Epebetegségek. Dr. Németh Anna Mária

Átírás

1 Epebetegségek Dr. Németh Anna Mária

2 A máj anatomiája

3 Az epeútrendszer betegségei Veleszületett eltérések: agenezia atrezia choledochuscysta kettős- és hyperplaziás epehólyag Caroli betegség epehólyag diverticulum Epekő betegség: Gyulladásos epeúti betegségek: cholecystitis (calculosa-acaculosa) choangitis sclerotizáló cholangitis Funkcionális eltérések: epehólyag hypokinesis epehólyag dyskinesis Vater papilla dyskinesis Epehólyag daganatok: jóindulatú (adenomyoma, lipoma) Cholecysta carcinoma Epeúti daganatok: Jóindulatú ( papilloma, adenoma, cystadenoma) intraduct papillomatosis epeúti carcinoma

4 Az epe Az epe fő összetevői: epesavak, koleszterin, foszfolipid, bilirubin, HCO3 (aktiv transp.) víz, elektrolitok (passzív transport) Napi termelt mennyisége: 600 ml Az epehólyag kapacitása~ 40ml víz 90 %-a 3-4h alatt felszívódik szekr.: 2/3 epesav függő, 1/3 epesav független Az epeelválasztást fokozza: szekretin, CCK, gasztrin, VIP csökkenti: somatostatin

5 Máj-C epe fajsúly: ph :6,5-8,6, Víz: 96% epefesték mg/dl 2-30 epesavak: g/l 1,2-2,5 koleszterin mg/dl: 20-18o lecitin mg/dl: 250 bicarbonat maeq/l: 2o-25 fehérje mg/dl: 180 Ca maeq/l: 4,o Na, K, Cl, ALP, zsírsav Az epe összetétele Hólyag epe ph: 6,1-8,6 Víz 80-96% , ,o-60 NA,K,Cl,ALP zsírsavak ~10X koncentráció

6 Az epekövek fajtái Kicsapódott kristályos szerkezetű kövek: Cholesterinkő Pigmentkő Kevertkő Nagyok, néha enormisak Biru-monohydrát Morzsalékonyak Sludge Epestazis+fertőzés Kemények, facettáltak Mucingélbe ágyazott Cabilirubinát és cholesterinmonohydrát

7 A cholesterinkő Pathogenesis: cholesterin szuperszaturáció= lithogén epe cholesterinszekréció fokozódása epesav koncentráció csökkenése A lithogen epében a cholesterin a micellumokból uni- multilamellaris vesiculumok formájában kiválik, Ca-sók és fehérjék (nucleáció) körül monohidrát kristályokat képez. +Tartós epehólyag- hypomotilitás

8 A cholesterinkövek képződésének kockázati tényezői Terhesség Zsíranyagcsere zavara Diabetes Öregedés Chr cholestazis Négy F : Female Fertile Over Forty Fat Gyógyszerek: clofibrat, ceftriaxon octreotid oestrogen progeszteron Genetika: CYP7A1- MDR3- génmutáció Terminális ileum betegsége, vagy rezekciója Éhezés Gyors fogyás Total parenterális táplálás

9 Epekőbetegség epidemiológiája Nyugati országokban 75-85% cholesterin alapú kő (hólyag), Ázsiában pigmentkő (epeutakban) is. A világban a népesség 10%-ában mutatható ki USA: 20 millió cholecystolithiasis Magyarországon a felnőtt lakosság 15%-nál alakul ki epekő Az esetek 2/3 részében a kő néma Nőkben 3x gyakoribb, mint férfiakban

10 Az epekövesség klinikai tünetei: epekólika Epehólyagtáji panasz: epeútakban P>25 vizcm; húzó fájdalom, epigastriális nyomás, puffadás, Epekőkólika: epeutakban P>30 vízcm: tünetek 70-80%-ában oka a hólyagnyak,-cysticus rövid idő alatt kialakuló feszülése, elzáródása. A fájdalom gyakran diétahiba után órákkal -főként este, éjjel epigasztriumban, jobb bordaiv alatt, hátba, jobb lapocka alá sugárzó. A beteg összegörnyed (hólyagnyak Head zónája D6-11 hypereszteziás). Émelygés,verejtékezés epés hányás jelentkezik, choledocholithiasisban icterus. Kezelés: parenterális spazmolytikum, analgeticum, pethidin.

