, J., Reznick, J.S. és Snidman, N. (1987): The physiology and psychology of behavioral inhibition in children. Child Dev, sz Kang, C., Riazuddin, S., Mundorff, J., Krasnewich, D., Friedman, P., Mullikin, J. C. és Drayna, D. (2010): Mutations in the lysosomal enzyme-targeting pathway and persistent stuttering. N Engl J Med, sz Karrass, J., Walden, T. A. és Conture, E. G. (2006): Relation of emotional reactivity and regulation to childhood stuttering. J Commun Disord, sz Kefalianos, E., Onslow, M., Block, S., Menzies, R. és Reilly, S. (2012): Early Stuttering, Temperament and Anxiety: Two Hypotheses. Journal of Fluency Disorders, sz Kehoe, T. D. (2006): No Miracle Cures: A Multifactoral Guide to Stuttering Therapy. University College Press, Boulder. Kell, C. A., Neumann, K., von Kriegstein, K., Posenenske, C., von Gudenberg, A. W. és Euler, H. (2009): How the brain repairs stuttering. Brain, 132. sz Kelman, E. és Wheeler, S. (2015): Cognitive Behaviour Therapy with children who stutter. Procedia - Social and Behavioral Sciences, 193. sz Kent, L. R. és Williams, D. E. (1959). Use of meprobamate as an adjunct to stuttering therapy. Journal of Speech and Hearing Disorders, 24. sz Kent, R. D. (2000): Research on speech motor control and its disorders: a review and prospective. J Commun Disord, sz Kerns, K. A., Brumariu, L. E. és Seibert, A. (2011): Multi-method assessment of motherchild attachment: links to parenting and child depressive symptoms in middle childhood. Attach Hum Dev., sz Kestly, T. (2010): Group sandplay in elementary schools. In: Drewes, A. és Schaefer, C. (szerk.): Schoolbased play therapy. Hoboken, NJ: Wiley

200 Kiss Szabolcs (2005): Elmeolvasás. Új Mandátum, Budapest. Klaniczay Sára (1982): A frusztrált megkapaszkodás szerepe a dadogás kialakulásában. Magyar Pszichológiai Szemle, 3. sz Klaniczay Sára (1982): A gyermekkori dadogásról. In: Gerő Zsuzsa (szerk.): Klinikai gyermek-pszichopatológiai tanulmányok. Akadémiai Kiadó, Budapest Klaniczay Sára (1992): Esetek a gyermekpszichoterápia területéről. Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Tanárképző Főiskola Gyógypedagógiai Pszichológiai Intézet, Budapest. Klaniczay Sára (2001): A gyermekkori dadogásról. Logopédiai Kiadó, Budapest. Klaniczay, S. (2000): On Childhood Stuttering and the Theory of Clinging. J. of Child Psychotherapy, 26. sz Klein, J. F. és Hood, S. B. (2004): The impact of stuttering on employment opportunities and job performance. J Fluency Disord., sz Klein, M. (1999): A szó előtti tartomány Pszichoanalitikus tanulmányok. Akadémiai Kiadó, Budapest. Kleinow, J. és Smith, A. (2000): Influences of length and syntactic complexity on the speech motor stability of the fluent speech of adults who stutter. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 43. sz Kloth, S. A. M., Kraimaat, F. W., Janssen, P. és Brutten, G. (1999): Persistence and remission of incipient stuttering among high risk children. Journal of Fluency Disorders, 24. sz Knapp, P. és Beck, A. T. (2008): Cognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and research. Revista Brasileira de Psiquiatria, 30. sz Kobak, R. (1999): The Emotional Dynamics of Disruptions in Attachment Relationships. Implications for Theory, Research and Clinical Intervention. In: Cassidy, J. és Shaver, P.R. (szerk.): Handbook of Attachment. Theory, Research and Clinical Applications. The Guilford Press, London Kobak, R. és Duemmler, S. (1994): Attachment and Conversation: Toward a Discourse Analysis of Adolescent and Adult Security. In: Bartholomew, K. és Perlman, D. (szerk.): Attachment processes in adulthood. Jessica Kingsley Publishers, London and Bristol, Pennsylvania Kobak, R. R. és Hazan, C. (1991): Attachment in marriage: effects of security and accuracy of working models. Journal of Personality and Social Psychology, sz

201 Koós, O. és Gergely, Gy. (2001): A contingency-based approach to the etiology of 'disorganized' attachment: The 'flickering switch' hypothesis. Bulletin of the Menninger Clinic, sz Kopcsó Krisztina és Láng András (2014): Korai maladaptív sémák és kötődési minőség összefüggései a sötéttől való félelemmel. Orvosi Hetilap, sz Koren-Karie, N., Sagi-Schwartz, A. és Joels, T. (2003): Absence of Attachment Representations (AAR) in the Adult Years: The Emergence of a New AAI Classification in Catastrophically Traumatized Holocaust Child Survivors. Attachment & Human Development, sz Kósa Éva (2006): A szociális fejlődés alapkérdései. In: Oláh Attila és Bugán András. (szerk.): Fejezetek a pszichológiai alapterületeiből. Eötvös Kiadó, Budapest Kovács Kármen (2013): Kutatási és publikálási kézikönyv. Akadémiai Kiadó, Budapest. Könczei György (2009): A funkcióképesség, a fogyatékosság és az egészség nemzetközi osztályozása. ELTE, Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Kar, Budapest. URL: Utolsó letölés: Kraaimaat, F. W., Vanryckeghem, M. és Van Dam-Baggen, R. (2002): Stuttering and social anxiety. J Fluency Disord, sz Kraemer, G. W. (1992). A psychobiological theory of attachment. Behavioral and Brain sciences, 15, Kraft, S. J. és Yairi, E. (2012): Genetic bases of stuttering: The state of the art, Folia Phoniatr Logopaed, 64. sz Kuhn Gabriella (2004): Tizenegy éves dadogó fiú vizsgálata és kezelése In.: Bagdy Emőke és Safir Erika (szerk.): Klinikai pszichológiai esettanulmányok. Animula Kiadó, Budapest Kulcsár Éva (2005): A serdülőkori fejlődés pszichológiai jellemzői. ELTE Pedagógiai és Pszichológiai Kar Tanárképzési és - Továbbképzési Központ, Budapest. Kulcsár Zsuzsanna (2002). Egészségpszichológia. ELTE Eötvös Kiadó, Budapest. La Greca, A. M. és Lopez, N. (1998). Social anxiety among adolescents: Linkages with peer relations and friendships. Journal of Abnormal Child Psychology, 26. sz Lagutina, L., Sperlinger, D. és Esterhuyzen, A. (2013): Addressing psychological aspects of physical problems through sandplay: A grounded theory study of therapists views. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 86. sz Lajos Péter (2003/2009): Dadogásról Mindenkinek. Pont Kiadó, Budapest. 200

202 Lajos Péter (2001): A beszédhelyzeteket nem lehet elkerülni. A serdülőkori dadogás. Fordulópont, 1. sz Lajos Péter (2006): "Akire mindig kevés idő jutott". Egy 13 éves dadogó fiú vizsgálata. Beszédgyógyítás, sz Lajos Péter (2011): Beszéd és lélek. Adalékok a dadogás pszichoanalitikus értelmezéseihez. Gyógypedagógiai Szemle, 3-4. sz Lajos Péter és Lőrik József (2001): A dadogás mint a nyelvi képességek funkciójának zavara. Gyógypedagógiai Szemle Különkiadása, Lakatos Krisztina (2009): A csecsemő- és gyermekkori temperamentum molekuláris genetikai háttere. Pszichológia, 29. sz Lakatos Krisztina (2011): A gének es a környezet szerepe az emberi viselkedésben. In: Danis, Ildikó, Farkas Mária, Herczog Mária és SzilvásI Léna (szerk.): Biztos Kezdet Kötetek I.: Génektől a társadalomig: a koragyermekkori fejlődés színterei. Nemzeti Család- es Szociálpolitikai Intézet, Budapest URL: Utolsó letöltés: Lakatos Krisztina és Gervai Judit (2003): A korai kötődés neurobiológiai háttere. In: Pléh Csaba, Kovács Gyula és Gulyás Balázs (szerk.): Kognitív idegtudomány. Osiris, Budapest Lakatos, K., Nemoda, Z., Birkas, E., Ronai, Z., Kovacs, E. és Ney, K. (2003): Association of D4 dopamine receptor gene and serotonin transporter promoter polymorphisms with infants response to novelty. Molecular Psychiatry, 8. sz Lakatos, K., Nemoda, Z., Toth, I., Ronai, Z., Ney, K. és Sasvari-Szekely, M. (2002): Further evidence for the role of the dopamine D4 receptor gene (DRD4) in attachment disorganization: interaction of the III exon 48 bp repeat and the 521 C/T promoter polymorphisms. Molecular Psychiatry, 7. sz Lakatos, K., Toth, I., Nemoda, Z., Kende, L. és Gervai, J. (in prep). Attachment disorganization, quality of care, and the DRD4 gene polymorphism: a replication study. Lakatos, K., Toth, I., Nemoda, Z., Ney, K., Sasvari-Szekely, M. és Gervai, J. (2000): Dopamine D4 receptor (DRD4) gene polymorphism is associated with attachment disorganization. Molecular Psychiatry, 5. sz Lamb, D. H. és Catanzaro, S. J. (1998): Sexual and Nonsexual Boundary Violations Involving Psychologists, Clients, Supervisees, and Students: Implications for Professional Practice. Professional Psychology: Research and Practice, sz

203 Lamb, D. H., Catanzaro, S. J. és Moorman, A. S. (2003): Psychologists Reflect on Their Sexual Relationships With Clients, Supervisees, and Students: Occurrence, Impact, Rationales, and Collegial Intervention. Professional Psychology: Research and Practice, sz Lamb, M. E. (1977): Father-Infant and Mother-Infant Interaction in the First Year of Life. Child Development, sz Láng András (2009): A kötődés, mint nem specifikus tényező a pszichoterápiában. Pszichoterápia, sz Láng András (2009): Érzelemszabályozás és kötődés összefüggései normatív mintában. Alkalmazott pszichológia, sz Láng András (2012): Kötődés és pszichoterápiás kapcsolat. Animula Kiadó, Budapest. Láng András és Nagy László (2013): Kötődéselmélet és fejlődési pszichopatológia szemlélet, modellek, közvetítő mechanizmusok. Magyar Pszichológiai Szemle, sz Láng, A. (2010): Possibilities of measuring attachment in individual adult psychotherapy. Procedia - Social and Behavioral Sciences, 5. sz Langevin, M., Kully, D., Teshima, S., Hagler, P. és Narasimha, Prasad, N. G. (2010): Five-year longitudinal treatment outcomes of the ISTAR Comprehensive Stuttering Program. J Fluency Disord, sz Langlois, A., Hanrahan, L. L. és Inouye, L. L. (1986). A comparison of interactions between stuttering children, nonstuttering children, and their mothers. Journal of Fluency Disorders, 11. sz László Ervin (2001): A rendszerelmélet távlatai. Magyar Könyvklub, Budapest. László János és Ehmann Bea (2004): A narratív pszichológiai tartalomelemzés új eljárása: A LAS-Vertikum. In: Erős Ferenc (szerk.): Az elbeszélés az élmények kulturális és klinikai elemzésében. Akadémiai Kiadó, Budapest Lattermann, C. (2011): Frühkindliches Stottern: Abwarten oder sofort behandeln? Forum Logopädie, 25. sz Lau, S. R., Beilby, J. M., Byrnes, M. L. és Hennessey, N. W. (2012): Parenting styles and attachment in school-aged children who stutter. Journal of Communication Disorder, sz Lázár Imre (2001): Szociálpszichoimmunológia. In: Buda, B., Kopp, M. (szerk): Magatartástudományok. Medicina Könyvkiadó, Budapest

