Veleszületett anyagcserebetegségek. Szőnyi László 2014

Átírás

1 Veleszületett anyagcserebetegségek klinikai jelentősége Szőnyi László 2014

2 Az emberi szervezet Az ember 6 x sejtből áll (ha minden sejt egy ember lenne, akkor 50 ember/m 2 a földön) Egy másodperc alatt 10 9 sejt hal meg (és ugyanennyi keletkezik!!). Az emberi szervezet 200 különböző sejt típusból áll. Egy sejtben 4 x molekula van. A human genom génből áll = fehérje. 20 aminosavból épül fel. Egy fehérje átlag 300 aminosavból áll. A lehetséges fehérjék száma Egy ember kromoszóma DNS láncának hossza 4,6 fénynap. (Nap Föld távolság 8,3 fényperc) 2

3 Miről lesz szó? Veleszületett anyagcsere-betegségekről általában. Veleszületett anyagcsere-betegségek klinikai tünetei. Veleszületett anyagcsere-betegségek diagnosztikája. Veleszületett anyagcsere-betegségek kezelése. 3

4 Veleszületett anyagcserebetegségekről általában A veleszületett anyagcsere-betegségek (VAB) száma közötti. Számuk folyamatosan nő. Az VAB-ek mind ritkák. Ritka betegség definíciója: prevalencia kisebb, mint 1 : A magyarországi orvosok VAB-vel kapcsolatos ismerete érthetően, önhibájukon kívül, alacsony. A ma önállóan dolgozó orvosok az egyetemen keveset hallottak/hallhattak az VAB-ekről. Apróbetűs része a mai egyetemi és szakorvosi képzésnek. Más ezen képzések célja. A diagnosztikus feltételek elégtelensége következtében kevés a felismert beteg és ezért kevés a szakmai tapasztalat. A VAB-vel kapcsolatos ismeretek felezési ideje nagyon rövid, 1-2 év. 4

5 Öröklődő anyagcserebetegségekről általában Az Európai Unió sokat foglalkozik a ritka betegségekkel. Kutatási programok. A normális emberi működést leggyakrabban kóros állapotok, betegségek tanulmányozásával ismerjük meg. Árva gyógyszerek speciális helyzete (marketing, árképzés, kliniko-farmakológia, farmako-kinetika). Az EU-ban kötelező Nemzeti terv készítése a ritka betegségekről. A ritka betegségeknek erős szülői szervezetei vannak hazánkban és Európában is. A ritka betegségek diagnosztikája, egészségügyi ellátása, finanszírozása az egyik legnehezebb kérdés az egészségügyben. Szakértői központok kialakítására van szűkség, mely elérhető a populáció számára. Szakértői csoportok. 5

6 A következő állítások közül csak egy igaz a veleszületett anyagcsere-betegségekre (VAB) Valamennyi veleszületett anyagcsere-betegség (VAB) gyakori kórkép. A magyarországi orvosok VAB-bal kapcsolatos ismerete megfelelő és széleskörű. A magyarországi graduális és posztgraduális képzésben a VAB ismeretek oktatása prioritást élvez. A VAB-bal kapcsolatos ismeretek, ellentétben az egyéb orvosi ismeretekkel, lassan, évente feleződnek. A VAB-ok döntő többsége a ritka betegségek közé tartozik. 6

7 A következő állítások közül csak egy igaz a ritka betegségekre A kórképek előfordulásának gyakorisága az átlag populációban 3 5 % közötti. A ritka betegségekkel nem foglalkozik az Európai Unió. A ritka betegségeknek hazánkban nincsenek szülői szervezetei. A ritka betegségek diagnosztikája, egészségügyi ellátása, finanszírozása a könnyen megoldható állami, biztosítói feladatok közé tartozik. Európában ritka betegségnek tartják azt a kórképet, melynek előfordulási aránya kisebb, mint 5 beteg ember közül. 7

8 Gyermekgyógyászati Kávészünet 15 Siófok Kötelező Továbbképző május Tanfolyam 11. Budapest 8

9 Öröklődő anyagcsere-betegségek klinikai tünetei Pathomehanizmus szerint három betegség csoport különíthető el: Intoxikáció típus. Energia hiány. Komplex molekulák zavarai. 9

10 A B C D E F 10

11 Akut, intoxikáció típusú betegségek patofiziológiája Az anyagcsere blokktól proximálisan lévő metabolitok felszaporodnak. 11

