PERTROCHANTER TÖRÉST SZENVEDETT BETEGEK POSZTOPERATÍV REHABILITÁCIÓJA

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Ápolás és betegellátás alapszak Gyógytornász szakirány PERTROCHANTER TÖRÉST SZENVEDETT BETEGEK POSZTOPERATÍV REHABILITÁCIÓJA Kató Csaba Karczagi Beáta Konzulens 2017 Gyógytornász hallgató

2 Tartalomjegyzék 1. Bevezetés Hipotéziseim Szakirodalmi áttekintés Csípőízület Csípőízület fiziológiája Járás elemzése a csípőízületben Csípőtáji törések Csípőtáji törések osztályozása Pertrochanter törésről röviden Pertrochanter törés kezelési lehetőségei Műtéti kontraindikációk Műtét utáni szövődmények kialakulása és megelőzésük Gyógytorna alkalmazása a posztoperatív szakban Anyag és módszer Anyag Módszer Betegvizsgálat Kezelés Kapott eredmények értékelése Szubjektív adatok Fizikális vizsgálatok eredményei Járás teszt eredményei Összegzés Irodalomjegyzék Mellékletek

3 1. BEVEZETÉS A mai egészségügy számára a legnagyobb kihívást az idős korral járó megbetegedések képezik és az azzal járó következmények. Napjainkban az időseknek az egyik leggyakoribb panaszai közé tartozik a szédülés. Ebből következik, hogy egyre gyakoribbá válik a szédülés miatt bekövetkezett elesés mind az idősek és mind a középkorú felnőttek körében, amitől gyakran sérülés alakulhat ki. Emiatt ebben a betegségben várható az átlagéletkor folyamatos emelkedése. A szédülés leggyakoribb következménye az elesés, mely a 65 év felettiek minimum egyharmadát érinti évente legalább egyszer. Az esetet követően a hirtelen mozdulatoknál fájdalom, lokális duzzanat, nyomásérzékenység jelentkezik, súlyosabb esetben akár törés is, amit a felmérések alapján a leggyakoribb helyszínnek a saját otthonukat jelölték meg. Miután a beteg legalább egy órát tölt a földön anélkül hogy segítséget kapna vagy tudna kérni, sokszorosára növekszik az elhalálozás aránya. Törés esetén a teste a mozdulatokra erős fájdalommal reagál. A beteg ilyenkor a fájdalom érzet miatt nem képes és nem is akar megmozdulni. Összességében e tényezők ahhoz vezetnek, hogy az idős emberek nagy része egyre inkább el fogja veszteni önállóságát és sérülékenyebbé válik. A balesetet követően, ha az illetőben meg van a kellő akaraterő sokkal hamarabb felépülhet, de ez sokkal nehezebb, ha családi támogatása nincs. Ebben az esetben teljesen elhagyja magát és sok esetben fel sem szeretne épülni. E tényezők miatt a kórházakban sajnos egyre több idős nehezen épül fel, így a kórházakban és más ellátó helyeken, mint például rehabilitációs kórházakban megnő a költségvetés az egészségügyi kiadások miatt és romlani fog a gazdasági helyzetük, ami azt eredményezi, hogy kevesebb idő és pénz fog jutni egy beteg ellátására. Az esés lehet, betegség vagy sérülés kiváló oka továbbá a már meglévő társbetegség esetén az tovább fokozza vagy újabb sérülést hoz létre. 3

4 A fizikális károsodáson kívül a beteg számára a sérülés következtében a problémáját a pszichés és szociális hatások még tovább fokozzák. Az esést befolyásoló okokat két csoportra osztjuk: - Külső tényezők: olyan korlátok, negatív tényezők a beteg számára, amit nem tud befolyásolni. Ide tartoznak azok a környezeti tényezők, ami szűkebb értelemben a lakása az idős embernek ahol él, tágabb értelemben pedig település vagy város. Ezen kívül ide sorolhatjuk még a közlekedést is, ami mai rohanó világban már az idős embereknek az életében egyre nehezebbé és veszélyesebbé válik ez által a hirtelen megváltozott környezet hatására könnyebben bekövetkezhet az elesés. - Belső tényezők: az idős emberrel, beteggel összefüggő tényezők, amik közé tartozhat a beteg egyensúlyzavara, nem megfelelő koordinációja, csökkent érzékelése, mozgásszervi elváltozásai, funkció- és mozgásképesség zavara összefoglalóan az elesés valószínűségét növelő betegségek. Ezeken kívül lehetnek: kardiovaszkuláris okok, pulmonális és vérszegénységgel járó megbetegedések. [1] Szakdolgozatom célja a pertrochanter törést szenvedett betegek kezelésének eredményesség - vizsgálata. A kezelés célja az volt, hogy minél hamarabb illetve gyorsabban tudjam legfőképpen önellátásra továbbá járásra megtanítani a betegeket segédeszközzel vagy akár segédeszköz nélkül. A kutatásomban összesen 15 beteg vett részt. A részvételfeltételei voltak, hogy a beteg mentálisan zavartalan illetve petrochanter törést szenvedett legyen.részletesen vizsgálat során meg lettek kérdezve, hogy milyen volt a kezelt beteg sérülés előtti mozgásállapota, életvitele, önellátása. Ezután ízületi szögmérő segítségével lemértem a mozgás terjedelmeket,amit elvégeztem az első alkalommal és végeztem egy mérést még az utolsó kezelés után is. A FIM skálát használtam, hogy nyomon tudjam követni a betegek fejlődést. Ezekből a kapott eredményekből készítettem kimutatást, hogy vizsgált személyeknél milyen mértékben és milyen arányban mutatott fejlődést a gyógytorna. 4

5 1.1 Hipotéziseim 1. A sérültek több mint 60%-a nő, valamint a sérültek átlag életkora magasabb, mint 60 év 2. A baleset legalább 50%-a a beteg otthoni környezetében történik 3. Feltételezem, hogy a kezdetekben mért eredményekben javulást fogok tapasztalni a kezelések után 4. Műtéti eljárásokat tekintve feltételezem, hogy a pertrochanter törést szenvedett betegeket Fi-szeggel rögzítik 5. A törés mellé társulhatnak még társbetegségek is, amik befolyásolhatják az elesés bekövetkeztét 6. A kezelések hatására a hely-, helyzetváltozási illetve önellátási képességben a FIM skála pontozása szerint javulás figyelhető meg az első találkozás és a távozás között 2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS 2.1 Csípőízület A csípőízület egy articulatio spheroidea, ahol háromsíkú és háromtengelyű mozgás jön létre, ezáltal három szabadsági foka van. Flexiós és extensiós mozgás sagittális síkban, abdukciós és addukciós mozgás frontális síkban, míg a comb contructiós tengelye mentén ki- illetve berotáció történhet. Ezeket a mozgásokat összekapcsolva pedig cirkumdukciós mozgás jön létre. A csípőízületet a vállízülethez lehetne hasonlítani, de a mozgásterjedelem az ízületben kevesebb, viszont a stabilitása sokkal nagyobb. Az ízület tulajdonságai alapvetően a végtag két fontos feladatának tekinthetőek: képesek legyünk helyzetváltoztatásra és saját testünk súlyának megtartására. Ezáltal elsődleges funkciója a statikus és a dinamikus stabilitás. 5

6 Csípőízület fiziológiája Elmozdulásokat tekintve az ízületben létrejön artrokinematikai mozgás, ami az ízületi felszínek közötti elmozdulás lehetőségeit vizsgálja és létrejön még oszteokinematikai mozgás, ami pedig a csontvégek elmozdulási lehetőségét vizsgálja. A csípőízület mozgásának vizsgálatakor azt a legfontosabb szempontot kell szem előtt tartani, hogy mi mozdul el mihez képest. Részletezve a mozgás irányokat artrokinematikai és oszteokinematikai szempontból: Flexiós mozgás közben, szagittális síkban létrejövő. Az ízületi elmozdulás döntően forgó, vagyis a caput femoris forgó iránya hátrafelé csúszik az acetabulumba. A csípőízület mozgásakor, amikor a konvex felszínű femur fej mozdul el a konkáv felszínű acetábulumban akkor az artokinematikus mozgás és oszteokinematikus elmozdulás ellentétes irányú lesz. Viszont amikor a medence mozdul el a femurhoz képest a két mozgás azonos irányba fog történni. A szalagok funkciójának mozgását figyelembe véve a szalagok funkciójuk szerint laza helyzetben vannak a mozgás végrehajtása közben. Csípőízület a flexiót két helyzetben tudjuk kivitelezni: - nyújtott térdízület illetve hajlított térdízület mellett. A nyújtott térdízület mozgásterjedelme 80 90, amit a combflexorok: a musculus semitendinosus, semimembranosus és a biceps femoris feszülése lekorlátoz. - Hajlított térdízület mellet a mozgásterjedelem nő: közé. Flexió során a legerősebben működő izom a musculus iliopsoas. A mozgás megindítása után bekapcsolódik még a musculus rectus femoris, musculus sartorius, és musculus tensor fascia latae is. Ezen kívül még részt vesznek a hajlításban a következő izmok is: musculus pectineus, musculus adductor longus és brevis, musculus adductor magnus, musculus gracilis illetve kis mértékben beindul a musculus gluteus mediusnak és minimusnak az elülső része is a mozgásban. Az extensiós mozgás szintén szagittális síkban létrejövő amiben, ízületi elmozdulás szerint ugyanúgy forgó. Vagyis a caput femoris forgó iránya előrefelé 6

