Az ochronosis klinikai és radiológia tünetei, kezelési lehetőségek

Átírás

1 Az endogén ochronosis igen ritka, autoszomális recesszív módon öröklődő anyagcsere-betegség. Előfordulási gyakorisága a különböző populációkban általában 1: : (1, 2). A betegségről először 1584-ben Scribonius tesz említést. A kórképet 1858-ban Boedeker nevezte el alcaptonuriának. Az ochronosis kifejezés (ochros sárga, nosos betegség) és a tünettan leírása (1866) Virchow nevéhez fűződik (3). Sir Archibald Garrod jutott arra a következtetésre, hogy a betegség a Mendel-féle öröklésmenetet követi (1902), és 1908-ban vetette fel a veleszületett metabolikus defektus lehetőségét (4, 5) ben La Du és munkatársai derítették ki, hogy a hibás enzim a homogentizinsav 1,2-dioxigenáz (HGO) (6). Az enzimdefektus miatt a fenil-alanin-, tirozinkatabolizmus károsodik és egy intermedier metabolit, a homogentizinsav (HGS) jelentősen felszaporodik a plazmában, kiválasztódik a vesében és nagy mennyiségben ürül a vizelettel (alcaptonuria). Alapját képezi a betegség diagnosztizálásának az a jelenség, hogy a vizelet tárolás közben, illetve lúgosítás (NaOH) hatására megfeketedik. A szervezetben felszaporodott HGS oxidált, polimerizált formában, barnásfekete, melaninszerű pigment alakjában elsősorban kollagénhez kötődve lerakódik a szövetekben (ochronosis). A deponálódott pigment létrehozza a jellegzetes bőrtüneteket, porckárosító hatásán keresztül destruáló nagyízületi arthrosist okoz (gerinc, váll, térd, csípő), valamint az érintett szervektől függően változatos manifesztációjú tünetegyüttesek jönnek létre (7). Esetismertetések Első beteg Az 51 éves férfi beteg 2000-ben jelentkezett ortopédiai osztályunkon kétoldali térdízületi és ágyéki gerincfájdalom miatt. Akkor már több mint 10 éve rendszeres reumatológiai kezelésben részesült súlyosbodó gerincpanaszai okán ben reumatológiai osztályon igazolták nála a fennálló anyagcserezavart, az ochronosist. Anamnéziséből kiderült, hogy csecsemőkora óta vizelete a fehérneműjét barnásfeketén elszínezi. Harmincéves kora körül a fülkagylók, sclera és a körmök kékesfekete pigmentálódását észlelte. Harmincas éveinek elején kezdődtek gerincfájdalmai, majd térdízületi panaszai. Elmondta, hogy az utóbbi években a jobb csípője is fáj. Fontos kiemelni, hogy fokozódó, szimmetrikus vállízületi fájdalomról számolt be. Családjában hasonló megbetegedés nem fordult elő. Mozgásszervi status: A lumbalis lordosis elsimult, a gerincmozgások elsősorban a lumbalis gerincszakaszon koncentrikusan jelentősen beszűkültek, fájdalmasak. A csípőmozgások az első vizsgálatkor a jobb csípőben a 30 fokra beszűkült kirotáció és a 20 fokos berotáció kivételével megfelelőek voltak. Mindkét térd 10 fokos terhelésre fokozódó varus állásban volt és 10 fokos flexiós contracturát észleltünk. A térdek mozgatásakor durva crepitatiót tapasztaltunk. Mindkét váll elevációját egyharmadával beszűkültnek találtuk. Szembetűnő volt a fülkagylók kékes elszíneződése és a sclerákon levő barnás pigmentáltság. Oszteográfiás vizsgálat: A lumbalis lordosis kiegyenesedett. Az ágyéki csigolyák lateralis és ventralis peremein spondylosisos kapocsképződések láthatók. A lumbalis porckorongokban nucleus pulposus meszesedések vannak. A sacroiliacalis ízület a jobb oldalon egyenetlenül beszűkült. A jobb csípőízületi rés beszűkült, subchondralis ciszták és osteophyták láthatók (1. ábra). Mindkét térdízület álló helyzetben medialisan szűkebb, 10 fokos varus tengelyállás, a femur condylusainak peremén diszkrét osteophytosis (2. ábra). Jobb oldalon ventralisan, az ízületi rés magasságában 10 mm átmérőjű chondroma ábrázolódott. 1. ábra. Előrehaladott jobb oldali coxarthrosis férfi betegünknél Oldal 1/9

