CARDIOMETABOLICA HUNGARICA

Átírás

1 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 1 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA A MAGYAR OBEZITOLÓGIAI ÉS MOZGÁSTERÁPIÁS TÁRSASÁG VII. KONGRESSZUSA AZ ELHÍZÁS KEZELÉSE SZAKMAI IRÁNYELVEINEK AKTUALIZÁLÁSA PROGRAM és ELŐADÁS KIVONATOK OKTÓBER 14. Aesculap Akadémia Budapest, XI. Halmi u A MAGYAR A MAGYAR OBEZITOLÓGIAI OBEZITOLÓGIAI ÉS MOZGÁSTERÁPIÁS ÉS MOZGÁSTERÁPIÁS TÁRSASÁG VII. KONGRESSZUSA, TÁRSASÁG 2011 TUDOMÁNYOS. OKTÓBER 14. FOLYÓIRATA

2 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 2 A Magyar Obezitológiai és Mozgásterápiás Társaság (MOMOT) VII. Kongresszusa október 14-én 9-15 óra között Helyszín: Aesculap Akadémia Budapest, XI. ker. Halmi u A részvétel térítésmentes!

3 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 3 A Kongresszus elnöke: Dr. Bedros J. Róbert Ph.D. c. egyetemi docens a MOMOT elnöke Tudományos bizottság: Dr. Bedros J. Róbert Ph.D. c. egyetemi docens a MOMOT elnöke Dr. Pados Gyula Ph.D. c. egyetemi docens a MOMOT főtitkára Dr. Simonyi Gábor A MOMOT titkára A kongresszus fő témája: Az elhízás kezelése szakmai irányelveinek aktualizálása A kongresszus pontszerző, az akkreditáció folyamatban.

4 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 4 A Konferencia főrendezője: Magyar Obezitológiai és Mozgásterápiás Társaság (MOMOT) Társrendező: Kardiometabolikus Centrum Hálózat Konferencia szervezője: Magyar Obezitológiai és Mozgásterápiás Társaság Telefon: , Fax: A KONGRESSZUS TÁMOGATÓJA Regisztráció: Németh Piroska apigh@szentimrekorhaz.hu Internet: Helyszíni regisztráció: október 14-én óráig

5 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 5 TUDOMÁNYOS PROGRAM AZ ELHÍZÁS KEZELÉSE SZAKMAI IRÁNYELVEINEK AKTUALIZÁLÁSA október 14. PÉNTEK MEGNYITÓ Dr. Bedros J. Róbert Ph.D. c. egyetemi docens a kongresszus elnöke AZ ELHÍZÁS KEZELÉSÉNEK DIÉTÁS ÉS MOZGÁSTERÁPIÁS IRÁNYELVEI Üléselnök: Dr. Bedros J. Róbert Ph.D. c. egyetemi docens 1 Dr. Bedros J. Róbert Ph.D. c. egyetemi docens, főigazgató főorvos, 2 Dr. Simonyi Gábor centrumvezető, osztályvezető főorvos 1 Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Főigazgatóság 2 Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kardiometabolikus Centrum, V. Belgyógyászat-Lipidológiai Osztály, Kistarcsa A mozgásterápia szerepe az elhízás kezelésében (15 ) 1 Dr. Pados Gyula Ph.D. c. egyetemi docens 2 Dr. Bedros J. Róbert Ph.D. c. egyetemi docens, főigazgató főorvos 1 Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Lipidológiai Profil, 2 Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Főigazgatóság Az új trend, a low-carb high-protein diéta helye az ajánlásunkban (15 )

6 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 6 Prof. Dr. Kiss István Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Nephrológiai Profil Az elhízás és krónikus veseelégtelenség együttes kockázata és e kockázat nem gyógyszeres csökkentése (15 ) AZ ELHÍZÁS ÉS RIZIKÓFAKTOROK Üléselnök: Prof. Dr. Préda István egyetemi tanár, az MTA doktora Dr. Meskó Éva Ph.D. főorvos Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa Az obesitas szervi következményei (10 ) Prof. Dr. Préda István egyetemi tanár, az MTA doktora Honvédkórház Állami Egészségügyi Központ, Kardiológiai Osztály Obesitas, hypertonia és hypertoniás szívelégtelenség: etiológia, diagnosztika és a kezelés lehetőségei (15 ) Dr. Audikovszky Mária profilvezető főorvos Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Lipidológiai Profil Dyslipidaemiák kezelése obezitásban (10 ) Dr. Kiss Melinda Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Lipidológiai Profil Egy éves testsúlycsökkentő low-carb highprotein diétás programban résztvevők paraméterei a Szent Imre Kórházban (10 )

7 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S KARDIOMETABOLIKUS RIZIKÓSTÁTUSZ MÉRÉSE ÉS CSÖKKENTÉSE Üléselnök: Prof. Dr. Farsang Csaba egyetemi tanár, az MTA doktora Prof. Dr. Farsang Csaba egyetemi tanár, az MTA doktora, KMC vezető főorvos Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Kardiometabolikus Centrum Szent Imre Kórház Prevenciós Program - A II. Intervenció hatása a XI. ker. háziorvosi praxisok adatainak felmérése alapján (15 ) Dr. Alföldi Sándor Ph.D. Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Kardiometabolikus Centrum Szent Imre Kórház Prevenciós Program: a XI. ker. háziorvosi praxisok adatai három egymást követő felmérés szerint (10 ) Dr. Kováts Viktória Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Kardiometabolikus Centrum Szent Imre Kórház Prevenciós Projekt A Corvinus Egyetem oktatói és a XI. kerületi háziorvosi praxisok adatainak összehasonlítása (10 ) Prof. Dr. Merkely Béla egyetemi tanár, az MTA doktora, klinikaigazgató Dr. Becker Dávid Ph.D. egyetemi docens Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ Nehézségek az akut koronária szindróma ellátásában (15 ) SZÜNET

8 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S AZ ELHÍZÁS KOMPLEX KEZELÉSE Üléselnök: Dr. Simonyi Gábor centrumvezető, osztályvezető főorvos Antal Emese A Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége, elnök A táplálkozástudomány tolmácsa dietetikus segítséggel érthetően, személyre szabottan az elhízás megelőzésében és terápiájában (15 ) 1 Dr. Simonyi Gábor, centrumvezető, osztályvezető főorvos, 2 Dr. Medvegy Mihály Ph.D., osztályvezető főorvos 3 Dr. Bedros J. Róbert Ph.D., c. egyetemi docens, főigazgató főorvos 1 Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa, Kardiometabolikus Centrum, V. Belgyógyászat- Lipidológiai Osztály, 2 Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa, Kardiometabolikus Centrum, III. Belgyógyászat-Kardiológiai Osztály, 3 Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Főigazgatóság Az elhízás gyógyszeres kezelése (10 ) Dr. Gerő György, Dr. Mikó Angéla, Dr. Krémer Ildikó Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa, Szülészet- Nőgyógyászati Osztály és Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály Lehetőségek és nehézségek az elhízott betegek nőgyógyászati laparoszkópos műtétei kapcsán (10 ) 1 Czeglédi Edit, 2 Dr. Pados Gyula Ph.D., 2 Dr. Audikovszky Mária, profilvezető főorvos 1 ELTE PPK, Pszichológiai Intézet, Személyiség- és Egészségpszichológiai Tanszék, 2 Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Lipidológiai Profil Egy intézeti súlycsökkentő kezelés néhány ta ulsága pszichológiai aspektusból (10 )

9 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S ELHÍZÁS, LIPID ELTÉRÉSEK, METABOLIKUS SZINDRÓMA Üléselnök: Dr. Pados Gyula Ph.D., c. egyetemi docens Dr. Balogh Sándor Ph.D. c. egyetemi docens Országos Alapellátási Intézet, főigazgató Az elhízással kapcsolatos problémák megoldása a háziorvosi gyakorlatban (15 ) Prof. Dr. Paragh György egyetemi tanár, az MTA doktora, Centrum elnök DEOC, I. sz. Belgyógyászati Klinika Az elhízás és a metabolikus szindróma (15 ) Prof. Dr. Karádi István egyetemi tanár, az MTA doktora, dékán, igazgató Semmelweis Egyetem ÁOK III. sz. Belgyógyászati Klinika, igazgató Obezitás és lipid eltérések (15 ) A KONGRESSZUS ZÁRÁSA

