VÉNÁK BETEGSÉGEI. Az alsó végtag seprővagy pókvénáinak klinikai képe és elıfordulása

Átírás

1 1 VÉNÁK BETEGSÉGEI Az alsó végtag seprővagy pókvénáinak klinikai képe és elıfordulása Írta: DR. BIHARI IMRE Különbözı nyelvterületek különbözı névvel jelölik az alsó végtag külsı oldalán megjelenı hajszál-, cérna- vagy fonal vastagságú vénákat. Német nyelvterületen seprővénáknak (Besenreiser), ecsetformának (pinselfigur), mikrovarixnak, intracutan venectasiának, az angolszász országokban pókvénának (spider vein), fonalvénának (thread vein), kivörösödésnek, lángolásnak (venous flare), fonal szövedéknek (hyphen web) vagy - mint a franciák - teleangiectásiának nevezik. Hazánkban a pókvagy seprővéna, valamint az intracutan venectasia a leggyakoribb elnevezés, ezeket a továbbiakban szinonimaként fogjuk alkalmazni, függetlenül az elváltozások alakjától. Klinikai megjelenése Az egyes erek átmérıje mintegy 0,1-töl 1,0 mm-ig, hosszuk kb. 0,5-tól 10 cm-ig terjedhet. Feltőnıek a comb és a lábszár külsı oldalán lévık, de gyakran a térdhajlatban és a comb hajlító oldalán vagy a térd fölötti szintben a medialis oldalon jelennek meg, jóllehet elıfordulhatnak az alsó végtagon mindenütt. Kiterjedésük változó. Leggyakrabban csecsemı tenyérnyi bırterületet szınek át, de elıfordulhat egyetlen rövid értágulat, vagy ellenkezıleg, lehet a végtagot szinte teljesen beborító elváltozás is. Alakja változatos, gyakran seprőre vagy ecsetre, a kisebbek pókra emlékeztetıek. Sugárszerően széjjel futó erek alkotják, ezek közepe rendszerint összeér. Ez a típus elıfordulhat izoláltan, de kapcsolódhat reticularis vagy oldalág varicositáshoz. Máskor, fıleg a comb külsı oldalán kerék küllıire emlékeztetıen, körív alakba rendezıdött erekbıl kialakult elváltozást látunk. A vénák egyenesek, radier elrendezıdésőek, középütt nem találkoznak. Ez utóbbi elváltozás általában nem kapcsolódik más típusú varixokhoz. Az erecskék mérete egy elváltozáson belül is különbözı lehet. Az egymással összeérı sok véna találkozási területében egy-egy vastagabb, rendszerint a bır szintjébıl kiemelkedı eret láthatunk. A különbözı erecskék színe a sötét, lilás-kéktıl az élénk pirosig váltakozhat. A sötétebbek mérete rendszerint nagyobb, 0,5-1,0 mm-es, míg az élénk piros színőek rendszerint hajszál vékonyak. Elıfordulhat, hogy egy adott elváltozást azonos színő és mérető erek alkotnak, máskor az erek mind méretben, mind színben változatosak lehetnek. A leírt klinikai képet mutató vénákkal átszıtt bırterületeket vizsgálva Redisch és Petzer (1) az azokat alkotó erecskéket négy típusba sorolta: 1. egyszerő, lineáris, 2. elágazódó vagy arborizáló, 3. pók vagy csillag alakú, 4. pont vagy petty szerő, papulosus elváltozás. Fontosnak tartjuk kiemelni, hogy a leírt jelenségek hasonlítanak a krónikus vénás elégtelenségben a mediális talpélen látható venula tágulatokhoz, amely elváltozást a corona phlebectatica paraplantaris névvel jelöljük. Krónikus vénás elégtelenségben a perforansoknak megfelelıen szintén kialakulhat a fent leírtakkal azonos képet mutató bırelváltozás. Jelen közlemény nem ezekkel foglalkozik, hanem a krónikus vénás elégtelenséggel nem szövıdött esetekkel.

