ONKOLÓGIA MAGYAR UROLÓGIA, XXV. ÉVFOLYAM, 3. SZÁM (2013):

Átírás

1 ONKOLÓGIA MAGYAR UROLÓGIA, XXV. ÉVFOLYAM, 3. SZÁM (2013): Biomarkerek a prosztatarák kimutatásában, illetve a PCA3- és a szérum PSA-markerek prosztatarák diagnosztikai hatékonyságának összehasonlító elemzése magyar betegeken Balla Bernadett dr. 1,2, Tóth Eszter dr. 1, Szendrõi Attila dr. 3, Romics Imre dr. 3, Nyirády Péter dr. 3, Podani János dr. 4, Lakatos Péter dr. 1 *, Kósa János dr. 1,2 * 1 Semmelweis Egyetem ÁOK, I. sz. Belgyógyászati Klinika, 2 PentaCore Lab Egészségügyi Szolgáltató Kft., 3 Semmelweis Egyetem ÁOK, Urológiai Klinika, 4 Eötvös Loránd Tudományegyetem, Növényrendszertani és Ökológiai Tanszék, Budapest Levelezési cím: Balla Bernadett dr. I. sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Kutató Laboratórium 1083 Budapest Korányi S. u. 2/a balladetti@gmail.com ÖSSZEFOGLALÁS Bevezetés: A PCA3 (Progensa PCA3/PSA assay) vizsgálat egy új, genetikai alapú teszt, amely segítséget nyújt a prosztatarák diagnózisának felállításában. A PCA3 géntermék a prosztata tu - mor sejtekre specifikus malignus elfajulás esetén a prosztatasejtek szor több PCA3 mrns-t termelnek, mint a normálsejtek értéke prosztata-megnagyobbodás, vagy gyulladás esetén nem emelkedik. Célunk, hogy bemutassuk az elmúlt három év gyakorlati tapasztalatait és a PCA3 molekuláris biológiai vizsgálati módszer (Gen-Probe) hatékonyságát szérum PSA-vizsgálattal összehasonlítva. Anyagok és módszerek: A PCA3-meghatározást a rectalis digitális vizsgálatot (RDV) követõ elsõ vizeletmintából végezzük. A teszt transzkripció mediálta amplifikációs technikán alapszik, mely a PCA3 géntermék (mrns) pontos mennyiségi meghatározását teszi lehetõvé. A teszt eredménye az ún. PCA3- érték, mely 35 alatt negatív, felette pozitív. Eredmények: 456 páciens klinikai és laboreredményeit retrospektíven feldolgozva a PCA3-értékek szignifikánsan magasabbnak bizonyultak a pozitív prosztata-biopsziával rendelkezõ betegekben (átlag PCA3-érték: 80,80 vs. 37,36; p<0,00001), míg a szérum totál PSA (tpsa) értékek átlaga nem mutatott jelentõs különbséget a pozitív és negatív biopsziák esetén (13,70 ng/ml vs. 11,46 ng/ml; p=0,21). A PCA3 értékek nem korrelál a prosztatatérfogat növekedésével. Fõ komponens-analízis segítségével megállapítottuk, hogy a tpsa és a PCA3 változása nem függ össze egymással. Az emelkedett tpsa-értékekhez pedig sok esetben negatív biopsziás eredmény tartozik. Összefoglalás: Vizsgálatunkban igazoltuk, hogy a PCA3 teszt specifikusabb és hatékonyabb, mint a szérum PSA. PCA3- módszert az Európai Unió és az FDA (US Food and Drug Administration) is elfogadta, mint in vitro orvosi diagnosztikai eszközt, a prosztatarák kimutatásának ajánlott és jelenleg elérhetõ legspecifikusabb eljárását. KULCSSZAVAK PCA3, PSA, BIOMARKER, PROSZTATATUMOR Biomarkers in prostate cancer detection and the comparative analyses of PCA3 and serum total PSA diagnostic efficiency in Hungarian patients SUMMARY Objective: Compare the serum prostate specific antigen (PSA) and urine prostate cancer antigen 3 (PCA3) markers in Hungarian patients. PCA3 is a novel molecular genetic-based test which improves the diagnosis of prostate cancer. In malignant conditions the expression of PCA3 gene is 60 to 100 fold higher than in normal prostate tissue. Moreover, the PCA3 score is not elevated in prostatitis and in benign prostatic hyperplasia (BPH). The aim of the present study is to show three-year follow-up results of diagnostic efficiency of PSA and PCA3 markers in prostate cancer. Materials and Methods: PCA3 test was performed from urine samples after digital rectal examination (Gen-Probe). The Progensa PCA3/PSA assay uses transcription-mediated amplification technology. PCA3 and PSA mrna were quantified and the PCA3 score was determined based on the ratio of PCA3/PSA mrna. The greatest diagnostic utility of PCA3 score occurs at a cut-off 35. Results: More than 450 patients were involved in the study. We demonstrated significantly increased PCA3 scores in patients with positive prostate biopsy result compared to negative biopsy (mean PCA3 score: vs ; p< ). There was no significant alteration in case of serum total PSA (tpsa) level in positive or in negative prostate biopsy results (13.70 ng/ml vs ng/ml; p=0.21). We observed similarly elevated PCA3 score if the tumor tissue is localized in hyperplastic (mean PCA3 score 78.41) or in normal (mean PCA3 score 79.65) prostate volume. We determine that PSA and PCA3 variation are not correlated each other. In many cases, serum PSA is increased in negative biopsy patients. Conclusion: We justified that PCA3 marker is more specific and effective than serum total PSA measurement. The PCA3 test is approved by US Food and Drug Administration as an in vitro diagnostic test. KEYWORDS PCA3, PSA, BIOMARKER, PROSTATE CANCER *A SZERZÕK AZONOS MÉRTÉKBEN VETTEK RÉSZT A MUNKA ELKÉSZÍTÉSÉBEN. 13

