A bokaízület mozgástengelye a horizontalis síkkal 80, a frontalis síkkal fokos szöget zár be.

Átírás

1

2 A láb a bokaízületben kapcsolódik a lábszárhoz. A bokaízület egytengelyű csuklóízület., melynek mozgástengelye lényegében a kül- és belboka csúcsát összekötő egyenes, mozgása a dorsalés a plantarflexio. A bokaízület mozgástengelye a horizontalis síkkal 80, a frontalis síkkal fokos szöget zár be.

3

4 A talus ízfelszíne (lateralis alapú) kúpszegmensnek felel meg.

5

6 Az egytengelyű ízület pozíciója és formája miatt mozgásai során egyidejűleg a lábat ab-adductioba viszi, illetve fixált láb fölött a lábszár kismértékű rotatioját is biztosítja.

7

8

9

10 Mi a láb? A láb az, ami a cipőben van. /Zinner Nándor/

11

12 Az emberi láb egy 26 csontból álló, fajspecifius funkcionális egység

13 Mitől lesz a láb olyan speciális? 1. Filogenetikailag a legfiatalabb, fajspecifikus szerkezet. 2. Az alsó végtagi kinetikus lánc a lábnak a talajon való megtámaszkodása miatt válik zárt kinetikus lánccá. 3. A láb a rotatio-abszorpció kulcsa.

14 A láb az emberi szervezet filogenetikailag legfiatalabb része, mely mintegy 2 millió évvel ezelőtt jött létre. Atavisztikus jelek még ma is gyakran észlelhetők.

15 A láb a konvenció szerint egy három ponton megtámaszkodó, kettős boltíves szerkezet. Teherviselésre statikailag a boltíves szerkezet a legalkalmasabb, ahol a teherbíró képesség az ív magasságával arányosan változik.

16

17 A metarasusok basisainak a lábközéphez való ívelt ízesülése alakítja ki a haránt boltívet, mely proximalisan magasabb, csúcsa a II. metatarsus basisa, míg a fejek már egy síkban vannak. Egyben a metatarsusok flexiojuk révén a hosszanti boltozat formálásában is részt vesznek.

18

19 De mi tartja fenn a boltívet? Vonóhuzal, vagy mindkét végének támasztása?

20

21 Mi a rövid talpi izmok szerepe?

22 Az izmok összehúzódásuk azaz eredési és tapadási pontjuk közelítése révén az ízületekben a tengely körüli forgást kivitelezik.

23

24 Ez a sarokgumótól az ujjak középpercéig menő rövid hajlítók esetében az ujjak flexióját eredményezi.

25

26 A rövid talpi izmok jelentősége az ujjak hajlítása révén a láb elrugaszkodása során a súlyviselésben, stabilitásban való közreműködés, de a lábboltozat fenntartásában nincs szerepük.

27

28 A láb statikailag tisztán háromszögekből felépülő, egyszerű rácsos szerkezettel modellezhető. Mivel a háromszög alakját megtartja, bármilyen erők támadják is a csomópontokban, az egész szerkezet tetszőleges erők hatása alatt sem csukódik össze.

29 A boltív megléte azonban csak szükséges, de nem elégséges feltétele a láb normális működésének.

30 Mi a láb funkciója?

31 A szervezet által a lábra rótt feladatok a következők: 1. A test súlyát hordozó alap, melynek olyan módon kell illeszkednie a talajhoz, hogy akár két-, akár egylábas támasztás esetén az egyensúly fenntartásához kellő stabilitást biztosítson. 2. A sarok leérkezésekor rugalmasságával csillapítania kell a testsúly lökésszerű terhelését.

32 3. Gondoskodnia kell a járás során az alsó végtag hossztengelye körüli, vagyis az axialis rotatio abszorbeálásáról. 4. Kellően flexibilisnek kell lennie ahhoz, hogy a test súlypontjának mozgás-amplitúdóját, illetve a súlypont helyzetváltoztatásaihoz szükséges kinetikai energiát a lehetőség szerinti minimálisra csökkentse. 5. Kellően rigidnek kell lennie ahhoz, hogy járáskor a testsúly továbbvitelében emelőként működhessen.

33 Önmagában egy merev boltíves szerkezet csak egy kellően stabil statikus formációt eredményezne, viszont a láb dinamikus funkcionális egység, normális működése a járás során nélkülözhetetlen.

