Az epeutak pathologiája

Átírás

1 Az epeutak pathologiája

2 Az epeutak pathologiája Kövesség Gyulladás Daganat Atresia

3 Epekövesség (cholelithiasis) Fejlett országokban a felnőttek 10-20%-ában kialakul Az epeutakban bárhol; főleg az epehólyagban

4 Epekövek összetétele 80% Koleszterinkő 20% Cabilirubinátkő Főként koleszterin Tisztán koleszterin

5 Koleszterinkő az epehólyagban keletkezik Kevert: főként koleszterin + bilirubin + Ca-sók Tisztán koleszterin Gyakori Feketétől a barnáig; nagyszámú; facettált: lecsiszolódott, sokszögletű Ritka Halványsárga, magányos, tojásdad, 1-3 cm átmérőjű

6 Barnásfekete, facettált kevert kövek az epehólyagban, a d. cysticus-ban és a közös epevezetékben D. hepaticus D. choledochus Epehólyag D. cysticus Duodenum

7 A koleszterinkövek kialakulása A szervezet a fölös koleszterintől az epe révén szabadul meg A koleszterin epesavas sókhoz és lecitinhez kapcsolódva vízoldékonnyá válik

8 Magképződés (nucleatio) Koleszterinnel túltelített epe Epehólyag hypokinesis + nyák hypersecretio epehólyagürülés A diszpergált koleszterin kristályosodni kezd (nucleatio)

9 Kőképződés Nucleatio Ca-sók precipitációja Kő

10 Koleszterinkövesség kockázati tényezői 1) Nem Nőkben 20%, férfiakban 8% 2) Életkor Csúcs a 40 évesekben 3) koleszterinkiválasztás az epében Elhízás Nagy energiatartalmú étrend Ösztrogének, oralis fogamzásgátlók szedése

11 Koleszterinkövesség kockázati tényezői 4) epehólyag motilitás Terhesség Gyors testsúlyvesztés 5) Etnikai és földrajzi tényezők Indiánok (pima, navajo); mexikóiak; iparilag fejlett országok lakosai

12 Ca-bilirubinátkő (pigmentkő) Nem konjugált bilirubin tömeges kikristályosodása Haemolyticus anaemia Epeúti fertőzés Morf.: koromfekete, kicsi, nagyszámú

13 Epekövesség következményei 80%: néma kő Øfájdalom, Øszövődmények 20%: következményes kő

14 Epekövesség következményei 1) Gyulladás (cholecystitis, cholangitis) 2) Elzáródás D. cysticus: empyema cholecystae hydrops cholecystae D. choledochus, V. papilla: icterus + acut pancreatitis 3) Epehólyag átfúródás

15 Cholecystitis Formái 1. Cholecystitis acuta 1.1. ~ calculosa - igen gyakori 1.2. ~ acalculosusa - ritka 2. Cholecystitis chronica calculosa - igen gyakori

16 1.1. Cholecystitis acuta calculosa - kóroktan Kő a d. cysticusban és az epehólyagban az elfolyást akadályozza A nyh kémiai és mechanikai irritációja Bakteriális felülfertőződés

17 1.1. Cholecystitis acuta calculosa - morfológiai variánsok 1) ~ ulcerophlegmonosa: szokványos forma 2) ~ gangraenosa: piszkosfekete; perforatio veszélye 3) Empyema cholecystae: 2x-3x megnagyobbodott, feszes epehólyag, genny tölti ki

18 Cholecystitis acuta ulcerophlegmonosa Cholecystitis acuta ulcerophlegmonosa: a nyh vérbő, fekélyes, a fal vizenyős (a fotózás előtt a köveket eltávolítottuk)

19 1.1. Cholecystitis acuta calculosa - klinikum Jobb bordaív alatti fájdalom: enyhe súlyos Megnagyobbodott, nyomásérzékeny epehólyag Láz, nausea, hányás, granulocytosis

