Mellékvese. Bevezetés

Átírás

1 Mellékvese Bevezetés A mellékvesék két funkcionálisan elkülönülő részből állnak, a cortexből és a medullából. Az adrenalis cortex a steroid hormonok három csoportját termeli: glukokrotikoidok, mineralokortikoidok és androgének. Az adrenális medulla funkcionális értelemben a szimpatikus idegrendszer része, ennek patológiai jelentősége főként a katekolamin-szekretáló tumorok esetében lehet. A glukokortikoidok melyek legfontosabb eleme a cortisol a jól ismert hypothalamohypophyseális kontroll alatt szekretálódnak. Hypopyhseális szinten a Corticotropin Releasing Hormon (CRH), hypophyseális szinten pedig az Adrenocorticotroph Hormon (ACTH) felelős a szekrécióért. A cortisol negatív feedback kontrollt gyakorol az ACTH felszabadulásra, egyidejűleg a CRH felszabadulásra is. A corticosteron, mely az aldoszteron prekurzora, egyben gyenge cortisol hatással is bír. A glukokortikoidok legfontosabb hatásai: - növeli a protein katabolizmust - növeli a hepatikus glikogén szintézist - növeli a hepatikus glukoneogenezist - gátolja a gyulladásos és immunválaszt - érzékenyíti az arteriolákat a noradrenalinra (vérnyomás fenntartásában szerepe van) - gátolja a csontképzést ( az 1-es típusú kollagén képződés gátlásával) - segíti a víz kiválasztást a vesében A mineralokortikoidok - melyek legfontosabb eleme az aldosteron a renin-angiotensin rendszer aktivációja nyomán keletkeznek. A renin-angiotensin rendszer aktivációja a csökkent renális véráramlás következtében jön létre, mely csökkent áramlás az extracelluláris volumen csökkenésének jele. Az aldosteron fő hatása a Na + reabszorpciójának, valamint a K + és H + ionok kiválasztásának segítése a vese disztális tubulusaiban. A hyperkalemia önmagában is képes az aldosteron szekréció fokozására. Az ACTH az aldosteron szekrécióban csupán annyiban játszik szerepet, hogy fokozza a koleszterol-dezmoláz enzim szintézisét, mely enzim az adrenális steroidok bioszintézisének első lépését katalizálja. Az aldosteronon kívül mineralokortikoid aktivitássl bír a corticosteron és a 11-deoxycortisosteron. (1. Ábra) Az adrenális cortex steroid hormonjainak harmadik csoportja az androgének, melyek magukba foglalják a dehydroepiandrosteront (DHEA), a DHEA-sulphat-ot, és az androstendiont. Ezeknek gyenge androgén hatásuk van a testosteronhoz képest, ennek

2 megfelelően fiziológiai szerepük a nőkben jelentősebb. Stimuláló hatásuk van a libidó, valamint a pubikus és axilláris szőrzet kialakulására. 1. Ábra Adrenális steroid hormonok bioszintézise. A cortisol a zona reticulárisban, az androgének a zona fasciculataban, az aldosteron pedig a zona glomerulárisban szintetizálódik. Az androstendion a perifériás szövetekben konvertálódik testosteronná, azonban férfiakban a mellékvesékből származó testosteron jelentősége csekély. Adrenális steroid hormonok mérése Az adrenális steroid hormonok mérhetők immunoassay-vel, azonban lehetségesek interakciók bizonyos steroidok között (pl. 11-deoxycortisol és cortisol). A másik probléma a steroid hormonok plasma koncentrációjának mérésénél azok jelentős napszaki ingadozása. A leggyakoribb klinikai probléma, a Cushing-syndróma okának kiderítésekor a vizelet steroid