34

35 Járás Az emberre faj- és egyed-specifikusan jellemző helyváltoztató mozgás a járás. Tudatosság szempontjából másodlagos automatizmus, azaz tanult folyamat, kivéve a karok együttmozgását. A felnőttkorra jellemző járás gyerekeknél 7-9 éves korra alakul ki.

36

37 Az egyénre járása olyannyira jellemző, mint a mimika vagy a gesztikuláció. Vannak azonban állandó, jól meghatározható paraméterek, melyek elősegítik a különböző járások összehasonlíthatóságát, és lehetővé teszik az egyéni variációk és a normálistól eltérő, kóros járások elkülönítését.

38 Miért kiemelt jelentőségű a járás? A regenerációs inger minden szövet saját funkciója: a csontnak a terhelés, az izomnak a kontrakció, a porcnak a (váltakozó) nyomás. /Egyed Béla/ Önálló helyváltoztatás SZABADSÁG

39 Hogyan határozzuk meg a normál járást?

40 A járás a test súlypontjának egyik pontból a másikba való áthelyezése, folyamatos egyensúlyvesztések és visszanyerések sorozatán keresztül, ciklikus, plantigrad, alternáló bipedal mozgás segítségével.

41 A járás a test súlypontjának egyik pontból a másikba való áthelyezése, folyamatos egyensúlyvesztések és visszanyerések sorozatán keresztül, ciklikus, plantigrad, alternáló bipedal mozgás segítségével. Mechanikailag ez a test tömegének lépéshossznyi távolságon való elmozdítását, azaz munkavégzést jelent.

42 A mechanikából tudjuk, hogy ha egy test mozgása egyenes vonalú egyenletes mozgás, akkor külső erő nem hat rá, (ő sem gyakorol erőt a környezetére ) tehát olyan a helyzet energetikailag, mintha nyugalomban lenne. Ez akkor következhetne be, ha két kerék tengelyén gurulhatnánk.

43

44 A két lábon való járásnak szükségszerű velejárója a súlypont függőleges és oldalirányú ritmikus mozgása is. Amikor a testsúly egyik lábról a másikra helyeződik át, vagyis az alsó végtagok szeparálódnak, akkor a II. sacralis csigolya magasságában levő súlypont és a talaj közti távolság kisebb, mint amikor a törzs a relatíve nyújtott alsó végtag felett halad át. Ez a járás során ritmikus vertikális oszcillációt eredményez.

45 Járáskor a test nem marad a haladás síkjában, hanem attól jobbra-balra oszcillál, igyekezve a súlypontot hozzávetőlegesen a súlyt viselő alsó végtag felett tartani. A laterális áthelyeződés egy harántul menő sinusoid-görbe útvonal, amelynek amplitudója kb. 4 5 cm. Széles alapú járásnál ennek mértéke nő, kis járás-szélesség esetén csökken.

46

47 A járás a test súlypontjának egyik pontból a másikba való áthelyezése, folyamatos egyensúlyvesztések és visszanyerések sorozatán keresztül, ciklikus, plantigrad, alternáló bipedal mozgás segítségével. Egyensúlyi helyzetek: stabil instabil közömbös

48

49 Stabil, ha kis kitérés esetén az egyensúlyi helyzet helyreállítására törekszik Instabil: kis kitérés esetén az egyensúlyi helyzet tovább romlik, illetve felborul. Labilis vagy Közömbös: az egyensúlyi helyzet a kitéréstől független. A két lábon álló ember stabil egyensúlyi helyzetben van.

50

51 Járás során az előrelendülő alsó végtag elhagyja a talajt, a súlypont az alátámasztó felület előtt van, a test az egyensúlyvesztés állapota felé tart, mígnem az elől lévő alsó végtag sarka a talajra ér. Amikor a hátul lévő alsó végtag elrugaszkodik, és előrelendül, akkor az egyensúlyvesztési állapot újra indul, egyben a test súlypontja így halad előre, az egyensúlyvesztések és visszanyerések ismétlődése révén.

52 A járás a test súlypontjának egyik pontból a másikba való áthelyezése, folyamatos egyensúlyvesztések és visszanyerések sorozatán keresztül, ciklikus, plantigrad, alternáló bipedal mozgás segítségével.

53 A járási ciklus az azonos oldali lábaknál a két sarokraérés közötti szakaszt jelenti. A járási ciklus álló és lengő fázisból áll. A súlyt viselő periódus, azaz az álló fázis a teljes ciklus 60%-át tölti ki, míg a lengő fázis a 40%-át. Normális járás esetén a mozgásciklus ideje átlagosan 1000 msec. ( msec.) Az álló fázis átlagos időtartama msec.