10 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 10 ELŐADÁS- KIVONATOK

11 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 11 A MOZGÁSTERÁPIA SZEREPE AZ ELHÍZÁS KEZELÉSÉBEN Bedros J. Róbert 1, Simonyi Gábor 2 1 Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Főigazgatóság, Budapest 2 Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kardiometabolikus Centrum, V. Belgyógyászat- Lipidológiai Osztály, Kistarcsa Az elhízás kezelése több elemből álló, összetett feladat. Ennek egyik fontos eleme a mozgásterápia. Jelentősége nem csak az, hogy segítségével fokozható a kalória bevitel megszorításával elérhető testtömeg vesztés, hanem az általános egészégi állapotra is kedvező hatást gyakorol. Mindezek mellett számos bizonyítékkal rendelkezünk arra vonatkozóan, hogy dózis-hatás összefüggés áll fenn a fizikai aktivitás mennyisége és a testtömegcsökkenés mértéke között is. Amennyiben nem korlátozzuk (azonos kalóriabevitel mellett) a bevitt kalóriákat, akkor a fogyás érdekében a mozgásmennyiség kifejezett fokozása szükséges. Ez azt jelenti, hogy minimum 26 kcal/testtömegkg/hét mozgásmennyiség, vagy ennél is több kell a legalább 5%-os fogyás elérésére. Kevesebb mozgással értelemszerűen kevesebb a leadható kilók száma is. Azonban bármilyen fogyókúráról is legyen szó, alapvető szerepe van a diétának is, mert ennek hiányában a fizikai aktivitás növelése sem hozza a várt eredményt. Ezért, ha jelentős (>5%) testtömegcsökkenést kívánunk elérni, akkor diétás intervenció is szükséges. A visszahízás megelőzésében nagy szerepe van a megfelelően megtervezett mozgásmennyiségnek is, bár kizárólagos szerepe korlátozott. A visszahízás hosszú távú megelőzésére (6 hónapon túl) naponta legalább 60 percet kell sétálni, vagy 30 percet kell kocogni, amely kb. 4,4 kcal/kg napi energia leadást jelent. A visszahízás hosszú távú megelőzésére alkalmazott mozgásterápiára is érvényes a minél több, annál jobb elv, azonban fokozhatjuk a sikert, ha a bevitt kalóriákat is szoros ellenőrzés alatt tartjuk. Fontos kérdés az is, hogy túlsúlyban vagy elhízásban végzett fizikai aktivitás jár-e bármilyen pozitív hatással jár az egészségi állapotra. Számos bizonyíték szól amellett, hogy túlsúlyban és elhízásban a megfelelő mennyiségű mozgás hatására (fogyás nélkül is) - a normál súlyúakhoz hasonlóan számos járulékos egészségi előny jelentkezik. Több vizsgálat igazolta, hogy ebben az esetben csökken az összmortalitás, továbbá a koronária betegségek, a hypertonia, a 2-es típusú diabetes mellitus, a vastagbélrák és az emlőrák gyakorisága. Ha a mozgásmennyiség fokozásához még fogyás is járul, akkor a fenti előnyös hatások még kifejezettebben jelentkeznek. Túlsúlyban és elhízásban egyaránt dózis-hatás összefüggés mutatható ki a fizikai aktivitás mértéke, illetve az össz-, valamint az abdominalis zsírmennyiség csökkenése között. A kalória-bevitel korlátozása nélkül a MET-óra/hét mennyiségű fizikai aktivitás kell a metabolikus paraméterek javulásához, illetve az össz- és az abdominalis zsír mennyiség mérséklődéséhez. A 13 MET-óra aktivitás megfelel heti 150 perc 5,4 km/h sebességgel végzett gyaloglásnak vagy heti 75 perc 8 km/h sebességű kocogásnak. Ennél nagyobb mértékű fizikai aktivitással (42 MET-óra/hét) - még testtömegcsökkenés nélkül is - 3-4x nagyobb abdominalis zsírcsökkenés érhető el. A fizikai aktivitás megtervezésekor fontos ennek fokozatos és egyénre szabott bevezetése. Kardiovaszkuláris vagy egyéb krónikus betegségben szenvedőknél - ha a sétánál kifejezettebb fizikai aktivitást szeretnénk előírni - fel kell mérni a beteg terhelhetőségét, illetve a mozgást korlátozó és esetleg sérülésveszélyt okozó kísérő betegségeket. AZ ELHÍZÁS KEZELÉSÉNEK DIÉTÁS ÉS MOZGÁSTERÁPIÁS IRÁNYELVEI

12 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 12 AZ ÚJ TREND, A LOW-CARB HIGH- PROTEIN DIÉTA HELYE AZ AJÁNLÁSUNKBAN 1 Pados Gyula, 2 Bedros J. Róbert Szent Imre Kórház, 1 Lipidológiai Profil, 2 Főigazgatóság Az elhízás gyakorisága a korábbi 20%-ról az OTÁP felmérés szerint hazánkban 28,5%-ra emelkedett. A kezelés öt fő pillére (diéta, életmód, fizikai tréning, gyógyszer, sz.e.műtét) közül alapvető a diéta. Ebben általában egyetértés van az energiabevitel csökkentésében, de elhúzódó viták folynak a tápanyag-összetételről. A hivatalos irányelvek főleg a low-fat diétát szorgalmazzák, mely előnyét azonban populáris méretekben és vizsgálatokban sem tudták bizonyítani. Az USA-ban indított zsírcsökkentő program, mely napi 6-11 egységnyi szénhidrátdús gabonatermék, kenyér, tészták fogyasztását szorgalmazta, oda vezetett, hogy zsír helyett sokan szénhidrátot ettek, az obezitás gyakorisága viszont 30 év alatt 14,5-ről 30%-ra nőtt. Ennek hatására is Atkins nyomán terjedtek el a low-carb diéták, arra alapozva, hogy a gyorsan felszívódó, magas glikémiás indexű szénhidrátok gyors vércukor emelkedést, inzulin-elválasztást, cukor-zsír átalakulást okoznak. A low-fat lowcarb diétákat összehasonlító vizsgálatok szerint fél év alatt majdnem mindegyik szignifikáns, egy év után inkább már csak trendszerű low-carb fölényt mutatott. Még az Atkins diéta hatása is szignifikánsan felülmúlta a ZONE, LEARN, ORNISH, Mediterran diétákat is a testsúlycsökkentésben. Egy év után ez már nem volt olyan egyértelmű, fél év után nehezen tartanak bármilyen diétát, pl. a szénhidrátok korlátozását, melyet szénhidrátszegény lisztből készült termékekkel lehetne kompenzálni. Újabban - főleg az elsősorban növényi - fehérjefogyasztást is szorgalmazzák, specifikus dinámiás, telítő hatásuk miatt. A Magyar Elhízástudományi Társaság egy kettős ajánlás egyikeként támogatja a low-carb diétát, a Magyar Obezitológiai és Mozgásterápiás Társaság rövidtávon viszont univerzálisan is. A nemzetközi ajánlások is visszaléptek a low-fat diéta privilegizálásától, a low-carb-ot is ekvivalensen elfogadják, legújabban a teljes őrlésű és finomított gabonafélék jelenlegi 13-87%-os arányát javasolják az USA-ban 50-50%-ra emelni. A MOMOT ajánlásában javasoljuk, hogy a testsúlycsökkenést low-calorie ( ) low-carb (45%) low- GI high-protein (25%), rostdús diétával indítsuk el, mely heti 0,5 kg, fél év alatt 10% fogyást hozhat, 3-4 kg-al többet, mint a low-fat diéta. Ezután a testsúly fenntartása, a kalóriabevitel további csökkentése, a betegek compliance-nek befolyásolása marad előtérben. AZ ELHÍZÁS KEZELÉSÉNEK DIÉTÁS ÉS MOZGÁSTERÁPIÁS IRÁNYELVEI

