A STROKE KÓRHÁZI ELLÁTÁSÁNAK EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI KÖLTSÉGEI MAGYARORSZÁGON,

Átírás

1 EREDETI KÖZLEMÉNY A STROKE KÓRHÁZI ELLÁTÁSÁNAK EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI KÖLTSÉGEI MAGYARORSZÁGON, Kárpáti Krisztián 1, Májer István 1, Boncz Imre 2, Nagy Attila 3, Bereczki Dániel 4, Gulácsi László 1 1 Budapesti Corvinus Egyetem, Közszolgálati Tanszék, Egészség-gazdaságtani és Technológiaelemzési Kutatóközpont, HunHTA, Budapest 2 Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Budapest, új munkahely: Pécsi Tudományegyetem, Egészségtudományi Kar, Egészségbiztosítási és Egészségpolitikai Tanszék, Pécs 3 Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Szekszárd 4 Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Neurológiai Klinika, Debrecen SOCIAL INSURANCE COSTS OF STROKE HOSPITAL TREATMENTS IN HUNGARY; Kárpáti K; Májer I; Boncz I, MD; Nagy A; Bereczki D, MD; Gulácsi L, MSc, PhD Ideggyogy Sz 2007;60(7 8): Az akut stroke kórházi ellátás egészségbiztosítási költségeit vizsgáltuk Magyarországon között. Arra kerestünk választ, hogy a stroke-betegek aktív és krónikus kórházi ellátása mekkora költségterhet ró az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra. Vizsgálatunkban az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatbázisából leválogattuk a 2003 májusában stroke (Betegségek Nemzetközi Osztályozása 10: I60-64) fôdiagnózissal kórházi felvételre került új stroke-betegeket. A betegek aktív és krónikus kórházi elszámolásait összesítettük az eseményt megelôzô 12, illetve az azt követô elsô és második 12 hónapban. Korcsoportos adatgyûjtés történt a éves, éves és a 65 évesnél idôsebb nôk és férfiak körében. Azokat a betegeket vizsgáltuk, akik 2003 májusában a fenti fôdiagnózissal kórházi felvételre kerültek, és a megelôzô 24 hónapban ilyen diagnózisokkal nem részesültek kórházi ellátásban. A stroke-betegség terhe betegenként az aktív ellátásban az elsô 12 hónapban (férfiak vs. nôk) a 65 évesnél idôsebb korcsoportban: 254,6 vs. 205,8; a éves korcsoportban: 341,4 vs. 280,5; a éves korcsoportban: 370,1 vs. 306,1 ezer forint. A második 12 hónapban, rendre, 50,6 vs. 36,2, 24,2 vs. 32,6, 27,6 vs. 24,8 ezer forint. A stroke betegenkénti krónikus költsége az elsô évben (a fentiekhez hasonlóan): 23,3 vs. 31,3, 28,9 vs. 22,2, 22,8 vs. 22,5 ezer forint. A következô évben ezek a költségek rendre: 9,0 vs. 10,9, 6,7 vs. 12,2, 1,4 vs. 38,1 ezer forint. Tehát a férfiak átlagos stroke-betegség-terhe magasabb az eseményt követô 24 hónapban: 364,8 vs. 303,0 ezer forint. A jelentôs különbséget a nagyobb aktív ellátási költségek okozzák (331,5 vs. 262,1 ezer forint), míg az átlagos krónikus ellátásban az eltérések kisebbek (33,3 vs. 40,9 ezer forint). Kulcsszavak: stroke, költség, hospitalizáció, incidencia, túlélés, Magyarország Our aim was to assess the social insurance costs of hospital treatments for acute stroke in Hungary between 2003 and We studied how much burden stroke patients impose on the financer (National Health Insurance Fund Administration) in acute and chronic hospital admissions. We extracted the data of new stroke patients (ICD-10: I60-64 diagnosis) hospitalized in May 2003 from the database of the financer. We analyzed active and chronic hospital treatment costs of these patients in the period of 12 months before the stroke and in the following first and second 12 months. Data were collected by sex and age (age groups: 25 44, 45 64, over 65). We studied patients hospitalized in May 2003 with the ICD-10: I60-64 main diagnosis but not being treated with the same diagnosis in the previous 24 months. In the first 12 months of the active care the burden of the disease was (male vs. female) 65+: vs ; 45 64: vs ; 25 44: vs thousand HUF per patient. In the second 12 months the costs were 50.6 vs. 36.2; 24.2 vs. 32.6; 27.6 vs thousand HUF respectively. In the first year following the episode the costs of the chronic hospital treatment were (age groups as above) 23.3 vs. 31.3; 28.9 vs. 22.2; 22.8 vs thousand HUF. A year later the chronic hospital costs were 9.0 vs. 10.9; 6.7 vs. 12.2; 1.4 vs thousand HUF respectively. Average costs of stroke are higher in the case of males as are in the case of females, vs thousand HUF in the first 24 months. The remarkable difference results from active hospital treatment costs (331.5 vs thousand HUF), while the discrepancy is smaller in the chronic hospital care (33.3 vs thousand HUF). Keywords: stroke, cost, hospitalization, incidence, survival, Hungary Levelezô szerzô (correspondent): Kárpáti Krisztián, Budapesti Corvinus Egyetem, Közszolgálati Tanszék, 1093 Budapest, Fôvám tér 8. Telefon: (1) , fax: (1) krisztian.karpati@uni-corvinus.hu Érkezett: október 12. Elfogadva: március 5. Ideggyogy Sz 2007;60(7 8):

