Vazoaktív szerek alkalmazása, indikáci területeik

Átírás

1 Vazoaktív szerek alkalmazása, indikáci ciós területeik Koszta György

2 Hemodinamikai alapok A gyógyszeres gyszeres beavatkozás támadáspontjai: Keringő volumen Vascularis tónus Kontraktilitás

3 A preload-stroke volumen összefüggés

4 Afterload-stroke volumen összefüggés Az afterload csökkent kkentése myocardium dysfunctio esetén kitüntetett jelentőséget kap SV NORM: SZÍV CHF AFTERLOAD

5 Keringésre ható gyógyszerek gyszerek összefoglalásasa A pozitív inotrop szerek Digitálisz glokozidok: digoxin, digitoxin Hagyományos katekolaminok: : adrenalin, dopamin, dobutamin Phosphodiesztráz gátók: milrinon, amrinin, vesnarinon Ca-érz rzékenyítők: levosimendan vasoconstrictor hatású szerek noradrenalin vasodilatátorok torok direkt ható vasodilatátorok torok Ca- antagonisták Dihidro-piridinek Non-dihidro dihidro-piridinek Nitrátok tok ACE-gátl tlók, Angitensin-receptor gátlók Alfa-receptor blockolók Béta receptor blockolók

6 Noradrenalin Tiszta vasoconstrictor hatású katekolamin Receptor hatások: direkt, erőteljes α1 és α2-izgató hatás enyhe β1-izgató hatás nagyon enyhe és limitált lt β2 2 stimuláló hatás

7 Noradrenalin (2.) PARAMÉTER SZÍVFREKVENCIA KONTRAKTILITÁS CARDIAC OUTPUT VÉRNYOMÁS SVR PVR HATÁS S / VÁLTOZV LTOZÁS Változó hatás: az emelkedő vérnyomás miatt reflexes bradycardia léphet fel. Ha a vérnyomás s nem változik v a szívfrekvencia fokozódhat Kismért rtékben fokozódik SVR változv ltozásától l függf ggően en csökken vagy növekszik (SVR CO ) Emelkedik ( ( SVR ) Lényegesen emelkedik Emelkedik

8 Noradrenalin (3.) Indikáci ciók: vasodilatatioval összeföggő hypotensiv állapotok, amik az életfontos szervek perfusióját is veszélyeztetik pl.: septikus shock,, egyéb vasodilatatios shockformák, extracorporalis keringés s utáni vasoplegia Adagolás: µg/kg/perc µg/kg/perc centrális vénábav alkalmazásának időtartam tartamát és az alkalmazott dózist d lehetőség g szerint minimalizálni lni kell Káros hatások: vasoconstrictio csökkent perfusio ischaemia szervi károsodások sok (vese:( RBF oligo-anuria anuria, bőr: sápadt, hideg, bélrendszer: bélnecrosis, végtagok: lividek, márványozottak) fokozott afterload és kontraktilitás myocardium ischaemia pulmonális lis vasoconstrictio jobb szívf vfél terhelés aritmogenitás paravasalis adáskor necrosis MAO gátlg tlókkal együtt adva hypertensiv crisis

9 A pozitv inotrop szerek intracelluláris hatásmechanizmusa

10 Adrenalin (1.) Az adrenalin természetes α1, α2, β1, β2 2 receptor izgató tulajdonságú Hemodinamikai hatásai a dózistd zistól l függf ggően változhatnak: minden dózisban d fokozza a kontraktilitást és s emeli a szívfrekvenci vfrekvenciát, az SVR-re kifejtett hatás s a dózistd zistól függően változik. v

11 ADRENALIN (2.) PARAMÉTER HATÁS / VÁLTOZÁS SZÍVFREKVENCIA Emelkedik, magas dózisban aritmogén KONTRKATILITÁS Fokozódik MVO2 myocardium ischaemia felléphet PERCTÉRFOGAT Növekszik SZISZTÉMÁS VÉRNYOMÁS Változó (az SVR és a CO változás arányától függ) SVR Dózistól függően változó (ld. köv. táblázat) PVR Pulmonalis vasoconstrictio PVR emelkedik pulmonalis hypertensio jobb kamra elégtelenség magas dózis esetén felléphet

12 Az adrenalin SVR-re kifejtett hatása: DÓZIS (µg/kg/perc) RECEPTOR SVR β Csökkenhet Főként β (+ α) Változatlan vagy kissé emelkedik > 150 Főként α (+β) Emelkedik (a generalizált lt vasoconstrictio miatt) mesenteriális és s vese ischaemia vizelet kiválaszt lasztás s csökken kkenés

