Klinikai immunológia

Átírás

1 Klinikai immunológia Systémás autoimmun kórképek Dr. Műzes Györgyi SE ÁOK II. Belklinika

2 Klinikai immunológia tárgyköre immunhiányos állapotok (pr. / sec.) allergiás állapotok autoimmun betegségek (systemás / szerv- / sejtpecifikus) immunrendszer daganatai infectiók és immunitás transzplantációs immunológia tumor immunológia terhesség immunológiája

3 Systémás autoimmun kórképek systemás lupus erythematosus (SLE) rheumatoid arthritis (RA) Sjögren syndroma systemás sclerosis (PSS) gyulladásos myopathiák (PM /DM) kevert kötőszöveti betegség (MCTD) systemás (necrotizáló) vasculitisek antifoszfolipid syndroma (APS) nem-differenciált autoimmun betegség (NDAS)

4 Systémás autoimmun kórképek genetikai hajlam / környezeti / hormonális tényezők (női dominancia) előfázis: immunológiai eltérések (még) klinikai tünetek nélkül! nem differenciált autoimmun betegség: immunológiai eltérések klinikai tünetekkel differenciált autoimmun betegség: immunológiai eltérések (már) jellegzetes klinikai tünetekkel!

5 Systémás autoimmun kórképek autoimmun reakció egy vagy több saját általános sejtalkotórész ellen több szerv érintettsége jellegzetes tünetkombinációk (alcsoportok), de egyénenként változó klinikai kép acut / subacut gyulladás célszervben működészavar, átmeneti vagy tartós szövetkárosodás hullámzó lefolyás: remissiók / exacerbatiók jellegzetes marker-autoantitestek

6 Közös immunpathológiai jellemzők immunológiai tolerancia jelentős károsodása ubiquiter autoantigének (sejtmagalkotók, cytoplazmatikus antigének) elleni immunválasz autoantitest diverzifikáció genetikai háttér (HLA, egyéb), ill. * környezeti tényezők * hormonális háttér * stress / psychés hatások, +?

7 Immunológiai reakciók típusai I. típusú azonnali, IgE-közvetített II. típusú ellenanyag-közvetített citotoxikus III. típusú immunkomplex-közvetített IV. típusú sejtközvetített, késői típusú (DTH)

8 Systémás autoimmun betegségek klinikai jellemzői (poly)arthritis / arthralgia, myalgia /myositis Raynaud jelenség, fényérzékenység, purpura, cutan vasculitis, gangraena, livedo reticularis szem-, szájszárazság fogyás, gyengeség, láz-subfebr. anaemia, leukopenia, thrombopenia nephritis, nephrosis, vesefunkció-romlás mononeuritis multiplex ismétlődő spontán vetélések, thrombosisok gyorsult We, magas CRP, polyclonalis gamma-globulin szaporulat

9 Systemás lupus erythematosus (SLE) incid.: 2-10/ , preval.: / nő:ffi - 9:1

10 SLE - immunpathomechanizmus környezeti (iniciáló, trigger) tényezők: UV sugárzás, vírusok, kémiai ágensek genetikai háttér: HLA-DR2/3, Compl.-def. nemi hormon-egyensúlyzavar: oestr. komplex immunregulációs rendellenesség: autotolerancia kisiklása! T regulációs zavar -- fokozott B aktivitás apoptosis defektus, hibás DNS-repair extrém IC-képződés / depositio: gyulladás -- betegség

11

12

13 SLE: a nagy imitátor nem spec.: láz, fogyás, lymphadenopathia, hepatopslenomegalia nem destruáló (poly)arthritis / arthralgia myalgia / myositis vespertilio, discoid, fotosens. (fix IC urticaria, cutan vasculitis, livedo ret., alopecia, Raynaud ph. nem fájdalmas (!) oralis ulceratiók serositis cardialis: myocarditis, endocarditis, coronaria betegség

14 pillangó erythema oralis ulceratiók

15 SLE: discoid bőrelváltozás

16 SLE: photosensitív erythema

17 pericarditis

18 leuko(lympho)penia, thrombopenia, Coombs-pos. (!) haemolyt. anaemia glomerulonephris (GN) WHO: I. min. glomerul. laesio II. mesangialis GN III. focalis segmentalis GN IV. diffus membranoprolif. GN V. diffus membranosus GN VI. előrehaladott scler. GN KIR: convulsiók, confusio psychosis (aseptikus meningitis, cerebrovasc. laesio, migrain, demyelinisatio, myelopathia)

19 pulm. érintettség: pneumonia, infarctus, alveolaris haemorrh., fibrosis / hypertonia GI / máj: mesenterialis vasculitis, hepatitis szemészeti: keratoconjunct. sicca, episcleritis, retina vasculitis immunserológia: kóros anti-dna /anti-sm / anti-cl pos. ANA SLE diff.dg.: egyéb autoimmun kórképek, fertőző betegségek, npl. (főként NHL)

20 mesenterialis vasculitis

21 lupus hepatitis

22 Autoantitestek Antigén Antitest chromatin ANA anti-nucleos. (85%) ds-dns anti-dns (80%) hisztonok anti-hiszton (70%) RNP-k ENA Sm anti-sm (30 %) U1-RNP anti-u1rnp (30%) SS-A (Ro) anti-ro (35%) SS-B (La) anti-la (15%) (egyéb: anti-cl, anti-fvs / vvs / thr.cyta!!!)

