Az epehólyag és az epeutak betegségei

Átírás

1 Az epehólyag és az epeutak betegségei

2 Epehólyag és az epeutak anatómiája Intrahepaticus Epecanaliculusok Hering csatornák Intra- és interlobuláris epecsatornák Ductus hepaticusok Extrahepaticus Ductus hepaticus Ductus cysticus Ductus choledochus Vater papilla

3 Epehólyag Epe koncentrálása, tárolása 3x7 cm, ml térfogat Vérellátás: A. cystica Postprandiális contractio (CKK) Interdigestív fázisban ciklikus contractiók (motilin) Epehólyag Epe koncentrálása (10x) Epehólyag epe - Na +, K +, epesav, bilirubin, koleszterin, lecitin, Ca ++

4 Oddi sphincter 4-6 mm; 10 Hgmm nyomáskülönbség epeáramlás szabályozása Védelem a duodenalis reflux ellen Postprandiális relaxáció Interdigestív kontrakciók (4-8/min)

5 Az epe Napi ml Alkotórészei: Víz Elektrolitok Epesavak Koleszterin Foszfolipidek Bilirubin Májepe canalicularis epe A-B-C epe Epeelválasztás Epesavfüggő (2/3) Epesav független (1/3)

6 Epesavak enterohepaticus keringése Véna portae Epesavak Máj Szintézis Epehólyag Vénás vér Epevezeték Duodenum Epesavak Epesavak 95% felszívódik Ileum 5% széklettel ürül Vékonybél

7 Az epehólyag betegségei Epekőbetegség Cholecystitis Daganatos betegségek Funkcionális rendellenességek

8 Epekőbetegség - cholelithiasis Mo. előfordulás: ~ 15% Kőtípusok Koleszterinkövek (75%) Tiszta >90% koleszterin kevés Ca Kevert 50-70% koleszterin Ca, epesavak, epepigmentek, foszfolipidek Fekete pigment Ca-bilirubinát, Ca polimerek, glikoproteinek Barna pigment Bilirubin, Ca, koleszterin, fehérjék Epehomok - sludge : mucin gélbe ágyazott Ca-bilirubinát granulumok 14%-ban valódi kő

9 Epekövek Pigmentkő Koleszterin kő Kevert koleszterin és pigmentkő

10 Képalkotó vizsgálatok Natív hasi rtg. Orális cholecystographia CT Ultrahang

11 Koleszterin kő - pathogenetikai tényezők Koleszterin supersaturatio Fokozott nucleációs hajlam Epehólyag hypomotilitás

12 Az epekőbetegség előfordulása egyes populációkban Populáció Módszer Életkor (év) Nő (%) Férfi (%) Mexikói-amerikai (n: 1388) Maurer KR et al: Gastroenterology UH ,8 26,4 44,4 2,6 9, ;96(2):487. Okinawa, Japán 1984 (n: 2727) UH ,0 3,5 1,0 2,5 Nomura H et al.: Am J Epidemiol 1992;136: ,0 4,0 2,0 1, ,0 4,5 Bristol, Nagy-Britannia (n: 1896) UH ,9 6,4 6, ,7 Heaton IW et al.: Gut, 1991; 32: ,2 22,4 22,4 11,5 Pima indiánok (USA) (n: 596) Orális cholecystographia ,7 73,2 70,8 0 4,4 11,1 Sampliner RE et al.: NEJM, 1970; 283: ,8 62,0 31,9 66, ,5 67,8 Egyesült Államok (n: ) UH ,4 5,2 8,2 1,3 1,1 5,9 Everhart JE et al: Gastroenterology, 1999; 117: ,9 16,4 7,3 17,2

13 Az epekőbetegség kockázati tényezői Kockázati tényező Életkor Nem Genetikai Terhesség Elhízás Gyors súlyvesztés Májcirrhosis Hemolyticus anaemiák Hypertriglyceridaemia Gyógyszerek Terminális ileum resectió Epehólyag stasis Fizikai inaktivitás életkorral nő nőkben gyakrabban indián, spanyol Hidrofób epesavak túltermelése koleszterin oldatban tartása romlik; progeszteron csökkenti az epehólyag ürülést Fokozott koleszterin szintézis és ürülés Alacsony kalóriabevitel, műtéti súlycsökkentés után Csökkent epesav termelés és ürítés, magas ösztrogén szint, csökkent epehólyag ürülés Ösztrogén, orális fogamzásgátlók, clofibrát, ceftriaxon, octreotid pl. M. Crohn; enterohepaticus epesav keringés romlik DM, teljes parenterális táplálás, postvagotomiás állapot, somatostatinoma, gerincvelő sérülés férfiakban Megjegyzés