20 1.1. Cholecystitis acuta calculosa - kimenetel 1) Enyhe: önmagától gyógyul; súlyos: cholecystectomia szükséges 2) Szövődmények: - pericholecystitis a. purulenta subhepaticus tályog - perforatio peritonitis 3) Idültté válik

21 1.2. Cholecystitis acuta acalculosa Ritka; súlyos állapotú betegben alakul ki Nagy, nem-epeúti sebészeti beavatkozást követően; polytraumatisált vagy égett betegben; sepsisben Kóroktana összetett: általános keringési zavar + másodl. bakteriális fertőződés gangraenás gyull. perforatio Halálos; általában a boncolás kórismézi

22 2. Cholecystitis chronica calculosa Kóroktana Koleszterinnel túltelített epe Epehólyagkövesség E. coli fertőzés az esetek 30%-ában

23 Makro Megnagyobbodott, máskor zsugorodott epehólyag, a lumenben kő Sorvadt nyh A fal vastag, szürkésfehér, szívós

24 FM A hám alatt ly-s, mononuclearis sejtes beszűrődés Az izomzatot fibrotikus sövények tagolják + a hámban dysplasia (praecc-s!)

25 Idült cholecystitis: súlyos dysplasia Lumen Izmos fal

26 Cholecystitis chronica variánsok 1) Porcelán epehólyag: a falban dystrophiás elmeszesedés 2) ~ xanthogranulomatosa: tartósan bakteriális gyulladás a nyh kifekélyesedik, a falban habos ma-ok 3) Hydrops cholecystae: zárókő a d. cysticusban az epealkotók felszívódnak, a tartalom tiszta lesz

27 Hydrops: az epehólyag jelentősen megnagyobbodott, feszes

28 Klinikum Visszatérő, j. bordaív alatt fájdalom Zsíros ételektől émelygés, hányás

29 Szövődmények 1) Epehólyagrák kockázata 2) Adhaesiók a gyomor, a patkóbél és a flexura hepatica között 3) Kő átfúródás fistula cholecystoduodenalis + epekő ileus

30 Fistula cholecysto-duodenalis

31 Epehólyagrák Gyakoriság csúcsa: 70 évesekben Kockázati tényező: cholecystitis chr. calculosa Specifikus tünete nincs; idült cholecystitis tünetei

32 Makro Két növekedési típus 1) Az epehólyag falát diffusan beszűrő 2) Exophyticus, gombaszerűen a lumenbe növő

33 FM: kp vagy rosszul differenciált, jobbára desmoplasticus adenocarcinoma Lumen Izmos fal

34 A kórisme időpontjában általában Per continuitatem beszűrt a máj, az extrahepaticus epeutak, a hashártya A portalis nycs-kban áttétek Haematogen áttétek a májban

35 Kórjóslat Rossz: az öt éves túlélés csupán 1%

36 Az extrahepatikus epeutak betegségei 1) Biliaris atresia 2) Choledocholithiasis, cholangitis 3) Carcinoma

37 1) Biliaris atresia Epeútelzáródás az extrahepatikus epeutak gyulladásos hegesedése vagy hiánya miatt újszülöttkori elzáródásos sárgaság Etiológiája ismeretlen

38 Kimenetel 3. hónap: periportalis fibrosis 6. hónap: sec. biliaris cirrhosis 24. hónap: exitus lethalis

39 2) Choledocholithiasis A koleszterinkövek az epehólyagból jutnak a d. choledochus-ba A Ca-bilirubinátkő a d. choledochusban keletkezik

40 Következmények Heves fájdalommal járó elzáródásos sárgaság; az obstructio fölött pang az epe + pancreatitis Fölülfertőződés enteralis baktériumokkal felszálló heveny gennyes cholangitis cholangiohepatitis acuta purulenta

41 Következmények A kő távozik az icterus oldódik Ha nem távozik: choledochotomia szükséges Éveken keresztül ismétlődő köves epizódok biliaris cirrhosis