2 2. ábra. Bilaterális varus gonarthrosis férfi betegünknél Az elvégzett laboratóriumi rutinvizsgálatok eredményeiben nem mutatkozott eltérés. A vizelet lúgosítás (NaOH) hatására feketésen elszíneződött. A belgyógyászati és fül-orr-gégészeti vizsgálatok negatív eredménnyel zárultak. Urológián gesztenyényi, mirigyes, kissé egyenetlen prostatát tapintottak. Az angiológiai kivizsgálás kizárta a keringészavart az alsó végtagon. A fokozódó járásnehezítettség és a progresszív térdízületi arthrosis miatt 2001-ben a bal, majd 2002-ben a jobb térdízületbe ültettünk totális endoprotézist (3. ábra) ben a rohamosan fokozódó ízületi destrukció miatt a jobb csípő protetizálását végeztük el (4. ábra). Az operációk során az ízületi felszíneket borító hialinporcban kékesfekete pigmentlerakódást észleltünk. A porcfelszíneken kiterjedt, előrehaladott chondropathiás elváltozás látszott. A meniscusokban és a hypertrophiásan megvastagodott synovialis hártyán hasonló elszíneződés mutatkozott. 3. ábra. Férfi betegünk bal térdét 2001-ben, jobb térdét 2002-ben protetizáltuk 4. ábra. Férfi betegünk jobb csípőjébe 2005-ben ültettünk endoprotézist Az eltávolított synovialis réteg szövettani vizsgálata során, hematoxilin-eozinnal festett metszetben, a stromában sárgásbarna homogén, szabálytalan rögöket találtak. Berlinikék-festéssel a depozitumok nem festődtek. Az endoprotézisbeültetések során, valamint az utánvizsgálatok alkalmával szövődményt az operált ízületekben nem észleltünk. Második beteg Az 54 éves nőbeteg ortopédiai vizsgálata első ízben öt éve történt, bőrgyógyász orvosa javaslatára. Két évvel azt megelőzően diagnosztizálták nála a jellemző bőrtünetek alapján az ochronosist. Kezelőorvosa az ellenőrző vizsgálatok alkalmával figyelt fel fokozódó gerinc- és térdízületi elváltozásaira. A beteg beszámolt arról, hogy vizelete esetenként sötétté válik és szülei elmondása szerint fehérneműjét csecsemőkora óta feketére színezi. 35 éves korában fülkagylói megvastagodtak és szürkéskéken elszíneződtek. Nagyjából egy időben a füleken észlelt elváltozással a jobb sclerán barnásfekete pigmentfolt alakult ki. 40-es éveinek elején ágyéki gerincpanaszok jelentkeztek, majd néhány évvel később mindkét térde, csípője megfájdult. Az utóbbi években vállízületi fájdalmai jelentkeztek. 44 éves korában mindkét kezén, a mutatóujj radiális oldalán kékesfekete, tömött tapintatú bőrelváltozás keletkezett. 50 éves kora tájékán szívpanaszok társultak az addigi tünetekhez. Két egészséges fiúgyermeke van. Négy testvére közül egy nővérénél diagnosztizálták a betegséget. Mozgásszervi status: Fokozott thoracalis kyphosis és elsimult lumbalis lordosis. A lumbalis gerinc mozgásai kifejezetten beszűkültek. Bal csípőflexio fok, abductio 40 fok, adductio 10 fok, kirotáció 30 fok, berotáció 10 fok. Mindkét térd Oldal 2/9

3 terhelésre fokozódó 20 fokos varusállásban van, flexio jobb térdben fok, bal térdben fok, durva crepitatio észlelhető. Vállak elevációja egyharmadával beszűkült, fájdalmas. Oszteográfiás vizsgálat: Csökkent lumbalis lordosis. Az intervertebralis discusokban ostyaszerű meszesedések, több discusban vákuumfenomén. A csigolyatestekben megritkult trabecularis szerkezet, osteophyták (5. ábra). A csípőízületekben kezdődő arthrosisos jelek. A medencecsontokon enthesophyták. Mindkét térd 20 fokos varus állásban, az ízületi rés főleg medialisan beszűkült. A glenohumeralis ízületekben kezdődő arthrosisos jelek. 