69. A glomerulusok változásai nephritis és nephrosis szindrómában. Az immun-eredetű glomerulus károsodás mechanizmusa

Átírás

1 69. A glomerulusok változásai nephritis és nephrosis szindrómában. Az immun-eredetű glomerulus károsodás mechanizmusa Glomerulus változás glomerulonephritisben: Nephritisben a glomerulus károsodások döntően a képződő immunkomplexeknek köszönhető. Két alapvető formáját különböztetjük meg: keringő, szolúbilis immunkoplexek valamint a glomerulusokban elhelyezkedő saját, intrinsic antigénekkel, vagy a glomerulusokba ágyazódó oldhatatlan antigénekkel in situ reagáló antitestek által kiváltott károsodás. Keringő immunkomplexek: a glomerulus nem vesz részt aktívan a folyamatban az antigén nem glomeruláris eredetű; lehet endogén vagy exogén endogén lehet az antigén például SLE-hez társuló GN esetén, vagy exogén bizonyos fertőzések által kiváltott gyulladásokhoz társuló GN-ben az antigén azonban legtöbbször ismeretlen marad (pl.: membranosus nephropathiák esetén) a képződő immunkomplexek eljutva a vesébe fennakadnak a glomerulusokban a károsodást a komplement rendszer aktiválódása és a leukocyták odavándorlása okozza a glomerulusok leukocytás infiltrációja mellett megfigyelhető az endothel, mesangialis valamint a parietalis hámsejtek proliferációja az immunkomplexek a mesangiumban, a subepithelialis és a subendothelialis rétegben rakódnak le a lerakódás mintázata segítséget nyújt a betegség altípusainak elkülönítésében (granuláris, lineáris mintázat) a lerakódott immunkomplexek idővel lebomlanak, a gyakran ismétlődő lerakódás azonban krónikus GN-t eredményez

2 In situ immunkomplexek: ebben az esetben a glomerulusban fixált vagy beágyazódott antigénekhez kötődnek az antitestek a leggyakoribb a glomerularis basalis membrán (GBM) elleni antitest által kiváltott GN a lerakódó immunkomplexek lineáris mintázatot mutatnak klasszikus formájában az antigén a IV. típusú kollagén α3 láncának nem kollagén domén egyik komponense egyes esetekben keresztreakció jöhet létre a tüdő basalis membránjával: Goodpasture szindróma a betegség félholdképződéssel járó rapidan progrediáló nephritis képét mutatja a glomerulusba beágyazódott antigének is kiválthatják a betegséget ilyen antigén lehet; DNS molekula, endosztreptozin(a-streptococcus fehérje), nagy fehérjeaggregátum, immunkomplexek, kationok (anionhoz kötve) ezen esetekben a lerakódás granuláris mintázatot mutat leukocyta aktivációt az endotheliálisan vagy szubendotheliálisan lerakódott immunkomplexek okoznak Egyes feltételezések szerint aktivált T-sejtek is részt vehetnek a glomerulus károsításában. Rágcsálókban mesterségesen létrehozott GN-ben már kimutatták, emberben viszont a mai napig nem tudták bizonyítani a mechanizmus létezését. A károsodás: glomeruláris károsodásra utal a vese barrier funkciójának elvesztése; proteinúria és csökkent GFR a károsodást az immunkomplex lerakódás indítja el az antitestek aktiválják a komplement rendszert; elsősorban C5a képződik, ami neutrophil granulocytákat és monocytákat vonz a neutrophilek proteázokat és reaktív oxigéngyököket szabadítanak fel, amik sejt és GBM károsodást okoz arachidonsav származékok is termelődnek, amik a GFR csökkenéséhez járulnak hozzá a komplement rendszer direkte is okoz károsodást; C5-C9 lyticus komponensei a sejteket lizálják a podocyták felszínén megnő a TGF-β receptorok száma, ami serkenti az ECM termelődését és a GBM megvastagodását monocyták és macrophagok is bevándorolnak a glomerulusba és ezek is károsítják a struktúrát a thrombocyták aktiválódnak és növekedési faktorokat szabadítanak fel a glomerulust felépítő sejtek citokineket bocsátanak ki