204 Lazarus, R. S. (1993): From Psychological Stress To The Emotions: A History of Changning Outlooks. Annu. Rev. Psychol., 44. sz Leahy, R. L. (2008): The Therapeutic Relationship in Cognitive-Behavioral Therapy. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36. sz Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Levine, S., Gholkar, R. és Collins, L. M. (2006): The Therapeutic Alliance in Behavior Therapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, sz Levis, B., Ricci, D., Lukong, J. és Drayna, D. (2004). Genetic linkage studies in a large West African kindred. American Journal of Human Genetics, 75. sz Levy, K. N., Clarkin, J. F. és Kernberg, O. F. (2004): Das Adult Attachment Interview (AAI) als Veränderungsmaß in der Behandlung von Borderline-Patienten. Persönlichkeitsstörungen, 8. sz Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F. és Kernberg, O. F. (2006): Change in Attachment Patterns and Reflective Function in a Randomized Control Trial of Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, sz Lewis, L. (2006): Enhancing Mentalizing Capacity through Dialectical Behavior Therapy Skills Training and Positive Psychology. In: Allen, J.G. és Fonagy, P. (szerk.): Handbook of Mentalization-Based Treatment. John Wiley & Sons, New York Liddle, H., James, S. és Hardman, M. (2011): Group therapy for school-aged children who stutter: A survey of current practices. Journal of Fluency Disorders, 36. sz Lincoln, M., Packman, A. és Onslow, M. (2006): Altered auditory feedback and the treatment of stuttering: a review. J Fluency Disord, sz Lorenz, K. (1965): Evolution and Modification of Behavior. University of Chicago Press, Chicago and London. Lu, L., Petersen, F. Lacroix, L. és Rousseau, C. (2010): Stimulating creative play in children with autism through sandplay. The Arts in Psychotherapy, 37. sz Ludlow, C. (2006): Neuropharmacology of stuttering. In: Ratner, N.B. és Tetnowski, J. (szerk): Current: Issues in Stuttering Research and Practice. Lawrence Erlbaum Associates, Mahwah, N.J Ludlow, C. R. (2000): Stuttering dysfunction in a complex and dynamimc system. Brain, sz

205 Lukács Dénes (1992): A megkapaszkodás és a tárgyelméletek. In: Kulcsár Zsuzsanna, Lukács Dénes és Komlósi Annamária (szerk.): Függés-függetlenség, Pszichodinamikai és humanisztikus megközelítések. Tankönyvkiadó, Budapest Lunt, M. (2017): Summarising data. URL: Utolsó letöltés: Luther, B. (2007): Looking at childhood obesity through the lens of Baumrind s parenting typologies. Orthopaedic Nursing, sz Lyles, M. és Homeyer, L. E. (2015): The Use of Sandtray Therapy With Adoptive Families. Adoption Quarterly, 18. sz Lyons-Ruth, K. (1998): Implicit Relational Knowing: Its Role in Development and Psychoanalytic Treatment. Infant Mental Health Journal, sz Ma, K. (2007): Attachment Theory in Adult Psychiatry. Part 2: Importance to the Therapeutic Relationship. Advances in Psychiatric Treatment, 13. sz Maccoby, E. E. és Martin, J. A. (1983): Socialization in the context of the family: parentchild interaction. In: Hetherington, E. M. (szerk.): Handbook of child psychology, Vol. 4. Socialization, personality, and social development, 4th Edition. Wiley, New York Maguire, G. A., Yu, B. P., Franklin, D. L. és Riley, G. D. (2004): Alleviating stuttering with pharmacological interventions. Expert Opin Pharmacother, sz Magyar Értelmező Kéziszótár (2000). Akadémiai Kiadó, Budapest. Magyar Pedagógia: A Magyar Pedagógia publikációs stílusa. URL: Utolsó letöltés: Magyar Pszichológiai Társaság Magyar Pszichológusok Érdekvédelmi Egyesülete (2004): Pszichológusok Szakmai Etikai Kódexe. URL: Utolsó letöltés: Mahler, M. S. (1975): The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation. Basic Books, New York. Mahr, G., Leith, W. (1992): Psychogenic stuttering of adult onset. J Speech Hear Res., sz Main, M. (1991): Metacognitive Knowledge, Metacognitive Monitoring, and Singular (Coherent) vs. Multiple (Incoherent) Model of Attachment - Findings and Directions for Future Research. In: Parkes, C.M., Stevenson-Hinde, J. és Marris, P. (szerk.): Attachment Across the Life Cycle. Routledge, London and New York

206 Main, M. (1995): Recent studies in attachment: Overview, with selected implications for clinical work. In Goldberg, S., Muir, R., és Kerr, J. (szerk.): Attachment theory: Social, developmental and clinical perspectives. Analytic Press, Hillsdale, NJ Main, M. és Cassidy, J. (1988): Categories of response to reunion with the parent at age 6: Predictable from infant attachment classifications and stable over a 1-month period. Developmental Psychology, 24. sz Main, M. és Hesse, E. (1990): Parents' unresolved traumatic experiences are related to infant disorganized attachment status: Is frightened and/or frightening parental behavior the linking mechanism? In: Greenberg, M.T., Cicchetti, D. és Cummings, E.M. (szerk.): Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention. University of Chicago Press, Chicago Main, M. és Solomon, J. (1986): Discovery of an insecure-disorganized/ disoriented attachment pattern: Procedures, findings and implications for the classification of behavior. In: Brazelton, T. B. és Yogman, M. (szerk.): Affective Development in Infancy. Ablex, Norwood Main, M. és Solomon, J. (1990): Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation. In: Greenberg, M., és Cicchetti, D. (szerk): Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention. The John D. and Catherine T. MacArthur Foundation series on mental health and development. Chicago, IL: University of Chicago Press Malan, D. H. (1989): Egyéni dinamikus pszichoterápia. Animula, Budapest. Malan, D. H. (1992): Rövidterápia: a legfontosabb fejlődés a tudattalan óta. In: Bakó Tihamér és Bíró Sándor (szerk.): Rövid dinamikus pszichoterápia. Animula, Budapest Mallinckrodt, B., Gantt, D. L. és Coble, H. M. (1995): Attachment Patterns in the Psychotherapy Relationship: Development of the Client Attachment to Therapist Scale. Journal of Counseling Psychology, 42. sz Mann, D. (1997): Psychotherapy: An Erotic Relationship Transference and countertransference passions. Routledge, London. Manning, R. P., Dickson, J. M., Palmier-Claus, J., Cunliffe, A. és Taylor, P. J. (2016): A systematic review of adult attachment and social anxiety. J Affect Disord., 211. sz Månsson, H. (2000): Childhood stuttering: incidence and development. J Fluency Disord,

207 Marazziti, D., Consoli, G., Albanese, F., Laquidara, E., Baroni, S. és Dell osso, M. C. (2010): Romantic Attachment and Subtypes/Dimensions of Jealousy. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 6. sz Markin, R. D. és Marmarosh, C. (2010): Application of Adult Attachment Theory to Group Member Transference and the Group Therapy Process. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, sz Markos, P. és Hyatt, C. (1999): Play or supervision? Using sandtray with beginning practicum students. Guidance & Counseling, sz Markos, P., Coker, J. K. és Jones, W. P. (2008). Play in supervision: Exploring the sandtray with beginning practicum students. Journal of Creativity in Mental Health, sz Marmarosh, C. L., Gelso, C. J., Markin, R. D., Majors, R., Mallery, C. és Choi, J. (2009): The Real Relationship in Psychotherapy: Relationships to Adult Attachments, Working Alliance, Transference, and Therapy Outcome. Journal of Counseling Psychology, sz Marvin, R. S. és Stewart, R. B. (1990): A family systems framework for the stuy of attachment. In: Greenberg, M. T., Cichetti, D. és Cummings, E. M. (szerk.) Attachment in the Preschool Years: Research and Intervention. University of Chicago Press Mason, J. W. (1968): A review of psychoendocrine research on the sympathetic-adrenal medullary system. Psychosomatic Medicine, 30. sz Maunder, R. G., és Hunter, J. J. (2001): Attachment and psychosomatic medicine: developmental contributions to stress and disease. Psychosom Med, sz Maxwell, R. D. H., és Paterson, J. W. (1958): Meprobamate in the treatment of stuttering. British Medical Journal, 1. sz McCurdy, K. G., és Owen, J. J. (2008): Using sandtray in Adlerian-based clinical supervision: An initial empirical analysis. The Journal of Individual Psychology, 64. sz McDevitt, S., és Carey, W. (1978): The measurement of temperament in 3 7-year-old children. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 19. sz McGarvey, E. L., Kryzhanovskaya, L. A., Koopman, C., Waite, D. és Canterbury, R. J. (1999). Incarcerated adolescents distress and suicidality in relation to parental bonding styles. Crisis, 20. sz

208 McGillicuddy-De Lisi, A. V. és De Lisi, R. (2007). Perceptions of family relations when mothers and fathers are depicted with different parenting styles. The Journal of Genetic Psychology, 168. sz McLeod, S. (2009): Attachment Theory. URL: Utolsó letöltés: l2. Menzies, R.G., O Brian, S., Onslow, M., Packman, A., St Clare. T. és Block, S. (2008): An experimental clinical trial of a cognitive-behavior therapy package for chronic stuttering. J Speech Lang Hear Res, sz Mérei Ferenc (2000): Aktus és motiváció összefüggései a gyermek játékterápiában. Vademecum, Budapest. Mérei Ferenc és V. Binét Ágnes (1997): Gyermeklélektan. Gondolat-Medicina, Budapest. Mikulincer, M., Horesh, N. (1999): Adult Attachment Style and the Percepcion of Others: The Role of Projective Mechanisms. Journal of Personality and Social Psychology, sz Mérei Ferenc és V. Binét Ágnes (2003): Gyermeklélektan. Medicina Könyvkiadó Rt, Budapest. Mérei Vera és Vinczéné Bíró Etelka (1984): Dadogás I. Etiológia és tünettan. Tankönyvkiadó, Budapest. Mérei Vera és Vinczéné Bíró Etelka (1996): Dadogás I. (Etiológia és tünettan). Tankönyvkiadó, Budapest. Mérei Vera és Vinczéné Bíró Etelka (1996): Dadogás II. (Terápia). Tankönyvkiadó, Budapest. Merton, R. K. (1957): Social theory and social structure. Free Press, Glencoe, IL. Meyers, S. C. és Freeman, F. J. (1985). Are mothers of stutterers different? An investigation of social-communicative interaction. Journal of Fluency Disorders, 10. sz Mikulincer, M. (1995). Attachment style and the mental representation of the self. Journal of Personality and Social Psychology, 69. sz Mikulincer, M. és Horesh, N. (1999): Adult Attachment Style and the Percepcion of Others: The Role of Projective Mechanisms. Journal of Personality and Social Psychology, sz

