147. évfolyam 33. szám (Suppl. 1.) augusztus 20.

Átírás

1 147. évfolyam 33. szám (Suppl. 1.) augusztus 20. Alapította Established by MARKUSOVSZKY LAJOS (1857) Fôszerkesztô Editor in Chief FEHÉR JÁNOS DR. Fôszerkesztô-helyettesek Deputy Editors RÁCZ KÁROLY DR. és REGÖLY-MÉREI JÁNOS DR. Szerkesztôbizottság Editorial Board Brooser Gábor dr., Czuriga István dr., Dobozy Attila dr., Eckhardt Sándor dr., Falus András dr., Fehér Erzsébet dr., Forgács Iván dr., Gardó Sándor dr., Gömör Béla dr., Hankiss János dr., Jakab Ferenc dr., Kalabay László dr., Kiss János dr., Kopper László dr., Lakner László dr., Lampé László dr., Lengyel Gabriella dr., Nász István dr., Oláh Éva dr., Ozsváth Károly dr., Paál Tamás dr., Papp Zoltán dr., Ribári Ottó dr., Romics Imre dr., Romics László dr., Schaff Zsuzsa dr., Sótonyi Péter dr., Szalay Ferenc dr., Tulassay Zsolt dr. és Vasas Lívia dr. Szerkesztôségi fômunkatárs Senior editor Hagymási Krisztina dr. Szerkesztôk Editors Betkó János dr., Blázovics Anna dr., Bodánszky Hedvig dr., Dinya Elek dr., Igaz Péter dr., Nagy Viktor dr., Németh Eszter dr., Pár Alajos dr., Pusztay Ágnes, Szállási Árpád dr., Tolnay Edina dr. és Vértes László dr. Rovatgondozó munkatársak Column care coworkers Gulácsi László dr., Jermendy György dr. és Simon Kornél dr. Nemzetközi Tanácsadó Testület International Advisory Board Elnök President G. CSOMÓS DR. (Hamburg) G. Ács dr. (New York), A. Bignamini dr. (Milano), A. Blei dr. (Chicago), M. Classen dr. (München), H. Falk dr. (Freiburg), P. Ferenci dr. (Wien), P. G. Forbath dr. (Torontó), M. R. Graczynski dr. (Warsaw), M. Hahn dr. (Erlangen), L. Iffy dr. (New Jersey), N. J. Lygidakis dr. (Athen), N. McIntyre dr. (London), K. Meyer zum Büschenfelde dr. (Mainz), A. Mogyorósi dr. (Richmond), G. Nagy dr. (Sydney), L. Okolicsanyi dr. (Padova), M. Palkovits dr. (New York-Budapest), S. Pena dr. (Amsterdam), P. Petrusz dr. (Chapel Hill), O. Rácz dr. (Kosice), G. Ramadori dr. (Goettingen), J. Reichen dr. (Bern), H. Thaler dr. (Wien), T. Tsuji dr. (Okayama), G. Weber dr. (Indianapolis), E. Zsigmond dr. (Chicago) Kiadja a Medicina Könyvkiadó Zrt., 1054 Budapest, V., Zoltán utca 8. A kiadásért felel a Medicina Könyvkiadó Zrt. igazgatója Szerkesztôség: 1054 Budapest, V., Zoltán utca 8. Levélcím: 1245 Budapest 5., Pf.: 1012 Telefon: (36-1) , (36-1) /110 mellék Telefax: (36-1) , (36-1) /111, 112 mellék orvosi.hetilap@euroweb.hu Honlap: Alaptervet készítette: Varsányi György Tördelôszerkesztôk: Tihanyi József és Zacsik Annamária Nyomdai elôkészítés: Medicina Könyvkiadó Zrt. Nyomás és kötés: Széchenyi Nyomda Kft., Gyôr, 2006 Felelôs nyomdavezetô: Nemere Zsolt ügyvezetô Terjeszti a Magyar Posta Rt. Hirlap Üzletág és a Medicina Könyvkiadó Zrt. További információ: (06-80) Elôfizethetô a kiadónál 1054 Budapest, Zoltán utca 8., telefon: (36-1) , fax: (36-1) , postautalványon vagy átutalással a kiadó számú ABN-AMRO Banknál vezetett számlájára. Elôfizetési díj egy évre ,- Ft, fél évre ,- Ft, negyedévre 7000,- Ft. Nyugdíjasok éves elôfizetési díja ,- Ft. Egyes szám ára 640,- Ft. Subscription with postage and handling: EUR 380 per vol. INDEX: ISSN

2 orvosi hetilap 147. évfolyam 33. szám (Suppl. 1.) augusztus 20. A MARKUSOVSZKY LAJOS ALAPÍTVÁNY TUDOMÁNYOS FOLYÓIRATA HUNGARIAN MEDICAL JOURNAL August 20., Volume 147. No. 33. (Suppl. 1.) OFFICIAL JOURNAL OF MARKUSOVSZKY LAJOS FOUNDATION A májcirrhosis és szövôdményei Liver cirrhosis and its complications Szerkesztôk Editors: PÁR ALAJOS DR. FEHÉR JÁNOS DR. Elôszó Pár Alajos dr Májcirrhosis: epidemiológia és etiológia Fehér János dr., Lengyel Gabriella dr A májfibrogenesis patomechanizmusa Kovalszky Ilona dr., Baghy Kornélia dr., Tátrai Péter dr., Schaff Zsuzsa dr A cirrhosis prevenciója a májfibrosis diagnosztikája és a kezelés lehetôségei Pár Alajos dr., Pár Gabriella dr A májcirrhosis szövôdményei Hunyady Béla dr Sebészeti beavatkozások cirrhosisban Oláh Attila dr Májtranszplantáció cirrhosisban Fehérvári Imre dr Preface Pár, A Liver cirrhosis: epidemiology and etiology Fehér, J., Lengyel, G Patomechanism of liver fibrogenesis Kovalszky, I., Baghy, K., Tátrai, P., Schaff, Zs Diagnosis and treatment of liver fibrosis as the prevention of cirrhosis Pár, A., Pár, G Complications of liver cirrhosis Hunyady, B Surgical interventions is cirrhotic patients Oláh, A Liver transplantation in cirrhosis Fehérvári, I. 1622

3 Elôszó A Magyar Gasztroenterológiai Társaság vezetôsége a évi Nagygyûlésén egyik fôtémaként A cirrhosis és szövôdményei -t iktatta programba. Ez a kérdéskör közel egy évtized után került ismét napirendre. Az azóta eltelt idôszakban a hepatológiában bekövetkezett haladás a cirrhosis patogenezisét, etiológiáját, diagnosztikáját és kezelését illetôen is számos elôrelépést hozott, ezek áttekintése valóban indokolttá vált. Példaként említhetô, hogy a cryptogen cirrhosis egyik okaként a metabolikus szindrómával kapcsolatos nem alkoholos steatohepatitis derült ki, vagy hogy a cirrhosishoz vezetô haemochromatosis, illetve a Wilson-kór genetikai diagnosztikája, a kórjelzô mutációk detektálása, a klinikai gyakorlat részévé vált. De a krónikus vírushepatitisekbôl kifejlôdô májzsugorodás prevenciója terén is fejlôdést hozott az interferon-alapú, nukleozidanalógokkal kombinált antivirális kezelésmódok térhódítása (peg-interferon, ribavirin, lamivudin stb.), míg a cirrrhosis és esetenként a hepatocellularis carcinoma hatékony terápiáját 1995 óta hazánkban is a májtranszplantáció jelentheti. A téma nagygyûlési sikerét követôen felvetôdött, hogy hasznos lenne az anyag nyomtatott formában való megjelentetése az Orvosi Hetilap szupplementumaként. Örömünkre szolgál, hogy ez valóra válhatott, és az Olvasó most kézbeveheti a különszámot, amelyben a dolgozatok a kórkép etiológiáját, epidemiológiáját, patogenezisét és patológiáját, a fibrosis problémakörét, a cirrhosis szövôdményeinek kezelését, a sebészeti vonatkozásokat és a májtranszplantációt tárgyalják. Meggyôzôdésünk, hogy a szupplementum jól szolgálja a hazai orvostovábbképzést, a korszerû hepatológiai ismeretek terjesztését. Köszönettel tartozunk a szerzôknek, a különszám megjelenését anyagilag támogató cégeknek és a Medicina Kiadónak. Pár Alajos dr évfolyam, 33. szám, Suppl

4 évfolyam, 33. szám, Suppl. 1.

5 Májcirrhosis: epidemiológia és etiológia Fehér János dr. és Lengyel Gabriella dr. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika, Budapest (igazgató: Tulassay Zsolt dr.) A cirrhosis olyan krónikus májbetegség, amelyet a máj szerkezetének heges átalakulása (fibrosis és gócos, állebenyes regeneráció), valamint kóros májmûködés jellemez. Gyakran számos szövôdmény kíséri, mint folyadékfelhalmozódás a hasban (ascites), vérzési rendellenesség (coagulopathia), megnövekedett nyomás a májkapui erekben (portalis hypertonia), valamint zavartság vagy a tudatlanság különbözô foka (hepaticus encephalopathia). A cirrhosis leggyakoribb oka a krónikus B és C vírusfertôzés, valamint a tartós alkoholfogyasztás. Egyéb okok lehetnek: nem alkoholos steatohepatitis (NASH), autoimmun hepatitis, májon belüli epeútgyulladás (primer biliaris cirrhosis, primer sclerotizáló cholangitis), réz- és vasanyagcsere betegségei (Wilson kór, haemochromatosis), veleszületett károsodás (alfa1-antitripszin-hiány). A primer hepatocellularis carcinoma leggyakrabban (70 80%) cirrhosisos betegekben található. A hepatitis B és C vírus oki szerepe a patogenezisben bizonyítottnak látszik. Alkoholos eredetû májcirrhosisos betegekben a hepatocellularis carcinoma elôfordulási gyakorisága 3 15% körül van. Egyéb kóroki tényezôként a dohányzás, az obesitas, a diabetes mellitus és különbözô kémiai anyagok jöhetnek számításba. Kulcsszavak: májcirrhosis, hepatocellularis carcinoma, alkohol, hepatitis B vírus, hepatitis C vírus, nem alkoholos steatohepatitis, anyagcsere-betegségek Liver cirrhosis: epidemiology and etiology. The cirrhosis is a chronic liver disease, which is characterized with fibrotic transformation of the liver structure (fibrosis, focal, pseudolobular regeneration), as well as with pathologic liver function. This alteration is frequently accompanied by several complications, like fluid accumulation in the abdomen (ascites), coagulopathy, portal hypertension, as well as different grades of hepatic encephalopathy. The most frequent causes of liver cirrhosis are chronic hepatitis B and C virus infections and chronic alcohol consumption. Other causes can be: non-alcoholic steatohepatitis (NASH), autoimmune hepatitis, intrahepatic biliary inflammations (primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis), copper and iron metabolic diseases (Wilson disease, haemochromatosis), congenital alterations (alpha-1-antitripsin deficiency). The primary hepatocellular carcinoma can be found most frequently (70 80%) in patients with liver cirrhosis. The causative role of hepatitis B and C viruses have been well established in the pathogenesis of liver cancer. The occurence of hepatocellular carcinoma is about 3 15% in patients with alcoholic liver disease. Other pathogenic factors are smoking, obesity, diabetes mellitus, and different chemical agents. Keywords: liver cirrhosis, hepatocellular carcinoma, alcohol, hepatitis B virus, hepatitis C virus, non-alcoholic steatohepatitis, metabolic diseases Rövidítések: FNH = focalis nodularis hyperplasia; HbeAg = hepatitis B e antigén; HbsAg = hepatitis B felszíni antigén; HBV = Hepatitis B vírus; HCV = Hepatitis C vírus; HCC = hepatocellularis carcinoma; NAFL = nem alkoholos zsírmáj; NAFLD = nem alkoholos zsírmájbetegség; NASH = nem alkoholos steatohepatitis; WHO = World Health Organisation A májcirrhosis patogenetikailag olyan megbetegedés, amelyet egymás mellett zajló szöveti folyamatok jellemeznek, úgymint a májsejtek folyamatos pusztulása, a máj állományának gyulladásos infiltrációja és fibroticus átalakulása, ezt követô szerkezet változásokkal, állebenyképzôdéssel, diffúz nodularis (göbös) átalakulással. Polietiológiás megbetegedés. Klasszifikációja nem könnyû, mivel sem a morfológiai, sem az etiológiai jellegzetességek alapján nem lehet egyértelmû csoportosítást elvégezni. Különbözô etiológiai tényezôk azonos morfológiai eltérést okozhatnak, és egy adott etiológiai tényezô is többféle morfológiai képet idézhet elô. A kóroki tényezôket az 1. táblázat foglalja össze és az arányokat sematikusan az 1. ábra szemlélteti (6). A világ össznépességében elôforduló májcirrhosis és a hepatocellularis carcinoma halálozását 2002-re vonatkoztatva a 2. ábra mutatja. A hepatocellularis carcinoma (HCC) elôfordulása az utóbbi években nôtt. Jelenleg a világ lakosainak (6,225 millió) több, mint 2%-a halt meg 2002-ben májcirrhosisban (WHO), és 1%-a HCC-ben (5). Az Egyesült Államokban végzett tanulmány szerint (4) tíz év alatt 1,4/ rôl 2,4/ re emelkedett e betegség gyakorisága. Különösen magas a HCC elôfordulása a színes bôrû férfi lakosság körében (6,1/ ). Idült májbetegségben a hepatocellularis carcinoma gyakoriságát az irodalomban közölt adatok alapján a 3. ábra szemlélteti (4). Egyértelmûnek tûnik, hogy idült májbetegek valamivel több, mint 10%-ának HCC-ája is van. A májcirrhosis gyakorisá évfolyam, 33. szám, Suppl

