Pajzsmirigy betegségek Mellékpajzsmirigy betegségek Osteoporosis. Dr. Szücs Nikolette Semmelweis Egyetem, II. sz. Belklinika, Budapest

Átírás

1 Pajzsmirigy betegségek Mellékpajzsmirigy betegségek Osteoporosis Dr. Szücs Nikolette Semmelweis Egyetem, II. sz. Belklinika, Budapest

2 Pajzsmirigy betegségek Hyperthyreosis Hypothyreosis thyreoditis Struma nodosa Pajzsmirigy daganatok

3 Hyperthyreosis A pajzsmirigy hormonok szintjének kóros és tartós emelkedését nevezzük hyperthyreosisnak, melynek oka lehet a pajzsmirigy egyes területeinek vagy egészének fokozott hormontermelése

4 Hyperthyreosis Idegrendszeri Kardiális Váz-izomrendszeri Gastrointestinalis Szemtünetek Bőrjelenségek Reproduktíiv Anyagcsere idegesség, ingerlékenység, emocionális labi- litas, tremor, hyperreflexia tachycardia, pitvarfibrilláció, kardiomegalia, pangásos szívelégtelenség izomatrophia, myopathia, osteoporosis jó étvágy, fogyás, hasmenés, pozitív májfunkció felső szemhéj retractio meleg, nedves, bársonyos bőr infertilitas, menses zavarok, gynecomastia, libido-csökkenés, erectilis diszfunkció anyagcsere gyorsul, fokozott katabolizmus, insulin-szükséglet nő

5 A hyperthyreosis okainak osztályozása Pajzsmirigy-túlműködés primer - TSH-independens szekunder -TSH-dependens (TSH termelő hypophysis tumor ritka) Pajzsmirigy destrukció Thyreoditis Exogén hyperthyreosis

6 Pajzsmirigy túlműködés Primer hyperthyreosis Graves-Basedow-kór toxicus göbös golyva toxicus adenoma (Plummer-kór) jód-indukált hyperthyreosis (jód-basedow) struma ovarii metasztatikus pajzsmirigyrák Szekunder hyperthyreosis TSH-termelő hypophysis adenoma pajzsmirigyhormon rezisztencia hcg-termelő tumorok gesztációs hyperthyreosis

7 A hyperthyreosisok leggyakoribb okai Graves-Basedow-kór (65-75%) toxikus göbös golyva (10 %) toxikus adenoma (Plummer-kór) (15 %) jód-indukált hyperthyreosis (jód-basedow) szubakut thyroiditis (5-10%?) silent thyreoiditis

8 Graves-Basedow-kór Részjelenségei hyperthyreosis, diffus golyva (70-90 %) endocrin ophthalmopathia (10-40 %) thyroid dermopathia ( %) Gyakoriság incidencia: 12/1000/év nő/férfi arány: 10/1 nők 2%-a Jellemző életkor pubertás után, életév között

9 Graves-Basedow-kór aetiopathogenesise Pathogenesis szervspecifikus autoimmun betegség TSH-receptor elleni stimuláló és gátló antitestek Genetikai tényezők egypetéjű ikrek: 20-30% kétpetéjű ikrek: <5% Környezeti tényezők stressz dohányzés (EOP) precipitáló tényezők: jódbevitel terhesség

10 Graves-Basedow-kór diagnosztikája Hormonvizsgálatok szupprimált TSH magas ft4 és ft3 Antitestvizsgálatok anti-tpo 80%-ban pozitív TSH-receptor elleni antitestek kimutatása TRAK - 80%-ban pozitív Izotóp-vizsgálat magas radiojód felvétel scintigraphia, diffuz dúsulás

11 Graves-Basedow-kór therápiája Gyógyszeres kezelés a hormonszintézis gátlása a jódfelvétel gátlása a hormon-szekréció gátlása A működő pajzsmirigyszövet megkisebbítése jódizotópkezelés sebészi kezelés Adjuváns kezelés

12 Graves-Basedow-kór gyógyszeres therápiája A hormonszintézis gátlása methimazol mg/die (Metothyrin, 10 mg) propylthiouracil mg/die (Propycil, 50 mg) Vegyes hatásmehanizmus kálium-perklorát (jódfelvétel ) lithium (hormonkiáramlás ) szerves és szervetlen jód (hormon-szintézis, hormonkiáramlás ) Adjuváns kezelés propranolol mg/die, atenolol, stb. szteroidok (csak igen súlyos hyperthyreosisban)