14 Epekövesség tünetei - Az esetek többségében tünetmentes - néma kövek % tünetekkel járó szimptomatikus 38-50%-ban tünet ismétlődik komplikációk - Epecolica: - gyakran nagy mennyiségű vagy zsíros étel fogyasztása - gyakran éjjel - súlyos, égő fájdalom - epigastriumból, jobb bordaív alól - fokozódó intenzitás, nem görcsös - kisugárzás a jobb vállba, lapockába - hányinger, hányás, verejtékezés - órák múlva szűnik - egyes esetekben (choledocholithiasis) obstructiós icterus követi

15 d. depaticus d. Máj d. hepaticus sin. d. hepaticus comm. d. choledochus pancreas epehólyag d. cysticus Oddi sphincter d. pancreaticus duodenum

16 Epekő elzárja a epehólyag vezetéket Epekő elzárja a közös epevezetéket és a hasnyálmirigy vezetéket

17 Epekövesség Differenciáldiagnózis Fekélybetegség, gastroduodenitis Gastro-oesophageális reflux (GOR), nyelőcső motilitás zavarok Vesebetegségek: jobb oldali vesekövesség, pyelonephritis Vastagbél betegségei: irritabilis bél szindróma, diverticulitis, carcinoma Extraabdominális betegségek: angina pectoris, aorta aneurysma dissectio, spinalis neuralgia, pleuritis, pericarditis, akut intermittáló porphyria

18 Epehólyag funkcionális rendellenességei Funkcionális epés fájdalom: krónikus vagy visszatérő postprandiális tünetcsoport Organikus vagy biokémiai eltérés nem mutatható ki 15/1000; nő:ffi 4:1 Ok: epehólyag motilitászavar visceralis hiperszenzitivitás Epehólyag hypokinesis Postprandiális kontractió hiányzik vagy csökkent Primer: CCK receptorszám Szekunder: CCK term. stb. Epehólyag dyskinesis Postprandiális kontractió van, de d. cysticus sphincter spasmus

19 Terápia Konzervatív (belgyógyászati) Tüneti Diétás zsírszegény epés étrend (?) Görcsoldó, fájdalomcsillapító szerek Oki Epekőoldás, epekőzúzás Gyógyszeres (orális epesavak chenodezoxycholsav (CDCA/ és ursodezoxycholsav /UDCA/) Oldószeres Lökéshullám kezelés (ESWL) - lithotrypsia Sebészi (cholecystectomia) Laparoscopos Nyitott

20 Icterus = Cholestasis

21 sárgaság icterus Pseudoicterus aurantiasis carotinemia narancshéjbőr sárgarépa, sült tök urokrómok uraemia

22 Icterus definiciója A bőr és nyálkahártyák bilirubin okozta sárga elszíneződése

23 A bilirubin nagy affinitással kötődik a kollagénhez és az elasztikus rostokhoz

24 SOURCES OF BILIRUBIN Hemoglobin from senescent red blood cells 80% Heme Oxygenase 20% BILIVERDIN Heme from hepatic enzymes and other proteins BILIRUBIN

25 Heme Biliverdi n Bilirubin

26 BILIRUBI NEM KONJUGÁLT N KONJUGÁLT

27 HEPATOCYT E BILIRUBIN METABOLIZMUS FELVÉTEL TRANSZPORT KONJUGÁCIÓ KIVÁLASZTÁS Sinusoi d Bilirubi n Albumi n Bilirubi n + Ligandi n Bilirubin Monoglucuroni de UDP Transferase UDPGA Canaliculu s Bilirubin Diglucuronide

28 Az icterus klasszifikáci ciója Prehepatikus Hepatikus Posthepatikus Nem konjugált bilirubin Konjugált bilirubin

29 Elsősorban nem konjugált bilirubin felszaporodása Túltermelés Hemolysis Ineffektív erythropoiesis

30 Reticulocyte

31 PREDOMINÁNSAN NEM KONJUGÁLT HYPERBILIRUBINEMIA Túltermelés Hemolysis Ineffektív erythropoiesis Csökkent hepatikus felvétel Gilbert syndroma Gyógyszerek (pl.rifampicin)