6 1. táblázat: A májcirrhosis etiológiája 1. Bizonyított okok Alkohol Vírushepatitis: B, C és D hepatitisvírus Nem alkoholos steatohepatitis Metabolikus betegségek a) haemochromatosis b) Wilson-kór c) α1-antitripszin-hiány d) cysticus fibrosis e) glikogéntárolási betegségek f) galactosaemia g) öröklôdô tyrosinaemia h) öröklôdô fruktózintolerancia i) hereditaer haemorrhagiás teleangiectasia (Osler- Rendu-Weber-kór) j) Byler-betegség k) abetalipoproteinaemia l) porphyria Epeútbetegségek* a) extrahepaticus biliaris obstrukció b) intrahepaticus biliaris obstrukció primer biliaris cirrhosis primer sclerotizáló cholangitis Vénás kiáramlási obstrukció a) venoocclusiv betegség b) Budd-Chiari-szindróma c) szívelégtelenség Gyógyszerek és toxinok Obesitas kezelésében alkalmazott intestinalis bypass Sarcoidosis Syphilis ga Magyarországon az elmúlt évtizedekben jelentôs mértékben nôtt, sokkal erôteljesebben, mint más fejlett országban (6). Csupán az utóbbi években csökkent kis mértékben. A HCC elôfordulása jelenleg a népességben ugyancsak magas. Több, mint 20/ az elôfordulási arány (4. ábra). A primer hepatocellularis carcinoma leggyakrabban (70 80%) cirrhosisos betegekben fordul elô. Ugyanakkor a májcirrhosisos betegek 3 40%-ára teszik a hepatocellularis carcinoma kockázatát, az eti- Esetszám cirrhosis HCC Összes Férfi Nô 2. ábra: A májcirrhosis és a hepatocellularis carcinoma halálozási adatai 2002-ben a WHO adataialapján 2. Valószínû, de nem bizonyított okok Autoimmunitás (autoimmun krónikus hepatitis) Mycotoxinok Schistosomiasis Malnutritio Obesitas Diabetes mellitus 3. Ismeretlen ok Indiai gyermekkori cirrhosis Cryptogen cirrhosis * Az extrahepaticus epeút-obstrukció vagy primer sclerotizáló cholangitis által elôidézett cirrhosist általában secundaer biliaris cirrhosisnak nevezik, szemben a primer biliaris cirrhosissal. Éves elôfordulás Esetszám/ Nem határozható meg 3. ábra: A hepatocellularis carcinoma éves elôfordulása a világon az irodalomban közölt adatok alapján A világ lakosainak száma: 6225 millió. WHO = Egészségügyi Világszervezet; HCC = hepatocellularis carcinoma 100 alkoholos HBV HCV HDV immun Halálozás/ máj- és epeúti rák májcirrhosis egyéb Év 1. ábra: A májcirrhosis kóroki tényezôinek megoszlása 4. ábra: Máj- és epeúti rákos halálozás Magyarországon évfolyam, 33. szám, Suppl. 1.

7 ológiától függôen. A hepatitis B és C vírus oki szerepe a patogenezisben bizonyítottnak látszik. Alkoholos eredetû májcirrhosisos betegekben a hepatocellularis carcinoma elôfordulási gyakorisága az egyes irodalmi hivatkozásokban különbözô, 3 15% körül van (10). Alkoholfogyasztás, májcirrhosis és primer hepatocellularis carcinoma Hazánkban a májcirrhosis okozta halálozás az elmúlt harminc évben jelentôsen megemelkedett (4. ábra), annak ellenére, hogy az utóbbi 2 3 évtizedben már az egyfôre jutó alkoholfogyasztás nem növekedett. Jelenleg hazánkban az egyfôre jutó alkoholfogyasztás mennyisége 12 liter tiszta szesznek felel meg, amely hasonló mennyiségû, mint a környezetünkben levô nyugati országokban. Ugyanakkor a halandóság nálunk sokkal magasabb. Ennek a jelenségnek az oka egyértelmûen nem tisztázott. A lehetséges okok között szerepelhet a nem teljesen tisztított szeszesitalok fogyasztása, a nem megfelelô táplálkozás, és a szelénhiány. A májcirrhosis férfiaknál 70%, nôknél 60%- ban alkoholos eredetû. Hazánkban évente jelenleg mintegy ember hal meg májcirrhosisban A primer hepatocellularis carcinoma és az alkoholfogyasztás közötti összefüggés indirekt adatok alapján tételezhetô fel. A kémiai anyagok prekancerogén hatását már több, mint 200 éve ismerik. Az alkohol karcinogén vagy szinkarcinogén hatására már a múlt században rámutattak. A legújabb adatok szerint az alkohol szerepet játszik a száj-, a pharynx- és a nyelôcsôrákok kialakulásában is. A rendszeres alkoholfogyasztás és dohányzás együttesen mintegy szorosára emeli meg ezen betegség gyakoriságát az alkoholt nem fogyasztó és nem dohányzó népesség adataihoz képest. Alkoholos eredetû májbetegségben a HCC kockázatának a legfontosabb patogenetikai faktora az acetaldehid-felszaporodás és az oxidatív stressz okozta károsodás kialakulása, ezáltal a lipidperoxidáció fokozódása, valamint e tényezôk következtében létrejövô mutagén és onkogén hatások (3, 4, 10, 15). Az alkoholfogyasztás napi mennyiségével arányos a szervezetben kialakuló oxidatív stressz mértéke (17), (5. ábra). Az alkohol szerepét a karcinogenezisben többféle módon is tárgyalják: 1. az alkohol maga kromoszómaelváltozásokat, DNS-abnormalitásokat hozhat létre, így karcinogén, illetve szinkarcinogén, teratogén tulajdonságait is bizonyították; 2. egyes alkoholos italokban kis mennyiségben ismert karcinogének, mint kontamináns anyagok is jelen lehetnek (nitrózaminok, magasabb molekulasúlyú alkoholok, továbbá metilkolantrén, benzantracid); 3. az alkohol a rosszindulatú daganatok kialakulása esetén adjuváns tényezôként is szerepelhet (pl. nikotin esetén); 4. a karcinogén hatás fokozódásában az alkoholfogyasztóknál elôforduló hiányos táplálkozás ugyancsak kóroki tényezô lehet (10, 12, 19). Hepatitis B és C vírusfertôzés hatása A májcirrhosis kialakulásában az alkohol okozta kóroki tényezô mellett kiemelkedô szerepe van a hepatitis B vírus- (HBV-), illetve a hepatitis C vírus- (HCV-) fertôzés által kiváltott krónikus hepatitisnek. E betegek felében mintegy év alatt fejlôdik ki a májcirrhosis patológiai és klinikai képe, amelyet különbözô klinikai tünetekkel járó szövôdmény kísérhet. A májat átszövô kollagénrostok felszaporodásában, a fibrosis kialakításában a stellata (Ito-) sejtek aktivitásának lehet kulcsszerepe (18). A HCC kialakulásában a HBV- és a HCV-fertôzés ugyancsak fontos tényezô (6. ábra). A HBV direkt módon befolyásolja a karcinogenezist, mivel beépül a hepatocyta genomjába (11). Aktiválja a protoonkogéneket, gátolja a tumorszuppresszor géneket (HBx), gátolja a p53-at, így serkenti az apoptosist, a sejttranszformációt. A HCV indirekt módon hat a daganatképzôdésre. Az általuk okozott kockázati tényezô igen magas, 40 80%-os elôfordulású is lehet. Hwai-Yang és mtsai (11) 1991-tôl Taivan hét városából 10 éven át nyomon követték férfi beteg (30 65 éves) sorsát, akiknek HCC megbetegedésük nem volt. E tíz esztendô alatt 111 esetben fejlôdött ki HCC. A csak HbsAgpozitív egyének között a relatív kockázati tényezôt 9,6- nek találták, míg HbsAg- és HbcAg-pozitivitás esetén ez az arány 60,2-nek felelt meg. Kockázati arány Absztinens <50 g g >100 g 5. ábra: Az oxidatív stressz kifejlôdésének kockázata az alkoholfogyasztás napi mennyiségéhez viszonyítva Kontroll Dohányzás Diabetes HCV HBV 6. ábra: A legfontosabb kóroki tényezôk aránya a hepatocellularis carcinoma kialakulásában Kockázati arány évfolyam, 33. szám, Suppl

