1. fejezet TÚLSÚLY ÉS ELHÍZOTTSÁG, TÉNYEK ÉS TÉNYEZOK

Átírás

1 1. fejezet TÚLSÚLY ÉS ELHÍZOTTSÁG, TÉNYEK ÉS TÉNYEZOK Bevezetés Hétköznapi értelemben a túlsúly és a kövérség fogalmakat általában szinoníma-ként használjuk. A humánbiológiai értelmezés szerint azonban e két fogalom között kü-lönbséget kell tennünk. Túlsúlynak a testtömeg valamilyen módszerrel meghatározott (becsült) normál értékétol (optimumától) számolt többletet nevezzük. Ennek azonban több oka lehet. Túlsúly a végeredmény például akkor is, ha a testösszetételben nagy a mozgatórendszer aránya és átlagos vagy éppen kicsi a zsírszöveté. A kövérséget nem a testtömeg, hanem a test teljes zsírtartalma ismeretében ítélhetjük meg és ezzel már mi-nosítjük is. A biológiai (élettani) megítélés szerint nem a túlsúly, hanem a kövérség (amely a mennyiségi viszonyok és a lehetséges következmények alapján tovább kategó-rizálható) a nagyobb veszély. A testtömeg és a testösszetétel szuk határok közötti állandósága a felnott ember egyik jellemzo antropometriai sajátossága mindkét nemben. A külso környezet hatásai azonban értékelhetoen módosíthatják a kialakult egyensúlyt abban az esetben, ha az energia bevitel és felhasználás aránya tartósan megváltozik. Gyermek- és serdülokorban a testméretek spontán növekedése mellett szinte folyamatosan, de nem minden életsza-kaszban lineárisan no a testtömeg, továbbá az életkor függvényében változik a testösz-szetétel is. A testösszetétel gyermek- és fiatalkori módosulásaiban azonban a külso kör-nyezet hatásai gyakran erosebbek, mint a biológiai szabályozás által meghatározottak. Noha a tartósan fennálló kövérség és elhízottság direkt és áttételes következmé-nyei minden országban az egészségügyet terhelik, e munkában nem az ismert és sokrétu patofiziológiai következményekre koncentrálunk, bár ezek jelentoségét sem vitatjuk, hanem a gyermekkorban jellemzo gyakoriságokat, a morfológiai, funkcionális következ-ményeket elemezzük. A gazdaságilag fejlett országokban általánosan jellemzo, hogy néhány évtized alatt értékelhetoen nott a kövérek és elhízottak aránya. Az arányváltozás egyaránt érinti a felnövekvo generációkat és a felnott lakosságot (142). Bouchard (9) az általánosan jel-lemzo és határon felüli (tehát már kockázati tényezoként vagy betegségként értékelendo) zsírakkumuláció lehetséges okait három csoportba rendezte. * Napjainkban az emberek általában több kalóriát fogyasztanak, mint a korábban élt generációk és ezzel párhuzamosan nem változott a napi energiafelhasználás. A

2 rendelkezésre álló statisztikai adatok tanúsága szerint ez az eset a leggyakoribb Angliában, Ausztráliában, Japánban, Hollandiában és Németországban (58). * A korábbiakkal megegyezo energiafelvétel mellett csökkent az energia felhasz-nálás. A társadalom minden erofeszítése ellenére ez az ok a meghatározó például az Amerikai Egyesült Államokban (35), de jellemzo Magyarországon is (55). * A korábbiakhoz viszonyítottan csökkent a bevitt tápanyagok energia tartalma, de arányaiban nagyobb mértékben csökkent az energia felhasználás. Prentice és Jebb (111) megfigyelései szerint ez a hatás nagyon jellemzo többek között a fejlett nyugateurópai és ázsiai országokban. A végeredmény, a kialakult állapot és következmények tekintetében azonban nem feltételezheto lényeges különbség a lehetséges okok között. Abban is egybehangzó a kutatók véleménye, hogy a népességek általános elhízottsága nemcsak napjainkban jel-lemzo állapot, e folyamat sokkal korábban és általában a gazdasági fejlettség hasonló szintjén kezdodött a különbözo földrajzi régiókban. Millar és Stephenson (89) már közel két évtizede azt tapasztalta, hogy az Észak-Amerikában élo férfiak 28-60%-ánál na-gyobb a testtömeg index, mint 25, vagyis ok kisebb-nagyobb mértékben kövérek és a tapasztalt arányok szignifikánsan nagyobbak, mint például Angliában. Különösen na-gyok a gyakoriságok 35 éves kor után. Népegészségügyi megfontolások alapján nagyon hangsúlyos az is, hogy a kövérség és elhízottság arányának növekedéséhez viszonyí-tottan exponenciálisan nott az érintettek körében a nagy szubkután zsírmennyiség törzsi lokalizációja. A raktárzsír ilyen mintázata értékelhetoen súlyosabb kockázati tényezo, mint a hasonló mennyiség egyenletes eloszlása (3). A fejlett világ nagy részét érinto, tehát kiterjedt járvány természetesen elérte Magyarországot is, bár a korábbi hazai arányokat bemutató eredmények sok tekintetben ellentmondóak, vagy korlátozott érvényuek. Tartalmában is más arányokat hangsúlyoz-tak a biztosító társaság vagy a ruhaipar képviseloi. Lángfy (67) becslése alapján a kisebb-nagyobb mértékben elhízott felnottek aránya hazánkban 20 évvel ezelott csak 20-27% volt. Szollár (127) számításai szerint az elhízott felnottek gyakorisága már a 80-as években is elérte a 30%- ot. Nem értékeljük ironikusnak, inkább a gyógyító orvos aggodalmának tekintjük azt a fogalmazását, mely szerint Magyarország ebben a tekintetben is fejlett, civilizált országnak tekintheto. Ezzel szemben Ilyés (57) az ezred-fordulón már 32-42% közöttire becsli a gyakoriságokat. Érdekes, de a nemzetközi szak-irodalomban közöltekkel részben ellentétes az, hogy hazánkban az elmúlt 20 év alatt valójában többször is változott az életszínvonal, de ennek nem volt hatása a kövérek és elhízottak gyakoriságának növekedésére. Napjainkban sem biológiai paradoxon, ha azt állítjuk, a szegényebb rétegek között több a kövér vagy elhízott. Szem elott tartva a felnott népesség körében jellemzo nagy gyakoriságokat és az érintettek súlyos veszélyeztetettségét, mégis hangsúlyozzuk, hogy a gyermekkori elhí-zás ha lehet, még a felnottekénél is kritikusabb állapot. A gyermek ugyanis követendo mintaként 2