2 Bbiomarker definíció szerint egy olyan jelzõ, amely objektív módon mérhetõ és értékelhetõ, mint egy fiziológiás vagy patogén folyamat indikátora vagy egy terápiás beavatkozás farmakológiai válasza (1). A prosztatadaganat napjaink egyik leggyakoribb rákos megbetegedése férfiak körében (2). Magyarországon 2400 fõre tehetõ a nemzeti rákregiszterben évente regisztrált új daganatos esetek száma és évente kb beteg halálát okozza prosztatarák (3). Annak a valószínûsége, hogy egy férfit élete során prosztatadaganattal diagnosztizáljanak 16,48%. A szû - rõ vizsgálatok fontosságát mutatja, hogy az idõben felismert, korai stádiumú betegség ötéves túlélése 95% felett van (4). A szérum PSA (prosztata specifikus antigén) még mindig a legfontosabb biomarkernek számít a prosztatatumorok diagnosztikájában, mivel az utóbbi évtizedekben a daganatos halálozást 20%-kal csökkentette a korai felfedezés révén. Ezt a tényt egy 2009-ben publikált európai tanulmány (ERSPC European Randomised study of Screening for Prostate Can - cer) is igazolta (5). Annak ellenére, hogy olcsó, gyors, és a betegek jól tolerálják bebizonyosodott, hogy használatával a klinikailag irreleváns tumorok diagnosztizálása és kezelése is meg nõtt, ami a költséghatékonyságát végsõ soron megkér - dõjelezi. Sokszor okoz differenciáldiagnosztikai problémát, mivel kismértékû PSA-szint emelkedést a krónikus prostatitis és a prosztatahyperplasia kifejezett tünetek nélkül is gyakran indukál, ami által a vizsgálat specificitása csökken (6). A szürke zónában (10 ng/ml-ig) a negatív biopsziák aránya elérheti a 70-80%-ot. Emiatt egyre inkább megnõtt az igény olyan új biomarkerek azonosítására, melyekkel a PSA hiányosságai kiküszöbölhetõk, és amelyek késõbb bevezethetõk a rutin diagnosztikai eljárások sorába. A következõkben néhány példát és irodalmi áttekintést mutatnánk be a prosztatatumorok felismerését célzó biomarkerkutatási irányvonalakra. Immunhisztokémiai vizsgálatok alapján megállapították, hogy a benignus prosztatahyperplasia (BPH) a prosztata intra epi - thelialis neoplasiájához (PIN) képest, illetve a PIN a daganatos szövetekhez képest magasabb annexin3 (ANXA3) szintet mutat. A malignitás növekedésével fordított arányban csökkenõ ANXA3 expresszió alkalmas lehet az alacsony és magas kockázatú betegcsoportok elkülönítésére és így prognosztikus faktorként is használható (7). A sarcosin a glicin aminosav N- metil derivátuma, melynek vizeletben mérhetõ koncentrációja daganatos esetekben igen magas a negatív biopsziás vizsgálati csoporthoz képest. Emellett megfigyelték, hogy a meta szta - tizáló tumorok esetén kifejezettebb a koncentrációemelkedés (8). A GOLPH2 (Golgi phosphoprotein2) gén over expesszióját sikerült kimutatni prosztatarákos esetekben. Ezzel párhuzamosan Kristiansen és munkatársai immunhisztokémiai módszerekkel magában a daganatos mirigy szövetben is detektálták az emelkedett GOLPH2-szintet (9). A GSTP1 (gluta tion-s-trans fe - ra se p) gén hipermetilációja a kódolt enzim mennyiségének lecsökkenését és DNS-protektív szerepének megszûnését vonja maga után a prosztatatumoros betegekben. Ennek következtében a DNS érzékenyebbé válik az oxidatív folyamatokra. Az ejakulátum vagy a prosztatamasszázs utáni vizelet vizsgálatával megállapítható a GSTP1 metilációs szintje, amibõl következtethetünk arra, hogy a prosztatában található-e neoplasticus szövet (11 13). Ez segítheti a biopszia döntést és a felesleges mintavételek 30%-a elkerülhetõvé válhat (14). A génátrendezõdés szerepe a tumorgenezisben a prosztatakarcinóma esetén is bebizonyosodott. A két leggyakoribb fúziós gén a TMPRSS2- ERG és a TMPRSS2-ETV1, amelyek a prosztatadaganatok 40-80%-ában kimutathatók (10). Az ERG és ETV1 az ETStransz kripciós faktor családba tartoznak, míg a TMPRSS2 (transz mem brán protein szerin proteáz2) egy androgén re gu - lált gén. A fúzió következtében a transzkripciós faktorok ex - pressziójának fokozódását figyelhetjük meg, melynek oka, hogy az ETS-gének kifejezõdése a TMPRSS2 androgén szenzitív promoterének hatása alá kerül (15, 16). Az AMACR enzim (alfa-metilacil koenzim-a racemáz) a zsírsavak ß-oxidációjában játszik szerepet. Xu és munkatársai mutatták ki elsõként az AMACR mennyiségének emelkedését mind mrns, mind proteinszinten a prosztatadaganatok esetén (17). Jiang és munkatársai a karcinómás minták 100%-ában megfigyelték az antitestek nagyfokú kötõdését, míg a benignus minták 88%-a negatív volt (18). A karcinogenezis folyamatában nagy szerepet tulajdonítanak a sejtek/szövetek szerkezeti átalakulásának, mint pl. a sejtmag méretének növekedése, alakjának deformálódása (19). A nukleáris mátrix proteineknek fontos szerepe van a sejtmag alakjának, organizációjának, funkciójának fenntartásában. Az EPCA (early prostate cancer antigen) is a nukleáris mátrix proteinek közé tartozik. Szignifikáns különbséget találtak a daganatos és nem daganatos mintákon megfigyelhetõ EPCA jelintenzitás között (20). Dhir és munkatársai immunhisz - to kémiai tesztek segítségével azonosítottak EPCA pozitív prosztata-szövetmintákat, amelyekrõl kiderült, hogy a korábbi negatív biopszia ellenére 5 éven belül daganatos progressziót mutattak. Összefüggést mutattak ki a metasztatizáló prosztatarák és a PAP (prostatic acid phos pha tase) szérum szintjének emelkedése között. Több munkacsoport is szignifikáns prognosztikus faktornak találta közepes és magas kockázatú prosztatarák esetén (22). Ennek ellenére a diagnosztikában való felhasználhatóságát sokan megkérdõ jelez ték és a PSA-vizsgálat térhódításával elavulttá vált (23, 24). Úgy tûnik azonban, hogy a PAP iránti ér dek lõdés napjainkban újra növekedik, mivel egy kutatócsoport közlésében a palla diu m103 brachyterápia, illetve az EBRT (external beam radio the rapy) elõtt a PAP-szint jobb prognosztikus markernek bizonyult, mint a PSA vagy a Glea - son-score (25). A bemutatott biomarkerek a jelenleg is zajló kutatások élvonalába tartoznak, azonban a mindennapi diagnosztikai módszerek közé még nem kerültek be. Ellenben a PCA3 és a propsa-módszert az Európai Unió és az FDA (US Food and Drug Administration) is elfogadta, mint IVD orvosi diagnosztikai eszközt, a prosztatarák kimutatásának ajánlott és jelenleg elérhetõ eljárásait. A propsa a PSA prekurzor formájaként a tumoros szövetben magasabb szintet ér el (26). Immunoassay vizsgálatok segítségével különbözõ propsa-izoformákat sikerült azonosítani. Ezek közül a [-2]proPSA bizonyult a leghasznosabbnak azon betegek 14