13 A thyreostaticumok mellékhatásai Gyakoriságuk dózisfüggő: 3-12%, átlagosan: 4.3% pruritus 2.2% urticaria 0.5% granulocytopenia 1.6% agranulocytosis 0,1-0,5% toxicus hepatitis (főként PTU) cholestatikus icterus (főként methimazol) egyebek

14 Jódizotópkezelés Graves-Basedow-kórban Per os, caps./vagy folyadék formájában Elterjedtsége változó USA: 70 % Európa, Japán: kb. 10% Hatás (euthyreosis elérése): dózis-függő: átlagosan hét Betegkövetés: az első hónapokban: ft4, majd: évente TSH

15 A Graves-Basedow-kór jódizotóp kezelésének mellékhatásai A jódizotóp-kezelés mellékhatásai ritkán enyhe nyaki fájdalom, feszülés érzés igen ritkán dysphagia az endocrin ophthalmopathia súlyosbodhat transiens vagy permanens hypoparathyreosis Az endocrin ophthalmopathia súlyosbodásának prevenciója 30 mg/nap prednisolon, 1 hónapon át, 2-3 hónap leépítéssel

16 Graves-Basedow-kór sebészi kezelése Javallatai kompressziós tünetek malignitas gyanúja Relatív javallatok gyógyszer-rezisztens hyperthyreosis (gyermekkor, terhesség) súlyos endokrin ophthalmopathia Műtéti típus kétoldali szubtotalis resectio (mko. 2-3 gramm pm. marad)

17 Toxikus adenoma Szoliter, autonom működésű follicularis daganat Klinikai tünetek hyperthyreosis az endocrin ophthalmopathia szemtünetei hiányzanak esetenként kompressziós tünetek elsősorban idősebb betegek Laboratórium primer hyperthyreosis (TSH alacsony, ft4, ft3 magas) antitest-negatív

18 Toxikus adenoma kezelése Rendszerint hosszú évek során sincs méretbeli és működésbeli változás. (sokáig rejtve maradhat) Kezelési szempontok A meleg göb és a kompenzált forró göb kezelést nem igényel Szubklinikai hyperthyreosis esetén kezelés mérlegelendő Hosszútávú thyreostaticus kezelés értelmetlen Daganat-méret Definitív therapia jódizotóp sebészi ( nodulectomia ) alkoholos roncsolás

19 A jód-indukált hyperthyreosis (jód-basedow) A szervetlen jód feleslegben gátolja a jód organifikációját, a pajzsmirigy hormon szintézisét (Wolff-Chaikoff effektus) A Wolff-Chaikoff effektus gyengülése esetén hyperthyreosis alakulhat ki Leggyakrabban multinodularis, autonomiával járó struma esetén ritkán Graves-Basedow-kórban Megelőzés: tervezett, nagy jód-expozíció előtt kezdett thyreo-staticus kezelés Amiodaron nagy jódtartalom!!!

20 A thyroiditisek felosztása Akut thyreoiditis * akut szuppuratív (bacterialis/pyogen) thyreoiditis postirradiatiós thyreoiditis amiodaron-indukált 2.tipus (lehet szubakut/krónikus is) Szubakut thyroiditisek * viralis/granulomatosus/óriássejtes/ de Quervain * silent thyroiditis, postpartum thyreoiditis Krónikus thyroiditisek * Hashimoto-thyroiditis/chr. lymphocytás thyreoiditis * Riedel-thyroiditis/Riedel-struma

21 Szubakut (de Quervain) thyreoiditis Szinonimák Viralis/granulomatosus/óriássejtes thyreoiditis Klinikum felső légúti hurutot követően nyaki fájdalom, (irradiatio: fül, mandibula, tarkó, mellkas), myalgia, dysphagia, kifejezetten tömött, fájdalmas esetleg nodularis struma, 50%-ban hyperthyreosis-enyhe