3 rögzíti a korai hatásokat, így azt az életmódot és életformát is, amely a fel-nottek ilyen nagy részénél elhízottsághoz vezetett. Ilyen módon az említett anomáliák bovítetten újratermelodnek, természetesen nemcsak Magyarországon. Bar-Or (5) közlése szerint a kövér és elhízott gyermekek aránya az elmúlt 20 év folyamán világ-szerte nagyobb mértékben nott, mint a felnotteké. A Bar-Or által közölt arányokkal és változási sebességekkel szinte pontosan megegyezik Frenkl és Mészáros (40) megfi-gyelése, mely azt bizonyítja, hogy Magyarországon az elmúlt 20 év alatt a 9-14 éves fiúk korcsoportjaiban jellemzo relatív testzsírtartalom átlagok csak 1-1,5% nottek, de a vizsgált mintákban a kövér és elhízott gyermekek együttes aránya 17-20%-ról 28-30%-ra nott. A kövérséghez és elhízottsághoz vezeto alapveto okok hazánkban is azo-nosak a Bar-Or által felsoroltakkal. - Amellett, hogy nott a kalóriabevitel, jellemzoen megváltoztak a gyermekek és serdülok táplálkozási szokásai (gyorséttermek, cola stb). - A technikai fejlodés egyik negatív következményeként jelentosen csökkent a gyermekek fizikai aktivitása (TV, video, computeres játékok, internet stb). Bar-Or (5) szignifikáns, lineáris kapcsolatot talált a zárójelben felsorolt tevé-kenységekre fordított ido és a testösszetétel változása között. A gyorsan kialakuló circulus viciosus azzal zárul, hogy a relatív testzsírtarta-lom növekedésével párhuzamosan tovább csökken az érintettek habituális fizikai aktivi-tása, amely már a meghatározó többségnél kezdetben sem volt elegendo a növekedés és fejlodés harmonizálásához. Phillips és munkatársai (108) bebizonyították, hogy a rendszeres fizikai aktivi-tás hatásai egyaránt fontosak, tehát egyben nélkülözhetetlenek is a fizikai és a pszicho-lógiai egészség kialakításában (egészség? a betegség hiányával) és fenntartásában, to-vábbá ebben az összefüggésben nem az egyes támadáspontok különbözosége a megha-tározó, hanem az aktivitás mennyiségéé. A becsült szummált hatás és a következmé-nyek összefüggése e vizsgálatban exponenciális volt, az aktívak csoportjában mintegy háromszorosa az üloéletmódot folytatókéban számítottnak. A bemutatott adatok, eredmények és összefüggések többsége azonban a többol-dalú megközelítés ellenére is csak egyetlen szempont (a kockázati tényezo) alapján jel-lemzi a kövérséget és elhízottságot. Az utóbbi években egyre több szakirodalmi adat utal arra, hogy a kövér gyermekek és serdülok azon morfológiai és funkcionális jel-lemzoi is, amelyeknek nem bizonyítható direkt kapcsolata a test zsírtartalmával, külön-bözoek lehetnek az azonos korú nem kövérekétol vagy elhízottakétól (14, 10, 91, 92, 135). Miután a kövér és elhízott gyermekeket és serdüloket nagyobb arányban jellem-zo testméret és testarány differenciákhoz, vagy csupán a fiziológiás tartományon be-lül variáló funkcionális mutatók különbségeihez mai ismereteink szerint egészség-kö-vetkezmények nem társíthatók, talán értheto, hogy ezen tulajdonságok elemzésére ki-sebb hangsúlyt fektettek a humánbiológusok és gyermekorvosok. 3

4 Ez azonban nem jelentheti azt, hogy a lehetséges összefüggések megismerése lényegtelen, hiszen nem kizárt, hogy feltárásuk újabb funkcionális következményeket vi-lágít meg. 1.1 A vizsgálat célja és a megválaszolandó kérdések Noha a gyermek- és serdülokorban kialakult kövérség vagy elhízottság foka az egyszeru megfigyelés (observatio) alapján is becsülheto, vagy esetleg könnyen mérheto, mégsem gondolhatunk arra, hogy ebben az állapotban csak a test zsírtartamának a növekedése az egyetlen összetevo. Salbe és Ravussin (117) összefoglaló munkája rávilágít arra, hogy a nem kívánt mennyiségu zsírakkumuláció az egész szervezet válasza a rak-tározást igénylo energiamennyiség összetett ingereire. Az öröklöttség, a metabolizmus és a szabályozás, továbbá ez utóbbi két mechanizmus érzékenysége vagy érzékenység változása is serkentheti vagy éppen mérsékelheti a változások mennyiségi viszonyait és sebességét, továbbá módosíthatja a növekedés és érés tempóját, stb. A vizsgálat célja tehát összehasonlítani a mért adatok alapján bizonyítottan kövér és elhízott, antropológiailag eltéro emberfajtákhoz tartozó, különbözo földrajzi régiókban, de nagyon hasonló életkörülmények között élo, rendszeresen nem sportoló fiúk humánbiológiai jellemzoit és fizikai teljesítményét. Választ kerestünk a következo kérdésekre: 1. Az antropológiai rasszhoz való tartozás vagy a hipoaktív életmód hatásai (kövér, el-hízott) erosebbek-e az azonos naptári életkorú és egészséges minták aktuálisan mérheto testméreteinek és növekedési típusának kialakításában? 2. A kinantropometriai vizsgálatokban gyakrabban alkalmazott (így a szakirodalomban gyakrabban is idézett) szomatotípus vagy a kevesebb testdimenziót feltételezo növekedési típust bemutató indexek érzékenyebbek-e a szélsoséges testösszetételu vizsgáltak morfológiai alkatának jellemzésekor? 3. Van-e különbség a különbözo országokban élo éves, kövér és elhízott fiúk fizikai teljesítoképességében? 1.2 Hipotézisek A/ A testméretek és a testarányok mintánkénti különbözoségének vagy hasonlóságának becslése feltételezi Salbe és Ravussin (117) már idézett véleményének kiegé-szítését. Ezzel összefüggésben Rowland (116) sem vitatja a metabolizmus és a szabá-lyozás kisebbnagyobb, de még fiziológiás határon belüli differenciáit a relatív testzsír-tartalom alapján kialakított csoportoknál, de megítélése szerint e tekintetben meghatá-rozóbb a biokémiai érettség mintánkénti különbözosége.a biokémiai érettség a szabá-lyozás bonyolult mechanizmusain keresztül kapcsolható kérdésfeltevésünkhöz, mivel a biokémiai érés idoben megelozi a hormonális érést. Az érettség különbözosége viszont szükségszeruen megjelenik a 4