5. ábra. Ostyaszerű discuscalcificatio és kapocsképződések az ágyéki gerincen Térdízületi MR-vizsgálat: Az ízületi rés jelentősen beszűkült. A lateralis femurcondylust borító hialinporcban jelintenzitás-változás, helyenként kisebb hiány is megfigyelhető. A bursa suprapatellarisban felszaporodott synovialis folyadék, synovium-hyperplasiával. A meniscusok degeneráltak, jelintenzitásuk megváltozott. Subchondralisan sclerosis, valamint osteomalaciának megfelelő jelszegény területek láthatók. A laboratóriumi rutinvizsgálatok negatívak. A vizelet lúgosítása NaOH-dal fekete elszíneződést eredményez. Szemészeten normális visust találtak, és megemlítik a jobb sclerán medialisan levő barnás pigmentfoltot (6. ábra). 6. ábra. Nőbetegünk jobb scleráján medialisan barnás pigmentfolt (a beteg a felvétel közlésébe beleegyezett) Fül-orr-gégészeti vizsgálaton eltérést nem észleltek. Az echokardiográfia meszes mitralis és aortabillentyűt és II. fokú mitralis és aortabillentyű-insufficientiát mutatott. A bőrgyógyász leírta a fülkagyló elszíneződését és a mindkét kéz II. ujjának radiális oldalán lévő, kékesfekete, vonalas lefutású, tömött plakkot (7. ábra). Az elváltozásból biopsziát vettek és szövettani vizsgálat történt. Az irha felső harmadában szabálytalan alakú, sejtekhez nem kötődő, tócsa formájú, natív színében sárgásbarna pigmentlerakódás van. Oldal 3/9

4 7. ábra. Nőbetegünk mindkét kézének II. ujján a radiális oldalon vonalas lefutású pigmentlerakódás A betegnél a gravis és gyorsan progrediáló térdízületi arthrosis miatt 2008-ban jobb, 2009-ben bal oldali totális endoprotézisbeültetést végeztünk (8., 9. ábra). Az operált térdek mozgásai jók, panaszmentesen terhelhetők. 8. ábra. Nőbetegünk jobb térdét 2008-ban protetizáltuk 9. ábra. Nőbetegünk bal térdébe 2009-ben ültettünk endoprotézist Megbeszélés Az alcaptonuria nagyon ritka autoszomális recesszív öröklésmenetet mutató anyagcsere-betegség. Előfordulási gyakorisága populációnként eltérő, általában a már említett 1: : , de például a Dominikai Köztársaságban és Szlovákia egyes régióiban ennek a többszörösét találták (8, 9). A hibás gén az emberi kromoszóma 3q21-23 locusán helyezkedik el, és a HGS-maleoacetoacetát átalakulást katalizáló enzim, a HGO defektusát okozza (10). Az enzim kóros működése következtében a fenil-alanin-, tirozinkatabolizmus intermedier metabolitja, a HGS felszaporodik a plazmában, kiválasztódik a vizelettel, és az oxidált-polimerizált alakja a kollagénhez irreverzíbilisen kötődve melaninszerű barnásfekete pigment alakjában lerakódik a hialinporcban és a kötőszövetben. Az ízületi porcban deponálódott ochronoticus pigment a porc feltöredeződését, pusztulását eredményezi, a leváló partikulumok aspecifikus synovitist indukálnak (7). A betegség legkorábbi tünete csecsemőkorban jelentkezik: az állott vizelet megfeketedik és elszínezi a fehérneműt. A betegek egy részénél pubertáskorban axillaris pigmentáció alakul ki. Általában a harmadik dekádban jelentkeznek a jellemző Oldal 4/9

5 bőrtünetek. A pigmentlerakódás típusos helyei: a fülkagylók, az orrszárnyak, a sclerák és az extenzor inak feletti területek (11). A sclerákon megjelenő kékesfekete pigmentáció a betegek 70%-ánál megtalálható (12). A negyedik évtizedben degeneratív gerincelváltozások, majd általában évekkel később elsősorban a végtagi nagyízületeket érintő destruáló metabolikus arthropathiák alakulnak ki (13). A betegek mintegy felénél cardiovascularis elváltozások lépnek fel, típusos az aortabillentyű-kalcifikáció és -stenosis (14). Korai tünet lehet a prostatakövesség, nodularis prostata. Gyakori az urolithiasis is. Említést tesznek a szakirodalomban pigmentdepozícióról trachea- és bronchusporcban, hallócsontokban, dobhártyában, pericardiumban, dura materben, endokrin mirigyekben és az artériák falában (7, 15). A mozgásszervi tünetek kezdetben szegényesek, és