7 csúszik az acetabulumba. A csípőízület mozgásakor, amikor a konvex felszínű femur fej mozdul el a konkáv felszínű acetábulumban akkor az artokinematikus mozgás és oszteokinematikus elmozdulás ellentétes irányú lesz. Viszont amikor a medence mozdul el a femurhoz képest a két mozgás azonos irányba fog történni. A szalagok funkciójának mozgását figyelembe véve a szalagok erősen megfeszülnek, de a mozgáspályát legjobban a ligamentum pubofemorale határolja be. Az extensiós mozgásterjedelem mértéke álló helyzetben: Nyújtott térdízület mellett hangsúlyosabb, viszont hajlított térdízület mellett a csípőízületben létrejövő mozgás kisebb mértékű lesz a musculus rectus feszülésének köszönhető. A csípőízület extensiós mozgásterjedelmét fekvő helyzetben is vizsgálható, ilyen esetben 0 a terjedelem mértéke. Ebben a testhelyzetben a lumbális lordózisnál ügyelni kell, hogy elsimuljon, ekkor a medence hátra billen és innen már femurt a medencéhez képest nem tudjuk tovább extensióba vinni. Extensio során a következő izmok működnek: musculus gluteus maximus, musculus biceps femoris hosszú feje, musculus semitendinosus, musculus semimembranosus. Erőteljes extensió kivitelezésekor a musculus adductor magnus superior rostjai és a musculus gluteus maximus működik együtt. A mozgást segítik még a musculus gluteus medius hátsó rostjai, musculus piriformis. A flexiós és extensiós mozgásterjedelmet aktívan és passzívan is mérthetünk. Az aktív elmozdulás terjedelem mértékét a passzív meghaladja. A csípőízületet több izom is áthidalja, ami nem csak a csípőízülethez tartozik. Ez abból a szempontból lényeges, hogy a csípőízület elmozdulási lehetőségét befolyásolja az alatta és felette elhelyezkedő ízület. Az abdukciós mozgás frontális síkban létrejövő. Az ízületi elmozdulás csúszás és a forgás keveréke. Itt is elmondható, hogy a csípőízület mozgásakor, amikor a konvex felszínű femur fej mozdul el a konkáv felszínű acetábulumban akkor az artokinematikus mozgás és oszteokinematikus elmozdulás ellentétes irányú lesz. A szalagok funkciójának mozgását figyelembe véve az elülső szalagok közül erősen megfeszül a ligamentum pubofemorale, míg a ligamentum iliofemorale felső része laza marad. 7

8 Az abdukciós mozgásterjedelem mértéke: Amíg végrehajtjuk a mozgást fontos figyelni a lumbális gerincszakaszra, hogy ne jöjjön létre közben lateralflexio, mert ekkor már nem beszélhetünk tiszta abdukcióról. A csípőízületben létrejövő mozgás kisebb mértékű lehet a musculus gracilis feszülésének köszönhető. Abdukció során a két fő működő izom a musculus gluteus medius és minimus. Fontos abdukciós hatása van a musculus tensor fascia latae-nak is illetve különböző csípőízületi helyzetekben a musculus piriformisnak is, ami segíti a mozgást. A musculus sartorius és a musculus gluteus maximus csak 90 -os flexiós csípőízületkor van abductiós hatásuk. Az addukciós mozgás is frontális síkban jön létre. Az ízületi elmozdulás szintén csúszás és a forgás keveréke. Itt is elmondható, hogy a csípőízület mozgásakor, amikor a konvex felszínű femur fej mozdul el a konkáv felszínű acetábulumban akkor az artokinematikus mozgás és oszteokinematikus elmozdulás ellentétes irányú lesz. A szalagok funkciójának mozgását figyelembe véve az ellentétes az abdukcióval. Szalagok közül ligamentum iliofemorale felső része feszül meg erősen, míg a ligamentum pubofemorale laza lesz. Az addukciós mozgásterjedelem mértéke: Amíg végrehajtjuk a mozgást fontos figyelni a lumbális gerincszakaszra, hogy ne jöjjön létre közben lateralflexio, mert ekkor már nem beszélhetünk tiszta addukcióról. A csípőízületben létrejövő mozgás kisebb mértékű lehet a musculus tensor fascia latae és a musculus tractus iliotibialis feszülésének köszönhető. Addukció során a fő működő izmok musculus pectineus, musculus adduktor magnus, brevis, longus, és a musculus gracilis. Ezeken kívül az abduciót segíti még a musculus gluteus maximus, a musculus obturator externus és a quadratus femoris is. Az abdukciós és addukciós mozgásterjedelmet aktívan és passzívan is mérthetünk. Az aktív elmozdulás terjedelem mértékét a passzív meghaladja. A csípőízületet több izom is áthidalja, ami nem csak a csípőízülethez tartozik. 8

9 Az kirotációs mozgás a comb constructiós tengelye körül jön létre. Az ízületi elmozdulás szintén csúszás és a forgás keveréke. Itt is elmondható, hogy a csípőízület mozgásakor, amikor a konvex felszínű femur fej mozdul el a konkáv felszínű acetábulumban akkor az artokinematikus mozgás és oszteokinematikus elmozdulás ellentétes irányú lesz. A szalagok funkciójának mozgását figyelembe véve az elülső szalagok megfeszülnek, azoknak is a horizontálisabb rostjai, vagyis a ligamentum pubofemorale és iliofemorale felső része. Csípőízület kirotációját három helyzetben tudjuk kivitelezni: - Háton fekve 90 - os csípő és térd flexiós helyzetben. A kirotációs mozgásterjedelem mértéke: Ebben az esetben a lábszár mozgása a test középvonalához közeledik. - Hason fekve térde 90 -os hajlított helyzetben. A kirotációs mozgásterjedelem mértéke: Ebben az esetben pedig a lábszár mozgása befelé forgatással mérhető le. - Háton fekve nyújtott alsó végtaggal is mérhető mozgásterjedelem, aminek az értéke: Ebben az esetben is a lábszár befelé forgatással tudjuk lemérni a terjedelmet. Kirotáció során a legfontosabb izmok a musculus iliopsoas és a musculus adductor brevis, longus és magnus. A következő izmoknak, amik: a musculus piriformis, musculus obturator externus, musculus obturator internus, musculus gemellus superior, musculus gemellus inferior, és a musculus quadratus femoris os flexióig kirotáló hatásuk van, majd a flexió fokozatos növelésével abdukáló hatásuk lesz. Az berotációs mozgás is a comb constructiós tengelye körül jön létre. Az ízületi elmozdulás szintén csúszás és a forgás keveréke. Itt is elmondható, hogy a csípőízület mozgásakor, amikor a konvex felszínű femur fej mozdul el a konkáv felszínű acetábulumban akkor az artokinematikus mozgás és oszteokinematikus elmozdulás ellentétes irányú lesz. A szalagok funkciójának mozgását figyelembe véve a hátsó szalag feszül meg erősen, ami a ligamentum ischiofemorale. Csípőízület berotációját három helyzetben tudjuk kivitelezni: 9

10 - Háton fekve 90 - os csípő és térd flexiós helyzetben. A kirotációs mozgásterjedelem mértéke: Ebben az esetben a lábszár kifelé egy ív mentén mozog, a femur pedig eközben befelé rotálódik. - Hason fekve térde 90 -os hajlított helyzetben. A kirotációs mozgásterjedelem mértéke: Ebben az esetben pedig a lábszár mozgása kifelé forgatással mérhető le. - Háton fekve nyújtott alsó végtaggal is mérhető mozgásterjedelem, aminek az értéke: Ebben az esetben is a lábszár kifelé forgatással tudjuk lemérni a terjedelmet. Berotáció két izom működésének segítségével történik: a musculus gluteus medius és a minimus. Flexiós helyzetben segíti még a musculus tensor facia latae, extensióban pedig a musculus adductor magnus. Ezen kívül befelé rotáló hatása van még a musculus semitendinosusnak és semimembranosusnak. Összességében a mozgásokat nézve az extensió abdukció berotáció a csípőízület zárt ízületi helyzete, amikor az ízület körüli tok és a szalagok maximálisan megfeszülnek. Flexiót abdukciót enyhe kirotációt nyugalmi vagy középhelyzetnek nevezzük. Ebben az helyzetben fekszik bele a legjobban a caput femoris az acetabulumba, mert flexió során az ízületi felszínek lazán helyezkednek el és a szalagok is lazák viszont a csontok szempontját figyelembe véve ez egy zárt helyzet. Ebben a helyzetben az ízület stabilitása is csökken. Flekált addukált kissé rotált helyzetben a csípőízület a leginstabilabb, mert ebben a helyzetben sem a csontos, sem a szalagos stabilitás nem megfelelő. (Pl. keresztbe tett lábbal ülés)[2][3][4] Járáselemzése a csípőízületben A járás egy olyan összetett funkció, ami függ a normális izomerő, tónus és koordinációtól. Ha ezek teljesülnek a járás automatikus mozgássá válik, egyenlő lépéshosszal, a csípő mozgásával a törzs és a karok fiziológiás együttmozgásával. A járás ciklikusan ismétlődő folyamat, vagyis a lépés szakaszai ismétlődnek. Két szakasza: 10

