Endokrinológia Fogorvoslás

Átírás

1 Dr. Szombath Dezső

2 Endokrinológia Fogorvoslás Kórképek, melyek fogorvosi szempontból relevánsak (epulis hiperparatireosis) Kórképek, melyekről jó tudni, ha a székben ülő betegnél fennáll (phaeochromocytoma) Kórképek, melyek ismerete feltétlen hozzá tartozik az orvosi műveltséghez (Cushing-kór)

3 Témakörök Hypothalamo-hypophysealis rendszer által felügyelt endokrin működés zavarai Multiplex endokrin neopláziák Paraneoplasztikus endokrin szindrómák Tápcsatorna endokrin kórképei Nephrogén endokrin kórképek HPA tengely hiperaktivitás immunmoduláló hatása STRESSZ

4 Asszociáció a témához

5 H-H MRI

6 Hypothalamus

7 Hypothalamus-hypophysis rendszer

8 Endokrin szabályozás

9 Hypothalamus-adenohypophysis endokrin rendszer áttekintése

10 Adenohypophysis hormonok Corticotropin-eredetű peptidek ACTH, LPH, MSH, endorfinok Somatomammotropok (peptidek) GH, PRL Glycoproteinek LH, FSH, TSH

11 Hypothalamus releasing hormonok TRH GnRH CRH GHRH Somatostatin Dopamine TSH, PRL LH, FSH ACTH GH GH, (TSH) PRL

12 A hypothalamus-diszfunkció leggyakoribb okai Daganat Éranomália, vérzés Fejlődési rendellenesség Granulomatosus elváltozás Gyulladás Trauma Irradiáció Örökletes

13 A hypothalamus-diszfunkció leggyakoribb tünetei Endocrin hypofunkció GHRH hiposzekréció, növekedéselmaradás GnRH hiposzekréció, hipogonadismus,

14 A hypothalamuskárosodás nem endocrin tünetei I. Táplálkozási zavar Anorexia Hyperphagia Bulimia Ehízás Folyadékfelvétel Szomjúságérzés hiánya (adipsia, következményes hypernatraemiával) Kényszerű vízivás (polydipsia)

15 A hypothalamuskárosodás nem endocrin tünetei II. Hőreguláció Hypothermia Hyperthermia Tudatállapot és az alvás-ébrenlét zavara Somnolentia, coma Fordított alvás-ébrenlét ritmus Mutismus akineticus

16 A hypothalamuskárosodás nem endocrin tünete Psychés zavar Érzelmi labilitás Dühroham Viselkedés zavarok, inadekvát érzelmi reakció Hallucináció Egyéb Szívelégtelenség, ritmuszavar Tüdőoedema Sphincter ani és sphincter urethrae tónus csökkenés

17 Neurohypophysis

18 Diabetes Insipidus patogenezise A vese koncentráló képességének beszűkülése Centrális Az ADH hiány oka: hypothalamo-neurohypophysealis sérülés vagy atrophia, ADH mutációk Nephrogén A renalis ADH-válasz hiánya a kortikomedulláris ozmotikus grádiens rendellenessége, az ADH-cAMP rendszer hibája vagy ozmotikus diurézis következtében Pszichogén polydipsia Fiziológiás ADH gátlás

19 Vasopressin túltermelés (SIADH) Gyengeség, zavartság, hányinger, ingerlékenység görcsroham/kóma A plazma dílúciója hyponatraemiához vezet (általában <125 mmol/l) Normális vérnyomás, szérum kálium, vese-, és mellékvesekéreg-funkció, A SIADH diagnózisa vizelet és szérum osmolalitás egyidejű mérése A szérum ozmolalitásánál magasabb vizelet ozmolalitás koncentrált vizelet abnormális ürítését jelzi a híg szérum ellenére Dilúciós hyponatraemiát jelez: szérum nátrium <134 mmol/l, szérum ozmolalitás <280 mosm/kg és fajsúly >1.005

20 Cerebellar herniation

21 Adenohypophysis-elégtelenség okai Fejlődési rendellenességek apoplasia, anencephalia, stb. Keringési zavarok ischaemia, hemorrhagia, necrosis stb. Egyéb laesiók infekciók, granulomatosis stb. Intrasellaris tumorok adenomák, craniopharingeoma stb. Iatrogen hypophysisnyél átmetszése, hypophysectomia stb. A hormonhiány tipikus progressziója GH LH FSH ACTH TSH