2 Astroke-betegek ellátásának világszerte emelkedô költsége jelentôs terhet jelent az egyén és a társadalom számára egyaránt. A fejlett országokban az egészségügyi büdzsé 4-5%-át költik strokeellátásra. Hollandiában ez az arány 4,4%, és a betegség társadalmi jelentôségét mutatja, hogy a lakosság elöregedése miatt ig a költségek 30%-os emelkedését prognosztizálják. A stroke az idôs lakosság második legköltségesebb betegsége a dementia után 1 3. Mivel a hazai cerebrovascularis betegségek, ezen belül a stroke, elôfordulása és halálozási aránya az egyik legnagyobb Európában, különösen fontos az egészségbiztosítási költségek ismerete a stroke kórházi ellátásában 4, 5. A stroke teljes betegségterhének (disease burden) kalkulálásához szükséges lenne az alap- és járóbeteg-ellátás, a terápia, gondozás és az indirekt költségek részletes ismerete is, ezekkel az adatokkal azonban nem rendelkezünk. Az egyes betegségek gazdasági terheinek ismerete fontos az egészségpolitikai döntéshozatalban és a gazdasági elemzések készítése során. Hazánkban az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az egészség-gazdaságtani elemzések készítéséhez szabályozza az elemzések során alkalmazandó megközelítéseket, módszereket 6. Az irányelv más országok gyakorlatának megfelelôen jelentôs mennyiségû és jó minôségû tudományos bizonyíték felhasználását írja elô a legkülönbözôbb területeken (klinikai, epidemiológiai és gazdasági). A betegség okozta többletköltség-számításhoz szükséges annak ismerete, hogy az adott betegséget megelôzô évhez képest az azt követô elsô, illetve második évben hogyan alakultak a kórházi finanszírozási költségek 7. Ilyen jellegû költségszámítások olyan betegségek esetén végezhetôk, amelyek hirtelen jelentkeznek, megbízhatóan diagnosztizálhatók, népegészségügyi és finanszírozási szempontból jelentôsek. A cerebrovascularis betegségek közül a stroke elôfordulása és jellege, prompt megjelenése lehetôvé teszi, hogy pontos, megbízható adatok alapján elemzések készülhessenek a hazai kórházi ellátásról. Vizsgálatunkban azt mutatjuk be, hogy Magyarországon 2003-ban egy hónap során a stroke fôdiagnózissal (BNO-10: I60-64) kezelt új betegek kórházi (aktív és krónikus) ellátása mekkora költséget jelentett az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak (OEP) a betegséget megelôzô évben és a betegséget követô elsô és második 12 hónap során. Elemzésünk nem terjedt ki az alap-, járóbetegellátásra, a szociális szférában történô ellátásra, illetve az indirekt költségekre. Az indirekt, nem egészségügyi (mint például hozzátartozók segítsége, munkából kiesés stb.) költségek értékelésével 8 több tanulmányban is foglalkoztak, amelyek igen eltérô, emiatt nehezen összehasonlítható módszerekkel készültek 9. A rendelkezésünkre álló OEPadatbázis nem tartalmaz adatot a stroke-betegek munkaviszonyáról, jövedelemkiesésérôl, egyéb ráfordításairól, így ezek számítása az adatbázis alapján nem lehetséges. Vizsgálatunk eredményei felhasználhatók a hazai egészség-gazdaságtani elemzések során, illetve az egyes korcsoportok és betegek stroke-kezelésre fordított egészségbiztosítási költségei alapján a betegségteher becsülhetô országos szinten is. Emellett a stroke kialakulását, gyakoriságát és a betegség kimenetelét befolyásoló különbözô terápiák, az egészségügyi technológiák haszna (egészségi állapot és gazdasági) is számszerûen értékelhetô. A rendelkezésre álló adatok alapján külön számítható a stroke-betegség terhe az aktív, keresôképes életkorban lévô csoportokban is. A stroke (BNO-10: I60-64) bemutatása röviden Az érbetegségek hátterében a legfontosabb patogenetikai tényezô az athero- és arteriosclerosis, ez diffúz jelenség, már az élet elsô évtizedében megjelenik. Három fô klinikai formája a coronariabetegség klinikai tünetei, a stroke és az alsó végtagi keringészavarok. A vascularis eredetû agyi károsodások megnevezésére több szinonima létezik, úgymint: ictus (cerebri), szélütés, gutaütés, apoplexia vagy a leggyakrabban használatos stroke. Jelentése: idegrendszeri tünetek akut jelentkezése az agy éreredetû károsodásának következtében. A stroke kockázati tényezôi elsôsorban: életkor, hypertonia, szívizom-, érelváltozások, szívbetegségek, cukorbetegség, dohányzás, atherosclerosis, fokozott vérviszkozitás, fokozott thrombocytaaggregáció, szívinfarktus, hypercholesterinaemia, alkoholizmus. A stroke hazai epidemiológiai jellegzetességeit legutóbb Bereczki és munkatársai foglalták össze 4. A betegség elsôsorban az idôsebb korosztályokat sújtja, összességében a férfiak-nôk aránya azonos, de míg az éves korcsoportban a férfiak, addig a éves korcsoportban a nôk között kétszer gyakoribb 10. A betegek 5%-a az elsô néhány napon belül és mintegy 10%-uk az elsô három hónapon belül újabb stroke-ot kap. A prognózis a stroke altípusától függ. A stroke-ot követô öt éven belül a betegek 24 42%-ában ismétlôdik a stroke, s ennek következményei többnyire súlyosabbak, mint az elsô agyi vascularis katasztrófáé. Magyarországon a stroke a harmadik leggyakoribb halálok, a tartós 312 Kárpáti: A stroke kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei Magyarországon,