a caudalis gerincszakaszra lokalizálódnak. A lumbalis gerinc merevsége, mozgásbeszűkülés, fájdalom és a lumbalis lordosis csökkenése dominálnak. Később a háti, ritkábban a nyaki gerinc degeneratív elváltozásai is jelentkeznek. Évekkel a gerincpanaszok megjelenése után a végtagi nagyízületek gyorsan progrediáló elváltozásai teszik teljessé a képet: fájdalom, flexiós contractura, mozgásterjedelem-csökkenés, ízületi duzzanat, ízületi szabad test okozta elakadások (16 18). A leggyakrabban involválódott ízületek a térd-, a váll-, a csípőízület. Jellemző elváltozás a vállízületek traumás előzményt nélkülöző arthrosisa. A sacroiliacalis ízületekre is kiterjedhet a betegség. A végtagi kisízületek ritkábban érintettek. A pigmentlerakódás és a kalcifikáció ínrupturákat eredményezhet (patellaín, Achilles-ín) (19, 20). Az oszteográfiás felvételen a lumbalis lordosis csökkenését, a thoracalis kyphosis fokozódását láthatjuk. Az intervertebralis rés beszűkül, az intervertebralis discusokban ostyaszerű meszesedések, vákuumfenomén jelenik meg. A csigolyák kompressziós fracturája is létrejöhet. Széles syndesmophyták, ligamentumossificatio kórjelző lehet. A végtagi ízületeken látható eltérések kevésbé jellegzetesek, subchondralis sclerosis, pseudocysták, ízületi rés szűkülete, osteophyták (17, 21). MR-vizsgálattal az ízfelszíni porc struktúrájának a változását, synovialis hyperplasiát és az arthrosis jeleit láthatjuk. Artroszkópos módszerrel vagy nyílt ízületi műtét során a hialinporc kékesfekete elszíneződését, az intraarticularis szalagok hasonló színű festenyzettségét és a hypertrophiás synovialis hártyában pigmentlerakódásokat figyelhetünk meg (22 24). Natív szövettani metszetben sárgásbarna, szabálytalan, homogén pigmentlerakódás látható a dermisben. Pigment található a duzzadt, feltöredezett kollagén és elasztikus rostokban is. Finom festékgranulumok mutathatók ki a macrophagokban, az endothel- és a secretorsejtekben. Az ochronoticus pigment hematoxilin-eozinnal festett metszetben sárgásbarna vagy okkersárga, ezüst-nitráttal nem festődik, metilénkék feketére színezi (25). A betegség diagnosztikája a gyanút felkeltő korábban említett elváltozásokon, a családi anamnézisen, illetve szövettani vizsgálaton kívül a vizelettel ürített HGS kimutatásán alapul. A vizelet állás közben vagy lúgosítás hatására végbemenő megfeketedése kórjelző. Benedict-reagenssel vizsgálva a vizeletet, sárgásbarna kicsapódás és barnásfekete felülúszó keletkezik. Negatív glükóz-oxidáz-teszt esetén ez alcaptonuriára utal. A vizelettel ürített homogentizinsav kvantitatív kimutatása kromatográfiás, spektrofotometriás vagy specifikus enzimatikus módszerekkel történhet (26). Az enzimdefektus következtében kialakult endogén ochronosist el kell különíteni az egyéb pigmentlerakódással járó kórképektől (porphyria, Addison-kór, haemochromatosis, pellagra, argyria) (11, 26). Szekunder (exogén) ochronosisnak nevezzük, ha kémiai anyagok gátolják a HGO-t és ez vezet a pigment lerakódásához (fenol, rezorcin, antimaláriás szerek, hidrokinon) (11, 27). Az ízületi elváltozásokat illetően differenciáldiagnosztikai szempontból szóba jön a Bechterew-kór, kalcium-pirofoszfát-depozíciós betegség, idiopathiás osteoarthrosis. Az alcaptonuriának (ochronosisnak) oki terápiája nem ismert. Csökkentett fehérjebevitel, nagy dózisú aszkorbinsav a betegség lefolyását lassíthatja (28). Kísérletek kezdődtek egy, az aromás aminosavak anyagcseréjére ható enziminhibitorral (NTBC), amelytől az ízületi elváltozások mérséklődését várják (29, 30). Kutatások folynak enzimpótló terápiával is (31). A betegség kezelése napjainkban tehát döntően tüneti. Az arthrosis kezdeti szakaszán konzervatív terápiás lehetőségek jönnek szóba: fizioterápia, nem szteroid gyulladáscsökkentők, intraarticularis szteroidinjekciók, glükózamin, kondroitin. Később általában szükségessé válnak ortopéd sebészeti beavatkozások: synovectomia, artroszkópos debridement, ízületi szabadtest-eltávolítás, chondroplastica, ínrekonstrukció, osteotomia, endoprotézisbeültetés, esetleg arthrodesis (19, 22, 32 34). Oldal 5/9