13 Az adrenalin egyéb, nem hemodinamikai hatásai se glükóz z emelkedik az inzulin elválaszt lasztását t az alfa izgalom gátolja g a β2 2 izgalom serkenti, ezek közül k többnyire az alfa-hat hatás s dominál fokozza a zsírok lebontását a zsírsz rszövetben, emelkedik a szabad zsírsavas vérszintjev se lactat emelkedhet hatékony bronchodilatator (β22 stimuláló hatás), stimulálja lja a légzl gzőközpontotzpontot mastocyta membrán n stabilizátor tor antiallergiás, antianaphylaxiás hatás kezdetben emeli a se K+-szintet a K+ fokozott mértékben szabadul fel a májbm jból, majd csökken a se K+-szint fokozott vázizom v K+ felvétel paravasatio esetén necrosist okozhat

14 Az adrenelin indikációi, adagolása Indikáci ciók: keringésmeg smegállás Anaphylaxia és s egyéb, súlyos szisztémás tünetekkel jelentkező allergiás s reakciók Cardiogen shock: : ekkor vasodilatator hatású szerekkel is ki kell egész szíteni Súlyos bronchospasmus, status asthmaticus: : ekkor subcutan.. is adható Spinális és epidurális érzéstelenítéssel ssel összefüggő hypotensio Adagolás: subcutan adagolás: 10 μg/kg, maximum: 400 μg. 1/1000 ml-es hígítást h alkalmazva iv kezdő dózisa 0,03-0,06 0,06 μg/kg/perc reanimatio: : mg

15 Dobutamin (1.) A dobutamin szintetikus katekolamin származ rmazék. Direkt β1-agonista limitált lt és s enyhe β2 és α1 hatásokal sokal. A szíven a β1 1 izgató hatása révén r fokozza az inotrópi piát és s emeli a szívfrekvenci vfrekvenciát. (A pozitív inotróp hatásért részben r az α1 1 izgató hatás s is felelős.) β2 2 receptor izgalom mediálta periféri riás vasocdilatatio

16 Dobutamin (2.) PARAMÉTER SZÍVFREKVENCIA KONTRAKTILITÁS PERCTÉRFOGAT RFOGAT VÉRNYOMÁS PCWP SVR PVR RBF HATÁS/ VÁLTOZV LTOZÁS Emelkedik, aritmogén Fokozódik Emelkedik Többnyire emelkedik, változatlan v is maradhat: Hypotensio előfordulhat eleve alacsony SVR esetén, amikor a CO emelő hatása nem elegendő a vérnyomv rnyomás kompenzáls lsára Csökken Csökken (enyhe emelkedés s is megfigyelhető alacsony dózisban d és s olyan betegeken, akik béta-blokkoló kezelést kaptak) Csökken (Ez utóbbi két k t hatás s jól j l kihasználhat lható biventrikuláris ris szível velégtelenség g esetén) Emelkedhet, de nem olyan kifejezett mértm rtékben, mint dopamin esetén

17 Dobutamin (3.) Indikációk: low cardiac output syndrome, ha az SVR (és a PVR is) magas sinus bradycardia, II-fokú AV-block, ami jelentős hypotensiot vagy cardiogen shockot okoz (átmenetileg: a pacemaker felvezetésig) Adagolás: 2-20 μg/kg/perc iv. Mellékhatások: aritmogén magas dózisok esetén ha az SVR csökkenés mértéke aránytalanul nagyobb, mint a CO emelkedés hypotensio hyperperfusio coronary steal syndrome myocardialis ischaemia 72 órán túl alkalmazva hatástalanná válhat ( tachyphylaxia) enyhe hypokalaemia

18 Dopamin (1.) A természetes transzmitterek: noradrenalin (NA) és s az adrenalin előanyaga anyaga β1, β2, α1 és s a dopaminerg (DA1)-receptorok direkt agonistája ja. Indirekt hatása révén r n a noradrenalint felszabadítja a szimpatikus idegvégz gződésekből hatása a dózistd zistól l függf ggően minőségileg változikv