8 Hassan és mtsai (10) eset-kontroll tanulmányban 115 HCC-ben és 230 nem máj eredetû rákos megbetegedésben szenvedô beteg adatait hasonlították össze. Vizsgálataikban tanulmányozták, hogy befolyásolja a HBV- és HCVfertôzés, az alkoholfogyasztás és a diabetes mellitus a HCC kockázatát. Multivariáns analízissel megállapították, hogy az említett tényezôk mindegyike jelentôs mértékben növeli a HCC kockázatát. Vírusfertôzés esetén a diabetes mellitus, illetve az alkoholfogyasztás szinergista tényezôként is szerepelhet. A krónikus HCV-fertôzés 15-szörösre, a krónikus HBV-infekció pedig 13-szorosra emelte meg a HCC kockázatát. Jelentôs irodalma van az interferon és ribavirin kombinált terápia jótékony hatásának nemcsak a HCV-fertôzés csökkentésére vonatkozóan, hanem a HCV-infekció esetén kialakuló HCC megbetegedés arányára is (7. ábra). Ezen adatok szerint vírus okozta krónikus hepatitisben, még akkor is, ha a víruselimináció nem sikeres, a HCC kialakulásának kockázata csökken (2). Esetszám HCC esetszám említett májzsugorhoz és annak szövôdményeihez vezet. Ennek fontos kockázati tényezôje lehet a 45 évesnél magasabb életkor, az obesitas, a 2-es típusú diabetes mellitus és a hyperlipidaemia (8, 13, 14). A primer HCC kialakulásában az alkohol mellett a rendszeres dohányzás, a diabetes mellitus kialakulása, különösképpen a nem inzulin dependens diabetes, az obesitas és a nem alkoholos steatohepatitis ugyancsak fontos patogenetikai tényezô. Mindezek másfél-háromszoros arányban növelik a HCC kockázatát (4, 11, 13, 14, 16). Ha e folyamatok HBV- vagy HCV-fertôzéssel társulnak, a progresszió még gyorsabb. Több kémiai anyagnak, elsôsorban kísérleti körülmények között tanulmányozva, ismert karcinogén hatása (12). Mivel ezen tényezôk csak ritkán játszanak szerepet az emberi HCC kialakításában, ezen szerek hatását jelen munkánkban nem tárgyaljuk. Bizonyított, hogy az orális fogamzásgátlók nemcsak cholestasist, hanem alkalmanként benignus májdaganatokat, így focalis nodularis hyperplasiát (FNH), benignus májadenomát, valamint nagyon ritkán HCC-t is elôidézhetnek. A HCC kockázata a gyógyszerszedés idôtartamának arányában nô. Az FNH, az adenomaszerû hamartomák nagysága fogamzásgátlók szedése következtében növekedhet, de az oki összefüggés nem minden esetben bizonyítható (6) Kezelt Nem kezelt Következtetések 7. ábra: A hepatocellularis carcinoma gyakorisága kezelt és nem kezelt HBV és HCV okozta krónikus hepatitisben (2) Egyéb tényezôk A nem alkoholos eredetû zsírmájban az alkoholos májbetegséghez hasonló szövettani képet találtak, de az anamnézis alapján a rendszeres alkoholfogyasztás azonban kizárható volt (1). A nem alkoholos zsírmáj (NAFLD) a betegségek széles spektrumát foglalja magában. Retrospektív tanulmányok alapján a NAFLD lefolyásának négy stádiumát különböztetjük meg a hisztológiai képnek megfelelôen: 1. steatosis; 2. steatohepatitis; 3. steatosis a májsejtek megduzzadásával; 4. fibrosis és Mallory-testek jelenléte. A nem alkoholos steatohepatitis (NASH) az NAFLD egy csoportját képezi, amikor a trigliceridfelhalmozódás mellett már nekrobiotikus gyulladásos reakció, fibrosis vagy akár cirrhosis is megfigyelhetô. Feltehetôen a cryptogen cirrhosis nagyrészben a NASH következtében alakul ki (7, 8, 9, 20). Az NAFLD, ill. a NASH a legtöbb esetben jó prognózisú betegség, sôt a fibrosis nélküli állapotokban lehet reverzíbilis, ha a kóroki faktor megszûnik. Ha a feltételezhetô etiológiai tényezô azonban nem eliminálható, a folyamat progresszívvá válik és a fentebb A májcirrhosis leggyakoribb oka a krónikus hepatitis B és C vírusfertôzés, valamint a tartós alkoholfogyasztás. Egyéb okok lehetnek: nem alkoholos steatohepatitis (NASH), autoimmun hepatitis, májon belüli epeútgyulladás (primer biliaris cirrhosis, primer sclerotizáló cholangitis), réz- és vasanyagcserebetegségek (Wilson-kór, haemochromatosis), veleszületett károsodás (alfa-1-antitripszin-hiány). A primer hepatocellularis carcinoma leggyakrabban cirrhosisos betegekben alakul ki. A hepatitis B és C vírus, valamint a nagymértékû alkoholfogyasztás oki szerepe a patogenezisben bizonyítottnak látszik. Egyéb kóroki tényezôként a dohányzás, az obesitas, a diabetes mellitus és különbözô kémiai anyagok jöhetnek számításba. IRODALOM: 1. Angelico, F., Del Ben, M., Conti, R. és mtsa: Non-alcoholic fatty liver syndrome: A hepatic consequence of common metabolic diseases. J. Gastroenterol. Hepatol., 2003, 18, Baffis, V., Shrier, I., Sherker, A. H. és mtsa: Use of interferon for prevention of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients with hepatitis B or hepatitis C virus infection. Ann. Intern. Med., 1999, 131, Blázovics A., Fehér J.: Az oxidatív stressz és a máj. In Hepatológia. Szerk.: Fehér J., Lengyel G. Medicina, Budapest. 2001, old. 4. El-Serag, H. B., Andrew C. M.: Rising Incidence of Hepatocellular Carcinoma in the United States. N. Eng. J. Med., 1999, 340, Evans, T., Stein, C. (Szerk.): The World Health Report 2003, World Health Organisation, Geneva Fehér J., Lengyel G. (Szerk.): Hepatológia, Medicina, Budapest Fehér J., Lengyel G.: A new approach to drug therapy in non-alcoholic steatohepatitis (NASH). J. Int. Med. Res., 2003, 31, Fehér, J., Romics, L., Jakab, L. és mtsa: Serum lipids and lipoproteins in chronic liver disease. Acta Med. Acad évfolyam, 33. szám, Suppl. 1.

9 Sci. Hung., 1976, 33, Fraenkel E., Lazúrová I., Fehér J.: A lipidperoxidáció szerepe a nem alkoholos steatohepatitis kialakulásában. Orv. Hetil., 2004, 145, Hassan, M. M., Hwang, L. Y., Hatten, C. J.: Risk factors for hepatocellular carcinoma: Synergis of alcohol with viral hepatitis and diabetes mellitus. Hepatology, 2002, 36, Hwai-I Yang., Sheng-Nan Lu, Yun-Fan Liaw és mtsai: Hepatitis B e Antigen and the Risk of Hepatocellular Carcinoma. N. Eng. J. Med., 2002, 347, Klaunig, J. E., Xu, Y., Isenberg, J. S. és mtsai: The role of oxidative stress in chemical carcinogenesis. Environ. Health Perspect., 1998, 106 (Suppl-1.), Luyckx, F. H., Lefebvre, P. J., Scheen, A. J.: Non-alcoholic steatohepatitis: association with obesity and insulin resistance, and influence of weight loss. Diab. Metabol., 2000, 26, Pagano, G., Pacini, G., Musso, G. és mtsai: Nonalcoholic steatohepatitis, insulin resistance, and metabolic syndrome: Further evidence for an etiologic association. Hepatology, 2002, 35, Pár A., Pár G.: Májfibrosis, pathophysiologia és kezelés. Orv. Hetil., 2005, 146, Regimbeau, J. M., Colombat, M., Mognol, P. és mtsa: Obesity and diabetes as a risk factor for hepatocellular carcinoma. Liver Transpl., 2004, 10, S69-S Rigamonti, C., Mottaran, E., Reale, E., és mtsai: Moderate alcohol consumption increases oxidative stress in patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 2003, 38, Sanyal, A. J., Contos, M. J., Sterling, R. K. és mtsai: Nonalcoholic fatty liver disease in patients with hepatitis C is associated with features of the metabolic syndrome. Am. J. Gastroenterol., 2003, 98, Wiley, T. E., McCarthy, M., Breidi, L. és mtsai: Impact of alcohol on the histological and clinical progression of hepatitis C infection. Hepatology, 1998, 28, Willner, I. R., Waters, B., Patil, S. R. és mtsai: Ninety patients with nonalcoholic steatohepatitis: insulin resistance, familial tendency, and severity of disease. Am. J. Gastroenterol., 2001, 96, (Fehér János dr., Budapest, Szentkirályi u ) A májfibrogenesis patomechanizmusa Kovalszky Ilona dr. 1, Baghy Kornélia dr. 1, Tátrai Péter dr. 1 és Schaff Zsuzsa dr. 2 Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet, Budapest (igazgató: Kopper László dr.) 1 II. Patológiai Intézet (igazgató: Schaff Zsuzsa dr.) 2 A kötôszövet-felszaporodással járó májbetegségek súlyos terhet jelentenek a beteg és az egészségügy számára egyaránt. A májfibrosis és májcirrhosis leggyakoribb oka az idült alkoholizmus, a májgyulladások és a nem alkoholos steatohepatitis. Az elmúlt húsz évben a fibrosis kialakulásával kapcsolatos ismeretek rohamosan bôvültek, más megvilágításba helyezve a betegség kilátásait. Amit a sok adatból érdemes megjegyeznünk az az, hogy a májfibrosis a sebgyógyulással analóg folyamat, amely a májat érô károsításra jön létre. A kötôszövet-lerakódás az extracelluláris mátrix termelése és lebontása közti egyensúly megbomlásának a következménye. A mátrixot myofibroblast-fenotípust felöltô sejtek termelik, amelyek eredete eltérô. A sejtek közül a máj csillagos sejtjeit ismerjük legjobban. A fibrogenezis aktiválásában és fenntartásában számos mediátor vesz részt. A legfontosabbak a TGF-beta-1, a PDGF és a bfgf, a leptin. A patomechanizmus megismerése új terápiás célpontokat szolgáltat a ma még gyógyíthatatlannak tartott betegség kezelésére. Kulcsszavak: máj, kötôszövetképzés, csillagsejt, miofibroblaszt Patomechanism of liver fibrogenesis. Chronic liver diseases with fibrotic remodeling of the liver tissue are a considerable burden both for patients and healthcare. The etiology, responsible for the most cases are chronic alcoholism, viral hepatitis and nonalcoholic steatohepatitis. In the last twenty years plethora of information was born on the pathogenesis of liver fibrosis. This information put the perspectives of liver fibrosis and cirrhosis in a new aspect. The take home messages from these data are as follows. Liver fibrogenesis is a wound healing process, induced by any kind of chronic injury. The connective tissue deposition is the result of the imbalance of synthetic and catabolic events taking place in the extracellular matrix. A large number of cytokines and growth factors are implicated in the activation and maintenance of fibrogenesis. Among these the TGF beta-1, the platelet derived growth factor, the basic fibroblast growth factor and leptin are the most important. At least three different cells types with myofibroblast phenotype are engaged with matrix protein production. Among these the hepatic stellate cells are the best characterized cell population. Understanding the major event responsible for the development of liver fibrosis provides new therapeutic targets for us for the management of this presently incurable disease. Keywords: liver, extracellular matrix synthesis, hepatic stellate cell, myofibroblast A máj krónikus betegségeinek közös jellemzôje, hogy mindegyik aktiválja a kötôszövet termelését és májfibrosishoz vezet. A májfibrosis nem más, mint az extracelluláris mátrix kóros felhalmozódása a májban. A folyamat, ha a kiváltó okot nem tudjuk megszüntetni, megállíthatatlanul halad elôre és a mai orvosi közfelfogás szerint gyógyíthatatlan elváltozásba, a májzsugorba torkollik. A májfibrosis és májcirrhosis ugyanannak a kórfolyamatnak különbözô állomásai, köztük patológiai értelemben csak mennyiségi különbségek vannak. A cirrhoticus májban gyakran alakul ki májrák, amely végképp megpecsételi a beteg sorsát. Hazánkban a krónikus májbetegségek okozta halálozás az elmúlt 40 évben több mint tízszeresére emelkedett (24). A gyógyítás eszköztára viszont alig gyarapodott. Érthetô hát, hogy az elôrelépést az orvostársadalom a kórfolyamat minél alaposabb megismerésétôl reméli évfolyam, 33. szám, Suppl