6 Férfi betegünknél korán kialakultak a destruktív nagyízületi elváltozások, és amikor látóterünkbe került, olyan előrehaladott volt a térdízületi arthrosisa, hogy egyetlen terápiás lehetőségként a totális endoprotézis implantációja merült fel. A hazai irodalomban több szerző is beszámolt ochronosisos esetekről és endoprotézis beültetéséről ezeknél a betegeknél, de egy páciensnél három nagyízület protetizálásáról a nemzetközi publikációkban is ritkán tesznek említést. Betegünk esetében az első térdprotézis beültetése óta eltelt már nyolc év, de a kontrollvizsgálatok alkalmával az implantátumoknál eddig nem észleltünk kilazulásos jeleket. Az operált ízületek mozgásterjedelme megfelelő, fájdalommentesen terhelhetők. Nőbetegünk kapcsán érdekességként említhető, hogy későn 50 éves korában bőrgyógyászati vizsgálat során diagnosztizálták nála az ochronosist. Ezt megelőzően már évek óta kezelték reumatológián, kardiológián, de nem találtak kapcsolatot a sokrétű szervi elváltozások és a bőrtünetek között. A típusos nagyízületi elváltozásokhoz társulva a kórképre jellemző aortabillentyű-kalcifikáció is kialakult. A jellegzetes pigmentdepozíciók (sclera, fülkagyló) mellett a kéz érintettsége kiemelendő, az I. musculus interosseus dorsalis ina felett kialakult pigmentlerakódás irodalmi ritkaságnak számít. Eleinte elzárkózott a műtéti megoldástól, de a gyorsan fokozódó térdízületi panaszok miatt elfogadta az ajánlott operációt, 2008-ban a bal, 2009-ben a jobb térdízületét protetizáltuk. Kilazulásra utaló jelet ez ideig nem észleltünk. Az ochronosis multiszisztémás megbetegedés. Az érintett szervektől függően sokféle tünetegyüttes kialakulhat, de a tapasztalatunkra támaszkodva egybevágóan a szakirodalmi adatokkal elmondhatjuk, hogy a kezelést igénylő, gyorsan romló gerinc- és nagyízületi elváltozások a negyedik-ötödik dekádra a betegek döntő többségénél létrejönnek. A betegek multidiszciplináris gondozást igényelnek. A folyamat jellegéből adódóan általában a végső megoldást az ízületek mozgásképességének fenntartására az arthroplasticai beavatkozások jelenthetik. Az érintett ízületekben az ízfelszíneket borító porc pusztulása, a subchondralis csontállomány vesztése és a nagyfokú ízületi deformitás gyorsan progrediál. Ezért lényegesnek tartjuk, hogy a beteg nagyízületek protetizálását az indikáció felállítása után idejekorán végezzük el, ellenkező esetben a jelentős destrukció miatt a primer műtétnél is kiegészítő eljárások, augmentációk alkalmazása válhat szükségessé, ez a beavatkozás időtartamát és ezzel együtt a beteget érő megterhelést is növeli. Az operálhatóságot az ízületi elváltozások mellett a kórképre jellemző multiszisztémás érintettség is kedvezőtlenül befolyásolhatja, ezért ezek a betegek a megszokottnál is gondosabb preoperatív kivizsgálást igényelnek. Irodalom 1. Stern C. In: Freeman WH(ed.) Principles of human genetics. 3rd ed. San Francisco: Freeman, 1949, p Srsen S. Alkaptonuria. Johns Hopkins Med J 1979;145: Virchow R. Ein Fall von allgemeiner Ochronose der Knorpel und knorpelahnlichen Theile. Virchows Arch Pathol Anat Physiol 1866;37: Garrod AE.The incidence of alkaptonuria: a study in chemical individuality. Lancet 1908;ii: Garrod AE. The croonian lectures on inborn erros of metabolism. Lecture II. Alkaptonuria. Lancet 1908;ii: La Du BN, Zannoni VG, Laster L, Seegmiller JE. The nature of the defect in tyrosine metabolism in alkaptonuria. J Biol Chem 1958;230: Gaines JJ. The pathology of alcaptonuric ochronosis. Human Pathology 1989;1: Milch RA. Studies of alkaptonuria: Inheritance of 47 genes in highly inter-related Dominican kindreds. Am J Hum Genet 1960;12: Oldal 6/9

