A hypothalamus-hypophysisadrenális

Átírás

1 A hypothalamus-hypophysisadrenális tengely kórállapotai Dr. Halász Zita egyetemi docens SE, I. sz. Gyermekklinika Kötelezı Gyermekgyógyászati SzintentartóTanf

2 Jerome Conn ( ) Thomas Addison Harvey Cushing ( ) ( ) John F. Kennedy ( )

3 kéreg velı glükokortikoidok, mineralokortikoidok, androgének A hypothalamus-hypophysis-adrenális tengely funkció zavara: primer/szekunder hypofunkció primer/szekunder hyperfunkció hypofunkció, más szteroid bioszintézis fokozódásával hormon rezisztencia

4 Livid striák a Cushing szindróma jelei?

5 Csenge (szül. idı: ) Hét éves kortól jelentıs hízás (+13kg/1 év), lelassult növekedés Kilenc évesen részletes kivizsgálás: euthyreosis, GH max: 2,58ng/ml (clonidin teszt), GH max: 1,06 ng/ml (ITT) izolált GH-hiány-10 éves kortól GH kezelés emelkedett vizelet szabad cortisol ürítés reggeli pl ACTH: 34,70 pg/ml, F:19 µg/dl Szerológiailag és szövettanilag igazolt coeliakiaglutenmentes diéta

6 Csenge tsúly: 46 kg (90-97pc), tmagasság:124 cm (-2,27 SDS) SE, I. Gyermekklinika, éjszakai nyál F(n:<0,4 µg/dl): 2,3 µg/dl; 0,6 µg/dl 24 órás UF: 247,3 nmol/l (ö:3300ml) 2204,7 nmol/l (ö:3300 ml) éjszakai sef: 37,3 µg/dl; 22,6 µg/dl reggeli sef:27,3 µg/dl placth: 66,4 pg/ml overnight Dexamethason: F:10,2 (µg/dl) Dg.: ACTH dependens hypercortisolismus. Hypophysis ACTH termelı adenoma. Szekunder GH-hiány.

7 Jellegzetes lokalizációjú hyperpigmentáció primer mellékvesekéreg elégtelenségben

8 A primer mellékvesekéreg elégtelenség tünetei (%) Gyengeség, fáradékonyság 100 Súlyvesztés 100 Hyperpigmentatio 95 GI-tünetek 95 Hypotonia/orthostaticus hypotonia 90 Hányás 85 Hányinger 80 Hypoglycaemia 50 Anaemia 40 Hasi fájdalom 30 Obstipatio 30 Diarrhoea 25 Sóéhség 20 Vitiligo 15 Izom/izületi fájdalom 10

9 A primer mellékvesekéreg elégtelenség laboratóriumi diagnosztikája Elektrolit-eltérések -hyponatraemia -hyperkalaemia -acidosis (-enyhe hypercalcaemia) Hormoneltérések -alacsony, ACTH-val alig stimulálható pl. kortizol -magas pl. ACTH -alacsony pl. aldosteron -emelkedett plazma renin aktivitás

10 A primer mellékvesekéreg elégtelenség etiológiája Rebecca Perry, JCEM,2005. Sainte-Justine Hospital, Montreal 20 év tapasztalata ( ) 103 beteg, 0-18 éves korosztály

11 Primer mellékvesekéreg elégtelenség (n=103) X-AHC Diagnózis CAH/21-hidroxiláz def.(sw, SV) CAH/21-hidroxiláz def.(nc) CAH, 3β-HSD Autoimmun (APS 1, APS2) Adrenoleukodystrophia szindróma, egyéb. Elıfordulás (%) 57,3% 12,6 1,9 12,7 3,9 1,0 Életkor a dg. felállításakor SW: 16 nap SV: 5,8 év 7,4 év 17,5 év 12 év 10,5 év 4,6 év

12 Gyakoribb mellékvesekéreg enzim defektusok 17α-hidroxiláz /17,20-liáz (P450c17) (CAH 1%-a) 21-hidroxiláz (CAH 90-95%-a) ( P450c21) enzim 11β-hidroxiláz (CAH 5%-a) (P450c11β-hidrixiláz) aldoszteron szintetáz P450c11AS P45018β-hidroxiláz, kortikoszteronmetyl-oxidáz (CMO) hypertenzio 46,XX adrenarche zavara, amenorrhoea, PCO 46,XY elégtelen virilizáció sóvesztı szindróma 46,XX DSD pubarche praecox hirzutismus,virilizáció 46,XX-DSD adrenarche-pubarche praecox hypertenzió sóvesztı krízis klinikai tünet elégtelen súlygyarapodás

13 21-hidroxiláz-defektus klinikai formái Klasszikus 21-hidroxiláz defektus (classic form) -sóvesztı CAH (salt wasting, SW) -egyszerő, nem sóvesztı, virilizáló CAH (simple virilizing form, SV, nonsalt wasting form, NSW) Nem klasszikus 21-hidrixiláz defektus (nonclassic form, NC) -késın manifesztálódó CAH (late onset CAH, LO) -rejtett, aszimptomatikus (cryptogén CAH)