22 Szubakut (de Quervain) thyreoiditis Laboratórium We > 50 mm/h, ft4, ft3 nőhet, TSH szupprimált, anti-tpo és thyreoglobulin elleni antitestek alacsony titerben Pajzsmirigy scintigraphia: nincs dúsulás Radioaktiv jódfelvételi görbe: alacsony Therapia NSAID, propranolol, (prednisolon mg)

23 Hashimoto-thyroiditis Szervspecifikus autoimmun betegség, suppressor T-sejt defektus, a permanens hypothyreosis leggyakoribb oka Klinikum enyhe nyaki dyscomfort, kifejezetten tömött struma, eu- v. hypo-, végül mindig hypothyreosis Diagnózis anti-tpo, és antithyreoglobulin antitestek igen magas titerben, cytologia Therapia hormon-pótlás, kompressziós tünete esetén sebészi

24 A hypothyreosis tünetei Idegrendszeri Cardiovascularis Gastrointestinalis Renalis Pulmonalis Váz-izomrendszeri Haematologiai Kültakaró Reproductiv Növekedési elmaradás Metabolicus feledékenység, psychomotoros meglassulás, depressio, paraesthesia, halláscsökkenés bradycardia, hypothyreoticus cardiomyopathia, hydropericardium, low voltage obstipatio, achlorhydria (anaemia perniciosa), ascites víz-retentio, hyponatraemia hypoventillatio, hypercapnia arthralgia, izomgörcsök, CPK-emelkedés normochrom anaemia száraz bőr, hajhullás, lateralis szemöldök kihullik anovulatoricus cyclusok, menorrhagia, raromenorrhoea, galactorrhoea, infertilitas hypothermia, súlygyarapodás, hyperlipidaemia

25 A felnőttkori hypothyreosis okai Primer hypothyreosis Thyroiditisek minden formája (leggyakrabban: autoimmun Hashimoto-thyreoiditis) Pajzsmirigy-ablatio (műtét, 131 I-therapia, nyaki irradiatio) Gyógyszerek jód, methimazol, propylthiouracil, hydantoinok, lithium interferon, interleukin-2, amiodaron Pajzsmirigyet infiltráló betegségek amyloidosis, lymphoma, sarcoidosis, stb. Szekunder/tercier hypothyreosis Generalizált pajzsmirigyhormon rezisztencia Konsumptiós hypothyreosis

26 A hypothyreosis gyakorisága Újszülöttkorban (szürés): 1:4000 felnőttkorban: 0.5-1% 65 év felett: 2-4% felnőttkor, nő/férfi 5-10/1

27 A hypothyreosis diagnosztikája TSH, sz. e. ft4 Primer hypothyreosis Szekunder hypothyreosis TSH (és klinikai kép) ft4 és klinikai kép

28 A hypothyreosis therápiája levothyroxin átlagos dosi ug-napi 1x reggel, éhgyomorra levothyroxin készítmények L-thyroxin Letrox Euthyrox

29 A hypothyreosis therápiájának monitorozása Primer hypothyreosis TSH (nem gyakrabban, mint 4-6 hét), klinikai kép Centralis hypothyreosis ft4 (a ref. tartomány felső felében), klinikai kép

30 Speciális állapotok és hypothyreosis Terhesség - a levothyroxin igény nő - a dózis a terhesség legelején 50%-kal emelendő Sebészi beavatkozás - a hypothyreotikus betegek műtéti mortalitasa magasabb - max. 4-5 napos l-thyroxin-kihagyás megengedhető Ischaemiás szívbetegség alacsony dózisról indulva lassú emelés ( ug/hét)

31 Szubklinikai hypothyreosis Klinikai tünet rendszerint tünetmentesség Gyakoriság összes nő: 8% összes férfi: 3% életkorral fokozódik Laboratórium ft4 a normál tartományban TSH emelkedett (5-20 miu/l) Progresszió 4-8 %/év manifeszt hypothyreosis Kezelés indikációi obesitas hyperlipidaemia neuropsychiatriai megbetegedés, stb.