3 körében, akiknek PSA-értékei a szürke zónába estek, a szabad PSA% pedig 25% fölött volt (27). Többek között az EDRN (Early Detection Research Network) validation study is megállapította, hogy a tárgyalt PSA-tartományban a [-2]proPSA magas prediktív értékkel rendelkezik a prosztata-karcinómára nézve, és helye lehet a prosztata tu mo rok diagnosztikájában. Catalona és munkatársai kidolgozták az ún. prostate health index-et (phi), a ([- 2]proPSA/fPSA total PSA1/2) értékek multifaktoriális matematikai kombinációjával. Ezáltal 95%-os szenzitivitás mellett phi index-szel 16%-os, míg fpsa-val 8,4%-os specificitást lehetett elérni (28). Szalay és munkatársai 163 magyar beteg szérummintáját (tpsa 2-10 ng/ml) megvizsgálva szignifikáns különbségeket találtak a [-2]proPSA és phi értékekben a karcinómás és nem tumoros csoportokban (29, 30). Bussemakers és munkatársai írták le elsõként a 9q21-22 kromoszóma régióban található DD3/PCA3 gént, mint a prosz - ta tatumor potenciális biomarkerét (31). Kutatásukban összehasonlították a normál és a tumoros prosztataszövet mrnsmintázatát. Ennek során azonosították, hogy a PCA3 gén 56 daganatos mintából 53 esetben overexpressziót mutatott. Hessels és munkatársai 66-szoros PCA3 génexpresszió-fokozódást állapítottak meg tumoros esetekben a benignus prosztataszövethez képest (32). Abban az esetben, ha a szövettani vizsgálat high-grade PIN-t igazolt szignifikánsan magasabb PCA3 értékek voltak mérhetõk, mint amikor ez a szövettani lézió hiányzott (33). Ezen túl bizonyított, hogy a PCA3 nagymértékben prosztata-specifikus, mivel 18 különbözõ szövettípusban PCA3 specifikus génterméket nem tudtak azonosítani (31, 34). Kimutatták, hogy a PCA3 génátíródásának mértéke független a prosztata térfogatától, míg a PSA-koncentráció a prosztata volumenével párhuzamosan növekszik (33). Emellett, akut és krónikus prostatitis egyaránt okozhat PSA-koncentráció-emelkedést, ezért ilyen esetekben gyakran kerül sor biopsziára daganat gyanúja miatt. Differenciáldiagnosztikai szempontból így igen fontos az a megállapítás is, miszerint a krónikus prostatitis nem emeli meg a PCA3 értéket (35). A diagnosztikai módszer legjobb specificitásának (74%) és szenzitivitásának (54%) elérése érdekében a PCA3 marker elfogadott határértékét 35-nél állapították meg (36). Retrospektív vizsgálatunk célja az volt, hogy bemutassuk az elmúlt három év gyakorlati tapasztalatait és a magas spe ci fi citású PCA3 molekuláris biológiai vizsgálati módszer hatékonyságát a klinikai gyakorlatban rutinszerûen alkalmazott szérum PSA-vizsgálattal összehasonlítva, illetve, hogy Magyarországon elsõként összevessük a hazai páciensek eredményeit a nemzetközi adatokkal. Vizsgáltuk továbbá, hogy a prosztata külön bözõ benig - nus folyamatai vagy szövetállományának növekedése befolyásolja-e a PCA3 és a szérum PSA biomarkerek értékét. Anyagok és módszerek A vizsgált betegek Munkánk során a PentaCore Laboratóriumban PCA3-meghatározást igénylõ 456 fõ adatait retrospektív dolgoztuk fel. Annak érdekében, hogy a PCA3-vizsgálati módszer hatékonysága objektíven elemezhetõ legyen, a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikájával együttmûködve egy 20 pontból álló kérdõívet dolgoztunk ki. Ennek segítségével a válaszadóktól az alábbi információkat gyûjtöttük össze: életkor, PCA3-érték, totál és szabad PSA-értékek (ng/ml), a prosztata-biopszia eredménye, gleason-score, a prosztata volumenértéke, volt-e diagnosztizált prosztatarák, volt-e tumoráttét, történt-e mûtéti beavatkozás és/vagy sugárterápia, illetve hormonmegvonásos kezelés, kimutattak-e hyperplasiát vagy prostatitist. A betegek minden esetben részletes tájékoztatást kaptak a kutatás céljáról és a felméréshez önkéntes beleegyezésüket adták. A negatív és pozitív PCA3-leletek elkülönítéséhez a nemzetközileg elfogadott 35-ös cut-off értéket használtuk. A prosztatavolumen és a különbözõ biomarker-értékek statisztikai összehasonlíthatóságának érdekében az ultrahanggal mért mirigytérfogatokat három intervallumra osztottuk. Normálméretrõl 20 ml alatt beszélhetünk, ml enyhén megnagyobbodott, 40 ml felett kórosan megnagyobbodott. A PCA3-meghatározás A Progensa PCA3-teszthez a vizsgálati protokollban elõírt rectalis digitális vizsgálat (RDV) után gyûjtött elsõ vizelet mintát használtuk. Sokoll és munkatársai munkája nyomán az RDV során mindkét lebenyre 3-3 enyhe nyomást kell kifejteni, mivel ezzel a hármas nyomásismétléssel érhetõ el olyan vizelet minta, mely a legmagasabb mrns-mennyiséget tartalmazza (37). A gyûjtött 2,5 ml vizelet mintát Urine Specimen Transport csõbe (Gen-Probe) öntöttük, amelyben a prosztatasejteket lizáló, RNS stabilizáló ún. UTM (Urine Transport Medium) oldat található. A PCA3-meghatározást a Progensa PCA3/PSA assay (Gen- Probe) felhasználásával a gyártó elõírása szerint végeztük. A teszt során transzkripció