2 2 1. ábra. Seprővénák a combon és a lábszáron. A comb elváltozás kerékküllıszerően, ívben helyezkedik el. A lábszáron egymással találkozó erek pıkszerő képet adnak. Elıfordulás Elıfordulásuk a nıkre jellemzı, de férfiaknál is megtalálhatók, csak kisebb számban és kiterjedésben. A nemek közötti látszólag nagy különbséget az is adja, hogy a ruházat miatt a férfiaknál rejtve maradnak ezek az erecskék. Ebbıl adódik, hogy míg a nık gyakran kérik a pókvénák eltüntetését, addig a férfiak nagyon ritkán. Elıfordulásuk számát és arányát illetıen a különbözı felmérések egymástól eltérı eredményeket adtak. Kiindulópontnak tekinthetjük azonban Gubéran, Widmer és mtsai. részletes Bázeli Tanulmányát (2). Felmérésük során 609 dolgozó nıt vizsgáltak meg, akiknél 11,5%- ban találtak pókvénákat. A népesség átszőrése során férfiaknál 5,5%-ban észlelték ezeket. Értékelésükbıl az enyhe eseteket kihagyták, ennek tulajdonítható, hogy alacsonyabb arányban jelölik meg az elıfordulást, mint más felmérések. Eberth- Willershausen és Marschall (3) 1000, más ambuláns betegség miatt a poliklinikán jelentkezı beteget vizsgáltak meg, és a nık 23%-ában, a férfiak 14%-ában találtak pókvénákat, vagy önállóan, vagy más, enyhébb varicosítással együtt. Ambulanciánkon különbözı panaszokkal jelentkezı betegeinket is kiértékeltük, amely adatok az elıfordulás vonatkozásában ugyan nem informatívak, de az alább részletezendı kérdésekben értékelhetık január 1. és december 31. közötti idıszakban megjelent betegek közül 1159-nek volt varicositása, közülük 184- nek (15,8%) intrac- utan venectasiája. A nık túlsúlya egyértelmő, mindössze 6 férfinál mutatkoztak ilyen erek. A Bázeli Tanulmány (2) során a bal és jobb alsó végtagi elváltozás arányáról az alábbi eredményt találták. Felmérésük szerint 38,6% bal, 20,0% jobb és 41,4%-ban mindkét oldali az elváltozás. Saját anyagunkban ettıl jelentısen eltérı eredményeket észleltünk. Mindkét oldali elváltozást 78,8%-ban, bal oldalit 11,9 és jobb oldalit 9,3%- ban találtunk.

3 3 2. ábra. Az 1. ábrán szereplı beteg másik lába. Ismételten végigtekintve betegeink adatait, azt vettük észre, hogy gyakran az egyik oldalon sokkal enyhébb volt az elváltozás, mint a másikon. Feltehetıen a két felmérés közötti különbség abból adódott, hogy a Bázeli Tanulmány az enyhe eseteket kizárta a felmérésbıl. Korábbi felmérésünk (4) azt mutatta, hogy a szokványos varicositások 28,7-27,7-43,6%-os arányban fordulnak elı a bal, a jobb és mindkét oldalon. Vagyis összehasonlítva a pókvénák és a primér varicositas elıfordulását, megállapíthatjuk, hogy a pókvénák megjelenése gyakoribb egyszerre mindkét oldalon, mint csak az egyiken. Ez valamilyen, az egész szervezetet vagy mindkét alsó végtagot egyaránt érintı közös okot tételez fel a seprővénák megjelenésében. A pókvénák végtagon belüli pontos elhelyezkedésérıl statisztikát készíteni nem könnyő, hiszen ezek az erecskék nem respektálják a régióhatárokat. A Bázeli Tanulmány (2) során a betegekrıl három fényképet készítettek, és ezeket értékelték. Ennek alapján a comb-lábszár és anterior-posterior elhelyezkedés közötti különbséget mérték fel. A combon 41,4%, a lábszáron 10,1%, mindkettın 48,5% arányban találtak seprővénákat. A végtagon elölnézetében 24,2%, hátulnézetében 64,7% és mindkét oldal felıl 11,1% látszott. Saját csoportosításunk ettıl különbözı, mint az 1. táblázat mutatja.