13 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 13 AZ ELHÍZÁS ÉS KRÓNIKUS VESE- ELÉGTELENSÉG EGYÜTTES KOCKÁZATA ÉS E KOCKÁZAT NEM GYÓGYSZERES CSÖKKENTÉSE Kiss István Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Nephrológiai Profil AZ ELHÍZÁS KEZELÉSÉNEK DIÉTÁS ÉS MOZGÁSTERÁPIÁS IRÁNYELVEI

14 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 14 AZ OBESITAS SZERVI KÖVETKEZMÉNYEI Meskó Éva Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa A zsirszövet aktiv endokrin szerv, autokrin és parakrin funkciója ismert. Az obesitas kialakulása számos okra vezethető vissza., s mindezek nyomán idővel különböző szervi károsodások jönnek létre.a szöveti elváltozások kezdeti stadiumaként emlithető az endothel dysfunctio,mely az egyes keringésszabályozó mechanizmusokat befolyásolja.mindezek eredményeként a haemostaseologiai, haemorheologiai változások nyomán nő a thrombosiskészség.a zsirszövet kardiometabolikus szabályozást befolyásoló anyagai kárositják az immunrendszert, csökken a szervezeti ellenállóképesség. A thromboembolias szövődmények kétségtelenül az obesitas vezető tüneteként és szövődményeként értékelendők.a thrombosis ugyanakkor szövődménye lehet az emésztőszervi tumoros betegségeknek, mozgásszervi elváltozásoknak. Az obesitas kérdése összetett,s a kórlefolyást meghatározhatja a helyes diagnosis,megfelelő therápia, egyedi gondozás. AZ ELHÍZÁS ÉS RIZIKÓFAKTOROK

15 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 15 OBESITAS, HYPERTONIA ÉS HYPERTO- NIÁS SZÍVELÉGTELENSÉG: ETIOLÓGIA, DIAGNOSZTIKA ÉS A KEZELÉS LEHE- TŐSÉGEI Préda István Honvédkórház Állami Egészségügyi Központ, Kardiológiai Osztály A hypertonia betegség a gazdaságilag fejlett országokban a populáció több mint 40%-át érinti és ezen betegek egyre jelentősebb hányada egyidejűleg túlsúlyos, vagy elhízott. A hypertonia betegség optimális kezelésének megválasztása megkívánja a betegség rizikótényezőinek és a társbetegségek egyértelmű feltárását. Egyre nagyobb jelentőséggel bír a már hypertoniás betegek helyesen megválasztott életstílusa, azaz a rendszeres fizikai terhelés (edzésprogram) beállítása, a kórosan megnövekedett testsúly csökkentése, az egészséges étkezési struktúra kialakítása és a rizikótényezők illetve társbetegségek ismeretében megválasztott gyógyszeres kezelés. A gyógyszeres kezelés és életmód változtatás, szükség szerint testsúlycsökkentés a különböző ellenőrzött vizsgálatokban hatékonynak bizonyult a stroke, szívelégtelenség, a veseelégtelenség és a frissen fellépő diabetes meggátlásában, vagy késleltetésében, valamint az egyéb kardiovaszkuláris szövődmények kialakulásában. Társbetegségek esetén a modern gyógyszeres kezelés általában a minimálisan 135/85Hgmm-es célvérnyomás eléréséhez két, vagy több gyógyszer egyidejű alkalmazását teszi szükségessé. A célérték diabetes mellitus, veseelégtelenség, vagy már kialakult kardiovaszkuláris betegség eseteiben < 130/80Hgmm. Az obesitás talaján kialakuló szívelégtelenség leggyakrabban diasztolés funkciózavar talaján alakul ki, azonban középsúlyos, vagy súlyos formájában ehhez szisztolés szívelégtelenség és gyakran alveoláris hypoventilláció talaján kialakult légzési elégtelenség is társul. A gyógyszeres kezelés fő elemei a fokozott neurohormonális aktiváció gátlásán, a bal kamrai remodelling visszaszorításán, vagy akár megfordításán, a testsúly redukcióján, diuretikus terápián alapulnak. Előrement, gyógyszeres kezelésre egymagában nem reagáló szívelégtelenségben szóba jön a szívelégtelenség eszközös kezelése, mint a reszinkronizációs terápia (CRT), illetve speciális esetekben a kardioverter defibrillátor (ICD) beültetés is. AZ ELHÍZÁS ÉS RIZIKÓFAKTOROK

16 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 16 DYSLIPIDAEMIÁK KEZELÉSE OBEZITÁS- BAN Audikovszky Mária Szent Imre Kórház, Lipidológiai Profil Az abdominális obezitáshoz gyakran dyslipidaemia, hypertonia, hyperglykaemia csatlakozik. Jelentősen elhízott betegeink (BMI átlag 37 kg%m2) 82%-ban volt jelen dyslipidaemia. Testsúlycsökkentéssel elsősorban a triglycerid szint csökkenthető, mégpedig elsősorban kalóriaszegény étrenddel, ezen belül a magas glikaemiás indexű szénhidrátok bevitelének csökkentésével, a fehérjebevitel mérsékelt emelésével, melyek a HDL-cholesterin szintet is emelhetik. A telített zsírbevitel csökkentése inkább hypercholesterinaemia esetén hatásos, bár maximum csak 5-10 %-os mértékben. Ezért ha a beteg nagy kardiovaszkuláris kockázatú, s a cholesterin (Ch) ill. LDL-Ch nincs célértéken (<4,5 illetve <2,5 mmol/l), statin kezelést kell indítani. Jelentős hypercholesterinaemia esetén a statinok váltogatása vagy a dózis titrálása sokszor nem elegendő, sőt a mellékhatások növekedésével is járhat, ezért a Ch szintézis és felszívódás duális gátlását ezetimibbel történő kombinációival érhetjük el, ad maximum akár 70%-os LDL-Ch szint csökkenésig. II/b típusú hyperlipoproteinaemiában, ha elérjük a Ch célértéket, de a triglycerid szint magas marad, akkor fenofibrát, esetleg nikotinsav hozzáadását alkalmazhatjuk. V-ös típusban a fibrátok az első választandó szerek. Az elmúlt években a statint szedő betegek száma 350 ezerről 650 ezerre nőtt, a Konszenzus irányelveinek végrehajtását ellenőrző programokban (CÉL, MULTIGAP) résztvevőknél az LDL-Ch szint átlag 3,8-ról 2,9 mmol/l-re csökkent 2004 és 2010 között. A nagy metabolikus rizikófaktorok közül a lipidek befolyásolása látszik a legeredményesebbnek, bár itt is még csak a betegek egyharmada van célértéken, részben a hiányos compliance miatt. A helyzet a kezeltek számának növelésével, a célértékek elérésével tovább javítható. AZ ELHÍZÁS ÉS RIZIKÓFAKTOROK

17 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 17 EGY ÉVES TESTSÚLYCSÖKKENTŐ LOW- CARB HIGH-PROTEIN DIÉTÁS PROG- RAMBAN RÉSZTVEVŐK PARAMÉTEREI A SZENT IMRE KÓRHÁZBAN Kiss Melinda, Jámbor Zoltán, Audikovszky Mária Szent Imre Kórház, Lipidológiai Profil A Szent Imre Kórház Belgyógyászati Lipid Részlegén, majd Lipidológiai Profilján 1983 óta elhízottnál alkalmaztunk testsúlycsökkentő, kcal/nap-os diétával komplex VLCD programot. Egyhetes turnusokban, kivizsgálás, edukáció mellett felkészítettük őket egy ambuláns kcal/nap-os diétára. Korábbi időszakos felmérések után 2011-ben prospektív vizsgálatot kezdtünk 114 elhízott betegnél félévenkénti, kórházi kontrollal. Induláskor a betegek (17 ffi, 97 nő) átlagos életkora 47 év, BMI-je 39,9 kg/m2, haskörfogata 118 cm, testzsír-százalékuk 37% volt, messze meghaladva az elfogadható értékeket (<30 BMI, <94 ill. 80 cm, 20 és 30%). A nagy rizikófaktorok közül a hypertonia 43, a hyperlipoproteinaemia 42, 2-es típusú diabetes 14, prediabetes IGT 28 IFG 33 % -ban fordult elő. Kiemelkedő volt a hypothyreosis 21%-os aránya, mely részben kezelt, részben rejtett volt. Átlagos pulzusszámuk 78/perc, a sympathicotomiának megfelelően. A metabolikus szindróma aránya a legutolsó IDF kritériumok szerint 64% volt, 17%- uk volt depressziós és csak 19%-uk dohányzott. Májenzim vizsgálatok átlaga steatosis hepatisre utalt. Kevésbé értékelhetőek a kiinduló rizikóparaméterek, melyek nagy részét már kezelteknél mértük. Az első egyhetes VLCD turnus eredményei szerint átlag 5,9 nap alatt 3,71 kg-t fogytak, hasonlóan a korábbi vizsgálatunkhoz (1500 betegben átlag 3,8 kg/hét). Jelenleg féléves kontrollok vannak folyamatban, ennyi idő után a lakosság több mint a fele nem tartja a diétát és mi egy év után is majd összegzünk. Ambulanter a lowcalorie, low-carb high-protein diétát alkalmazzuk, mely a Magyar Obezitológiai és Mozgásterápiás Társaság irányelveinek is megfelel. AZ ELHÍZÁS ÉS RIZIKÓFAKTOROK