209 Mikulincer, M. és Orbach, I. (1995): Attachment styles and repressive defensiveness: The accessibility and architecture of affective memories. Journal of Personality and Social Psychology, 68. sz Mikulincer, M. és Shaver, P. R. (2007): Attachment in Adulthood Structure, Dynamics, and Change. The Guilford Press, New York. Mikulincer, M., és Shaver, P. R. (2008): Adult Attachment and Affect Regulation. In: Cassidy, J. és Shaver, P. R. (szerk.): Handbook of Attachment Theory, Research, and Clinical Applications. 2nd Edition. The Guilford Press, New York. Millar, S. (1997): Játékpszichológia. Maecenas Holding Rt., Budapest. Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sparks, J. A. és Claud, D. A. (2003): The Outcome Rating Scale: A Preliminary Study of the Reliability, Validity, and Feasibility of a Brief Visual Analog Measure. Journal of Brief Therapy, sz Miller, S. és Watson, B. C. (1992): The relationship between communication attitude, anxiety, and depression in stutterers and nonstutters. J Speech Hear Res., sz Minitab Blog Editor (2017): Understanding Qualitative, Quantitative, Attribute, Discrete, and Continuous Data Types. URL: Utolsó letöltés: Mitchell, S. A. és Black, M. J. (2000): A modern pszichoanalitikus gondolkodás története. Animula, Budapest. Miyake, K., Chen, S. J. és Campos, J. J. (1985): Infant temperament, mother's mode of interaction, and attachment in Japan: an interim report. Monogr Soc Res Child Dev., sz Modell, A. H. (1998): Review of Infant Mental Health Papers. Infant Mental Health Journal, sz Molnár Péter és Nagy Emese (1997): A veleszületett szocialitás jelenségéről. In: Hidas György (szerk.): A megtermékenyítéstől a társadalomig. Dinasztia Kiadó, Budapest Molnárné Bogáth Réka (2011): A dadogás komplex művészetterápiás programjának hatékonyságvizsgálata (Egy kertész munkája). Fejlesztő Pedagógia, sz Montebarocci, O., Codispoti, M., Baldaro, B. és Rossi, N. (2004): Adult attachment style and alexithymia. Personality and Individual Differences, 36. sz Moscicki, E. K. (1993): Fundamental methodological considerations in controlled clinical trials. Journal of Fluency Disorders, 18. sz

210 Mubarak, A., Cyr, C. St., André, M., Paquette, D., Emond-Nakamura, M., Boisjoly, L., Palardy, S., Adin, S. és Stikarovska, I. (2017): Child attachment and sensory regulation in psychiatric clinic-referred preschoolers. Clin Child Psychol Psychiatry, sz Mulcahy, K., Hennessey. N., Beilby, J. és Byrnes, M. (2008): Social anxiety and the severity and typography of stuttering in adolescents. J Fluency Disord, sz Munich, R. L. (2006): Integrating Mentalization-Based Treatment and Traditional Psychotherapy to Cultivate Common Ground and Promote Agency. In: Allen, J. G. és Fonagy, P. (szerk.): Handbook of Mentalization-based Treatment. John Wiley and Sons, Ltd., Hoboken, NJ Muris, P. (2007): Normal and abnormal fear and anxiety in children and adolescents. Elsevier, Oxford. Murphy, W. P., Yaruss, J. S. és Quesal, R. W. (2007): Enhancing treatment for schoolage children who stutter I. Reducing negative reactions through desensitization and cognitive restructuring. J Fluency Disord, sz Nagy Beáta Erika és Józsa Tamás (2016): A dadogással, mint a frusztrált megkapaszkodás ösztönével összefüggő szorongás és önértékelés vizsgálata sz Nagy Emese és Molnár Péter (1998): Fogóreflex és kötődés: kapcsolatuk pszichofiziológiai modellje, Pszichológia, sz Nagy László (2005): A felnőtt kötődés mérésének egy új lehetősége: a Közvetlen Kapcsolatok Élményei kérdőív. Pszichológia, 25. sz Napier, A. (2000): A törékeny kapcsolat. Animula. Kiadó, Budapest. Nász Barbara (2015): A deviáns veszélyeztetettség és az anyai kötődés kapcsolata. Gyermeknevelés, sz National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2017): Suspected neurological conditions: recognition and referral. URL: Utolsó letöltés: Nelson, J. K. (2008): Laugh and the World Laughs with You: An Attachment Perspective on the Meaning of Laughter in Psychotherapy. Clincal Social Work Journal, 36. sz Neumann, K., Euler, H. A., Bosshardt H., Cook, S., Sandrieser, P. és Sommer, M. (2017): The Pathogenesis, Assessment and Treatment of Speech Fluency Disorders. Dtsch Arztebl Int, 114. sz Neumann, K., Euler, H. A. és Bosshardt, H. G. (2017): Stottern und Poltern: Entstehung, Diagnose, Behandlung. Die Leitlinie zu Redeflussstörungen. Peter Lang, Frankfurt am Main. 209

211 Nicholas, A. (2015): Solution focused brief therapy with children who stutter. Procedia - Social and Behavioral Sciences, 193. sz Nims, D. R. (2007). Integrating play therapy techniques into solution-focused brief therapy. International Journal of Play Therapy, 16. sz Nudelman, H. B., Herbrich, K. E., Hess, K. R., Hoyt, B. D. és Rosenfield, D. B. (1992): A model of the phonatory response time of stutterers and fluent speakers to frequencymodulated tones. Journal of the Acoustical Society of America, 92. sz Oatley, K., Jenkins, J. M. (2001): Érzelmeink. Osiris, Budapest. Obegi, J. H. (2008): The Development if hte Client-Therapist Bond Through the Lens of Attachment Theory. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, sz O'Connor, E. E., Collins, B. A. és Supplee, L. (2012): Behavior problems in late childhood: the roles of early maternal attachment and teacher-child relationship trajectories. Attach Hum Dev., sz O'Connor, E. E., Scott, M. A., McCormick, M. P. és Weinberg, S. L. (2014): Early mother-child attachment and behavior problems in middle childhood: the role of the subsequent caregiving environment. Attach Hum Dev., sz Ogden, T. H. (2004): A potenciális tér. A kapcsolatban bontakozó lélek. UMK, Budapest Oláh Attila (2005): Érzelmek, megküzdés és optimális élmény: Belső világunk megismerésének módszerei. Trefort Kiadó, Budapest. Ooki, S. (2005): Genetic and environmental influences on stuttering and tics in Japanese twin children. Twin Res Hum Genet, 8. sz Oomen, C. C. E. és Postma, A. (2002): Limitations in processing resources and speech monitoring. Language and Cognitive Processes, 17. sz Oonk, L., Bast, B., van Ormondt, J. és Pertijs, M.: Evidence-based Clinical Guidelines for stuttering. URL: revised.pdf Utolsó letöltés: Orlinsky, D. E. (2009): The Generic Model of Psychotherapy After 25 Years: Evolution of a Research-Based Metatheory. Journal of Psychotherapy Integration, sz Oyler, M. (1996): Vulnerability in stuttering children. Dissertation Abstracts International Section A.: Humanities & Social Sciences, 56. sz

212 Packman A. (2012): Theory and therapy in stuttering: a complex relationship. J Fluency Disord sz Padilla-Walker, L. M. (2007): Characteristics of mother child interactions related to adolescents positive values and behaviors. Journal of Marriage and Family, 69. sz Page, A. C. és Stritzke, W. G. K. (2006): Clinical Psychology for Trainees. Foundations of Science-informed Practice. Cambridge University Press, Cambridge. Parish, M. és Eagle, M. N. (2003): Attachment to the therapist. Psychoanalytic Psychology, 20. sz Park, L. E., Crocker, J. és Mickelson, K. D. (2004): Attachment styles and contingencies of self-worth. Pers Soc Psychol Bull, sz Parker, G. (1981): Parental representations of patients with anxiety neurosis. Acta Psychiatrica Scandinavica, sz Parker, G., Tupling, H. és Brown, L. B. (1979). A parental bonding instrument. British Journal of Medical Psychology, 52. sz Paterson, J., Pryor, J. és Field, J. (1995): Adolescent attachment to Parents and Friends in Relation to Aspects of Self-Esteem. Journal of Youth and Adolescence, sz Pearon, M. és Wilson, H. (2015): The evolution of sandplay therapy applications. Psychotherapy in Australia, Péley Bernadett (2013): Pszichopatológia és fejlődés. Diagnózis és terápia fejlődési pszichopatológiai nézőpontból. Magyar Pszichológiai Szemle, sz Péley Bernadett, Kis Balázs, Naszódi Márton és László János (2005): A szelf-állapotok kifejeződése az élettörténeti elbeszélésekben. Pszichológia, Péley Bernadette (2008): A pszichoterápiák hatékonyságának vizsgálata. In: Vincze O. és Bigazzi S. (szerk.): Élmény, történet a történetek élménye: Tanulmányok László János 60. születésnapjára. Új Mandátum Könyvkiadó, Budapest. Péley, B. (2008): Narrative psychological content analysis in studies of therapeutic impact. Keynote lecture presented at the 8th Alps-Adria Conferernce of Psychology. Ljubljana, Szlovénia. URL: Utolsó letöltés: Perdereau, F. és Atger, F. (2002): Évaluation de l attachment chez l adolescent et l adulte. In: Guedeney, N. és Guedeney, A. (szerk.): L attachment. Concepts et applications. Masson, Paris Perez, H. R. és Stoeckle, J. H. (2016): Stuttering - Clinical and research update. Canadian Family Physician, 62. sz

213 Pertijs, M. A. J., Oonk, L. C., Beer, de J. J. A., Bunschoten, E. M., Bast, E. J. E. G., Ormondt, van J., Rosenbrand, C. J. G. M., Bezemer, M., Wijngaarden, van L.J., Kalter, E. J. és Veenendaal, van H. (2014): Clinical Guideline Stuttering in Children. URL: g-1.pdf Utolsó letöltés: Piaget, J. (1955): The Child's Construction of Reality. Routledge and Kegan Paul, London. Piaget, J. és Inhelder, B. (1999): Gyermeklélektan. Osiris, Budapest. Pianta, R. C., Egeland, B. és Adam, E. K. (1996): Adult Attachment Classification and Self-Reported Psychiatric Symptomatology as Assessed by the Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2. Journal of Consulting and Counselling Psychology, sz Pickles, A. és Hill, J. (2006): Developmental Pathways. In: Cicchetti, D., Cohen, D.J. (szerk.): Developmental Psychopathology. Vol. 1. Theory and Method. John Wiley & Sons, Hoboken, NJ Pikó Bettina (1997): Coping társas kapcsolatok társas coping. Pszichológia, 17. sz Pintér Gábor és Tringer László (1989): Kérdőív a pszichoterápia legfontosabb nem specifikus tényezőinek mérésére. Ideggyógyászati Szemle, 42. sz Pléh Csaba (2000): A lélektan története. Osiris Kiadó, Budapest. Pohárnok Melinda, Nagy László, Bóna Adrienn, Naszódi Mátyás, Kis Balázs és László János (2005): A kapcsolati mozgások nyelvészeti vizsgálata élettörténeti narratívumokban. Pszichológia, sz Polat, B. (2017): Before Attachment Theory: Separation Research At The Tavistock Clinic. J Hist Behav Sci., sz Polcz Alaine (1999): Világjáték. Dinamikus játékdiagnosztika és játékterápia. Pont Kiadó, Budapest. Pólya Tibor (2004): A narratív perspektíva hatása az elbeszélő személy észlelésére. Magyar Pszichológiai Szemle, 59. sz Prasse, J., E. és Kikano, G. E. (2008): Stuttering: An Overview. American Family Physician, sz Prescott, J. W. (1975): Body pleasure and origins of violence. The Futurist, 9. sz