54 Az álló fázis szakaszai a következők: initial contact (normálisan = heel contact) az előláb talajraérkezésének kezdete (jellemzői: hol, és mennyivel az I. után) középső szakasz = midstance a sarok elemelkedésének kezdete az előláb ( a metatarsophalangealis ízületi sor ) maximális terhelése elrugaszkodás = toe off

55

56

57 Az elrugaszkodással indul a lengő fázis, melynek három szakasza a - gyorsítás - középső lendítő szakasz - fékezés.

58

59 Normális körülmények között a járási ciklusok periódusosan ismétlődve követik egymást az azonos, ill. fél periódussal eltolva, az ellenoldalon. Azt az állapotot, amikor a járás ritmusa megbomlik, azaz a két alsó végtag mozgásciklusa eltér egymástól sántításnak nevezzük. Pathológiás járásnak azt nevezzük, ha mindkét alsó végtag működése kóros, vagyis mozgásciklusa eltér a normálistól.

60

61 A járás a test súlypontjának egyik pontból a másikba való áthelyezése, folyamatos egyensúlyvesztések és visszanyerések sorozatán keresztül, ciklikus, plantigrad, alternáló bipedal mozgás segítségével. Az emberi járás, mint strukturálisan determinált funkció, az élővilágban példa nélkül való, csodálatosan komplex folyamat. A talpon és két lábon való járás, azaz a plantigrad bipedalizmus csakis és kizárólag az emberre jellemző.

62 Az ember bipedalizmusának alapvetően biomechanikai magyarázata van, mégpedig az emeletes tarsus, az emberi láb boltíves szerkezetének kialakulása, és az I. sugár helyzete.

63

64 Az emberi láb fajspecifikus szerkezetének kialakulása az evolúció során nem következménye, hanem feltétele a két lábra állásnak.

65 A járás a test súlypontjának egyik pontból a másikba való áthelyezése, folyamatos egyensúlyvesztések és visszanyerések sorozatán keresztül, ciklikus, plantigrad, alternáló bipedal mozgás segítségével. Alternáló bipedal mozgás = a két alsó végtag egymást váltva mozog. Ennek következménye az alátámasztó alsó végtag hossztengelye körüli, medencényi sugarú forgás, illetve axialis rotatio.

66 Alternáló bipedal járásnál az alsó végtagok szeparációja szükségszerűen létrehozza a medence rotatioját a transversalis síkban. Járás során az axialis rotatio a bipedalizmusból adódó biomechanikai szükségszerűség.

67

68 Járás során a törzs, a medence és az alsó végtag függőleges tengely körül rotálódik a horizontális síkban. A rotatio iránya a járás különböző fázisaiban változó. A lengő fázisban az alsó végtag fokozatosan rotál befelé, majd az álló fázisban - miközben a láb a test súlya által a talajon fixált - a rotáció iránya megfordul és a lábujjak elrugaszkodásáig kirotáció következik be.

69

70 A medence rotatiojának forgástengelyéül a súlyt viselő AV szolgál, a csípőízület mozgásai determinálják a distális forgásokat.

71

72 A láb egyik legfontosabb szerepe az alsó végtagi axialis rotatio abszorpciója.

73 A lábszár a rotatio során úgy forgatja a bokavillába rögzített talust, mint a kulcsot a zárban.

74

75 Mivel a talus ízfelszíne (lateralis alapú) kúpszegmensnek felel meg, magából az egytengelyű forgásból is adódik rotatio, ez azonban a járás során fellépő axialis rotatio abszorbeálásához nem elegendő.

76 Az a struktúra, mely megengedi, sőt abszorbeálja a fixált láb fölött a végtag függőleges tengely körüli rotatioját, az alsó ugróízület.

77 A subtalaris ízület mozgástengelye elülről-belülrőlfelülről hátra-kifelé-lefelé harántul menő tengely, maga az ízület három ízületi felszínből álló ferde tengelyű zsanér-ízület.

78

79 Az előlábnak azonban illeszkednie kell a talajra, vagyis a lábat pronalt, vagy supinalt helyzetéből vissza kell forgatni. Ez a transversalis-tarsalis, más néven Chopart ízületben megy végbe.