32 GILBERT- Meulengracht syndroma FELVÉTEL TRANSZPORT KONJUGÁCIÓ KIVÁLASZTÁS Sinusoid Canaliculus Bilirubin Albumin Bilirubin + Ligandin Bilirubin Monoglucuronide Bilirubin Diglucuronide UDP Transferase UDPGA HEPATOCYTE

33 GILBERT S SYNDROME

34 Elsősorban a nem konjugált bilirubin felszaporodással járó állapotok Túltermelés Hemolysis Ineffektív erythropoesis Csökkent hepatikus felvétel Gilbert syndrome Gyógyszerek (pl.rifampicin) Csökkent konjugáció Gilbert syndroma Crigler-Najjar sy typ I. and II. Újszülöttkori sárgaság Hepatocelluláris betegség Gyógyszerek okozta enzimgátlás (pl. cholamphenicol)

35 Elsősorban konjugált HYPERBILIRUBINEMIA Csökkent hepatikus kiválasztás Familiaris megbetegedések (Dubin-Johnson, Rotor sy., terhességi cholestasis, Progresszív Familiáris Intrahepatikus Cholestasis /FIC1-2-3/ (ATP8B1- Byler- ABCD11-MDR3/ABCB4) Hepatocelluláris betegségek Gyógyszer indukálta cholestasis PBC Szepszis Postoperatív

36 FELVÉTEL TRANSZPORT KONJUGÁCIÓ EXKRÉCIÓ Sinusoid DUBIN-JOHNSON sy. Canaliculus Bilirubin Albumin Bilirubin + Ligandin Bilirubin Monoglucuronide Bilirubin Diglucuronide UDP Transferase UDPGA HEPATOCYTE

37 DUBIN-JOHNSON SYNDROME

38 ROTOR syndroma

39 Predominánsan konjugált HYPERBILIRUBINEMIA Károsodott hepatikus exkréció Familiáris betegségek (Dubin-Johnson, Rotor sy., terhességi cholestasis) Hepatocelluláris betegség Gyógyszer indukálta cholestasis PBC Szepszis Postoperatív

40

41

42 Elsősorban NEM konjugált HYPERBILIRUBINEMIA Károsodott hepatikus exkréció Familiáris betegségek (Dubin-Johnson, Rotor sy., Ben Rec cholestasis, terhességi choletasis) Hepatocelluláris betegség Gyógyszer indukálta cholestasis PBC Szepszis Postoperatív Extrahepatikus ( mechanikai ) biliáris obstrukció Epekő Tumorok Biliaris striktúra Veleszületett betegségek biliaris atresia, cysták

43 CHOLESTASIS CHOLESTATIKUS MÁJBETEGSÉGEKGEK

44 CHOLESTASIS SYNDROME Intra-hepatic or extra-hepatic Morphological Functional Chemical abnormalities Clinical Each abnormality depends on duration

45 CHOLESTASIS SYNDROMA A bélbe nem jut epe Cholestasis Shortage Toxikus anyagok akkumulációja toxic substances

46 KLASSZIFIKÁCI CIÓ

47 INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS Hepatocyta Hepatocelluláris (Canalicularis) Gyógyszer Hormon Toxin Virus Ductulus Ductus Ductular Ductal Cystic fibrosis VBDS (pl. PBC) PSC Epekő Tumor

48 Mechanikai/obstruktív extrahepatikus komplett inkomplett intrahepatikus inkomplett

49 Mechanikai / obstruktív extrahepatikus komplett inkomplett intrahepatikus inkomplett Funkcionális intrahepatikus veleszületett szerzett Hepatocelluláris- vagy biliáris sérülés vagy mindkettő Sárgasággal v. anélkül Akut és krónikus

50 DIAGNOSZTIKA Klinikai tünetek Biokémiai tesztek Képalkotó eljárások Hisztológia (májbiopszia) Genetikai tesztek Laparotomia

51 KLINIKAI TÜNETEK Ok: bilirubin retenciója Icterus bőrpigmentáció (melanin) Világos színű széklet Sötét vizelet Viszketés Xanthomák Bradycardia

52

53

54

55 Képalkotás Célja: A biliaris rendszer vizualizálása Intrahepatikus léziók felfedése UH CT MRI Cholangio CT, Cholangio MRI ERCP

56 CHOLESTATIKUS BETEGSÉGEK GEK

57 EXTRAHEPATIKUS EPEÚT OBSTRUKCIÓ Epeutak Kő Kő a közös epevezetékben Tumor CCC, adenoma Pancreas Klatschkin Strictura (postoperatív, gyulladás) Choledochus cysta Primer sclerotizáló cholangitis (PSC) Hemobilia Helminthiasis Mirizzi syndroma Atresia Vater papilla betegségei