214 Prins, D., Mandelkorn, T. és Cerf, F. A. (1980): Principal and differentia effects of haloperidol and placebo treatments upon speech disfluencies in stutterers. Journal of Speech and Hearing Research, 23. sz Pszichoterapeuták Etikai Kódexe (1993). Psychiatria Hungarica, 8. sz Pulay Klára (1997): A kötődésről és az anya hiányáról. In: Bernáth László, Solymosi Katalin (szerk.): Fejlődéslélektan Olvasókönyv. Tertia Kiadó, Budapest Quesal, B. (1998): What is "Successful" Stuttering Therapy? URL: Utolsó letöltés: Rácz József (2006): Kvalitatív drogkutatások. Kvalitatív kutatások budapesti droghasználók között. L Harmattan, Budapest. Raicar, A. M. (2009): Child-centered Attachment Therapy. The CCAT Programme. Karnac Books Ltd, London. Ranschburg Jenő (2011): Érzelmek iskolája. Budapest, Saxum Kiadó. Ranschburg Jenő (2012): Félelem, harag, agresszió. Budapest, Saxum Kiadó. Rapp, H. (2007): In Memoriam: Petruska Clarkson ( ). Journal of Psychotherapy Integration, sz Ratner, N. B. és Guitar, B. (2006): Treatment of very early stuttering and parentadministered therapy: the state of the art. In: Ratner, N. B. és Tetnowski, J. (szerk): Current Issues in Stuttering Research and Practice. Lawrence Erlbaum Associates, Mahwah, N.J Rautakoski, P., Hannus, T., Simberg, S., Sandnabba, N. K. és Santtila, P. (2012): Genetic and environmental effects on stuttering: A twin study from Finland. Journal of Fluency Disorders, sz Raza, M. H., Riazuddin, S. és Drayna, D. (2010): Identification of an autosomal recessive stuttering locus on chromosome 3q13.2-3q Hum Genet, sz Reimer, C. (2004): Grenzen und Gefahren der therapeutischen Beziehung. Psychotherapie im Dialog, sz Reisman, J. M. (1986): Psychotherapy as a Professional Relationship. Professional Psychology: Research and Practice, sz Richards, S. D., Pillay, J. és Fritz, E. (2012): The use of sand tray techniques by school counsellors to assist children with emotional and behavioural problems. The Arts in Psychotherapy, 39. sz

215 Riggs, S. A., Jacobvitz, D. és Hazen, N. (2002): Adult Attachment and History of Psychotherapy in a Normative Sample. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, sz Riley, G. D. és Riley J. (2000): A revised component model for diagnosing and treating children who stutter. Contemporary Issues in Communication Sciences and Disorders, 27. sz Robbins, S. B. (1995): Attachment Perspectives on the Counseling Relationship: Comment on Mallinckrodt, Gantt, and Coble. Journal of Counseling Psychology, sz Rogers, C. R. (2003): Valakivé válni. A személyiség születése. Edge 2000, Budapest. Rohner, R. P. (1998): Father Love and Child Development: History and Current Evidence. Current Directions In Psychological Science, sz Roisman, G. I., Holland, A., Fortuna, K., Fraley, R. C., Clausell, E. és Clarke, A. (2007): The Adult Attachment Interview and Self-Reports of Attachment Style: An Empirical Rapprochment. Journal of Personality and Social Psychology, sz Romano, V., Fitzpatrick, M. és Janzen, J. (2008): The Secure-Base Hypothesis: Global Attachment, Attachment to Counselor, and Session Exploration in Psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, sz Rommel, D., Häge, A., Kalehne, P. és Johannsen, H.S. (2000): Development, maintenance, and recovery of childhood stuttering: Prospective longitudinal data 3 years after first contact. In: Baker, K. L., Rustin, L. és Cook, F. (szerk.): Proceedings of the Fifth Oxford Dysfluency Conference. Kevin L. Baker, Leicester, UK Rosenberg, M. (1965). Society and the adolescent self-image. Princeton University Press. Princeton, NJ. Rothbart, M., Ahadi, S. és Evans, D. (2000): Temperament and personality: Origins and outcomes. Journal of Personality and Social Psychology, sz Rothbaum, F. és Morelli, G. (2005): Attachment and culture: Bridging relativism and universalism. In: Friedlmeier, W., Chakkarath, P. és Schwarz B. (szerk.): Culture and human development: The importance of cross-cultural research to the social sciences. Swets & Zeitlinger, Lisse Rózsa Sándor, V. Komlósi Annamária (2014): A Rosenberg Önbecsülés Skála pszichometriai jellemzõi: a pozitívan és negatívan megfogalmazott tételek mûködésének sajátosságai. Pszichológia, 34. sz

216 Rőmer Glória és Fekete Nikolett (2014): A Facebook okozta párkapcsolati féltékenység az önértékelés, a szorongásés a kötődési stílusok tükrében. Alkalmazott pszichológia, sz Rudden, M. G., Milrod, B., Aronson, A. és Target, M. (2008): Reflective Functioning in Panic Disorder Patients: Clinical Observations and Research Design. In: Busch, F.N. (szerk.): Mentalization Theoretical Considerations, Research Findings, and Clinical Implications. The Analytic Press, New York and London Russo, M. F., Vernam, J. és Wolbert, A. (2006): Sandplay and storytelling: Social constructivism and cognitive development in child counseling. The Arts in Psychotherapy, 33. sz Rutter, M. (1989): Attachment és társas kapcsolatok fejlődése. Pszichológia, sz Rutter, M., Moffitt, T. E. és Caspi, A. (2006): Gene-environment interplay and psychopathology: Multiple varieties but real effects. Journal of Child Psychology and Psychiatry, sz Ryan, B. (2001): Programmed therapy for stuttering in children and adults. Charles C Thomas, Springfield, IL. Sable, P. (2008): What is adult attachment? Clinical Social Work Journal, sz Sadock, B. J., Sadock, V. A. és Ruiz, P. (2014): Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Wolter s Kluwer, Philadelphia. Sagi, A., Lamb, M. E., Lewkowicz, K. S., Shoham, R., Dvir, R. és Estes, D. (1985): Security of infant-mother, -father, and -metapelet attachments among kibbutz-reared Israeli children. In: Bretherton, I. és Waters, E. (szerk.): Growing points of attachment theory and research. Monographs of the Society for Research in Chind development, sz Salters, D. (2013): Sandplay and Family Constellation: An Integration with Transactional Analysis Theory and Practice. Transactional Analysis Journal, sz Sandler, S. (2007): The Reunion Process: a New Focus in Short-Term Dynamic Psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, sz Satterfield, W. A. és Lyddon, W. J. (1995): Client Attachment and Perceptions of the Working Alliance With Counselor Trainees. Journal of Counseling Psychology, sz

217 Sauer, E. M., Lopez, F. G. és Gormley, B. (2003): Respective Contribution of Therapist and Client Attachment Orientations to the Development of the Early Working Alliance: A Preliminary Growth Modeling Study. Psychotherapy Research, sz Schachter, D. L. (1996): Emlékeink nyomában. Háttér Kiadó, Budapest. Schaffer, R. H. és Emerson, P. E. (1964): The Development of Social Attachments in Infancy. Monographs of the Society for Research in Child Development, sz Schmidtné Balás Eszter (2004): Képes könyv a dadogásról és más dolgokról. Közhasznú Alapítvány a Dadogókért, Budapest. Schmitt, N. (1996): Uses and Abuses of Coefficient Alpha. Psychological Assessment, sz Schwenk, K., Conture, E. és Walden, T. (2007): Reaction to background stimulation of preschool children who do and do not stutter. Journal of Communication Disorders, 40. sz Scoti, L., (2006): A look at genetic and neurological correlates of stuttering. The Stuttering Foundation, Memphis. Seery, C. H., Watkins, R. V., Mangelsdorf, S. C. és Shigeto, A. (2007). Subtyping stuttering II: Contributions from language and temperament. Journal of Fluency Disorders, 32. sz Selçuk, E., B., Erbay, L., G., Özcan, Ö. Ö., Kartalci, S. és Batcioğlu, K. (2015): Testosterone levels of children with a diagnosis of developmental stuttering. Ther Clin Risk Manag, 11. sz Seres Gabriella és Bárdos György (2006): Pszichológiai tényezők irritábilis bél szindrómában: A megküzdés és a kötődés vizsgálata. Magyar Pszichológiai Szemle, sz Seskin, L., Feliciano, E., Tippy, G., Yedloutschnig, R., Sossin, K. M. és Yasik, A.(2010): Attachment and autism: parental attachment representations and relational behaviors in the parent-child dyad. J Abnorm Child Psychol., sz Shaver, P. R. és Brennan, K. A. (1992): Attachment Styles and the "Big Five" Personality Traits: Their Connections with Each Other and with Romantic Relationship Outcomes. Personality and Social Psychology Bulletin, sz Shaver, P. R. és Mikulincer, M. (2002): Attachment-Related Psychodynamics. Attachment & Human Development, sz Shaver, P. R. és Mikulincer, M. (2002): Dialogue on Adult Attachment: Diversity and Integration. Attachment & Human Development, sz

218 Shaver, P. R. és Mikulincer, M. (2005): Attachment Theory and Research: Resurrection of the Psychodynamic Approach to Personality. Journal of Research in Personality, 39. sz Shaver, P. R. és Mikulincer, M. (2009): Attachment Theory: I. Motivational, Individual- Differences and Structural Aspects. In: Corr, P.J. és Matthews, G. (szerk.): The Cambridge Handbook of Personality Psychology. Cambridge University Press, Cambridge Sheller, S. (2007) Understanding Insecure Attachment: A Study Using Children s Bird Nest Imagery. Journal of the American Art Therapy Association, sz Shen, Y. és Armstrong, S. A. (2008): Impact of Group Sandtray Therapy on the Self- Esteem of Young Adolescent Girls. The journal for specialists in group work, sz Shmueli-Goetz, Y., Target, M., Fonagy, P. és Datta, A. (2008): The Child Attachment Interview: A Psychometric Study of Reliability and Discriminant Validity. Developmental Psychology, sz Shorey, H. S. és Snyder, C. R. (2006): The Role of Adult Attachment Styles in Psychopathology and Psychotherapy Outcomes. Review of General Psychology, sz Siegel, G. M. (1998): Stuttering: Theory, research, and therapy. In: A. K. Cordes, R. J. Ingham (szerk..): Treatment efficacy for stuttering: A search for empirical bases. Singular, San Diego, CA Simpson, J. A. (1990): Influence of Attachment Styles on Romantic Relationships. Journal of Personality and Social Psychology, sz Simpson, J. A. (1999): Attachment Theory in Modern Evolutionary Perspective. In: Cassidy, J. és Shaver, P.R. (szerk.): Handbook of Attachment: Theory, research, and clinical applications. Guilford Press, New York Simpson, J. A. és Rholes, W. S. (1998): Attachment theory and close relationships. Guilford Press, New York. Simpson, J. A., Rholes, W. S. és Nelligan, J. S. (1992): Support Seeking and Support Giving Within Couples in an Anxiety-Provoking Situation: The Role of Attachment Styles. Journal of Personality and Social Psychology, sz Skinner, E. A. és Wellborn, J. G. (1994): Coping during childhood and adolescence: A motivational perspective. In: Featherman, D. L., Lerner, R. M. és Perlmutter, M. (szerk.): Life-span development and behavior. Life-span development and behavior. Lawrence Erlbaum Associates, Inc, Hillsdale, NJ, US