mediált amplifikáció (TMA) technika segítségével azonos mintából, de külön csõben határoztuk meg mind a PCA3, mind a PSA mrns-t. A TMA-rendszerben két enzimet használtunk, az MMLV (Moloney egérleukémia vírus) reverz transzkriptázt és a T7 RNS polimerázt. A gén spe - cifikus primerek felhasználásával a reverz transzkriptáz cdnst szintetizál a célszekvenciáról, az RNS-polimeráz pedig számos RNS-amplikont készít a cdns-templát szálról. A detektáláshoz HPA-t (Hybridization Protection Assay) használtunk, melynek segítségével kemilumineszcensen jelölt nukleinsavpróbákat hibridizáltunk az amplikonokhoz. Ezután szelekciós reagenssel a nem hibridizált próbákon lévõ jelzést inaktiváltuk. Így a luminométer segítségével csak a hibridizált próbák által kibocsátott jel detektálható. A számszerûsített PCA3 és PSA mrns mennyiségekbõl a PCA3 score képezhetõ: PCA3/PSA mrns aránya 1000 (38). Statisztikai analízisek A tumoros és tumormentes, valamint a pozitív és negatív biopsziás csoportokhoz tartozó PCA3-érték és szérum totál PSA (tpsa) átlagok közötti szignifikáns eltérés megállapítására két mintás t-próbát alkalmaztunk. A biomarkerek specifi citá sá nak, 15

4 1. TÁBLÁZAT: A POZITÍV ÉS NEGATÍV BIOPSZIÁK ESETÉN MÉRT ÉLETKOR, PCA3- ÉS TOTÁL PSA-ÉRTÉKEK ÁTLAGA ÉS SZÓRÁSA, ILLETVE AZ EZEK VÁLTOZÁSA A KÉT MINTA- CSOPORTBAN Pozitív biopszia (n=81) Átlag±SD Negatív biopszia (n=229 Átlag±SD p- érték Életkor (év) 66,90±6,20 65,00±5,10 0,029 t PCA3-érték 80,80±44,30 37,36±23,70 <0,00001 t tpsa (ng/ml) 13,70±9,10 11,46±5,83 0,21 t t: kétmintás t-próba szenzitivitásának, pozitív- és negatív prediktív értékének meghatározásához a Microsoft Excel 2007-es verzióját használtuk. A fõkomponens analízis (Principal Components Analysis) egy standard technika, amellyel sokváltozós adatokat összegezhetünk néhány fontos, egymástól független és az eredeti adatstruktúrát jól tükrözõ dimenzióban, amelyeket komponenseknek nevezünk (39, 40). Minden komponens az összvariancia valamely százalékát magyarázza meg, ennek sikere az adatoktól függ. Az eredmények grafikus ábrázolása ordinációs diagramon, illetve kettõs szórásdiagramon (biplot) történik. A biplot diagramon a vizsgálati személyeket pontokként, míg a változókat nyilakként egymásra vetítve tüntetjük fel. A személyek koordinátáit a saját vektorokból kapjuk meg, ugyanakkor a változók koordinátáit a komponensekkel való korrelációikból számolt értékek adják. Lejtõdiagram segítségével dönthetõ el, hogy egy komponens valóban hasznos információkat foglal magában vagy az csupán véletlenszerû, azaz statisztikai ingadozást jelez az adatokban (41). Így meghatározható az a töréspont, ahol a sajátértékek kicsik, nagyon lassan kezdenek csökkenni, s ezért elhanyagolhatók. A módszer standardizált változatát használtuk, vagyis a változók korrelációs mátrixa volt a kiindulás. A számításokat a SYN-TAX 2000 programcsomag felhasználásával készítettük (41, 42). Eredmények A biopsziás eredmények és a diagnózisok áttekintése A 456 vizsgált betegbõl 316 fõnél történt biopsziás szövetmintavétel, melybõl a pozitív leletek száma 81, a negatívak száma pedig 229 volt (1. táblázat). Hat esetben a biopszia eredménye kétes lett. A diagnosztizált daganatos betegek száma 85, a nem daganatosok száma pedig 371 volt. A 81 pozitív biopszia és a 85 diagnosztizált daganatos eset közti számbeli különbség oka, hogy elõfordult, hogy vizelési panasz miatt végzett mûtétbõl származó minta kórszövettani vizsgálatakor derült fény a tumoros elfajulás jelenlétére (3. táblázat). A daganatos betegek közül 3 fõnél volt metasztázis a diagnózis idõpontjában, 2 esetben csont, egy esetben pedig nyirokcsomó-lokalizációban. A 85 diagnosztizált daganatos esetbõl 47 páciensnél végeztek prosztata mûtétet. A 38 betegbõl, akik nem estek át mûtéti beavatkozáson, 15 fõ kapott kizárólag hormonmegvonásos kezelést, 7 fõ csak sugár terápiát, 6 fõ pedig kombinált kezelést. A fennmaradt 10 fõ elmondása alapján nem részesült semmilyen tumor ellenes terápiában, aktív megfigyelésre került magas kora és/vagy kedvezõ klinikai és patológiai jellemzõi miatt. A felmérésben részt vevõ 371 fõ esetén, akiknél daganat jelenléte nem került megállapításra, három csoportot tudtunk megkülönböztetni: 229 fõnél a biopszia eredménye negatív volt, 9 esetben kétes negatív hisztológiai képet vagy rákmegelõzõ állapotot mutattak ki, 133 páciens esetén pedig nem volt biopsziás mintavételezés. Az életkor, tpsa és PCA3-értékek változása a biopszia-eredmények függvényében A pozitív, illetve negatív biopsziás csoportban az átlagéletkor 66,9 és 65,0 év volt, amely szignifikáns különbséget mutat (1. táblázat). Összehasonlítva, a pozitív biopsziával rendelkezõ betegek vizeletmintájában a PCA3-értékek szignifikánsan (p<0,00001) magasabbak voltak, mint a negatív biopsziás csoportban (PCA3 score átlag 80,80 vs. 37,36). Ha ugyanezt 1. ÁBRA: AZ ÁTLAG PCA3- ÉS SZÉRUM TOTÁL PSA-ÉRTÉKEK POZITÍV ÉS NEGATÍV BIOPSZIÁK ESETÉN 16