11 Az epekövesség diagnosztikája: ultrahang A vizsgálat éhomra történik-rétegvastagság, gázosság zavar. Epekövességben szenzitivitás: 98%, specificitás: 95% Epeúttágulat okát nem mindig tisztázza - indirekt jelek vannak Cholelithiasis nem mindig igazolható Microlithiasis nem ad hangárnyékot Epehólyagfal megvastagodása, kettőzöttsége: acut v. chr gyulladás, kontrahált epehólyag falat infiltráló tu, ascitesben úszó epehólyag lehet. Vastag epehólyagfal mellett folyadéksáv: fedett perforatio, pericholecystitises infiltratum, abscessus lehet. Epehólyagban szöveti szerkezetű terime: adenoma, gyulladásos polyp, adenomyomatosis-esetleg carcinoma! Cholecysta kontractio is vizsgálható.

12 Cysticus-zárókő

13 Az epehólyagkövesség további diagnosztikus lehetőségei Laboratórium: -neg., vagy se biru, SGOT emelkedés Képalkotók: natív májtáji felv., per os, iv. cholecystopgraphia, CT, MR, hepatobiliaris scintigraphia Epekövek 15-17%-a tartalmaz meszet

14 Az epekövesség differenciáldiagnosztikája reflux betegség és nyelőcső motilitászavarok fekélybetegség, gastroduodenitis irritabilis bél syndr. diverticulitis acut int.porphyria felcsapott appendix jobb old vesekövesség angina pectoris aorta aneurysma diss. pleuritis pericarditis spinalis neuralgia acut pancreatitis

15 Az epehólyagkövesség kezelése Belgyógyászati kezelés: epés diéta (epehólyag-kontrakció, kőmigratio elkerülésére) parenterális görcsoldók, fájdalomcsillapítók kábító:pethidin MŰTÉT: A symptomaticus betegek 60-75% nál a tünetek ismétlődnek: az első colica = műtéti indikáció Műtéti indikáció alakulása néma epekőnél : 5 éves utánkövetésnél 10%, 10. évnél 15%, 15. évnél 18%

16 Az epe- és epeúti kövesség sebészi megoldása Epehólyag hólyag-kövesség esetén tervezett időben végezhető: laparoscopos, minilaparotomiából, laparotomiából cholecystectomia Acut cholecystitis esetén acut fázisban v. á froid Társuló choledocholithiasis esetén: endoszkópos epeúti kőeltávolítást követően, vagy laparotomiával és choledochotomiával, Kehr cső behelyezéssel.

17 A cholecystolithiasis szövődményei acut cholecystitis empyema cholecystae gangrenosus cholecystitis emphysematosus cholecystitis perforatio (fedett v. szabad) epekőileus (rtg:ileus+levegő az epeutakban) choledocholithiasis---papilláris zárókő + pancreatitis acuta krónikus cholecystitis---hydrops vesicae felleae---empyema Mirizzi szindroma cholecysta carcinoma

18 Acut cholecystitis 90%: epekő a d.cysticusban (10%: acut acalculosus!) Obstructio, mechanikus irritatio+lecitin, epesavak =kémiai cholecystitis + szekunder bacteriális inf. (E.coli, Klebsiella, Streptococcus) Tünetek: elhúzódó fájdalom, hányás, magas láz,murphy jel, tapintható resistencia, peritoneális -és szisztémás, toxikus tünetek, 15%-ban icterus (choledocholithiasis, Mirizzi sy) Murphy jel

19 Acut cholecystitis Dg: labor+haemocultura!, UH, nativ has felv., CT Belgyógyászati th: carentia,+antibiotikumok (cephamandol, cefuroxim ill. kombinációs aminoglyc.,ampicillin + metronidazol. Folyadék electrolith pótlás!! Spazmolyticum + analgeticum. Korai cholecystectomia! (24-72 órán belül-mortalitás <0,5%) Empyema, gangrenosus v. emphysematosus cholecystitis sepsis, perforatio esetén azonnali műtét! Esetleg percutan drainage.