80

81 Működése alapján az alsó ugróízület mozgástengelye egy jobb- illetve balmenetes csavarnak felel meg.

82

83 Mivel a subtalaris ízületben a talus és a calcaneus egymással ellentétes irányba forog és translalódik, ezért a tarsus működése legjobban egy hollander-csavarral modellezhető.

84

85 Ha a lábszár berotalódik, a calcaneovalgitás fokozódik, a tarsus hosszabbodik, az előláb abductioba és eversióba kerül.

86

87

88 A lépés álló fázisában, a sarok emelkedése előtt a rotatio iránya megfordul, és kirotatio következik be.

89

90 A lábszár kirotatioja során a calcaneus varusba fordul, a talus kifelé forog, a talus fej emelkedik és a tarsus rövidül. Ugyanakkor elülső, a Chopart ízületben ízesülő felszíneik nem maradnak egymással párhuzamosak, ennek következtében a Chopart ízületi közös, kompromisszumos ízületi tengely megszűnik, és a lábtő reteszelődik.

91

92 Normális körülmények között ez a mechanizmus biztosítja a láb boltozatának fenntartását a járás álló fázisának középső szakaszában.

93 Az előláb supinatioba fordítását a szerkezetileg meghatározott működésen túl aktívan a m.tibialis posterior biztosítja

94

95 A lábtő reteszelődése következtében a sarok elemelkedése idején a láb merev emelővé alakulva (emeli) helyezi át az elrugaszkodó súlyt a sarokról az előlábra. Az elrugaszkodáskor kezdődik a lengő fázis, a lengő alsó végtag ismét berotatioban van, leérkezéskor is, így kellően flexibilissé válik a talajra érkezés ütközésének csillapításához.

96 Ahhoz, hogy ez a strukturálisan meghatározott kinetikus- láncreakció megfelelően végbemenjen, szükséges a láb anatómiai és funkcionális épsége.

97 Tartási hibák: felcsapott láb Előláb adductus Donga tartás Előláb abductio Előlábon: syndactylia, clino-és camptodactylia, dig.v.varus-infraductus, zongorabillentyű ujjak, metatarsus primus brevis ( et adductus)

98

99

100

101

102 Fejlődési rendellenességek: Dongaláb Sajkaláb ( verticalis talus) IV. sugár hypoplasia tarsalis coalitio

103

104

105

106

107 Veleszületett dongaláb Pes equinovarus-metatarso-adductus

108

109 Korábban ezt a reteszelődött helyzetben lévő lábtőt próbáltuk meg sorozat-gipszekkel redresszálni, ami után Alényegében mindig szükség volt a Steindler- Kabanak szerinti műtéti megoldásra is.

110

111

112 A dongaláb műtéti megoldását követően többnyire jelentős felső ugróízületi mozgáskorlátozottság alakult ki.

113

114

115 Ponseti technika Ponseti technika alapelve, hogy ezt a reteszelődést ne próbáljuk meg re-dresszálni, hanem az előlábat supináljuk rá a lábtőre, vagyis szűntessük meg a reteszelődést. Ez nemcsak sokkal kíméletesebb, de fiziológiásabb technika, ami korrektül végezve igen gyors és látványosan jó eredményt hoz.

116

117

118

119

120 A csecsemő lába önálló járáskor

121

122 Milyen cipőt viseljen a gyerek? Fogja a bokát?

123

124 Lábfájdalom a gyermekkorban

125 Lábujjhegyező gyerek

126 Csámpázó gyerek

127 Sarokfájdalom Egyéb apophysitisek: - Köhler I. - Köhler II. - os tibiale externum - V.metatarsus basisa - sesam-gyulladás

128 Excavalt láb Általános jellemzője a calcaneus meredek állása, a magas hosszanti boltozat és az ujjak kalapács - jellegű állása. A kivájt láb, vagy pes excavatus sem eredetét, sem klinikai képét illetően nem egységes kórkép.

129 Sandifer szerint: A. Idiopathiás - nincs nyilvánvaló ok B. Symptomatikus a deformitás következmény és progresszív Peronealis muscularis atrophia (Charcot-Marie- Tooth = HMSN I. típus) Friedreich féle ataxia Myelodysplasia = spinal cord malformatio

130 Klinikai megjelenés alapján, Hohmann szerint: Fuss mit hohem Spann magas boltívű láb Ballenfuss excavalt láb, calcaneovarus és pronalt előláb Laehmungshohlfuss bénulásos eredet Hackenfuss kapaláb Idiopatische Hohlfuss myelodysplasia esetén, progrediáló karomállású láb

131 Az excavalt láb önmagában nem feltétlenül okoz panaszokat. Azonban a calcaneus meredek állása következtében mind a bokaízületi, mind a subtalaris mozgások korlátozottak, ami idővel a láb instabilitását, majd funkcionális elégtelenségét idézi elő. A rigid és progresszív formákban azonban az V. metatarsus basisának fokozott terhelődése talpi fekély kialakulásához is vezethet.