3 profil meghatározása célravezető, amikor gázkromatográfiával vagy folyadékkromatográfiával kombinált tömegspektrometriával mérik a különböző steroidok mennyiségét. Ezek a technikák kiküszöbölik az immunoassay hátrányát, azaz nem adnak keresztreakciót a különböző steroid származékok között. Cortisol mérése A vérben keringő cortisol 95%-a fehérjéhez kötött, nevezetesen a transcortinhoz, más nevén cortisol-binding globulinhoz. Fiziológiás körülmények között a transcortin majdnem teljesen telített állapotban van, így ha a cortisol produkció nő, a plasma szabad cortisol koncentrációja és ezzel együtt a vizeletben ürített mennyisége is aránytalanul megnő a total cortisol koncentrációhoz képest. Ezen okból a 24 órás gyűjtött vizelettel ürített cortisol mennyisége nagyon érzékeny markere a megemelkedett hormon szintnek. A plasma cortisol koncentrációja diurnális variációt mutat, a legmagasabb reggel és a legalacsonyabb éjszaka.( 2. Ábra) Plasma cortisol mérésére a reggel 8 és 9 óra közötti időpont a legalkalmasabb erre vonatkoznak a referens értékek -, azonban Cushing syndrománál informatív lehet az éjszakai plasma cortisol meghatározás is, mivel adrenális hyperfunkció esetén a diurnális ritmus eltűnik. Az eredmények interpretációjánál fontos figyelembe venni, hogy a cortisol egy stressz hormon. 2. Ábra Plasma cortisol koncentráció diurnális ritmusa Aldosteron mérése Tekintettel arra, hogy az aldosteron secréciója a renin-angiotensin rendszeren keresztül stimulálódik, gyakran hasznos a plasma renin aktivitásának mérése szimultán a plasma

4 aldosteron koncentrációjának mérésével. Ez választ adhat arra a kérdésre, hogy az aldosteron secréciója normál kontrol alatt van, vagy autonómmá vált. Hasznos információ lehet a plasma aldosteron/renin arányának meghatározása, ez egy screening teszt lehet az excessiv aldosteron secrécióra. Fontos, hogy a plasma aldosteron és renin koncentrációja változik a testhelyzettel, így mások a referens értékek fekvő ill. ülő helyzetben. Androgének mérése Az adrenális eredetű androgének mérése a Congenitális Adrenális Hyperplasia ill. a női virilizáció esetén fontos. A legpontosabb mérések tömegspektrometriával lehetségesek, ezek lehetnek szűrő vagy diagnosztikus vizsgálatok. Az adrenális cortex betegségei Adrenális hypofunkció (Addison-kór) A betegséget eredetileg Addison írta le, melynek oka tuberculosis volt, ma a leggyakoribb oknak a glukokorikoid kezelés ill. az autoimmun adrenalitis tekinthető. Okozhatja még másodlagos tumor deposit, amyloidosis, adrenalis haemorrhagia. A glukokortikoid kezelés során a pácineseknél Cushing syndroma lép ugyan fel, azonban a steroid hirtelen megvonása az egyébként supprimált hypophysis-mellékvese tengely akut, funkcionális elégtelenségét okozhatja. Az így fellépő klinikai képet a glukokortikoidok és a mineralokorticoidok hiánya magyarázza. A fokozott pigmentációért a magas ACTH koncentráció felelős, mivel az ACTH melanocyta-stimuláló aktivitással bír. Az adrenális elégtelenség bizonytalan, nem specifikus tünetekkel kezdődik, fáradtság, gyengeség, szédülés, posturális hypotenzió. Az adrenális krízist súlyos hypovolémiás shokk és hypoglycemia okozza. Ha az adrenális elégtelenséget nem az adrenális cortex primér betegsége, hanem hypophysis elégtelenség következtében fennálló ACTH hiány okozza, akkor a hyperpigmentáció értelemszerűen hiányzik a tünetekből. Az ilyen, secunder típusú adrenális elégtelenség esetén az aldosteron szekréció normális, mivel az nem áll ACTH kontroll alatt. Ilyenkor nincs renális sóvesztés, azonban hyponatremia előfordulhat, mivel a cortisol hiányában a vese vízkiválasztó képessége csökken. Az adrenális hypofunkció diagnózisa biztos, ha a páciens reggel mért plasma cosrtisol szintje 50 nmol/l alatt van, és kizárható a diagnózis 550 nmol/l felett. Azonban az adrenális elégtelenségben szenvedő páciensek többségének plasma cortisol szintje ezen extremitások közé esik, ezért a diagnózishoz szükség van stimulációs teszt végzésére. A stimuláció ACTH adásával történik és két formáját különböztetjük meg, a rövid és a hosszu tesztet. A rövid ACTH stimulációs teszt szűrőtesztnek is tekinthető, lényege, hogy reggel a plasma cortisol mérése után 250 µg ACTH beadását követően 30 ill. 60 perc múlva kell mérni a plasma cortisol szintjét. Ha az így mért plasma cortisol szint 200 nmol/l felett van és 550 nmol/l csúcsot produkál, akkor normál adrenális válaszról beszélünk. A hosszú teszt lényege, hogy