5 testméretek és a testarányok különbségeiben is, ha az ösz-szehasonlítást azonos antropológiai rasszon belül végezzük el. Ilyen alapon tehát a kö-vér és elhízott gyermekek (a vonatkozó átlagnál) magasabb termetét, mint a nagy test-tömeg mellett legjellemzobb testméretét feltételezzük és véleményünk szerint a csak kövérek és az elhízottak testmagasság átlaga is különbözo lesz mind a három mintában. A biológiai eloretartás hatásai megítélésünk szerint erosek és összességében elfedhetik az antropológiai különbségbol eredo méret-differenciákat is.a biológiai érettség külön-bözosége bizonyítható többek között a testarányok differenciáiban is. Az érés ido-pontjában a morfológiai alkat az emberfajtákhoz való tartozástól függetlenül lineari-zálódik (110). A kövér vagy az elhízott gyermekek azonban semmilyen megítélés alap-ján sem tekinthetok nyúlánknak, leptomorfnak, vagy ektomorfnak. Feltételezésünk az, hogy ellentétben a korábban leírtakkal, vagy éppen eddig nem ismert kivételként, vizsgáltjaink testi felépítésében a fokozott kerekdedség lesz jellemzo, az antropológiai különbségektol függetlenül. Megítélésünk szerint inkább az a valószínu, hogy a morfo-lógiai alkat fiziológiás variáció-terjedelmének egy meghatározott sávjába tartozó fiúk között lesz gyakoribb a kövérség és elhízottság. Vagyis nem a testösszetétel hat a morfo-lógiai alkatra, hanem a testalkat hajlamosít az elhízásra. B/ Nem csupán módszer választás kérdése az, hogy melyik lehetséges eljárással jellemezzük a konstitúciót. A kövérek és elhízottak mintáiban a testösszetétel hatása a szomatotípusra szinte nyilvánvaló. Az antropometriai szomatotipizáló eljárás csak a re-latív robuszticitás méroszámát korrigálja a borredok vastagságával, míg a metrikus indexben (amely valójában nyúlánksági jellemzo) feltételezésünk szerint elhanyagolható a mellkasi borredok torzító hatása. A plasztikus index azonban szükségszeruen tartal-mazza a borredoket is. A technikai leírás ismeretében (4. fejezet) azonban az a valószí-nubb, hogy a kövér és elhízott gyermekek konstitúciójának szemléltetése mindkét tech-nika eredményeit feltételezi. A korrekciók következtében a mozgatórendszeri fejlett-séget a II. szomatotípus komponens becsli pontosabban és a relatív kövérségre, valamint a relatív nyúlánkságra vonatkozó adatok csak nehezen vagy nem is értelmezhetok. A nö-vekedési típust bemutató indexek esetében éppen fordított a helyzet. E rendszerben nem ad valós információt a plasztikus index, viszont szélesebb skálán jellemzi a metrikus index a morfológiai alkat kerekdedségét (a kisebb nyúlánkságot). A konstitúcionális jel-lemzok mintánkénti különbözoségében ismételten a szélsoséges testösszetétel hatásait feltételezzük erosebbnek, mint az eltéro embertani csoporthoz való tartozásét. C/ A bizonyítottan hipoaktív, kövér és elhízott vizsgáltak állóképességi teljesítményével kapcsolatosan talán nem meglepo feltételezés az, hogy a futási idok arányosak lesznek a test zsírtartalmának különbözoségével. Amennyiben az egy kategóriába sorolt fiúk korcsoportonkénti átlagai között lesz kisebb-nagyobb különbség, az csupán csak a hipoaktivitás különbözoségébol eredhet és nem társítható az antropológiai variabilitás-hoz. A feltételezett nagyon mérsékelt és mintánként hasonló állóképességi teljesítmé-nyek hátterében 5

6 vélheto továbbá a motiváció különbözosége is. A kövér és elhízott gyer-mekek általában pontosan tisztában vannak a testösszetételükbol is eredo korlátaikkal és ez (lényegében érthetoen) csökkenti a feladat végrehajtásához (3 kör az atlétika pályán) a motiváltságot is. Ez a hatás még kifejezettebb olyan esetekben, amikor a próba végre-hajtása nem a testzsírtartalom alapján kialakított csoportokban történik. Iskolai adatfel-vétel alkalmával ez utóbbi elrendezés pusztán etikai megfontolások alapján sem bizto-sítható. Nehezebb becsülni a gyorsaságot és a robbanékonyságot jellemzo próbaered-ményeket, hiszen ilyen tulajdonságokkal a kövér gyermek is rendelkezhet. Prókai és munkatársai (112) eredményei viszont azt sugallják, hogy a több, mint 30% relatív test-zsírtartalom már olyan nagy, hogy funkcionális következményeit a spontán fejlodés ha-tásai még a rövid ideig tartó teljesítményekben sem kompenzálhatják. A kislabdaha-jításban például bizonyítottan elonyös a nagyobb testtömeg, de ez a hatás csak akkor jut-hat érvényre, ha a próba végrehajtása technikailag is legalább megfelelo. A hipoaktív életmód ez utóbbi valószínuségét viszont szinte nullára csökkenti. Véleményünk szerint a kövérek és elhízottak nagyon mérsékelt gyorsasági és robbanékonysági teljesítménye nem az eredményességhez szükséges ero hiánya miatt, hanem a szükséges koordináció hiánya miatt feltételezheto. A koordináció szükséges szintje, amely ezen a teljesítmény-szinten gyakorlatilag azonos a megfelelo technikai végrehajtással, csak rendszeres gya-korlással alakítható ki. A gyorsasági és robbanékonysági teljesítményekben (legalábbis a sportedzok) feltételezik a heritabilitást. Az ikervizsgálatok tanúsága szerint az általunk is elemzett próbákban ez a komponens meglehetosen kicsi, mindössze 20-40% közötti (87), vagyis a különbözo emberfajtákhoz tartozó vizsgáltjaink teljesítményében sem fel-tételezünk jelentos differenciát. Ebben az összehasonlításban az a valószínubb, hogy a kisebb testzsírtartalmú fiúk motorikus teljesítménye jobb lesz, de az a még kevésbé szi-gorú, testnevelo tanári megítélés alapján sem jó. 1.3 Korlátozó tényezok A kinantropometriai vizsgálatok szervezésekor az egyik lényeges szempont a gyujtött minta reprezentativitása, amely a korcsoportonkénti és mintánkénti elemszá-mok mellett több mintajellemzo függvénye. Természetesen tisztában vagyunk azzal, hogy minden tekintetben reprezentatív minta nem létezik, hiszen az maga a jellemezni kívánt populáció! A korcsoportonkénti elemszámok és az adatfelvétel területi megoszlá-sa tekintetében a magyar és a ciprusi minta képviseli az adott országok városaiban élo gyermek- és serdülokorú alapsokaságot, de Malajziában ilyen minta vizsgálatára több okból sem volt módunk. Egy több, mint 60 milliós népességben a éves fiúkat két-három szempont szerint reprezentáló minta készítése meghaladta a szervezési - az or-szág hat önálló szultánságból áll, hat különbözo törvényrendszerrel, jelentosen eltéro nemzetiségi és etnikai hovatartozású lakossággal és ebbol is eredoen jelentosen eltéro tradíciókkal és kultúrával stb. rendelkeznek - és az anyagi lehetoségeket, továbbá a ren-delkezésre álló idotartamot. Hangsúlyozzuk 6