20 Cholecystitis acuta calculosa

21 Az acut cholecystitis szövődményei empyema cholecystae gangrenosus cholecystitis emphysematosus cholecystitis perforatio (fedett v. szabad) epekőileus (rtg:ileus+levegő az epeutakban) choledocholithiasis---papilláris zárókő + pancreatitis acuta krónikus cholecystitis---hydrops vesicae felleae---empyema Mirizzi szindroma cholecysta carcinoma

22 Akut acalculosus cholecystitis (5-10%) okok: obstructio, mechanikus irritatio, hydrolizált lecitin és felszívódó epesavak következtében kémiai szekunder bacteriális gyulladás--szövődményes gangrenás cholecystitis, perforatio! Idős, érbetegek, éhezés, parent. nutr., immundefect. shock, rossz splanchnicus keringés (+ sec. infectio) Dg: UH, CT vastag fal, pericholecystitises infiltr. Th:széles spectr. antibioticumok, urgens cholecystectomia,v. UH vezérelt percutan punctio--iv. CCK analógok?

23 Epekő ileus

24 Choledocholithiasis Epeköves betegek 15 %-ában fennáll, az arány a korral nő. Klinikai kép: 1. súlyos, órákig tartó, jobb bordaív alatti, epigastriális, jobb vállba, lapockába sugárzó fájdalom, 2.hidegrázás, láz, 3.sárgaság = Charcot triász (cholangitis),hányinger, hányás, a lázat követően hypotermia, Gramnegatív shock ileus kísérheti. Elzáródásos icterus: acholiás széklet, UBG a vizeletben. Labor: obstructios májenzymek emelkedése, leucocytosis Papilláris zárókő esetén: pancreatitis (amylase, lipase) Dg: (rtg), UH, ERCP, helicalis- CT, MRcholangiographia,PTC, EUS Obstructios icterus differenciáldiagnosztikája: pancreas-fej térfoglalás, Vater-papilla-, choledochus neopl., májkapui nycs.

25 Choledocholithiasis, UH, ERCP, MR, EUS

26 Choledocholithiasis

27 Az ERCP (endoscopos retrograd cholangiopancretographia) ERC: Az epeutaknak és a hasnyálmirigy-vezetéknek a Vater papilla orificiumából rtg kontrasztanyaggal való feltöltése, rtg diagnosztika- Szövődmények miatt gyakorlatilag csak therápiás céllal végezzük. Indikációi: más diagnosztikus módszerrel nem tisztázható epebetegség gyanúja, icterus-epeúti elzáródás klinikai képe, biliodigesztív anasztomozisok vizsgálata, tisztázott epeúti betegségek esetén operatív endoszkópos beavatkozások végzése. Cél: az epeelfolyás biztosítása! ERP: pancreas diagnosztika és therápia

28 EST (endoszkópos sphyncterotomia)

29 Extrahált kis cholesterin és pigment kövek

30 Cholangitis Extra,-intrahepaticus,cholangio-litis--hepatitis Acut cholangitis: Genny az epeutakban + fájdalom, májtáji érzékenység, láz, sárgaság (Charcot) v.fájdalom, láz, sárgaság, alterált mentális állapot, shock ( Reynold) + leukocytosis, cholestasis >>bacteriaemia >>sepsis Recurráló cholangitis - Chronicus cholangitis (>>secunder biliaris cirrhosis) Leggyakoribb ok: epeúti obstructio

