A kalcium anyagcsere zavarai

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "A kalcium anyagcsere zavarai"

Nikolett Horváthné
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 A kalcium anyagcsere zavarai Dr. Tóth Miklós egyetemi tanár az MTA Doktora Semmelweis Egyetem, ÁOK II. Belgyógyászati Klinika Budapest

2 Az extracelluláris kálcium-koncentráció érzékelése

3 A hypercalcaemia okai Parathormon-dependens hypercalcaemia Primer hyperparathyreosis Tertier hyperparathyreosis Familiaris hypocalciuriás hypercalcaemia Parathormon-independens hypercalcaemia Malignus betegségek Nem-parathyreoid endocrin betegségek Addison-kór, hyperthyreosis, acromegalia Gyógyszerek D-vitamin, thiazidok, lithium, A-vitamin Granulomatosus betegségek leggyakrabban: sarcoidosis Immobilizáció Paget-kór

4 A primer hyperparathyreosis epidemiológiája Incidencia: 25-28/ /év Magyországra vetítve: cca új eset/év 60 éve feletti nők: 200/ /év Leggyakoribb a 6. életévtizedben Nő/férfi arány: 2-3/1

5 A primer hyperparathyreosis életkori megoszlása

6 A primer hyperparathyreosis pathológiai osztályozása Gyakoriság (%) adenoma kettős adenoma 1-2 hyperplasia carcinoma <1 parathyreoid cysta 1-3 parathyromatosis <0.1 ectopiás hyperparathyreosis igen ritka

7 Akut hypercalcaemia primer hyperparathyreosisban Okai volumen depletio immobilizáció infekció parathyreoid tumor infarctusa, necrosisa Tünetei súlyos hypercalcaemia neuromuscularis tünetei

8 A primer hyperparathyreosis klinikai megjelenési formáinak változása Cope Heath Mallette Silverberg (%) (%) (%) (%) Nephrolithiasis Csontrendszeri ,4 Hypercalciuria NA Tünetmentes 0,

9 A primer hyperparathyreosis laboratóriumi diagnosztikája Perzisztáló magas szérum kálcium ellenére nem-szupprimált PTH Egyéb laboratóriumi eltérések Gyakoriság Vizelet Ca-ürítés fokozott 30% Szérum foszfát normális/alacsony alacsony: 30% 1,25-(OH)2-D-vitamin magas 25% vizelet ciklikus AMP magas se. Mg normális/alacsony alkalikus foszfatáz fokozott/normális

10 Gyógyszer-indukált hypercalcaemia thiazid diuretikumok lithium anti-ösztrogének aminophyllin tej-alkáli szindróma teljes parenteralis táplálás A- és D-vitamin túladagolás

11 Familiaris hyperparathyreosis szindrómák Multiplex endokrin neoplázia, 1-es típus -prevalencia: 1: : az összes PHPT 2%-a Multiplex endokrin neoplázia, 2-es típus -prevalencia: 1: Hyperparathyreosis-állkapocs-tumor szindróma Familiaris izolált primer hyperparathyreosis

12 A primer hyperparathyreosis lokalizációs diagnosztikája A lokalizációs diagnosztika nem alkalmas a diagnózis - megállapítására, - megerősítésére, - kizárására Csak a laboratóriumi diagnosztika után, tervezett műtét előtt! Egyértelmű lokalizációs diagnózis kívánatos: - nem első nyaki műtét esetén - minimálisan invazívnak tervezett parathyreoidectomia Leggyakrabban alkalmazott módszerek nyaki ultrahang mellékpajzsmirigy-scintigraphia (nyaki/mellkasi CT/MRI)

13 Primer hyperparathyreosis Nyaki CT és technetium-99m Sestamibi scintigraphia sf

14 Mediastinalis mellékpajzsmirigy adenoma, CT

15 Szesztamibi szcintigráfia Mediastinalis mellékpajzsmirigy adenoma, CT be

16 Mellkasi CT Mediastinalis mellékpajzsmirigy adenoma be

17 104 ektópiás mellékpajzsmirigy adenoma lokalizációja a második műtét során

18 A tünetmentes primer hyperparathyreosis sebészi kezelésének indikációi * Szérum kálcium > 0.25 mmol/l + normál felső határa mmol/l * Kifejezett hypercalciuria (>10 mmol/nap) * Jelentősen csökkent kreatinin clearance >30%-kal az életkor és nem szerinti referencia alatt * Bármely regióban a DEXA t-score < -2.5 * 50 év alatti életkor * Nem jól együttműködő beteg