19 DÓZIS (μg/kg/perc) RECEPTOR 1-3 Dopaminerg (DA1) 3-10 β 1 + β 2 Dopamin (2.) HATÁS Emeli a renális és s a mesenteriális véráramlást (RBF emelkedik) percdiuresis fokozódik?!? (+ DA1) - szívfrekvencia: emelkedik - kontraktilitás: : fokozódik (inotrop( hatása kisebb, mint az adrenaliné) - CO: emelkedik - SVR: csökken - PVR: emelkedhet 10 fölöttf α (+β + DA1) - SVR: emelkedik (vasoconstrictio( vasoconstrictio) - PVR: emelkedik - RBF: csökken - szívfrekvencia: emelkedik - aritmogén - afte terload: : fokozódik - CO: csökkenhet

20 Dopamin (3.) Indikációk: Vesedózis: 1-3 μg/kg/perc, a dopaminerg receptorokat izgatja, a mesenterialis erek vasodilatatióját eredményezi, nő a veseperfusio és a vizelet kiválasztás?!? Indikációja: hypovolaemiás shock. Szívre ható dózis: 3-10 μg/kg/perc, főként a β- receptorokat izgatja, emeli a vérnyomást és a pulzusszámot, fokozódik a szívizom kontrakrilitása. Indikációja: cardiogén shock. Erekre ható dózis: 10 μg/kg/perc, α-receptor izgató hatás általános vasoconstrictio jön létre. Indikációja: septicus shock.

21 Isoprenalin Az isoprenalin β1 és β2-agonista hatású szer, nincs α-receptorra kifejtett hatása PARAMÉTER HATÁS/VÁLTOZÁS SZÍVFREKVENCIA KONTRAKTILITÁS CARDIAC OUTPUT SZISZTÉMÁS VÉRNYOMÁS SVR Emelkedik Fokozódik Emelkedik mechanizmusa: FVR:, kontraktilitás:, aftreload: SV: Variábilis hatás, többnyire lényegesen csökken Minden érterületen vasodilatatio jön létre lényegesen csökken PVR Csökken

22 Isoprenalin (2.) Indikáci ciók: atropin refrakter bradycardia, a peacemaker kezelésig alacsony cardiac output speciális esetei gyermekkor (fix stroke volumen) kamrai aneurysma resectio utáni állapot (fix stroke volumen) denervált szív ( szívranszplantatio utáni állapot) pulmonalis hypertensio, jobb kamra elégtelens gtelenség III-fok fokú AV-block block, az idioventrikuláris ris ritmus gyorsítására ra Status asthmaticus kezelése Adagolás: 50 μg/kg/perc Egyéb, nem hemodinamikai hatás: potens bronchodilatátor tor, iv adott és s inhalált lt formában egyaránt Mellékhat khatások: hypotensio szervi hypoperfusio ischaemia szervi dysfunctio tachycardia diasztolés telődési idő csökken myocardiális ischaemia aritmogén CAVE: WPW-sy sy., preexcitatio steal jelenségek (coronariákon is)

23 Phosphodiesterase gátlók k (PDE III-gátl tlók) (amrinon, milrinon) kémiailag nem katekolaminok nem a sejtfelszíni adrenerg receptorokhoz kötődnek, hanem az intracelluáris ris camp bontásában ban szerepet játszj tszó PDE III enzimet gátoljg tolják, Szívizom: vizom: pozitív inotrop a vaszkuláris simaizom: vasodilatátor tor

24 PDE-gátl tlók (2.) PARAMÉTER SZÍVFREKVENCIA SZISZTÉMÁS S VÉRNYOMV RNYOMÁS CARDIAC OUTPUT SVR PVR PULMONÁLIS LIS ÉKNYOMÁS MVO 2 DIASZTOLÉS S RELAXÁCI CIÓ HATÁS/V S/VÁLTOZÁS Lényegesen nem változik v (magas dózisban kissé emelkedhet) Variábilis, de többnyire t csökken (a kiindulási CO és s SVR értektől függ) Emelkedik Csökken (vasodilatatio afterload csökken kkenés Csökken (pulmonalis( vasodilataio jobb kamrai afterload csökkenés Csökken Nem változik v vagy csökken (!!!) a a CO emelkedést az afterload és kamrai falfeszülés s csökken kkenés ellensúlyozza lyozza Előseg segíti (pozitív lusitrop hatás)