18 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 18 SZENT IMRE KÓRHÁZ PREVENCIÓS PROGRAM. A II. INTERVENCIÓ HATÁSA A XI. KER. HÁZIORVOSI PRAXISOK ADATAINAK FELMÉRÉSE ALAPJÁN Farsang Csaba, Kováts Viktória, Szomszéd Anita, Hollósvölgyi Eszter, Nagy Erzsébet, Alföldi Sándor Főv. Szent Imre Kórház, Kardiometabolikus Centrum Célkitűzés A Főv. Szt. Imrte Kórház kiterjesztett Prevenciós Programjának (PP) célja a Budapest XI. kerületi lakosság körében a szív-érrendszeri kockázatok felmérése és a kockázatok megfelelő intervencióval történő csökkentése. Módszerek: A PP-ba véletlenszerűen kiválasztott 300 betegnek részletes, a kockázatcsökkentés céljából összeállított tájékoztató anyagot (dohányzás, fizikai aktivitás, magasvérnyomás, -vérzsírszint, obesitas, szénhidrátanyagcserezavar) adtunk a kardiovaszkuláris kockázat nem farmakológiai úton történő csökkentésének lehetőségeiről. A bevont egyéneknél a családi és egyéni szív-érrendszeri előzmények kérdőíves felmérése; fizikális vizsgálat, testsúly, testmagasság, vérnyomásmérés, haskörfogat mérés és vérvizsgálatok történtek. A bevont egyének ismételt (kontroll) rizikószűrését 6 hónap múlva megismételtük. Az eredmények analízisére leíró statisztikai módszereket alkalmaztunk. Eredmények:A fenti adatokat 300 (194 nő, 106 ffi) egyén esetében határoztuk meg. Átlagéletkoruk 56,3 év (ffi:54,9; nő: 54,0 év), szívfrekvenciájuk 74,8/min volt. A vizsgált egyének 66 %-ában a testtömeg index > 25 kg/m2 volt, s 54 %-ukban ismert volt a hypertonia, 44 %-ban a dyslipidaemia, 17,1 %-ban a diabetes mellitus, 42,2% nem dohányzott, 15,9 % leszokott a dohányzásról. A II. (kontroll) felmérésre 282 egyén jelentkezett (94 %), ez szignifikánsan jobb, mint az első (BEM) Projekt esetén. Az intervenciót követően a betegeknél a testtömeg index (27,6 vs. 26,7 kg/m2),vércukor (5,49 vs. 5,40 mm/l), koleszterin (5,25 vs. 5,19 mm/l), kreatinin (94,5 vs. 96,0 um/l) szint nem változott, azonban a haskörfogat (ffi: 100,0 ról 98,2-re; nők:95,0 ról 92,9 cm-re), a vérnyomás (134,3 / 80,5 vs. 131,6 / 79,1 Hgmm), az LDLkoleszterin (3,15 vs. 2,90 mm/l) és férfiakban a hugysavszint (340 vs. 300 um/l) szignifikánsan csökkent, és a férfiakban a HDLkoleszterinszintszingifikánsan (1,21 vs. 1,37 mm/l) nőtt.a metabolicussyndroma (MS) gyakorisága az alapvizsgálathoz képest szignifikánsan csökkent (39 % v s. 25 %). Következtetések: A második PP-ben a mért parameterek az első PP-hez hasonlóan kedvező irányban változtak, melyet a MS gyakoriságának jelentős csökkenése mutat, ezért az alkalmazott intervenció kedvező hatását már egy nagyobb populációban is igazolni tudtuk. KARDIOMETABOLIKUS RIZIKÓSTÁTUSZ MÉRÉSE ÉS CSÖKKENTÉSE

19 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 19 SZENT IMRE KÓRHÁZ PREVENCIÓS PROGRAM: A XI. KER. HÁZIORVOSI PRAXISOK ADATAI HÁROM EGYMÁST KÖVETŐ FELMÉRÉS SZERINT Alföldi Sándor, Kováts Viktória, Szomszéd Anita, Hollósvölgyi Eszter, Nagy Erzsébet, Farsang Csaba Főv. Szent Imre Kórház, Kardiometabolikus Centrum Célkitűzések: Az elmúlt kongresszus alkalmával ismertettük a Szent Imre Kórház Prevenciós Program 2009/2010. évi projektjének felépítését és eredményeit. A Program célja a budapesti lakosság jól célzott csoportjainál a szív-érrendszeri kockázatok felmérése, valamint adott időn belül a kockázatok megfelelő intervenciókkal történő csökkentése olyan módszerrel, amelynek az egész budapesti populációra kiterjeszthető pozitív hatása lehet az életkilátásokat illetően. Vizsgált személyek és vizsgálati módszer: A 2009/2010. évi felmérésben az önként jelentkezett XI. kerületi háziorvosok praxisából véletlenszerűen kiválasztott és szűrésre került betegek száma: 150 fő volt. A családi és egyéni szív-érrendszeri előzmények kérdőíves felmérése; fizikális vizsgálat, testsúly, testmagasság, vérnyomásmérés, haskörfogat mérés és vérvizsgálatok történtek, valamint az EuroSCORE adatbázisa alapján meghatároztuk a kockázati prognózist. Tájékoztattuk a háziorvosokat és elláttuk őket megfelelő információs anyagokkal a szükséges rizikócsökkentő intervenciókhoz. A vizsgált csoportok tagjainak ismételt rizikószűrését 6 hónap elteltével ismételten elvégeztük. Az utánkövetés során kiszűrt nagyrizikójú betegeket gondozásba vettük a Szent Imre Kórház szakambulanciáin. Az újabb, 2010/2011. évi kiterjesztett projektben ugyanezen háziorvosi praxisokból 300, ugyancsak véletlenszerűen kiválasztott új beteg bevonására került sor, akiknél azonos intervenció történt. Jelen felmérésünkben a kiterjesztett projekt alapadatait hasonlítottuk össze az előző felmérés eredményeivel. Eredmények: Az átlagos szisztolés vérnyomá kissé, de szignifikánsan magasabb volt, mint az előző intervenció után (134,3+/-17,4 Hgmmvs131,4+/- 16,2 Hgmm-re (+Δ2,9 Hgmm, p<0.05), a nem megfelelően beállított hipertóniások aránya ugyancsak szignifikánsan magasabb volt (37,4 vs 32,8%,<0.05), mint az előző intervenció után. A haskörfogat alapján hasi elhízás előfordulása nem tért el szignifikánsan az előző intervenció utáni mérésektől (a férfiak 49vs 53%-ánál és a nők 75vs 79%-ánál).Ugyancsak nem tért el a nem megfelelően kontrollált cukorbetegek aránya (14 vs 12% az előző intervenció után (NS), sem a kórosan magas összkoleszterin szintű betegek aránya (8%vs 13%), sem a becsült GFR szint alapján enyheközépsúlyos veseelégtelenség (<=60 ml/min) előfordulási aránya (4vs 4%). Metabolikus szindróma előfordulása azonos módon a vizsgált személyek 57 vs 56%-ában igazolódott. Következtetések: Az újabb felmérés során az ugyanazon háziorvosok által gondozott, de specifikus intervencióban nem részesült betegeiben az átlagos szisztolés vérnyomás, valamint a nem megfelelően beállított vérnyomású betegek aránya kivételével valamennyi metabolikus rizikófaktor (vércukor, koleszterin, diabétesz-kontroll) tekintetében hasonlóan kedvező adatokat észleltünk, mint a korábban intervencióban részesült betegeknél. Mindezek alapján az intervenció részben kedvező hatást gyakorolt ugyanazon háziorvosok specifikus intervencióra nem randomizált betegeinek ellátására is. KARDIOMETABOLIKUS RIZIKÓSTÁTUSZ MÉRÉSE ÉS CSÖKKENTÉSE