11 - Támaszkodási fázis 60%-ban zárt kinematikus láncban történik - Lengési fázis 40%-ban nyílt kinematikus láncban történik A támaszkodási fázis a sarok talajra érkezésétől kezdődik és a láb talajra való elemelkedéséig tart. A lengési fázis pedig, a láb talajról való elemelkedésétől tart a sarok ismételt talajra érkezéséig. A járás alatt ízületi és izommozgások figyelhetőek meg. A vizsgálatálló helyzetben nézve: járás alatt a medence flexiós és extensiós mozgást végez, ami szagittális síkú elmozdulás. A csípőízületben saroktámasz esetén az ischiocrurális izmok és a musculus gluteus maximus stabilizálnak, majd koncentrikusan extendál. Elmozdulás sarokra érkezéskor neutrális helyzetű vagy minimális addukció. Gördítés alatt a musculus gluteus maximus koncentrikusan dolgozik, ellensúlyozva a törzsben és a csípőízületben létrejövő flexiót. Elmozdulás a talp leérkezésekor addukció vagy abdukció. A két mozgásban os flexio van. A támaszkodási fázis ideje alatt a csípőízület elkezd extendálódni, végül teljes extensióba kerül az elrugaszkodás előtti pillanatban. Elrugaszkodásnál a flexorok kis mértékben fékezik tovább a flexiót. A lengési fázis megkezdésétől pedig fokozatosan nő a flexió mértéke. Izom mozgás tekintetében a flexorok koncentrikusan működnek, az alsó végtag rövidülése, majd az ischiocrurális izmok fékezik a lengést. Elmozdulás ebben a fázisban addukciós. Járás alatt a medence abdukciós és addukciós mozgást is végez, ami horizontális síkú elmozdulás. Saroktámasz esetén addukálódik, gördítés megkezdésétől az elrugaszkodás pillanatáig pedig abdukálódik a csípőízület. Majd a lengési fázis alatt újra addukálódik. Járás alatt a medencében rotációs mozgás is létrejön, ami szintén horizontális síkú elmozdulás. Saroktámasz esetén a csípőízület berotálódik, majd gördítés megkezdésétől az elrugaszkodás pillanatáig a rotáció iránya megváltozik. Majd a lengési fázis alatt újra berotálódik.[5][6][7] 11

12 Kóros járás típusok: - Bizonytalan járás idegrendszeri betegség vagy egyensúlyzavar esetén - Csoszogó járás általában Parkison kornál jellemző - Sántítás a járás fájdalmas és bizonytalan, kíméli a fájdalmas végtagot a beteg - Csámpás lúdtalp esetén - Claudicatio intermittens az alsó végtag ereinek szűkülés esetén [8] 12

13 2.2. Csípőtáji törések Csípőtájéki törések az időskor gyakori problémái közé tartozik, melynek hátterében elsődlegesen a népbetegségnek számító osteoporosis áll, de egyéb más betegségek is befolyásolhatják például anyagcserezavarok, tumor vagy csontfertőzések. A kor előrehaladtával a csont szerkezete elvékonyodik ez által hajlamosabb a törésre. Az életkor növekedésével növekszik a betegek ellátásának kockázata és emiatt a halálozás arányának a száma is Csípőtáji törések osztályozása A csípőtáji törések három nagy csoportja: Combnyaktörés Pertrochanter törés Subtrochanter törés Ezek közül én a pertrochanter töréssel foglalkozom, amelyet több szempont szerint is osztályozzák. Egyik az AO (Müller) féle osztályozás, ahol klasszifikáció szerint ez az A típusú törések közé tartozik. Ezt inkább tudományos célra használják. [9] A másik egy egyszerűbb felosztás, ahol stabil vagy instabil töréseket különböztetünk meg. Stabil törésnek számít (1. ábra): A linea intertrochanterica mellett (1.) A trochanter major alatt (2.) A trochanter minortól disztálisan jön létre a törés (3.) 1. ábra Pertrochanter törés stabil töréseinek csoportosítása

14 Instabil törésnek számít (2.ábra): 1plusz töréssel (1.) több darabos töréssel (2.) trochanter minor disztális törés 1 cm-nél nagyobb darabos törések jönnek létre (3.) ábra Pertrochanter törés instabil töréseinek csoportosítása Abban az esetben, amikor stabil törésről beszélünk, a mediális fal sértetlen marad, ellentétben az instabil töréssel ott a kistompor is törik. Ezért nagyon fontos szerepe van a stabilitásnak, ennek függvényében tudják kiválasztani a műtéti megoldást. [10] A Pertrochanter törésről röviden A pertrochanter törési helye pontosan a combcsont proximalis metaphysisen, a crista és linea intertrochanterica torchanter minor alsó széle közötti területen bekövetkező tomportáji törés, azaz fractura pertrochanterica femoris. A combnyaktöréssel szinte megegyező tünetekkel jelentkezik. Az eltérés csak annyi, hogy az alsó végtagban nagyobb mértékű a megrövidülés és a kirotáció, ez a hulla lábtartás. Jelentkezik hasonlóan heves fájdalom és járásképtelenség is. Ezen kívül látszik a törési haematoma. Gyakoribb törésnek számít a combnyaktörésnél. A gyógyhajlama sokkal jobb és csak kivételes esetben alakul ki álízület vagy fejnecrosis. [11] 14

15 A Pertrochanter törés kezelési lehetőségei Ennek a töréstípusnak a konzervatív (nem műtéti) kezelését az ismert szövődményei miatt (tüdőgyulladás, decubitus, mélyvénás trhombózis, húgyúti fertőzések) gyakorlatilag nem alkalmazzuk, mivel ez általában az idősebb korosztályt érintő beteség. A műtéti előkészítést igénylő esetekben ideiglenes megoldásként szóba jöhet, de nagyon ritkán használják. Ez a kezelés a végtag huzatásából áll, a tuberositas tibiae (sípcsont) alá helyezett Staimann szegre szerelt patkóval a beteg súlyának 1/10-nek megfelelő súllyal végeznek extenziós húzást. Ezután az érintett lábat egy speciális Braun szánkóra fektetik, felemelik az ágy végét és az ellenoldali láb alá tesznek egy támaszt, hogy a beteg ne csússzon le. 3. ábra Braun szánkón extensiós kezelés Az érintett lábnak a húzási iránya a comb hossztengelyében van. Ez a kezelés 4 héten keresztül tart a betegnél, majd ezt követően a 4. héten átfúrják a femur condylusait és oda helyezik át az extensiót, hogy ne alakuljon ki a betegnél térd kontraktúra. Napjainkban nagyon ritkán alkalmazzák. Műtétikezelés jön minden olyan esetben, amikor nincs valamilyen kizáró ok. A pertrochanter töréseket még a sérülés napján, rövid időn belül kellene megoperálni. A sürgősséget az indokolja, hogy a baleset bekövetkezte után a beteg állapota az idő múlásával rohamosan romlik. A hosszú ideig tartó fekvés miatt szövődmények 15

16 alakulhatnak ki, amiket a későbbiekben részletezek. Időben elvégzett műtéttel és rehabilitációval az esetek többségében a beteget rövid idő alatt alkalmassá lehet tenni az addig folytatott életmódjának folytatására. Röviden a műtéti technikákról: - Ender szegezés: Ez egy egyszerű és tartósan alkalmazott módszer volt, de már manapság ritkán alkalmazzák. A femur mediális condylus pereme felől 3-4 rugalmas Ender szeget vezetnek a combfejbe divergáló (megoszló) centrális véggel. - DHS csavarozás: Ez a fajta synthesisgyakran alkalmazott rögzítési forma. Egy implantatum spongiosa menetű csavarból és egy fixszögletű lemezes toldalékból áll. Stabil és instabil törések rögzítésére teljesen megfelelő. - Trochanter szeg vagy Fi szeg: Ezt alkalmazzák napjainkban a leggyakrabban. Ebben az esetben a combnyakon a trochanter csúcsán át bevezetett velőűrszegen keresztül rögzítik a combfejet a nyakon 1 vagy 2 csavarral. Ez a típus a legstabilabb illetve korán el tudjuk kezdeni a mobilizálást a beteggel, mert azonnal lehet terhelni. [12] 4. ábra Pertrochanter törés műtéti technikái 16