219 Slade, A. (2008): The Implications of Attachment Theory and Research for Adult Psychotherapy - Research and Clinical Perspectives. In: Cassidy, J. és Shaver, P. R. (szerk.): Handbook of Attachment: Theory, research, and clinical applications. 2nd Edition. The Guilford Press, New York Slicker, E. K. (1998). Relationship of parenting style to behavioral adjustment in graduating high school seniors. Journal of Youth and Adolescence, 27. sz Smith, A. és Kelly, E. (1997): Stuttering: A dynamic multifactorial model. In: Curlee, R. F. és Seigel, G. M. (szerk.): Nature and treatment of stuttering: New directions. Allyn & Bacon, New York Smith, A. M. (1953): Treatment of Stutterers with Carbon Dioxide. Diseases of the Nervous System, 14. sz Smith, D. L. (2003): Psychoanalysis in Focus. Sage Publications, London. Smith, K. A., Iverach, L., O Brian, S., Kefalianos, E. és Reilly, S. (2014): Anxiety of children and adolescents who stutter: a review. J Fluency Disord, 40. sz Smits-Bandstra, S. és De Nil, L.F. (2007): Sequence skill learning in persons who stutter: implications for cortico-striato-thalamo-cortical dysfunction. J Fluency Disord, sz Solyom, L., Silberfeld, M. és Solyom, C. (1976): Maternal overprotection in the etiology of agoraphobia. The Canadian Psychiatric Association Journal, sz Sori, C. F. (2006). A playful postmodern approach to counseling children and families. In: C. F. Sori (szerk.): Engaging children in family therapy. Routledge, New York Spano, A. (2007): L'approccio centrato sul cliente nella terapia della balbuzie con gli adulti. ACP Rivista di Studi Rogersiani. URL: albuzie_con_gli_adulti.pdf Utolsó letöltés: Sperling, M. B, Berman, W. H. (1994): Attachment in adults: clinical and developmental perspectives. Guilford Press, New York. Spitz, R. A. (1945): Hospitalism. An Inquiry into the Genesis of Psychiatric Condition in Early Childhood. The Psychoanalitic Study of the Child, 1. sz Sroufe, L. A. (1985): Attachment classification from the perspective of infant-caregiver relationships and infant temperament. Child Dev, sz Sroufe, L. A. és Waters, E. (1977): Attachment as an Organizational Construct. Child Development, 48. sz

220 Sroufe, L. A., Carlson, E. A., Levy, A. K. és Egeland, B. (1999): Implications of Attachment Theory for Developmental Psychopathology. Development and Psychopathology, 11. sz Stark, M. D., Frels, R. K. és Garza, Y. (2011): The Use of Sandtray in Solution-Focused Supervision. The Clinical Supervisor, 30. sz Starkweather, C. W. (1987): Fluency and stuttering. Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs, NJ, US. Starkweather, W. és Woodruff, C. (1998): Relapse: A Misnomer? URL: Utolsó letöltés: Statistics How To: How to Classify Quantitative vs Qualitative variables. URL: Utolsó letöltés: Steele, H. és Steele, M. (2008): On the Origins of Reflective Functioning. In: Busch, F.N. (szerk.): Mentalization - Theoretical Considerations, Research Findings, and Clinical Implications. The Analytic Press, Hillsdale, NJ & London Steele, H., Steele, M. és Fonagy P. (1996): Associations among Attachment Classifications of Mothers, Fathers, and Their Infants. Child Dev, sz Stein, H., Koontz, A. D., Fonagy, P. és Allen, J. G. (2002): Adult attachment: What are the underlying dimensions? Psychology and Psychotherapy, 75. sz Stein, M. B., Baird, A. és Walker, J. R. (1996): Social phobia in adults with stuttering. Am J Psychiatry, sz Stern, D. N. (1998): The Process of Therapeutic Change Involving Implicit Knowledge: Some Implications of Developmental Observations for Adult Psychotherapy. Infant Mental Health Journal, sz Stern, D. N. (2002): A csecsemő személyközi világa. Animula, Budapest. Stewart, T. és Turnbull, J. (2007): Working with Dysfluent Children: Practical Approaches to Assessment and Therapy, revised edition. Speechmark, Brackley, UK. Stiles, W. B. (1980): Measurement of the Impact of Psychotherapy Sessions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, sz Stuttering Foundation of America: Summer Clinics Referral List. URL: Utolsó letöltés: Suresh, R., Ambrose, N. és Roe, C. (2006): New complexities in the genetics of stuttering: significant sex-specific linkage signals. Am J Hum Genet, sz

221 Swinscow, T. D. V. és Campbell, M. J. (1997, 2011): Study design and choosing a statistical test. In: Swinscow, T. D. V., és Campbell, M. J. (szerk.): Statistics at Square One. John Wiley & Sons, New York Szabó Éva (1988): Dialóguszavar-dadogás. Gyógypedagógiai Szemle, sz Szivák Judit (2002): A pedagógusok gondolkodásának kutatási módszerei. Műszaki Könyvkiadó, Budapest. Szokolszky Ágnes (2004): Kutatómunka a pszichológiában. Metodológia, módszerek, gyakorlat. Osiris Kiadó, Budapest. Szőnyi Gábor (2008): A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho) terápiás kapcsolat. A pszichoterápiák osztályozása. In: Szőnyi Gábor és Füredi János (szerk.): A pszichoterápia tankönyve. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest. Szőnyi Gábor és Füredi János (2000): A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest. Tahmasebi, S., Mafakheri Bashmaq, S., Karimzadeh, M., Teymouri, R., Amini, M., Vaghefi, M. S. és Mazaheri, M. A. (2016): Relationship among temporary separation, attachment styles, and adjustment in first-grade Iranian children. Psychol Res Behav Manag., 9. sz Takahashi, K. (1986): Examining the Strange-Situation Procedure With Japanese Mothers and 12-Month-Old Infants. Developmental Psychology, sz Tanberg, C. (1937): The clinical significance of the symptomatology and etiology of stuttering. Quarterly Journal of Speech, sz Tani, T. és Sakai, Y. (2011): Analysis of five cases with neurogenic stuttering following brain injury in the basal ganglia. Journal of Fluency Disorders, sz Target, M. (1998): A kötődés reprezentációja súlyos személyiségzavarban szenvedő betegeknél. Thalassa, sz Target, M., Fonagy, P. és Shmueli-Goetz, Y. (2003). Attachment representations in school-age children: The development of the child attachment interview. Journal of Child Psychotherapy, sz Taylor, E. R. (2009). Sandtray and solution-focused therapy. International Journal of Play Therapy, 18. sz Taylor, E. R. (2009): Sandtray and Solution-Focused Therapy. International Journal of Play Therapy, sz Terr, L. C. (2012): Five analogies between a King's Speech treatment and contemporary play therapies. Am J Psychother., sz

222 The British Stammering Association: Costal Breathing. URL: Utolsó letöltés: The Stuttering Foundation (2008): Advice to those who stutter. Stuttering Foundation of America, Tennesee. URL: Utolsó letöltés: The Stuttering Foundation of America: Therapy Outcomes. URL: Utolsó letöltés: The University of Sydney - Australian Stuttering Research Centre: Stuttering Treatment. URL: Utolsó letöltés: The University of Sydney (2002): Manual for the Lidcombe Program of Early Stuttering Intervention. URL: Utolsó letöltés: Theys, C., van Wieringen, A. és De Nil, L. F. (2008): A clinician survey of speech and non-speech characteristics of neurogenic stuttering. J Fluency Disord, 33. sz Theys, C., van Wieringen, A., Sunaert, S., Thijs, V. és De Nil, L. F. (2011): A one year prospective study of neurogenic stuttering following stroke: incidence and co-occurring disorders. J Commun Disord, 44. sz Thomas, A. és Chess, S. (1977): Temperament and development. Brunner/Mazel, Oxford. Thompson, R. A. (1998): Early Sociopersonality Development. In.: Damon, W. és Eisenberg, N. (szerk.): Handbook of Child Development. Social, Emotional, and Personality Development. John Wiley & Sons, Hoboken, NJ Thompson, R. A. (2006): The Development of the Person: Social Understanding, Relationships, Conscience, Self. In: Eisenberg, N. (szerk.): Handbook of Child Psychology, Sixth Edition. Volume Three: Social, Emotional, and Personality Development. John Wiley & Sons, Hoboken, NJ Tinbergen, N. (1951/1976): Az ösztönről. Gondolat, Budapest. Tornero, M. D. L. A. és Capella, C. (2017): Change during Psychotherapy through Sand Play Tray in Children That Have Been Sexually Abused. Frontiers in Psychology, sz

223 Tóth Ildikó (2011): Az érzelmi-társas kapcsolatok fejlődése: korai gondozás és kötődés. In: Danis Ildikó, Farkas Máris, Herczog Mária és Szilvási Léna (szerk.): Biztos Kezdet Kötetek I.: Génektől a társadalomig: a koragyermekkori fejlődés színterei. Nemzeti Családés Szociálpolitikai Intézet, Budapest URL: Utolsó letöltés: Tóth Ildikó és Gervai Judit (1999): Szülői Bánásmód Kérdőív (H-PBI): A Parental Bonding Instrument (PBI) magyar változata. Magyar Pszichológiai Szemle, sz Tóth Ildikó és Gervai Judit (2005): A kötődés minőségének mérése a csecsemő- és óvodáskorban. Alkalmazott Pszichológia, sz Tóth József és Mirnics Zsuzsanna (2014): Önértékelési kontingenciák, kötődés és facebook-használat. Alkalmazott pszichológia, sz Tóthné Aszalai Anett (2017): Dadogó gyermek és anyja interakciójának vizsgálata. Doktori értekezés. URL: Utolsó letöltés: Tóthné Aszalai Anett és Majsainé Szénási Tímea (2014): Kéz a kézben, együttműködés a dadogó gyermekek ellátásában Hódmezővásárhelyen. Gyógypedagógiai Szemle, Travis, L. A., Binder, J. L., Bliwise, N. G. és Horne-Moyer, H. L. (2001): Changes in Clients Attachment Styles Over the Course of Time-Limited Dynamic Psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, sz Tremblay, R. E. (2014): Early Development of Physical Aggression and Early Risk Factors for Chronic Physical Aggression in Humans. In: Miczek, K. A. és Meyer-Lindenberg, A. (szerk.): Neuroscience of Aggression. Springer, Heidelberg Trijsburg, R. W., Colijn, S. és Holmes, J. (2005): Psychotherapy Integration. In: Gabbard, G.O., Beck, J. S. és Holmes, J. (szerk.): Oxford Textbook of Psychotherapy. Oxford University Press, Oxford Tringer László (2010): A pszichiátria tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest sz Tronick, E. Z. (1998): Dyadically Expanded States of Consciousness and the Process of Therapeutic Change. Infant Mental Health Journal, sz Trouton, A., Spinath, F. M. és Plomin, R. (2002): Twins early development study (TEDS): A multivariate, longitudinal genetic investigation of language, cognition and behavior problems in childhood. Twin Research, 5. sz