58 HISZTOLÓGIA

59 Intracanalicular bile plug

60

61 Kőextrakció dormiakosárral

62 Közös epevezeték stenosis prestenotikus tágulattal. 6 hónappal a laparascopos cholecystectomiát követően

63

64 Fibrotic stenosis of common bile duct

65 6 hónappal a műtét után

66 PSC (ERCP) Stenosis- Dilatáció- Stenosis

67 Epehólyag daganatok Benignus: Polypoid adenomatosis Mesenchymalis tu. Malignus: Adenocc. 15% differenciálatlan, vagy laphám Jellemzők: 60-90% epekövesség is Sokáig tünetmentes GI tumorok között 5. helyen áll

68 Epehólyag carcinoma Porcelán epehólyag Kockázati tényezők Epekő ( egy nagy kő), chr. cholecystitis, porcelán epehólyag (25%) Parazitózisok IBD Epehólyagpolyp Terápia műtéti Kórjóslat 5 éves túlélés 5-12%

69 INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1. Hepatocelluláris betegség (akut, krónikus) Virus hepatitis

70 B.S. Blumberg 1976 Nobel díj hepatitis B virus 1990 in Budapest

71 Hepatitis C virus transmission with tatoo needle

72 INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1. Hepatocelluláris betegség (akut, krónikus) Virus hepatitis Alkohol (steatohepatitis, cirrhosis)

73 Only one drink

74

75 INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1. Hepatocelluláris betegtség (akut, krónikus) Virus hepatitis Alkohol (steatohepatitis, cirrhosis) Autoimmun hepatitis Gyógyszer okozta hepatitis

76 33 éves férfi Se. bilirubin: 314 umol/l dir. bilirubin: 251 mol/l ALP: 391 //l GOT: 96 U/l GPT: 243 U/l GGT 106 U/l Dg.:Akut hepatitis Cholestasis

77 2 tbl Ecstasy 3 héttel előtte a diszkóban

78

79 INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 1. Hepatocelluláris (akut, krónikus) Vírus hepatitis Alkohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.) Autoimmun Gyógyszer (több mechanizmus) Toxinok (phalloidin)

80 Amanita phalloide s Gyilkos galóca

81 MÉRGEZÉS 1 gomba 4 tagú család Hosszú lappangási idő (12-24 óra) Gasztrointestinális tünetek Heveny sárga májsorvadás

82 INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1. Hepatocelluláris (akut, krónikus) Vírus hepatitis Alkohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.) Autoimmun Gyógyszer (több mechanizmus) Toxinok (phalloidin) Hormonok (17C testost., ösztrogén) Terhességi cholestasis

83 INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 1. Hepatocelluláris (akut, krónikus) Vírus hepatitis Alcohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.) Autoimmun Gyógyszer (több mechanizmus) Toxinok (phalloidin) Hormonok (17C testost., ösztrogén) Terhességi cholestasis Parenterális táplálás Sepsis (endotoxin) Benignus recurráló cholestasis Toxikus epesavak (Litochol., monohydroxyes) Byler betegség (canalicul.memb.microfilament) Zellweger sy. (peroxisoma betegség)

84 INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 2. Kis-, közép-, nagyobb epeutak betegségei Később a májsejtek is károsodnak Primer biliaris cirrhosis (PBC)

85 Az immunológiai támadás célpontja epevezeté k V. portae Art. hepatica

86 Akut cholecystitis (1) Akut cholecystitis Az epekövesek 5%-ában >90% epekövesség talaján 5-10% acalculosus cholecystitis Ok: mechanikus irritáció ± A májágy, az epeutak és a környező szövetek gyulladása Összenövések a környezettel fertőzés (anaerobok, G-, Salmonella stb.) Klinikum: epekőroham + hányás, láz, Charcot triász (fájdalom, icterus, láz), Murphy jel

87 Akut cholecystitis (2) John Benjamin Murphy ( ) sebész Murphy jel: Tapintáskor jobb bordaív alatti fájdalom légzésmegszakítás Labor, képalkotó: fvs, balra tolt vérkép, We, se bi, transzamináz, AP; UH, CT, natív has Diff. dg.: akut appendicitis, akut pancreatitis Szövődmény: empyema, gangraena, perforáció, peritonitis, epekő ileus Terápia: Konzervatív: antibiotikum Műtéti: korai cholecystectomia (24-72h)

88 Köszönöm a figyelmet!