7 továbbá, hogy a rendelkezésre álló, a kövé-rek és elhízottak jellemzoit bemutató, több száz publikáció között egyetlen olyan sincs, amelyben valamilyen szinten reprezentatív adatfelvétel eredményeit elemeznék a vizs-gálók. A korcsoportonkénti elemszámokból és a területi megoszlás hiányosságaiból eredo korlátokat azonban csak a kövér és elhízott fiúk gyakoriságának értelmezésekor kell szigorúan figyelembe vennünk. A tapasztalt arányokat tehát deklaráltan csak a min-tákra vonatkoztathatjuk. Megítélésünk szerint a mintáinkban szereplo elemszámok meg-feleloen nagyok a megfogalmazott három kérdés megválaszolásához és az eredeti célki-tuzés megvalósításához, hiszen a kövérség és elhízottság következményeinek elemzése nem is igényel reprezentatív mintákat. 1.4 Adottnak tekintett tényezok A kinantropometriai vizsgálatok eredményeinek értelmezését kisebb-nagyobb mértékben korlátozó tényezok lehetnek a laboratóriumi vizsgálatokétól eltéro adatgyuj-tési eljárások. Rowland (116) a borredovastagságok alapján becsült testzsírtartalom értelme-zésével kapcsolatosan emelt ki néhány valóban jelentos szempontot. Ezek: a/ Azok az univerzális becslo eljárások, amelyek a gyermekek, serdülok és posztpubertáskorúak testzsírtartalmának becslésére készültek, szükségszeruen nem veszik figyelembe azt a fejlodésbiológiai tényt, hogy a test surusége (amely adat a gol-den standard ) is változik a növekedés, fejlodés és érés folyamatában. b/ A testösszetétel becslésének kétkomponensu módszerei nem veszik figyelembe a zsírmentes testtömeg biokémiai érettségének különbözo stádiumait. c/ A becslo egyenletek többségénél nem ismeretes a kereszt-validáció eredménye, mely biztosíthatná az alkalmazást különbözo fizikai aktivitású vagy eltéro emberfajták-hoz tartozó, stb. minták esetében is. d/ A különbözo becslo egyenletek kidolgozásakor különbözo alapadatokat súlyoznak a vizsgálók és gyakran eltéro az adatgyujtés technikai háttere is. Lohman (73) és Roche (115) utánvizsgálatai alapján is ismert, hogy a borredoméretek jó becslései a test zsírtartalmának és az általunk is alkalmazott kaliper-metriás eljárás (104) eredménye szorosan korrelál a denzitometriai eredményekkel. A Parizková módszer további elonye, hogy a közölt táblázatban külön standardok szolgálnak a fér-fiak és nok, valamint a fiúk és leányok relatív testzsírtartalmának becslésére. Mivel munkánk során a borredok vastagságát mindhárom helyszínen azonos vizsgáló, ugyana-zon méroeszközzel rögzítette, a metodikai hibákra visszavezetheto különbségeket sta-tisztikailag és humánbiológiailag egyaránt lényegtelennek tekintjük. Munkánk során Lohman (73) értelmezését követve kövérnek tekintettük azokat a vizsgáltakat, akiknél a test becsült zsírtartalma 25-30% között volt és elhízottnak azo-kat, 7

8 akinél a becsült arány nagyobb volt, mint 30%. A leolvasási pontosság hibájaként értelmezendo eltérés a becsült adatban nem több, mint 0,1-0,2%. Ez abszolút értékben kifejezve 6-12 dkg zsírmennyiség különbséget jelent, olyan vizsgáltaknál, akiknél a depózsír többlet 5-12 kg közötti, vagy még annál is nagyobb. A számított hiba csak az alsó szélsoértékek (pl. F%=24,9 vagy 25,0) esetében módosíthatja a besorolást, így a csoportonkénti gyakoriságokat. Tekintettel arra, hogy a leolvasási pontosság még gya-korlott vizsgáló esetében is? irányba variál az ebbol eredo eltéréseket nem tartjuk jelen-tosnek. A fizikai teljesítoképesség jellemzésének általánosan alkalmazott módszere a motorikus próbaeredmények összehasonlítása és a különbségek értelmezése annak elle-nére, hogy az egyre növekvo mennyiségu gyakorlati tapasztalat birtokában az általáno-sított képesség- és készségfogalommal kapcsolatosan egyre több és egyre szigorúbb kri-tikai észrevétel fogalmazható meg (81). Ezek alapján a mozgásképességek (motorikus képességek, motorikus készségek) gyujtofogalmát úgy értelmezzük, hogy ezek elsosor-ban elméleti konstrukciók és - az emberi mozgás valamely részjelenségét érintik, - kivitelezési, cselekvési korlátként jelennek meg, - biológiai (genetikai- és környezeti kölcsönhatásból eredo) állapotra vezethetok vissza, - valamely szerv vagy szervrendszer muködési feltételeibol származtathatók le, - mennyiségi és minoségi tulajdonságaik nem hozzáférhetok, csupán a hozzájuk tartozónak feltételezett teljesítményekbol következtetünk ilyenekre, - megnyilvánulásaik alá vannak rendelve az adaptáció szabályszeruségeinek, - a valódi alapmechanizmusokra vonatkozó ismereteink hiányosságát hivatottak leplezni. A jelen vizsgálatban négy motorikus teljesítmény ismeretében jellemeztük a prepubertáskorúak fizikai teljesítményét. Elfogadva a kritikai észrevételek jogosságát és szakmai tartalmát az elemzés során képességekrol és készségekrol nem beszélünk, az eredményeket csupán teljesítményként értékeljük. 2. fejezet IRODALMI ÁTTEKINTÉS 8

9 Bevezetés A kritikusan nagy testzsírtartalom szinte általánosan jellemzo az iparilag fejlett társadalmakban és az elhízottsághoz kapcsolódó krónikus betegségek is - nemcsak a nagy abszolút és relatív gyakoriságok következtében - vezeto halálokként szerepelnek. Flegal és munkatársai (36) kimutatásai szerint a prevencióra fordított fajlagos költség az Amerikai Egyesült Államokban a legnagyobb, ennek ellenére a felnott lakosság 55 %-a érintett. A szinte évenként növekvo gyakoriság mellett az is megfigyelheto, hogy az is-koláskorúak, sot már az óvódások csoportjaiban is a felnottekéhez hasonló sebességuek a változások (97). A minoségében más életszínvonal ellenére hasonló a helyzet Afrika, Ázsia és Dél-Amerika sok országában (142) is. Joggal vetodik fel tehát a kérdés, hogy az emberi történelem e szakaszában miért alakulhatott ki ez a járvány és mik lehetnek a megoldás kulcsmomentumai. Több vizsgáló véleménye ismeretében a kövérség és el-hízottság gyakoriságának növekedése összefügg vagy összefügghet a környezet megvál-toztatásával és kizsákmányolásával is (117), de az alapveto okokat az emberi szerve-zeten belül és annak közvetlen környezetében kell keresnünk. E fejezetben azokat az eredményeket rendezzük, amelyek az utóbb említett két terület illetékességi közébe tartoznak. Nem vitatjuk, hogy az elhízottság közvetlen oka az energia bevitel és felhasználás egyensúlyának a megbomlása, de tudnunk kell azt is, hogy a hajlam is és a kialakult állapot is komplex és multifaktoriális. 2.1 Alapveto megfigyelések és következtetések a 80-as évekbol Az adatgyujtés technikai feltételeinek gyors fejlodése azt is sugallhatja, hogy a évvel korábban végzett vizsgálatok eredményei vagy következtetései napjainkban már csak korlátozott érvényuek. Nem túlzás azonban, ha úgy fogalmazunk: A 80-as években jellemzo adatgyujtési korlátok körültekintobb vizsgálattervezésre és értelme-zésre ösztönözték a kutatókat. Waxman és Stunkard (137) elemzése figyelemre méltó különbségeket világított meg a kövér vagy elhízott gyermek, a serdülo valamint a felnott energiaigényét illetoen. Az alapanyagcsere (a napi energia igény 60-70%-a) és a napi életvitelhez tartozó fizikai aktivitás energia szükségletének összege alapján számított teljes energiaigény fejlodo gyermekkorban további két tényezovel is kiegészítendo. A növekedés energiaigénye a prepubertásban és a pubertásban például jelentos, továbbá a táplálkozással indukált nagyobb mennyiségu hotermelés is konstans, de extra igényként jelenik meg, amelyet tovább módosít a fizikai aktivitás. E tényezok figyelembe vétele hangsúlyos a különbö-zo diétás programok tervezésekor. Montoye tapasztalata szerint (93) az elhízott gyerme-kek fizikai aktivitása még a hasonló testösszetételu kortárs környezetben is kisebb, mint a nem kövéreké vagy elhízottaké. Ennek arányában napi energia igényük is kisebb, me-lyet tovább módosít a kialakult állapot következtében csökkent alapanyagcseréjük (2). 9