224 Tuttle, E. (1952): Hyperventilation in a Patient who Stammered: Methedrine as an Adjunct to Psychotherapy. American Journal of Medicine, 13. sz Tyrrell, C. L., Dozier, M., Teague, G. B. és Fallott, R. D. (1999): Effective Treatment Relationships for Persons With Serious Psychiatric Disorders: The Importance of Attachment States of Mind. Journal of Counseling and Clinical Psychology, Unnsteinsdóttir, K. (2012): The influence of sandplay and imaginative storytelling on children s learning and emotional-behavioral development in an Icelandic primary school. The Arts in Psychotherapy, 39. sz Urbán Róbert (1996): Felnőtt kötődés és intim kapcsolatok. Magyar Pszichológiai Szemle, 36. 4/6. sz Urbán, R., Szigeti, R., Kökönyei, Gy. és Demetrovics, Zs. (2014): Global self-esteem an method effects: competing factor structures, longitudinal invariance, and response styles in adolescents. Behav Res Methods, sz Ursano, R. J., Sonnenberg, S. M. és Lazar, S. G. (2004): A Concise Guide to Psychodynamic Psychotherapy. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, DC. V. Komlósi Annamária (2007). Napjaink önértékelés-kutatásainak áttekintése: önértékelés és/vagy önelfogadás. In: Demetrovics Zsolt, Kökönyei Gyöngyi és Oláh Attila (szerk.): Személyiséglélektantól az egészségpszichológiáig: Tanulmányok Kulcsár Zsuzsanna tiszteletére. Budapest: Trefort Kiadó Vajda Zsuzsanna (1997): A társas kapcsolatok és a viselkedés fejlődése kisiskoláskortól serdülőkorig. In.: Mészáros Aranka (szerk.): Az iskola szociálpszichológiai jelentésvilága. ELTE Eötvös Kiadó, Budapest Vajda Zsuzsanna (1999): A gyermek pszichológiai fejlődése. Helikon Kiadó, Budapest. Vajda Zsuzsanna és Kósa Éva (2005): Neveléslélektan. Osiris Kiadó, Budapest. Van Bakel, H. J. és Riksen-Walraven J. M. (2002): Parenting and development of oneyear-olds: links with parental, contextual, and child characteristics. Child Dev, sz Van Bijsterveldt, C., Felsenfeld, S. és Boomsma, D. (2010): Bivariate Genetic Analysis of Stuttering and Nonfluency in a Large Sample of 5-years-old Twins. Journal of Speech, Language and Hearing Research, sz Van IJzendoorn, M. H. (1992): Intergenerational Transmission of Parenting: A Review of Studies in Nonclinical Populations. Developmental Review, 12. sz

225 Van IJzendoorn, M. H. és Bakermans-Kranenburg, M. J. (1997): Intergenerational transmission of attachment: A move to the contextual level. In: Atkinson, L. és Zucker, K. (szerk.): Attachment and psychopathology. The Guilford Press, London Van IJzendoorn, M. H. és Hubbard, F. O. A. (2000): Are infant crying and maternal responsiveness during the first year related to infant-mother attachment at 15 months? Attachment and Human Development, 2. sz Van Ijzendoorn, M. H. és Sagi, A. (1999): Cross-cultural patterns of attachment: Universal and contextual dimensions. In: Cassidy, J. és Shaver, P. R. (szerk.): Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications Van Ijzendoorn, M. H. és Sagi-Schwartz, A. (2008): Cross-cultural patterns of attachment Universal and contextual dimentions. In: Cassidy, J. és Shaver, P. R. (szerk.): Handbook of Attachment. Theory, Research, and Clinical Applications. Guilford Press, New York Van IJzendoorn, Marinus H. és Kroonenberg, P. M. (1988): Cross-Cultural Patterns of Attachment: A Meta-Analysis of the Strange Situation. Child Development, sz Vankó Tünde (2012): Kötődés és korai maladaptív sémák vizsgálata egyes pszichés zavarokban. Disszertáció. Pécsi Tudományegyetem. URL: pdf?sequence=1&isAllowed=y Utolsó letöltés: Vargha András (2015): Matematikai statisztika - Pszichológiai, nyelvészeti és biológiai alkalmazásokkal. Pólya Kiadó, Budapest. Vékássy László (1991): A dadogók komplex kezelése (nyolcéves kortól). Medicina Kiadó, Budapest. Venkatagiri, H. S. (2005): Recent advances in the treatment of stuttering: a theoretical perspective. J Commun Disord, sz Venta, A., Shmueli-Goetz, Y. és Sharp, C. (2014): Assessing attachment in adolescence: a psychometric study of the child attachment interview. Psychol Assess., sz Vicsek Lilla (2006): Fókuszcsoport. Osiris Kiadó, Budapest. Vikár György (1980): Az ifjúkor válságai. Gondolat, Budapest. Viorst Judith (2002): Szükséges veszteségeink. Háttér Kiadó, Budapest. Virág Teréz (1983): Pregenitális konverziók (dadogás, asztma, tic). Tündérhegyi füzetek,

226 Virág Teréz (1996): Örökbe fogadott Gyermekanalitikus tanulmányok. Animula Kiadó, Budapest. Wallin, D. J. (2007): Attachment in psychotherapy. The Guilford Press, New York. Warren, S. L., Huston, L., Egeland, B. és Sroufe, L. A. (1997): Child and adolescent anxiety disorders and early attachment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, sz Waters, E. (1981): Traits, behavioral systems, and relationships: three models of infantadult attachment. In: Immelmann, K., Barlow, G.W., Petrinovich, L. és Main, M. (szerk.): Behavioral Development. Cambridge University Press, Cambridge Waters, E. és Deane, K. (1985). Defining and assessing individual differences in attachment relationships: Q-methodology and the organization of behavior in infancy and early childhood. In: Bretherton, I. és Waters, E. (szerk): Growing points of attachment theory and research. Monographs of the Society for Research in Child Development, 50. sz Waters, E., Crowell, J., Elliott, M., Corcoran, D. és Treboux, D. (2002): Bowlby s Secure Base Theory and the Social/Personality Psychology of Attachment Styles: Work(s) in Progress. Attachment & Human Development, sz Waters, E., Merrick, S., Treboux, D., Crowell, J. és Albersheim, L. (2000): Attachment security in infancy and early adulthood: a twenty-year longitudinal study. Child Dev., sz Weber-Fox, C., Spencer, R. M., Spruill, J. E. és Smith, A. (2004): Phonologic processing in adults who stutter: electrophysiological and behavioral evidence. J Speech Lang Hear Res., sz Wei, M., Russell, D. W., Mallinckrodt, B. és Vogel, D. L. (2007): The Experiences in Close Relationship Scale(ECR)-Short Form: Reliability, Validity, and Factor Structure. Journal Of Personality Assessment, sz Weidner, M. E., St Louis, K. O., Burgess, M. E. és LeMasters, S. N. (2015): Attitudes toward stuttering of nonstuttering preschool and kindergarten children: A comparison using a standard instrument prototype. J Fluency Disord., 44. sz Wells, P. G. és Malcolm, M. T. (1971): Controlled trial of the treatment of 36 stutterers. Br J Psychiatry, sz Werner, E. E. (2000): Protective Factors and Individual Resilience. In: Shonkoff, J.P. és Meisels, S. J. (szerk.): Handbook of Early Childhood Intervention. Cambridge University Press, Cambridge

227 Westen, D. (1998): The Scientific Legacy of Sigmund Freud: Toward a Psychodynamically Informed Psychological Science. Psychological Bulletin, sz WHO (1986): Ottawa Charter for Health Promotion. URL: data/assets/pdf_file/0004/129532/ottawa_charter.pdf?ua=1 Utolsó letöltés: Wilhelm, K., Niven, H., Parker, G. és Hadzi-Pavlovic, D. (2005). The stability of the parental bonding instrument over a 20-year period. Psychological Medicine, 35. sz Williams, D. F. (2006): Stuttering Recovery Personal and Empirical Perspectives. Lawrence Erlbaum Associates Inc., New Jersey. Wingate, M. E. (1984): Fluency, disfluency, dysfluency, and stuttering. Journal of Fluency Disorders, sz Winnicott, D. W. (1957): Mother and Child. A Primer of First Relationships. Basic Books, New York. Winnicott, D. W. (1999): Játszás és valóság. Animula, Budapest. Wittke-Thompson, J. K., Ambrose, N. és Yairi, E. (2007): Genetic studies of stuttering in a founder population. J Fluency Disord., sz Wolk, L. és LaSalle, L. R. (2015): Phonological complexity in school-aged children who stutter and exhibit a language disorder. J Fluency Disord., 43. sz o Woods, S., Shearsby, J., Onslow, M. és Burnham, D. (2002). Psychological impact of the Lidcombe program of early stuttering intervention. International Journal of Language and Communication Disorders, sz World Health Organization (1977): Manual of the international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death. Vol.1. World Health Organization, Geneva. World Health Organization (2007): International Classification of Functioning, Disability and Health: children and youth version. URL: (Utolsó letöltés: ) Wyatt, G. L. (1969): Language Learning and Communication Disorders in Children. The Free Press, New York. Yairi, E. (2007): Subtyping stuttering I: a review. J Fluency Disord., sz Yairi, E. és Ambrose, N. (1992): Onset of stuttering in preschool children: selected factors. J Speech Lang Hear Res, 35. sz

228 Yairi, E. és Ambrose, N. (2013): Epidemiology of stuttering: 21st century advances. J Fluency Disord, 38. sz Yairi, E. és Ambrose, N. A. (2005): Early childhood stuttering. Pro-Ed, Austin, TX. Yairi, E. és Ambrose, N. G. (1999): Early childhood stuttering I: persistencyand recovery rates. J Speech Lang Hear Res, sz Yairi, E., Ambrose, N. és Cox, N. (1996): Genetics of stuttering: a critical review. J Speech Hear Res, sz Yalom, I. D. és Leszcz, M. (2005): The theory and practice of group psychotherapy. Basic Books, New York, NY, US. Yaruss, J. S. (2010): Assessing quality of life in stuttering treatment outcomes research. J Fluency Disord, sz Yaruss, J. S. és Quesal, R. W. (2006): Overall Assessment of the Speaker s Experience of Stuttering (OASES): Documenting multiple outcomes in stuttering treatment. Journal of Fluency Disorders, 31. sz Yaruss, J. S., Quesal, R. W. és Murphy, B. (2002): National Stuttering Association members' opinions about stuttering treatment. Journal of Fluency Disorders, sz Yaruss, J. S., Quesal, R. W., Reeves, L., Molt, L. F., Kluetz, B. és Caruso, A. J.(2002): Speech treatment and support group experiences of people who participate in the National Stuttering Association. Journal of Fluency Disorders, sz Yaruss, J. Scott (1998): Documenting Treatment Outcomes in Stuttering: Measuring Impairment, Disability, and Handicap. URL: Utolsó letöltés: Yoo, H. I., Kim, B.-N., Shin, M. S., Cho, S. C. és Hong, K. E. (2006). Parental attachment and its impact on the development of psychiatric manifestations in schoolaged children. Psychopathology, 39. sz Zhang, W., Zhang, R., Darryl R. H. és Jiang, Z. (2011): The effects of restricted group sandplay therapy on interpersonal issues of college students in China. The Arts in Psychotherapy, 38. sz Zilberstein, K. (2014): The use and limitations of attachment theory in child psychotherapy. Psychotherapy (Chic)., sz Zmarich, C. (1991): Una revisione critica degli studi 'linguistici' sulla balbuzie. Acta Phoniatrica Latina, 13. sz