22 Hypopituarismust kiváltó okok

23 Hypopituitarismus

24 Hypophysis elégtelenség

25 Hypophysis elégtelenség

26 A növekedés zavarainak leggyakoribb okai A GH és IGF csökkent termelődése Növekedési zavarok, melyek a GH metabolizmusával hozhatók összefüggésbe - Laron törpe, GH receptor hiány - Pigmeusok, IGF-I csökent hatás (hiány) TSH hiány ACTH túlsúly (Cushing -kór) Gonadotrop-hormon elégtelenség

27 GH hiány Növekedési retardáció (gyermekekben) Test magasabb zsírtartalma, derék/csípő BMD 1-2 SD-vel az azonos korúak átlaga alatt csonttörések 2 x Total koleszterin és LDL/HDL inzulin, inzulin rezisztencia Fáradtságérzés, izomgyengeség

28 Pituitary adenoma

29 Hypophysis tumorok (%) PRL-sec. 35 Nonfunctioning 30 GH-sec. 20 Mixed GH- and PRL - sec. 7 ACTH- or Lipotropin - sec. 7 LH,- FSH-, or TSH sec. 1

30 Prolactinoma Galactorrhea Szexuális működészavar nőkben amenorrhea, oligomenorrhea, infertilitás elégtelen LH, FSH elválasztás oestrogen hiány hirsutismus (DHEA) Szexuális működészavar férfiakban csökkent libido, impotencia alacsony szérum testosteron szint

31 GH túlprodukció

32 Alton Giant

33 Az acromegalia kórélettana Fokozott GH szekréció Alvás során nem fokozódik a plazma GH mennyisége Elégtelen glukóz szuppresszió A szérum szomatomedinek mennyisége fokozott Insulin rezisztencia

34 Akromegália

35 Szívizom hyperthrophia acromegáliában

36 Hypohpysis-PM tengely Általánosságban az intermedier anyagcserét befolyásolja Foetalis fejlődés KIR és a vázizomzat fejlődése Oxigén felhasználás és hőtermelés az alapanyagcsere (BMR) szabályozása Szimpatikus hatások a katekolaminokhoz hasonlóan Tüdő Vérképzés Endokrin rendszer fokozott kortizol metabolizmus és clearance Vázizomzat a csont remodelling fokozása

37 A thyreotoxicosis és a hyperthyreosis Thyreotoxicosis A hypermetabolismus klinikai tünetegyüttese, mely a szérum szabad T 4, T 3, vagy mindkét hormon koncentrációjának az emelkedése miatt jön létre Hyperthyreosis A pajzsmirigy tartósan fokozott hormonszintézise és szekréciója miatt kialakult kórkép

38 Grave's -Basedow-kór Klinikai jellegzetességei thyreotoxicosis struma ophtalmopathia (exophtalmus) dermopathia (pretibial myxoedaema) Etiológiája (nem ismert) családi halmozódás a nők 5 x gyakrabban érintettek a év közötti populáció érintett HLA-B8 és DR3 asszociáció

39 Exophtalmus

40 Pretibialis myxoedaema Grave s betegségben (GAG akkumuláció)

41 Grave's -Basedow-kór Klinikai tünetek: palpitatio, idegesség, fáradékonyság hyperkinesia, diarrhoea, izzadékonyság pajzsmirigy megnövekedése exophtalmus Laboratóriumi eredmények emelkedett T 4, RAIU, FT 4 és FT 4 I csökkent TSH eredménytelen TRH stimuláció thyroidea-stimuláló immunglobulinok

42 A hypothyreosis leggyakoribb okai Primer Hashimoto thyreoiditis Radioaktiv jód-terápia Szubtotális thyroidectomia Fokozott jódfelvétel (tengeri algák, radioaktiv kontrasztanyagok) Szubakut thyreoiditis Jódhiány Antithyroid gyógyszerek

43 A hypothyreosis leggyakoribb okai Szekunder agyalapimirigy adenomája agyalapimirigy ablatív terápiája agyalapimirigy sérülése Tercier Hypothalamus elégtelen működése Célszerv rezisztencia

44 Hypothyreosis Csecsemőkorban (nem reverzibilis) növekedési és fejlődésbeli elmaradás mentalis retardáció (kretinizmus)

45 Hypothyreosis Felnőttekben (reversibilis) glycosaminoglycan depozítumok (myxoedaema) csökkent BMR bradycardia low voltage csökkent perctérfogat csökkent GFR constipatio csökkent vérképzés