10 Látszólag sokkal ellentmondásosabb az elhízott és a nem elhízott gyermekek és serdülok napi energia bevitelének összehasonlítása. Pacy és munkatársai (101) nem ítél-ték többnek vagy túlzottnak az obes gyermekek napi energia felvételét, míg Waxman és Stunkard (137) jelentos többletrol számoltak be. Ward és munkatársai (136) véleménye szerint az ellentmondás két tényezoben gyökerezik. Az alapveto ok az, hogy az energia-bevitel mérésére alkalmazott kérdoíves módszerek megbízhatósága és érzékenysége meglehetosen korlátozott. Az összehasonlításkor figyelembe kell vennünk azt is, hogy ha a kövér és elhízott gyermekek energia bevitelét abszolút értékben hasonlítjuk a nem kövérekéhez, a nagyobb méretek önmagukban is jelentos differenciát okoznak. A test-tömeggel vagy a zsírmentes testtömeggel (az obeseknél ez is nagyobb) korrigált adatok különbözosége már lényegesen kisebb. Bandini és munkatársai (2) vizsgálatában az el-hízottak és a nem kövérek relatív energia bevitele nem különbözött, viszont az obes cso-port fizikai aktivitása értékelhetoen kisebb volt. A nagymennyiségu zsírakkumuláció okai sokrétuek, de vannak periódikusan jelentkezo kitüntetett okok. A 80-as évek elején gyujtött adatok alapján Dietz és Gort-maker (29) arra hívták fel a figyelmet, hogy szoros kapcsolat van a TV nézéssel töltött órák száma és a zsírakkumuláció között (a TV nézést és a komputeres játékokat, mint meghatározó okot, Bar-Or 2003-ban ismételten meghatározónak ítélte). Dietzék számí-tása szerint minden TV nézéssel töltött óra 2%-kal növeli a kövérség kialakulásának valószínuségét. A szoros kapcsolatot bizonyítottnak tekintette Pate és Ross (105) is egy nagy elemszámú szemireprezentatív vizsgálat eredményeinek elemzése után. Taras és munkatársai (128) e kapcsolatot úgy magyarázták, hogy a TV nézésre fordított ido azért káros mert csökkenti a mozgásos aktivitásra (játékokra) fordítható idot. Más összefüg-gésekre irányítja a figyelmet Klesges és munkatársai (62) eredménye. A 8-12 éves vizs-gáltak alapanyagcseréje mérhetoen csökkent a TV nézés idotartama alatt, szignifikánsan kisebb volt, mint azoké a gyermekeké, akik hasonlóan teljes nyugalomban voltak, de nem néztek TV-t. Még mai ismereteink szerint sincs élettani magyarázat az eredményre (noha azok már etikai megfontolások alapján sem vonhatók kétségbe). Az ellenkezojére viszont igen. A TV nézéshez társítható nagyobb energia bevitel (122), vagyis a fo étkezések közötti nassolás hatása jelentos, többek között azért, mert a programba iktatott reklámok is erre késztetik a gyermekeket és általában nagy energiatartalmú élelmisze-reket népszerusítenek. Az így kiváltott hatások jelentosebbek azoknál a gyermekeknél, akik kövérek vagy éppen elhízottak. A szélsoséges testösszetétel kialakulásának multifaktoralitását és újabb szem-pontját világította meg Roberts és munkatársai (114) közleménye. A vizsgálatban rend-szeresen mérték a 3 hónapos, normál testzsírtartalmú csecsemok napi energia felvételét és borredovastagságát 9 hónapon keresztül. Érdekes módon azok a csecsemok, akik a megfigyelési ido alatt elhíztak, 21%-kal kevesebb energiát vettek fel naponta, mint azok a kortársaik, akiknek a testösszetétele nem változott értékelhetoen. Az eredmények ebben a 10

11 vizsgálatban függetlenek voltak az anya testösszetételétol. A szerzok sajnos nem közöltek adatokat a vizsgáltak spontán aktivitásáról és az alvással töltött ido kü-lönbözoségérol sem. Mai ismereteink szerint szükséges lenne azt is tudni, hogy volt-e különbség a gyermekek táplálásában. Több adat szól amellett, hogy azok a csecsemok akiket nem vagy csak rövid ideig szoptattak, nagyobb gyakorisággal lettek elhízottak, mint azok, akiket 6-9 hónapon keresztül döntoen természetesen tápláltak (127). Egy-egy szoptatás közben ugyanis változik az anyatej összetétele: A vége felé a tej zsírdúsabb lesz. A megnövekedett zsírmennyiség és a szopás következtében kialakuló fáradás hoz-zájárul a szopás abbahagyásához. Az általában nagy lyukú cumisüvegbol, nagyon gyak-ran túlédesített tápszerek fogyasztását viszont nem a csecsemo, hanem az anya szabá-lyozza. A megfogalmazott kritikai észrevételek ellenére Roberts és munkatársai (114) vizsgálata sok kutató figyelmét irányította a testösszetétel változásának genetikai meghatározottságára. Korai, de általános érvényu megfigyelés az is, hogy az elhízott gyermekek fizi-kai fittsége elmarad a nem obesekétol (4, 34, 84). Különösen gyengék azok a teljesít-mények, amelyekben a teljes testtömeg mozgatása a feladat. Az elhízottak nagyon mér-sékelt fizikai teljesítménye nem értelmezheto úgy, hogy a fizikai erejük lenne kisebb, vagy az izmok kontraktilitása különbözne nem kövér kortársaikétól. Ezek ugyanis álta-lában egyformák, bár Blimkie és munkatársai (7) vizsgálatában a kövérek mintájában terhelés alatt az aktív motoros egységek aránya kisebb volt, mint a nem kövérekében. Az átlagosan 12% különbség szignifikáns volt, de a szerzok értelmezése szerint ennek hatása a fizikai teljesítményre nem tisztázott. Az elhízottak kisebb teljesítményének alapveto magyarázata Bar-Or (4) valamint Whipp és Davis (139) szerint: - a szélsoségesen nagy testtömeg, - a mozgás végrehajtásának csökkent gazdaságossága, - a nagy testtömegbol is eredo kacsázó mozgás, - a ventilláció mintegy 7%-kal megnövekedett energia igénye, - a korábban jelentkezo ventillációs töréspont és a - a korábban kialakuló fáradtság. Szükséges hangsúlyozni azonban Cooper és munkatársai (23) következtetését, mely szerint az elhízott gyermekek nagyon mérsékelt aerob teljesítoképessége nem okoz szükségszeruen abnormális kardio-respiratorikus válaszokat legalábbis a mérsékelt és a szubmaximális eroteljességi övezetben. Éppen ellenkezo Wilmore (140) tapasztalata. A szubmaximális intenzitású munkavégzés hatására csak kismértékben csökkent, vagy csak stabilizálódott a test zsírtartalma, viszont mérheto volt a hatás a kardiális tel-jesítmény változásában. Ez a tanulmány azonban más összefüggésben is jelentos. A diéta nélkül alkalmazott fizikai terhelés legfeljebb csak a kövéreknél nagyon jellemzo zsíreloszlást változtatja meg, de jelentos fogyást nem eredményez. Wilmore érvelése szerint e korlát abból 11