31 Cholangitis és májtályogok

32 A cholangitis antimicrobas kezelésének általános elvei Epeelfolyás mielőbbi biztosítása! (lehetőleg 24 órán belül) endoszkópos, sebészi, vagy belgyógyászati (kőoldás ) Empirikus gyógyszer választás alapja: a betegség súlyossága, (50% -ban bacteriaemia van!) a feltételezett kórokozókkal (50% polymicrobás!) szembeni, in vitro hatékonyság. Antibioticus th: Nincs standard kezelés! széles spektrumú, Gram poz., neg. ellen is ható, epében kiválasztódó, az epe-ph ne hatástalanítsa, vérben,szövetekben magas concentrációt érjen el,ne legyen nephrotoxicus, th időtartama: minimum 7-10 napig Kombinált antibioticus th: harmadik generációs cephalosporin+ aminoglycosid kezelés előtt haemocultura, epeleoltás

33 Chronicus cholecystitis Ismételt acut rohamokat követőn, vagy chr., kő okozta irritatió miatt alakul ki. (általában kövességhez társul) 5%-ban cholesterolosis - a villususok cholesterin polypjai Epehólyagfal myoma szerű megvastagodása: pseudotumor Elzáródott epehólyag: hydrops vesicae felleae Xanthogranulomatosus cholecystitis (zsírtartalmú macroph.-k) Porcelánepehólyag ( CC!) Zsugorepehólyag

34 Porcelán epehólyag

35 Cholecysta-kövesség és malignitás cholecystolithiasis carcinoma kockázata 3x az átlag populacióhoz viszonyítva főként symptomatikus betegek, fokozott rizikójú: nagy epekő, zsugor-epehólyag, porcelán epehólyag (epekövesség és colon cc összefüggése)

36 Cholecysta carcinoma Az ötödik leggyakoribb emésztőszervi daganat nő: ffi = 2,5:1 Etiológia: 90%-ban kövesség talaján, polypok >1cm, fejlődési rendellenességek talaján Klinikum: tünetszegény felismeréskor 70% inop.! Képalkotók : UH, CT, MR Műtét 15-30%-ban sikeres Túlélés: átlag 6 hónap! 5 éves 5%-nál kevesebb

37 Primer sclerotizáló cholangitis Ismeretlen eredetű, krónikusbetegség,epeutak gyulladása, fibrosisa, chr.cholestasis, pigmentkővek, epeúti elzáródás égül secunder biliaris cirrhosis alakul ki. Gyulladásos bélbetegségekhez társulhat, ésszisztémás fibrozisok hoz, autoimmun kórképekhez. Pathogenetikai alap:keringő immunkomplexek + komplement fragmensek: immunkomplex mediált vasculitis, esetleg májba kerülő toxinok okozzák. Családi halmozódás van é ; icterus, bőrviszketés, májtáji fájdalom láz. Steatorrhoea, vitaminhiány, osteoporosis, sec. cirrhosis. élettartam:9-17 év, cholangiocc 10-15%-ban alakul ki.

38 Sclerotizáló cholangitis Dg:ERC, cholangiomr,májbiopszia-small duct Kezelés: immunsuppresszív- hatástalan, Tüneti: ursodesoxicholsav nem változtat a progresszión- antihisztamin, cholestyramin, antibioticumok, vitaminok. Átmeneti javítás: extrahepaticus epeutak endoszkópos tágítása, stent. Tényleges th: májtranszplantáció

39 Postcholecystectomiás syndroma Biliáris eredetű, a műtét időpontjával kapcsolatba hozható, vagy visszatérő hasi panaszok Cholecystectomián átesettek 20-40%-ában,,5%-ban kifejezett Organikus:restkő,Vater papilla stenosis,-tu, postop stenosis, amp. choledochokele, cystic.csonk-kő, amp. neuroma, fonalgranuloma, sec. biliaris cirrh. Extrabiliaris szerv betegségei, v. műtéti heg miatt Funkcionális: (biliaris) Oddi sph. dyskinesis, postcholecystectomiás diarrhoea (extrabiliaris) irritabilis colon, NUdispepsia

40 Köszönöm a figyelmet!

41 Diéta Sebastian Kneip szanatóriumában javasolt étrend Wörishofen

42 Sárgaság ellen Házi patika, kézirat 1663 körül Férfiúnak végy egy hím récét, asszonyállatnak nőstényt és a fejit mosd meg, azután mesd meg és vérit csepegtesd borban vagy serben, és add meginnia a betegnek. Használ. Probatum. Sárgaság ellen, ha gyermeken van: A zsindelen, aki zöld moha terem, csak abba fürödjék, igen jó.