19 A hypercalcaemia kezelésére alkalmazott módszerek A fokozott csont-reszorpció mérséklésére Biszfoszfonátok pamidronát zoledronát napi mg lassú infúzióban, 1-5 napon át 4 mg 15 perces infúzióban, 3-4 hetente A renalis kalcium-excretio fokozására só-infúzió furosemid napi 2-5 liter fiziológiás NaCl 2-4 óránként mg Veseelégtelenségben: dializálás calcium-szegény dializáló oldattal Ritkábban alkalmazott egyéb készítmények: glükokortikoidok, klodronát, ibandronát, gallium-nitrát, mithramycin

20 A renalis kálcium-kiválasztás növelése A renalis calcium-excretiót fokozó szerek: Furosemid (2 óránként 100 mg-5 amp.) + sóinfusio (napi 4-6 liter infusio, igen hatásos) Veseelégtelenségben: dializálás calcium-szegény dializáló oldattal

21 A csont-resorptio mérséklése 1. Plicamycin (mithramycin) igen toxikus - thrombopaenia, máj- és vese-laesio 2. Calcitonin 3. Orthophosphat (oralis, parenteralis) 4. Biszfoszfonátok 5. Ösztrogének

22 A CaSR gén aktiváló és inaktiváló mutációi Funkció-vesztéssel járó mutációk familiáris hypocalciuriáés hypercalcaemia neonatális hyperparathyreosis súlyos újszülöttkori hyperparathyreosis Funkció-növekedéssel járó mutációk autoszomális domináns hypocalcaemia Bartter-szindróma, 5-ös típus Polymorphismusok

23 Familiaris hypocalciuriás hypercalcaemia Szinonimák: familiaris benignus hypercalcaemia Prevalencia: 1/ /31250 Férfi:nő arány: 1:1 Panaszok és tünetek: leggyakoribb a panasz- és tünetmentesség Ritkán: fáradékonyság, gyengeség, gondolkodás-zavar, polydipsia Öröklődésmenet: autoszomális domináns Penetrancia: az első élethéttől közel 100%

24 Hyperparathyreosis- állkapocs tumor szindróma Major manifesztációk Hyperparathyreosis 90% cystás parathyreoid tumor 20% parathyroid carcinoma 15% Multifokális állkapocs tumor 30% Minor manifesztációk Bilateralis vese-ciszták 10% Wilms' tumor, hamartomák <6% Uterus tumorok, pancreas és here daganatok, Hürthle-sejtes pajzsmirigy adenoma Látszólag egészséges génhordozó 7%

25 Hyperparathyreosis - állkapocstumor szindrómás beteg állkapcsi daganatai és mellékpajzsmirigy adenomája Koponya CT jobb maxilla tumor Koponya CT bal mandibula tumor Nyaki MRI mellékpajzsmirigy adenoma

26 Az első két hyperparathyreosis - állkapocstumor szindrómás beteg genetikai vizsgálata Nyírő G... Patócs... Tóth M, Magyar Belorvosi Archivum, 2013.

27 Cinacalcet hatása enyhe primer hyperparathyreosisban J Clin Endocrinol Metab. 2005, 90:135

28 Cinacalcet hatása a szérum kalcium koncentrációra mellékpajzsmirigy carcinomás betegekben J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92:3803

29 Hypoparathyreosis Definició a normális se. calcium-szint fenntartásához nem elégséges parathormon-termelődés vagy parathormon hatás

30 Hypoparathyreosis genetikai okai Mellékpajzsmirigy agenesia és egyéb fejlődési rendellenességek X-kromoszómához kötött hypoparathyeosis autoszomális recesszív hypoparathyreosis (GCMB) DiGeorge-szindróma HDR szindróma HRD-szindróma Kenny-Caffey szindróma mitokondriális neuromyopathiák Kearns-Sayre szindróma Pearson-szindróma A PTH csökkent szekréciója PTH gén mutáció kalcium szenzor aktiváló mutációja Célszerv rezisztencia pseudohypoparathyreosis 1-es típus, 2-es típus A leggyakoribb kórok: sporadikus idiopathiás hypoparathyreosis