4 4 1. táblázat. A mikrovarixok elhelyezkedése testtájanként Ezek az adatok természetesen csak tájékoztató jellegőek, hiszen például a térdhajlatban lévı elváltozás esetenként csak oda lokalizálódik, míg máskor a comb hajlító oldalára fölfelé, vagy lefelé a lábszárra, vagy megint máskor a late- ralis oldal felé, esetleg medialisan stb. terjed. Az azonban egyértelmően kitőnik mindkét felmérésbıl, hogy ez a visszértípus nem követi a saphena törzseket, eltérıen például a perforans és oldalág varicositásoktól. Ez az elsısorban esztétikai panaszokat okozó elváltozás fıleg a fiatal nıket zavarja, ık jelentkeznek kezelésre, de a felmérésekbıl úgy tőnik, nemcsak náluk fordul elı. A Bázeli Tanulmány (2) szerint az életkor elırehaladtával megjelenése egyre gyakoribb. Míg a éves csoportban 1,1%-os gyakoriságot találtak, addig az 55 év fölöttieknél 27,3%-ban fordul elı mikrovarix. Saját anyagunkban a betegség feltőnésének idıpontját vizsgáltuk, ezt mutatja a 2. táblázat. 2. táblázat. A pók vénák incidenciája. (N = 184.) 3. táblázat. A primér varicositás incidenciája. (N = 184.) Ebbıl kitőnik, hogy az életkor növekedése és a pókvénák megjelenése közötti összefüggés nem egyszerő számtani haladványt követ. Ha összehasonlítjuk a primér varicositas és a pókvénák incidenciájának diagramjait (2. és 3. táblázat), akkor az alábbi észrevételt tehetjük. A pókvénák gyermekkorban egyáltalán nem jelentkeznek, pedig a primér varicositas ritkán már ebben a korban is észlelhetı. A primér varicositas megjelenése a 20. életév körül mutat halmozódást, míg a pókvénák megjelenése sokkal elhúzódóbb, már 14 életévtói kiindulva egészen a 41. életévig magas incidenciát találhatunk. Winkler és Heinemann (5) közleményében grafikusan, egy görbével ábrázolta a seprővénák és a reticularis varicositas incidenciáját, míg egy másikkal a törzsvéna és oldalág varicositast. A pókvénák és reticularis

5 5 varicositas görbéje két csúcsú, ahol az elsı csúcs a harmincas évekre esik, a magasabb csúcs az 50. év után jelentkezik. Ezzel szemben a törzsvéna és oldalág varicositas görbéje a harmincas években éri el csúcsát, majd az incidencia csökken. Az incidencia megoszlása felmérésükben tehát hasonló volt az általunk találthoz, és ık is határozott különbséget észleltek a primér törzsvéna varicositas és a seprővénák incidenciájában. Ebert-Willershausen cikke (3) a féríak vonatkozásában is tartalmaz adatokat az elıfordulás és az életkor összefüggésérıl. Eszerint a férfiaknál éves kor körül kezdenek megjelenni a mikrovarixok. Ezek a lényeges adatok a Bázeli Tanulmányból (2) nem derülnek ki, pedig ezek vetik fel a hormonok szerepét a mikrovarixok megjelenésében. Részben a pubertással kezdıdı, klimaxig tartó hormonális tevékenységre gondolhatunk, részben a terhességgel kapcsolatos hormonális változásokra. A Bázeli Tanulmány (2) nem talált összefüggést a terhességek és a seprővénák megjelenése között. Hasonlóan, saját eseteinkben sem találtunk kapcsolatot, hiszen a szülések átlaga csak 1,22 volt. Nem szült a betegek 22%-a, viszont azt is meg kell jegyezni, hogy a nık 16%-a terhesség alatt észlelte seprővénáinak megjelenését. A testsúly szerepét is vizsgálta a Bázeli Tanulmány (2). Mint tudjuk, győjtıérbetegségekben általában a nagyobb testsúly kedvez a betegség kialakulásának (6). Gubéran és mtsai. (2) felmérése szerint a magasabb testsúlyúaknál nagyobb gyakoriságú a pókvéna. Azt találták viszont, hogy a testsúly az életkorral növekszik. Az azonos életkorú csoportok összevetése után kitőnt, hogy nincs össze függés a testsúly és a mikrovarixok fellépése között. Saját eseteinkben szintén nem észleltünk összefüggést a testsúly és a pókvénák között. Betegeink nem kövérek, 49 és 79 kg közötti súlyúak (átlag 59,8 kg) voltak. Foglalkozás tekintetében a Bázeli Tanulmány (2) négy csoportot állított fel: álló, üló, sétáló és kevert. A sétáló és álló csoportban találták a legtöbb beteget, míg a legkevesebbet az ülı foglalkozásúak csoportjában. Saját anyagunkban három csoportot állítottunk fel, amelyekhez a lábat kifejezetten terhelı (fodrász, pincér, orvos, kereskedı, portás stb.), ülı (jogász, adminisztrátor, közgazdász, titkárnı, logopédus stb.) és a vegyes csoport (háztartásbeli, diák, laboráns, könyvtáros stb.) tartozott (4. táblázat). 4. táblázat. A mikrovarixok elıfordulási gyakorisága a végtagterhelés mértéke szerint. Felmerül persze a kérdés, hogy a kezelés idıpontjában, adott foglalkozást őzı beteg vajon már iskolás kora óta észleli-e mikrovaríxát vagy csak egy-két éve, amióta foglalkozását gyakorolja, vagyis a felmérés idıpontja és az elváltozás fellépte között mennyi idı telt el. Ezt anyagunkban minimum 1, maximum 49, átlagosan 14 évnek találtuk. Tehát átlagosan 14 évvel korábban jelent meg a seprővéna a beteg lábán, mint ahogy vizsgálatunkat elvégeztük. A foglalkozás kóroki szerepe ezen hosszú idı (14 év) ellenére felmerül, hiszen a betegek átlagéletkora 29,2 év volt a pókvénák megjelenésekor, vagyis többségük már munkaképes korban volt az elváltozás kialakulásakor.