23 ANA, homogén IF

24 SLE típusai Idiopathiás / systemás formák klasszikus ~ gyermekkori (< 14 é.) ~ (vesék! rossz prog.) férfiak ~ vesék! ritka az arthritis ANA-neg. ~ (kb. 5%): discoid bőrtünet extrém anti-dns: vesék! haemolysis ENA-pos ~ (kb. 50 %) anti-ro: sicca komplex + bőrtünetek anti-la: bőrtünet, serositis anti-u1rnp: Raynaud ph. RF-pos. ~ sicca komplex anti-cl pos. ~ APS tünetei neonatalis ~ bőrtünetek, AV-block idősebb kori (> 50 é.) ~ ált. enyhébb lefolyású

25 Idiopathiás / limitált formák DLE: 90 %-ban a bőrre localizált fényérzékenység syst. tünet nincsen immunser.: norm., lupus band: pos. SCLE: mellkason V: erythemás gyűrűk fényérzékenység ritkább a syst. tünet ANA: neg., ENA (anti-ro): pos. ált. jóindulatú Gyógyszer-indukált formák: láz, arthralgia, myalgia, pleuritis, ANA- / anti-hiszton: pos reverzibilis! (hydralazin, procainamid, hydantoin)

26 SCLE

27 Betegségaktivitás megítélése legfontosabb a klinikai kép!!! gyorsult We nem feltétlenül aktivitási jel vérkép: thr.cyta, vvs! vesefunctiók: Se-kr, proteinuria ANA titer változása: nem jellemző anti-dns, anti-nucleosoma, C3, C4!!! CRP nem jellemző

28 SLE kezelése mindig a betegségaktivitáshoz igazodik! inaktív: rendszeres ellenőrzés mérsékelten aktív: *bőr /ízület /serositis : NSAID, chloroquin, thalidomid (nem reagál: átmeneti steroid, későbbiekben Mtx) *haemeatológiai: leukopenia: nem kezeljük! anaemia: haemolysis kezelendő: steroid thrombopenia (<50.000): danasol, VCR, steroid *vese: WHO beosztás szerint (steroid, CYC) *anti-cl pos. APS tünet nélkül: ellenőrzés

29 aktív: *bőrtünet: steroid (+ Mtx / azathioprin) *progressív vesefolyamat: lökésben steroid tartósan CYC esetleg: cyclosporin, myofenolat mofetil, tacrolimus, sirolimus, anti-cd20 *APS (thrombosissal, thrombopeniával): lökésben steroid + LMWH *súlyos haemolysis vagy KIR érintettség: lökésben steroid (esetleg IVIG, pheresis)

30 The immunological basis of immunotherapy in SLE

31 Antiphospholipid syndr. (APS) phospholipid-proteinekkel reagáló autoantitestek (ACL, LA) fokozott thrombosiskészséget okoznak leggyakoribb tünetek: *recidív artériás / vénás thrombosisok *thrombocytopenia *ismétlődő abortusok, intraut. magzati elhalás APS: primer / sec. Sec. APS: SLE (50 %), RA, Sjögren PAN, Behcet, ITP, AIH NHL, myeloprolif. kórképek infectiók (tbc, HIV, EBV, malária, Lyme) gyógyszerek (pl. chinidin, procainamid)

32 APS felosztása I. típus (ált. primer) mélyvénás thrombosis +/- emb. pulm. II. típus (ált. sec.) aa.coron., aa.carot., perif. a. thrombosisa III. típus (inkább sec.) renalis, cerebrobasc. a. / v. thrombosis (migrain,tia, stroke, dementia) IV. típus (ritkább, az I/II/III. keveréke) abortus,magzati elhalás (placentaris erek thrombosisa, anyai thrombopenia) katasztrófa APS!!! (kb. 1%)

33 Pr.Sjögren syndroma (SS) incid.: 1-3 %, nő:ffi 9:1

34

35 Sjögren syndr.: autoimmun exocrinopathia glandularis tünetek: obligát: xerophthlamia xerostomia fakultatív: légutak, gastrointest., bőr extraglangularis, systemás tünetek: vasculitis, arthritis/arthralgia, myositis, Raynaud, pneumonitis /fibrosis, RTA, interst. nephropathia, CAH, PBC, thyreoiditis, lymphadenopathia (30-40%) (NHL in obs.!!!)

36 conjunctivitis sicca

37 xerostomia

38

39

40 gl. parotis megnagyobbodás nyálmirigy: lymphoid infiltratio

41 Sec. Sjögren syndr.: sicca- komplex + SLE / RA / MCTD /PSS Pr. Sjögren syndr.: diff.dg. lymphomák, AIDS, sarcoidosis, GVH, gyógyszerek: antidepress., anticholin. antihypertens. Pr. Sjögren syndr.: terápia elsősorban tüneti (sicca tünetek!) immunsuppr.: csak (!) ha syst. tünetek!