12 ered, hogy a kövér vagy éppen elhízott gyermekek és serdülok még az alkalmanként csak 300 Kcal energia felhasználást igénylo terhelés terjedelmet sem tudják biztosítani. A hasonló mértéku kalóriabevitel redukció viszont nem okoz nagy pszichés megterhelést. A kövérek és elhízottak foglalkoztatásakor szem elott kell tartanunk azt is, hogy az antropometriai, fiziológiai vagy biokémiai módszerekkel bizo-nyítható hatások kiváltásához szükséges terhelés terjedelem és intenzitás egyének közöt-ti variabilitása jelentos, valamint a terhelés indukálta nem adaptációs reakciók is mero-ben eltéroek lehetnek. Mindenkor szem elott tartandó Dietz és Hartung (30) megfigye-lése. A kövér gyermekek testzsírtartalmának a növekedése még akkor is gyakori, ha va-lóban rendszeresen mozognak, maradéktalanul végrehajtják az eloírt programot, de kö-vetkezményesen megno az étvágyuk és az edzésprogramot követoen a normál aktivi-tásuk jelentosen csökken. 2.2 Alapveto megfigyelések és következtetések a 90-es évekbol A kövér emberek általánosan megfogalmazott védekezése az, hogy a kialakult állapot ellen nem tehetek semmit, ilyen típus vagyok. Noha e védekezés nem minden-ben helytálló, napjainkban már nem vitathatjuk, hogy a táplálékfelvétel és az étvágy sza-bályozásában, továbbá az energiahasznosításban is bizonyíthatók a genetikai hatások (12), de a vizsgálók is hangsúlyozzák, hogy a ma embere olyan környezetben él, amely a napi tevékenységhez szinte minimális táplálékfelvételt igényel, viszont a testtömeg tartása vagy csökkentése maximális önmegtartóztatást feltételez. Bár az eredményeket az öröklodöttség tanulmányozásakor használatos módszerekkel elemezték Oliveria és munkatársai (98) vizsgálatában, nem biztos, hogy tisztán genetikai hatás az, hogy a családon belül a szülok és a gyermekek testtömegre vonatkoztatott energia felvétele és táplálkozási szokásai nagyon hasonlóak. Ebben a vizsgálatban a korrelációk szoro-sabbak voltak az anya-gyermek összehasonlításban, mint az apa-gyermek relációban. További figyelemre méltó eredmény az, ha a szülok energia felvétele rendszeresen meg-haladta a biológiai szükségletet a gyermekek között háromszor-négyszer nagyobb volt a túltáplálás, mint a referencia mintában. A hasonlóság nyilvánvaló volt az ételválasztás-ban is. Egy kultúrájában és szokásaiban is más népességnél végzett hasonló kérdés-feltevésu vizsgálat eredményei (80) lényegében teljes mértékben ellentmondóak a Framingham-i eredményeknek és következtetéseknek. A genetikai hatásként is értékelheto összefüggések erossége ismeretében a meghatározottság általában 10 %-nál is kisebb volt. Hasonlóan ellentmondásosak az eredmények abban az esetben, ha a vizsgálók az ízek alapján történo választás meghatározottságát tanulmányozzák. Véleményünk az, hogy az ételválasztásban, a táplálkozás idorendjében stb. a család hatása alapvetoen a szokásokon keresztül jut érvényre. Ez azonban nem jelenti azt, hogy e tényezoknek ne lenne jelentosége a kövérség vagy az elhízottság kialakulásában. Az elhízottság általánosan növekvo gyakorisága és a lehetséges szövodmények nagy száma függvényében - elsosorban az egészség-szempontú elemzésekben - ismétel-ten nagy 12

13 hangsúlyt kap a gének és a különbözo táplálék-összetevok kölcsönhatásának az elemzése. Már több, mint 10 éves az a megfigyelés, mely szerint a táplálékkal bevitt na-gyon hasonló mennyiségu koleszterin a különbözo vizsgáltaknál nagyon eltéro szérum koleszterinszint növekedést eredményezett (53), pedig a szérum koleszterin szint válto-zása nagyon érzékeny a táplálék koleszterin tartalmára (6). Hopkins véleménye szerint az ébredési koleszterin szint is kapcsolatban van a koleszterin terhelésre adott válaszok amplitúdójával. Ezen az alapon anyagcsere specialistának tekinthetjük a kevésbé érzé-kenyen válaszolókat és fokozott rizikóval élnek a nagyobb amplitúdóval válaszolók (hyperrespeonders). Mai ismereteink szerint a válaszok különbözoségéért az apolipo-protein génen, az?4 allél a felelos (48). Az eredmények viszont azt is sugallják, hogy az apolipoprotein gén hatása csak a táplálékkal bevitt koleszterin mediáló hatásain keresz-tül juthat érvényre. Az egyre nagyobb számban megjeleno közlemények ellenére nincs egyetértés a vizsgálók között abban, hogy milyen relatív súly tulajdonítható a genetikai hatásoknak a kialakult depózsír mennyiségben. A legtöbb ilyen elemzésben még a BMI vagy a borre-dok vastagsága volt a relatív testzsírtartalom becslése. Az ikervizsgálatok tanúsága sze-rint a BMI öröklodöttsége 40-70% közötti és hasonló a genetikai meghatározottság ab-ban az esetben is, ha borredok alapján minosítjük a test zsírtartalmát (63, 77). A monozigóta ikrek relatív testzsírtartalmának hasonlósága mellett kiemelt jelentoséget tulajdonítanak a vizsgálók az abdominálisan és a viscerálisan mérheto zsírmennyiség hasonlóságának és különbözoségének is. A nagyobb viscerális zsírmennyi-ség nagyobb kockázati tényezo és nagyobb abdominális-viscerális zsírarány esetén érté-kelhetoen kisebb a harántcsíkolt izmok szabad zsírsav égeto kapacitása (12). Ezek a vizsgálatok azonban csak a computer tomográfia elterjedése után váltak lehetové. Több vizsgálat eredménye egybehangzóan arra utal, hogy az abdominális-viscerális zsírarány is nagy interindividuális variabilitású tulajdonság, de ennek ellenére genetikai megha-tározottsága közel 60% (11, 107). A Bouchard vezette munkacsoport következtetései szerint az abdominálisviscerális zsírarány major génnel vagy major génekkel öröklodik. Szükséges nyomatékosan felhívni a figyelmet arra, hogy a feltételezett öröklésmenet nem az abszolút mennyiségekre, hanem csak az arányra vonatkozik. A bemutatott eredmények és összefüggések alapján is jogosan vetodik fel a kér-dés, hogy valójában örökölheto-e a kövérség vagy elhízottság. Bray (16) valamint Bou-chard és munkatársai (11) véleménye egybehangzó e tekintetben. A kövérség és elhí-zottság hátterében nem jelölheto meg egyetlen, kitüntetett gén. Amennyiben ez az álla-pot valamilyen formában mégis genetikailag meghatározott, a tulajdonság kialakulásá-ban sok-sok minor gén egyideju együttmuködése feltételezheto.a minor génes öröklés-menet egyik fontos jellemzoje az, hogy a külso környezet módosító hatásai a meghatáro-zott tulajdonság érvényre jutásában erosek, sokszor értékelhetoen erosebbek, mint a gé-neké. 13