10 Az elmúlt tizenöt évben nagyon sokat megtanultunk a májfibrosis és májcirrhosis patomechanizmusáról. Nehézséget jelent azonban, hogy az in vitro modellek eredményei sokszor teljesen mást sugallnak, mint az in vivo kísérletek (19). Az állatkísérletek eredményeit pedig nem lehet egyértelmûen a humán viszonyokra vonatkoztatni. Az ma már általánosan elfogadott, hogy a máj fibrogenezise a sebgyógyulással azonos folyamat, tehát a szervezet gyógyító törekvésének a megnyilvánulása (5, 12). A folyamat azonban túllô a célon, tovább károsítva a májat. Ahogy a sebgyógyulás egy igen komplex folyamat, a májfibrogenezis is különbözô májbetegségek részjelensége, amelyekben a fibrosis mellett gyulladás, a májsejtek pusztulása vagy károsodása zajlik. A fibrogenezist tehát legfeljebb didaktikai szempontból lehet kiemelni a többi esemény közül. A májban a kötôszövet aktuális mennyisége a képzôdés és lebomlás eredôje (4, 30). Ez az egyensúly megbomlik, ha a szintézis fokozódik, vagy a lebontás csökken. A kötôszövet-termelés aktiválódásához nem szükséges, hogy a májkárosodás hosszan fennálljon. A rövid idejû májkárosodás során a károsító hatás megszûntével gyorsan elôtérbe kerülnek a mátrixbontó folyamatok, amelyek a felesleges mátrixfehérjéket eltávolítják, így az egyensúly helyreáll. Ha a károsítás ismétlôdik, akkor az események a termelés irányába tolódnak el (4). Májfibrosishoz vezetô betegségek Az 1. táblázat foglalja össze azokat a betegségeket, amelyek fibrosis, cirrhosis kialakulásához vezetnek. Napjainkban, hazánkban döntô hányadot képviselnek az alkoholos májbetegségek és a vírushepatitisek, azok közül is kiemelten a hepatitis C. Az utóbbi idôben a zsírmájjal szövôdött nem alkoholos hepatitis (NASH) jelentôségére figyeltek fel, mely a már lassan népbetegségként jelentkezô metabolikus szindróma része (1, 4, 18). A spektrumot szélesítik az autóimmun májbetegségek, a genetikai károsodáson alapuló tárolási és lizoszomális betegségek. Ezek közül a Wilson-kór és a haemochromatosis érint nagyobb populációt. 1. táblázat: Fibrosishoz vezetô májbetegségek Alkoholfogyasztás Krónikus májgyulladás vírusok autoimmun Nem alkoholos steatohepatitis (NASH) Az epeelfolyás zavarával járó betegségek primer biliaris cirrhosis szekunder biliaris cirrhosis primer sclerotisáló cholangitis Tárolási betegségek haemochromatosis Wilson-kór galactosaemia Glikogéntárolási betegségek α1-antitripszin-hiány Cisticus fibrosis Congenitalis májfibrosis Schistosomiasis A májfibrosis fokozatai A májfibrosis és a máj krónikus gyulladása fôleg krónikus hepatitisek esetén, egymás mellett zajlik. Ilyen esetekben a májparenchyma állapotát olyan pontrendszerrel lehet jellemezni, amely mindkét folyamatot figyelembe veszi. A két leggyakoribb értékelô rendszer a Knodel-féle hisztológiai aktivitási index (HAI) és a Metavir-rendszer. A HAI esetén a gyulladás foka mellett annak lokalizációját is értékeli a patológus (grade). Ez egészül ki a kötôszövet mennyiségének vizsgálatával (stage). A Metavir-rendszer is a gyulladás és fibrosis mértékét adja meg. A fibrosis szempontjából mindkét rendszer 4 fokozatot különít el és ezek egymáshoz nagyon hasonlóak. A 4 fokozatot az 1. ábra szemlélteti. A kötôszövetes szeptumok kialakulhatnak a portalis traktusok között (portoportalis szeptum), vagy a portalis triász és a centrális véna között (portocentralis szeptum). Cirrhosis esetén a máj állománya állebenyesen átépül, az eredeti struktúra nem ismerhetô fel. Centrális véna Rövidítések: bfgf = bázikus fibroblaszt növekedési faktor (basic fibroblast growth factor); C/EBP = CCAAT/enhancer binding protein; CC14 = széntetraklorid; ECM = extracelluláris mátrix; HAI = hisztológiai aktivitási index; HCV = hepatitis C vírus; HSC = máj csillagsejt (hepatic stellate cell); IGF = inzulinszerû növekedési faktor (insulin-like growth factor); IL-10 = interleukin-10; JAK = Janus kináz; KO = kiütött (knocked out); LPS = endotoxin (lipopoliszacharid); MMP = mátrix metalloproteáz; mrns = hírvivô ribonukleinsav; NASH = nem alkoholos zsírosodással járó májgyulladás (nonalcoholic steatohepatitis); NFκB = sejtmagi faktor kappa B (nuklear faktor kappa B); ObR = leptinreceptor; PDGF = trombocita eredetû növekedési faktor (platelet derived growth factor); PI3K = foszfatidilinozitol-3-kináz; PPARγ = peroxiszóma proliferátor aktiválta receptor γ (peroxisome proliferator activated receptor γ); ROS = reaktív oxigén species; SMA = simaizom aktin; STAT = jelátvivôk és a génátírás aktivátorai (signal transducers and activators of transcription); TGF-β = transzformáló növekedési faktor béta; TIMP = tissue inhibitor metalloproteáz; TNF-α = tumornekrózis faktor alfa; VEGF = érendotel növekedési faktor (vascular endothelial growth factor) Portalis fibrosis Sok szeptum Kevés szeptum cirrhosis 1. ábra: A fibrosis fokozatai a Metavir-rendszer beosztása szerint Az elsô fokozatban csak a portalis háromszög körül van fibrosis. A második fokozatban már kevés kötôszövetes szeptum figyelhetô meg, amely a másik portalis terület vagy a vena centralis felé halad. A harmadik fokozatban már számos kötôszövetes szeptumot találunk, a negyedik fokozatban már a szerkezet állebenyes átépülése figyelhetô meg évfolyam, 33. szám, Suppl. 1.

11 A fibrogenezis aktiválása A fibrogenezis aktiválására vonatkozó elképzeléseink még ma sem teljesen kiforrottak. A folyamatot általában a hepatocyták károsodása indítja el, de a nem parenchymalis májsejtek is érintettek. A májsejtek károsodása több módon következhet be. Az alkohol részben a lebontása során képzôdô acetaldehid, részben a fokozott bélpermeabilitás miatt felszívódó endotoxin útján fejti ki károsító hatását. A HCV-fertôzés során a vírusfehérjék ellen zajló immunreakció, epepangásnál az epesavak, metabolikus szindrómánál a magas vércukorszint, a szabad zsírsavak és az adipocitokinek idézik elô a károsodást. A következmény olyan mediátorok felszabadulása, amelyek gyulladáshoz vezetnek és közvetve vagy közvetlenül aktiválják a kötôszövet termeléséért felelôs sejteket. A 2. ábra ezt az eseménysort szemlélteti (4). A mediátorok száma meglehetôsen nagy, de kétségtelen, hogy a reaktív oxigén gyököknek meghatározó szerepük van. A máj sejtes elemeinek szerepe a fibrosis kialakulásában A máj állományának döntô hányadát a hepatocyták alkotják. Ezek mellett azonban jelen vannak a máj úgynevezett nem parenchymalis sejtjei, amelyek hagyományos fénymikroszkópos metszeteken nehezebben láthatóak. A májkárosodás szenvedô alanyai elsôsorban a hepatocyták. Ugyanakkor a fibrogenezisben a nem parenchymalis májsejtek játszanak aktív szerepet. Ezek mindegyike része az eseményeknek és az aktivált myofibroblastok végül autokrin módon saját maguk is jelentôs mennyiségben termelik a fibrogenezist stimuláló faktorokat (13). Ahogy a bevezetôben is említettem, a folyamat analóg a sebgyógyulás eseményeivel, azonban túllô a célon. Ma már nem állja meg a helyét az az elképzelés, hogy a képzôdô kötôszövet a pusztuló parenchymasejtek pótlását célozza. Az esetek legnagyobb részében a kötôszövet proliferációja intenzívebb, mint a parencymasejt-pusztulás, sôt a kötôszövet térfoglalása a hepatocyták rovására történik. Májkárosítás Alkohol HCV-fertôzés Cholestasis Metabolikus szindróma Mediátorok Acetaldehid, endotoxin vírusfehérjék NS3, NS5 epesavak magas vércukor, zsírfelszaporodás szabad zsírsavak Gyulladásos fázis májsejt endotelsejt Kuppfer-sejt lymphocyta Szabad gyökök TNF-α, EGF, IGF TGF-β-1 endothelin szabad gyökök, TNF-α IL6, IGF IL-6, IFN-γ, CD 40 CCL21 Apoptotikus fragmentumok Kötôszövet-termelô sejtek aktiválása Fibrogenesis CD34+ CD38 Máj csillagsejt Portalis fibroblast Csontvelôi ôssejt Szabad gyökök bfgf TGF-β1 Endothelin-1 Angitensin II Leptin, K-1, -4, -6, -8, -10 TIMP1 TIMP3, noradrenalin myofibroblast MMP-1 MMP-7 MMP-8 MMP-13 termelés Kötôszövet Kollagének, fibronektin, laminin Proteglikánok stb. lebontás 2. ábra: A májfibrosis kialakulásának eseményei a leggyakoribb krónikus májbetegségekben A károsítás következtében a máj sejtjei gyulladásos mediátorokat termelnek. Ezek különbözô utakon oxidatív stresszt idéznek elô, ami aktiválja a kötôszövet termeléséért felelôs sejteket. Ezek myofibroblast-fenotípust öltenek, szaporodnak, vándorolnak, kontrahálódnak, mátrixfehérjéket termelnek, és autokrin módon megtermelik saját stimuláló faktoraikat is. EGF = epidermalis növekedési faktor; FGF = fibroblast növekedési faktor; CCL21 = C-C kemokin ligand 21; MMP = mátrix metalloproteináz; IGF = inzulinszerû növekedési faktor; IL = interleukin; NS3, NS5 = HCV nem strukturális fehérjék; TIMP = szöveti metalloproteáz inhibitor; TGF-β = transzformáló növekedési faktor-béta; TNF = tumornekrózis faktor évfolyam, 33. szám, Suppl

12 Myo. fenotípus miozin bhlh MyoD SMA cmyb TGF-β, upa TGF-β-receptor I. típ. kollagén I. típ. kollagén C/EBP p35 Aktiváció KLF (SP1, KLF6) I. típ. kollagén MEF2 TIMP1, IL-6 MMP AP1 IL-6, ICAM NFκB: PPARγ Inaktiváció, apoptosis C/EBP p20 I. típ. kollagén 3. ábra: Humán májcirrhosis fluoreszcens immunhisztokémiai képe Látható, hogy a kötôszövetes állomány zsúfolva van simaizomaktin-pozitív sejtekkel (zöld színû reakció), amelyek származása ebben a stádiumban nem állapítható meg. A sejtmagok kékre festôdnek os nagyítás. génátírás sejtosztódás KLF C/EEBP myod AP1 MEF2 Endothelin B STAT3 Smad2/3 Smad4 IκB NFκB P70s6K ALK PI3K ERK JNK p38 MAPK Smad2/3 JAK1 Leptin ObR Sejt stressz FAK TGF-β1 Integrin ECM változásai angiotenzin NADPHoxidáz PDGF IGF Endothelin A 4. ábra: A csillagsejteken ható faktorok jelátviteli útjai és transzkripciós faktorai A fibrogenesis fô mediátora a TGF-β1. Ez a TGF-β receptorokon keresztül aktiválja a Smad 2,3-at, de alternatív jelátviteli útként a MAPK aktiválódása is kimutatható. A PDGF, IGF tirozinkináz receptorokon keresztül aktiválja a csillagsejtet. Smad jelátviteli út mellett a foszfatidilinozitol-3-kináz, a MAPk jelátviteli utak játszanak kitüntetett szerepet, de a JAK-STAT és IκB aktiválását is leírták. A bemutatott tényezôk mindegyike képes a csillagsejtek aktiválására, de a transzkripciós faktorok közül a myocytafokozó faktor (MEF2) központi szerepére hívták fel a figyelmet amerikai szerzôk 5. ábra: A csillagos sejtek fenotípusos vagy expressziós változása egyes transzkripciós faktorok aktiválását követôen A változás dôlt betûvel szedve. Az I. típusú kollagén termelését a MEF2, KLF6, C/EBP 35 izoforma fokozza, a C/EBP 20 izoforma csökkenti. A MyoD és cmyb faktorok hatására myofibroblast-fenotípus alakul ki, a KLF serkenti a TGF-β1 és receptora kifejezôdését, a plazminogénaktivátor termelését, az AP1 hatására a sejtproliferáció mellett fokozódik a TIMP, az MMP és az IL-6 termelése. Az NFκB közvetíti az ICAM- és az IL- 6-termelést. A PPAR a myofibroblastok inaktivációját és apoptosisát segíti elô Lassan két évtizede zajlik a tudományos vita arról, hogy milyen sejtekbôl alakulnak ki a myofibroblastok. Az egyik leginkább elfogadott elképzelés szerint a Disse-térben található perisinusoidalis csillagsejtek aktiválódnak, fenotípust váltanak, myofibroblasttá alakulnak át és szaporodnak (12, 13). Más elképzelések szerint viszont legalább 3 különbözô eredetû sejtpopuláció ölti fel a myofibroblast fenotípust, és termel kötôszövetet (3. ábra). Az utóbbi nézetet egyre többen fogadják el, és 2005 decemberében az az álláspont, hogy a perisinusoidalis csillagsejtek, a portalis és vena centralis körüli fibroblastok mellett még csontvelôi ôssejt eredetû myofibroblastok is találhatók a májban (9). Ezek mindegyike képes mátrixfehérje termelésére. Felvetôdik a kis erek simaizomsejtjeinek szerepe is. Nagyon sok kutató tett kísérletet arra, hogy ezeket a sejteket immunfenotípus alapján elkülönítse. A probléma az, hogy az immunfenotipizáláshoz a sejteket izolálni kell a májból, és ez az eljárás már önmagában is aktivációt jelenthet. Az 2. táblázat néhány példát mutat be a HSC és a portalis fibroblastok hasonlóságaira és eltéréseire. Kérdés az is, hogy a perisinuso- 2. táblázat: A májfibrogenesisért felelôs sejtjeinek immunfenotípusa Sinusoidalis csillagsejt Portalis fibroblast nyugvó aktivált nyugvó aktivált Simaizomaktin Dezmin -/+ /+ /+ /+ + P100, α2-makroglobulin + Fibulin-2, IL-6? +? NTPD-áz + Idegsejtmarkerek /+ /+? Fibrillin /+ + /+ + + Elasztin CRBP /+ CRBP-1 = celluláris retinolkötô protein-1; NTPD-áz = ektonukleozid trifoszfát difoszfohidroláz (CD39L1) Simaizomsejt évfolyam, 33. szám, Suppl. 1.