5 a reggeli cortisol mérése után 1 mg depo ACTH készítményt kap a páciens, és 24 órán át monitorozzák a plasma cortisol szintjét. Primér adrenális insufficiencia esetében a cortisol nem fog emelkedni, secunder adrenális insufficiencia esetén a cortisol emelkedik, 24 óra elteltével több, mint 200 nmol/l mértékkel. (Esettanulmány 1. ) Esettanulmány 1 Egy 17 éves nő 2 hónapja fennálló fáradtságról és letargiáról panaszkodott. Azt vette észre, hogy amikor feláll, szédül. A fizikális vizsgálat pigmentációt jelzett a buccalis mucosan, a palmaris redőkben és egy régi, appendectómiás hegben. A vérnyomás 120/80 Hgmm volt fekvő helyzetben, 90/50 Hgmm álló helyzetben. Laboratórium eredmények: Na 128 mmol/l ( ref: mmol/l) K 5.4 mmol/l (ref: mmol/l) Karbamid 8.5 mmol/l ( ref: mmol/l) Glukóz 2.5 mmol/l ( ref: mmol/l) ACTH 500 ng/l (ref: 50 ng/l ) Antiadrenális antitestek nagy koncentrációban voltak detektálhatók. Rövid ACTH stimulációs teszt eredménye: Cortisol 9 óra reggel 150 mmol/l (ref: ) Cortisol 30 perccel ACTH után Cortisol 60 perccel ACTH után 160 mmol/l 160 mmol/l Az eredmények alapján primér adrenális elégtelenség volt a diagnózis. A páciens tünetei glukokortikoid és mineralokortikoid adására hamar javultak. A poszturális hypotenzió gyakori jelenség adrenális elégtelenségben: ez az extracelluláris tér csökkenésének következménye, melynek oka az aldostreon hiánya. Az alacsony Na koncentráció, valamint az arteriolák tónusának csökkenése a katekolaminokra való érzéketlenség miatt - együttesen vezetnek egy pre-renális uraemiához. Szintén az aldosteron hiánya vezet a következményes hyperkalemiához. Az éhomi alacsony glukóz koncentrációt a glukokortikoidok hiánya okozza, hiszen ezek kontra-inzuláris faktorként vesznek részt a glukóz anyagcsere szabályozásában. A reggeli cortisol koncentráció a referens tartomány alsó határán van ugyan, de lényegében nincs emelkedés az ACTH stimulációra. Az adrenális elégtelenségben szenvedő páciensek élethosszig tartó szubsztitúciós terápiára szorulnak mind glukokortiloidok, mind pedig mineralokortikoidok vonatkozásában. A glukokortikoid terápia hatékonyságát a cortisol szint mérésével, a mineralokortikoid terápia hatékonyságát a plasma renin aktivitás mérésével lehet ellenőrizni.