20 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 20 SZENT IMRE KÓRHÁZ PREVENCIÓS PRO- JEKT A CORVINUS EGYETEM OKTATÓI ÉS A XI. KERÜLETI HÁZIORVOSI PRAXISOK ADATAINAK ÖSSZEHASONLÍTÁSA Kováts Viktória, Alföldi Sándor, Nagy Erzsébet, Szomszéd Anita, Hollósvölgyi Eszter, Farsang Csaba Főv. Szt. Imre Kórház Kardiometabolikus Centrum Bevezetés: Az elmúlt kongresszus alkalmával ismertettük a Szent Imre Kórház Prevenciós Program 2009/2010. évi projektjének felépítését és főbb eredményeit. Célkitűzés: Jelen vizsgálat célja a Corvinus Egyetemen dolgozók és a XI. kerületi háziorvosi praxisból bevont betegek szív-érrendszeri kockázatának, valamint a kockázatok csökkentésére alkalmazott intervenciók hatékonyságának összehasonlítása volt. Módszer: Az Egyetem vizsgálatba bevont oktatóit, valamint a XI. kerületi háziorvosi praxisokban megjelent egyéneket véletlenszerűen (random) választottuk ki. A családi és egyéni szív-érrendszeri előzmények kérdőíves felmérése, fizikális vizsgálat, testsúly, testmagasság, vérnyomásmérés, haskörfogat mérés, vizelet és vérvizsgálat, illetve az egészségtudatosság és együttműködési készség javítása céljából az életmódra vonatkozó tanácsadás történt. A kóros eredmények alapján kiszűrt kiszűrt, nagy kockázatú (EuroSCORE) egyéneknek felajánlottuk, hogy a Szent Imre Kórház KMC-ban gondoskodunk további ellátásukról. Eredmények: A Corvinus Egyetem oktatóiból kiválasztott és szűrésre került populáció eredményei: Az intervenció hatására a Corvinus Egyetem 82 dolgozója közül a kontrollra 29-en jelentek meg. Az egyébként igen kedvező tradicionális rizikófaktor profil (vérnyomás, szérum össz- és LDL- koleszterin szint, szérum kreatinin szint, egfr érték, szérum húgysav szint) nem változott szignifikánsan. A metabolikus rizikófaktorok és ezáltal a metabolikus szindróma előfordulása azonban szignifikánsan csökkent, a vizsgált személyekben 44%-ról 15%-ra, ami az emelkedett éhomi vércukorszint (> 5,6mmol/l: 5%- ról 0%-ra csökkent) és a szérum triglicerid szintek (> 1,7mmol/l: 19%-ról 0%-ra csökkent) kedvezőbb alakulásával függött össze. A XI. kerületi háziorvosi praxisokból bevont betegekből álló populáció eredményei: A szűrésre került egyének száma: 150 fő volt, közülük 135-en jelentek meg a kontrollvizsgálaton. A XI. kerületi háziorvosi praxisok felmért betegei körében a legfontosabb szív- érrendszeri kockázatot hordozó átlagos szisztolés vérnyomás (137 Hgmm-ről 131,4 Hgmm-re), valamint a nem megfelelően beállított hypertoniás betegek aránya (50,4%-ról 32,8%-ra) szignifikánsan csökkent. Ugyancsak jelentősen mérséklődött az emelkedett éhomi vércukorszintű betegek aránya (38%-ról 10%-ra). Az ismert cukorbetegek körében a nem megfelelő vércukor kontroll (HbA1c>=7,5%) aránya jelentősen, 24%- ról 12%- ra csökkent. Az emelkedett összkoleszterinszintű betegek aránya 14%-ról 8%- ra csökkent, és szignifikánsan mérséklődött a magas LDL-koleszterinszintű betegek aránya is 59%-ról 30%-ra. Az enyhe-középsúlyos krónikus veseelégtelenség előfordulása ugyancsak szignifikánsan 30%- ról 11%-ra mérséklődött. A Corvinus Egyetem oktatói és a XI. kerületi lakosság összehasonlítása: A kontrollvizsgálatra a Corvinus Egyetem oktatói közül szignifikánsan kevesebben jelentek meg, mint a lakossági csoportból (35.4 % vs. 90 %). A normális BMI (20-25 kg/m2) előfordulása a Corvinus Egyetem oktatói esetében lényegesen nagyobb volt, mint a lakossági csoport esetében (64 % vs. 23 %). Az intervenció hatására a magas vérnyomásúak aránya csak a lakossági csoport esetében csökkent 50.4 %-ról 32.8 %); a magas vércukor szint aránya csak a lakossági csoport esetében csökkent (38 %-ról 10 %); csakúgy, mint a jelentősen emelkedett cholesterin szint aránya (14 %-ról 8 %-ra). A magas triglicerid szintűek aránya csak a Corvinus Egyetem oktatói esetében csökkent (19 %-ról 0%-ra); a metabolicus szindróma gyakorisága mindkét csoportban csökkent, de a Corvinus egyeteni oktatók körében jelentősebben (44%-ról 15%-ra, míg a lakossági csoport esetében 63 %-ról 57 %- ra). Következtetés: A Prevenciós Programban alkalmazott intervenció kedvező hatása egyértelműen bizonyítható mindkét populációban. Az intervenció hatására mindkét populáció kardiometabolikus kockázata szignifikánsan csökkent. Érdekes, hogy ez a csökkenés az egyébként is kisebb kockázatú egyetemi populációban jelentősebb volt. Ez összefügghet a magasabb színvonalú iskolai végzettség esetén feltételezhető egészségtudatosabb magatartással is. Az általunk tesztelt Prevenciós Program alkalmazhatónak bizonyult a lakosság szélesebb körére történő kiterjesztésre. KARDIOMETABOLIKUS RIZIKÓSTÁTUSZ MÉRÉSE ÉS CSÖKKENTÉSE