17 Műtéti kontraindikációk Nagyrészt általában idősebb korú emberek szenvednek csípőtáji töréseket, akiknél már eleve fennállhatnak bizonyos társbetegségek, például: hypertonia, osteoporosis, diabetes mellitus, demencia, depresszió és különböző szenvedélybetegségek. Emiatt ritka esetekben előfordulhat műtéti kontraindikáció. A következő esetekben nem végeznek műtétet egy betegnél: - felborult a cukorháztartás - kóma - akut szeptikus állapot - súlyos szívelégtelenség [13] Műtét utáni szövődmények kialakulása és megelőzésük A műtét után szövődmények alakulhatnak ki a betegeknél. A leggyakrabban előfordulóak: pneumonia, mélyvénás thrombozis és decubitus. Nagyon fontos ezeknek a megelőzésére odafigyelni. Abban az esetben, ha kialakul bármilyen szövődmény is, romlik a beteg állapota és nehezebben és lassabban fog felépülni. A műtét után leggyakrabban pneumonia alakul ki. A pneumonia megszüntetésére antibiotikumos kezelést alkalmaznak. Megelőzése érdekében légzőtornát tanítunk a betegnek, amit minden torna alkalmával elvégeztetünk vele. A mélyvénás thrombosis elég veszélyes szövődmény a műtét után. Többféle módon tudjuk megelőzni a kialakulását. Elsősorban véralvadásgátló szereket kapnak a betegek, ezen kívül keringésjavító tornát végeztetünk velük. Az alsó végtaggal végzet gyakorlatok gyorsítják a keringést illetve a vénás rendszerben pangó vért tudjuk beindítani, valamint elkerüljük vele a vérrög kialakulását. Továbbá rugalmas pólya feltekerésével segíteni tudjuk a vénás visszaáramlást. A decubitus vagyis a felfekvés kialakulásában külső és belső tényezők egyaránt fontos szerepet játszanak. A legfőbb oka a fokozatos nyomás a bőrön, de közrejátszik még a mozdulatlanság, az idős kor valamint a leromlott állapot is. Mivel a legtöbb beteg háton fekve tölti a napja nagy részét, ezért a következő területeken alakul ki eleinte kipirosodott bőr, súlyosabb esetben akár kiterjedt bőrhiány is: lapockák, könyök, farkcsont, keresztcsont, ülőgumók és a sarkak 17

18 területén. Ezért fontos hogy kellő figyelmet fordítsanak a betegekre, hogy naponta többször különböző testhelyzetben feküdjenek. A decubitus megelőzése érdekében megoldás lehetne egy speciális nyomásmegelőző ágy, például: légágy, vízágy, hullámzó ágy, de ez a magas költsége miatt nem minden beteg számára biztosítható. Így ennél olcsóbb eszközökkel és módszerekkel próbálják ezt a problémát megoldani. Léteznek különféle emelő-, tartó- illetve nyomáscsökkentő eszközök, de mivel ezek is költségesek, leggyakrabban vízpárnákkal és gyűrűpárnákkal próbálják megelőzni a kialakulását. Ezen kívül fontos, hogy lehetőleg 2 óránként vagy naponta többször változtassa a testhelyzetét, ha a beteg állapota engedi. Abban az esetben, ha már kialakult a nyomási fekély fontos a kezelése. [14][15] Gyógytorna alkalmazása a posztoperatív szakban A műtét után leghamarabb 24 óra elteltével kezdhetjük el a mobilizálást. Sok esetben ezt a beteg kooperáló képessége, fizikai és általános állapota nehezíti. Ezen kívül az operáló orvos véleménye a legfontosabb. Az orvos határozza meg a kezelés menetét, a műtött végtag terhelhetőségét és a segédeszköz kiválasztását. A műtét menete: A beteget gerincvelői érzéstelenítés után az extensiós asztalon a hátára fektetik. Az extensiós asztalra két bőrcipő van szerelve amibe a lábakat teszik és lerögzítik. Az ép oldali alsó végtagot abdukált és kirotált helyzetben rögzítik, hogy a medence ne tudjon billenni. A sérült oldalra helyezzük a gátat megtámasztó rudat, ez után áthúzzuk a beteget az ellentétes oldalra úgy, hogy lágyék tájéka a rúdra támaszkodjon, ez adja az ellensúlyozást. A kirotált, addukált és megrövidült alsóvégtagot berotációs helyzetbe visszük, majd meghúzzuk és abdukáljuk. Vagyis a repozíció úgy jön létre, hogy a disztális szegmentet igazítják a proximális szegmenthez.röntgen gép segítségével 2 irányból ellenőrzik, hogy sikeres volt-e. Helyretétel után bőrmetszést végeznek trochanter major fölött a diaphysis irányába. Ezt követően kiválasztják a megfelelő szintézist és helyére teszik. Röntgen géppel újra ellenőrzik, majd a műtét végén pedig a felmetszett bőrt összevarrják. [16] 18

19 5. ábra Csípőtáji törés műtét extensiós asztalon A sérülést követően a gyógytorna célja az, hogy a sérült végtag funkcióját minél hamarabb helyre tudjuk állítani. Ezt fokozatosan tudjuk felépíteni a következő feladatok megoldásával: - A beteg felvilágosítása a kialakult helyzetről - Tájékoztatása a szövődmények kialakulásának megelőzéséről - Légzés és keringésjavító torna betanítása és alkalmazása - A sérült végtag izmainak erősítése illetve a nem érintett végtag funkcióinak a megőrzése - Az ízületi mozgásterjedelem növelése és helyreállítása és az esetleges contracturák oldása - A fokozatos mobilizálás - Megfelelő segédeszköz alkalmazása A műtétet követő első napi torna: - A torna megkezdése előtt minden beteget felvilágosítottam a tilos mozgásirányokról. Amik a következők: a műtött végtagot nem szabad nyújtva megemelni minimum 6 hétig, nem szabad ki- illetve beforgatni a lábát és a test középvonalától beljebb vinni. Illetve csípőben létrejövő flexió terjedelme ne legyen több 90 foknál. 19

20 - A műtött alsó végtag helyes pozícionálása rotációs középhelyzetben, a lábujjak és a térdkalács felfelé tekintsenek. - Légzőtorna és az alsó végtag keringésjavítása - Izometriás gyakorlatok és vezetett aktív mozgás végeztetése az operált alsó végtagon fájdalomhatárig - A nem érintett alsó végtag aktív mozgása a konszenzuális hatás érdekében és a mozgásterjedelem illetve az izomerő megtartása - Hajlított térdek mellett a medenceemelésének megtanítása a nem operált lábra terhelve A műtétet követő második nap: Az előző napi tornagyakorlatokat a következőkkel egészültek ki: - Helyes oldalra fordulás tanítása párnával a két láb között - A beteg kooperáló készség és általános állapotának függvényében felülés és az ágy szélére való kiülés tanítása - Szükség esetén kryoterápia alkalmazása - Továbbá a vertikális tengely mentén létrejövő felegyenesedést is a beteg állapota határozza meg, amit megelőz a segédeszköz magasságának a helyes beállítása A műtétet követő harmadik nap: Az előző napi tornagyakorlatokat a következőkkel egészültek ki: - Helyes testtartás megtanítása - Álló helyzetben egyensúly megéreztetése és egyensúlyi gyakorlatok végeztetése a járás előkészítéshez - Felállás és járás tanítása segédeszköz használatával A műtétet követő negyedik naptól, amíg a kórházban tartózkodik: Az előző napi tornagyakorlatokat a következőkkel egészültek ki: - Járás tanítása és gyakoroltatása először járókerettel történik, később válthat a beteg segédeszközt, ami lehet könyökmankó vagy bot 20

21 - Megfelelő állóegyensúly érdekében az izmok tovább erősítése - Jól kooperáló beteg esetén lépcsőzés megtanítása mankó segítségével [17] 21