6 Adrenális hyperfunkció (Cushing syndroma, Conn syndroma) Cushing syndroma A Cushing syndroma okai lehetnek kortikosteroid/acth kezelés, hypophysis ACTH hypersecréció, ezt hívják Cushing-betegségnek - adrenális adenoma/carcinoma és ectópiás ACTH secretáló tumor. A spontán fellépő Cushing syndrómák 60-70%-a Cushing betegség, azaz a glukokortikoid hyperprodukció hypophysis eredetű ACTH hypersecréció következménye. ( 3. Ábra) Normal szabályozás: az adrenális cortex cortisol produkcióját az ACTH szabályozza negatív feedback Cushing-betegség: a hypophysis ACTH secréciója autonóm, nem érvényesül a negatív feed-back hatás Adrenális tumorok: a cortisol produkció autonóm, érvényesül a negatív feedback, alacsony ACTH szint Ectópiás ACTH secréció: az ACTH secretáló tumor magas cortisol koncentrációt produkál 3. Ábra Hypophysis-adrenális tengely Cushing syndrómában

7 A klinikai képet a jellegzetes elhízás,(törzsi elhízás, holdvilág arc,) a bőr elvékonyodása, striák megjelenése, hypertenzió, glukóz intolerancia, hirsutizmus, izomgyengeség és pszichiátriai problémák (mánia, depresszió) jellemezhetik. Tekintettel arra, hogy a cortisolnak is van gyenge mineralokortikoid aktivitása, a Na retenció okozza a következményes hypertóniát, a K vesztés pedig hypokalaemiás alkalosist okozhat. A diagnózist két lépéses a Cushing-syndróma klinikai képe esetében: egyrész igazolni kell az emelkedett cortisol szintet, másrészt ennek okát kell kideríteni. A plasma cortisol izolált mérése nem alkalmas diagnosztikai módszer, a 24 órás vizelet cortisol ürítést kell vizsgálni. A referens tartomány 300 nmol/24 óra. Ennek a tesztnek a szenzitivitása magas, azonban a specificitása alacsony, ami azt jelenti, hogy magas értéket kaphatunk elhízás, valamint pseudo-cushing syndrómában is. Pseudo-Cushing syndrómát okozhat alkoholizmus, de ez alkohol megvonás után rendeződik. A Cushing-syndróma második screen tesztje az alacsony dózisú dexamethason szuppressziós tesz. A dexamethason egy szintetikus glukokortikoid, mely a hypophysis cortisol receptoraihoz képes kötődni és az ACTH felszabadulást gátolja, így következményesen a cortisol secréció gátlását okozza. A teszt gyakorlati kivitelezése kétféleképpen történhet, este adott dexamethason után reggel mért plasma cortisol ill. 48 órán keresztül adott dexamethason után reggel mért cortisol szint ha 50 nmol/l, akkor normál szuppressziós válaszról van szó. Amennyiben a magas cortisol szint igazolódott, a plasma ACTH szint meghatározása elengedhetetlen. Alacsony koncentrácó adrenális eredetre utal, magas koncentráció ectópiás eredetű ACTH termelés lehetőségét ill. hypophysis tumor lehetőségét veti fel. A differenciálás további segítő tesztjei a magas dózisú dexamethason szuppressziós teszt és a corticotropin-releasing hormon (CRH) teszt. A magas dózisú dexamethason szuppressziós teszt kivitelezése hasonló a 48 órás alacsony dózisú dexamethason szuppressziós teszthez, azonban az alkalmazott dózis kétszeres, és a szuppresszió mértéke a dexamethason beadása előtti reggel mért plasma cortisol szint. Normál szuppressziónak tekinthető, ha a cortisol szintje a kiindulási szint kevesebb, mint 50%-a alá megy. A szuppressziós tesztek pozitivitása ectópiás vagy adrenális eredetű, de mindenképpen autonóm ACTH termelés jelenlétét igazolja. Ugyanezt válaszolja meg a CRH teszt is, ha CRH hatására az ACTH szint 50%-nál jobban emelkedik és a cortisol koncentráció 20%-nál jobban megemelkedik, az a Cushingbetegséget támogatja, míg az ectópiás ACTH secretáló tumor ill. az adrenális tumor nem reagál a CRH beadására. (1. Táblázat) Basal cortisol nmol/l Dexamethason szupressziós teszt alacsony dózis magas dózis CRH teszt Plasma ACTH ng/l Cushing-betegség 1000 no szupresszió szupresszió van válasz ( 200) Adrenális tumor no szupresszió no szupresszió no válasz Ectópiás ACTH 1000 no szupresszió no szupresszió no válasz ( 200) 1. Táblázat Adrenális funkcionális tesztek Cushing syndrómában