21 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 21 NEHÉZSÉGEK AZ AKUT KORONÁRIA SZINDRÓMA ELLÁTÁSÁBAN Merkely Béla, Becker Dávid Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ Az onkológia mellett a hazai vezető halálok a kardiovaszkuláris betegségek csoportja, ezen belül is az ischaemias szívbetegség okozta halálozás. Ezen betegségcsoport legfontosabb szereplője az akut koronária szindróma. Minden, infarktus kialakulásával fenyegető akut koronária eseményt akut koronária szindrómának nevezünk. Patomehanizmus tekintetében az esetek több, mint 95%-ban a háttérben a koronária plaque rupturája és a ruptúra helyén kialakuló occlusiv vagy nonocclusiv thrombus képződés áll. Amennyiben a koronária elzáródás teljes, úgy az EKG-n legtöbbször (de nem mindig!) ST eleváció látható. Amennyiben az akut koronáira szindróma azon esetével állunk szemben, amikor az EKG-n nincs ST eleváció, vagy egyéb eltérés (ST depressio, negatív T hullám, nem újkeletű bal Tawara szár block) vagy egyáltan semmilyen eltérés, úgy ST elevációval nem járó (vagy rövidebben nem ST elevációs) akut koronária szindrómáról beszélünk (NSTE-ACS). Amennyiben a kórházi kezelés során myocardium károsodást jelző biomarker (Troponin) emelkedés alakul ki, NSTEMI, amennyiben nem, instabil angina pectoris a végső diagnózis. A NSTE-ACS jelentős mértékben különbözik a STEMI-től. A NSTE-ACS az összes akut koronária szindrómának mintegy 2/3-a. Ma a percutan coronaria intervenció (PCI) leggyakoribb indikációja. Heterogén, klinikailag tarka megjelenésű kórképről van szó, sok szempontból a kezelése illetve a beteg menedzselése nehezebb, mint STEMI-é. Az NSTE-ACS-es betegek idősebbek, lényegesen magasabb a súlyos társbetegség (diabetes, veseelégtelenség, perifériás verőérbetegség) előfordulási aránya, és angiográfia (coronarographia) szempontjából is összetettebb betegséggel találkozunk. Ennek következtében a betegség kórjóslata nem jobb, mint a STEMI-é. Tovább nehezíti a korrekt és gyors diagnózis felállítását a túlsúly, az obesitas. A fentiek miatt - szemben a STEMI-vel- az NSTE- ACS diagnózisának felállítása és az invazív kivizsgálás stratégiájának eldöntése többségében nem a helyszíni ellátás feladata. NSTE-ACS-re gyanús beteget kórházba, lehetőleg kardiológiai osztály coronaria örzőjébe ill. a helyi adottságoktól függően sürgősségi osztályra kell szállítani. A pontos diagnózis, és a beteg menedzselése sorsdöntő lehet. A beteg ellátását természetesen már az első orvosi találkozás alkalmával meg kell kezdeni. A gyógyszeres kezelés sokban hasonlít a STEMI gyógyszeres kezeléséhez. Az elsődleges ellátás az aspirin ( mg), clopidogrel (600 mg telító dózis majd re perfúziótól-revascularisatiótól függetlenül egy évig 75 mg/die!), helyszíni ellátásként nitrát, morphin, O2, a kórházi kezelés alatt (hemodynamikai statustól függően) betablockoló, majd ACE gátló, statin. Az NSTE-ACS esetében nem a panaszok kezdete és az első orvosi kontaktus időtartama határozza meg az invazív kivizsgálás szükségességét, hanem a beteg klinikai állapota (hemodynamikai stabilitás, malignus ritmuszavarok, mellkasi fájdalom terápia refrakter volta, EKG eltérések) és a várható (kalkulálható) kórjóslat. Az NSTE-ACS-es betegek esetében más tényezők jelzik a rövid, és más tényezők a hosszú távú életkilátásokat. Ez utóbbiak elsősorban a koronária betegség előrehaladott voltára utal. A kórházi kezelés első szakaszának a fő feladata a beteg rizikó státusának meghatározása, mely rizikó a rövid és hosszú távú halálozást, illetve az infarctus és a reinfarctus kialakulásának a valószínűségét adja meg. A rizikó status meghatározása három komponensből áll: 1. Az akut állapot felmérése 2. A GRACE rizikó csoport meghatározása 3. A GRACE pontszám kalkulálása. Látható, hogy számos tényező együttese alapján becsülhető meg az adott beteg rizikója. Több rizikó-kalkulátor ismert, közülük az európai populációt legjobban jellemző GRACE modell használata ajánlható leginkább. A GRACE regiszter (Global Registry of Acute Coronary Events) az európai és az amerikai kontinens 30 kórházából származó több mint 100 ezer beteg adatainak elemzésével létrehozott adatbázis. A GRACE rizikó kalkulátor használatára on-line is lehetőség van: A GRACE modell által meghatározott értékek alapján alacsony, közepes és magas rizikócsoportok állíthatók fel: alacsony rizikójúnak számit az a beteg, akinek a várható kórházi halálozása 1%, az elbocsátás és 6 hónap közötti mortalitása 3% alatt van; magas, akinél ez a két érték 3% ill. 8% feletti. A kettő közötti csoport a közepes rizikójú csoport. A fenti paraméterek alapján dönthető el, hogy az adott betegnél szükséges-e, és ha igen, mikor invazív kivizsgálás. A legfrissebb európai myocardium revaszkularizációs ajánlás alapján invazív kivizsgálás szükségessége és annak időzítése szempontjából a NSTE-ACS-es betegek négy csoportba oszthatók. Általánosságban szükséges a beteg invazív kivizsgálása, ha a GRACE pontszám 140 felett van, vagy van legalább egy magas rizikófaktora, vagy van provokálható myocardium ischaemia. Azonnali (2 órán belüli) invazív kivizsgálás szükséges, amennyiben súlyos klinikai jelek (hemodynamikai instabilitás, malignus ritmuszavar, mellkasi fájdalom terápia refrakter volta), vagy az EKG-n a V 2-4-es elvezetésekben mély ST depressio látható. Amennyiben az EKG-n

22 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 22 a V 2-4-es elvezetésekben mély ST depressio látható, ez gyakran a CX (körbefutó) ág teljes thromboticus occlusioját jelenti, mely klinikailag a STEMI-vel azonos kórkép, a reperfúzió/revascularisatio hasonlóan a STEMI-hez minél hamarabb szükséges. 24 órán belüli kivizsgálás javasolt, ha a beteg GRACE pontszáma 140 felett van, és magas rizikófaktora(i) vannak illetve magas rizikócsoportba tartozik. Késői, vagyis 72 órán belüli invazív kivizsgálás indokolt azon betegeknél, akiknek a GRACE pontszáma 140 alatt van, nincs magas rizikófaktora, de van provokálható ischaemiaja. Konzervatív úton kezelhetők kezdetben azok a betegek, akik a fentiek közül egyik csoportba sem tartoznak, illetve az inazív kivizsgálás és revaszkularizáció jelentősen fokozott kockázattal járna. Ha jól belegondolunk, az ide tartozó betegek az ACS-es betegek kisebb részét képezik. Mára hazánkban 16 intervenciós központ működik, közülük 13 biztosít a hét minden napján 24 órában akut szívkatéteres ellátást. Talán ennek is köszönhető, hogy sok év után az elmúlt 2-3 évben a hazai amúgy igen rossz kardiovascularis mortalitás csökkenő tendenciát mutat. KARDIOMETABOLIKUS RIZIKÓSTÁTUSZ MÉRÉSE ÉS CSÖKKENTÉSE _

23 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 23 A TÁPLÁLKOZÁSTUDOMÁNY TOLMÁ- CSA DIETETIKUS SEGÍTSÉ-GEL ÉRTHETŐEN, SZEMÉLYRE SZABOTTAN AZ ELHÍZÁS MEGELŐZÉSÉBEN ÉS TERÁPIÁJÁBAN Antal Emese Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége, elnök Az egész világon megfigyelhető tendencia, hogy egyre nő a testtömeg-problémával küzdők aránya. A túlsúly és az elhízás, valamint az ezekkel összefüggésben álló betegségek növekvő száma az egészségügyi kiadások növekedését okozza. A túlsúllyal rendelkező dolgozók gyakrabban mennek táppénzre, így a magasabb testtömeg-index magasabb munkahelyi egészségügyi kiadást is jelent. Egy elhízott ember kezelése több időt, energiát és pénzt igényel, mint az egészséges testtömeg megtartása. Ezért fontos és lényegesen olcsóbb az egészség megőrzése, mint a terápia. A szélsőséges divat-diéták, kúrák, melyeket nem a kiegyensúlyozott táplálkozás alapján állítottak össze, hosszú távon nem hatékonyak, és akár az egészségre is veszélyt jelenthetnek. Késztetés, kitartás, kontroll, tudatosság és megfelelő szakmai segítség mellett meg lehet változtatni az életmódot, amit a testtömegüket éveken át megőrzők példája bizonyít. A túlsúly és elhízás terápiájaként több egymás hatását erősítő, de nem helyettesítő lehetőség is kínálkozik: étkezés, mozgás, lelki vezetés, gyógyszeres segítség, végső esetben műtéti megoldás. Az étkezés nyomon követése kapcsán a táplálkozási napló vezetése, kiértékelése dietetikus segítségével fontos kiindulópont. A táplálkozási szakember a tanácsadás során megtaníthatja a túlsúllyal rendelkező személyt többek között a vásárlási lista összeállítására, a termékek címkéjének megértésére, a nyersanyag válogatásra, a folyadékfogyasztással kapcsolatos intelmekre, az ételkészítési módokra, a helyes elosztásra, az étkezés körülményeire egyaránt ben az ADA (Amerikai Dietetikus Szövetség) kiadta állásfoglalását a testtömeg-menedzsmenttel kapcsolatban. A dietetikusok számára alapdokumentumban szerepel a táplálkozástudományi szakemberek kiemelkedően fontos szerepe az elhízás megelőzésében és kezelésében. Az anyag foglalkozik egyéb egészségügyi szakemberekkel, állami hivatalokkal, tudományos egyesületekkel, iskolákkal való együttműködési lehetőségekkel az elhízás megoldásának területén. Az állásfoglalás melléklete 17 oldalas tudományos bizonyítékokon alapuló recenziót tartalmaz a legújabb kutatásokról és intervenciókról. Szintén 2009-ben az ADA az elhízás és a termékenység, valamint a várandóság következményeinek összefüggéséről adott ki állásfoglalást, amelyben a dietetikusok szerepét külön hangsúlyozza. Az anyag leszögezi, hogy minden túlsúlyos és elhízott nőnek, aki reproduktív életkorban van, várandósága előtt, alatt és a szülése után is táplálkozási tanácsadáson kell részt vennie szeptember végén fogadta el az EFAD (Európai Dietetikus Szövetség) A dietetikusok szerepe az elhízás menedzsmentjében című állásfoglalást. Az anyagot az MDOSZ is jóváhagyta, így a szövetség tagjaira is vonatkoznak a benne foglaltak. Kiemelendő, hogy a dietetikusnak kulcs-szerepe van az elhízás menedzsmentjében felnőttek és gyerekek esetében egyaránt, minden szinten. Azaz az egészségügyi ellátásban, az oktatásban, a munkahelyeken, az élelmiszeriparban, a médiában és az intézményekben is több területen dolgozhat az elhízás megelőzése illetve kezelése érdekében. Az előadás részletesen tárgyalja a dietetikus szerepét az elhízás megelőzésében és kezelésében, valamint bemutatja az utóbbi évek állásfoglalását a témával kapcsolatban. AZ ELHÍZÁS KOMPLEX KEZELÉSE

