TOVÁBBKÉPZÉS. 1. ábra. Friedberg esetismertetesenek illusztrációja.

Átírás

1 1 TOVÁBBKÉPZÉS A perifériás erek anomáliái I. rész Epidemiológia, etiológia Írta: DR. TASNÁDI GÉZA Az újabb cardiovascularis vizsgálómódszerek kifejlı'dése és széles körő alkalmazása óta egyre nagyobb klinikai jelentısége van a perifériás erek anomáliáinak. Az artériák és a congenitalis arterio-venosus communicatiók mellett a vénák és a nyirokerek maiformációi is a kutatás és a gyógyítás tárgyák képezik. Az újszülött-, csecsemı- és gyermekkori éranomáliák felismerése, pre- és postnatalis kutatása segítheti a késıbbi életkorok népbetegséggé váló kórképeinek jobb megismerését és megelızését. Ezen betegségcsoport elnevezése még ma sem egységes. Nevük a német nyelvterületen angiodysplasia, az angoloknál vascular anomalies, nálunk éranomália, érdysplasia vagy érfejlıdési rendellenesség. Ezek összefoglaló nevek, magukba foglalják a tumorszerő érfejlıdési rendellenességeket - a haemangiomákat és a szisztémás keringéssel kapcsolatos érmalformációkat. Az érdysplasiákra jellemzı tünetek, kórképek leírása nagyon régi eredető. Elefantiázist már a régi egyiptomi királyoknál (Methuhotip (XI. Dinasztia) és Hatsepszut királyné (XVIII. dinasztia]) is megfigyeltek (1). A győjtıérbetegség, pontosabban a vena saphena magna tágulatának elsı ábrázolását egy 2400 éves relief plasztikáján ban fedezte fel Herrnann, Athénban (2). Kifejezetten érfejlıdési rendellenességek leírásával eló'ször a XIX. században találkozunk. Az esetek többségében az érdysplasiák végtag- hipertrófiával társultak. Friedberg (3) 1867-ben egy tízéves leány esetét ismertette, akinek már csecsemıkorában hipertrófiás volt a jobb lába, visszértágulatai voltak a mellkasfalon, varicositása és lymphangiomatosisa a bal felsı végtagon és lipomatosisa a hátán (1. ábra). 1. ábra. Friedberg esetismertetesenek illusztrációja. Haemangiomáról Alibert (4) 1817-ben, Vircliow (5) 1863-ban írt. A naevus, varicositas, hipertrófia tünetegyüttes a XIX. század vége óta az

2 2 érbetegségekkel foglalkozók kutatási témája. Elıször Klippel és Trénaunay (6) foglalták ezt össze 1900-ban, majd 1907-ben Parkes és Weber (7, 8) ugyanennél a tünetegyüttesnél arterio- venosus anastomozist írt le, és ban a surranás észlelésével igazolta a shunt-öt. A diagnosztikai módszerek fejlıdésével újabb fordulat következett be a triász okának magyarázatában. Servelle (9) szerint a tünetegyüttes oka a mélyvénák hiánya vagy kompressziója. Hazánkban az érfejlıdési rendellenességek tanulmányozása Soltész munkásságával kezdó'dött el az as évek elején. Az elmúlt évek vizsgálatai megmutatták, hogy az érdysplasiáknál az angiomaszerő képzıdmények nem igazi haemangioblastomák vagy hamartomák, hanem érmalformációk, érfejlıdési rendellenességek. A szindrómákat illetıen - mint például a Klippel-Té naunay- vagy a Parkes-Weber-szindróma - bebizonyosodott, hogy a tünetegyüttes mögött az érfejlıdési rendellenességek különbözı formái állnak, amelyek hemodinamikai és szövettáplálási zavarokat okoznak. Ezért nem helyes használni a szindróma neveket az érmalformációk definíciójára. Epidemiológia Az éranomáliák többnyire már gyermekkorban észlelhetık. Vizsgáltuk gyakoriságukat (10, 11): válogatás nélküli 3573 budapesti hároméves gyermek közül 53 esetben (1,2%) találtunk érfejlıdési rendellenességet vagy arra utaló tünetet (1. táblázat). Összehasonlítva ezeket az adatokat más fejlıdési rendellenesség gyakoriságával, az éranomáliák gyakoribbak például a szívhibáknál, a spina bifidánál, a nyúlajak-farkastoroknál - tehát az 1,2% magas gyakoriságot jelent. 1. táblázat. Éranomáliák hároméves vizsgált gyerekeknél (1,2%) Az éranomáliák típusai és megoszlásuk Tíz év alatt 432 éranomáliát vizsgáltunk kórházunkban. Csoportosításuk a hamburgi klasszifikáció (12) szerint történik. (Ez a csoportosítás nem tartalmazza az izolált cutan-capillaris angioid dysplasiákat - mint a naevus flammeus, haemangioma - és a nyirokrendszer fejlıdési hibáit.) A vizsgált négy nagy dysplasia csoport a következı: 1. predominánsan artériás, 2. predominánsan vénás; truncularis és extratruncularis, 3. predominánsan arterio-venusos; truncularis és extratruncularis, 4. kombinált érdysplasiák; truncularis és extratruncularis. A leggyakoribb a vénás maiformáció (48,5%), több mint egyharmadot (35,8%) képvisel az arterio-venosus dysplasia, s a kevert defectus adja a további 15%-ot. Az artériás defectusok ritkák (0,7%).