8 Esettanulmány 2 Egy 35 éves férfi jelentkezett izomgyengeségre panaszkodva. Foglalkozása ablaktisztító, így ezek a tünetek a munkájának végzésében zavarták. Az izomgyengeség általános volt, nem szorítkozott a kar izmaira. Vizsgálata során tipikus cushingoid megjelenést tapasztaltak, holdvilág arccal és abdominális elhízással. Vérnyomása 182/108 Hgmm volt. Észrevette a változást a külsejében, amely kb. 9 hónapja kezdődött, azonban nem tulajdonított ennek jelentőséget, csak akkor fordult orvoshoz, amikor állapota kétségessé tette a munkavégzést. Laboratóriumi eredmények: Na 136 mmol/l (ref: mmol/l) K 3.2 mmol/l (ref: mmol/l) Glukóz 7.5 mmol/l Bikarbonát 33 mmol/l (ref: mmol/l) (ref:22-26 mmol/l) Cortisol (reggel 9 óra) 930 nmol/l Cortisol (éjfélkor) 900 nmol/l Dexamethason szupressziós teszt: ACTH (reggel 9 óra) 130 ng/l (ref: 50 ng/l) Vizelet cortisol ürítés: 840 nmol/24óra (ref: 300 nmol/24óra) Alacsony dózisú: Magas dózisú: 880 nmol/l 320 nmol/l A diagnózis Cushing-betegség. A klinikai kép tipikus. A cortisol diurnális ritmusa eltűnt, a 24 órás vizelettel ürített cortisol magasan a referens tartomány felett van. Az alacsony dózisú dexamethason szupressziós teszt eredménye nem mutat szupressziót ( 930 nmol/l basalis szintről 880 nmol/l-re csökkenő cortisol ), azonban a magas dózisú dexamethason szupressziós teszt szupressziót mutat. Cushing-betegségben a hypophysis általában érzékeny marad a glukokortikoidok általi feedback-re, azonban kisebb mértékben, mint normál esetben, azaz magasabb cortisol koncentráció szükséges az ACTH szupresszióhoz. Az adrenális tumor vagy ectópiás ACTH secretáló tumor okozta Cushing syndróma esetében a magas dózisú dexamethason sem képes a cortisol secréció szuprimálásra. A plasma ACTH mérése fontos eleme a diagnosztikának, azonban számtalan buktatót rejt magában, mivel az ACTH gyorsan bomlik. Ezért a preanalitikai szabályok betartása fontos, jégen kell a mintát a laboratóriumba szállítani, és mielőbb szeparálni kell a plasmát. A páciens hypokalemiás alkalosisa a K renális vesztésének következménye. A hypertenzió pedig a Na retenciót követő vízretenció eredménye. Az éhomi vércukor emelkedett, a csökkent glukóz tolerancia gyakori Cushing syndrómában.