32 Euthyreotikus struma Definíció: nem gyulladásos és nem daganatos pajzsmirigy megnagyobbodás Gyakoriság szerint endemiás sporadikus A megnagyobbodás jellege szerint diffúz göbös Nagyság szerint 0 nincs struma Ia csak tapintással észlelhető Ib tapintható, a nyakat hátrahajtva látható II látható III kifejezetten nagy

33 A jódhiányos golyva megelőzése, kezelése Napi jódszükséglet: ug (Mo. 1948: 20 % endemiás) Közösségi: jódozás (kenyér; só: 10 mg/kg) Egyéni: fiatalokban: napi 200 ug jód terhes nők: középkortól: ug l-thyroxin Kompressziós tünetek esetén: sebészi Közösségi jódozás veszélyei: jódbasedow, thyroiditisek

34 Az euthyreotikus struma kezelése a pajzsmirigy megkisebbítése a cél TSH-szuppresszió levothyroxinnal (?) Sebészi rezekció (kétoldali, subtotalis) Jódizotóp-kezelés (max 30%-os csökkenés

35 Pajzsmirigy carcinoma Differenciált pajzsmirigy rák (95%) Papillaris Follicularis Medullaris (összes 5-10%, öröklödő formák) Anapalstikus pajzsmirigy rák(<5%)

36 Medulláris pajzsmirigyrák Az összes pajzsmirigyrák 5-10%-a Sporadikus: 80% Öröklődő: 20% (ret mutáció) MEN2A, MEN2B, familiaris medullaris pajzsmirigyrák (FMTC) Felismeréskor 50%-ban nyaki nyirokcsomó áttét van Tumormarkerei: calcitonin, CEA, Kezelés: teljes thyreoidectomia + nyaki nyirokcsomó dissectio

37 A differenciált pajzsmirigyrákok kezelése Műtét (lobectomia, total tyhreodectomia) 131 I-izotóp-kezelés T4 szuppressziós kezelés (Külső besugárzás)

38 Differenciált pajzsmirigyrák T4 szuppressziós kezelése A kívánatos TSH szint alacsony rizikójú betegek 0,1-0,5 miu/l magas rizikójú betegek: 0,1 miu/l alatt

39 A kálcium jelentősége az élettani folyamatokban A kálcium (Ca2+) -az emberi szervezetben kb. 1 kg mennyiségben 99% 1% 0.1% -csontok, fogak állományában -intracellularisan (hidroxiapatit) * jelátviteli * csontok mechanikai szilárdsága folyamatok (2nd messenger) -extracellularis terekben * axonok ingerlékenysége * szinaptikus jelátvitel * szívizom ingerképzése és kontrakciója * simaizom kontrakciója * véralvadásban

40 Hypercalcemia definíciója: Szérum kálcium > 2.63 mmol/l, Ionizált kalcium > 1.25 mmol/l * enyhe: < 2.80 mmol/l * közepes: mmol/l * súlyos: >3.50 mmol/l Hypercalcemia tünetei: A tünetek jellege függ a kialakulás sebességétől, a hypercalcemia súlyosságától és a fennállás időtartamától

41 Hypercalcaemia osztályozása PTH independens Gyógyszer-indukált hypercalcemia thiazid diuretikumok, lítium, D- vitamin, A-vitamin, ösztrogének, androgének Malignus kórképekhez társuló hypercalcemia Paraneoplasia, csontmetsztázis Granulomatosus betegségekhez társuló hypercalcemia PTH independens Hyperparathyreosis adenoma (80-85%) hyperplasia (10-15%) carcinoma (<1%)

42 PHPT tünetei Csontrendszeri tünetek: Ízületi tünetek: Izomrendszeri tünetek: Veseműködés zavarai: - csontfájdalom - csonttörések - BMD csökkenés: osteopenia/osteoporosis - osteitis fibrosa cystica - arthralgia - prox. izomzat gyengesége - izom atrophia - vesekövesség - nephrocalcinosis - nephrogen diabetes insipidus - veseelégtelenség Gastrointestinalis tünetek: - peptikus fekély - akut pancreatitis Pszichiátriai tünetek: - depresszió Ritkán: hypercalcemiás krízis!! OKA: - mellékpajzsmirigy npl. bevérzés/necrosis - infectio - exsiccosis