22 3. ANYAG és MÓDSZER 3.1 Anyag Szakdolgozatomhoz a méréseket és a kezeléseket a Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Traumatológiai Osztályon végeztem. Vizsgálatomat 2017 július elején kezdtem el és 2017 szeptember elején fejeztem be. A vizsgált csoport 18 betegből állt, akik pertrochanter törést szenvedtek. A csoport 12 nőből és 6 férfiből tevődött össze. Az életkoruk alapján a legfiatalabb 53 és a legidősebb 98 éves volt. Átlagéletkoruk: 73 év. A betegek átlagosan 7 8 napot töltöttek a kórházban, ezen időtartam alatt végeztem el a vizsgálatokat és a kezeléseket. A betegeken kívül a betegdokumentáció is segítette a munkámat a számomra fontos adatok kigyűjtéséhez Módszer A munkám során alkalmazott kutatási módszerek a következők voltak: a megtekintés, dokumentációelemzés és kísérleti módszer. Ez magába foglalja a beteg állapotfelmérését, a kezelését, majd a távozási előtti méréseket. Az első vizsgálat a műtétet követő napon míg az utolsó a kezelést követően a távozás előtt történt. A vizsgálatokon mért értékeket a vizsgálati lapon rögzítettem, amit én készítettem. Ezt a lapot az 1. számú melléklet tartalmazza. A vizsgálatot megelőzve egy beleegyező nyilatkozatot írattam alá a betegekkel. Ezután felvettem a betegek alapadatait, erre segítségemre volt a betegdokumentáció Ezeken kívül plusz információkról is tudtam tájékozódni, a beteg állapotáról, társbetegségeiről, a műtéti leírásról és a végtag terhelhetőségéről. Az alapadatok felmérése után a FIM (Functional Independence Measure) skálát alkalmaztam, ahol önellátásukat, mozgáskészségüket, járásukat, szociális és funkcionális képességeiket pontoztam a műtétet követő első találkozáskor és az akut osztályról való távozás előtt. A funkciók különböző értékek szerint lettek pontozva: - 7 pontot kapott az a beteg, aki minden tevékenységet önállóan tudott teljesíteni és nem használt segédeszközt 22

23 - 6 pontot kapott az, aki minden tevékenységet önállóan tudott teljesíteni de használt segédeszközt bizonytalanság miatt - 5 pontot kapott az, aki fizikális segítséget és irányítást nem igényelt, de a segédeszköz használatához utasításokra volt szüksége - 4 pontot kapott az, aki minimális fizikális segítséget és irányítást igényelt és a segédeszköz használatához utasításokra volt szüksége - 3 pontot kapott az, aki több fizikális segítséget és irányítást igényelt és a segédeszköz használatához utasításokra volt szüksége - 2 pontot kapott az, aki a feladatok 50%-ánál is kevesebbet tudott teljesíteni és sok segítséget igényelt - 1 pontot pedig az a beteg kapott aki, a feladatok 75%-ánál is kevesebbet tudott teljesíteni, vagyis egyedül alig volt képes ellátni valamit Betegvizsgálat A vizsgálati lap a következőket tartalmazta, ami a 2. számú mellékletként megtekinthető: I.Anamnézis vagyis az alapadatok: Első találkozás alkalmával megtörtént az anamnézis felvétel a beteget a koráról, hogyan történt a baleset, volt e korábban műtéte illetve próbáltam különböző kérdések feltevésével kideríteni van e esetleg valamilyen társbetegsége. Ezen kívül a betegdokumentációs lapon megtalálható volt a pontos diagnózis, a műtét ideje és a műtét során alkalmazott szintézis. II.Megtekintés ágyban fekve: - A műtött alsó végtagot hasonlítottam össze az ép végtaggal - Alakját tekintve van-e duzzanat, ödéma, izomatrófia és észlelhető-e a bőrön haematoma - Alsó végtag helyzetének a tengelyállását is figyeltem 23

24 III.Tapintás: - Vizsgáltam, hogy a két alsó végtag között érzek-e a bőrön hőmérsékleti illetve izomtónus különbséget IV.Mozgásállapot felmérése aktívan és vezetett aktívan ízületi szögmérő segítségével: - Mozgásterjedelem vizsgálata: o Flexió: Aktívan: a beteg háton fekvő helyzetben helyezkedik el, a két alsó végtag nyújtva helyezkedik el. A lumbális gerinc szakasz alá teszem az egyik kezem. Megkérem a beteget, hogy húzza fel az éppen vizsgált oldali lábát, a másik végtag addig nyújtott helyzetben van. A flexiós mozgásterjedelem határa addig tart amíg nem mozdul a lumbális gerincszakasz, ezért teszem alá a kezem. Vezetett aktívan: én segítem a beteg vizsgált oldali lábát a hasához húzni a mozgást vezetve és közben itt is tapintom a másik kezem segítségével a lumbális gerinc szakaszt, a mozgáshatár miatt. Szögmérő felhelyezése: - Forgáspont: trochanter majoron - Mobil szár: a comb elmozdulását követi - Stabil szár: a törzs mellett van, a hónalj közepe felé mutat o Extensió: A beteg háton fekvő helyzetben helyezkedik el, az éppen nem vizsgált alsó végtagot hajlított térd megtartása mellett hasához húzza és próbálja kezeivel átfogni, a másik láb nyújtott helyzetben marad. Ezzel a vizsgálattal azt nézem, hogy a vizsgált oldalon a combja párhuzamos-e az alátámasztási felülettel vagyis az ággyal 24

25 o Abdukció: Aktívan: a beteg háton fekvő helyzetben helyezkedik el, megkérem, hogy a vizsgált oldali lábát csúsztassa ki oldalra. A mozgás végrehajtása közben ügyelni kellett a patella helyzetére, hogy végig felfelé nézzen. Eközben lefogom az ellenoldali medence felét. Mozgáshatára addig tart, míg a kezem alatt nem éreztem az ellenoldali medence fél emelkedését vagya beteg nem jelzett fájdalmat. Vezetett aktívan: a beteg háton fekvő helyzetben helyezkedik el, én Szögmérő felhelyezése: segítem a beteg vizsgált oldali lábát a kicsúsztatni oldalra a mozgást vezetve és közben itt is lefogom a másik kezem segítségével az ellenoldali medence felét a mozgáshatár miatt. - Forgáspont: a vizsgált oldali Spina Iliaca Anterior Superioron - Stabil szár: a combbal párhuzamosan áll - Mobil szár: követi a comb elmozdulását V.Izomerő vizsgálata: 5-ös izomerő: gravitációval szemben történik a vizsgálat, maximális erőkifejtéssel, a végtagra teljes mozgáspályán 4-es izomerő: gravitációval szemben történik a vizsgálat, kisebb erőkifejtéssel, a végtagra teljes mozgáspályán 3-as izomerő: gravitációval szemben történik a vizsgálat teljes mozgáspályán 2-es izomerő: gravitációs erő kikapcsolásával az alátámasztási felület síkjával párhuzamosan történik a vizsgálat teljes mozgáspályán 1-es izomerő: gravitáció kikapcsolásával történik a vizsgálat ízületi elmozdulás nélkül, izomrezdülés érezhető csak, a teljes mozgáspálya hiányzik. 0-ás izomerő: izomrezdülés sem érezhető VI.Funkcionális tesztek végrehajtása: o Azt vizsgáltam, hogy a beteg képes-e önállóan felülni és ülő helyzetben maradni 25

26 o Felállni tud-e, segédeszköz használatával vagy anélkül Képes-e a járásra, később lépcsőn is Járásnál azt figyeltem, hogy sántít-e, hány lépést tud megtenni és milyen segédeszközt használ VII.FIM Skála alkalmazása a különböző funkciók felmérésére: - Önellátást, mobilitást, járást, a kommunikációs és szociális képességeket vizsgáltam pontozás alapján Kezelés A kezelés a műtétet követő első nap elkezdődött. A tornát megelőzve minden alkalommal légzőtornát végzett a beteg. Ezt követően vénás torna, majd állapotának a függvényében vezetett aktív és aktív torna következett. Pár nap múlva, a fokozatosságot és a protokollt figyelembe véve álló és egyensúly gyakorlatokat hajtott végre. Egy beteggel 45 percet foglalkoztam naponta. Ezt a 3. számú melléklet tartalmazza. A vizsgálatok során mért adatokat Excel táblázatokba rögzítettem és ezek alapján végeztem el a kiértékelést, melyekből diagramokat készítettem. 26

27 Sázalékos aránya 4. KAPOTT EREDMÉNYEK ÉRTÉKELÉS Felmért adatok eredményei Az első kezelés megkezdése előtt és az utolsó kezelést követően, a vizsgálat során a lemért adatokat feldolgoztam és az ebből kapott eredmények a következőképpen alakultak. A vizsgált betegcsoport 18 főből állt, amiből 12 nő (66%) és 6 (33%) férfi beteg volt. Nemek szerint csoportosítva a nők átlagéletkora 76 év, míg a férfiaké 69 év. Születési éveket nézve a legidősebb egy 1919-ben született nő volt, a legfiatalabb születésű pedig egy 1964-ben született férfi volt. Minden betegnél a balesetet kiváltó ok elesés és szédülés volt. 16 esetben a baleset belső tényezők hatására, otthoni környezetben, 2 esetben pedig külső tényezők hatására útközben történt. Információkat gyűjtöttem a betegdokumentációból a társbetegségekről és egyéb betegségekről is. Ezek az adatok azért voltak fontosak számomra, hogy megtudjam, melyek fordulnak elő a leggyakrabban, amik valószínűleg nagy szerepet játszottak az elesésben. A 6. számú ábrán szemléltetem a betegek társbetegségeit, ami alapján láthatjuk a leggyakoribbakat (n jelöli a betegek számát). Legnagyobb számban a csontritkulás és a magas vérnyomás figyelhető meg. Társbetegések 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 6. ábra: A felmért társbetegségek (n=15) 27