14 2.3 Az anyagcsere jellemzoi, mint okok és prediktorok A keresztmetszeti vizsgálatok egyik következtetése, hogy az elhízottsághoz nagy abszolút energia felhasználás, kis légzési hányados, csökkent inzulin rezisztencia, na-gyobb szimpatikus aktivitás és növekedett plazma leptin koncentráció társul (75). A leptin 16-kilodalton tömegu fehérje, amelyet a zsírsejtek is termelnek. A rendelkezésre álló ismeretek birtokában azt valószínusítik a kutatók, hogy a leptin negatív feed-back mechanizmuson keresztül csökkenti a hipotalamusz éhségközpontjának aktivitását. Néhány vizsgálatban szoros volt a kapcsolat a szérum leptin koncentrációja és a testtömeg, valamint a rela-tív testzsírtartalom között (22, 75). Más tanulmányokban viszont a leptin hatás nem bizo-nyítható olyan esetekben, amikor a fehérje plazma koncentrációja kevesebb, mint 25 ng? ml -1 (17, 119). A hatás kimaradását a vizsgálók leptin rezisztenciaként értelmezik, melynek okát a vér-liquor barrierben jelölik meg, de nem zárható ki az sem, hogy bizonyos vizsgáltakban ki-sebb a központi idegrendszer leptin köto képessége (a leptin receptorok inter-individuális kü-lönbözosége). A hosszmetszeti vizsgálatok eredményei viszont azt sugallják, hogy a csökkent alapanyagcsere - amelyet a testméretekkel is korrigáltak -, a nagy légzési hányados és in-zulin érzékenység, a csökkent szimpatikus aktivitás és az alacsony leptin koncentráció a zsírraktározás prediktora (129). Ezzel kapcsolatosan azonban elgondolkoztató Hill és Peters (52) megfogalmazása. Természetes körülmények között a táplálékfelvétel és a testtömegszabályozás biológia kontrollja együttmuködik. A társadalmi fejlodés külön-bözo szintjein kialakult (táplálkozási) szokások azonban gátolják vagy módosítják a bio-lógiai szabályozás intakt mechanizmusait. Ez a beavatkozás nemcsak abban nyilvánul meg, hogy a szükséges szénhidrát, zsír és fehérjebevitel arányok módosulnak, hanem aránytalanul nagyok a különbségek az egyes táplálkozások energiatartalmában is. E bea-vatkozás egyik direkt következménye az, hogy tartós hatás esetén megváltozik a zsírfel-használás korábban jellemzo mennyisége is. Részben ezzel is magyarázható Toubro és munkatársai (132) megfigyelése, mely szerint a különbözo módszerekkel becsült zsír-oxidáció mennyiségében szoros a családon belüli korreláció. E kapcsolat még erosebb, ha az alapadatokból kikapcsoljuk az energiaegyensúly nemi és életkori különbözoségét. A testösszetétel változásában a korábbiakban felsorolt faktorokon kívül lényeges szerepe van az egyéb szabályozási mechanizmusoknak is. Viszonylag korai megfigyelés az, hogy a nok étvágya, táplálkozási szokásai gyakran módosulnak a menstruációs cik-lus függvényében (13, 78). A szerzok fogalmazása szerint ezek az eredmények arra utalnak, hogy a sex-hormonoknak is jelentoséget kell tulajdonítanunk az elhízottság kia-lakulásában. Hasonló jelentoségu a stress-hormonok fokozott elválasztása is. A központi idegrendszer étvágyszabályozó funkciói már régóta ismeretesek, vi-szont e hatások pontos mechanizmusa még napjainkban sem tisztázott, annak ellenére, hogy az utóbbi években számos olyan neuropeptidet azonosítottak, melyek bizonyítot-tan modulálják a táplálékfelvétel mennyiségét is és az étvágyat is. A neuropeptid-y, a galanin, az orexin és az MCH például fokozza az étvágyat és csökkenti az energiafel-használást (20), bár a galanin és 14

15 az orexin humán jelentoségét az energia egyensúly fenntartásában több szerzo is vitatja, mivel ezekkel kapcsolatosan elsosorban állatkí-sérletes eredmények állnak rendelkezésre. Gunn és munkatársai (43) a glukagon, a glu-kagon-típusú fehérjék és a kolecisztokinin újabban megismert hatásaira hívják fel a fi-gyelmet. Ezek az anyagok a vérkeringés közvetítésével a hipotalamuszban csökken-thetik a pillanatnyi étvágyat, de egyúttal (egyénenként különbözo mértékben) növelhetik a gyakoribb táplálékfelvétel igényét. Ezt a hatást több vizsgáló (mint egy lehetséges mechanizmust) alkalmasnak tartja az elhízás kialakulásának megelozésére (71, 43) Az étvágyszabályozás mechanizmusai Az étvágyszabályozás központjai a hipotalamusz ventromediális magjában levo jóllakottsági és a kétoldali laterális magban lévo éhségközpont. Az utóbbi két évtized-ben vált ismertté, hogy a központi idegrendszer muködését biztosító neurális transz-misszióban a monoaminok (noradrenalin, szerotonin, dopamin), a neuropeptidek (opiá-tok, inhibitor peptidek) az aminósavak (GABA, glicin, glutamát) és egyéb neurotransz-mitterek is részt vesznek (96, 71). A monoamin rendszerek szerepe a táplálékfelvétel és a táplálékválasztás folyamatában bizonyítottnak tekintheto. A noradrenalin a paraventrikuláris magra hatva di-rekt módon fokozza az étvágyat. Ezzel szemben a noradrenalin a laterális hipotalamusz-ban az étvágyat is és a táplálékfelvételt is csökkenti (57). A szerotonin is csökkenti a táplálékfelvételt és ezen belül kifejezett a hatása a szénhidrátfelvétel mérséklésében. Az obesitas egyes eseteiben patogenetikai tényezoként szerepelhet, hogy a szerotonin szin-tézisnek a szénhidrátfelvételt csökkento feed-back szignálja tökéletlenül muködik. A dopamin szerepérol a táplálékfelvétel szabályozásában még keveset tudunk. A dopaminerg rendszerekbol származó impulzusok valószínuen a laterális hipotalamusz magvak aktivitását csökkentik (68). Ilyés (57) megfogalmazása szerint a domapinnak elsosorban a hedonikus válasz kialakulásában, a táplálkozás motivációjában van vagy lehet szerepe. Részleteiben még hasonlóan tisztázatlanok az aminósav-neurotransz-mitterek reguláló hatásai is. A neuropeptidek csoportjába tartozó vegyületek (endogén opiátok, neuropeptid Y, stb.) az éhségközpont direkt ingerlésén keresztül fokozzák a táplálékfelvételt. A monoaminok és a neurohormonok fontos szerepet játszanak az étvágy hormo-nális regulációjában. Ezért nem meglepo, hogy egyes hormonok éppen ezekre a rend-szerekre gyakorolt hatásuk révén befolyásolják a táplálékfelvételt. A glukokortikoidok, az inzulin, a prolaktin és a gonádhormonok ilyen irányú hatásai a leginkább tisztázottak. Kiemelt jelentosége van továbbá a zsírszövet által termelt hormonszeru anyagnak, a lep-tinnek, amelynek szerepét az örökletes elhízásformákban széles körben vizsgálták. A leptinleptinreceptor-neuropeptid Y kapcsolat szerepe nemcsak a táplálékfelvétel, ha-nem az energiafelhasználás szabályozásában is bizonyított (22, 141, 119). 15