5 2. TÁBLÁZAT: AZ EGYES KORCSOPORTOKBA SOROLHATÓ TUMOROS ESETEK SZÁMA Daganatos esetek száma Daganatos esetek Korcsoportok (év) > ,6% 33,3% 45,2% 16,7% 1,2% a totál PSA-értékekkel is megvizsgáltuk a szignifikancia eltûnik, a szérum tpsa-koncentráció nem mutat jelentõs különbséget a két mintacsoportban (1. táblázat, 1. ábra). A daganatos és a nem daganatos esetekhez tartozó biomarker-eredmények A prosztatatumorral diagnosztizált férfiak átlagéletkora 67,30 év, míg nem tumoros esetben ugyanez 64,16 év volt. A daganatos pácienseket korcsoportokba besorolva a év intervallumban találtuk a legnagyobb esetszámot, amit az és a korcsoportok követtek (2. táblázat). A tumoros és nem tumoros betegek esetén szintén megvizsgáltuk a PCA3- és a tpsa-értékek változását. A tumor jelenléte alapján történõ felosztás során, a tpsa- és a PCA3-értékek is statisztikailag jelentõs különbséget mutattak, azonban a PCA3-eredmények esetén a szignifikancia sokkal kifejezettebb (p<0,0001) (3. táblázat). A daganatos és negatív biopsziás csoportokhoz tartozó esetekben megvizsgáltuk a pozitív és negatív PCA3-szinttel jellemezhetõ páciensek számát, majd az összes esetszámból kitett százalékos arányukat. Ugyanezt a szérum tpsa esetén is elvégeztük. A daganatos csoporthoz tartozó páciensek 84,7%-ánál volt a PCA3 score pozitív (35 felett), míg 15,3%- ánál negatív. Ugyanitt a tpsa a betegek 93,8%-ánál volt emelkedett és 6,2%-ánál a normáltartományban (4 ng/ml alatt). A szérum tpsa eredménye 4 esetben nem volt ismert. A 229 fõs negatív biopsziás, feltételezhetõen nem tumoros csoportban a páciensek 41,5%-ánál mértek pozitív, és 58,5%-ánál negatív tartományba esõ PCA3 score értékeket. A pozitív tpsa-t mutató férfiak itt az összlétszám 96%-át képviselték, míg a negatív tpsa-t mutatók 4%-át adták (4. táblázat). A szérum tpsa-értéke itt két esetben nem volt ismert. 4. TÁBLÁZAT: A DAGANATOS ÉS NEGATÍV BIOPSZIÁS ESE- TEKBEN A PCA3- ÉSATPSA-EREDMÉNYEK MEGOSZLÁSA Tumoros minták (n=85) Negatív biopsziás minták (n=229) Pozitív PCA3-esetek 72 fõ (84,7%) 95 fõ (41,5%) Negatív PCA3-esetek 13 fõ (15,3%) 134 fõ (58,5%) Pozitív tpsa-esetek 76 fõ (93,8%) 218 fõ (96,0%) Negatív tpsa-esetek 5 fõ (6,2%) 9 fõ (4,0%) A prosztata mérete és a PCA3, illetve szérum tpsa-markerek közötti összefüggés Az egész beteganyagot vizsgálva 220 fõnél volt ismert a prosztata-ultrahanggal mért volumenértéke. Az elõforduló mirigytérfogatokat három intervallumba soroltuk be, majd megvizsgáltuk az adott intervallumhoz tartozó PCA3- és szérum tpsa-szintek átlagát. 20 ml alatti térfogatot találtunk 71 páciensnél, ml-t 63, míg 40 ml feletti térfogatot 86 esetben. A PCA3 score átlagok esetén nem találtunk összefüggést a prosztata szövetállományának emelkedésével. Ezzel szemben a tpsa átlagos értékei a mirigyvolumen emelkedésével párhuzamosan növekvõ tendenciát mutattak (2. ábra). A következõ lépésben csak a tumormentes eseteket vizsgáltuk, és ezeket 2 csoportba osztottuk aszerint, hogy normál vagy megnagyobbodott prosztatát igazolt-e az ultrahangeredmény. A PCA3-értékekben normál és hyperplasiás eseteket vizsgálva nem találtunk szignifikáns különbséget (p=0,98). Vagyis a PCA3-érték független a prosztata méretétõl (3. ábra). Ezzel szemben a szérum tpsa-értékeket összehasonlítva elmondható, hogy prosztatahyperplasia esetén a tpsa átlag és medián egyaránt szignifikánsan magasabb (p=0,02), mint a normálmintákban (4. ábra). A PCA3 diagnosztikai marker jelentõsége normálméretû és hyperplasiás prosztatában lokalizált tumor esetén. A 85 daganatos pácienst vizsgálva 63 esetben rendelkeztünk adatokkal a prosztata méretét illetõen. 41 fõnél a tumor hyperplasiás mirigyben lokalizált, míg 22 fõnél normálméretû prosztatában igazoltak rákot. A két csoport PCA3 átlagértékeiben (78,41 és 79,65) nem találtunk szignifikáns különbsé- 3. TÁBLÁZAT: A TUMOROS ÉS NEM TUMOROS BETEG ESETÉN MÉRT ÉLETKOR, PCA3 ÉRTÉK ÉS TPSA ÁTLAG±SZÓRÁS ÉR- TÉKE ÉS MEDIÁNJA, ILLETVE AZ EZEK VÁLTOZÁSA A KÉT MINTACSOPORTBAN Tumoros (n=85) Nem tumoros (n=371) p-érték Medián Átlag±SD Medián Átlag±SD Életkor (év) 68 67,30±6, ,16±5,49 0,0003 t PCA3-érték 58 80,89±47, ,40±21,90 <0,0001 t tpsa (ng/ml) 8,7 13,65±9,33 7,61 9,73±4,98 0,0039 t t : kétmintás t-próba 17

6 2. ÁBRA: A PROSZTATAVOLUMEN ÉS A PCA3 SCORE, VALAMIT A TPSA-ÉRTÉKEK KÖZTI ÖSSZEFÜGGÉS get, egyformán emelkedett értékeket mutat függetlenül attól, hogy a tumor megnövekedett térfogatú vagy normálméretû prosztatában lokalizált (5. ábra). Azaz a PCA3-teszt mindkét esetben jelzi a daganat jelenlétét. A fõkomponens analízis eredményei A többváltozós módszer segítségével kétféle elemzést végeztünk el. Elsõként a biopsziás eredmények, valamint a követ ke - zõ változók: PCA3, tpsa, életkor, és a tumor diagnózis együttes összefüggését vizsgáltuk (6. ábra). Az elemzett négy változó alapján a negatív (0) és pozitív (1) biopsziás minták szinte teljesen külön csoportot alkotva, néhány kivételtõl eltekintve erõsen elválnak egymástól. A biplot diagramon a személyek (0, 1) és a változók pozícióját egyszerre tüntettük fel, ahol az adott változót jelzõ nyilak iránya és hossza informatív, a vizsgálatban betöltött szerepének mértékével arányos. A PCA3 score és a tumor diagnózisa igen szorosan korrelál egymással az 1. fõkomponens mentén. A pozitív biopsziás minták a tumor diagnózissal és az emelkedett PCA3-értékkel mutatnak pozitív korrelációt. Az ábrán a tpsa- és a PCA3-markereket 3. ÁBRA: PCA3 SCORE ÁTLAG ÉS MEDIÁN ÉRTÉKEK TU MOR MENTES NORMÁL ÉS HYPERPLASIÁS PROSZTATA ESETÉN jelzõ nyilak derékszöget zárnak be, ami azt jelzi, hogy a két változó egymással korrelálatlan. Az emelkedett tpsa-értékekkel sok esetben negatív biopsziás eredmény társul (6. ábra). A negatív biopsziás eredménnyel rendelkezõ páciensek (az ábrán fehér 0) jelentõs része az origó köré csoportosul. Esetükben sem a szérum tpsa-koncentráció, sem a PCA3-géntermék nem mutat emelkedett