6 6 A Bázeli Tanulmány (2) a betegek földrajzi megoszlására is tekintettel volt. Összehasonlították a közép-európai (svájci és francia), valamint dél-európai (spanyol és olasz), valamint afrikai származásúakat. Nem találtak különbséget a mikrovarixok gyakoriságában, annak ellenére, hogy a valódi törzsvéna varicositas vonatkozásában a közép-európaiaknál jelentısen nagyobb volt a betegség gyakorisága, mint a dél- európaiaknál, és a legkevesebb törzsvéna varixos az afrikai populációban volt. Saját anyagunkban az elıbbinél közvetlenebb öröklıdést vizsgáltunk. Kérdésünkre a betegek beszámoltak arról, hogy volt-e a családban visszérbeteg, esetleg ugyanilyan elváltozás volt-e a lábán. Eszerint 38%-ban édesanyja, 13,4%-ban, édesapja 9%- ban, mindkét szülı 4,5%-ban a két szülın kívül még egy további vérrokon is hordozott valamilyen típusú visszér elváltozást. A betegek 11%-ának felmenıi közül valakinek ugyanilyen erei voltak. Néhányuk nagynénje, húga, nıvére, lánya vagy a nagyapja volt visszeres. A betegek 19%-ában negatív volt a családi anamnesis. Ezt az adatot érdemes összevetni Bonyhádi és mtsai. (6) epidemiológiai tanulmányával, akik a győjtıérrendszeri betegek családi anamnesisében nık esetén 24,2%-ban, míg férfiak esetén 18,2%-ban találtak adatot. Tehát míg a szokványos primér varicositás esteiben csak kb. 20%-ban van családi anamnesis, addig a seprővénák esetén ez kb. 80%-os. Guberén és mtsai. (2) cikkük végén kifejtik véleményüket, miszerint sok adat szól amellett, hogy a mikrovarixok és a szokványos primér varicositas eredete egymástól különbözı. Saját felmérésünk is ezt támasztja alá, hiszen a pókvénák gyakrabban jelennek meg egyszerre mindkét oldalon, mint a szokványos varicositás, megjelenésük helye a végtagon belül szintén különbözik, nem a saphena törzseket követi. Elıfordulásuk más életkori gyakoriságot mutat, a rassztól független, szemben a primér varicositással és attól a családi anamnesis pozitivitásának gyakoriságában is eltér. Irodalom 1. Redisch, W., Petzer, R. H.: Localized vascular dilatation of the humán skin: capillary microscopy and related studies. Am. He- art J. 37: (1949) 2. Gubéran, E., Widmer, K. L., Rougemonti, A., Glaus, L.: Epidemiology of Spider Webs. VASA, 3: (1974) 3. Eberth-Willershcmsen. W., Marshall, M.: Praevalenz, Risikofaktoren und Komplikationen peripherer Venenerkrankungen in der Münchener Bevölkerung. Hautarzt, 35: (1984) 4. Bihari I.: Az alsó végtagi varicositas kezelés szkleroterápiával és mőtéttel. Kandidátusi értekezés. Budapest, Winkler, M., Heinemann, L.: Zur Inzidenz der Varikosis-ergebnisse einer prospektiven Venenstudie. Z. Klin. Med. 41: (1986) 6. Bonyhádi K., Bojszkó I., Okos G.: Győjtóér-megbetegedésekre vonatkozó epidemiológiai vizsgálatok a fıváros XVI. kerületének lakosai között. Orv. Hetil. 115: (1974)

7 7 7. Goldman. M. P.: Sclerotherapy. Treatment of varicose and te- langíectatic veins. Mosby Year Book Inc., St. Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto, Dr. Bihari Imre HIETE Szív- és Érsebészeti Klinika 1135 Budapest, Szabolcs u. 35. Érbetegségek: 1996/ oldal