9 A rutin rötngen kép a sellában nem mutatott eltérést, azonban ismert, hogy Cushingbetegséget okozhat olyan mikroadenóma, mely csak MRI vagy CT képen válik láthatóvá. Ennél a páciensnél is ez történt. Conn syndróma A betegség legfőbb laboratóriumi jellemzője a fokozott aldosteron produkció. Leggyakoribb okok az adrenális adenoma vagy carcinoma. A primer aldosteronismusok kevesebb mint 1%- át kitevő Familiáris hyperaldosteronemia 1-es típusa (FH-1) egy autoszómális domináns öröklésmenetet mutató hyperaldosteronizmus. Lényege, hogy két enzim, a 11-betahydroxylase és az aldosteron-synthase génjéből egy kiméra gén jön létre, melynek eredményeképpen az aldosteron-synthase enzim transzkripciója ACTH kontoll alá kerül, míg normál helyzetben ezen enzim transzkripciójáért az angiotnesin-ii lenne a felelős. Ez az igen ritka szindróma ezért paradox módon glukokortikoiddal kezelhető, ezért a betegség másik neve Glukokortikoiddal gyógyítható aldosteronizmus. A hyperaldosteronizmust általában jellemző klinikai kép a hypertenzió, polydypsia és polyuria, valamint az izomgyengeség. Ez utóbbi a renális K vesztés következménye, a hypertenzió pedig az aldosteron indukált Na retenció eredényeképpen jön létre, következményes vízvisszatartással. Bár az összes hypertenziós betegek csak néhány százaléka szenved hyperaldosteronizmusban, a diagnosztikai algoritmusnak mindig tartalmaznia kell ennek az eshetőségnek a kizárását. A secunder hyperaldosteronizmusban szintén emelkedett aldosteron szintet találunk, azonban itt a plasma renin aktivitás is magas, azaz az aldosteron emelkedése a normál fiziológiai stimulusra következik be. Ilyen állapotok relatíve gyakoriak pl. pangásos szívelégtelenség, cirrhosis, mely ascitessel társul, nefrózis syndróma, ritkábban renális arteriális stenosis, Navesztő nephritis vagy renin-secretáló tumor áll a háttérben. Esettanulmány 3 Egy látszólag egészséges, 27 éves nő a munkáltatója által fizetett szűrővizsgálaton vett részt. Egyetlen eltérés, amit találtak nála a 158/106 Hgmm vérnyomás volt. Laboratóriumi paraméterei közül az alacsony K + koncentráció (3.3 mmol/l) kiemelendő. Ezek után meghatározták a plasma aldosteron és renin szinteket, az aldosteron/renin hányados alacsony volta kizárta a primér hyperaldosteronizmust. Secunder hyperaldosteronizmust okozó ágensek közül a vese ultrahang vizsgálata unilaterális renális artéria stenosist vetett fel, amit az MRI angiográfiás vizsgálat megerősített. A plasma aldosteron és renin aktivitása függ a testhelyzettől. Álló helyzetben emelkedik a plasma renin és aldosteron szintje is, ennek oka a csökkenő renális véráramlás. A testhelyzettől való függés elmaradása segíthet annak differenciálásában, hogy a Connsyndrómát autonóm módon működő tumor vagy adrenális hyperplasia okozza-e.