28 H.B. S.J. K.I. G.I. T.K. K.J. M.L. K.S. T.M. U.P. V.D. L.L. S.E. Á.F. C.B. Pontérték A betegek vizsgálata során kíváncsi voltam arra is, hogy korábban volt-e már valamilyen baleset által bekövetkezett törésük. Ha igen, miért következett be. Ilyen eset csak 2 betegnél volt, egyensúlyzavar miatt. Az alapadatok felmérése után a FIM (Functional Independence Measure) skálát alkalmaztam. A betegek 0-7 közötti pontok szerint soroltam be őket, ahol önellátásukat, mozgáskészségüket, járásukat, szociális és funkcionális képességeiket pontoztam a műtétet követő első találkozáskor és az akut osztályról való távozás előtt. Az ebből kapott eredményeket a 7. számú ábrán láthatjuk: FIM skála Műtét után Távozás előtt Vizsgált személyek 7. ábra: A FIM skála által felmért képességei a betegeknek (n=15) A diagram jól szemlélteti, hogy a kezelések hatására a betegek állapota sokat javult. Összesen 98 pontot lehetett elérni. 15 betegből 4 beteg ért el 70 feletti pontszámot. Nálunk az önellátáson kívül a mozgáskészségük és a járásuknál is nagy fejlődés volt észrevehető. Őket a részleges függetlenségi csoportba sorolom. 8 betegnél is jelentős fejlődés látható, viszont őket csak részlegesen függő csoportba sorolom. Végül 3 betegnél nem volt nagy különbség, az ő állapotuk a FIM skála szerint stagnálást vagy minimális eltérést mutat. Ezeket a betegeket a nagyfokú segítséget igénylő csoportba sorolom. 28

29 Műtéti megoldásnál többféle technikát is alkalmaznak. Az általam vizsgált minden betegnél alkalmazott módszer a trochanter-szegezés volt, azon belül is, az egyik típusát a phi-szeget használták Fizikális Vizsgálatok eredményei A megtekintés és a tapintása eredményeinél a következők voltak megfigyelhetőek. A betegnek az érintett oldali alsó végtagja combján, ahol az ütés érte jól látható haematoma volt. Duzzanat is előfordult minden betegnél, ami napról napon csökkent. Tapintásnál a két alsó végtag bőrének hőmérsékletét hasonlítottam össze. Az érintett oldalon a bőr lényegesen melegebbnek volt érezhető. A két alsó végtag izomtónusait is összehasonlítottam. Nagy eltérés nem volt megfigyelhető. A kutatásom során flexiós és abdukciós mozgásterjedelmet és izomerővizsgálatot végeztem minden betegnél, viszont erre 18 betegből 15 beteg volt alkalmas. Kétszer végeztem el a felmérést a sérült oldali végtagon és az ép oldali alsó végtagon is, a műtétet követő első találkozáskor és az akut osztályról való távozás előtt. A sérült oldali alsó végtagot kiemeltem és ezzel szemléltetni próbáltam, hogy 15 beteg közül 10 betegnél a jobb oldali végtag, míg 5 betegnél a bal oldali alsó végtag sérült. Ez százalékos arányban: 66%-ban jobb oldal sérült. A továbbiakban külön bontottam a flexiós és az abdukciós mozgásterjedelem elemzését. Először a flexiós mozgásterjedelemmel foglalkoztam. A flexiós mozgásterjedelem fokban mért eredményei közül csak az aktívan végzett mozgásból készítettem diagramot. A legkevesebbet mért érték műtét után: 25, a legnagyobb érték: 40. Távozás előtt lemért méréseknél a legkevesebb érték: 34, a legnagyobb 75 volt. Az összes átlagértéke pedig: 50. A kezelés 15 betegnél százalékos arányba nézve 60,5 %-os javulást eredményezett. Ezt a 8. ábra adatai szemléltetik: 29

30 A lemért mozgásterjedelem A lemért mozgásterjdelem Flexiós mozgásterjedelem Műtét Utáni érték Távozás előtti érték A vizsgált betegek 8. ábra: A flexiós mozgásterjedelem vizsgálatán mért adatok (n=15) Az abdukciós mozgásterjedelem fokban mért eredményei közül is csak az aktívan végzett mozgásból készítettem diagramot. A legkevesebbet mért érték műtét után: 4, a legnagyobb érték: 30. Átlagértéket nézve: 14,6. Távozás előtt lemért méréseknél a legkevesebb érték: 18, a legnagyobb 35 volt. Az összes beteg átlagértéke pedig: 27. A kezelés 15 betegnél százalékos arányba nézve 83,6 %-os javulást eredményezett. Ezt a 9. ábra adatai szemléltetik: 40 Abdukciós mozgásterjedelem Műtét Utáni érték Távozás előtti érték A vizsgált betegek 9. ábra: A abdukciós mozgásterjedelem vizsgálatán mért adatok (n=15) 30

31 Lépések száma Az extensiós mozgásterjedelem külön diagramot nem igényel, mivel minden betegnél az értéke 0 volt. Kontraktúra egyik betegnél sem volt megfigyelhető Járás teszt eredményei A betegek járása közben figyeltem és számoltam a lépésszámukat. 15 betegből 10 beteg járókeret segítségével, 5 beteggel először járókerettel majd két könyökmankó segítségével tudott járni. 1 beteg nem volt képes járni, csak az ágy szélére való kiülésig jutottunk el. Ezekből az eredményekből a következő értékeket kaptam, amit a 10. számú ábrán szemléltetek: Járás teszt Segédeszköz váltás Utolsó alkalom Első alkalom 0 H.B. K.I. T.K. M.L. T.M. V.D. S.E. C.B. Vizsgált személyek 10. ábra: A betegekkel végzett járás teszt lépésszámok alapján (n=15) A diagrammal próbáltam szemléltetni a betegek járásának a fejlődését. Ezen kívül figyeltem még a betegeknél, hogy alakult e ki kóros járás. Az alsó végtag kímélésének érdekében és a fájdalom jelenléte miatt sántítás jellemezte az összes beteget. Ebből következett, hogy járást fázisaira bontva eleinte senkinél nem volt meg a sarokra érintés és a gördítés sem illetve a lendítés mértéke is kevesebb volt. Napok elteltével próbáltam javítani és kiküszöbölni a kóros járást és harmonikusabbá tenni a sétát, ami több-kevesebb sikerrel eredményességet mutatott. A két lépéshossz közötti különbség is eleinte pár centiméterrel tért el, a bizonytalanság és félelem érzet miatt. Ahogyan a beteg kezdte megérezni az egyensúlyát és ügyesen használta a keretet ez a különbségnövekedést mutatott. 31

32 5. Megbeszélés Az első hipotézisem a következő volt: A sérültek több mint 60%-a nő, valamint a sérültek átlagéletkora magasabb, mint 60 év. A kutatásom 18 főből állt, amiből 12 nő volt és 6 férfi. Az eredményt százalékos elosztásban nézve a betegek 66,6%-a nő, 33,3%-a férfi volt. A legfiatalabb beteg 53 éves, míg a legidősebb 98 éves volt. Az átlagéletkor 73 év. Az adatokból következtetve az első állításom teljesült. A második hipotézisem: a baleset legalább 50%-a a beteg otthoni környezetében történik. 18 beteg közül 16 esetben történt otthonában a baleset, míg 2 esetben máshol. Az eredményt százalékos elosztásban nézve az otthon ért baleset értéke: 88,8%, míg otthonától távol ért baleset értéke: 11,1% volt. Az adatokból következtetve az ez állításom is teljesült. Ezt a feltevést azért tartottam fontosnak, hogy a betegnek a baleset előtt milyen volt az életvitele, önellátása. Az általam vizsgált betegek közül 2 beteg kivételével mindenki teljesen önellátó volt. 15 betegből pedig 2 használt otthonában is segédeszköz, ami járókeret volt. A harmadik hipotézisem: Feltételezem, hogy a kezdetekben mért aktív és vezetett aktív flexiós és abdukciós mozgásterjedelem eredményeinél legalább 40%-os javulást fogok tapasztalni a kezelések után. Az aktív flexiós mozgásterjedelem fokban mért eredményei közül először az aktívan végzett mozgást vizsgáltam. A legkevesebb mozgásterjedelem értéke műtétet követő első nap után: 25, a legnagyobb érték: 40 volt. Az összes beteg átlagértéket nézve: 31. Távozás előtt lemért mozgásterjedelem legkevesebb értéke: 34, a legnagyobb 75 volt. Átlagértéke pedig: 50 volt. A kezelés 15 betegnél százalékos arányba nézve 60,5 %-os javulást eredményezett. A flexiós mozgásterjedelem fokban mért eredményei közül másodszor pedig a vezetett aktívan végzett mozgást vizsgáltam. A legkevesebb mozgásterjedelem értéke műtétet követő első nap után: 30, a legnagyobb érték: 50 volt. Átlagértéket nézve: 40. Távozás előtt lemért mozgásterjedelem legkevesebb értéke: 45, a legnagyobb 80 volt. Átlagértéke pedig: 61 volt. A kezelés 15 betegnél százalékos arányba nézve 65,5 %-os javulást eredményezett. Ezek alapján a harmadik feltevésem első fele beigazolódott. 32