16 2.3.2 Energiafelvétel az elhízásban Az energiaegyensúly kialakítását, illetve a raktározásra kerülo energia mennyi-ségét az energiafelvétel és az energiafelhasználás határozza meg. Az energiafelvétel hosszabb periódusra vonatkozó mérésének azonban komoly nehézségei vannak. Minde-nekelott nehéz megítélni a különbözo táplálékok metabolizálható energiatartalmát (57). Az elfogyasztott táplálékok regisztrálására alkalmazott módszereknek emellett jelentos hibaforrása is van. Nehezíti a megítélést, hogy a táplálékfelvétel ingadozik és egy viszonylag rövid idoszakban végzett vizsgálat eredményeinek hosszabb idoszakra törté-no extrapolációja téves következtetések levonásához adhat alapot. Az alkalmazható módszerek közül a visszaemlékezésen vagy feljegyzéseken alapuló eljárások hibalehe-tosége a legnagyobb. Ezeket a technikákat a gyermekek vizsgálatakor nem is tekinthet-jük megbízhatónak (31). Egy további értelmezési nehézség az, hogy a kontrollált vizsgá-latok eredményei szerint az elhízottak szisztematikusan alábecslik az elfogyasztott táp-lálék mennyiségeket. Pontosabb adatokhoz vezet, ha intézeti körülmények között az el-fogyasztott táplálék mennyiségét a szakszemélyzet jegyzi fel, hátránya viszont, hogy nem természetes körülmények között történik az adatgyujtés. Ezen nehézségek isme-retében nem meglepo, hogy a táplálékfelvétel alakulására vonatkozó adatok nagyon el-lentmondásosak. A pozitív energiaegyensúly okát az elhízás úgynevezett exogén formájában álta-lában a megnövekedett energiafelvételben jelölik meg. Bar-Or (4, 5) értelmezése szerint nem az elfogyasztott táplálék energiatartalma a sok, hanem a felhasználás kevés. Ez a szembeállítás, az azonos arányok miatt akár mesterségesnek, vagy álproblémának is tunhet, de valójában nem az. A nagyobb arányú energiafelhasználás csak fokozott és rendszeres fizikai aktivitással biztosítható, és ez jelentosen módosítja a táplálkozási szo-kásokat és az életvitelt is. Ez a hatás az állapot stabilizálásával, vagy az esetleges test-zsírtartalom csökkenéssel megegyezo fontosságú. A táplálék energiatartalmának szabá-lyozása (normál körülmények között) azonban sohasem lehet a gyermek feladata Energiahasznosítás és elhízás Az adaptív hotermelés szerepét az energiamérleg alakulásában elsosorban az állatkísérletekbol ismerjük. Már a XX. század elején megfigyelték, hogy a táplálékfelvé-tel növelése nem mindig vezetett a várt testtömeg gyarapodáshoz és a feltehetoen ho-veszteség formájában bekövetkezo energiaveszteséget a luxuscompensatio kifejezés-sel jelölték a kutatók. A kérdés humán vizsgálata az elhízott és normál testösszetételu felnottek energiafelhasználásának tanulmányozásával indult el. Napjainkban már a gyer-mekeknél és serdüloknél nyert eredmények mennyisége is tetemes. Az adaptív hotermelés mennyiségét, mint összetett metabolikus folyamat ered-ményét szintén nagyon sok külso és belso tényezo módosíthatja. Ravussin és munkatár-sai (113) egy viszonylag korai vizsgálatának eredményei szerint az adaptív hotermelés individuális különbözosége függhet: 16

17 - az egy étkezésre elfogyasztott étel mennyiségétol, - az összetételétol, - az étel ízletességétol, - az étkezés idopontjától, - az életkortól, - a vizsgált testhelyzetétol az adatfelvétel során és - természetesen az egyén genetikai jellemzoitol is. Az értelmezést tovább nehezíti, hogy a felsorolt tényezok nem hatnak mind egyidejuen és több együttes hatás esetén az arányok jelentosen eltéroek lehetnek (24). Egy újabb elemzés tanúsága szerint (26) az adaptív hotermelés szignifikánsan kisebb volt a kövérek és elhízottak csoportjában, mint a soványakéban. A hatást a vizsgálók a koráb-ban felsorolt tényezok mellett kapcsolatba hozták az inzulin rezisztencia inter-individuá-lis különbözoségével is. Annak ellenére, hogy a kisebb vagy nagyobb mennyiségu adap-tív hotermelés jelentoségének megítélése gyakran ellentmondásos az obesitas patogené-zisében, abban megegyezik a kutatók véleménye, hogy az egyének közötti eltérések ha-tása az energiafelvételre általában kicsi. Ez abban is megnyilvánulhat, hogy a testtömeg kismértéku növekedése arányosan növeli az energiafelvételt is, de a testtömeg növe-kedés elott jellemzo adaptív hotermelés változása nagyrészt kiegyenlíti a további járulé-kos következményeket (117). E teória ellen szól például az, hogy Tataranni és munka-társai (129) 100 gyermek és serdülo vizsgálata után nem tapasztaltak szignifikáns kap-csolatot az adaptív hotermelés és a testtömeg növekedése között. Az utóbbi idoszak közleményeinek eredményei sem egybehangzóak. Az adatok ellentmondásosságának oka nem állapítható meg egyértelmuen, bizonyos azonban, hogy az alkalmazott teszt-táplálék különbözosége és eltéro összetétele, a meghatározások technikája, a mérés idotartama és nem utolsó sorban az eredmények értelmezése is hatással lehet a különbségekre (57). Elméletileg az ellentmondásban jelentos szerepe lehet annak is, hogy a különbözo körülmények között végzett vizsgálatokban az elhí-zottság foka, a becslés módszere és az állapotban eltöltött ido is eltéro lehet. Ezek a té-nyezok más oldalról közelítve ugyan, de ismételten a megítélés, a jellemzés azonosságá-nak szükségességére hívják fel a figyelmet. Az adaptív hotermelés biokémiai mechaniz-musai az alábbiakban foglalhatók össze: protonvesztés a zsírszövetben, az? -glicerofoszfát oxidációjának üteme, a Na + -K + pumpa energiaigénye, a szubsztrátciklusok energiaigénye. Az adaptív hotermelés szabályozásában a szimpatikus idegrendszer szerepe álta-lában elfogadott. Nem kétséges azonban, hogy a protonvesztés mennyiségi viszonyait más monoaminerg (dopamin, szerotonin, hisztamin) rendszerek is módosíthatják. Emel-lett egyéb hormonális mechanizmusok is befolyással vannak a hotermelésre, de ezek hatásukat vagy 17