Szili Balázs. Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika. Az endokrinológia modern gyakorlata nem csak endokrinológusoknak,

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Szili Balázs. Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika. Az endokrinológia modern gyakorlata nem csak endokrinológusoknak,"

Róbert Németh
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 Szili Balázs Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Az endokrinológia modern gyakorlata nem csak endokrinológusoknak,

2 Tematika Prevalencia, tünettan Patofiziológia Diagnózis, differenciáldiagnosztika Kezelés indikációi Kezelés Gondozás

3 Prevalencia, tünettan Szűrővizsgálatok alapján a manifeszt hypothyreosis 0,2-1,0%-ban, a szubklinikus hypothyreosis 4-10%-ban fordul elő Nőkben gyakoribb (5-8:1), életkorral előfordulása nő Tünetei Változatosak Élettani szerepéből adódnak Metabolizmus lassul Glukóz-aminoglikán lerakódás a szövetek között

4 Gyakori tünetek Általános: fáradékonyság, lassult mozgás és beszéd, hideg intolerancia, súlynövekedés (de nem morbid obesitas!). Bőr, szőrzet: hűvös, sápadt bőr, epidermis atrophia és hyperkeratosis, bőrszárazság, durva haj, hajhullás, törékeny körmök, myxoedema. Vérképzőszervi: anaemia (normocytaer, normochrom, hyporegeneratív, néha macrocytaer). Kardiovaszkuláris rendszer: csökkent perctérfogat (pulzus és kontraktilitás is csökken), pericardialis fluidum, hypertensio. Metabolikus: hypercholesterinaemia, hyperhomocysteinaemia, hyponatraemia. Légzőrendszer: hypoventillatio, alvási apnoe (macroglossia). Reproduktív rendszer: oligo-amenorrhea, hypermenorrhea, csökkent fertilitás, hyperprolactinaemia, csökkent libido, erectilis diszfunkció, spermium abnormalitások. Idegrendszer: demencia, ataxia, hemichorea, perifériás neuropathia, carapalis és tarsalis alagút-szindróma. Mozgásszervek: proximális myopathia, CK emelkedés, myalgia, rhabdomyolysis, ízületi fájdalom.

Patofiziológia Primer hypothyreosis (95%) Hashimoto thyreoiditis Egyéb thyreoiditisek Iatrogén Műtét, radiojód kezelés, nyaki besugárzás, gyógyszerek (amiodaron, ethionamid,

5 Patofiziológia Primer hypothyreosis (95%) Hashimoto thyreoiditis Egyéb thyreoiditisek Iatrogén Műtét, radiojód kezelés, nyaki besugárzás, gyógyszerek (amiodaron, ethionamid, lítium) Infiltratív kórképek (Jódhiány) Centrális hypothyreosis (5%) Térfoglalás Műtét Besugárzás Hypophysitis Hemochromatosis Sheehan-sy. Vérzés Hypothalamus laesio Primer Centrális

6 Diagnózis TSH ft4 ft3 Dg. normál normál normál euthyreosis emelkedett csökkent csökkent / normál manifeszt perifériás hypothyreosis emelkedett normál normál szubklinikus perifériás hypothyreosis alacsony/normál/magas* csökkent / csökkent-normál csökkent / normál centrális hypothyreosis *Centrális hypothyreosisban 86%-ban alacsony TSH, 8-8%-ban normál, illetve emelkedett (max mIU/l)

7 Diagnózis Hypothyreosis = szérum ft 4 (és/vagy ft 3 ) szintje alacsony Klinikai gyanú TSH mérés Normál tartomány? Jelenleg: 0,5-5,0 miu/l ATA ajánlás: 0,48-4,12 miu/l NHANES III vizsgálat: teljes populáció: <4,5 miu/l Referencia populáció: <4,12 miu/l 40 éves kor alatt 97,5 percentil: <3,24 miu/l 80 év felettiek 97,5 percentil: <7,84 miu/l National Academy of Biochemists Egészséges populációban 95 percentil: <2,5 miu/l

8 Kezelés indikációi Manifeszt hypothyreosis Szubklinikus hypothyreosis Akit biztosan: TSH > 10 miu/l

9 Szubklinikus hypothyreosis kezelési javallatai Meta-analízisek és randomizált vizsgálatok alapján A panaszok csak TSH > 10 miu/l felett kezelteknél javult Kognitív, emocionális funkciókban, QoL-ban nem volt javulás Struma esetén (a pajzsmirigy térfogatát egy év alatt 30-40%-kal csökkentette) Kardiovaszkuláris szempontok Javítja a lipidprofilt Csökkenti a gyulladásos markereket Csökkenti az ér simaizom proliferációt és reaktivitást Javítja az endothel funkciót Csökkent a carotis intima-media vastagságot DE: kemény végpontú vizsgálatok csak 65 év alatt mutattak ki előnyt!

10 Gyermekvállalás Várandósság alatt I. trimeszter normál: <2,5 miu/l II. trimeszter normál: <3,0 miu/l norm. felett < TSH < 10 miu/l is kezelendő ha atpo pozitív egyes ajánlások szerint mindig. Izolált hypothyroxinaemia ellentmondásos adatok In vitro fertilizáció eredménye egyes adatok szerint TSH < 2,5 miu/l, vs. 2,5 < TSH < 5 miu/l jobb

11 Szubklinikus hypothyreosis kezelési javallatai összefoglalva Várandósság (trimeszter specifikus norm. tartomány!) (IIB) TSH > 10 miu/l (IB) 4,12 < TSH < 10 miu/l atpo pozitivitás (IB) Atheroscleroticus szívbetegség vagy szívelégtelenség (IB) Nagy cardiovascularis kockázat (IB) 70 éves kor felett TSH > 8,0 miu/l és a fentiek valamelyike (IIIC) 65 éves kor alatt tünetek, hyperlipidaemia esetén (IB)