229 Zucconi, A. és Howell, P., (2003): La promozione della salute; un approccio globale per il benessere della persona e della società. La Meridiana, Molfetta. Zsolnai Anikó (2001): Kötődés és nevelés. Eötvös József Könyv- és Lapkiadó, Budapest. Zsubrits Attila (2007): A gyermekkori kötődések motívumai. Új pedagógiai szemle, sz

230 ÁBRAJEGYZÉK 2-1. ábra: Packan és Attasino multifaktoriális modellje ábra: A dadogás multifaktoriális elméletének összefoglalása ábra: A beszédfolyékonysági zavarok csoportosítása és főbb jellemzőik ábra: A dadogásterápiák csoportosítása ábra: A kombinált kezelés céljait összegző terápiás háromszög ábra: A kutatás struktúrája, főbb lépései ábra: A fiúk és lányok eloszlása a két csoportban ábra: A két csoport lakhely szerinti megoszlása ábra: Az anyák iskolai végzettsége ábra: Az apák iskolai végzettsége ábra: A születési, fejlődési anamnézis ábra: A befolyásoló életesemények ábra: A nemi megoszlás a két csoport között ábra: A két csoport iskolatípusai arányának összehasonlítása ábra: A dadogó- és a kontroll csoport lakhelye ábra: Az anya legmagasabb iskolai végzettsége ábra: Az apa legmagasabb iskolai végzettsége ábra: A statisztikai elemzés főbb lépései ábra: A tér tagolásás ábra: A tárgyszámok ábra: A traumatikus jegyek megoszlása a két csoport között ábra: Kategóriahiányok ábra: A felhívó kérdések válaszainak összevetése ábra: A kötődést jelző fő faktorok szignifikáns különbségei ábra: Kötődés az anyához ábra: Kötődés az apához ábra: Kötődés a kortársakhoz ábra: Önértékelési jellemzők ábra: A pillanatnyi szorongás, kíváncsiság és düh

231 5-12. ábra: A szoronásra, kíváncsiságra és dühösségre való hajlam ábra: A két csoport jellemző megküzdési módjai

232 TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE 2-1. táblázat: Neumann és mtsai. (2017) ajánlása a dadogás diagnosztizálási lehetőségeire táblázat A korai diszfluencia formái, s főbb jellemzőik táblázat: A Németországban alkalmazott dadogásterápiák hatékonysága Neumann és mtsai. (2017) alapján táblázat: Prasse és Kikano (2008) hatékonyságelemző tanulmányának főbb eredményei táblázat: A felmért anamnesztikus paraméterek táblázat: A vizsgált mintát leíró paraméterek, anamnesztikus adatok táblázat: A serdülők deskriptív adatai táblázat: A kutatásomban vizsgált paraméterek, a főbb megfigyelési csoportok és azok elemeinek feltüntetésével táblázat: A Világjáték során vizsgált paraméterek, a dadogó- és a kontrollcsoport összehasonlításának eredményei táblázat: A bináris logisztikus regresszió eredménye táblázat: Az esélyfokozódás mértéke, minden lehetséges kimenetel figyelembevételével táblázat: Az alkalmazott kérdőívek eredményének táblázatos összegzése

233 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Köszönetemet fejezem ki valamennyi tanáromnak, oktatómnak, akik az ELTE Neveléstudományi Doktori Iskola Gyógypedagógiai Program keretében hozzásegítettek tudományos és szakmai ismereteim bővítéséhez, kutatásom formálódásához, doktori disszertációm elkészítéséhez. Hálás köszönetemet fejezem ki témavezetőmnek, Dr. habil Lajos Péternek, aki a disszertáció elkészítését mindvégig segítette szakmai tudásával, biztató attitűdjével. Hálás köszönet illeti családom tagjait, kiemelten férjemet, aki mindenek felett hitt a kutatás megvalósíthatóságában, támogatott és reményt adott elakadásaim idején. Külön köszönetemet fejezem ki Fanni lányomnak, aki tudományos ismereteivel, kutatásmódszertani jártasságával szellemi partnerem és konzultációs társam volt, statisztikai ismereteivel segítette, angol szaknyelvi tudásával pedig korrigálta munkámat. 232

234 MELLÉKLETEK 1. sz. melléklet - Szülői beleegyező nyilatkozat óvodások SZÜLŐI BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT óvodáskorú gyermek vizsgálatához Tisztelt Szülő! Az ELTE Pedagógiai és Pszichológiai Kar Neveléstudományi Doktori Iskola PhD képzése keretében folyó kutatásban való részvételhez kérem segítségét és együttműködését. A vizsgálat két részből áll: Az első részben körülbelül 40 perces heteroanamnézis felvétele történik a szülővel. A második részben a gyermek megismerése zajlik Világjáték-teszt segítségével, négyszemközti helyzetben, körülbelül perc időtartamban. A vizsgálat során a gyermekről semmilyen későbbi azonosításra alkalmas személyes adatot nem kérek. A vizsgálat során keletkező valamennyi tény és produktum kizárólag tudományos kutatási céllal, statisztikai elemzés céljából készül. A világjátékról utólag fotót készítek, mely szintén név, azonosításra alkalmas adat nélkül, tudományos adatgyűjtés és elemzés célját szolgálja. Az adatvédelmi előírásokat (Az egészségügyről szóló évi CLIV. tv., és A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. tv. vonatkozó rendelkezéseit) és a Magyar Pszichológiai Társaság Szakmai Etikai Kódexének előírásait a vizsgálatok lefolytatásakor betartom. Tisztelettel kérem írásbeli beleegyezését, mellyel önként vállalja, hogy gyermekével együtt a fenti kutatásban részt vesz, és egyúttal igazolja, hogy a fenti írásbeli tájékoztató tartalmát megismerte. Önkéntes részvételét és beleegyezését bármikor visszavonhatja. Az eljárással kapcsolatban felmerülő kérdéseire szóban válaszolok. A vizsgálat során anyagi költség nem keletkezik. 233

235 Köszönettel: Bacsárdi Csilla klinikai szakpszichológus Beleegyezésemet adom ahhoz, hogy gyermekemmel együtt a fent leírt kutatásban részt veszek. Hozzájárulok a kutatásban való részvételhez és igazolom, hogy a megfelelő szóbeli tájékoztatást megkaptam. Dátum:.. (Szülő vagy gondviselő aláírása) 234

236 2. sz. melléklet - Szülői beleegyező nyilatkozat - serdülők SZÜLŐI BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT serdülő vizsgálatához Tisztelt Szülő! Az ELTE Pedagógiai és Pszichológiai Kar Neveléstudományi Doktori Iskola PhD képzése keretében folyó kutatásban való részvételhez kérem segítségét és együttműködését. A vizsgálat során éves serdülőkorú fiatalok megkérdezése történik kérdőíves módszer segítségével önismeretükről, legfontosabb társas kapcsolataikról, félelmeikről és a stresszel való megküzdésükről. A vizsgálat során a fiatalról semmilyen későbbi azonosításra alkalmas személyes adatot nem kérek. A vizsgálat során felvett tesztek kizárólag tudományos kutatási céllal, statisztikai elemzés céljából készülnek. Az adatvédelmi előírásokat (Az egészségügyről szóló évi CLIV. tv., és A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. tv. vonatkozó rendelkezéseit) és a Magyar Pszichológiai Társaság Szakmai Etikai Kódexének előírásait a vizsgálatok lefolytatásakor betartom. Tisztelettel kérem írásbeli beleegyezését, mellyel önként vállalja, hogy gyermeke a fenti kutatásban részt vesz, és egyúttal igazolja, hogy a fenti írásbeli tájékoztató tartalmát megismerte. Önkéntes részvételét és beleegyezését bármikor visszavonhatja. Az eljárással kapcsolatban felmerülő kérdéseire szóban válaszolok. A vizsgálat során anyagi költség nem keletkezik. Köszönettel: Bacsárdi Csilla klinikai szakpszichológus Beleegyezésemet adom ahhoz, hogy gyermekem a fent leírt kutatásban részt vegyen. Aláírásommal hozzájárulok a kutatásban való részvételhez és igazolom, hogy a megfelelő szóbeli tájékoztatást megkaptam. Dátum:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, (Szülő vagy gondviselő aláírása) 235

237 3. sz. melléklet Anamnézis óvodás gyermekek számára Anamnézis óvodás gyermekek számára 1. Demográfiai adatok JEGYZŐKÖNYV A gyermek kódja (sorszáma): A gyermek kora: év hónap A gyermek neme: fiú lány Lakhelye: főváros város község Apa iskolai végzettsége: Anya iskolai végzettsége: 8 általános szakiskola érettségi főiskola/egyetem 8 általános szakiskola érettségi főiskola/egyetem Testvér: van nincs számuk:. fő Egy háztartásban élők száma:. fő A család struktúrája: teljes egyszülős bővített Együtt élnek a szülők: Anya neveli: Apa neveli: igen nem igen nem igen nem Az adatfelvétel helye: Az adatfelvétel ideje: 2. Prenatális fejlődés A gyermek hányadik terhességből született?... Abortusz: művi:.alkalom spontán:..alkalom Tervezett gyermek volt-e?... Terhesség alatti eü-i probléma?: igen nem (bevérzés, görcs, terhességi toxémia, dohányzás, alkohol, gyógyszerszedés, fertőző betegségek pl.rubeola, kanyaró, influenza, agyhártya, agyvelőgyulladás)... Volt-e valamilyen változás a terhesség időszakában vagy a születés körüli időszakban a család életében?: igen nem

238 3. Perinatális fejlődés Szülés: hét, spontán vagy indított? Szülés lefolyása: rohamos elhúzódó normál Műszeres beavatkozás: igen nem Felsírt: igen nem Apgar:.. Súly (g):.. Besárgult: igen nem Szopott: igen nem Meddig szopott?... hónap Nappal-éjszaka ritmusa mikorra alakult ki?. hét Meddig evett éjszaka?. hét 4. Kisgyermekkori fejlődésmenet Statikai fejlődésmenet: Ül:... Kúszik:... Mászik:... Áll:... Jár:... Beszéd: gőgicsélés:... szavak:... folyamatos:... Szobatisztaság kialakulása:... Előfordult-e éjszakai bepisilés?... Ha igen, mennyi ideig tartott?... Igénybe vették-e szakember segítségét?... Rágás, evés, szilárd táplálék elfogadása:... Étkezés jelenleg:... Kezesség alakulása: Van-e balkezes a családban?... Manuálisan mennyire ügyes?... Öltözés-vetkőzés alakulása... Cipőfűzés, masni kötés

239 Melyik kezét használja?... Kényszerítették-e a jobb kéz használatára? Betegségek 1 éves kor előtt: éves kor után: Kórházi kezelés, műtét: Eszméletvesztéssel járó állapot:... Gyermekkori fertőző betegség:... Szed-e gyógyszert jelenleg? Neveltetés - család A család struktúrája: teljes egyszülős bővített Hányan élnek együtt és kik vesznek részt a gyermek nevelésében? Testvérek száma: fő Hányadik a testvérsorban?... Hogyan fogadta az utána következő testvéreket?... Familiáris tényezők: Volt-e / Van-e a családban: görcsös megbetegedés: dadogás hadarás migrén beszédhibás, diszlexiás, gyenge helyesíró, megkésett beszédfejlődésű balkezes, tanulási nehézséggel küzdő, alkoholista, asztmás, allergiás családtagnál Kisebb korban mennyire igényelte a gyermek a vele való foglalkozást? Milyen traumatikus események voltak a család életében?