43 PHPT diagnózisa Emelkedett vagy normális PTH koncentráció melletti hypercalcaemia További laboratóriumi eltérések: Vizelet calcium kiválasztás Szérum foszfát 1,25-(OH)2-D-vitamin Alkalikus foszfatáz megnövekedett normális / csökkent megnövekedett megnövekedett / normális CT, MRI vizsgálat: szenzitivitás:50-70% Ultrahang vizsgálat: szenzitivitás: 40-80% 99mTc-sestamibi szubsztrakciós: adenoma szenzitivitása: 90% izotóp vizsgálat ectopiás mellékpajzsmirigyszövet felismerésére

44 HPT - JT szindróma Major tünetek: Gyakoriság Hyperparathyreosis 90% (rendszerint mind a 4 mellékpajzsmirigy érintett) cysticus melliékpajzsmirigy tumor 20% mellékpajzsmirigy carcinoma 15% Multifokális fibro-osseális állkapocs tumor 30% Minor tünetek: Kétoldali vesecysták 10% Wilms' tumor, hamartomák <6% Hordozó állapot 7% Genetikai háttér: Gén: HRPT2-1q25 kromoszómán - 17 exon Fehérje: parafibromin amino acids - tumor szuppresszor protein, - transzkripció szabályozásában, histone modifikációban, sejt proliferációban

45 Hyperparathyreosis, hypercalcaemia kezelése Műtét- megfelelő kritériumok esetén Gyógyszeres kezelés Folyadékpótlás (bő folyadék akár 3-4l sóinfúzió óra alatt) Csontbontás gátlása Biszfoszfonátok (acut esetben parenteralisan) Calcitonin (acut esetben) Calciuresis elősegítése kacs-diuretikummal (csak megfelelő hidrálás után) Acut hypercalcaemia- gyors Ca csökkentés Előzők+ Glükokortikoid terápia (granulomatosus betegségben a macrophagok 1-alfahidroxiláz enzimjét gátolják) Hydrocortison ( mg/nap iv. 3-5 napon át) Dialízis kezelés

46 Hypocalcemia okai Elégtelen D-vitamin termelés vagy hatás Diéta hiba, malabszorpció, májelégtelenség-cirrhosis, krónikus veseelégtelenség Elégtelen PTH termelés - Hypoparathyreosis Iatrogen: nyaki irradiáció, műtét (pajzsmirigy műtétek!!) Infiltrativ / destruktiv betegségek: haemochromatosis, sarcoidosis, Wilson-kór, amyloidosis Genetikai betegségek: DiGeorge-szindróma Magnézium hiány PTH rezisztencia APS-1 szindróma: - Hypoparathyreosis 1-es tip. diabetes mellitus - Addison kór autoimmun pajzsmirigy betegség - mucocutan candidiasis krónikus aktív hepatitis alopecia vitiligo Acut pancreatitis

47 Osteoporosis Generalizált Progresszív Csonttömeg fogyás Mikroarchitectura változás Csontminőség romlása Fokozott törékenység

48 Denzitometria-Kvantitatív meghatározás Nagy pontosságú Megbízható Kis sugárterheléssel jár Gyors Fájdalmatlan

49 Csont denzitometria

50 Csúcs csonttömeg kb 25 éves korban normális osteopénia -2.5 alatt osteoporosis T-score -3.5 alatt magas törési rizikó Súlyos- osteoporosissal összefüggésbe hozható csonttörés Z-score a kor és nem szerinti átlagtól eltérés

51 specificitás jó- nem töröttek között kevés a rossz BMD szenzitivitás kicsi-töröttek között sok a jó BMD nem vertebralis törések csak 44%-a keletkezik olyan nőkben akiknek T score<-2.5 törési kockázatot leginkább befolyásoló tényező a beteg életkora (rossz látása, bizonytalanság) Frax

52 FRAX Törési rizikó felmérése mely a klinikai rizikó faktorokon és/vagy BMD-n alapul Törések becslése meta-analízisek alapján Országonként eltérő adatbázisok