132

133

134

135

136 A gyermekkori lúdtalp

137 Kevés olyan elváltozás van, amelynek megítélésében annyi ellentétes nézettel, véleménnyel találkozunk a laikusok körében, de szakmán belül is, mint a gyermekkori lúdtalp.

138 Bokasüllyedés, harántsüllyedés, gágog a talpa lúdtalp Pes planus, pes valgus, pes planovalgus, gacsos láb

139 Mi a gyermekkori lúdtalp valójában? Betegség? Veleszületett deformitás? Szerzett statikai lábbetegség? Önálló kórkép vagy tünet? Kezelendő állapot, vagy normális fejlődési stádium, amit majd kinő a gyerek?

140 Két tilalomfa szegélyezi tevékenységünk útját: (Dr. Zinner Nándor) Majd kinövi Gyógyíthatatlan

141

142 Mi a következménye?

143 /Glauber/

144 /Bender/ /Bender/

145 Ha a lúdtalp fennmaradása következményekkel járhat, akkor a kezelés elmulasztása ugyanolyan hiba, mint a hibás, vagy helytelenül végzett kezelés.

146 A fokozott calcaneovalgitás állás, járás során a gyermekkori lúdtalp klasszikus megjelenési formája.

147

148

149 A lúdtalpasság fokozatai: Gradiens 1 Normális láb Gradiens ½ Mérsékelten lapos boltívek Gradiens 3 Fokozott calcaneovalgitás, mérsékelten laposabb boltívek Gradiens 2 Gradiens 3/2 Gradiens 4 TPT sy. Lapos talpak Fokozott calcaneovalgitás és kifejezetten lapos talpak Kifejezetten lapos talpak, enyhén eversios terhelés Eversios terhelés, sajka láb, ami harántul hengeredik el a talajról

150 Extrém mértékű calcaneovalgitás a láb rotatioabszorbeáló képességének hiányát eredményezi, aminek következménye a jelentős AV-i kirotatio, illetve a berotatio hiánya a járás során, vagyis a láb funkcionális elégtelensége.

151

152 A nagyfokú flexibilis lúdtalp a kezelés ellenére is jó esetben változatlanul fennmarad, de gyakrabban fixálódik, és alakul át merev, lapos lábbá.

153

154 A normális funkció szükséges és elégséges feltétele a normális struktúra, valamint a lábszárizmok megfelelő működése. A gyermekkori lúdtalp legfőbb jellemzője, hogy gyermekkori! A gyermek láb a fejlődő szervezet része, a csontok porcosak és növekednek.

155

156 A gyermekkori lúdtalp kezelésében alapvető, hogy a növekedés időszakában a láb csontjai megfelelő irányból kapják a terhelést, illetve a növekedési ingert, a normális csontos váz kialakítása és az ízületi működések biztosítása érdekében.

157

158 Gyógytorna? Cipő vagy betét? Sorvasztja a betét az izmokat, vagy elősegíti a csontok helyes irányú fejlődését? Mi a rövid talpi izmok szerepe?

159 /Ortopédiai Szakmai Kollégium, A lúdtalp ellátásának protokollja/

160 A gyakorlatban a supináló sarkú ortopéd cipőkön a belső talpszéli magasítás 3-5 mm-es. A sarokdöntés hatásfoka függ a láb nagyságától ös lábméret esetén ez akár 15 fokos saroktengely korrekciót jelenthet.

161

162 2. Ortopédiai Szakmai Kollégium, A lúdtalp ellátásának protokollja/

163 A gyermekkori lúdtalp a láb növekedési diszharmóniájának felel meg, ahol a helytelen irányú fejlődés következményes diszfunkcióhoz, a lábtőízületek deformitásához, végül a láb funkcionális elégtelenségéhez vezethet. Mivel az elváltozás a növekedés időszakában kialakuló pre-arthrotikus állapot, ezért lehetséges következményei miatt kezelendő. Megfelelő konzervatív kezelési lehetőség a gyermekkori lúdtalp kezelésében éves korig a döntött sarkú cipő - később a lúdtalpbetét.

164