3 rokkantság leggyakoribb oka. A stroke miatti halálozás az elmúlt években Magyarországon az Agyérbetegségek Országos Központja által közel 9000 beteg adatainak feldolgozásával, 2000-ben készített stroke-adatbázisa alapján körülbelül 185/ fô volt 11. Akut stroke miatt Magyarországon évente mintegy kórházi kezelés történik. Hazánkban a stroke-betegek átlagosan 5 10 évvel fiatalabbak, mint a fejlett ipari országokban. Az akut stroke miatt kórházba került betegek halálozási aránya az elsô hónapban (case-fatality) az ellátó osztály típusától függôen 12 18%, az elsô évben 25 30%. A stroke után az önálló életvitelükben valamilyen formában segítségre szoruló, dependens betegek aránya 32 42% között mozog 12. A stroke-betegség és az agyi érkatasztrófa okozta halálozás az 50 évesnél fiatalabb populációban a nyugati országokhoz képest hazánkban rendkívül nagy. Míg az Európai Unió országaiban az akut stroke-ban szenvedô betegek halálozása az 50 évesnél fiatalabb korcsoportban lakosra 8 10 beteg, addig ez a szám hazánkban nôknél 40/ , férfiaknál 60/ Módszer Az OEP adatbázisából azoknak a betegeknek az elszámolási adatait összesítettük, akik a véletlenszerûen kiválasztott hónapban, 2003 májusában, stroke (BNO-10: I60-64) fôdiagnózissal kórházi felvételre kerültek és új betegnek számítottak, azaz a megelôzô 24 hónapban ilyen fôdiagnózissal nem kerültek kórházba. Az adatgyûjtést és az adatok feldolgozását a TAJ-azonosítók alapján végeztük, a betegjogi és adatvédelmi jogszabályoknak megfelelôen. Az összesítésben szerepel a betegek esetében elszámolt minden aktív és krónikus kórházi ellátás, függetlenül attól, hogy az összefüggésbe hozható-e 1. ábra. Adatgyûjtés stroke-betegek körében a stroke-kal vagy sem. Külön csoportokat képeztek a férfiak és nôk három korcsoport szerint (25 44 évesek, évesek, 65 évesnél idôsebbek), illetve elkülönítve szerepeltek az aktív (HBCs, beleértve a kúraszerû ellátást is) és a krónikus kifizetési összegek. Az adatok három évet ölelnek fel, 12 hónapot az esemény bekövetkezése elôtt (2002. május április; 1. év), az esemény évét (2003. május április; 0. év) és az azt követô egy évet (2004. május április; 1. év) (1. ábra). Két leválogatás is készült az OEP adatbázisából, az egyikben csak azoknak a betegeknek az adatait összesítettük, akik életben voltak a megfigyelési idôszak végén (2005 áprilisában), míg a másik esetben nem volt ilyen megkötés és a kalkuláció valamennyi beteg adataira kiterjedt. A stroke-betegek betegségköltségeit igen sok publikációban elemezték a nemzetközi szakirodalomban a különbözô ellátási, kezelési formákban Azonban a tanulmányokban szereplô betegcsoport, követési idô, megfigyelt erôforrás-felhasználás eltérései miatt ezek közvetlenül nem hasonlíthatók össze eredményeinkkel, így azok ismertetésétôl eltekintünk. Egyes tanulmányokban kiemelik, hogy míg Európa fejlettebb országaiban elérhetôk regiszterek, elemzések a stroke elôfordulásáról, költségeirôl, azonban Kelet-, Délkelet- Európa országaiból ezek nem állnak rendelkezésre 18, táblázat. Az új stroke-betegek száma 2003 májusában és a betegek 24 hónapos túlélése Korcsoport Nem Hospitalizált áprilisban áprilisban új stroke-betegek életben levôk életben levôk aránya májusban Összes nô ,06% férfi ,80% 65 évesnél idôsebbek nô ,10% férfi ,12% évesek nô ,77% férfi ,45% évesek nô ,50% férfi ,36% Ideggyogy Sz 2007;60(7 8):

4 2. táblázat. A stroke-ot megelôzô 12 hónap egészségbiztosítási kórházi költségei a vizsgált betegpopulációban Stroke (I60-I64) Betegszám Aktív ellátás 1 év (ezer Ft) Krónikus ellátás 1 év (ezer Ft) Nôk, 65 év feletti Nôk, 65 év feletti (2005 áprilisában életben) Férfiak, 65 év feletti Férfiak, 65 év feletti (2005 áprilisában életben) Nôk, éves Nôk, éves (2005 áprilisában életben) Férfiak, éves Férfiak, éves (2005 áprilisában életben) Nôk, éves Nôk, éves (2005 áprilisában életben) Férfiak, éves Férfiak, éves (2005 áprilisában életben) Eredmények Felmérésünk szerint 2003 májusában Magyarországon 3535 (1800 nô), 25 évesnél idôsebb új stroke-beteg (BNO-10: I60-I64) kapott aktív kórházi kezelést. A betegek közül a stroke-ot követô 24. hónap végén 2508-an (1297 nô) voltak életben (70,95%; 72,06% a nôknél) (1. táblázat). A stroke bekövetkezését megelôzô évben a vizsgált betegpopuláció (3535 fô) aktív kórházi ellátására összesen 193,6 millió Ft-ot (betegenként átlagosan Ft-ot), míg krónikus ellátásukra 29,9 millió Ft-ot (betegenként átlagosan 8461 Ft-ot) fizetett ki az OEP. A megfigyelés végén életben lévô betegek és az idôközben elhunytak aktív ellátási költségeinek vizsgálatából megállapítható, hogy a stroke bekövetkezése