33 Az aktív flexiós mozgásterjedelem fokban mért eredményei közül először az aktívan végzett mozgást vizsgáltam. A legkevesebb mozgásterjedelem értéke műtétet követő első nap után: 4, a legnagyobb érték: 30 volt. Az összes beteg átlagértéket nézve: 14,6. Távozás előtt lemért mozgásterjedelem legkevesebb értéke: 18, a legnagyobb 33 volt. Átlagértéke pedig: 26,9 volt. A kezelés 15 betegnél százalékos arányba nézve 54,4 %-os javulást eredményezett. Az abdukciós mozgásterjedelem fokban mért eredményei közül másodszor pedig a vezetett aktívan végzett mozgást vizsgáltam. A legkevesebb mozgásterjedelem értéke műtétet követő első nap után: 15, a legnagyobb érték: 36 volt. Az összes beteg átlagértéket nézve: 23. Távozás előtt lemért mozgásterjedelem legkevesebb értéke: 26, a legnagyobb 45 volt. Átlagértéke pedig: 34 volt. A kezelés 15 betegnél százalékos arányba nézve 67,5 %-os javulást eredményezett. Ezek alapján a harmadik feltevésem második fele is beigazolódott. A negyedik hipotézisem: Műtéti eljárásokat tekintve feltételezem, hogy az általam vizsgált pertrochanter törést szenvedett betegeket Phi-szeggel rögzítik. Az ötödik hipotézisem: A törés mellé társulhatnak még társbetegségek is, amik befolyásolhatják az elesés bekövetkeztét. A betegdokumentációkból kigyűjtött adatok alapján 15 betegből 11 beteg szenved osteoporosisban, 5 beteg pedig hypertoniája van. A kor előrehaladtával az emberek vesztenek a csontjaik szerkezetéből és ez egy elesés miatt törést eredményez. Teljesült a feltevés. A hatodik hipotézisem: A kezelések hatására a hely-, helyzetváltozási illetve önellátási képességben a FIM skála pontozása alapján javulás figyelhető meg az első találkozás és a távozás között. Az első találkozás alkalmával a betegek függetlenségét a baleset által bekövetkezett sérülés és a tehetetlensége nagyban befolyásolta. Napok elteltével a betegek akaratereje és kitartása nagyban hozzájárult a beteg gyógyulásához. Kezelés 15 betegnél a következőképp alakult százalékos arányba nézve 45,1 %-os javulást eredményezett. Ezek alapján a hatodik állításom is igaz lett. 33

34 6. Összegzés A szakdolgozatom kutatásához a méréseket és a vizsgálatokat a Borsod-Abaúj- Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórházban végeztem a pertrochanter törést szenvedett betegekről a Traumatológiai Osztályon. 2 hónap eltelte alatt 15 beteget sikerült megvizsgálni és kezelni. Minden beteg naponta az általam diktált tornákon kívül az ott dolgozó gyógytornász tornáját is elvégezte. A tornák hatására csökkent a betegek érintett oldali alsó végtag fájdalma. Javultak az aktív és passzív mozgásterjedelmek és az izomerők mindkét alsó végtagon. A kezelési idő alatt nem alakult ki egy betegnél sem kontraktúra és szövődmény. A kezelések során nagyon sokat számított a vizsgált személyek hozzáállása. Szerencsére az esetek nagy többségében motiváltak, kitartóak voltak és minél hamarabb meg akartak gyógyulni. Ez nagyban segítette a gyógyulás folyamatát. Számomra ez a 2 hónap rengeteg tanulással és tapasztalatszerzéssel járt. Nagyon örülök, hogy megtapasztalhattam, milyen fontos egy gyógytornász tevékenysége. Úgy gondolom, hogy 4 év alatt rengeteget küzdöttem, de idővel kamatoztatni tudom a tanultakat és egy kis lépést már tettem ez érdekében a szakdolgozatom kutatásával. Örülök, hogy ezt a szakmát választottam. Jó érzéssel tölt el segíteni az embereken és nap, mint nap látni a fejlődést, amit egy gyógytornász tud nyújtani a betegeknek. A jövőben szeretném kutatásomat további módszerekkel kiegészíteni. Tovább kutatni ezen a téma területen, hogy hogyan lehet hatékonyabb fejlődést elérni a betegeknél posztoperatív szakban. Szeretnék bizonyosságot nyerni, hogy a Kineso- Tape alkalmazása jótékony hatással van e a műtétet követő rehabilitációban. 34

35 7. IRODALOMJEGYZÉK [1] Tóth Margit dr., 2008/1 (Letöltés dátuma: ) [2] Balogh Ildikó Mozgás ABC Budapest 1999 [3]Tarsoly Emil és Mészáros Tamás Funkcionális Anatómia [4]Ibrahim A. Kapandji: Az ízületek élettana 2. kötet 2005 [5]Balogh Ildikó Mozgás ABC Budapest 1999 [6]Tarsoly Emil és Mészáros Tamás Funkcionális Anatómia [7]Ibrahim A. Kapandji: Az ízületek élettana 2. kötet 2005 [8] (Letöltés dátuma: ) [9] Akadémia Kiadó Orvosi Lexikon 1. ábra: Forrás: (letöltés ideje: ) 2. ábra: Forrás: (Letöltés ideje: ) [10] Akadémia Kiadó Orvosi Lexikon [11]Traumatológia Fizioterápia Főiskolai Jegyzet Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Miskolc 3. ábra: Forrás: traumatologia.med.unideb.hu/sites/ traumatologia.med.unideb.hu/files/oldal/144/ea_aok_dr_urban_konzervativ_toreske zeles_ pdf (Letöltés dátuma: ) [12] Renner Antal Traumatológia Medicina Könyvkiadó Zrt ábra: Forrás: 13.html) (Letöltés ideje: ) [13] Renner Antal Traumatológia Medicina Könyvkiadó Zrt [14] [15] [16] Renner Antal Traumatológia Medicina Könyvkiadó Zrt

36 [17] 5. ábra: Renner Antal Traumatológia Medicina Könyvkiadó Zrt

37 8. MELLÉKLETEK 1. számú melléklet: Felmérő lap 2. számú melléklet: Betegvizsgálati Lap 3. számú melléklet: FIM skála 4. Gyakorlatsor 5. számú melléklet: Hozzájárulási nyilatkozat 6. számú melléklet: Kutatási engedély 37

38 1. számú melléklet Felmérő Lap Felmérő Lap Adatok: Neme: Nő Férfi Név: Születési helye, ideje:... Diagnózis:... Érkezés:... Távozás:... Műtét ideje:... Műtéti technika:... Sérülés/Panaszok: Sérülés típusa:... Sérülés ideje:... Sérülés mechanizmusa:... Egyéb betegség/társbetegség:... Korábbi műtét:... 38

39 2. számú melléklet Betegvizsgálati Lap Betegvizsgálati Lap Betegvizsgálat lépései: Anamnézis felvétele Aktív és vezetett aktív mozgásvizsgálat Műtétet követő nap Távozás előtt Aktív ROM Passzív ROM Izomerő 0-5 Aktív ROM Passzív ROM Izomerő 0-5 J B J B J b J B J B J B Flexio 0-90 Extensio 0-30 Abdukció 0-40 Addukció 0-30 Járás Teszt (Lépés szám) Sík talajon (lépés) Lépcső (lépcsőfok) Segédeszköz használat (keret, mankó) 1. Nap 2. Nap 3. Nap 4. Nap 5. Nap 6. Nap 7. Nap 39

40 3. számú Melléklet FIM skála Funkcionális függetlenség mértéke Functional Independent Measure /FIM/ 1. Önellátás felvétel távozás A. Étkezés B. Tisztálkodás C. Fürdés D. Öltözködés (felső testfél) E. Öltözködés (alsó testfél) F. Toalett-higiéné 2. Mobilitás (transzferek) I. Átülés (ágy-szék) 3. Járás J. Járás vagy segédeszköz használata K. Lépcsőjárás 3. Kommunikáció L. Megértés M. Önkifejezés 6. Szociális képességek N. Szociális együttműködés O. Probléma megoldás P. Emlékezés Összpontszám Értékelés: Önálló/független/: - tevékenységéhez más személy nem szükséges 7. Teljes függetlenség: minden tevékenységét a többi emberhez hasonlóan végzi (segédeszköz és irányítás nélkül, elfogadható időn belül). 6. Részleges függetlenség: tevékenységéhez bizonyos segítséget igényel (segédeszközt, biztonsági intézkedéseket vagy az átlagosnál több időt). 40