értéket. Leolvasható, hogy sok negatív szövettani eredmény korrelál megnövekedett tpsa-szinttel a 2. fõkomponens mentén. A magas PCA3 score leválasztja a pozitív biopsziás betegeket (az ábrán fekete 1) és szorosan korrelál a tumor diagnózisával. A standardizált PCA elsõ két komponense 39% és 26%-át képviseli a teljes variációnak. Emellett a prosztatavolumen értékek, valamint a PCA3, tpsa, életkor, hyperplasia és tumor diagnózis jellegek összefüggését is megvizsgáltuk (7. ábra). A volumenértékeket az elõzõek alapján három csoportba soroltuk: normáltérfogat 20 ml alatt 0; ml között enyhén megnagyobbodott 1; 40 ml feletti térfogat, erõsen megnagyobbodott 2. Az ábrán azt láthatjuk, hogy a három térfogati csoport igen élesen elválik egymástól az elemzett öt változó alapján. A legszorosabb kor- 4. ÁBRA: SZÉRUM TOTÁL PSA (TPSA) ÁTLAG ÉS MEDIÁN ÉRTÉKEK TUMORMENTES NORMÁL ÉS HYPERPLASIÁS PROSZ- TATA ESETÉN 18

7 5. ÁBRA: PCA3 SCORE ÁTLAGOK TUMOROS NORMÁL ÉS TUMOROS MEGNAGYOBBODOTT PROSZTATÁBAN relációt ebben az elemzésben is a PCA3 és a tumor diagnózis mutatja. Sokszor normálméretû prosztata esetén is jelez a PCA3-marker és diagnosztizálható a tumor. A megnagyobbodott prosztatával jellemezhetõ személyek (1, 2) az 1. fõ kom - ponens mentén, negatív irányban orientálódnak a hyperplasia és prosztatavolumen-emelkedés felé. A hyperplasia korrelálatlan a PCA3-értékkel. Ebben a vizsgálatban a PSA erõsen korrelál az életkorral és értéke összefügg a prosztata megnövekedett térfogatával is (7. ábra). A fiziológiás méretû prosztatával jellemzett csoport tagjai (az ábrán fehér 0) a fõkomponens-analízisben elemzett változók szerint teljesen elválnak a megnagyobbodott prosztatával bíró személyektõl. Számos esetben normál prosztataméret mellett magas a PCA3-érték és felállítható a prosztatarák diagnózisa. Azaz a 2. fõkomponens mentén több normális mirigyvolu me - nû személy (0) orientálódik a PCA3 és tumor diagnózisát jelzõ nyilak irányában. A benignus hyperplasia megléte és a prosztata volumenének növekedése szorosan korrelál és a kettõ elválasztja a normálállapottól a megnagyobbodott mirigytérfogatú pácienseket (az ábrán 1 és 2). A szérum tpsa-értéke és az életkor szintén pozitívan, bár gyengébben korrelál a prosztata térfogatával. Azonban látható, hogy a hyperplasia és a prosztata volumene a PCA3 változóval nem korrelál. A standardizált PCA elsõ két komponense 32% és 20%-át képviseli a teljes variációnak. Megbeszélés Munkánk során elsõként vizsgáltuk és összegeztük 456 magyar betegen elvégzett PCA3-teszt eredményeit, és elemeztük a módszer diagnosztikus értékét a nemzetközi irodalom tükrében. Igazoltuk, hogy a PCA3-teszt specifikusabb és hatékonyabb, mint a szérum totál PSA-meghatározás, amely így a klinikai gyakorlatban megkönnyítheti a prosztatarák kimutatását. Korábban Varga I. közölt néhány esetbemutatást a PCA3 vizsgálattal kapcsolatban (43), azonban komplex összehasonlító elemzés ilyen nagyszámú beteganyagon még nem történt. 6. ÁBRA: A BIOPSZIA EREDMÉNYEK ÖSSZEFÜGGÉSE A PCA3, TPSA, ÉLETKOR ÉS TUMOR DIAGNÓZIS VÁLTOZÓK FÕKOMPONENS ANALÍZISE ALAPJÁN Az általános életkori összefüggéseket vizsgálva megállapítottuk, hogy mind a pozitív biopsziás csoport, mind pedig a tumorral diagnosztizált betegcsoport átlagéletkora (66,9 év, illetve 67,3 év) igazodik a nemzetközi statisztikához, mely szerint 67 éves korban fordul elõ a legtöbb prosztatadaganatos eset (4). A Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Cancer Statistics szerint megállapított korcsoportok közötti beteg eloszlással összehasonlítva az általunk számolt eredményeket, az 55 64, és a korcsoportokban hasonló százalékértékeket kaptunk (4). A magasabb életkorban történõ daganat manifesztációt jelzi az is, hogy a betegeket daganatos és nem daganatos csoportokra osztva, az elõbbi - hez több mint 3 évvel magasabb átlagéletkor tartozik. A prosztata-biopszia eredményeket összevetettük a szérum tpsa- és a PCA3-értékekkel. Azt találtuk, hogy az emelkedett (35 feletti) PCA3-átlagérték erõsen szignifikáns (p<0,00001) pozitív korrelációt mutattak a pozitív szövettani eredménnyel, míg a tpsa-átlagok esetén ez az összefüggés volt azonosítható. Vagyis a pozitív, illetve negatív biopsziás csoportokat jellemzõ tpsa-átlagok között szignifikáns eltérést nem tapasztaltunk. Az összegyûjtött adatokból látható, hogy a negatív szövettani eredményt kapott betegekhez tartozó 37,36-os PCA3 átlag a 35-ös normálérték felett van. Ennek oka, hogy a kis átmérõjû, 19

8 7. ÁBRA: A PROSZTATAVOLUMEN-ÉRTÉKEK KAPCSOLATA A PCA3, TPSA, ÉLETKOR, HYPERPLASIA ÉS TUMOR DIAG- NÓZIS VÁLTOZÓKKAL A FÕKOMPONENS ANALÍZIS ALAPJÁN sokszor tapintásos vizsgálattal vagy ultrahanggal sem érzé kel - hetõ tumorok esetén végzett vékonytû-biopsziás vizsgálatok nagy részében a tumoros gócot nem sikerül eltalálni, így a daganat észrevétlen maradhat, a prosztatatumor diagnózisa nem állítható fel. A PCA3-teszttel kapott látszólag álpozitív eredmény hátterében számos alkalommal már jelen van a rosszindulatú folyamat. Az alátámasztott daganatos esetekben és az aktuális negatív biopsziás csoportokban megvizsgáltuk a két biomarker segítségével kapott pozitív és negatív esetek arányát. Elemzésünkben a PCA3 pozitív prediktív értéke 42,4%, a negatív prediktív értéke pedig 89,9% volt. Ha a magyar populáción számolt 59%-os specificitást és 82%-os szenzitivitást a nemzetközi adatokhoz hasonlítottuk, azt