elôtti évben is már nagyobb költségek figyelhetôk meg azok esetében, akiknek rövidebb volt a túlélése. Ez alól a legfiatalabb korcsoport jelent kivételt (2. táblázat). Eredményeink azt mutatják, hogy 2003 májusában 3535 új stroke fôdiagnózisú beteget láttak el Magyarországon, akiknek aktív fekvôbeteg-intézeti ellátásaira az OEP 1,1 milliárd Ft-ot, krónikus ellátásukra pedig 126 millió Ft-ot térített a betegséget követô 12 hónapban. A betegek ellátása az eseményt megelôzôen mindössze a fenti költségek 17 24%-át jelentette. A stroke jelentkezését követô hónap ellátási költségei 325, illetve 65 millió Ft az aktív és a krónikus fekvôbeteg-intézetek elszámolásai alapján (3. táblázat, 2. ábra). A táblázat elsô oszlopában a megfigyelt korcsoportok, majd a nemek találhatók, a harmadik oszlopban pedig a megfigyelési idôszakban (2003., azaz a 0. év májusában) aktív kórházi kezelésre került új stroke-betegek száma szerepel. A táblázat további oszlopai a betegek körében elszámolt összes aktív és krónikus kórházi költségeket tartalmazzák. A megfigyelési idôszak minden betege (harmadik oszlop) a 1. és az 1. évben nem feltétlenül szorult kórházi ellátásra, így csak az átlagos költségek számíthatók ezekben az években, amelyek a valóban ellátásra szorulók költségeitôl akár jelentôsen eltérhetnek. Különösen igaz lehet ez a krónikus kezelések esetén, fôleg, ha az egyes csoportokban kicsi az esetszám, és igen eltérô lehet a szükséges kezelések hossza és azok fajtája is. A stroke fôdiagnózis hazai májusi incidenciaadatai alapján a várható éves új betegszám meghaladja a at, akiknek teljes éves fekvôbeteg-intézeti ellátási költségeibôl az aktív ellátásban a férfiak részesedése magasabb (53,82%), míg a krónikusban a nôké (55,59%) az eseményt követô 12 hónapban. A stroke-ot követô hónapban a nôk ellátási költségeinek aránya emelkedik mindkét forma esetén (aktív: 50,99%, krónikus: 60,94%) a teljes éves költségeken belül (4. táblázat). A stroke jelentkezését követô 12 hónapban (a betegség bekövetkezésének éve) a 2508 új beteg kórházi kezelése, akik az eseményt követô 24. hónapban életben voltak, 875,67 millió Ft-ba amibôl az aktív kórházi kezelés költsége 786 millió Ft került, míg a krónikus kórházi költség 89,67 millió Ft- 314 Kárpáti: A stroke kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei Magyarországon,

5 3. táblázat. A 2003 májusában új stroke-betegek kórházi ellátásának egészségbiztosítási költsége májustól áprilisig (millió Ft), részletesen. (A táblázat a május és április között elhunytak adatait is tartalmazza) Korcsoport Betegszám Aktív ellátás (ezer Ft) Krónikus ellátás (ezer Ft) 1. év 0. év 1. év 1. év 0. év 1. év 65 évesnél idôsebbek nô férfi évesek nô férfi évesek nô férfi Összes nô férfi Összesen ot jelentett. A betegség bekövetkezésének éve után következô 12 hónapban ez 295,94 és 52,93 millió Ft volt. Az egyhavi incidenciaadatokból kiindulva, feltételezve, hogy egy éven belül az elôfordulás különösebb ingadozást nem mutat, az egy évben jelentkezô új betegek száma , akiknek aktív kezelése az esemény évében mintegy 13,3 milliárd Ft, ami kiegészül 1,5 milliárd Ft krónikus díjjal is. A betegség bekövetkezésének évét követô 12 hónapban a stroke-betegek ellátásának költsége a krónikus kategóriában a felére csökken (körülbelül 785 millió Ft), az aktív ellátásban harmadára (körülbelül 3,9 milliárd Ft). Az egy új stroke-betegre jutó átlagos aktív kezelés elszámolt teljes költsége minden korcsoportban nagyobb a férfiak esetén, mint a nôknél az elsô évben. Míg az utána következô évben a nôk ellátása volt a költségesebb (kivéve a legidôsebb korosztályt, ahol továbbra is a férfiak kezelése drágább). A stroke elôtti egy évrôl is hasonló megállapítások tehetôk, hiszen csak a 65 évesnél idôsebb férfiak ellátása kerül körülbelül 2500 Ft-tal többe, mint az azonos korú nôké (5. táblázat). A stroke bekövetkezésével a betegek aktív és krónikus kórházi ellátási költségei többszörösére emelkednek a betegséget megelôzô idôszakhoz képest. A legidôsebbeknél öt-hatszoros, a évesek közt hét-kilencszeres, a legfiatalabbaknál szeres emelkedés is tapasztalható az elsô évben, míg az azt követô évben, sokkal egységesebben, kétszeres a HBCs-alapú kiadás. A krónikus ápolásról a legfiatalabbak esetén, feltehetôleg a kis esetszám miatt, nem túl informatívak az adatok, míg az idôsebb korcsoportban a kiadások emelkedése öthatszoros és a legidôsebbek esetében 4,3-4,4-szeres az elsô esztendôben, a másodikban pedig két-háromszoros, illetve 2,8-2,9-szeres. Ha a stroke bekövetkezését megelôzô 12 hónap 2. ábra. A 2003 májusában új stroke-betegek kórházi költsége májustól áprilisig adatait tekintenénk alap kórházi igénybevételnek, akkor a betegség kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei plusz a stroke utáni idôszakok kiadásainak és a megelôzô idôszak kiadásainak különbsége a