14 Sóvesztı CAH (salt wasting, SW) Klinikai tünet: -elégtelen súlygyarapodás, testsúlycsökkenés -hányás -súlyos dehidráció -shock -hyponatraemia (sena<130mmol/l) -hyperkalaemia (sek:>5,5 mmol/l) -metabolikus acidosis -46, XX kariotípus intersex genitalia-46, XX DSD

15 CAH, 21-hidroxiláz defektus szőrését limitáló fı tényezık vérfolt 17-OHProgeszteron fals pozitiv: 1:100 hozzáférhetı, gyors megerısítı vizsgálatok hiánya (second tier) -molekularis genetikai vizsgálat -vizelet szteroid -vérfolt szteroid profil -(enzim aktivitás)

16 DSD-Disorder os sexual development

17 Új elnevezés A nemi fejlıdés zavara (DSD) 46,XY DSD 46,XX DSD Ovotesticularis DSD 46,XX testicularis DSD 46, XY teljes gonad dysgenesis Interszex állapot Férfi pseudohemaphrodismus Elégtelenül virilizált XY férfi Elégtelenül masculanizált XY férfi Nıi pseudohemaphrodismus Fokozottan virilizált XX nı Masculanizált XX nı Valódi hermaphrodita XX férfi vagy a XX nemi kromoszómákkal ellentétes nem XY nemi kromoszómákkal ellentétes nem

18 Az autoimmun poliendokrin szindrómák (APS) felosztása APS-1 mucocutan candidiasis hypoparathyreosis Addison-kór APS-2 Addison-kór autoimmun pajzsmirigybetegség és/vagy 1-es típusú DM APS-3 autoimmun pajzsmirigybetegség és egyéb szervek autoimmun megbetegedése (Addison-kór, hypoparathyreosis nélkül!) APS-4 egyéb kórforma IPEX (immundiszreguláció, polyendokrinopátia, enteropátia, X kromoszómához kapcsolva) POEMS polineuropátia, organomegália, endokrinopátia, M-protein, bıreltérések)

19 Az APS1 (APECED) klinikai manifesztációinak gyakorisága (%) Krónikus hypoparathyreosis Krónikus candidiasis Addison-kór Autoimmun hypergonadotrop hypogonadismus Alopecia Krónikus hepatitis Krónikus atrophiás gastritis Anaemia perniciosa Vitiligo 8-15 Malabszorpció Thyreoiditis 2-11 Keratoconjunctivitis Hypophysitis 7 Bazális ganglion meszesedés (Egyéb:iridocyclitis, bır-vasculitis, dobhártya calcifikáció)

20 A diagnózis felállításának fontossága -adequát szubsztitúció -egyéb szervi manifesztációk idıben történı felismerése, kezelése (hypadrenia, hepatitis, asplenia) -rendszeres fogászati ellenırzés (szájüregi laphám carcinoma) -családtagok szőrése (klinikai vizsgálatok, interferon-ω (?) AIRE gén) -citosztatikus kezelés, immunoterápia -interferon

21 A primer mellékvesekéreg elégtelenség kezelése Krónikus szubsztitúciós kezelés Glükokortikoid pótlás napi mg/m 2 hydrocortison, 2-3 részben STRESSZ HELYZETBEN: a napi adag 2-3 szorosa adandó!! Mineralocorticoid pótlás napi µg fludrocortison Mellékvese androgén pótlás nıkben, DHEAS (?) Addisonos krízis folyadék, elektrolit, glükóz pótlás bólus iv. hydrocortison: 3 év alatt 25 mg 3-10 év között 50 mg 10 év felett 100 mg a következı 24 órában ugyan ez a mennyiség 4 részre osztva. Nagy dózisú glükokortikoid mellett mineralokortikoid adás nem szükséges!!!!!

22 ACTH-kortizol tengely, renin-aldoszteron szisztéma változása kritikus állapotban Akut fázis Krónikus fázis ACTH kortizol renin aldoszteron Centrális hypadraenia, Hasonló a tartós glükokortikoid kezelést követı állapot.

23 vese-húgyuti malformáció vese- húgyuti megbetegedés hypertensio fokozott vizelet VMA, catecholamin phaeochromocytoma renovascularis coarctáció csökkent kortizol n/ pregnenolon kortizon progeszteron ACTH DOC 17α-hidroxiláz defektus látszólagos mineralokortikoid túlsúly Liddle szindróma PRA csökkent aldoszteron 11-dezoxikortizol DOC 11β-hidroxiláz defektus nem szupprimálható primer HA emelkedett aldoszteron emelkedett emelkedett szekunder HA dexamethason szuppresszió szupprimálható glükokortikoid érzékeny HA Endokrin hypertónia