7 9. Srsen S, Cisarik F, Pasztor L, Harmecko L. Alkaptonuria in the trencin district of Czechoslovakia. Am J Med Genet 1978;2: Janocha S, Wolz W, Srsen S, et al. The human gene for alkaptonuria (AKU) maps to chromosome 3q. Genomics 1994;19: Garcia SF, Egbert B, Swetter SM. Hereditary ochronosis: hyperpigmented skin overlying cartilaginous structures. Cutis 1999;63: Cheskes J, Buettner H. Ocular manifestations of alkaptonuric ochronosis. Arch Ophtalmol 2000;118: Tóth K, Lénárt E, Jánositz G, Takács K. Ochronotic arthropathy. Scand J Rheumatol 2003;32: Konttinen YT, Hoikka V, Landtman M, Saari H, Santavirta S, Metsarinne K, et al.ochronosis: a report of case and e review of literature. Clin and ExperimentalRheumatol 1989;7: Hamdi N, Cooke TDV, Hassan B. Ochronotic arthropathy: case report and review of the literature. Int Orthopaedics 1999;23: Manoj Kumar RV, Rajasekaran S. Spontaneous tendon ruptures in alkaptonuria. J of Bone and Joint Surg (Br) 2003;85(6): Chua S, Chang H. Bilateral spontaneous rupture of the quadriceps tendon as an initial presentation of alkaptonuria a case report. The Knee 2006;13: Roser M, Möller J, Komoda T, Knosalla C, Stawowy P. Alkaptonuric aortic stenosis. Eur Heart J 2008;29: Liu W, Prayson RA. Dura mater involvement in ochronosis (Alkaptonuria). Arch Pathol Lab Med 2001;125: Borman P, Bodur H, Ciliz D. Ochronotic arthropathy. Rheumatol Int 2002;21: Justensen P, Andersen PE. Radiologic manifestations in alkaptonuria. Sceletal Radiol 1984;11: Chen AL, Rose DJ, Desai P. Arthroscopic diagnosis and management of ochronotic arthropathy of the knee. Arthroscopy. The J of Arthroscopic and Related Surg 2001;17: Raaijmaakers M, Steenbrugge F, Dierickx C. Ochronosis, arthroscopy of a black knee: a case report and review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008;16(2): Siavashi B, Zentab MJ, Pendar E. Ochronosis of hip joint; a case report. Cases Journal 2009;2: Turiansky GW, Levin SW. Bluish patches on the ears and axillae with dark urinae: ochronosis and alkaptonuria. Int J of Dermatology 2001;40: Diane MAJ, Touart M, Purnima Sau COL. Cutaneous deposition diseases. Part II. J of the American Academy of Dermatology 1998;39: Levin CY, Maibach H. Exogenous ochronosis. An update on clinical features, causative agents and treatment options. Am J Clin Dermatol 2001;2(4): Wolff JA, Barshop B, Nyhan WL, Lesli J, Seegmiller JE, et al. Effects of ascorbic acid in alkaptonuria: alterations in benzoquinone acetic acid and an ontogenetic affect in infancy. Pediatr Res 1989;26: Oldal 7/9

8 29. Anikster Y, Nyhan WL, Gahl WA. NTBC and alkaptonuria. Am J Hum Genet 1998;63: Suwannarat P, O Brien K, Perry MB, Sebring N, Bernardini I, et al. Use of nitisinone in patients with alkaptonuria. Metabolism 2005;54(6): La Du BN. Are we ready to try to cure alkaptonuria? Am J Hum Genet 1998;62: Spencer JMF, Gibbons CLM, Sharp RJ, Carr AJ, Athanasou NA. Arthroplasty for ochronotic arthritis. Acta Ortop Scand 2004;75(3): Araki K, Sudo A, Hasegawa M, Uchida A. Devastating ochronotic arthropathy with succesful bilateral hip and knee arthroplasties. J Clin Rheumatol 2009;15(3): Demir S. Alkaptonuric ochronosis: a case with multiple joint replacement arthroplasties. Clin