240 Milyen traumatikus események voltak a gyermek életében? Volt- e távol a szülőtől, mikor mennyi ideig? Hogyan alakult a gyermek érzelmi-akarati élete a szülők szerint? Lakásviszonyok: Szobaszám: Kivel osztja meg a szobáját a gyermek?... Alvási szokások: Gyermekközösségbe kerülés: Otthon (meddig, kivel):... Bölcsőde:... Óvoda:... Beilleszkedés: Barátok, kötődések: Neveltetés A szülők legfőbb problémája a gyermekkel: Milyen jó képességet, tehetséget látnak gyermekükben? Egyeznek-e a szülők nevelési elvei? Miben van eltérés? Mivel jutalmazzák a gyermeket? Milyen büntetést alkalmaznak és miért? Milyen a gyermek jelenlegi napirendje, életritmusa?

241 ... Mivel tölti legszívesebben a szabadidejét? A dadogás A beszédhiba kialakulása Hány éves korban figyeltek fel a beszéd rendellenességére?...éves kor A szülők szerint mi a beszédhiba oka? A dadogás súlyosságának megítélése a szülők szerint: = tünetmentes-5=nagyon súlyos Mennyire érthető a gyermek beszéde: nagyon nehezen nehezen közepesen- jól érthető Hol, milyen helyzetekben dadog?... Kivel szemben dadog?... Tudatában van-e a gyermek annak, hogy dadog? igen nem Mennyire zavarja a gyermeket, hogy dadog? =egyáltalán nem 5=teljes mértékben Miben nyilvánul meg, ha igen?... Van-e a gyermeknek beszédgátlása?... Van-e kapcsolatfélelme? igen nem Kivel szemben?... Voltak-e egyéb vizsgálaton a gyermekkel? igen- nem Ki vizsgálta? logopédus pszichológus orvos egyéb szakember:... Kapott-e szakvéleményt? Mi volt a vélemény? Igénybe vettek-e terápiás ellátást? nem igen Mikor?... Mennyi ideig?... Eredményes volt? igen- nem 240

242 4. sz. melléklet Felkérő és anamnézislap serdülők számára Kedves Fiatal! Az ELTE Pedagógiai és Pszichológiai Kar Neveléstudományi Doktori Iskola PhD képzése keretében folyó kutatásban való részvételhez kérem segítségét és együttműködését. A vizsgálat során éves serdülőkorú fiatalok megkérdezése történik kérdőíves módszer segítségével önismeretükről, legfontosabb társas kapcsolataikról, félelmeikről és a stresszel való megküzdésükről. A vizsgálatban való részvétel kérdőívek kitöltését jelenti, mely körülbelül 45 percig tart. A kérdőívek kitöltése név nélkül történik, a kapott adatok statisztikai elemzés tárgyát képezik, más számára nem hozzáférhetőek. Az Ön szülője/ gondviselője írásbeli belegyezését adta a vizsgálatban való részvételhez. Köszönöm, hogy a kérdőívek kitöltésével nagy segítséget nyújt munkámhoz! Bacsárdi Csilla klinikai szakpszichológus Az első részben az alapvető demográfiai adatok megadására kérem Önt. 1. Neme: nő / férfi 2. Kora: év 3. Hol nőtt fel? főváros megyeszékhely város kisváros község falu tanya 4. Ki nevelte mostanáig: apa, anya együtt csak az anya csak az apa nagyszülők egyéb: 5. Szülők életkora, iskolai végzettsége: apa: év 241

243 Iskolai végzettsége: nyolc általános, szakiskola, gimnázium vagy szakközépiskola, főiskola, egyetem anya: év Iskolai végzettsége: nyolc általános, szakiskola, gimnázium vagy szakközépiskola, főiskola, egyetem 6. Testvérek száma, kora : 242

244 5. sz. melléklet Világjáték-tesztek Az alábbiakban 4-4 fényképet (4 dadogó, 4 kontroll) mellékelek a felvett Világjátéktesztekről. A képeken megjelenik a rászerkeztett, a kiértékeléshez használt térfelosztó sablon (Polcz, 1999 alapján), valamint a saját személy (csillag; amennyiben megjelenik) és a saját lakóhely (nyíl) jelölése. Dadogók: 243

245 244

246 Kontroll csoport: 245

247 246

248 6. sz. melléklet IPPA Ez a kérdőív életed fontos kapcsolatairól szól: anyádról, apádról, barátaidról. Kérünk, minden kérdést figyelmesen olvass el, és válaszként karikázz be egy számot abban az oszlopban, amely kifejezi a véleményedet. Kérünk, válaszolj őszintén nincsenek jó és rossz válaszok. Köszönjük fáradozásod! I. rész: Anyámhoz való viszonyom A következő kérdések édesanyádra, vagy arra a személyre vonatkoznak, aki édesanyádként viselkedett Veled életed során. Ha több ilyen felnőtt is volt (pl. apukád felesége, vagy örökbefogadó szülőd), azt jellemezd, aki a legnagyobb hatással volt Rád). Szinte soha 247 Ritkán Időről időre Gyakran Szinte mindig 1. Anyám tiszteletben tartja az érzéseimet Anyám jó anyaként bánik velem Szeretném, ha más lenne az anyám Anyám elfogad olyannak, amilyen vagyok. 5. Kikérem az anyám véleményét a számomra fontos dolgokról. 6. Úgy érzem, semmi értelme kimutatnom az érzéseimet anyám társaságában. 7. Ha valami nyugtalanít, ezt anyám észreveszi. 8. Ha anyámnak a gondjaimról beszélek, szégyenkezem, vagy bután érzem magam. 9. Úgy érzem, az anyám túl sokat vár el tőlem. 10. Ha anyámmal vagyok, könnyen nyugtalanná válok. 11. Sokkal gyakrabban vagyok ideges, mint ahányszor ezt az anyám felé kimutatom Ha beszélgetünk valamiről, anyám kíváncsi a véleményemre Anyám megbízik az ítéletemben Anyámnak megvannak a maga problémái, az én bajommal nem szokott törődni Anyám segít nekem, hogy jobban megértsem önmagamat Szabadon beszélhetekanyámnak a gondjaimról Dühös vagyok anyámra

249 Szinte soha 248 Ritkán Időről időre Gyakran Szinte mindig 18. Nem sok figyelmet kapok az anyámtól Anyám támogat abban, hogy beszéljek a problémáimról Az anyám megért engem Ha dühös vagyok, anyám próbál megérteni engem Megbízom anyámban Anyám nem érti, hogy min megyek keresztül mostanában Ha valamilyen gond nyomja a lelkemet, anyám tud ezen könnyíteni Ha anyám látja rajtam, hogy bánt valami, megkérdezi, hogy mi a baj II. rész: Apámhoz való viszonyom A következő kérdések édesapádra, vagy arra a személyre vonatkoznak, aki apádként viselkedett Veled életed során. Ha több ilyen felnőtt is volt (pl. anyukád férje, vagy örökbefogadó szülőd), azt jellemezd, aki a legnagyobb hatással volt Rád). Szinte soha Ritkán Időről időre Gyakran Szinte mindig 1. Apám tiszteletben tartja az érzéseimet Apám jó apaként bánik velem Szeretném, ha más lenne az apám Apám elfogad olyannak, amilyen vagyok. 5. Kikérem apám véleményét a számomra fontos dolgokról. 6. Úgy érzem, semmi értelme kimutatnom az érzéseimet az apám társaságában. 7. Ha valami nyugtalanít, ezt apám észreveszi. 8. Ha apámnak a gondjaimról beszélek, szégyenkezem, vagy bután érzem magam. 9. Úgy érzem, apám túl sokat vár el tőlem. 10. Ha apámmal vagyok, könnyen nyugtalanná válok. 11. Sokkal gyakrabban vagyok ideges, mint ahányszor ezt kimutatom apám felé Ha beszélgetünk valamiről, apám kíváncsi a véleményemre Apám megbízik az ítéletemben

250 14. Apámnak megvannak a maga problémái, az én bajommal nem szokott törődni. 15. Apám segít nekem, hogy jobban megértsem önmagamat. 16. Szabadon beszélhetek apámnak a gondjaimról. Szinte soha Ritkán Időről időre Gyakran Szinte mindig Dühös vagyok apámra Nem sok figyelmet kapok az apámtól Apám támogat abban, hogy beszéljek a problémáimról Apám megért engem Ha dühös vagyok, apám próbál megérteni engem Megbízom az apámban Apám nem érti, hogy min megyek keresztül mostanában Ha valamilyen gond nyomja a lelkemet, apám tud ezen könnyíteni Ha az apám látja rajtam, hogy bánt valami, megkérdezi, hogy mi a baj III. rész: Barátaimhoz való viszonyom A következő kérdések a jelenlegi barátaidra vonatkoznak. Szinte soha Ritkán Időről időre Gyakran Szinte mindig 1. Kikérem a barátaim véleményét a számomra fontos dolgokról. 2. Ha valami nyugtalanít, ezt a barátaim észreveszik. 3. Ha beszélgetünk valamiről, a barátaim számára fontos a véleményem.. 4. Ha barátaim előtt a gondjaimról beszélek, szégyenkezem, vagy bután érzem magam Szeretném, ha más barátaim volnának a mostaniak helyett Barátaim megértenek engem Barátaim támogatnak abban, hogy beszéljek a problémáimról Barátaim olyannak fogadnak el, amilyen vagyok Szeretnék még gyakrabban találkozni a barátaimmal

251 Szinte soha Ritkán Időről időre Gyakran Szinte mindig 10. A barátaim nem értik, hogy min megyek keresztül mostanában Barátaim társaságában magányosnak vagy kirekesztettnek érzem magam Barátaim odafigyelnek arra, amit mondok nekik Közeli, jó barátaim vannak Könnyen el tudok beszélgetni a barátaimmal Ha dühös vagyok, a barátaim próbálnak megérteni engem Barátaim segítenek nekem, hogy jobban megértsem önmagamat Barátaimnak fontos, hogy hogyan érzem magam Dühös vagyok a barátaimra Ha valamilyen gond nyomja a lelkemet, a barátaim tudnak ezen könnyíteni Megbízom a barátaimban Barátaim tiszteletben tartják az érzéseimet Sokkal gyakrabban vagyok ideges, mint ahányszor ezt kimutatom a barátaim felé Barátaim, amikor velem vannak, ok nélkül is ingerültek szoktak lenni. 24. Meg tudom beszélni a barátaimmal a gondjaimat-bajaimat. 25. Ha barátaim látják rajtam, hogy bánt valami, megkérdezik, hogy mi a baj

252 7. sz. melléklet Rosenberg-féle önértékelési skála 251

253 8. sz. melléklet STPI 252

254 9. sz. melléklet Megküzdési Mód Preferencia Kérdőív 253