12 Akut, intoxikáció típusú betegségek Klinikai jellemzők Érett, egészségesnek látszó újszülöttek. Az első órák, esetleg napok tünetmentesek. Hirtelen, mérgezésre utaló súlyos tünetek: hányás, táplálási nehezítettség, viselkedés megváltozása, stupor, kóma. Gyakori laboratóriumi eltérés: acidosis, alkalosis, fokozott anion gap, ketosis, hyperammonaemia, hypoglikemia. Diagnózis: plazma és vizelet aminosav, vizelet szervessav vizsgálat. Kezelés: elimináló diéta, toxikus anyagok kivonása, megfelelő energia bevitel. Prognózis: sok betegségnél megfelelő kezelés mellett jó. 12

13 Akut, intoxikáció típus Betegségcsoportok aminosav-anyagcsere zavarai (PKU, jávorfaszörp betegség, tyrosinaemia I. típus) organikus aciduriák karbamid-ciklus zavarai cukor intoleranciák (galactosaemia, fructose intolerancia) 13

14 Lyukas fedél - Hé kocsis, beázik a fedél. Mindig így van? - Nem nagyságos uram, csak ha esik. 14

15 Energiafelhasználás zavarainak patofiziológiája Az energiatermelés vagy felhasználás zavara. 15

16 Energiafelhasználás zavarai Klinikai jellemzők A betegség i.u. kezdődhet, dysmaturus, koraszülött újszülöttek. Születéskor már vannak tünetek. Súlyos tünetek: izom hypotonia, keringés összeomlás, bölcsőhalál. Máj, myocardium, agy, harántcsíkoltizom betegre jellemző tünetek. Gyakori laboratóriumi eltérés: hypoglikemia, hyperlaktatemia, laktát acidosis, hyperammonaemia. Diagnózis: koponya MRI, izom-, májbiopszia, szérum /liquor laktát/pyruvat. Kezelés: szubsztrát pótlás, nincs hatékony kezelés. Prognózis: betegség függő. 16

17 Energiafelhasználás zavarai Betegségcsoportok glikogenosisok congenitalis lactacidosisok zsírsavoxidáció zavarai mitochondriális encephalopathiak 17

18 Komplex molekulák szintézisének és metabolizmusának zavarai Klinikai jellemzők A betegség i.u. kezdődhet, sokszor diszmorfiával. Születéskor már lehetnek tünetek, Pl: ascites, csontosodási zavar. Súlyos tünetek újszülöttkorban általában nincsenek. Később: neurológiai tünetek, organomegalia, izom hypotonia. Máj, myocardium, agy, harántcsíkoltizom betegre jellemző tünetek. Az harmadában az első tünetek felnőttkorban jelentkeznek. Gyakori laboratóriumi eltérés: egyes szervek eltérése (idegrendszer, máj, keringés, stb). Diagnózis: koponya MRI, izom-, májbiopszia, genetika, enzim aktivitás mérés. Kezelés: enzimpótlás egyre több betegségben. Prognózis: betegség függő. 18

19 Komplex molekulák szintézisének és metabolizmusának zavarai Betegségcsoportok Peroxisomalis kórképek. Liszoszomális tárolási betegségek. Egyéb raktározási kórképek. 19

20 A következő állítások közül csak egy igaz a veleszületett anyagcsere-betegségek klinikai tüneteire: A VAB-ok első tünetei minden esetben újszülöttkorban jelentkeznek, hiszen öröklődő betegségekről van szó. Az eddigi orvostudományi kutatások egyértelműen igazolták, hogy a VAB-ok minden esetben 18 éves kor előtt okoznak tüneteket. A VAB-ok klinikai tüneteinek oktatása belgyógyászok számára felesleges, mert a diagnózist a gyermekorvosok felállítják. A VAB-ok felismerése, diagnosztikája és a kezelés megkezdése csak a klinikai tünetek megjelenését követően lehetséges. A VAB-ok egy részében (Pl: mitochondrialis kórképek, glycosylatio zavarai) az első klinikai tünet bármely életkorban jelentkezhet. 20

21 Az öröklődő anyagcsere-betegségek diagnosztikája Molekuláris genetika Enzim aktivitás Fenotípus Metabolit 21

22 A kórképek felismerése molekuláris genetikai vizsgálattal Genotípus fenotípus összefüggése kórképenként különböző. Nincs biztos prognosztikus értéke. Sok félreértésre ad okot. Törvény által szabályozottan CSAK genetikai tanácsadás keretében végezhető! 22