12 Mivel és hogyan kezeljünk? Első vonalban választandó kezelés a levothyroxin (IB) Kezelés célja (IB) Tünetek megszüntetése TSH normalizálása (életkor!) Iatrogén thyreotoxicosis elkerülése Mikor kell bevenni? (IB) Étkezés lassítja a felszívódását Reggeli első étkezés előtt perccel Esti utolsó étkezés után min. 3 órával Kalcium-karbonát, vas-szulfát is gátolja a felszívódását Extrém esetben, rossz compliance esetén beszámoltak heti egyszeri adagolásról is

13 Mennyit? Figyelembe kell venni a beteg Testtömegét, TSH emelkedés mértékét, életkorát, társbetegségeit (kardiovaszkuláris!), Teljes szükséglet: 1,6-1,8(-2,0) μg/ttkg Total thyroidectomia után a teljes dózis szükséges Hashimoto-thyroiditisben a maradék pajzsmirigyszövet mennyiségétől függ

14 Mennyit? Egyébként egészséges fiatalokban (<40 év) Lehet a teljes várható dózissal kezdeni (etiológia szerint) Hashimoto-thyreoiditis Általában 50 μg/nap kezdődózis megfelelő 70 év felett max. napi 25 μg kezdő adag Ismert coronaria betegségben 25 μg/nap Dózismódosítás TSH kontroll mellett 6 hetente

15 Kezelés várandósság Levothyroxin Várandósság alatt felismert hypothyreosis esetén azonnal közel teljes dózis: TSH > 10 miu/l: 1,6 μg/ttkg TSH < 10 miu/l: 1,0 μg/ttkg Korábban megfelelően szubsztituált hypothyreosisos asszony várandóssága esetén Dózist 25-30%-kal valószínűleg emelni (pl. heti 9 adag) 4 hetente TSH kontroll

16 Gyógyszerforma Különböző levothyroxin készítmények közötti váltás Célszerű, hogy egy beteg folyamatosan ugyanazt a készítményt szedje (eltérő felszívódás) Igazolt, hogy váltáskor a TSH változik Felnőtt hypothyreosisban IIIC, egyéb esetben IIIA ajánlás

17 Speciális gyógyszerforma Glicerinben oldott levothyroxin, zselékapszulában (IIIC) Jobb felszívódás PPI és kávé jelenlétében is Ugyanolyan dózis mellett alacsonyabb TSH Előzetes adatok állnak egyenlőre rendelkezésre Egyéb gyógyszerformára való allergia esetén indokolt a váltás Megfontolandó a váltás, ha a TSH válasz elmaradásának hátterében felszívódási zavar lehetősége merül fel

18 ft3 kezelés? Ritka esetektől eltekintve (5-monodejodináz mutáció) nincs indikációja. T 4 +T 3 fix kombináció nem bizonyult hatékonyabbnak a T 4 monoterápiánál Azon betegeknél, akiknél a TSH normalizálódik, de ft3 alacsony marad, és tünetesek, megfontolható a T3+T4 kombináció, de erre vonatkozóan kevés az adat

19 Gondozás Perifériás hypothyreosisban TSH kontroll. Cél: normál tartomány életkor figyelembevételével (fiatalok 2,0 körül, idősek 4,0 körül). Kivéve terhesség: cél az ft 4 norm. tartomány felső harmadában Centrális hypothyreosisban ft 4 kontroll. Cél: normál tartomány felső 50%-a. Kezdeti dózis és dózismódosítás után 6 hét múlva javasolt kontroll

20 Gondozás Stabil dózis mellett 6-12 havonta elegendő TSH kontroll Soron kívüli kontroll javasolt: Hypo- vagy hyperthyreosisra utaló tünet esetén Ösztrogén, androgén, GH kezelés bevezetése vagy abbahagyása Fenobarbitál, fenitoin, carbamazepin, rifampin, amiodaron, sertralin, imatinib, motesanib, sorafenib,, sunitinib, vadentanib, (összes TKI?) kezelés bevezetése, abbahagyása

21 Összefoglalás Kit kezeljünk? Kezelés szükséges manifeszt hypothyreosisban Szubklinikus hypothyreosisban várandósság (I.-II.-III. trimeszterben TSH 2,5-3,0-3,5) mindenkinél, ha TSH > 10 miu/l atpo pozitivitás (progresszió valószínű) atheroscleroticus szívbetegség vagy szívelégtelenség nagy cardiovascularis kockázat 70 éves kor felett csak TSH > 8,0 + CV kockázat 65 éves kor alatt tünetek

22 Összefoglalás Hogyan kezeljünk? Levothyroxin javasolt Kezdő adag testtömeg, életkor, etiológia és kísérőbetegségek alapján Teljes pajzsmirigyhiány esetén 1,6-1,8 μg/ttkg Egyébként egészséges fiatalokban (<40 év) Lehet a teljes várható dózissal kezdeni (etiológia szerint) Hashimoto-thyreoiditis Általában 50 μg/nap kezdődózis megfelelő 70 év felett max. napi 25 μg kezdő adag Ismert coronaria betegségben 25 μg/nap Dózismódosítás TSH kontroll mellett 6 hetente TSH kontroll stabil dózis mellett 6-12 havonta

23 Szili Balázs Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Az endokrinológia modern gyakorlata nem csak endokrinológusoknak,

Hasonló dokumentumok

Mindennapi pajzsmirigy diagnosztika: antitestek, hormonszintek

Mindennapi pajzsmirigy diagnosztika: antitestek, hormonszintek Nagy V. Endre Endokrinológia Tanszék Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Belgyógyászati Intézet, I. Belklinika A pajzsmirigybetegségek