13 idalis csillagsejtek elhagyják-e egyáltalán a Disse-teret (15, 20)? Nem tudjuk azt sem, hogy a különbözô, fibrogenesisért felelôs sejtpopulációk azonos módon reagálnak-e az aktivációra (20). Saját vizsgálataink szerint az izolált csillagsejtek és a fibroblast eredetû myofibroblastok eltérnek a TGF-β1-re adott reaktivitásukban. Míg a csillagsejtek TGF-β1- kezelést követôen valóban több mátrixfehérjét termelnek, a myofibroblastoknál érdemi változás nem mutatható ki (3. ábra). A mátrixfehérjék termelésének és lebontásának szabályozása A fent leírtak szerint a májban legalább 3 eltérô sejtpopuláció képes a kötôszöveti fehérjék termelésére. Ezek a sejtek stimulusok hatására nagyon hasonló fenotípust öltenek, nehezen különíthetôek el egymástól. Az irodalmi adatok elsôsorban a perisinusoidalis csillagsejtekkel foglalkoznak, sokkal kevesebb adat áll rendelkezésre a portalis fibroblastokról és egyéb sejtekrôl. A jelenleg elfogadott nézet szerint az ECM fehérjék termelésének fô stimulátora a TGF-β1 (6, 8). A TGF-β1 a sejtfelszíni receptoraihoz kötôdve aktiválja a Smad2, Smad3 molekulákat, amelyek a Smad4-gyel heteromert képezve bejutnak a sejtmagba, és transzkripciós faktorként aktiválják a mátrixfehérjék termelését (23). A klasszikus Smad jelátviteli útvonal mellett a TGF-β1 aktiválhatja a MAPK útvonalakat is. A két jelátviteli út közötti kapcsolatra utal az, hogy a p38mapk útvonal enzimei képesek a smad2 és 3 foszforilálására (14). A connective tissue növekedési faktor termelését is a TGF-β1 stimulálja (27). Elôbbi a MAPK útvonalon keresztül serkenti a myofibroblastok proliferációját (16). A fibroblast növekedési faktor 1 és 2 szerepét a génkiütött állatokon végzett kísérletek igazolták. Ezek szerint knock-out állapotban CCl 4 -gyel csak mérsékelt májfibrosist lehetett létrehozni (34). Ennek ellenére nagyon kevés közlemény foglalkozik a májfibrosis és a β-fgf kapcsolatával. A csillagsejtek szaporodását fokozza a PDGF és az IGF (1, 28). Közel sem ilyen egyértelmû a portalis myofibroblastok és egyéb mátrixtermelô sejtek aktiválása. Szövettenyészeti körülmények között TGF-β1 hatására a myofibroblastok mátrixfehérje-termelése nem vagy alig fokozódik. Saját adataink szerint nem zárható ki, hogy a myofibroblastok mátrixtermelése konstitutív, stimulus hatására a számuk nô meg és ezért termelôdik több mátrixfehérje. Meglepô eredménye az elmúlt évek kutatásainak, hogy a renin-angiotenzin rendszer serkenti a kötôszövetképzést. Az aktivált csillagsejtek renint, angiotenzinkonvertáz enzimet és angiotenzin II-t termelnek, amelyek termelését az endotelin és a trombin fokozza, a TGF-β1 nem (3). Maga az extracelluláris mátrix az integrin receptorokon keresztül szintén befolyásolja a myofibroblastok aktivitását (21, 29). A leptin az ObR receptorhoz kötôdve a JAK1-STAT3 útvonalon keresztül fokozza a kollagén-i, a VEGF, az angiopoetin és a monocyta kemoattraktáns fehérje (MCP) termelését (2). Más szerzôk a leptin hatására a MAPK és a PI3K-Akt jelátviteli út aktiválódását mutatták ki (18). A szimpatikus neurotranszmitterek közvetlen hatást fejtenek ki a csillagsejtekre, fokozva azok kötôszövetképzését a MAPK és foszfatidilinozitol-kináz útvonalakon keresztül hatva (25). Az endotelin hatása attól függ, melyik receptorához kapcsolódik. Az A receptorhoz kötôdve a csillagsejtek proliferációját és kontrakcióját idézi elô, vagyis fokozza a fibrosist, a B receptorhoz kötôdve gátolja az A receptor-mediált hatásokat. Látható, hogy az ismertetett jelátviteli utak döntô hányada aktiválja a kötôszövet termeléséért felelôs sejteket. A HSC gátlásában játszik szerepet az adipogenesist szabályozó peroxiszómaproliferátor-aktiváltreceptor-gamma (PPAR-γ). Ez a szteroidreceptor szupercsaládba tartozó molekula a nyugvó HSC-ben mutatható ki és mennyisége drámaian lecsökken a HSC aktiválása során (32). Míg a C/EBP transzkripciós faktor 35 kd formája fokozza a kollagén I termelését, a p20 izoforma, melyet a TNF-α aktivál, gátolja azt (22) (4. ábra). Jóllehet az inzulin-nevû növekedési faktorral in vitro végzett kísérletek a csillagsejtek aktiválásáról számoltak be, az IGF-et SMA promoterrel aktiváló konstrukcióval elôállított transzgén egerekben széntetraklorid-kezelést követôen a fibrosis mértéke kisebb volt, és a májsejtek jobban regenerálódtak, mint a kontrollcsoportban (31). A fibrogenezist gátolja az IL-10 (17) és az interferon-γ (21). A fibrosis csökkentésében a legfontosabb szerepet a mátrix metalloproteázok játsszák. A fibrillaris kollagéneket (I, III) az interstitialis MMP-k (MMP1, 8, 13), a bazálmembrán kollagénjét (IV) az MMP2 és 9 bontja le. A kollagenázok termeléséért szintén a myofibroblastok felelôsek, amelyek aktivált állapotban metalloproteáz-gátlókat (TIMP-1) termelnek. A TIMP-termelés csökkenésével nyugalmi állapotban a metalloproteázok aktivitása gyorsan fokozódik. Ezek egyensúlya szintén szigorúan szabályozott és fontos szerepet játszik a mátrix aktuális mennyiségének kialakításában (26). A májfibrosis patogenezise és morfológiája különbözô májbetegségekben Az 5. ábrán látható, hogy a fibrogenesist a különbözô májbetegségekben más és más tényezôk aktiválják. Ennek megfelelôen a patogenezis némiképp eltérô és a kötôszövet lerakódása sem teljesen azonos pontokon történik (4, 12, 15). Az alkoholos májfibrosis során a belekben elszaporodó Gram flóra miatt a portalis vérben emelkedik a lipopoliszacharidok szintje. Ez az effektor sejtekben a CD14/Toll-like receptoron keresztül, aktiválja a NADPH-oxidázt (33). Az oxidatív stressz fokozza a TNF-α-termelést. A TNF-α hatására a hepatocyták apoptosisa következik be. Az alkohol lebontásából származó acetaldehid szintén oxidatív stresszt idéz elô, évfolyam, 33. szám, Suppl

14 amely miatt gyulladás és a fibrogenesis aktiválódása következik be. A hepatitis C vírus által fertôzött hepatocyták pusztulásakor a kiszabaduló vírusfehérjék aktiválnak gyulladásos reakciót, majd az ennek hatására felszabaduló citokinek indítják el a fibrogenesist. A krónikus cholestasissal járó folyamatokban a károsodott epeutak termelnek olyan mediátorokat, amelyek aktiválják a portalis myofibroblastok kötôszövet-termelését. NASH esetén egy kétlépéses folyamatot tételeznek fel, amelynek elsô szakaszában a hyperglykaemia és az inzulinrezisztencia miatt megemelkedik a szérum szabadzsírsavszintje, ami miatt zsírmáj alakul ki. A szabad zsírsavakat teszik felelôssé a TNF-α NFκBfüggô aktiválásáért is. A TNF-α a receptorához kapcsolódva apoptotikus jelátvitelt indít el, a mitokondriumok külsô membránjának permeabilitása fokozódik, károsodik a terminális oxidáció. Ez fokozza a ROS-termelést a mitokondriumokban. Ezt követôen a második szakaszban az oxidatív stressz és a gyulladásos citokinek aktiválják a kötôszövetképzést (4). Eltérô a fibrosis morfológiája is. Alkoholos májkárosodásnál és NASH esetén sinusoidalis fibrosis és a kapillarizáció, a centrális vénák, valamint a hepatocyták csoportjai körül fibrosis figyelhetô meg. Jellemzô a máj zsíros degenerációja. A krónikus vírushepatitiseket a portalis traktusok érintettsége, a portoportalis, portocentralis fibroticus szeptumok kialakulása jellemzi. A cholestaticus folyamatokat kísérô fibrosis periductalisan figyelhetô meg, majd itt is kialakulnak a portoportalis kötôszövetes sövények. A sinusoidalis fibrosis és az interface fibrosis kialakulásában az aktivált csillagsejtek vesznek részt. A portalis és centrális fibrosis létrehozásáért az ott található aktivált myofibroblastok a felelôsek (15). A májfibrosis reverzibilitása Állatkísérletekbôl már régóta ismert, hogy a károsítás megszüntetését követôen a májfibrosis és a májcirrhosis meggyógyulhat. Az orvosi közfelfogás szerint viszont az emberi májcirrhosis gyógyíthatatlan. Ma azonban már sok adat van arra, hogy a májfibrosis spontán gyógyulhat abban az esetben, ha a kiváltó károsító ágens hatása megszûnik. Az elôrehaladott májfibrosis gyógyulása vagy javulása éveket vehet igénybe, a kiváltó októl és a betegség súlyosságától függôen. A hosszú ideje fennálló, elôrehaladott májcirrhosis teljes gyógyulásának lehetôségét ma is sokan vitatják. Ugyanakkor 2005 decemberében számoltak be olasz szerzôk két, gyerekkori hepatitis B-fertôzés következtében kialakult májcirrhosis esetén a betegek teljes gyógyulásáról (7). Az esetet Desmet, az egyik legnevesebb hepatológus kommentálta, kiemelve azokat a tényezôket, amelyek a közölt esetekben hozzájárultak a májcirrhosis gyógyulásához. Ezek a cirrhosis korai stádiuma, a fiatal életkor, amelyben a hepatocyták regenerációs képessége még jobb, a károsító ágens kiküszöbölése, a gyulladás megszûnése, a korai és megfelelô kezelés, a tartós nyomonkövetés (10). A fibrosis kezelésére irányuló terápiás törekvések A molekuláris mechanizmusok megismerésével párhuzamosan egyre több terápiás próbálkozás látott napvilágot. Ezek döntô hányada közvetve vagy közvetlenül a myofibroblastok aktivitását próbálja befolyásolni. A lehetséges támadáspontok az aktiváló citokinek szintjének változtatása, az oxidatív stressz csökkentése (11). A vazoaktív peptidek befolyásolása, a fibrosist okozó sejtek apoptosisának serkentése, a mátrixfehérjék termelésének csökkentése és lebontásuk fokozása. Ígéretes támadáspont lehet a peroxiszómaproliferátor-aktivált-receptor-gamma (PPARγ) stimulálása, a leptin gátlása is (21). Következtetések A máj kötôszövet-termeléséért felelôs sejtjeinek megismerése, a májsejtizolálási módszerek bevezetése, a transzgén technikák alkalmazása az elmúlt 20 évben hihetetlen lendületet adott a májfibrosis kutatásának. Ezek a munkák napjainkban értek el arra a szintre, hogy az alapkutatásoktól az alkalmazott kutatások felé fordíthassuk az irányt. Bár a mechanizmus szerteágazó, számos meghatározó csomópont körvonalazódott, amelyek terápiás célpontként használhatók fel. Meglepetés, hogy bizonyos, a terápiában más céllal már alkalmazott gyógyszerek felhasználhatók a fibrosis kialakulásának gátlására. A kísérletes adatok azt is igazolták, hogy a májfibrosis és a korai májcirrhosis reverzíbilis lehet. Ezért nem értelmetlen a krónikus májbetegségekben azoknak a hatóanyagoknak a tartós alkalmazása, amelyek szerepe a májfibrosis gátlásában kísérletesen már beigazolódott. Természetesen a károsító ágens kiküszöbölése nélkül a jövôben is csekély a remény a fibrosis gyógyulására. Ezen a téren orvosnak és betegnek egyaránt sokat tennivalója van még. Köszönetnyilvánítás: A közlemény elkészítését az alábbi források támogatták: OTKA T , NKFP 1/A/0023/2002, NKFP 1/A002/2004. IRODALOM: 1. Adachi, T., Togashi, H., Suyuki, A. és mtsai: NAD(P)H oxidase plays a crucial role in PDGF/induced proliferation of hepatic stellate cells. Hepatology, 2005, 41, Aleffi, S., Petrai, I., Bertolani, C. és mtsai: Upregulation of proinflammatory and proangiogenic cytokines by leptin in human hepatic stellate cells. Hepatology, 2005, 42, Bataller, R., Sancho-Bru, P., Gines, P. és mtsai: Activated human hepatic stellate cells express the renin-angiotensin system and synthesize angiotensin II. Gastroenterology, 2003, 125, Bataller, R., Brenner, D. A.: Liver fibrosis. J. Clin. Invest., 2005, 115, Bissel, D. M.: Hepatic fibrosis as wound repair: A progress report. J. Gastroenterol., 1998, 33, Bissel, D. M., Roulot, D., George, J.: Transforming growth factor beta and the liver. Hepatology, 2001, 34, Bortolotti, F., Guido, M., Cadrobbi, P. és mtsai: Spontaneous regression of hepatitis B virus-associated cirrhosis developed in childhood. Dig. Liver Dis. 2005, 37, Czaja, M. J., Weiner, F. R., Flanders, K. C. és mtsai: In vitro and in évfolyam, 33. szám, Suppl. 1.