25 PDE-gátl tlók (3.) Előny nyös s tulajdonságok: Legfontosabb: a myocardium O2-fogyaszt fogyasztásasa nem emelkedik a szív utóterhel terhelésének csökkent kkentése a hatása nem függ f a β- receptorok számától l (CHF: downregulatio) a tachycardia / aritmogenitás rizikója kisebb katekolaminokkal szinergizmus pulmonális lis vasodilatator jobb szívf vfél elégtelens gtelenség esetén n is hatékony pozitív lusitrop hatás Kedvezőtlen hatások: amrinon 72 órán n túl t thrombocytopenia (ez a hatás ritka ill. teljesen hiányzik a milrinonnál) jelentős hypotensiot kivált ltó mellékhat khatásuk szinte mindig jelentkezik igen magas gózisban tachycardizál és s fokozza a szívizom O2-fogyszt fogysztását Adagolás: amrinon: : 0,75-10 μg/kg/perc iv. milrinon: : telítő adag: μg/kg/perc percen keresztül, amit 0,375-0,75 0,75 μg/kg/perc fenntartó adag követ

26 Levosimendan SIMDAX (2,5 mg/ml/5ml/a.) A levosimendan a myocardium kontraktilis apparátus tusának ún. Ca2+ érzékenyítő szerei közé sorolható: Ca2+ függf ggő módon a Troponin-C-hez kötődik fokozza a Ca2+-Troponin Troponin-C- kötődés s erőss sségét. Stabilizálja lja a Ca2+-Troponin Troponin-C C kötődését, k t, Hatása a korai szisztolé fázisában a legkifejezettebb, mivel az intracelluláris ris Ca2+ koncentráci ció ekkor a legmagasabb (Legenyhébb a hatása a diasztolé során ilyenkor a legalacsonyabb az ic.. Ca2+ koncentráci ció). Gátolja tolja a phosphodiesteráz-iii aktivitását. t.

27 Levosimendan (2.) PARAMÉTER HATÁS/VÁLTOZÁS SZÍVFREKVENCIA CARDIAC OUTPUT SVR/PVR ARTÉRI RIÁS S KÖZÉPNYOMK PNYOMÁS PULMONÁLIS LIS ÉKMYOMÁS MVO2 Emelkedik Emelkedik Csökken Lényegesen nem változik Lényegesen nem változik Lényegesen nem változik Előnyei: nyei: nem emeli az intracelluláris ris Ca2+ koncentráci ciót Javíthatja az AHF kimenetelét Indikáci ciók: alacsony cardiac output-szindroma szível velégtelenség g akut exacerbatioja camp és ic.. Ca2+-szint nem fokozódik kevésb sbé aritmogén Adagolás: 8-24 μg/kg/perc iv.

28

29

30 A klasszikus vazodilatátorok torok összefoglalásasa Na-nitroprussid Nitroglicerin Hydralazine Trimethaphan HR PRELOAD AFTERLOAD ICP Hatáskezdet 1 perc 1perc 5 10 perc 5 perc Hatástartam 5 perc 5 perc 2-4 perc 10 perc metabolizmus Vérben, vesében Vérben, májban Májban Bólus dózis µg µg 5 20 mg - Folyamatos dózis (µg/kg/perc) vérben 0,5-10 0,5-10 0,25-1,

31 A gyakorlatban legtöbbsz bbször alkalmazott vazodilatátorok torok Urapidil (Ebrantil) Egyéb α-receptor blockolók ACE gátlg tlók k / ARB Nitrátok tok /molsidonin/ Ca-antagonist antagonisták (DHP és non-dhp DHP)

32 A Ca-antagonisták hatásainak összefoglalása SZINUSZ- CSOMÓ AV-CSOMÓ KONTRAKTILITÁS (Myocardium) PERIFÉRIÁS ARTÉRIÁK KORONÁRIÁK Nifedipin 0 0 Depresszió (+) Nicardipin 0 0 Depresszió (0/+) Nimodipin 0 0 Depresszió (0/+) Dilatáció (+ +) Dilatáció (+ +) Dilatáció (+ +) Felodipin Dilatáció (+ + +) Isradipin Dilatáció (+ + +) Amlodipin Dilatáció (+ + +) Lacidipin Dilatáció ( ) Diltiazem Verapamil Depresszió (+) Depresszió (++) Depresszió (+) Depresszió (+) Depresszió (+) Depresszió (+) Dilatáció (+) Dilatáció (+) Dilatáció (+ +) Dilatáció (+ +) Dilatáció (+ + +) Dilatáció (+ + +) Dilatáció (+) Dilatáció (+) Dilatáció (+) Dilatáció (+) Dilatáció (+ +)