31 DiGeorge szindróma részjelenségei Hypoparathyreosis Thymus hypoplasia/aplasia, rekurráló infekciók Konotrunkális szívfejlődési rebdellenességek Fallot-tetralogia aorta-ív interrupció kamrai septum defektus truncus arteriosus Ajak-/szájpadhasadék, facialis dysmorphia

32 Faciális dysmorphia DiGeorge szindrómában hypertelorismus vékony ajkak rövid phyltrum halszáj micrognathia antimongoloid szemrés alacsonyan ülő fülek fülkagyló rendellenesség N Engl J Med 279:1295, 1968

33 Pseudohypoparathyreosis Fuller Albright: pseudohypoparathyreosis Laboratórium: hypocalcaemia, hyperphosphataemia, magas PTH A PTH hatás közvetítői: a, PTH/PTHrP receptor b, a plazma membrán belső felszínén: G-proteinek c, szekunder messengerek: Gs: adenil-cikláz - camp - proteinkináz A Gq: foszfolipáz C, inozitol 1,4,5-trifoszfát, Ca++ diacilglicerol proteinkináz C

34 A pseudohypoparathyreosis különböző típusai Betegség PTH-ra adott PTH-ra adott Egyéb AHO Pathophysiologia vizelet camp- phosphaturiás hormon pheno- válasz válasz rezisztencia typus PHP 1a csökkent csökkent igen igen G sα mutáció Pseudo-PHP normál normál nem igen G sα mutáció PHP 1b csökkent csökkent nem nem 20q13.3 defektus PHP 1c csökkent csökkent igen igen G sα funkció normál PHP 2 normál csökkent nem nem D-vitamin hiány vagy myotoniás dystrophia

35 Pseudohypoparathyreosis 1a PTH-rezisztencia Néha: TSH/LH/FSH/glucagon resistentia is kimutatható G s activitása a normálisnak csak a fele (a GNAS1 gén heterozigota inaktiváló mutatiójának következményeként) Öröklésmenet: autoszomális domináns AHO-fenotípus

36 Az AHO és PHP tüneteinek gyakorisága Testalkat Alacsony növés 80% Obesitas 50% Craniofacialis Kerek arc 92% Lencse opacitas* 44% Strabismus 10% Fog hypoplasia* 51% Basalis ganglion calcificatio* 50% Vaskos calvaria 62% Mentalis deficit 75% Brachydactilia Brachymetacarpia 68% Brachymetatarsia 43% Brachyphalangia 50% Egyéb kötőszöveti rendellenességek Alacsony csontsűrűség 10% Ectopiás meszesedés 56% Subcutan meszesedés* 55% * egyéb eredetű hypoparathyreosisban is előfordul

37 Egyéb hormonokkal kapcsolatos rezisztencia 1a típusú pseudohypoparathyreosisban Primer hypothyreosis TSH rezisztencia Reproduktív diszfunkció GHRH rezisztencia GH-hiány gyakorisága: 70 % Obesitas defektív lipolízis

38 Fahr-betegség

39 A hypoparathyreosis therápiája D-vitamin(analógok), kalcium, ritkán foszfát-kötők, thiazid diuretikumok Parathormon?? Óvatosan kezelendőek a CaR activációja miatt hypocalcaemiás betegek!

40 A pseudohypoparathyreosis kezelése D-vitamin + calcium ritkán: foszfát-kötő gélek CAVE: a placenta 1,25-hidroxiláz aktivitással bír Hypoparathyreotikus beteg terhessége során a D-vitamin igény nő! Pseudohypoparathyreotikus beteg terhessége során a D-vitamin igény megszűnhet!!!

41 Köszönöm a figyelmet!

Hasonló dokumentumok

A mellékpajzsmirigy betegségei D-vitamin hiány

A mellékpajzsmirigy betegségei D-vitamin hiány Tantermi előadás III. é. orvostanhallgatóknak 2016. március 30. Dr. Tóth Miklós Semmelweis Egyetem, ÁOK II. Belgyógyászati Klinika Budapest A kálcium-homeostasis