3 3 Nemek szerinti megoszlás Vénás maiformációk esetén a fiú-leány arány 1:1,2. Az arterio-venosus dysplasia négyszer gyakoribb lányokon, mint fiúkon. Az érfejlıdési rendellenességek megjelenési ideje A vénás mai formációk gyakran már születéskor jelen vannak, néha csak késın okoznak tüneteket. Az a-v. maiformációk többnyire csak a születés után jelennek meg, csecsemıkorban és serdülıknél. (2. táblázat). Lokalizáció testtájék szerint 2. táblázat. Egyes érmalformációk megjelenési ideje. A truncularis formák a végtagon, az extratruncularisok a fejen és a nyakon gyakoriak (3. táblázat). Etiológia 3. táblázat. Érfejlıdési rendellenességek lokalizációja testtájékok szerint. Az érfejlıdési rendellenességek kialakulásával kapcsolatos kutatások két nagy iskoláját ismerjük: az ún. "vaso- motor theoria" (13) és az "embryonalis theoria" (14, 15) iskoláit. Az 1950-es évek után az embryonalis theoriát fogadták el, Woolard (14)

4 4 és Rienhoff (15) tudományos kutatásaira alapozva, és ma is alkalmazzák. Ezen klasszikusnak számító tanulmányok alapján az érrendszer az embrionális élet hetében három stádiumban fejlıdik ki. Az I. stádium a differenciálatlan vagy kapilláris hálózat; a II. stádium a retiform, a nagyobb ércsatorna-összekötések kialakulásának idıszaka; a III. stádium a truncularis fázis, a nagy értörzsek kialakulásának idıszaka. A fejlıdésnek valamilyen megszőnését vagy zavarát okozó tényezı - dysontogenetikus faktor - hozza létre az éranomáliákat. Ha ez a faktor az 1. stádiumban hat, akkor kapilláris maiformációk, naevusok, haemangiómák jöhetnek létre, a II. stádium idıszakából származnak az extratruncularis vénás, arteriovenosus és nyirok dysplasiák (számtalan vénás, a-v., nyirok érösszeköttetés, "angiomatosisok", "angiomák"), a III. stádiumban ható dysontogeneticus hatásokra az ún. truncularis maiformációk (értörzsek dilatációi [phlebectasia, aneurysma, lymhangiectasia] és az aplasia, hypoplasia, stenosis, embrionális értörzsek perzisztálása) alakulnak ki. A dysontogenetikus effektusok lehetnek: genetikai hibák, külsı tényezık és/vagy hemodinamikai effektusok. Az elsı kettıt nevezzük primer morfogenetikus faktornak. A primer faktorok ritkák, de elképzelhetık a következı maiformációk esetén. A genetikai kutatások alapján és a klinikai megfigyelések szerint a vénás billentyők veleszületett hiánya és a primer varicositas esetén a familiáris elıfordulás gyakori; a diffus extratruncularis vénás defektusoknak és az Osler, Hippel-Lindau maiformációknak herediter oka van. Bizonyos kromoszóma aberrációk esetén - mint a Turner- szindróma - gyakori a társulás érano- máliával: lymphoedemával, coarctatio aortae-val és/vagy intestinalis vénás maiformációval (16, 17). Külsı tényezık szerepe inkább a tumorszerő éranomáliáknál észlelhetı. Teratogen komponensnek tartják a vinilkloridot, a tóriumdioxidot és az organikus arzént a haemangioendotheliomáknál és a cutan haemangiomáknál (18). Hasonlóan így értékelik a gestatio második hónapjában jelentkezı rubeóla fertızések okozta Kasabach-Merritt-szindrómát (óriás haemangioma, thrombocytopenia) (18). Végül a foetalis betegségek, mint az allantois erek trombózisa (19), infekciók (toxoplasmosis és cytomegalia vírus) (20) szerepelhetnek a truncularis vénás maiformációk létrejöttében. Az érdysplasiák létrejöttében, kifejlıdésében jelentıs szerepük van a hemodinamikai faktoroknak mint secunder morfogenetikus tényezıknek. A hemodinamikai változások, mint a trauma, helyi infekciók és a fizikális vagy hormonális terhelések elıidézik a congenitalis arterio-venosus communicatiók kifejlıdését. Hormonális effektusoknak, a terhességi hormonális reakcióknak van szerepük azoknak a látens a-v. shunt-öknek a megnyílásában, amelyek az egy-két hónapos csecsemıkben jelennek meg, majd rapidan növekednek. A születéskor magas oestradiol szint (ig/ml 2 héttel a születés utáni 22 µg/ml-re csökkenése ugyanis jelentıs hemodinamikai változásokat idéz elı a keringésben (10). Természetesen, a prolongált hemodinamikai effektusok jelentısen hozzájárulnak a vénás dysplasiák klinikai megjelenéséhez és progressziójához. Megfigyeléseink alapján ugyanis az álló testhelyzet, az álldogálás elıidézi az alsó végtag vénás maiformációinak megjelenését, feltételezhetıen a vénás nyomás gravitációs effektusa miatt. A tünetek gyakran csak a késıbbi életkorban manifesztálódnak, a fizikai és hidrostatikus terhelések idején (21). Végeredményben az éranomáliák, maiformációk kifejlıdésében mind genetikai, mind külsı tényezık szerepet játszanak. Az érdysplasiák evolutív fejlıdési hibák, az élet folyamán változnak.