15 vivo association of transforming growth factor beta-1 with hepatic fibrosis. J. Cell. Biol., 1989, 108, Cortez-Pinto, H., de Moura, M. C., Day, C. P.: Non-alcoholic steatohepatitis: From cell biology to clinical practice. J. Hepatol., 2006, 44, Desmet, V. J.: Comments on cirrhosis reversal. Dig. Liver Dis., 2005, 37, Enomoto, N., Takei, Y., Yamashima, S. és mtsai: Protective effect of pioglitasone against endotoxin/induced liver injury through prevention of Kupffer cell sensitization. Alcoholism: Clin. Exp. Res., 2005, 29 (Suppl 12.), 216S-219S. 12. Friedman, S. L.: Mechanism of disease: mechanisms of hepatic fibrosis and therapeutic implications. Nature Clin. Practice Gastroenterol. Hepatol., 2004, 1, Friedman, S. L.: Stellate cells: A moving target in hepatic fibrogenesis. Editorals. Hepatology, 2004, 40, Furukawa, F., Matsuzaki, K., Mori, S. és mtsai: p38 MAPK mediates fibrogenic signal through Smad3 phosphorylation in rat myofibroblasts. Hepatology, 2003, 38, Guyot, C., Lepreux, S., Combed C. és mtsai: Hepatic fibrosis and cirrhosis: The (myo)fibroblastic cell subpopulations involved. IJBCB, 2005, 38, Gao, R., Ball, D. K., Perbal, B. és mtsai: Connective tissue growth factor induces c-fos gene activation and cell proliferation through p44/42 MAP kinase in primary rat hepatic stellate cells. J. Hepatol., 2004, 40, Hung, K. S., Lee, T. H., Chou, W. Y. és mtsai: Interleukine-10 gene therapy reverses thioacetamide-induced liver fibrosis in mice. Biochem. Biophys. Res. Commun., 2005, 336, Ikejima, K., Okumura, K., Lang, T. és mtsai: The role of leptin in progression of non-alcoholic fatty liver disease. Hepatol. Res., 2005, 33, Kawada, N.: Molecular mechanism of stellate cell activation and therapeutic strategy for liver fibrosis. Comparative Hepatology, (Suppl 1), S Knittel, T., Kobold, D., Saile, B. és mtsai: Rat liver myofibroblasts and hepatic stellate cells: different cell population of the fibroblast lineage with fibrogenic potential. Gastroenterology, 117, Lotersztajn, S., Julien, B., Clerc, F. T. és mtsai: Hepatic fibrosis: Molecular mechanisms and drug target. Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol., 2005, 45, Mann, D. A., Smart, D. E.: Transcriptional regulation of hepatic stellate cell. Gut, 2002, 50, Massague, J., Seoane, J., Wotton, D.: Smad transcription factors. Genes & Development, 2005, 19, Morava E.: A magyarországi májhalálozás epidemiológiája. Magyar Tudomány. 2002/ old. 25. Oben, J. A., Roskams, T., Zang, S. és mtsai: Hepatic fibrogenesis requires neurotransmitters. Gut, 2004, 53, Okazaki, I., Watanabe, T., Hozawa, S. és mtsai: Reversibility of hepatic fibrosis: from the first report of collagenase in the liver to the possibility of gene therapy for recovery. Keio J. Med., 2001, 50, Paradies, V., Dargere, D., Bonvuost, F. és mtsai: Effects and regulation of connective tissue growth factor on hepatic stellate cells. Lab. Invest., 2002, 82, Pinzani, M., Marra, F., Carloni, V.: Signal transduction of hepatic stellate cells. Liver, 1998, 18, Rippe, R. A, Brenner, D. A.: From quiescence to activation: Gene regulation in hepatic stellate cells. Editorals. Gastroenterology, 2004, 127, Ramadori, G., Saile, B.: Portal tract fibrogenesis in the liver. Lab. Invest., 2004, 84, Sanz, S., Pucilowska, J. B., Rodrigez- Ortigosa, C. M. és mtsai: Expression of insulin-like growth factor I by activated stellate cells reduces fibrogenesis and enhances regeneration after liver injury. Gut, 2005, 54, Sato, T., Sato, M., Miura, M. és mtsai: Expression of the peroxisome proliferatoractivated receptors (PPARγ) in the hepatic stellate cells. Comparative Hepatology 2004, 3 (Suppl 1.), S Paik, Y. H., Schwabe, R. F., Bataller, R. és mtsai: Toll-like receptor4 mediates inflammatory signaling by bacterial liposaccharide in human hepatic stellate cells. Hepatology, 2003, 37, Yu, C., Wang, F., Jin, C., Huang X. és mtsai: Role of fibroblast growth factor type 1 and 2 in carbon tetrachlorid-induced hepatic injury and fibrogenesis. Am. J. Pathol., 2003, 163, (Kovalszky Ilona dr., Budapest, Üllôi út koval@korb1.sote.hu) évfolyam, 33. szám, Suppl

16 A cirrhosis prevenciója a májfibrosis diagnosztikája és a kezelés lehetôségei Pár Alajos dr. és Pár Gabriella dr. Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Belgyógyászati Klinika (igazgató: Tóth Kálmán dr.) A legtöbb krónikus májbetegség következménye a cirrhosis, aminek egyik fô komponense a májfibrosis. A fibrosis korai felismerése és gátlása egyben a cirrhosis megelôzését jelentheti. A szerzôk a fibrogenesis diagnosztikájának és terápiájának lehetôségeit tárgyalják, néhány saját eredményük bemutatásával együtt. A májbiopszia arany standard a necroinflammatio és fibrosis értékelésében, a kezelés irányításában, azonban invazív beavatkozás, kockázatai és korlátai vannak, beleértve a mintavételi hibát ( sampling error ). Ezért is nagy az igény a fibrosis vizsgálatára alkalmas noninvazív módszerekre. A képalkotó eljárások (ultrahang, Doppler, MRI és újabban az elasztográfia) alkalmazása az ismételt biopsziák alternatív lehetôségeként vetôdött fel, hasonlóképp a szerológiai markerek, az indirekt mutatók (rutin hematológiai és biokémiai próbák, és az ezekbôl képzett különbözô indexek), továbbá a direkt fibrosismarkerek is, amelyek leginkább a súlyos fibrosis megerôsítésében vagy kizárásában bizonyultak hasznosnak. Több direkt marker egyidejû meghatározásával kombinációs panelek hozhatnak elôrelépést a fibrosis progressziójának monitorozásában. A szerzôk a transzformáló növekedési faktor (TGF-β), a hialuronsav (HA) és a prokollagén-iii-peptid (P-III-P) szérumszinteket vizsgálták krónikus hepatitis C vírus- (HCV-) fertôzés különbözô formáiban, krónikus C hepatitisben, tünetmentes HCV-hordozókban, tartós virológiai remisszióban levô egyénekben, valamint interferon + ribavirin kezelés folyamán. A TGF-β a hisztológiai aktivitással, a HA és a P-III-P a fibrosisssal mutatott összefüggést. Mind a HA, mind a TGF-β-értékek hasonló mértékben alacsonyak voltak a tartós remisszióban levôkben és a tünetmentes HCV-hordozókban. Az interferon + ribavirin kezelésre a virológiai választól függetlenül jelentôsen csökkent a TGF-β- és a HA-szint. A dolgozat második része az antifibroticus kezelés lehetôségeivel foglalkozik. Tárgyalja az antifibroticus farmakonok és antioxidánsok hatásait, amelyek mint a cirrhosisprevenció alapvetô tényezôi hasznos kiegészítôi lehetnek az alapbetegség oki (pl. antiviralis) vagy racionális (pl. immunmoduláns) terápiájának. Hosszú távú, kontrollált klinikai vizsgálatok szükségesek az elméletileg hatékony antifibroticus gyógyszerek igazi értékének megállapítására. Kulcsszavak: fibrosismarkerek, antifibroticus terápia, krónikus hepatitis C virus-infekció Diagnosis and treatment of liver fibrosis as the prevention of cirrhosis. Liver fibrosis is consequence of most chronic liver diseases. Early recognition and inhibition of fibrosis can be regarded as a tool for the prevention of cirrhosis. In this paper we review diagnostic procedures and treatment modalities of fibrogenesis as well as present our experiences. Liver biopsy is considered as gold standard to assess the severity of necroinflammation and fibrosis, and to guide therapy. However, it is an invasive procedure, associated with potential risk of morbidity and mortality and has limitations including sampling error. Thus there is a need for non-invasive methods to study of fibrosis and to monitor disease progression. Imaging techniques such as ultrasound, Doppler, MRI and recently transient elastography have been proposed as potential alternatives to repeated biopsies. Two groups of serological markers of fibrosis are discussed, the indirect ones, the routin hematological and biochemical parameters and the direct fibrosis markers (extracellular matrix components or enzymes directly involved in fibrogenesis), which can be applied for identifying or exclusing severe fibrosis. Using these variables, different algorhythms, combination panels have also been generated. Authors studied plasma levels of transforming growth factor (TGF-β), hyaluronic acid (HA) and procollagen-iiipeptide (P-III-P) in different forms of chronic hepatitis C virus (HCV) infection, in patients with active hepatitis C, symptomfree HCV-carriers with persistently normal alanine aminotransferase and who previously achieved sustained virological response. In addition, the effect of interferon plus ribavirin therapy on these parameters have also been followed-up. While TGF-b levels correlated with the histological activity, HA and P-III-P did it with the fibrosis stage. TGF-β and HA levels significantly decreased during antiviral therapy, independently of virological response. Low values occurred in symptomfree HCV carriers and also in those with sustained remission. The second part of the paper deals with the problems of antifibrotic treatment. Although the best strategy to prevent cirrhosis is the eliminaton of the primary cause of parenchymal damage, utilization antifibrotic agents and/or antioxidants can also be of importance in supporting the etiological (antiviral) or rational (immunmodulatory) therapy. A list of these potentially promising modalities is given. Long-term controlled clinical trials are needed to approve the real value of theoretically effective antifibrotic pharmacons. Keywords: fibrosis markers, antifibrotic agents, chronic hepatitis C virus infection évfolyam, 33. szám, Suppl. 1.