43 Gyulladásos epebetegségek Betegség Klinikum Laborleletek Diagnosztika Terápia chr cholecystitis Choledocholithiasis porcelán epehólyag acut cholecystitis fájdalom,hányás, láz, Murphy epecolica, jobbold., fájdalom panaszment es, v.láz, icterus pancreatitis ~panaszmen tes - cc veszély! leucocytosis UH,HIDA antibioticum, LC normálisak UH, HIDA LC cholestaticus enzymek, leucocytosis, amylaseem. UH,ERCP normálisak Rtg v.ct LC ERCP, kőextractio, műtét, antibioticum

44 A cholangitis antibioticus kezelési javaslata 1 penicillin (ampicillin) + aminoglycosid (gentamicin)>>gram poz., neg. (enterococc.) hátránya: anaerobokat kevéssé fedi le, ampicillinre gyakori Gram - resistencia, aminoglycosid nephrotoxicitás Quinolonok: monotherapiában, - vagy kombinálva jók (purulens cholangitis, előrehaladott sepsisben) Metronidazolra anaerobok miatt szükség van! Cephalosporinok: anaerobokra kevéssé hat (<cefoperazon)

45 A cholangitis antibioticus kezelési javaslata 2 monotherapia: ureidopenicillin széles spektrumú, több anaerob, Gram+ streptococc.,enterococc. és Gram --ok pl P.aerugin. mezlocillin: (epe MIC- E. coli 15o x >, serum 1ox> mint ampicillin + aminoglycosid) piperacillin: (azonos hatás mint ampicillin+tobramycin) kombináció: P.aeruginosa v.enterobact. infectio >> ureido-penicillin + aminoglycosid

46 Recurráló cholangitis fenntartó antimicrobás kezelése Fenntartó therápia: > 3 hónap Kívánalmak: széles spectrum, jó aktivitás (MIC), megfelelő oralis bioavaibilitás, kiválasztódás epében, hosszútávú tolerálhatóság javasolt:cotrimoxasole(trimethoprim/sulphametoxazol e- aerob biliaris flóra!) epe conc2-3x> serum c. v. ciprofloxacin 2x500 mg 7 napig, majd 1x500 Veszély: superinfectio: resistens enterobacteriacea, Pseudomonas, Candida--enterális mycosisok!!

47 ERCP esetén mikor szükséges az antibacteriális profilaxis? (septicaemia és cholangitis rizikó faktorai) az epeelfolyás biztosítása sikertelen ERCP-kor fennálló cholangitis, cholecystitis cholestasis, leukocytosis malignus szűkület idős beteg, v. infectióra hajlamositó állapot előző, diagnosztikus ERCP!!! az ERCP-s technika és a dezinficiálás

48 Biliaris stentek Első EST: 1973, első stent: 1980-ban Soehendra és Reynders -Frederic polyethylene stentek : ,5 Fr Szövődmények: korai -cholangitis 7-10% késői: 3-4 hónap után occlusio (-gátlása: cholere-ticumok, antibioticumok, aspirin ) migratio >> double layer stent metal stentek (self- / ballon expandable) szövődmények: recurraló cholangitis 18%, tu túl-növés 4%, benövés 7 % átlagos élettartam 270 nap

49 Acut cholecystitis endoscopos megoldása endoprothesis, vagy nasobiliaris drain behelyezése a ductus cysticusba >> a láz azonnal csökken Csak súlyos acut cholecystitis esetén, extreme magas műtéti kockázatú betegnél! (Takada és mtsi)