46 Thyreoiditis Szubakut thyreoiditis (vírus infekció) láz nyaki fájdalom pajzsmirigy duzzanat a mirigy működésének csökkenése pajzsmirigy ellenes antitestek nem mutathatók ki

47 Thyreoiditis Krónikus (Hashimoto) thyreoiditis (autoimmun eredetű) ( Ab Anti-thyroidea-peroxidáz antitestek (anti-tpo ( Ab Anti-thyreoglobulin antitestek (anti-tg lymphocyta infiltráció a mirigyműködés csökkenésére utaló jelek (végállapot) Egyéb thyroiditisek bakteriális ionizáló sugárzás

48 Hypophysis-mellékvese kéreg A mellékvesekéreg Szteroid hormonokat szintetizál A mellékvesekéreg három rétegre osztható Zona glomerulosa mineralokortikoidok Zona fasciculata glukokortikoidok Zona reticularis androgének A mellékvesevelő Adrenalint termel (~75-80%) Noradrenalint termel (~25-30%)

49 Akut mellékvesekéreg-elégtelenség

50 Akut mellékvesekéreg-elégtelenség klinikai tünetei Hypotensio, shock Láz Dehidráció Hányinger, hányás, étvágytalanság Gyengeség, apathia, depressio Hypoglykaemia

51 Primer mellékvesekéreg-elégtelenség klinikai tünetei Gyengeség, fáradékonyság, étvágytalanság, fogyás Fokozott pigmentáció Hypotensio Emésztési panaszok Só-éhség Orthostaticus collapsusra való hajlam

52 Primer mellékvesekéreg-elégtelenség Addison-kór Leggyakoribb okok: Autoimmun (~ 80%) Tuberculosis (~ 20%) Ritkább okok: mellékvesekéreg -vérzés, -infarctus gombás fertőzés tumor metasztázis, limphoid beszűrõdés amyloidosis sarcoidosis sugárterápia cytotoxicus kezelés

53 Addison kór

54 Hyperpigmentáció Addison kórban

55 Addison kór jellegzetes tünetei

56 Szekunder mellékvesekéregelégtelenség Etiológia glukokortikoid terápia Klinikai tünetek általában krónikus nincs hiperpigmentáció nincs -dehidráció, -elektrolit eltérés, -hypotonia Laborértékek anaemia, lymphocytosis, eosinophilia plazma ACTH alacsony csökkent ACTH tartalék csökkent stimulációs próbák

57 Cushing szindróma A krónikus glukokortikoid túlsúly klinikai tünetegyüttese ACTH függő Cushing betegség (kór) Ektópiás ACTH syndroma ACTH-tól független mellékvesekéreg adenomája mellékvesekéreg karcinoma

58 Cushing szindróma

62 A Cushing szindróma főbb klinikai tünetei Centrális elhízás Bőrelváltozások striák, hiperpigmentáció, atrófia Hirsutismus Hypertensio Nemi működés zavara amenorrhoea, csökkent libidó, fokozott szőrösödés Emocionális zavar depressio, emlékezőképesség csökkenése Osteoporosis

63 A Cushing szindróma

64 Cushing-kór tüneteinek gyakorisága I. Elhízás (vagy testsúly növekedés) Plethora Libidocsökkenés Depressio vagy emocionális labilitás Holdvilág arc Oligomenorrhoea/amenorrhoea Növekedés elmaradás (gyermekekben)

65 Cushing-kór tüneteinek gyakorisága II. Hypertonia Hirsutismus Elvékonyodott bőr Bőr sérülékenység Csökkent glükóztolerancia Izomgyengeség Osteoporosis vagy csonttörés

66 Cushing-kór tüneteinek gyakorisága III. Fejfájás Striák, oedema Acne Háti zsírpúp Hajhullás

67 Cushing-kór tüneteinek gyakorisága IV. Lipideltérések Csökkent sebgyógyulás Infectiók Vesegörcs Fokozott pigmentatio Exophthalmus

68 A Cushing -kór kórélettana Az agyalapimirigy fokozott ACTH termelése Random ACTH szekréció A napszaki ritmus hiánya Az élettani feedback visszacsatolás hiánya Fokozott gukokortikoid elválasztás Nincs hiperpigmentáció Csökkent a plazma TSH, GH, LH és FSH szintje Androgen túlsúly nőkben: hirsutismus, acne, amenorrhoea férfiakban: csökkent libidó, impotencia