17 A különbözô krónikus májbetegségek közös végeredménye a cirrhosis, és ennek egyik lényeges összetevôje a fibrosis, a kollagén és egyéb fibrillaris extracellularis mátrix (ECM)-proteinek kóros felszaporodása. Az utóbbi évtizedben jelentôs haladás történt a fibrogenesis kutatásában. Egyrészt bizonyították, hogy a fibrosis reverzíbilis lehet, másrészt reális esély nyílt arra, hogy elôrelépés történjen a fibrosis farmakológiai befolyásolásában, ezáltal pedig megváltozhat a cirrhosishoz vezetô májbetegségek prognózisa. A fibrosis diagnosztikájában a biopszia újraértékelése, a prognózis megítéléséhez a noninvazív eljárások alkalmazása, a terápiában pedig az antifibroticus kezelés lehetôsége került elôtérbe (1, 6 9, 19, 22, 25, 59, 72, 73). A progresszív fibrosis bármilyen kórfolyamathoz társulhat, amelyben hepatobiliaris károsodás vagy gyulladás van jelen. Ezek többsége vírus- vagy alkoholeredetû, de a metabolikus szindrómával kapcsolatos steatohepatitis, az autoimmun patogenezisû folyamatok, a neonatalis májbetegségek, az anyagcserezavar (haemochromatosis, Wilson-kór), a sarcoidosis és a gyógyszer (methotrexat- vagy A-vitamintúladagolás) okozta kórképek is szerepelhetnek etiológiai tényezôkként. A cirrhosist a necroinflammatio, a kötôszöveti sövények, a parenchymában a regenerációs göbök, valamint a vascularis és alapszerkezeti elváltozások határozzák meg. A primer ok kiküszöbölésével mérséklôdhet a gyulladás, regrediálhat a fibrosis a cirrhosis reverzibilitása azonban vitatott (19). A krónikus májbetegségek általában két évtized alatt vezetnek cirrhosishoz, bár van, amikor sokkal gyorsabb a progresszió, pl. a neonatalis biliaris atresia, és a hepatitis B vírus (HBV)- vagy hepatitis C vírus (HCV)-eredetû cirrhosis miatt transzplantált betegekben elôforduló fibrotisáló cholestasisos hepatitis esetén. Ezekben a kórképekben nem ismert a fulminans fibrosis magyarázata, mindenesetre figyelemre méltó, hogy a fibrosis nem mindig lassan progrediáló folyamat (69, 70, 75). A HCV-cirrhosisok prevalenciája elôreláthatólag között éri el a csúcsát. Az esetek többségében a HCV-fertôzéstôl számított év latenciával észlelhetô a tartós necroinflammatio következtében kialakuló fibrosis, míg (az esetek 25 30%- Rövidítések: ALT= alanin-aminotranszferáz (GPT); HSC = hepaticus stellatsejt; MMP = mátrix metalloproteináz; NO = nitrogénoxid; HCV = hepatitis C vírus; IFN = interferon; PEG = polietilénglikol; RBV = ribavirin; TGF = transzformáló növekedési faktor (transforming growth factor); PDGF = thrombocyta eredetû növekedési faktor (platelet-derived growth factor); CTGF = kötôszöveti növekedési faktor (connective tissue growth factor); FGF = fibroblast növekedési (growth) faktor; ET = endothelin; EGF = epidermalis növekedési (growth) faktor; IGF = inzulinszerû növekedési (growth) faktor; HGF = hepatocyta növekedési (growth) faktor; MCP = monocyta kemoattraktáns protein; TIMP = szöveti metalloproteináz inhibitor (tissue inhibitor of metalloproteinase), P-III-P = prokollagén-iii-peptid; HA = hialuronsav, EMC = extracelluláris mátrix, IL= interleukin; HVPG = hepaticus vénás nyomásgrádiens; UH = ultrahang; CT = komputertomográfia, GOT = glutaminsav-oxálecetsav-transzamináz; PCR = polimeráz láncreakció, HDV = hepatitis delta vírus; SMA = simaizomaktin; TNF = tumornekrózis faktor, HAI = hisztológiai aktivitási index ában) a definitív cirrhosis év után manifesztálódik. HCV-infekcióban újabban a fibrosis szorosabb monitorozása révén azt állapították meg, hogy a betegség progressziója gyorsabb, mint azt eddig feltételezték (69). Különösen rapid a cirrhosis kifejlôdése HCV-HIV koinfekcióban, illetve HCV és alkohol együttes expozíciója esetén, valamint idôs korban elszenvedett HCV-fertôzésben, fôként férfiakban, továbbá diabetes, obesitas, steatosis esetén, a máj vastartalmának fokozódása során, vagy ha immunreakció indukálódott a fertôzô ágenssel vagy autoantigénekkel szemben (59, 63, 72). A kórfolyamat kimenetelét befolyásolhatják még a metabolikus, illetve toxikus hatások kivédésében mutatkozó genetikai különbségek, bizonyos génpolimorfizmusok (3, 60, 63, 73, 80). A Hetilapban korábban megjelent dolgozatunkban részletesen foglalkoztunk a májfibrosis patofiziológiájával, érintettük a diagnosztika és terápia kérdéseit is (54). A témát illetôen a Szerkesztôhöz írt levelében Jakab értékes kiegészítéssel is szolgált (36). Jelen munkánkban a májfibrosis felismerésével és kezelésének lehetôségeivel kapcsolatos legújabb adatokat, mint a cirrhosis megelôzésének az eszközét tárgyaljuk, néhány saját vizsgálati eredményünk bemutatásával együtt. A fibrosis diagnosztikája A fibrogenesis korai felismerése és kezelése természetesen az alapbetegség oki terápiája mellett a cirrhosis megelôzése szempontjából fontos tényezô lehet. A fibrosis diagnosztikájában a májbiopszia, a képalkotó eljárások és a különbözô szerológiai markerek játszanak szerepet. Biopszia A biopszia a májbetegségek kórismézésében ma is az arany standard : támpontot nyújt a klinikai diagnózisra, jelzi a necroinflammatio súlyosságát (aktivitás, grade), a fibrosis kiterjedését (stádiumot), felfedhet társuló kórfolyamatokat, jelentôs a differenciáldiagnosztikában, irányt ad terápia módjára. A májbiopszia tehát alapvetô eszköz a májdiagnosztikában, a legközvetlenebb megközelítése a májfibrosis vizsgálatának, döntô a noninvazív eljárások értékének meghatározásában (4, 18, 19, 20). A májbiopszia bár biztonságos eljárás, invazív beavatkozás, aminek szövôdményei lehetnek: a kórházi tartózkodást igénylô morbiditás 1 5%, a mortalitás aránya 0,01 0,1% (25 59, 61, 76). Ugyanakkor szükség lehet ismételt biopsziákra is a kórfolyamat követésére, a májbetegség progressziójának tisztázásához, ettôl a betegek gyakran még inkább elzárkóznak. Franciaországban, ahol a HCV-fertôzöttek száma 2004-ig mindössze beteget kezeltek interferonnal. A HCV-betegek 59%-a ellenezte a biopsziát, és ezt az orvosok 22%-a nem is javasolta. Többek közt erre is visszavezetik az interferonterápiában részesültek igen alacsony arányát (65) évfolyam, 33. szám, Suppl

18 Probléma az is, hogy a biopsziával csak a máj tömegének 1: része vizsgálható, és ez a mintavételi hiba a sampling error egyik forrása. Az értékelést tovább nehezíti, hogy sem a gyulladás, sem a fibrosis nem teljesen homogén megoszlású a májban. Autopsziás és laparaszkópiás tanulmányok szerint a vak májbiopszia az esetek 10 30%-ában nem mutatja ki a fennálló cirrhosist (álnegatív a lelet), fôképp a macronodularis cirrhosis esetén. Mindezek mellett számolni kell a vizsgáló variabilitásával (interobserver variation) is (1, 7, 9, 25, 59, 61, 66). Kétségtelen, hogy a biopszia nyújtotta információk minôsége jelentôsen javulhat, ha standardizált kritériumok szerint történik a szövettani vizsgálat, ennek az igénye is megnôtt. Úgy látszik, hogy legalább mm hosszú, 1,4 mm széles, és minimum 11 komplett portalis tractust tartalmazó biopsziás minta szükséges a megbízható értékeléshez (11, 17, 30, 59). A rutin hisztológiai vizsgálatokban alkalmazott hematoxilin-eozin (H-E), Masson-féle trikróm-, illetve a van-gieson-festés nem mindig megfelelô a fibrosis kiterjedésének megítélésére. A pikroszirius vörös a fibrillaris (I-es és II-es típusú) kollagének megoszlását jól mutatja, a retikulin-festés pedig a kötôszöveti struktúrát tükrözi, jelzi a perisinusoidalis és pericellularis fibrosist (59). A szövettani elváltozások kvalitatív leírásának kiegészítésére szemikvanitatív értékelésre szolgáló pontrendszereket dolgoztak ki (Knodell, Ishak, Metavir) (12). (A METAVIR score-ban a fibrosis stádiumai: F0: normális, F1: portalis fibrosis, F2: kevés fibroticus septum, F3: számos septum, F4: cirrhosis). Ezek a standardizált kritériumok javították a fibrosis stádiummegállapításának pontosságát, az intra- és interobserver reprodukálhatóságot, bár mindez a gyulladás (necroinflammatio) vonatkozásában kevésbé érvényesült (1, 12, 25, 59). Végül is a biopszia által adott kép valójában statikus: korábban zajlott folyamat lenyomata, kevésbé tükrözi az ECM-képzés és -lebontás folyamatának egyensúlyát, a cirrhosisba való progresszió sebességét (1, 59). A komputermorfometria mennyiségi analízisre már megfelelôbb, de ez sem mutathatja a fibrogenesis dinamikáját. A fibrosis kiterjedésének pontosabb megállapításában hasznos, de nem mindig szoros a korreláció a hisztológiai staging leletével. A cirrhosis korai szakában alacsony a diszkriminációs értéke, alkalmazása még inkább az ismételt biopsziáknál célravezetô. A komputerasszisztált image analysis a pikroszirius vörös festéssel a fibrosis által elfoglalt terület kiszámítására pontosabb, mint a score-rendszerek, de ez sem küszöböli ki teljesen a sampling errort (1, 45, 67). Az immunhisztokémia vizsgálat a fibrillaris ECM proteinekre (prokollagén I., III. és VI. típus, tenaszcin) és az EMC-képzô sejtek azonosítására szolgáló markerekre, pl. az α-simaizomaktin (α-sma)-ra, ma elsôsorban a kutatás szempontjából fontos, a mindennapi klinikai gyakorlatban még kevésbé (59). Az aktivált stellatsejtek α-sma-festôdést mutatnak és elvesztik a lipidcseppeket. Jármay és mtsai (37) krónikus C hepatitises betegek májbiopsziás mintáin a hepaticus stellatsejteken (HSC) α-sma-pozitivitást és dekorinexpressziót igazoltak. IFN-kezelésre az aktin-pozitív sejtek száma és a dekorinexpresszió csökkent, összhangban azzal a feltételezéssel, hogy az IFN gátolja a fibrogenesist. Az ECM-lerakódás során detektálható egyéb markerek: pl. a kötôszövet-növekedési faktor (connective tissue growth factor, CTGF), a fibroblastaktivációs protein (sejtfelszíni peptidáz) és a transzformáló növekedési faktor (TGF-β1). A tenaszcin a fibrosis korai szakában, éretlen mátrixot képvisel, ez reverzíbilis stádiumot jelezhet, míg a vitronektin elôrehaladott fibrosisra utal, amikor kisebb az esély a regresszióra (1, 25). Genetikai vizsgálatok Az immunregulációs proteineket, proinflammatoricus citokineket, fibrogenicus faktorokat pl. a kötôszöveti növekedési faktort (CTGF), a TGF-β1-et és a thrombocytaeredetû növekedési faktor (PDGF) β- receptorát kódoló gének polimorfizmusa befolyásolhatja a fibrosis progresszióját. Erre utaló adatokat közöltek pl. alkoholos hepatitis, primer biliaris cirrhosis, nem alkoholos steatohepatitis és krónikus HCV-infekció vonatkozásában is. A génpolimorfizmusok vizsgálata több információt nyújthat a fibrogenesis folyamatának értékeléséhez, mint a fibrillaris ECM-depozició statikus detektálása (59,72). A genetikai hajlam magyarázhatja az eltérô kórlefolyást különbözô HCV-fertôzött egyénekben. Azok a gének, amelyek érintettek a gyulladásban, immunregulációban és regenerációban, feltehetôen a fibrogenesisben is szerepet kaphatnak (3, 5, 80). Kimutatták, hogy az angiotenzinogéngén promoterének polimorfizmusa a 6 pozícióban, és a TGF-β1 prekurzor gén mutációja gyorsult fibrogenesisre hajlamosít (60). Ugyanakkor transzplantált betegekben a HLA-DRB1 11 allél a HCV-cirrhosissal szemben védô hatásúnak mutatkozott (10). Ezen a téren a vizsgálati eredmények még ellentmondásosak, további tanulmányok szükségesek a genetikai variánsok szerepének pontos tisztázásához májfibrosisban. Képalkotó eljárások A májbiopszia említett korlátait is tekintve, az utóbbi évtizedben egyre nôtt az igény az olyan noninvazív módszerek iránt, amelyek információt nyújthatnak a fibrosis progressziójának és regressziójának természetrajzáról, és alkalmazhatók mind az antivirális (vagy antifibroticus) kezelés elôtti iniciális értékelésben, mind pedig a monitorozásban. A képalkotó technika fejlôdése alapján felvetôdött a kérdés: lehetséges-e a képalkotók által a fibrosisról információt kapni, kiküszöbölve az invazivitás és a sampling error problémáit. A klasszikus radiológiai eljárások, mint az ultrahang (UH) és a komputertomográfia (CT) nagy specificitású, de kevésbé érzékeny módszereknek bizonyultak a cirrhosis és szövôdményei detektálásában. Kimutatják a máj morfológiai elváltozásait, így a jobb lebeny megkisebbedését, a bal lebeny és a lobus évfolyam, 33. szám, Suppl. 1.