tapasztaltuk, hogy esetünkben a specificitás alacsonyabb volt az átlagos 72-74%-os értékekhez képest, a szenzitivitás azonban jóval meghaladta az 54-58%- os értékeket (44, 345). A vizsgálati adatokból számolt tpsaspecificitás (4%) alacsonyabb volt nemzetközileg elfogadott specificitás értéknél. Ennek hátterében az állhat, hogy a laboratóriumunkban PCA3-vizsgálaton átesett betegek meg szûrt populációt képeznek. Többségük korábbi monitorozást követõen szürkezónás vagy emelkedett szérum tpsa-koncentráció ellenére negatív szövettani lelettel vette igénybe a PCA3-meghatározást, nem primer szûrõmódszerként alkalmazva azt. A teljes vizsgálati csoport átlagéletkora meghaladta a 60 évet. Ebben az életszakaszban pedig a prosztata hyper plasia és a krónikus prostatitis aránya igen magas, amely a tumorhoz hasonlóan szintén növeli a szérum tpsa-szintet. A fentieket figyelembe véve ezen a szelektált beteganyagon nem pontosan hasonlítható össze a két biomarker specifici tása és szenzitivitása. Ha azonban a saját PCA3-méréseink eredményét egy másik kutatásban szereplõ tpsa-adatokkal hasonlítjuk össze, azt látjuk, hogy a 82%-os szenzitivitása elmarad a tpsa 95%-os szenzitivitásától, a specificitása viszont jóval meghaladja a tpsa 30%- os specificitását (46) igazolva azt, hogy a szérum tpsa a PCA3 géntermékkel ellentétben prosztata-specifikus, de nem daganat specifikus marker. A tpsa szenzitivitása igen magas, speci - ficitása ellenben messze elmarad a kívánt szinttõl. A fennálló rosszindulatú folyamatok esetén a szérum tpsa-meghatározás nagy arányban ad pozitív, emelkedett értéket, azonban a nem tumoros esetek jelentõs százalékában álpozitív eredményre jutunk. Így esetünkben is bizonyítást nyert, hogy a prosztatarákspecifikus PCA3 genetikai teszt informatív és eredményesen alkalmazható a tartósan emelkedett tpsa mellett ismételten negatív biopsziás esetekben. Korábban Laxman és munkatársai megállapították, hogy a prosztatahyperplasia miatt a tpsa-koncentráció a nem daganatos esetekben is emelkedést mutat (6). Saját retrospektív vizsgálatunkban is igazolódott, hogy magasabb prosztatavolumen-tartományokban magasabb tpsa-átlagokat kaptunk. Haese és munkatársai elsõk között írták le a prosztatavolumen és a PCA3 score közötti függetlenséget (33). A közölt eredményekhez hasonlóan kutatócsoportunk sem mutatta ki a PCA3-érték emelkedõ tendenciáját a dülmirigy-volumen függvényében, amivel a tpsa használatát nagyban nehezítõ tényezõt sikerült kiküszöbölni. Továbbá, azt is megvizsgáltuk, hogy hatással van-e PCA3-értékekre az, hogy a daganat normálméretû vagy megnagyobbodott prosztatában lokalizálódik. Mivel a két csoportra jellemzõ PCA3-átlagértékek között szignifikáns különbséget nem találtunk, megerõsítést nyert, hogy a PCA3 score diagnosztikus értékét ilyen szempontból sem befolyásolja a prosztata mérete. Amíg a PSA-mérés a BPH és a BPH + tumor megkülönböztetésére önmagában nem képes addig a PCA3-teszt segítségével arra is választ kaphatunk, hogy a szérum tpsa-szint emelkedésének hátterében csak a korral összefüggésben megnövekedett térfogatú prosztata (átlagos PCA3 score 34,35) áll, vagy a hyperplasiás prosztatában tumorszövet is megjelenik (átlagos PCA3 score 78,42). A PCA3-módszert az Európai Unió és az FDA is elfogadta, mint IVD in vitro orvosi diagnosztikai eszközt, a prosztatarák kimutatásának ajánlott és jelenleg elérhetõ legspecifikusabb eljárását. Összességében elmondható, hogy segítségével áthidalhatóvá válhatnak azok a differenciáldiagnosztikailag vitás esetek, amikor tartósan emelkedett tpsa-szint ellenére ismételten negatív biopsziás eredményt kapunk. Magas specificitá - sa és szenzitivitása mellett értéke nem függ sem a prosztata méretétõl így elkülöníti az igen nagy számban elõforduló benignus prosztatahyperplasiás eseteket, sem a gyulladásos folyamatoktól. 20

9 Irodalom 1. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework. Clin Pharmacol Ther 2001; 69 (3): Vrdoljak E, Wojtukiewicz MZ, Pienkowski T, et al. Cancer epide - miology in Central, South and Eastern European countries. Croat Med J 2011; 52 (4): Otto S. A hazai, népegészségügyi szûrõvizsgálatok programjának epidemiológiai indoklása [Epidemiologic reasons for screening programs in the national health service]. Orv Hetil 2003; 144 (48): Howlader N NA, Krapcho M, Neyman N, et al. editors. SEER Cancer Statistics Review National Cancer Institute Bethesda, MD, based on November 2010 SEER data submission, posted to the SEER web site Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostatecancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360 (13): Laxman B, Morris DS, Yu J, et al. A first-generation multiplex bio - marker analysis of urine for the early detection of prostate cancer. Cancer Res 2008; 68 (3): Kollermann J, Schlomm T, Bang H, et al. Expression and prognostic relevance of annexin A3 in prostate cancer. Eur Urol 2008; 54 (6): Sreekumar A, Poisson LM, Rajendiran TM, et al. Metabolomic pro - fi les delineate potential role for sarcosine in prostate cancer prog - ression. Nature 2009; 457 (7231): Kristiansen G, Fritzsche FR, Wassermann K, et al. GOLPH2 protein ex pression as a novel tissue biomarker for prostate cancer: impli ca - tions for tissue-based diagnostics. Br J Cancer 2008; 99 (6): Sardana G, Dowell B, Diamandis EP. Emerging biomarkers for the diagnosis and prognosis of prostate cancer. Clin Chem 2008; 54 (12): Jeronimo