41 Függőség: - adott tevékenység elvégzéséhez más személy felügyelete, fizikális segítsége szükséges, vagy nem képes a tevékenységre. Részleges függőség: - az adott tevékenység felét vagy annál többet elvégez (50%+). A szükséges segítség szintjei: 5. Felügyelet: nem kíván egyéb segítséget, csak odafigyelést, tanácsokat, irányítást, fizikális kontaktus nélkül. A segítő megadja a szükséges információkat vagy feladja az ortézist. 4. Kis fizikális segítség: fizikális kontaktus szükséges, de nem több mint érintés, a tevékenység 75%-ánál többet tesz meg. 3. Mérsékelt segítség: több mint érintés a szükséges segítség, a tevékenység 74-50%-át tudja elvégezni. Teljes függőség: 50%-nál kevesebbet képes elvégezni, sok vagy teljes segítség szükséges a tevékenység elvégzéséhez. 2. Nagyfokú segítség: a tevékenység 25-49%-át képes elvégezni. 1. Teljes segítség: a tevékenység kevesebb, mint 25%-át képes elvégezni. Részletezve: Önellátás A: Étkezés magába foglalja az étel szájba juttatásához szükséges eszköz használatát, rágást, nyelést. Hozzátartozik a hús felvágása, vaj kenyérre kenése, konzerv kinyitása, folyadék töltése. B: Tisztálkodás tartalmazza a fogmosást, hajápolást, kéz-, arcápolást, borotválkozást, sminkelést. C: Fürdés a nyaktól lefelé mosdást jelenti (kivéve a hát). Kád, zuhany vagy lavór használata. D: Öltözködés (felsőtest fél) deréktől fölfelé öltözködés, valamint ha van protézis vagy ortézis fel- és levétel. E: Öltözködés (alsó test fél) deréktól lefelé öltözködés, ortézis vagy protézis fel- és levétel is. F: Toalett-higiéné tartalmazza a szükséges ruha fel- és lehúzását és a perianális higiénét. Mozgáskészség I: Átülés (ágy - szék) magába foglalja az ágyból való felkelést, székbe vagy kerekesszékbe át- és visszaülést, felállást, ha a helyváltoztatás módja járás. Járás J: Járás vagy kerekesszék használata járóképesség esetén járás, kerekesszék használata esetén annak használata házon belül. K: Lépcsőjárás 12/14 lépcsőfokot megtesz (egyhuzamban) fel és le egyaránt (házon belül). Kommunikáció L: Megértés jelenti a látott vagy hallott információk megértését. 41

42 M: Önkifejezés magába foglalja a gondolatok érthető kifejezését verbális vagy nonverbális módon. Szociális képességek N: Szociális együttműködés a közösséggel kapcsolatos készségeket tartalmazza, terápiás és szociális helyzetekben. A saját és a más igényeit hogyan tudja egyeztetni. Megfelelően együttműködik a személyzettel, a betegekkel, családtagokkal (pl. indulatán uralkodik, elfogadja a kritikát). O: Problémamegoldás a mindennapi élet problémáinak megoldása megfelelő biztonságos időben hozott döntések, amelyek biztosítják a pénzügyi, szociális és személyes boldogulást, ha hibázik, korrigálja magát. P: Emlékezés a mindennapi tevékenységekkel kapcsolatos tájékozottság, tudatosság az intézetben vagy azon kívül. Megismeri azokat az embereket, akikkel gyakran találkozik, emlékszik a mindennapi rutinra. Mások kérését végrehajtja anélkül, hogy azokat meg kellene ismételni. 42

43 Légző gyakorlatok 4. számú Melléklet Gyakorlatsor (Háton fekvés: Karok törzs mellett nyújtva, lábak kényelmesen egymás mellett kinyújtva) 1) Kezeinket tegyük hasunkra. Szájon kiengedjük a levegőt, majd orron át jó mély levegőt beengedjük, közben kezünk alatt a hasunk megemelkedik, majd lassan szájon át nyugodtan kiengedjük a levegőt 2) Kezeink maradnak a hasunkon. Szájon át kiengedjük a levegőt, majd szippantgatva beengedjük a levegőt, amennyire csak tudjuk, eközben szintén kezünk alatt megemelkedik a hasunk, majd lassan szájon át nyugodtan kiengedjük a levegőt 3) Kezeinket tegyük hasunkra. Szájon kiengedjük a levegőt, majd orron át jó mély levegőt beengedjük a hasunkba, pár pillanatig benntartjuk a levegőt, majd pöfékelve P hangot kiadva kiengedjük, szakaszosan a levegőt ameddig csak tudjuk. Préseljük ki hasunkból az összes levegőt akár pici rányomással segítve 4) Egyik kezünk a mellkason, másik kezünk pedig a hason van. Szájon kiengedjük a levegőt, majd orron át beengedjük a levegőt mellkasunkba, benntartjuk és anélkül, hogy kiengednénk, próbáljuk áttolni a hasunkba (kidomborítani hasunkat), majd lassan behúzzuk, visszatoljuk a levegőt mellkasunkba és nyugodtan szájon át kiengedjük a levegőt Torna (Háton fekvés: Karok törzs mellett nyújtva, lábak kényelmesen egymás mellett kinyújtva) Gyakorlatok ismétlése: 8 10x) 1) Szorítsuk össze farizmainak, tartsuk meg picit, majd lazítunk 2) Feszítsünk meg combizmainak, szorítsuk a matracba térdünket és lábunkat pipálva hátrahúzzuk, majd lazítsunk 3) Nyújtózzunk, először sarokkal ugyanúgy fenék összeszorít, comb izmainkat megfeszítjük térdeinket a matracba nyomva majd lábunkat a matracba próbáljuk leszorítani 4) Próbáljunk lábujjainkkal karmolni, majd hátrafeszíteni 5) Húzzuk talpra a nem műtött lábat, sarkainkat leszorítjuk a matracba, majd lazítunk és kinyújtjuk 6) Lábaink nyújtva a nem műtött lábat kicsúsztatjuk oldalra majd vissza középre, majd a műtött lábat szintén kicsúsztatjuk oldalra figyelve a térdre, hogy a plafon felé tekintsen majd vissza középre 43

44 7) Húzzuk talpra a nem műtött lábat, sarkunkat a matracba szorítva, majd a műtött lábat megpróbáljuk mellé húzni, majd lassan kinyújtani, de a nem műtött láb hajlítva marad 8) Húzzuk talpra a nem műtött lábat, sarkainkat a matracba szorítva, majd a műtött lábat megpróbáljuk mellé húzni, ezután medencénket kicsit a magasba emeljük, majd pár pillanatig megtartjuk, lassan leengedjük és lazítunk (Ágytál miatt) 9) Térdek közé helyezünk párnát vagy labdát. Megpróbáljuk összeszorítani a térdeket, majd lazítunk. 10) Próbálunk a nem műtött oldalra fordulni, lábaink közé párnát teszünk (lábszár ne lógjon és legyen teljesen alátámasztva) és innen karral segítve kitoljunk felső testünket, majd ép lábunkat csúsztatjuk picit és mindig a műtött lábat mellé, de vigyázzunk, hogy ne kereszteződjenek a lábak (Ha a draint eltávolították) (ágy szélére kiülés) Álló gyakorlatok 1) Mindkét karral fogjuk a keretet és támaszkodunk a kereten, kis terpeszben állunk és testsúlyunkat átvisszük jobb oldalra, majd lassan baloldalra 2) Mindkét karral fogjuk a keretet és támaszkodunk a kereten, haránt terpeszben állunk és testsúlyunkat átvisszük előre, majd lassan hátra 3) Mindkét karral fogjuk a keretet és támaszkodunk a kereten, lábujjhegyre gördülés, majd lassan sarokra 4) Mindkét karral fogjuk a keretet és támaszkodunk a kereten, helyben járás 5) Mindkét karral fogjuk a keretet és támaszkodunk a kereten, jobb térdet közelítjük a has irányába, lassan letesszük talpra, utána a bal térdet közelítjük a has irányába és lassan letesszük talpra 44

45 5. számú Melléklet Hozzájárulási nyilatkozat Hozzájárulási nyilatkozat (név)... hozzájárulok, hogy Karczagi Beáta harmad éves g yógytornász hallgató (Miskolci Egyetem) a betegségemmel kapcsolatban vizsgálatot végezzen, a g yógytornák alkalmával kezeljen, a tornákat fényképesen is dokumentálja, a vizsgálat adatait és a képeket a szakdolgozatában és tudományos előadásokban f elhasználja. (aláírás) Én, Karczagi Beáta n yilatkozom, hog y a tudomásomra jutott adatokat bizalmasan kezelem, a betegjogokat és az adatvédelmi törvényt betartom, adatokat és a képeket csak a szakdolgozatom során, valamint tudományos előadás összeállításáhozsorán használom f el. (aláírás) Dátum:... 45

46 6. számú melléklet Kutatási engedély 46