19 caudatus megnagyobbodását, igazolják a splenomegaliát. A nagyérzékenységû UH 82 88%-os pontossággal segítheti a cirrhosis kórismézését, és további elôrelépést várnak a kontrasztanyagos UH-tól. A cél azonban nem is a cirrhosis diagnózisát szolgáló eljárások fejlesztése lenne, hanem sokkal inkább a fibrosis kvantitatív értékelése praecirrhoticus betegekben, illetve a máj perfúziós elváltozásainak megbízható mérése (25, 59). Colli és mtsai (16) szerint 3 paraméter vizsgálatával, a májfelszín nodularitása, a lobus caudatus hypertrophiája és a hepaticus vénás áramlás alapján, nagy pontossággal megállapítható a fibrosisból a cirrhosisba való átmenet. A fibrosis progressziójával a normális parenchymát kötôszövet váltja fel és ez angio-architecturalis változásokkal jár: a portalis beáramlás csökken, az arteriás beáramlás fokozódik. A praecirrhoticus betegekben hasznos lenne a fibrosis kvantifikálása és a májban a perfúzióváltozás mérése, amikor a fibrosis következtében emelkedni kezd a portalis nyomás. A fibrosis értékelésében a jövôben a pozitronemissziós tomográfia is segítséget jelenthet (1, 25). A fibrosisos betegek kezelésének monitorozására fontos az ún. hepaticus vénás nyomásgrádiens (HVPG) mérése validált, biztonságos és reprodukálható technikával. A 5 Hgmm feletti HVPG-érték mindig fibrosissal társul, ilyen esetekben az antifibroticus terápia indikáltnak tekinthetô (59). Az ún. FibroScan: az elasztográfián alapuló ultrahangos mûszer a máj tömöttségét méri, mint a fibrosis direkt következményét. A vibrátor rész 50 MHZ elasztikus hullámokat kelt a máj 2 5 cm-es szegmentjében, ezek terjedését UH regisztrálja. A hullámterjedés gyorsasága arányos a májszövet tömöttségével, amit kilopascal (kpa)-ra konvertálva adnak meg, és ez korrelál a fibrosis fokával. Az eljárás nem invazív, mellékhatás- és kockázatmentes, közvetlenül vizsgálja a májat, sorozatban ismételhetô, reprodukálható eredményt ad, csaknem minden ascites nélküli betegnél elvégezhetô. A FibroScan leletek összhangban voltak a METAVIR-score-ral, az F3-F4 stádiumot határozottan, az F2 enyhe stádiumot a szérummarkerekhez hasonlóan jelezték, vagyis fôleg a szignifikáns fibrosis detektálásában mutatkoztak hasznosnak (13, 85). A FibroScan a fibrosis szerológiai markereivel kombinálva lehet igazán ígéretes, ma még fôleg a készülék drágasága jelent problémát. Összességében, jelenleg a képalkotó eljárások nem oldották meg a fibrosis korai stádiumainak megbízható detektálását. Ezeket a módszereket is standardizálni kellene a különbözô fibrosisstádiumok identifikálásához, ami fontos lenne mind az antifibroticus kezelés indikációjához, mind ahhoz, hogy prognosztikai információt nyújthassanak a túlélésre vonatkozóan (59). Szérummarkerek A krónikus májbetegségekben zajló fibrogenesis monitorozására már korábban felmerült, hogy gyors, biztonságos, automatizált és ismételten végezhetô noninvazív szerológiai módszerekre van szükség (29, 41, 71, 79). A fibrosis ideális szérummarkerei: májspecifikus legyen, tükrözze a fibrosist bármilyen krónikus májbetegségben; legyen érzékeny a fibrogenesisre/fibrolysisre, a fibrosis különbözô stádiumainak elkülönítésére a krónikus hepatitistôl a cirrhosisig; mérjen egy vagy több folyamatot a következôk közül: pl. mátrixdepositio, illetve a mátrixdegradáció aktivitása, a fibrosis stádiuma, korreláljon az EMCtartalommal; legyen ismert a féléletideje és excretiójának útja, ne befolyásolja azt a vizelet- és epekiválasztás; azonosítható legyen a sejt, ami szintetizálja; tükrözze az antifibroticus terápiára adott választ; maga a vizsgálat könnyen kivitelezhetô, reprodukálható és gyors legyen (1,8, 25, 59). A szövettan és a fibrosis szérummarkerei két különbözô dolgot jelentenek: míg az utóbbiak dinamikus folyamatot jellemeznek, addig a biopszia egy fix idôpontban a fibrosis manifesztálódását mutatja. Például lehet, hogy aktív fibroticus folyamat zajlik a májban bár még a fibroticus szövet nem alakult ki, vagy ellenkezôleg nagy fibroticus kötegek látszódnak a szövettani képben, holott a fibroticus aktivitás idôlegesen épp szünetel. Az eddig ismert fibrosismarkerek nem májspecifikusak, sokszor a károsodott hepatikus clearance-et tükrözik, alulértékelik a csendes cirrhosist és inkább a gyulladással korrelálnak, mások csak a késôi stádiumban detektálják a májbetegséget (25, 59). Az indirekt markerek a májfunkció eltéréseit és nem közvetlenül az ECM-metabolizmust mutatják, a direkt markerek a fibrogenesis alatti ECM-turnover változásaival kapcsolatosak. 1. Indirekt markerek Rutinszerûen használt biokémiai vagy hematológiai próbák, amelyek leginkább a szignifikáns fibrosist jelzik, vagy kizárják azt, de nem tükrözik a fibrogenesis lépésrôl-lépésre haladó folyamatát. Az enyhe fokú fibrosis azonosítására kevésbé alkalmasak, érzékenységük és specificitásuk is problematikus. Elônyük, hogy a mindennapi gyakorlatban használatos, standardizált körülmények között, egyszerûen vizsgálható paraméterek. Ezekkel a rutinszerûen használt mutatókkal különbözô indexeket dolgoztak ki a fibrogenesis monitorozására (1, 25, 59). GOT/GPT (AST/ALT) hányados a májkárosodás és fibrosis elôrehaladásával fokozatosan nô. Az 1,0 feletti hányados krónikus C hepatitises betegekben 78%-os szenzitivitással és 97%-os specificitással jelzi a cirrhosist (74). Wai-index = GOT (AST) thrombocytaszám hányados: HCV-cirrhosisban negatív prediktív értéke 96%, pozitív 81%, senzitivitás 89%, specificitás 75% (78). Képlete: 100. Forns-index: életkor, thrombocytaszám, GGT, koleszterinérték alapján számított index: (96%-os negatív, 66%-os pozitív prediktív érték, 94%-os szenzitivitás, 51%-os specificitás) (24). Képlete: 7,811 3,313 log thrombocytaszám + 0,781 log GGT, + 3,464 életkor év 0,014 koleszterin évfolyam, 33. szám, Suppl

20 Az index határértékei: 0,00 10,00. <4,2 esetén negatív prediktív érték 96%, >6,9 esetén pozitív prediktív érték 66% (súlyos fibrosis tekintetében). Fibroscore (fibrotest): francia szerzôk (35) egy kombinált klinikai és laboratóriumi indexet dolgoztak ki, amelyben az α 2 -makroglobulin, a haptoglobin, a γ-gt, a bilirubin és az apolipoprotein A1, valamint a beteg életkora és a neme szerepel. Ez a próba hasznosnak bizonyult a fibrosis korai (F0-F1) és elôrehaladott (F2-4) stádiuma elkülönítésében, szignifikáns fibrosis ( F2) vonatkozásában 100% negatív és 90% pozitív prediktív értékû (75%-os szenzitivitás, 85%-os specificitás). Az index értéke a fibrosis lépésrôl-lépésre való fokozatos súlyosbodásával párhuzamot mutatott (1. ábra) (35). Fibroscore index 1,00 0,67 0,33 0,00 Véradók F0 F1 F2 F3 F4 Metavir-score 1. ábra: A FibroTest (Fibroscore) értékek alakulása egészséges véradókban, valamint krónikus C hepatitisben különbözô fibrosisstádiumok szerint, Imbert-Bismuth és mtsai alapján (35) 2. Direkt fibrosismarkerek Az ECM szintézisében és degradációjában részt vevô enzimek és egyéb anyagok, pl. hialuronsav, tükrözhetik az ECM-turnovert, az ECM teljes tömegét, hasznosak lehetnek a fibrosis diagnosztikájában, a stádiummegállapításban, a fibrogenesis aktivitásának monitorozásában. Kóros értéket adhatnak a gyorsan progrediáló fibrosisban, már a korai szakaszban, csökken a szintjük az alapbetegség (pl. HCV-infekció) sikeres terápiája során, összefüggést mutatnak a fibrosis stádiumával jobban mint a necroinflammatióval, bár a gyulladással való korrelációjuk jelezheti ez utóbbi fontosságát a fibrogenesis szabályozásában (25). Önmagában azonban egyik direkt marker sem tökéletes. Az a tény, hogy egyes mutatók között összefüggés észlelhetô, arra utalhat, hogy hasonló folyamatokat tükröznek (1, 7, 25). A szérum direkt fibrosismarkereit az 1. táblázat mutatja, közülük a gyakorlatban legismertebb a prokollagén-iii-peptid (P-IIIP-), a hialuronsav (HA) és a laminin. Vírusos vagy alkoholos eredetû májbetegekben a P-III-P, a HA, a laminin és a TFG-β-t szérumszintjeit vizsgálva a cirrhosis vonatkozásában a HA-nak volt a legjobb diagnosztikus pontossága (86%), (laminin: 81%, P-III-P: 74%, és a TFG-β: 67%) (51). A HA klinikai jelentôsége, hogy az alacsony érték (<60 ng/ml) 93%-os biztonsággal kizárja a cirrhosist (1). HCV-cirrhosisos betegekben 38 hónapos átlagos követés alatt az összes vizsgált laboratóriumi mutató közül a HA-nak volt a legnagyobb a prediktív értéke és ez korrelált a Child-Pugh-score-ral (29). Mások szerint a szérum TFG-β-értéke krónikus C hepatitisben a gyorsan progrediáló fibrosissal járó esetekben magas, a követés alatt az értékek a fibrosissal párhuzamosan emelkedtek (40). A mátrix metalloproteináz (MMP) és szöveti inhibitora (TIMP) a degradációs folyamatokat szabályozza. Úgy látszik, hogy a szérum-timp a fibrosis koraibb (reverzíbilis!) stádiumában érzékenyebb a diagnosztikában, míg a MMP szintje a kifejlôdött cirrhosisban emelkedik meg (25). Az YKL-40 viszonylag új markere a fibrosisnak, egy 39 kd glikoprotein. Alkoholos májbetegségben szérumszintje korrelált a fibrosissal, a szöveti expressziót legkifejezettebben az aktív fibrogenesis helyén észlelték. Diagnosztikus pontossága hasonló a HA-éhoz és P-III-P-éhez, a magas értékek rövidebb túléléssel társultak (49). Hazai szerzôk (41, 71) már korábban vizsgálták a P-III-P és a laminin szérumszintjét májbetegségekben, és cirrhosisban különösen magas értékeket közöltek. 1. táblázat: Direkt fibrosismarkerek A) Az ECM-depozíció mutatói prokollagén I. C-terminalis peptid prokollagén III. N-terminalis peptid (P-III-P) tenaszcin szöveti metalloproteináz inhibitor (tissue inhibitor of metalloproteinase, TIMP) transzformáló növekedési faktor-β (transforming growth factor-β, TFG-β) B) A mátrixdegradáció jelzôi prokollagén IV. C-terminalis peptid prokollagén IV. N-terminalis peptid (7-S kollagén) kollagén IV. undulin mátrix metalloproteináz (MMP) vizelet dezmozin és hidroxi-lizil-piridinolin C) Bizonytalan hialuronsav (HA) laminin YKL-40 D) A direkt fibrosismarkerek molekuláris struktúra szerinti osztályozása a) kollagének III. típusú propeptid: mátrixdepozíciókor szabadul fel b) glikoproteinek és poliszacharidák hialuronsav laminin tenaszcin YKL-40 c) kollagenázok, mátrix metalloproteinázok (MMP) d) kollagenáz-inhibitorok (tissue inhibitors of matrix metalloproteinase, TIMP) e) citokinek (TFG-β, PDGF, IL-10) évfolyam, 33. szám, Suppl. 1.