C, Usadel H, Henrique R, et al. Quantitation of GSTP1 me - thy lation in non-neoplastic prostatic tissue and organ-confined prostate adenocarcinoma. J Natl Cancer Inst 2001; 93 (22): Goessl C, Krause H, Muller M, et al. Fluorescent methylation-specific polymerase chain reaction for DNA-based detection of prostate cancer in bodily fluids. Cancer Res 2000; 60 (21): Gonzalgo ML, Nakayama M, Lee SM, et al. Detection of GSTP1 me - thy lation in prostatic secretions using combinatorial MSP analysis. Urology 2004; 63 (2): Crocitto LE, Korns D, Kretzner L, et al. Prostate cancer molecular markers GSTP1 and htert in expressed prostatic secretions as predictors of biopsy results. Urology 2004; 64 (4): Tomlins SA, Rhodes DR, Perner S, et al. Recurrent fusion of TMPRSS2 and ETS transcription factor genes in prostate cancer. Science 2005; 310 (5748): Winnes M, Lissbrant E, Damber JE, et al. Molecular genetic analyses of the TMPRSS2-ERG and TMPRSS2-ETV1 gene fusions in 50 cases of prostate cancer. Oncol Rep 2007; 17 (5): Xu J, Stolk JA, Zhang X, et al. Identification of differentially ex pres - sed genes in human prostate cancer using subtraction and micro - array. Cancer Res 2000; 60 (6): Jiang Z, Woda BA, Rock KL, et al. P504S: a new molecular marker for the detection of prostate carcinoma. Am J Surg Pathol 2001; 25 (11): Nickerson JA. Nuclear dreams: the malignant alteration of nuclear architecture. J Cellular Biochem 1998; 70 (2): Uetsuki H, Tsunemori H, Taoka R, et al. Expression of a novel bio - mar ker, EPCA, in adenocarcinomas and precancerous lesions in the prostate. J Urol 2005; 174 (2): Dhir R, Vietmeier B, Arlotti J, et al. Early identification of individuals with prostate cancer in negative biopsies. J Urol 2004; 171 (4): Taira A, Merrick G, Wallner K, et al. Reviving the acid phosphatase test for prostate cancer. Oncology (Williston Park) 2007; 21 (8): Lowe FC, Trauzzi SJ. Prostatic acid phosphatase in Its limited clinical utility. Urol Clin North Am 1993; 20 (4): Tosoian J, Loeb S. PSA and beyond: the past, present, and future of investigative biomarkers for prostate cancer. The Scientific World Journal 2010; 10: Fang LC, Dattoli M, Taira A, et al. Prostatic acid phosphatase ad ver - sely affects cause-specific survival in patients with intermediate to high-risk prostate cancer treated with brachytherapy. Urology 2008; 71 (1): Catalona WJ, Bartsch G, Rittenhouse HG, et al. Serum pro prostate specific antigen improves cancer detection compared to free and complexed prostate specific antigen in men with prostate specific antigen 2 to 4 ng/ml. J Urol 2003; 170 (6 Pt 1): Mikolajczyk SD, Catalona WJ, Evans CL, et al. Proenzyme forms of prostate-specific antigen in serum improve the detection of prostate cancer. Clin Chem 2004; 50 (6): Catalona WJ, Partin AW, Sanda MG, et al. A multicenter study of [-2]pro-prostate specific antigen combined with prostate specific antigen and free prostate specific antigen for prostate cancer detection in the 2.0 to 10.0 ng/ml prostate specific antigen range. J Urol 2011; 185 (5): Szalay I, Bordas N, Salgo L, et al. A prosztatarák új diagnosztikai mar kere, a (-2)proPSA. Magy Urol 2012; 4: Bajory Z, Pinter O, Pajor L. A transrectalis és transperinealis prosztata biopsziák összehasonlítása a korai szövõdmények szempontjából. Magy Urol 2012; 1: Bussemakers MJ, van Bokhoven A, Verhaegh GW, et al. DD3: a new prostate-specific gene, highly overexpressed in prostate cancer. Cancer Res 1999; 59 (23): Hessels D, Klein Gunnewiek JM, van Oort I, et al. DD3(PCA3)-based molecular urine analysis for the diagnosis of prostate cancer. Eur Urol 2003; 44 (1): 8 15; discussion Haese A, de la Taille A, van Poppel H, et al. Clinical utility of the PCA3 urine assay in European men scheduled for repeat biopsy. Eur Urol 2008; 54 (5): de Kok JB, Verhaegh GW, Roelofs RW, et al. DD3(PCA3), a very sensitive and specific marker to detect prostate tumors. Cancer Res 2002; 62 (9): Vlaeminck-Guillem V, Bandel M, Cottancin M, et al. Chronic pros ta - ti tis does not influence urinary PCA3 score. Prostate 2012; 72 (5): Marks LS, Bostwick DG. Prostate Cancer Specificity of PCA3 Gene Testing: Examples from Clinical Practice. Rev Urol 2008; 10 (3): Sokoll LJ, Ellis W, Lange P, et al. A multicenter evaluation of the PCA3 molecular urine test: pre-analytical effects, analytical performance, and diagnostic accuracy. Clin Chim Acta 2008; 389 (1 2): PROGENSA PCA3 assay RevB.pdf. Online Podani J. Introduction to the Exploration of Multivariate Biological Data. Backhuys: Leiden; Jolliffe I. Principal Component Analysis. New York: Springer; Cattell R. The scree test for the number of factors. Multivar Behavioral Res 1966; 1: Podani J. SYN-TAX User s Manual. Budapest: Scientia; Varga I. Az ötven év feletti férfi korosztály urológiai követésének tapasztalatai: érvek ellenérvek a hazai viszonyok tükrében. IME Informatika és menedzsment az egészségügyben 2012; 11 (2): Marks LS, Fradet Y, Deras IL, et al. PCA3 molecular urine assay for prostate cancer in men undergoing repeat biopsy. Urol 2007; 69 (3): de la Taille A, Irani J, Graefen M, et al. Clinical evaluation of the PCA3 assay in guiding initial biopsy decisions. J Urol 2011; 185 (6): Milkovic B, Hadzi-Djokic J, Dzamic Z, et al. The significance of TPSA, free to total PSA ratio and PSA density in prostate carcinoma diagnostics. Acta Chir Iugosl 2007; 54 (4):