stroke és következményeinek költségeként értelmezhetô. A stroke bekövetkezése elôtti évben az egy fôre jutó aktív kórházi ellátás egészségbiztosítási költsége és Ft közt változott, az idôsebbek esetében az összeg emelkedik. A stroke bekövetkezésével a kiadások jelentôsen emelkednek, ami az elsô 12 hónapban Ft többletet jelent betegenként (a fiatalabbak csoportjában magasabb), s ez Ft között van a második 12 hónapban, az aktív ellátásban. A krónikus kezelések költsége Fttal emelkedik betegenként a stroke bekövetkezésének évében, míg az azt követô évben az adatokból nem vonhatók le egyértelmû következtetések (3., 4. ábra). A stroke-betegség krónikus ellátásának költségeit feltüntetô 3. ábra értelmezéséhez két fontos Ideggyogy Sz 2007;60(7 8):

6 4. táblázat. Az egy évben jelentkezô stroke-betegek kórházi ellátásának egészségbiztosítási költsége az esemény évében és az azt követô évben Nem Betegszám Aktív költség (millió Ft) Krónikus költség (millió Ft) szempontra is felhívjuk a figyelmet. Egyrészt arra, hogy ez a költség a 0. évben (2003. május április között) újonnan megbetegedett stroke-betegek átlagos egy fôre esô krónikus költsége, nem pedig egy stroke-beteg átlagos krónikus ellátásának az egészségbiztosítási költsége. Másrészt, a éves korcsoportban a kis esetszámból adódó torzítás is felléphet, hiszen a 0. évben (2003. május április között) újonnan megbetegedett éves stroke-os férfi (59 fô) és nôi (56 fô) betegek közül nagy valószínûséggel kevesebben kerültek krónikus, mint aktív ellátásra. A stroke bekövetkezését legalább 24 hónappal túlélôk adatai alapján az új betegek ( fô) éves kórházi stroke-költsége Magyarországon az elsô 12 hónapra mintegy 10,5 milliárd Ft, a második 12 hónapra mintegy 3,5 milliárd Ft a finanszírozó szempontjából. Ezek megoszlása: 9,4 milliárd Ft HBCs és 1,1 milliárd Ft krónikus költség az elsô évben, majd az azt követô 12 hónapban 2,9 milliárd Ft és 0,6 milliárd Ft (6. táblázat). Megbeszélés 0. év 1. év 0. év 1. év Nô Férfi Összesen Az egészségügy mûködése és gazdasági-társadalmi környezete az elmúlt évtizedekben rohamos változáson ment át, amely a technikai-technológiai fejlôdés és a betegek igényeinek növekedése területén egyaránt észlelhetô. Mindennek következményeként az egészségügyi intézmények és az OEP költségterhelése gyors ütemben növekedett. Kulcskérdéssé vált a költséghatékonyság elvének fokozott érvényesítése 20, 21. Ennek érdekében szükséges az egyes, népegészségügyi szempontból jelentôs betegségek esetén a betegségköltség és betegségteher ismerete, hiszen e nélkül sem megalapozott egészségpolitikai döntés nem hozható, sem költséghatékonysági elemzés nem végezhetô. A vizsgálataink alapján a kórházban kezelt stroke incidenciája a 25 évesnél idôsebbek körében Magyarországon meghaladja az évi fôt, s ebbôl mintegy beteg (70,95%) túlélte a stroke-ot követô 24. hónapot. A éves korcsoportban az éves elôfordulás 1380 fô, akik közül két év után 1164 beteg (84,35%) van életben. A évesek körében ugyanezek az adatok a következôk: és (82,17%), míg a legidôsebbek körében (65 év felett) ez és (64,92%) fô. Az OEP az egy évben jelentkezô stroke-betegek aktív fekvôbeteg-intézeti ellátására a betegséget követô 12 hónapban (2003. május április) több mint 13,3 milliárd Ft-ot, a krónikus ellátásra 1,5 milliárd Ft-ot költött. A nemenként összesített költségek mintegy kétharmada a 65 évesnél idôsebbeknél jelentkezik a nôk körében, míg a férfiak esetében ez az arány 53%. A éves csoportban ez az arány 28,5%, illetve 43%. A stroke-ot követô hónapban a hazai stroke-betegek aktív kórházi ellátása 3,9 milliárd Ft-ba kerül, amit kiegészít 780 millió Ft krónikus ellátási költség. A stroke-ot megelôzô 12 hónap elszámolt kórházi 5. táblázat. A stroke-betegek kórházi ellátásának egészségbiztosítási átlagköltsége (Ft/fô) Korcsoport Nem Betegszám Aktív ellátás (Ft) Krónikus ellátás (Ft) 1. év 0. év 1. év 1. év 0. év 1 év Összes nô férfi évesnél idôsebbek nô férfi évesek nô férfi évesek nô férfi Kárpáti: A stroke kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei Magyarországon,

7 költségei alapján a stroke-betegség költsége a finanszírozó szempontjából 9,4 milliárd Ft az aktív és 1,1 milliárd Ft a krónikus ellátásban a bekövetkezés évében. A betegség átlagköltsége az idôsebb korcsoportokban kisebb a stroke utáni elsô évben, ez a nôknél a három vizsgált korcsoportban 306,1 ezer Ft, 280,5 ezer Ft, illetve 205,8 ezer Ft, míg a férfiaknál az egyes korcsoportokban 370,1 ezer Ft, 341,4 ezer Ft, illetve 254,6 ezer Ft volt az aktív ellátásban. A krónikus ellátási költségek az elôzôek szerint nôk egyes korcsoportjaiban: 22,5 ezer Ft, 22,2 ezer Ft és 31,3 ezer Ft, férfiaknál pedig: 22,8 ezer Ft, 28,9 ezer Ft, illetve 23,3 ezer Ft-nak adódott. A stroke-ot követô második év ( hónap) betegségköltsége az aktív intézményekben 2,9 milliárd Ft, a krónikus