5 5 Irodalom 1. Schneider, W., Fischer, H.: Die chronische venöse Insuffizienz. Ferdinánd Enke, Stuttgart (1969). 2. Herrmann, H.: Über die mutmasslich erste bekannt gewordene bildliche Darstellung der Krampfaderleidens. Münch. med. Wschr., 47 : (1963). 3. Friedberg, H.: Riesenwuchs des rechten Beines. Virchows arch. patli. Anat., 40: 353 (1867). 4. Alibert,.J. L.: Nosologie Naturelle ou Les Maladies Du Corps Humain Distribuées par Familles. Caille and Ravier, Paris, pp (1817). 5. Virchow, R.: Die krankhaften Geschwülste. Bd (1863). 6. Klippel, M.. Trénaunay, P.: Du naevus variquent ostéohypertrophique. Arch. gén. Méd., 3: 641 (1900). 7. Parkes, G., Weber, F.: Angioma formation in communicatíon with hypertrophy of limbs and hemihypertrophy. Brit. J. Derm., 19: 231 (1907). 8. Parkes, G., Weber, F.: Haemangiectatic hypertrophy of limb congenital phlebarteriectasis and so-called congetinal vari- cose veins. Brit. J. Child. Dis.. 15: 13 (1918). 9. Servelle, M.: La vénographie va-t-elle nous permettre de démembrer la Syndrome de Klippel-Trénaunay et Themangiectasie hypertrophique de Parkes-Weber? Press. Med. 26: 353 (1945). 10. Tasnádi G.: Csecsemı- és gyermekkori venadysplasiák klinikai vizsgálata. Kandidátusi értekezés, Budapest (1977). 11. Tasnádi G.: Clinical investigations in epidemiology of Congenital vascular defects. In: Balas, P. (ed): Progress in Angiology 1991, Edizione Minerva Medica. Torino, pp (1992). 12. Belov, St" Loose, D. A.. Weber. J.: Vascular Malformations. Reinbeck, Enhorn-Presse, Periodica Angiologica, Hamburg, (1989). 13. Trélat, M.. Monod, A.: De l'hypertro- phie congenitale partielle ou totale du corps. Arch. Gen. Med., 29: (1869). 14. Woolard, H. H.: The development of the principal arterial stems in the forelimb of the pig. Contrib. Embryol Car- negie Inst. 4: (1922). 15. Rienhoff. W.. F.: Congenital arterio venous fistula. Bull Johns Hopkins Hosp., 35: (1924). 16. Tasnádi G.: Epidemiology and Etiology of Congenital Vascular Malformations. Seminars in Vascular Sur- gery, 6: (1993).

6 6 17. Tasnádi G.. Osztovics M.: Pathogenesis of angiodysplasias. Acta Pediatr. Hung., 18: (1977). 18. Chabalko, J. J., Faumeki, J. F.: Blood vessel neoplasms in children: Epidemiologic aspects. Med. Pediatr. Oncol., 1: 135 (1975). 19. Benirsche, K.. Dríscoll, E.: The pathology of the humán placenta. In Uchlinger, E. (ed): Handbuch der speziellen Pathologischen Anatomie und Histolo- gie. Springer, Berlin ( ). 20. Kloss, K.. Vogel, M.: Pathologie der Perinatalperiode. Stuttgart, Georg Thieme (1974). 21. Mariin, A., Odlig-Sinee, W.: Pressure changes in vai'icose veins. Lancet, 1: 768 (1976). Dr. Tasnádi Géza Heim Pál Gyermekkórház, Sebészeti osztály 1089 Budapest, Üllıi út 86. Érbetegségek: 1995/ oldal