23 A kórképek felismerése enzimaktivitás alapján Óriási segítség a szervezet normális működésének megismerésében. A kóros enzimműködés bizonyos szövetekben mutatható ki (máj, fibroblaszt, leukocita, stb). Korszerű módszerekkel megbízható vizsgálat. 23

24 A kórképek felismerése fenotípus alapján Régi, leíró módszer. Sok szerzői név. Jelentősége nő. A fenotípust befolyásolja Maradék enzimaktivitás. Melyik életkorban jelenik meg. Számos ismeretlen tényező. 24

25 Niemann-Pick C Szisztémás tünetek Neonatalis cholestasis Hydrops fetalis Cholestasis Splenomegalia Életkor (évek) Kisded Ifjúkor Kezelés célcsop. Újszülött Óvodás kor Felnőttkor Neurológiai tünetek Motoring Delay Walking problems Learning problems Psychiatric signs Clumsiness Ataxia Seizures Dementia Ataxia Speech delay Cataplexia Dystonia 25 25

26 A kórképek felismerése metabolit vizsgálat alapján Tömegszűrés alapja. A minta levétele egyszerű, szállítható. A pillanatnyi anyagcsere helyzet (jelentősen) befolyásolja. Enyhe formát is kiszűrhet. Mucoviscidosis. Ál negatív eredmény. Intermittáló MSUD. LCHAD beteg. Ál pozitív eredmény. Nagy riadalmat okoz a családban. 26

27 A következő állítások közül csak egy igaz a VAB-ok diagnosztikájára. A VAB-ok felismerése és diagnosztikája a könnyű orvosi feladatok közé tartozik. A VAB diagnosztikájában kiemelt szerepet játszik az allergia vizsgálat (az enterális és légúti allergének kimutatása). Az otthon is könnyen elvégezhető Candida gyorsteszt alkalmazása pótolhatatlanná vált a VAB-ok prognózisának megállapításában. A human genom felfedezése bebizonyította, hogy ma már a VAB-ok diagnosztikájában a molekuláris genetikai vizsgálatoknak nincs jelentősége. Az újszülöttkori anyagcsere-betegség szűrés kiterjesztése 26 betegségre jelentősen javította Magyarország diagnosztikus lehetőségeit a VAB-ok tekintetében. 27

28 Öröklődő anyagcsere-betegségek Kezelés lehetőségei 1. Diéta. 2. Toxikus anyag kivonása. 3. Génsebészet 4. Enzimgátlás. 5. Enzimindukció. 6. Szubsztrát szintézis csökkentése. 7. Hiányzó végtermék pótlása. 8. Enzimpótló kezelés. 9. Szervátültetés (csv,tüdő,szív,máj,vese és ezek kombinációja). 28

29 A következő állítások közül csak egy igaz a VAB-ok kezelésére. A VAB-ok i.v. adott szulfonamidokkal és paleolit diétával gyógyíthatók. Reflexológiával (a korszerű epigenetikai ismeretek felhasználásával) megakadályozható ma már a VAB-ok öröklődő jellege. A VAB-ok kezelésében kiemelt szerepet játszik a pszihodráma kezelés és az időben elkezdett agykontroll. Különösen az őszi/tavaszi hónapokban adott immunerősítőkkel, pro- és prebiotikumokkal drámai javulás érhető el a terápia rezisztens VAB-ok esetében. A VAB-ban szenvedő betegek kezelésében, a kórképtől függően, fontos szerepet kap a diéta, a gyógyszeres kezelés és a szervátültetés is. 29

30 XX. században Megváltozott kérdés Milyen betegsége van ennek a betegnek? Környezeti kórokok (fertőző betegség, táplálkozás, környezeti fizikai és kémiai mérgek) XXI. században Ki ez a beteg akinek ez a betegsége van? Környezeti okok közül sokat sikerült kiküszöbölni. A betegség oka sokszor a betegben van!!! 30

31 Összefoglalás (az öröklődő anyagcsere-betegségek jelentősége) A XXI. századi orvosi gondolkodás alapja. Az anyagcsere-betegségek kutatása kulcs a normális működés megismeréséhez. Felismerésük, diagnosztikájuk, kezelésük speciális felkészültséget igényel. Személyre szabott medicina. 31