ellátásban pedig 635 millió Ft. A betegenkénti költség az egyes korcsoportokban (kezdve a legfiatalabbakkal) a következô: nôknél 24,8 ezer Ft, 32,6 ezer Ft, illetve 36,2 ezer Ft, a férfiaknál pedig: 27,6 ezer Ft, 24,2 ezer Ft és 50,6 ezer Ft volt az aktív ellátásban. A krónikus kezelés költségei az elôzôek szerint nôknél az egyes korcsoportokban: 38,1 ezer Ft, 12,2 ezer Ft és 10,9 ezer Ft, férfiaknál: 1,4 ezer Ft, 6,7 ezer Ft és 9,0 ezer Ft volt. A férfiak átlagos strokebetegség-terhe nagyobb a strokeot követô 24 hónapban: 364,8 ezer Ft vs. 303,0 ezer Ft. A jelentôs különbséget a nagyobb aktív ellátási költségek okozzák (331,5 ezer Ft vs. 262,1 ezer Ft), míg az átlagos krónikus ellátásban az eltérések kisebbek (33,3 ezer Ft vs. 40,9 ezer Ft). A nemzetközi szakirodalomban számos publikáció, köztük jó minôségû áttekintô cikkek is, foglalkoztak a stroke költségével, finanszírozói és társadalmi szemszögbôl egyaránt 1. A vizsgálatok legnagyobb részében az intézményi ellátás költségeit elemezték, nagyon kevés felmérésben foglalkoztak a gyógyszerterápia, a segítô eszközök, az idôsek otthona, a lakásátalakítás során felmerült költségekkel és az indirekt költségekkel. A költségadatok rossz 3. ábra. A stroke miatti egészségbiztosítási kórházi költségek az aktív fekvôbetegellátásban (ezer Ft/beteg) 4. ábra. A stroke miatti egészségbiztosítási kórházi költségek a krónikus fekvôbetegellátásban (ezer Ft/beteg) transzferabilitása és a módszertani sokszínûség miatt az adatok direkt összehasonlíthatósága kétséges. Néhány trend azonban elég világosan kirajzolódik a nemzetközi szakirodalomban. A direkt strokeköltség általában nagyobb nôk, mint férfiak esetén, ha viszont a költségszámítás társadalmi szempontból történik, azaz a termelékenységköltséget (munkából kiesés) is figyelembe veszik, akkor a férfiak költsége jelentôsen nagyobb. A betegség súlyossága és a költségek között is erôs összefüggés található. Van Excel és munkatársai szerint a kórházi ke- Ideggyogy Sz 2007;60(7 8):

8 6. táblázat. A stroke egészségbiztosítási kórházi költsége az egy évben jelentkezô új betegek körében, az esemény évében és azt követô évben. (A táblázat csak a stroke után, május és április között életben levô betegek, túlélôk adatait tartalmazza) Korcsoport Nem Éves betegszám Aktív ellátás (ezer Ft) Krónikus ellátás (ezer Ft) 0. év 1. év 0. év 1. év 65 évesnél idôsebbek nô férfi évesek nô férfi évesek nô férfi Összes nô férfi Összesen zelés után otthonukba távozó betegek ellátásának a költsége 7580 euró, míg azoké a betegeké, akik a kórházi kezelés után rehabilitációs kezelést igényelnek, euró 22. Lényeges kérdés a stroke költségeinek az ellátási formák közötti megoszlása. Ebben a tekintetben a nemzetközi szakirodalom nem egyértelmû, az egészségügy strukturális, mûködési és finanszírozási különbségei miatt még a fô költségforrások sem egyértelmûek. A publikációk egy részében arra utalnak, hogy az intézményi ellátás (kórházi, ápolási otthon, rehabilitáció) jelentôs költségtényezô 1. Struijs és munkatársai a felmérésünkkel azonos módszerekkel készült tanulmánya szerint a stroke-ot követô 12 hónap során a teljes direkt stroke-költség ( euró) 39%-a az akut kórházi ellátás költsége, és az intézményi ellátás költsége (kórházat is beleszámítva) 46%-a a teljes, nem intézményi ellátást is magában foglaló költségnek 2. Jó példa erre Evers és munkatársai költségszámítási tanulmánya, amelyben a szélütést (akut agyi történést, stroke-ot) elszenvedett betegek mentális egészségügyi ellátási költségeit ismertették olyan betegpopulációban, akik szélütésük elôtt is részesültek ellátásban ugyanabban a mentális egészségügyi központban (mental health center). Azt tapasztalták, hogy stroke után a járóbeteg-költség 42,64, a szakellátás-költség 208,10, míg a kórházi költség 1189,21 euróval emelkedett egy átlagos esetben évente. Az összes költségnövekedés 1439,95 euró volt, ami igen lényeges költségemelkedés. Ilyen költségszámítási vizsgálatot elôttük mások még nem végeztek, tehát az elemzés eredményeképpen lényeges új, az egészségügyi döntéshozatal során jól hasznosítható információhoz jutottak 23. Ha a költségek megoszlásának fenti arányait elfogadjuk a hazai stroke-ellátásra is, vizsgálatunk kórházi költségeit alapul véve (az összes költségek körülbelül 82,59%-a, Ft az elsô évben), akkor a betegenkénti átlagos költség ezer Ft a járóbeteg-ellátásban az elsô 12 hónapban. Eredményeink alapján számolható az egyes populációs csoportokban, fekvôbeteg-intézetekben a stroke-betegek és a betegség ellátási költsége a finanszírozó szempontjából. Az eredmények felhasználásával számíthatóvá válik az egyes egészségügyi technológiák, terápiák alkalmazásával elkerülhetô stroke-események miatti költségmegtakarítás. Ezáltal hazai költséghatékonysági vizsgálatokban, elemzésekben számszerûsíthetô a stroke okozta teher a finanszírozó