69 Primer mineralokortikoid túlsúly Conn szindróma Etiologiája aldoszteront termelő adenomák aldoszteront termelő carcinomák hiperplázia deoxykortikoszteroid túlsúly a., 17 ß-hydroxylase hiány b., 11 ß -hydroxylase hiány

70 Szekunder mineralokortikoid túlsúly Hypertoniával kisért renovascularis, renin-termelő daganat, oestrogen kezelés, malignus hypertonia Hypertonia nélkül Sodium-wasting syndrome Oedaema esetén cirrhosis, nephrosis, congestiv szívelégtelenség Bartter's syndroma hypokalaemia, hyperreninaemia, hyperaldosteronismus

71 Adrenogenitális szindrómák

72 Adrenogenitalis szindróma I 21-hidroxiláz defektus (klasszikus) CAH Leggyakoribb forma, incidencia 1: élveszülés Autoszómális recesszív, HLA-hoz kapcsolt HLA-A3, Bw47, DR7 Szexuálszteroid túlsúly következtében virilizáció, hirsutismus, korai adrenarche, infertilitás Nincs aldoszteron, így só-vesztő krísis léphet fel (hyperkalaemia, hypotensio)

73 Adrenogenitalis szindróma II 11β-hidroxiláz defektus (nem klasszikus forma) Az összes ismert adrenogenitalis szindróma kb. 5%-a Incidencia: 0.5: élveszülés Autoszómális recesszíve, HLA-hoz kapcsolt Szexuálszteroid túlsúly virilizáció, hirsutismus, korai adrenarche, infertilitás Nincs aldoszteron, de magas a desoxycorticosteron szintje (DOC), ami a mineralokortikoid receptorok agonistája hypertensio és hypokalaemia

74 Az endokrin vese Erythropoietin Aktív D-vitamin metabolitok Renin-angiotensin rendszer (RAS) - szekunder hyperaldoszteronizmus

75 Renális osteodystrophia

76 D-vitamin rezisztencia uraemiában uraemia

77 Multiplex Endokrin Neopláziák MEN I MEN IIA MEN IIB Parathyroid hyperplasia 90 % 90 % - Pancreas tumor 5 % Hypophysis tumor 65 % Carcinoid 5 % Lipoma 5 % Mellékvesekéreg adenoma 5 % Pajzsmirigy carcinoma 90 % 90 % Phaeochromocytoma 20 % 50 % Multiplex mucosalis neurinomák 90 % Marfanoid habitus 90 %

78 Tápcsatorna endokrin kórképei Carcinoid tumor Gastrinoma (ZES) VIPoma (WDHA szindróma) Insulinoma Glucagonoma Somatostatinoma GRFoma PPoma; nem funkcionáló pancreas endokrin tumorok - plazma PP tumormarker

79 Hypothalamo-hypophyseo-immun rendszer

80 Glükokortikoid és katecholaminok hatása az immunkompetens sejtek működésére. Molnár: A tartós stressz hatása a szervezet védekező képességére LAM 2010;20(1):31 37.

81 Citokinhatások szerepe a hypothalamushypophysis-mellékvese tengely aktiválásában Molnár: A tartós stressz hatása a szervezet védekező képességére LAM 2010;20(1):31 37.

82 A szöveti CRH szerepe a lokális és a hízósejt degranulációjával járó gyulladások kialakulásában Pszichés eredetű allergiás gyulladás Molnár: A tartós stressz hatása a szervezet védekező képességére LAM 2010;20(1):31 37.

83 Neurogén gyulladások és a fájdalom kapcsolata a szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitásával Molnár: A tartós stressz hatása a szervezet védekező képességére LAM 2010;20(1):31 37.

84 A krónikus gyulladások szerepe a tumorhoz társult macrophagok felszaporodásában és a daganatok kialakulásában. Molnár: A tartós stressz hatása a szervezet védekező képességére LAM 2010;20(1):31 37.

85 A tartós stressz a Hypothalamus-Hypophysis-Mellékvese (HPA) tengely fokozott aktivitását okozza, ezen keresztül lényegesen befolyásolja a szervezet immunmechanizmusait, kedvez a krónikus gyulladásos folyamatoknak és a daganatok kialakulásának.

86 A struktúra és a funkció harmóniája

87 Okok feltárása; Prevenció

88