42 Cholangiohepatitis acuta purulenta: makro Extrahepaticus elzáródás kő, daganat, hegesedés, stb. miatt Az intrahepaticus epeutak tágultak, bennük genny; A máj duzzadt, petyhüdt, zöldessárga + tályogok

43 Idősülő májtályogok (a máj azért nem zöldessárga, mert az epeúti obstructiót sebészileg megoldották)

44 Cholangiohepatitis acuta purulenta: FM Epepangás A portalis epeutak proliferatiója A ductulusokban NG-s izzadmány A portalis mezőkben NG-k, mononuclearisok + tályogok

45 Az ascendáló gennyes cholangitischolangiohepatitis klinikuma Májtáji fájdalommal járó sárgaság, láz, hidegrázás Sepsis Exitus

46 3) Extrahepatikus epeúti carcinoma Idős egyénben lappangva kialakuló fájdalmatlan elzáródásos sárgaság A jobb és bal ductus hepaticus bifurcatiojánál (Klatskin-tumor) A ductus choledochus-ban A V. papillában

47 Kóroktana nem ismert Megelőző epevezeték kövesség és a cc között nincs szignifikáns kapcsolat Hajlamosít: Primer sclerotisaló cholangitis Idiop. gyulladásos bélbetegség Ázsiában: Clonorchis sinensis (métely) fertőzés

48 Morfológia Makro Infiltratív, körkörösen szűkítő vagy exophyticus, polypoid növedék Mikro Desmoplasticus adenocc

49 V. papilla carcinoma

50 Kórjóslat: rossz A betegek a sebészi eltávolítás után ritkán érik még az 1 évet Per continuitatem beszűrt a lig. hepatoduodenale Áttétek a portalis nycs-kban a májban

51 A hasnyálmirigy pathologiája Gyulladások Daganatok Diabetes

52 Heveny hasnyálmirigygyulladás 80%: epekövességgel és/vagy alkoholfogyasztással kapcsolatos

53 Kóroktan Obstrukció D. choledochusban, V. papillában epekő gátolt a d. pancreaticus ürülése + epés reflux acinuskárosodás Acinuskárosodás Alkohol Trauma Vírus (mumpsz) Ischaemia, shock acinuskárosod rosodás Emésztőnedv aktiváció a pancreasban

54 Emésztőnedv aktiváció Proteázok (tripszin) Lipázok Elasztáz Cytokinek (IL-1, IL-6, TNF, PAF) Proteolízis Enzimatikus zsírnecrosis Éremésztődés vérzés IS gyulladás és vizenyő Acut pancreatitis

55 Morfológia 1) Enyhe: heveny interstitialis (IS) pancreatitis FM: IS vizenyő + gócos enzimatikus necrosis

56 2) Kp. súlyos: acut necrotizáló pancreatitis - intra- és peripancreatikus agyagsárga, ill. bevérzett gócok

57 3) Súlyos: acut necrotizáló-haemorrhagiás pancreatitis A folyamat az egész pancreast magába vonja, az állományban confluáló necrosisok és vérzések

58 Acut necrotizáló-haemorrhagiás pancreatitis

59 A súlyos pancreatitis szövődményei 1 hét: SIRS systemás gyulladásos válaszreakció sy 2-6 hét: a necroticus pancreas baktériumokkal fölülfertőződik sepsis > 6 hét: pseudocysta-képződés (1-3 cm): az elhalt és elfolyósodott pancreasrészeket granulatiós szövet határolja spontán fertőződhet: pancreas abscessus

60 Pseudocysta heveny necrotizálóhaemorrhagiás pancreatitisben

61 Klinikum Zsíros étkezést és alkoholfogyasztást követően hátba sugárzó intenzív epigastrialis fájdalom súlyos esetekben acut has sy Hasi UH: duzzadt pancreas A serumban amiláz és lipáz, a felszabadult zsírsavak kalciumot kötnek hypocalcaemia