oldaláról. Az általunk bemutatott adatokból átlag- és teljes költségek számolhatók a betegség jelentkezését követô 24 hónapra. A rendelkezésre álló adatokból számíthatók a hazai elkerülhetô és járulékos költségek a stroke elôfordulását befolyásoló technológiák értékelésekor, a kapacitások tervezésekor. Felmérésünk eredményeképpen országosan és éves szinten becsültük a stroke incidenciáját és költségeit. Az eredmények validitásának vizsgálata során vizsgálnunk kell az incidencia, a kódolás és a költségek megfelelôségének a kérdését is. Vizsgálatunk során az új stroke-betegek kórházi incidenciáját vizsgáltuk, arra nézve azonban nem rendelkezünk adatokkal, hogy az új strokebetegek hány százaléka nem került beutalásra, illetve arról, hogy a betegek hány százaléka halt meg a kórházi felvétel elôtt. Ennek megfelelôen elmondható, hogy incidenciabecslésünk valószínûleg a valóság jelenleg pontosan meg nem ítélhetô mértékû alulbecslése. A következô kérdés, hogy mennyire tekinthetô megbízhatónak a stroke-betegek kódolása a kórhá- 318 Kárpáti: A stroke kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei Magyarországon,

9 zakban. A kérdés két részre bontható, az egyik szakmai, azaz felmerül a kérdés, hogy mely BNOkódokat vizsgálva célszerû folytatni a keresést az OEP-adatbázisban. Célszerû lehet az I65-I66-os kódok használata, azonban ezek a BNO-kódok nem stroke-ra, hanem érszûkületekre, illetve érelzáródásokra utalnak (amelyek természetesen lehetnek tünetmentesek is, sôt, a szûkületek esetében döntô többségben azok), tehát ezek a kódok nem tekinthetôk akut stroke-nak. Ebben az esetben két szakmai szempont ütközik, amelyek mindegyike nem érhetô el egyszerre a jelenlegi kódolás adta lehetôségek mellett, ez a két ütközô szempont: 1. a stroke pontos territoriális leírásának lehetetlensége az I63- as kódok esetén, illetve 2. ha érterületet akar a szakember megadni, akkor kénytelen az I65-66-os kódokhoz folyamodni. A pontosság érdekében a kettô kompromisszuma indokolt. Ez a kompromisszum azonban esetleg oda vezethet, hogy az akut ischaemiás stroke-ot szenvedett betegek egy része nem akut ischaemiás stroke-ként, hanem érszûkületként kerül kódolásra, illetve jelentésre. Szakmai szempontból tehát nem célszerû az I65-66-os kódokat az akut stroke-esetekhez sorolni, ugyanis ezekkel kódoljuk a tünetmentes érszûkületeket (is). Meg kell jegyeznünk azonban, hogy az akut stroke-esetek egy részét a fenti kompromisszum miatt esetleg elveszítjük, ha csak (véleményünk szerint helyesen) az I60-64 csoportokat elemezzük. A kódolással kapcsolatos másik kérdés pedig a HBCs-optimalizálással kapcsolatos kódolási szokások kérdéskörébe tartozik, amellyel most nem foglalkozunk. Felmérésünkben a stroke költségét vizsgáltuk hazánkban finanszírozói szempontból. Az OEP ezeket a költségeket magyarországi kórház konkrét stroke-ellátásának adatai, azaz kórházi költségei alapján kalkulálta, tehát ez a költség a kórházak számára is a valós átlagos költséghez kötôdik, amely feltehetôen többé-kevésbé tükrözi a kórházak kiadásait. Nem volt célunk annak vizsgálata, hogy a kórházak költsége és az OEP-finanszírozás milyen viszonyban áll egymással a HBCsalapú úgynevezett prospektív finanszírozási mechanizmus során. Emellett a költségszámítás során csak a kórházi ellátás egészségbiztosítási költségeit vizsgáltuk, költségkalkulációnk, adathiány miatt, más direkt költségekre és az indirekt költségekre nem terjedt ki. Ennek megfelelôen elmondható, hogy a stroke általunk becsült költsége országosan és éves szinten valószínûleg a valós költségek igen jelentôs alulbecslésének tekinthetôk. A stroke költségszámításával jelentôs egészség-gazdaságtani szakirodalom foglalkozik, ezek eredményeinek hazai adaptálása azonban az egyes országok egészségügyének jelentôsen eltérô struktúrája, mûködése, szabályozása, költségei, valamint a stroke-menedzsment különbsége miatt komoly nehézségekbe ütközik 24. Végül meg kell említeni a betegségteher-számítások módszertanából adódó korlátot is. Az ilyen jellegû egészség-gazdaságtani vizsgálatok során a konkrét, tényleges finanszírozási költségeket vizsgálják, nem pedig azt, hogy a szükségletek és a szakmai state of the art követelményei szerint mennyit kellene költeni az adott területre, jelen estben a stroketerápiára. Ennek megfelelôen nem azt mutatja meg, hogy népegészségügyi és finanszírozási szempontból mennyire fontos az adott terület, hanem azt, hogy az eddigiekben mennyi figyelmet fordítottak és mekkora forrást szántak erre a területre. Ennek megfelelôen vizsgálatunk az elsô, jelentôs korlátokkal végzett betegségteher-számítás hazánkban, amelyet egyre pontosabb és megbízhatóbb vizsgálatoknak kell követni. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A szerzôk köszönetet mondanak Mattias Ekman PhD-nek (European Health Economics, Stockholm), Peter Lingdren PhD-nek (European Health Economics, Stockholm, managing director) és Koncz Tamás doktornak (PhD-hallgató, Semmelweis Egyetem, Budapest) értékes megjegyzéseikért, segítségükért. IRODALOM 1. Payne KA, Huybrechts KF, Caro JJ, Green TJC, Klittich WS. Long term cost-of illness in stroke, an international review. Pharmacoeconomics 2002;20: Struijs JN, van Genugten MLL, Evers SMAA, Ament AJH, Bann CA, van den Bos GAM. Future cost of stroke in the Netherlands: The impact of stroke sevices. Int J Technol Assess Health Care 2006;22: van Excel NJA, Koopmanschap MA, Scholte op Reimer WJM, Niessen LW, Huisman R. Cost-effectiveness of integrated stroke services, QJM 2005;98: Bereczki D, Óváry C, Mihálka L, Nagy Z. Highlights of the Hungarian epidemiology assessments (A hazai epidemiológiai vizsgálatok legfontosabb adatai). In: Nagy Z (Szerk). Vascularis neurológia. Budapest: B+V Lap- és Könyvkiadó; p Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. Dynamics of cardio- Ideggyogy Sz 2007;60(7 8):

10 vascular and all-cause mortality in Western and Eastern Europe between 1970 and Eur Heart J 2006;27: Ministry of Health s Guideline to prepare health economic assessments (Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az egészség-gazdaságtani elemzések készítéséhez). Egészségügyi Közl 2002;11: Gulácsi L. Ramipril therapy of high risk cardiovascular patients. Health economic aspects (A nagy kockázatú cardiovascularis betegek ramipril terápiája. Egészség-gazdaságtani szempontok). Agyérbetegségek 2004;2: Boncz I. Comparison of productivity cost measures human capital and friction cost approach in Hungary. (A termelékenységi költségek mérésének összehasonlítása Magyarországon emberi tôke és súrlódási költség módszerével). Egészségügyi Gazd Szle 2005;5: Evers SMAA, Struijs JN, Ament AJHA, van Genugten MLL, Jager JHC, van den Bos GAM. International Comparison of Stroke Cost Studies. Stroke 2004;35: Panel of specialists of Department of Neurosurgery, University of Pécs Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Idegsebészeti Klinika szakorvosainak munkaközössége. Baseline of neurosurgery for medical students (Az idegsebészet alapvonalai orvostanhallgatók részére). Letöltve: szeptember pote.hu/idegseb/dat/isebjegyzethu/f12.html 11. Ministry of Health s Guideline to care ischemic stroke (Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az akut isémiás stroke ellátásához). Egészségügyi Közl 2002;11: Mihálka L, Bereczki D, Fekete I, Csaba B, Csépány T, Csiba L. (Egy klinikai cerebrovascularis osztály egyéves betegforgalma az adatkezelés módszerei, demográfiai és letalitási adatok). Annual patients circulation of an clinical cerebrovascular department data management methods, demographic and lethality data. Ideggyogy Sz 1997;50: Nagy Z, Magyar G, Óváry Cs. Epidemiologic assessment of Hungarian stroke patients. (Magyarországi stroke-betegek epidemiológiai vizsgálata). Agyérbetegségek 2000;6: Grieve R, Hutton J, Bhalla A, Rastenytë D, Ryglewicz D, Sarti C, et al. A Comparison of the costs and survival of hospital-admitted stroke patients across Europe. Stroke 2001;32: Donnelly M, Power M, Russell M, Fullerton K. Randomized Controlled Trial of an Early Discharge Rehabilitation Service The Belfast Community Stroke Trial. Stroke 2004;35: Patel A, Knapp M, Perez I, Evans A, Kalra L. Alternative Strategies for Stroke Care Cost-Effectiveness and Cost- Utility Analyses From a Prospective Randomized Controlled Trial. Stroke 2004;35: Brown DL, Boden-Albala B, Langa KM, Lisabeth LD, Fair M, Smith MA, et al. Projected costs of ischemic stroke in the United States. Neurology 2006; doi: /01.wnl Truelsen T, Ekmanb M, Boysen G. Cost of stroke in Europe. Eur J Neurol 2005;12(Suppl1): Asplund K, Ashburner S, Cargill K, Hux M, Lees K, Drummond M. Health care resource use and stroke outcome. Int J Technol Assess Health Care 2003;19: Jenei Gy. Economics of public administration, health economic. European Union requirements (Közszolgálati közgazdaságtan, egészség-gazdaságtan. Európai Uniós követelmények). In: Gulácsi L (szerk.). Egészség-gazdaságtan. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt; p Jenei Gy. Public administration management (Közigazgatás-menedzsment). Budapest: Századvég Kiadó; van Excel NJA, Koopmanschap MA, van Wijngaarden JDH, Scholte op Reimer WJM. Costs of stroke and stroke services: Determinants of patient costs and a comparison of costs of regular care and care organised in stroke services. Cost Eff Resour Alloc 2003;1:2. doi: / Evers SMAA, Driessen GAM, Ament AJHA. The use of mental health care facilities after stroke. J Technol Assess Health Care 2002;18: Gulácsi L. Health economic (Egészség-gazdaságtan). Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt; Kárpáti: A stroke kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei Magyarországon,