10 Esettanulmány 4 Egy 35 éves nőnél a háziorvos 188/112 Hgmm vérnyomást talált egy rutin ellenőrzés alkalmával. Háziorvosa thiazid típusú diuretikumot írt fel, azonban egy hét múlva a beteg jelentkezett izomgyengeséggel és székrekedéssel. A serum K + koncentrációja ekkor 2.6 mmol/l volt. A diuretikumot leállították és helyette alfa-blokkoló vérnyomáscsökkentőt alkalmaztak, valamint orális K + pótlást kezdtek. Azonban három hét múlva is alacsony serum K + koncentrációt mértek (3.0 mmol/l). Ezek után Conn-syndroma gyanújával felvették a kórházba, ahol a következő eredményeket kapták: Plasma aldosteron fekvő helyzetben: 1320 pmol/l (ref: pmol/l) álló helyzetben: 510 pmol/l (ref: pmol/l) Plasma renin aktivitás fekvő helyzetben: 0.5 pmol/min/ml (ref: pmol/min/ml) Aldosteron/renin arány: 2600 (primér aldosteronizmus: 1000 ) A hasi CT vizsgálata a bal mellékvesében térfoglaló folyamatot mutatott, ennek eltávolítása sebészileg megtörtént. A műtét után rendeződött a hypokalemia és a vérnyomás is. A páciensnek primér hyperaldosteronizmusa volt, ezt támasztotta alá az aldosteron/renin arány is. Az aldosteron koncentráció csökkenése álló testhelyzetben karakterisztikus a Conn syndrómára Congenitális adrenális hyperplasia (CAH) A CAH az adrenális steroid bioszintézis valamennyi veleszületett rendellenességének gyűjtőfogalma. A klinikai kép attól függ, hogy a steroid bioszintézis mely enzime csökkent aktivitású és milyen mértékben csökkent az aktivitása. Az esetek több, mint 95%-ában a 21- hydroxylase enzim deficienciája az ok, ennek gyakorisága élveszületésenként 1 eset. Ennek hátterében a CYP21 gén mutációja áll. A maradék 5%-ban a leggyakoribb a 11βhydroxylase deficiencia. A 21-hydroxylase deficiencia gyakran inkomplett, és a megfelelő cortisol szintézis fenntartható az ACTH fokozott secréciójával. Ennek következménye lesz az adrenális hyperplasia. A metabolikus blokk miatt az enzim szubsztrátja, a 17αhydroxyprogesteron felhalmozódik és ez fokozott adrenális eredetű androgén képződését okozza. A lány újszülöttek nem egyértelmű genitáliákkal születhetnek, azonban részleges enzimhiány esetén lehetséges, hogy a panaszok csak felnőttkorban jelentkeznek hirsutismus, amennorhea vagy infertilitás képében. Fiúk esetében látszólagos korai pubertás képét okozhatja a kórkép 2-3 éves korban. Az esetek egyharmadában az enzim hiánya totális, mely rögtön a születés után életet veszélyeztető sóvesztés syndrómát okoz, melyben a cortisol és az aldosteron produkció nem elégséges a homeosztazis fenntartásához. A diagnózis a 17αhydroxyprogesteron emelkedett szintjének igazolásával történik, genetikai megközelítés is elérhető. A kezelés glukokortikoid és mineralokortikoid pótlásból áll és életen keresztül szükséges.

11 Az adrenális medulla betegségei Az adrenális medulla leggyakoribb betegsége a Pheochromocytoma. Ez a tumor katekolaminokat szekretál az adrenális medullából, az esetek 10%-ában azonban extramedullárisan. Ez utóbbi esetben embryonláis eredetű neuroectodermális sejtek termelik a katekolaminokat. A klinikai tünetek fejfájás, palpitáció érzés, izzadás, tremor és abdominális diszkomfort érzés. Mindezek sporadikusan fordulnak elő, ugyanúgy, mint a hypertónia, erre is inkább a hypertóniás rohamok jellemzőek. A katekolaminok metabolizmusa a 4. ábrán látható. Az adrenalin (epinephrin) és a noradrenalin (norepinephrin) a catechol-o-methyltransferase (COMT) enzim segítségével metadrenalinná és normetadrenalinná metabilizálódnak. Ezek az intermedierek aztán a monoamine-oxidase segítségével 4-hydroxy-3-methoxymandelic-acid (HMMA) keletkezik, közismert nevén vanilinmandulasav (VMA). 4. Ábra Katekolaminok metabolizmusa A legegyszerűbb laboratóriumi szűrőteszt a vizelet VMA mérése. Azonban ennek kicsi a specificitása, ezért a megfelelő specificitást a vizelet vagy a plasma katekolaminok mérése jelenti. Különös gondossággal kell eljárni a preanalitika vonatkozásában, hiszen bizonyos ételek ( kávé, alkohol,) és gyógyszerek (α-adrenerg agonisták, methyldopa) tévesen magas

12 katekolamin szintet okozhatnak. A katekolaminok mérése a rutin diagnosztikában HPLC-vel történik ( High Performance Liquid Chromatography). Akár vizelet, akár pedig plasma a vizsgálati minta, a mintaelőkészítés a kromatográfiás analízist megelőző, munkaigényes fázis. A kromatográfia elválasztási módszere reverz fázisú elválasztás, detektálási módszere elektrokémiai detektálás. Forrás: Journal of Human Hypertension Tiez NW, Shuey DF, Wekstein DR:Clinical laboratory values in the aging population. Pure and Appl. Chem. 69(1) p Marshall WJ. et al: Clinical Biochemistry 5th ed.