53 Calculation Tool Please answer the questions below to calculate the ten year probability of fracture with BMD. Country: Hungary Name/ID: Questionnaire: 10. Secondary osteoporosis No Yes 1. Age (between 40 and 90 years) or Date of Birth 11. Alcohol 3 or more units/day No Yes Age: Date of Birth: 12. Femoral neck BMD (g/cm 2 ) Y: M: D: 2. Sex Male Female Select BMD 3. Weight (kg) Clear Calculate 4. Height (cm) 5. Previous Fracture No Yes 6. Parent Fractured Hip No Yes 7. Current Smoking No Yes 8. Glucocorticoids No Yes 9. Rheumatoid arthritis No Yes Risk factors For the clinical risk factors a yes or no response is asked for. If the field is left blank, then a "no" response is assumed. See also notes on risk factors. The risk factors used are the following: Age Sex Weight The model accepts ages between 40 and 90 years. If ages below or above are entered, the programme will compute probabilities at 40 and 90 year, respectively. Male or female. Enter as appropriate. This should be entered in kg.

54 Osteoporosis kivizsgálása Anamnézis- korábbi csonttörések Tünetek ODM Labor Secunder osteoporosis elkülönítése

55 Osteoporosis kezelése Ca pótlás D vitamin pótlás (D3 vagy aktív D vitamin) Preventív dózis WHO ajánlása alapján NE naponta D-vitamin hiány esetén az adagok lénygesen nagyobbak Szérum és 24 órás gyűjtött vizelet monitorizálása

56 Vitamin and mineral requirements in human nutrition World Health Organization and Food and Agriculture Organization of the United Nations, 2004

57 Az élelmiszerek kálcium tartalma TEJTERMÉKEK mg ZÖLDSÉGEK mg OLAJOS MAGVAK mg HÚSOK mg GABONA mg GYÜMÖLCS mg zsíros tej 120 karfiol 13 mogyoró 290 Disznóhús 9 rozsliszt 30 Birsalma 66 sovány tej 114 zöldbab 45 dióbél 202 marhahús 11 zabpehely 71 körte 16 tejszín 110 burgonya (hámozott) 13 mandula 238 borjúhús 10 árpagyöngy 43 narancs 43 joghurt 150 brokkoli 65 mák 968 belsöségek 12 rizs 25 eper 25 juhsajt, juhtúró 400 sütötök 40 csirke 5 fött tészta 20 málna 40 tehéntúró 80 zöldborsó 41 rozskenyér 30 szölö 28 kemény sajt (zsíros) 830 kelkáposzta 57 császárzsemle 49 naspolya 49 puha sajt (félzsíros) 500 karalábé 43 kalács 52 meggy 31 Edami sajt 710 retek 33 banán 110 Camembert sajt 380 metélöhagyma 165 mazsola 110 tojás (1 db) 25 lencse 74 szárazbab 106 savanyúkáposzta 50 cékla 35 zeller 34 kelbimbó 30 fejes káposzta 33 Az adatok 10 dkg élelmiszerre vonatkoznak.

58 Gyógyszeres kezelés Resorpció gátlók Biszfonatok- per os, parenteralis Denosumab-rank ligand gátlás Formációt segítő Teriparatid (PTH) Mindkettő oldalon ható Stroncium ranelát (SERM, HRT)

59 Osteonecrosis (állkapocs) Mind biszfonat mind denosumab adásánál, fogászati beavatkozás után Elsősorban parenteralis adásnál, nagy dózisoknál egy év után Fogászati beavatkozáselsősorban műtéti a kezelés előtt, ha lehetséges

60 Javaslat -A biszfoszfonát kezelés alatt álló beteg foghúzás, szájsebészeti beavatkozás előtt a gyógyszer szedését ne hagyja abba. -Foghúzás, szájsebészeti beavatkozás antibiotikumos védelemben (pl. amoxicillin + klavulánsav 2x1.0 g/nap, penicillin allergia esetén clindamycin 4x300 mg/nap, legalább 14 napig), már a beavatkozás előtt 3-4 nappal, ha beteg per os kapja a készítményt, és 5-7 nappal a beavatkozás előtt, intravénás a biszfoszfonát esetén

61 Sclerosteosis Sclerostin osteoblast dowhn regulációformáció csökkenés Homozigóták- sclerostin hiányosteosclerosis- deformitások Heterozigóták- BMD nagyobb

62 Új lehetőségek-gyógyszerek Anti-sclerostin ellenes antitest- Romosozumab AMG-785, blosozumab Sclerostin- glycoproteint- osteocyták termelik Gátolja a osteoblast WNT-B-catenin aktivációt