24 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 24 AZ ELHÍZÁS GYÓGYSZERES KEZELÉSE 1 Simonyi Gábor, 2 Medvegy Mihály, 3 Bedros J. Róbert 1 Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa, Kardiometabolikus Centrum, V. Belgyógyászat- Lipidológiai Osztály, 2 Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa, Kardiometabolikus Centrum, III. Belgyógyászat-Kardiológiai Osztály, 3 Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Főigazgatóság Az elhízás komplex kezelésében gyógyszeres kezelés indikált 30 kg/m 2 feletti testtömeg index (BMI) esetén, illetve 27 kg/m 2 feletti BMI-vel rendelkező betegeknél, ha már kísérőbetegségek (pl. hypertonia, 2 típusú diabetes mellitus) is megjelentek. A gyógyszeres kezelés azonban nem helyettesíti hanem kiegészíti a testmozgás fokozását, az életmód változtatást és a megfelelő pszichés vezetést. A gyógyszeres kezelés kedvezően hathat a beteg compliance-ra, és a fogyás mértékének növelésén keresztül jótékony hatást gyakorolhat az elhízás kísérő betegségeire. Nagyon fontos követelmény, hogy a gyógyszeres kezelés megindításakor figyelembe kell venni az adott készítmény indikációit és ellenjavallatait. A gyógyszeres kezelés esetében három hónap után ítélhetjük meg a terápia hatásosságát. Ha a tesstömegcsökkenés meghaladta az 5%-ot, illetve cukorbetegben a 3%-ot, akkor érdemes tovább a gyógyszer adását tovább folytatni. Non-responder betegek esetében a gyógyszeres kezelést meg megszakítását meg kell fontolni. Ebben az esetben sokszor a nem megfelelő compliance áll a kudarc hátterében. Korábban több készítményt alkalmaztunk az elhízás gyógyszeres terápiájára. Az elmúlt évtizedekben bevezetett készítmények (dexfenluramine, orlistat, sibutramin, rimonabant) közül jelenleg csak az orlistat elérhető. A többi készítményt különböző okok miatt visszavonták a forgalomból. A dexfenluraminnál billentyű problémák jelentkeztek,, míg a SCOUT vizsgálat (sibutramine) során kardiovaszkuláris betegségben adva 16%-kal emelte a súlyos kardiovaszkuláris események számát. A rimonabant esetében a depresszív mellékhatások gyakorisága volt a fő probléma. Több vegyületet vizsgálnak jelenleg is, pl. phentermine and topiramate, lorcaserin de ezeket a vegyületeket az FDA egyelőre egyetlen esetben sem engedélyezte. A bíztató vizsgálatok szerint a GLP-1 analóg liraglutid várhatóan bekerül az elhízás ellenes gyógyszerek közé. AZ ELHÍZÁS KOMPLEX KEZELÉSE

25 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 25 LEHETŐSÉGEK ÉS NEHÉZSÉGEK AZ ELHÍZOTT BETEGEK NŐGYÓGYÁSZATI LAPAROSZKÓPOS MŰTÉTEI KAPCSÁN Gerő György, Mikó Angéla, Krémer Ildikó Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Szülészetnőgyógyászati és Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály, Kistarcsa Az elhízás a laparoszkópos műtétek során egyrészt fokozott kockázatot jelent, másrészt azonban az elhízott betegek műtéteinél a laparoszkópos technika előnyökkel is szolgálhat a nyitott műtétekkel szemben, elsősorban a postoperatív szövődmények, különösen a postoperatív hypoventillatio elkerülése által. Az előadók a MOMOT II. Kongresszusán már összefoglalták a 35 év feletti BMI esetén végzett laparoszkópos beavatkozások irodalmi ismereteit és saját kezdeti tapasztalataikat. Ezúttal - a korábbiak folytatásaképpen nagyobb anyagon, 4 év alatt végzett műtéteik eredményességét ismertetik. Vizsgálták, hogy a több kockázati tényező együttes jelenléte és a laparoszkópos technika speciális igényei, nehézségei megakadályozzák-e a annak alkalmazását. Betegeik nagyobbrészt multimorbid betegek voltak és számos más műtét szerepelt a kórelőzményekben. Az előadásban áttekintik a műtéti indikációkat, ismertetik elért eredményeiket és szövődményeiket. Röviden bemutatják a beavatozások sebészi ill. anaesthesiológiai nehézségeit, speciális szempontjait, a szövődmények elkerülésére alkalmazott technikák, módszerek néhány elemét és ezek alkalmazhatóságát az elhízott betegeken. A nehézségek bemutatásával együtt felhívják a figyelmet arra, hogy szemléletváltoztatásra van szükség, mivel az elhízott és súlyosan elhízott betegeken a laparoszkópos technika alkalmazása egy lehetőség, mellyel biztosítva a személyi, tárgyi feltételeket az eredményesség javítható, ha megfelelő indikációval és kellő körültekintéssel végezzük. AZ ELHÍZÁS KOMPLEX KEZELÉSE

26 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 26 EGY INTÉZETI SÚLYCSÖKKENTŐ KE- ZELÉS NÉHÁNY TANULSÁGA PSZICHO- LÓGIAI ASPEKTUSBÓL Czeglédi Edit 1, Pados Gyula 2, Audikovszky Mária 2 1 ELTE PPK, Pszichológiai Intézet, Személyiség- és Egészségpszichológiai Tanszék 2 Szent Imre Kórház, Lipidológiai Profil Háttér: A Szent Imre Kórházban működő Lipidológiai Profil jelentős szerepet vállal az elhízottak ambuláns és intézeti súlycsökkentő kezelésében egyaránt. A program megvalósíthatóságának és hatékonyságának mérése, valamint a sikeres fogyás előrejelzőinek vizsgálata hozzájárulhat e komplex, itt kialakított terápiás protokoll továbbfejlesztéséhez. Módszer: A prospektív, fél éves intervallumot felölelő kérdőíves vizsgálat résztvevői a Lipidológiai Profilon zajló intenzív, intézeti súlycsökkentő kezelés páciensei voltak (n=175; 28 férfi, 147 nő). Átlagéletkor: 49,7(SD=13,71) év; BMI átlag: 38,4(SD=7,35) kg/m 2. Eredmények: A résztvevők 40,0 %-a ért el legalább 5%-os (azaz sikeres) fogyást. A súlycsökkenés a depresszió csökkenésével járt együtt (β= -0,15; p=0,017). A testsúly történetével kapcsolatos változók, a testtel való elégedetlenség és az elhízással kapcsolatos hiedelmek nem bírtak prediktív értékkel a sikeres súlycsökkenésre nézve, ahogy az érzelmi evés és a kontrollálatlan evés programot követő változása sem. A fiatalabb páciensek (OR=0,95; p=0,009) és a programot követő fél évben a táplálékbevitelük tudatos korlátozására nagyobb mértékben törekvők (OR=10,02, p<0,001) körében nagyobb eséllyel jelent meg a legalább 5%-os fogyás. Következtetés: A Lipidológiai Profil intézeti súlycsökkentő kezelése a résztvevők tekintélyes arányánál eredményez sikeres fogyást a programot követő fél évben. A súlycsökkenés a mentális egészség javulását is elősegítheti. A táplálékbevitel szándékos, tudatos korlátozásának fokozása a siker egyik záloga. A viselkedésterápiás technikák integrálása a standard terápiás protokollba hatékony eszköze lehet ezen adaptív, a hosszú távú testsúlykontrollt szolgáló evési magatartás kialakításának és megszilárdításának. AZ ELHÍZÁS KOMPLEX KEZELÉSE