62 Kimenet Enyhe: nyomtalanul gyógyul Kp. súlyos: gócos hegesedés, de funkcionális restitutio Súlyos: shock, ARDS, heveny veseelégtelenség ischaemiás ATN miatt; bakterialis superinfectio sepsis + DIC; a halálozás elérheti a 40%-t Túlélők: pseudocysták abscessusok; pancreas elégtelenség: malabsorptio, diabetes

63 Idült pancreatitis Ismétlődő enyhe-kp pancreatitises epizódok fogyó parenchyma, helyén fibrosis

64 Pathogenesis Idült alkoholfogyasztás (jobbára középkorú iszákos férfiak) Kivezető csatorna stenosis kő, daganat, pancreas divisum (egy papilla minor és egy járulékos kivezető csatorna) miatt Idiopathiás; ezek egy részében CFTR gén mutáció (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) a cystás fibrosis egyéb tünete nélkül

65 Morf. alkoholos idült pancreatitisben Makro: Sorvadt, szívósan tömött pancreas Tág, zegzugos lefutású nagy ductusokban szürkésfehér Ca-karbonát kövek + pseudocysták

66 Tág ductusok, bennük kövek; sorvadt állomány

67 FM Az exocrin állomány kiterjedt atrophiája Tág ductusokban fehérjedugók Periductalisan gócos ly-s és mononucl. sejtes beszűrődés + a Langerhans-szigetek sorvadása

68 Klinikum Visszatérő vagy állandó enyhe-mérs. epigastrialis fájdalom Pancreas insufficiencia malabsorptio, steatorrhoea + diabetes Ha a hegesedés ráterjed a d. choledochusra vagy a V. papillára: enyhe sárgaság

69 Pancreasrák Az exocrin állomány kis ductusaiból indul ki Rákelőző: a ductalis dysplasia (pancreatic intraepithelial neoplasia; PanIN) 7x gyakoribb dohányosokban Csúcs: év között

70 Leggyakrabban mutált gének Onkogén: K-RAS Tumor szuppresszor gén: p16, TP53, SMAD4

71 Morfológia Elhelyezkedés 60% - fej, beszűri a V. papillát icterus 15% - test 5% - farok 20% - diffusan Tünetszegény, májáttétek

72 Pancreasfej cc (képalkotó eljárással nehéz az idült pancreatitistől elkülöníteni)

73 Ugyanennek az esetnek a májáttétei

74 FM: ductalis típusú adenocc, gyakran desmoplasticus, előszeretettel terjed perineuralisan

75 Pancreasrák terjedése Per continuitatem beszűri a peritoneumot, a gyomrot, a lig. hepatoduodenale-t Lymphogen áttétek: peripancreaticus nycs-k Haematogen áttétek: máj, tüdő, csontok

76 Klinikum Sokáig néma Fájdalmatlan, mélyülő sárgaság - fej cc Ha fájdalom - már áttétek Migráló thrombophlebitis (Trousseaujel): farok és test cc Igen rossz prognózis: 5 éves túlélés 5%

77 Tömlős pancreasdaganatok Ritkák, jobbára idős nőkben Cystadenoma multiloculare mucinosum Cystadenocarcinoma multiloculare mucinosum Cystadenoma multiloculare serosum

78 Cystadenoma multiloculare pancreatis

79 Cystadenocarcinoma multiloculare pancreatis

80 Szigetsejtes daganatok Ritkák, a pancreasból, ill. a peripancreaticus szövetekből indulnak ki Hormontermelő, vagy nem-funkcionáló daganatok Insulinoma Gastrinoma

81 Insulinoma Magányos, < 20 mm, tokos 90% adenoma; 10% adenocarcinoma Éhezésre, fizikai igénybevételre hypoglycaemiás rohamok

82 Gastrinoma (Zollinger-Ellison sy) Elhelyezkedés: pancreas, peripancreaticus szövetek, duodenumfal A daganatok több mint fele a felfedezéskor invasiv, sőt áttétes is lehet Hypergastrinaemia extrém mennyiségű gyomorsósav elválasztás a gyomorban és a patkóbélben multiplex peptikus fekély Multiplex endocrin neoplasia (MEN) I része lehet