Rheumatol 2003;22: Absztrakt: BEVEZETÉS Az alcaptonuria a homogentizinsav 1,2-dioxigenáz veleszületett defektusa. Nagyon ritka, autoszomális recesszíven öröklődő anyagcsere-betegség. A plazmában felszaporodik a fenil-alanin-, tirozinkatabolizmus intermedier metabolitja, a homogentizinsav ürül a vizelettel, kollagénhez kötődve lerakódik az ízületi porcban és különféle szervekben, ezúton létrehozza szövetkárosító hatását (endogén ochronosis). ESETISMERTETÉSEK Két beteg, egy 51 éves férfi és egy 54 éves nő kórtörténetén keresztül, valamint irodalmi adatokra támaszkodva a szerzők ismertetik a betegség patomechanizmusát, előfordulási gyakoriságát, jellegzetes klinikai és radiológiai tüneteit, a diagnosztikus módszereket és a napjainkban rendelkezésre álló terápiás lehetőségeket. Mindkét betegnél kialakultak a kórképre karakterisztikus elváltozások: a gyorsan progrediáló nagyízületi arthrosisok, a füleken, sclerákon megjelenő kékesfekete pigmentlerakódások és a nőbetegnél az aortabillentyű valvulopathiája. A férfi páciensnél mindkét csípőízület és a jobb térdízület protetizálását elvégezték. A nőbetegnek bilaterális totális térdízületi protézist ültettek be. KÖVETKEZTETÉSEK Hangsúlyozni kell a megfelelő időben elvégzett ízületi protetizálás és a multidiszciplináris gondozás jelentőségét, figyelembe véve a gyorsan romló nagyízületi arthrosisokat, valamint a rendszerint előforduló cardiovascularis és renalis kísérő betegségeket. Kulcsszavak: enzimdefektus, alcaptonuria, ochronosis, pigmentáció, osteoarthrosis, arthroplastica Article Title: Clinical and radiological features of ochronosis and potential therapeutic options Author: Zoltán Károlyi, Borsod County Teaching Hospital Department of Ortopedic Surgery, 3526 Miskolc, Szentpeteri kapu Abstract: INTRODUCTION Alcaptonuria is caused by the congenital defect of the homogentisic-acid-1,2-dioxygenase enzyme. It is a very rare metabolic disease with an autosomal recessive inheritance. Homogentisic acid, an intermediary metabolite of phenylalanine-tyrosine catabolism, is accumulated in the plasma, excreted with the urine and through binding to collagen it is deposited in the articular cartilage and various organs leading to tissue damage (endogenous ochronosis). CASE PRESENTATION Through presenting the case of a 51-year-old male and that of a 54-year old female patient authors review the pathomechanism, epidemiology, characteristic clinical symptoms, radiological features, diagnostic methods and the currently available treatment options for alcaptonuria. Both patients had the typical manifestations of the disease: rapidly progressing arthrosis of the large joints, bluish-black pigmentation of the ears and sclerae. In addition the famale patient suffered from calcification and subsequent valvulopathy of the aortic valve. Bilateral hip replacement and right knee endoprothesis implantation was carried out for the male patient, while for the female total knee endoprothesis was implanted into both knees. CONCLUSIONS The authors emphasize the importance of multidisciplinary care and that of performing the endoprothesis implantation at the appropriate stage of the disease, taking into consideration the rapidly progressing arthrosis of the large joints and the commonly occuring cardiovascular and renal involvement. Keywords: enzyme defect, alcaptonuria, ochronosis, pigmentation, osteoarthrosis, arthroplasty Oldal 8/9

9 Szerző munkahelye: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Ortopéd sebészet Szerző címe: Szerző levelezési címe: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Ortopéd sebészet; H-3526 Miskolc, Szentpéteri kapu Oldal 9/9