27 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 27 AZ ELHÍZÁSSAL KAPCSOLATOS PROB- LÉMÁK MEGOLDÁSA A HÁZIORVOSI GYAKORLATBAN Balogh Sándor Országos Alapellátási Intézet Az Országos Alapellátási Intézet között több mint páciens adatait gyűjtötte össze 5 nagy és 3 kisebb vizsgálatban. Az eredmények a pesszimista várakozásnál is kedvezőtlenebb morbiditási és rizikó adatokat hoztak. A 7 év alatt számos háziorvos bevonása mellett folyó vizsgálatok a rizikóállapotok és betegségek megismerésének eredményeként évről évre több és több pácienst vontak be a gondozottak körébe. Az OEP adatbázisának feldolgozásából ennek számszerű eredménye is megmutatkozott, mert között a gyógyszeres terápiában részesülő diabéteszesek száma ről re, a magas koleszterin miatt kezeltek száma ről re és a magas vérnyomás miatt kezeltek száma ről re nőtt. Hasonló helyzet volt a túlsúlyosak esetében is az OÉTI OTÁP 2009-es vizsgálatából kiindulva és ezen adatokhoz viszonyítva a túlsúlyosak felismert és regisztrált esetei korosztályonként és földrajzi területenként eltérő mértékben, de átlagosan 50%-ot meghaladó mértékben nőtt. Amennyiben összevetjük a primer és szekunder prevenció, valamint a gyógyszeres terápia eredményeinek hatékonyságát, akkor nagyfokú lakossági rezisztenciát és túlfeszített egészségügyi teljesítményt regisztrálhatunk. Ez különösen igaz a kövérségre vonatkozóan. A Józan által számított születéskor várható 5 éves élettartam növekedés kizárólag az egészségügy/ háziorvos munkájának eredménye. ELHÍZÁS, LIPID ELTÉRÉSEK, METABO- LIKUS SZINDRÓMA

28 CARDIOMETABOLICA HUNGARICA 2011; 4 (SUPPL. 3) S1- S30 S 28 hypertriglyceridaemia és HDL csökkenés figyelhető AZ ELHÍZÁS ÉS A METABOLIKUS meg. Az elhízásnál különösen az abdominális SZINDRÓMA obezitás bír nagy jelentőséggel. A HOPE Paragh György tanulmány is azt mutatta, hogy a nagyobb Debreceni Egyetem Orvos-és Egészségtudományi haskörfogattal rendelkezőknél kifejezettebb a Centrum, I.sz. Belgyógyászati Klinika kardiovaszkuláris halálozás. Más tanulmányok is megerősítették azt, hogy az abdominális zsírszövet fokozza a koszorúér betegség rizikóját. Kimutatták azt, hogy férfiaknál 94 cm feletti, nőknél 80 cm feletti haskörfogatnál nő az infarktus rizikó kockázata. Az előbb említett eltérések együttes jelenléte a metabolikus szindróma kialakulásához vezethet ban Reaven definíciója alapján a magas vérnyomás vércukor eltérés és lipid abnormalitás együttese adta a metabolikus X szindróma fogalmát. A későbbiek során a WHO kritériumban már megjelenik az obezitás és ez mind az ATPIII, mind az IDF és a legújabb kritériumok egyik fontos paraméterévé válik. Az előbb említettek alapján azt is mondhatnánk, hogy a metabolikus szindróma nem más, mint az obezitáshoz társuló metabolikus rizikófaktorok tünet együttese, melynek jelenléte a fejlett nyugati felnőtt lakosság jelentős részénél megfigyelhető, egyes felmérések szerint 40-45%-ka is lehet. A jelentőségét az adja, hogy a rizikófaktorok társulása esetén nő a kardiovaszkuláris halálozás. Magyarországon végzett felmérések is azt mutatják, hogy a lakosság jelentős részénél megfigyelhető a metabolikus szindróma a korai észleléssel és a megfelelő megelőző kezeléssel csökkenthető az incidenciája és elkerülhetők a kardiovaszkuláris szövődmények. A fejlett nyugati országokban a XX. század második felétől az elhízás fokozatosan növekszik és napjainkban a felnőtt lakosság jelentős részét érinti ben 1,6 milliárd túlsúlyos és 400 millió elhízott volt a világon re 2,5 milliárd túlsúlyos és 700 millió elhízott egyén várható. Magyarországon is ez a tendencia figyelhető meg, Bíró, Zajkás valamint Halmy felmérései alapján a lakosság, mintegy 60%-a súlyproblémával küszködik, 40%-uk túlsúlyos, 20%-uk elhízott. A jelentőséget az is növeli, hogy egyre fiatalabb életkorban jelentkezik a súlygyarapodás és az azzal járó anyagcsere eltérések. Az elhízással együtt megfigyelhető a hypertonia kialakulásának gyakorisága, ami több okkal is magyarázható. A zsírszövetben kifejezett capillaris hálózat észlelhető, a zsírsejtek permeabilitása a legkifejezettebb és ezekben a sejtekben a legrövidebb a transzport távolság. Obezitásban többszörösére is nőhet a nyugalmi perctérfogat. Ez a plazma térfogat jelentős növekedését eredményezi, mely hozzájárul a vérnyomás növekedéséhez. Ezen kívül megfigyelhető az inzulin rezisztencia, mely a vese nátrium kiválasztásának és vízkiválasztásának csökkenését eredményezi, hozzájárul a folyadékretentióhoz. A szervezet fokozott nátrium tartalma következményes kálcium tartalom növekedéssel jár, mely simaizom kontrakciót okozva szintén hozzájárul a hypertoniához. Az intracellularis kálcium növekedése fokozza az aktomiosinkomplex képződést és következményes simaizom kontrakciót. Ezen kívül fokozódik a katekolaminok és az angiotenzin II termelése. Fokozott intracellularis nátrium és kálcium tartalommal rendelkező sejtek katekolamin és angiotenzin II iránti érzékenysége nő és ez szintén hozzájárul a hypertonia kialakulásához. Ezt bizonyítja az is, hogy a BMI-vel arányosan nő a hypertonia gyakorisága. A zsírszövet nemcsak energiaraktározó sejt, hanem endokrin szerv, ennek következtében olyan cytokineket termel, melyek fokozzák az inzulin rezisztenciát. Az inzulin rezisztencia fokozódása csökkenti a glükóz felvételét az izomzatban, a májban és a zsírszövetben. Ennek eredményeként nő a szérum vércukor szintje, mely hyperglycaemiahoz vezet. A csökkent zsírszöveti glükóz-felvétel a zsírszövetben lévő zsírlebontás fokozódásához vezet, melynek eredményeként nagy mennyiségű szabad zsírsav áramlik a keringésbe. A magas vércukor szint fokozza a béta sejtek inzulin termelését, mely elősegíti a keringésben nagy mennyiségben jelen lévő szabad zsírsavak májsejtek általi felvételét és ezáltal fokozza az endogen lipid szintézist, ELHÍZÁS, LIPID ELTÉRÉSEK, METABO- LIKUS SZINDRÓMA