3 Podocyta károsodás: oka lehet az ellenük termelődött antitestek, toxinok, citokinek és kevésbé ismert tényezők károsító hatása a podocyták lábnyúlványai ellapulnak a sejtek zsugorodnak és leválnak a GBM-ról ez a proteinuria fő oka Nephronpusztulás: ha a károsodás miatt a GFR a 30-50%-ára esik akkor végstádiumú vesebetegség alakul ki a működő glomerulusokban kompenzatórikus hypertrophia alakul ki az egy nephronra jutó vér mennyisége megnő, ami hosszú távon károsodást okoz Nephrosis szindróma: masszív proteinuria hypoalbuminaemia generalizált oedema hyperlipidaemia, lipiduria a glomerulus kapilláris membrán defektusával kezdődik nagy mennyiségű fehérje filtrálódik csökken a plazma kolloid onkotikus nyomása ami oedemához vezet az oedema miatt csökken a keringő vér mennyisége, ami aldoszteron szekréciót indukál ennek hatására csökken a GFR a fokozott Na és víz visszatartás miatt súlyosbodik az oedema a lipiduria a GBM megnövekedett permeabilitásának tudható be a hyperlipidaemia pedig a hypoalbuminaemia miatt alakul ki

4 70. Nephrosis szindróma. Lipoid nephrosis. Membranosus glomerulonephritis. Focalis szegmentális glomerulonephritis. Membranoproliferativ glomerulonephritis Nephrosis szindróma: gyermekkorban általában hátterében majdnem mindig elsődleges vesebetegség áll a hátterében felnőttkorban gyakran szisztémás betegségek másodlagos következménye (pl.: SLE, diabetes mellitus, amyloidosis) bővebben lásd: 69. tétel Lipoid nephrosis: más néven minimal change betegség leggyakrabban gyerekkorban fordul elő 1-7 éves gyerekekben mikroszkóposan teljesen ép glomerulust láthatunk a változás csak elektronikroszkóppal lehet észrevenni: a podocyta lábnyúlványok egybeolvadnak a betegségre jellemző a proteinuria, melynek pontos mechanizmusa nem ismert a proximalis kanyarulatos csatorna sejtjeiben lipid felhalmozódásokat lehet látni, ami a filtrált lipoproteinek reszorpciójának következménye a podocyták ellapultak, ráfekszenek a GBM-re, olykor le is válnak róla a betegésg alattomosan kezdődik, proteiuriával, amiáltalában albuminra szelektív a terápia szteroidkezelés, mely igen nagy hatékonyságot mutat a felnőttkorban kialakuló lipoid nephrosis lassaban reagál a terápiára, de a prognózisa igen jó az esetek 5%-ban chronicus veseelégtelenség alakulhat ki Fokális szegmentális glomerulosclerosis a sclerosis nem az összes glomerulust érinti (fokális) és az érintett glomerulusok is csak részben károsodottak (szegmentális) megjelenhet egyéb ismert betegséggel együtt, HIV fertőzötteknél, heroin függőknél, egyéb glomerulonephritisekhez társultan, maladaptatios folyamat részeként, herediter formában és idiopathiás beteségként is a felnőttkori nephrosis szindrómák nagy részéért a FSGS felelős gyermekekben is előfordul, hasonló a lipoid nephrosishoz, azonban ezekben a betegekben gyakori a hematuria és a magas vérnyomás a proteiuria nem szelektív jellegű a szteroid terápiára rosszul reagál, az esetek 50%-ban végstádiumú vesebetegség alakul ki a patomechanizmusa ismeretlen, egyes vélemények szerint a LN súlyosabb formája, mások szerint a lymphocyták által termelt permeabilitási faktoroknak van szerepük a kialakulásában a podocyták károsodnak a vesetranszplatációt követően a proteinuria visszatérhet, már 24 órán belül, ez a károsító tényezők plazmában való jelenlétét feltételezi

5 szövettanilag látható hogy a glomerulusok nem mindegyike érintett és az érkacsok is csak egy részben az érintett glomerulusokban a mesangiális mátrix kiszélesedik, a kapilláris lumen elzáródik és hyalin (a helyszínen rekedt plazma proteinek) és lipid lerakódások láthatók a hyalin cseppekben Ig molekulák is kimutathatók a glomerulusok elmeszesednek a podocyták lábnyúlványai egybeolvadnak Kollabáló glomerulopathia: a legsúlyosabb formája. A kapillárisok teljes mértékben összeesnek a podocyták hyperplasticusak. A prognózisa rossz. a betegek 50%-ban veseelégtelenség alakul ki 10 éven belül Membranosus glomerulonephritis: lassan progrediáló betegség subepitelialisan elhelyezkedő Ig tartalmú depozitumok és a kapillárisok diffúz megvastagodása jellemzi 85%-ban idiopathiás az esetek többi részében valamilyen primer betegséghez társultan jeleni meg: gyulladásos megbetegedések, malignus tumorok, SLE, szervetlen só és gyógyszer érintkezés endogén vagy exogén antigének antitestekkel alkotott immunkomplexei okozzák kísérletes megfelelője a Heymann nephritis az antitestek keresztreakcióba lépnek a GBM egyik antigénjével és gyulladás nélküli proteinuriát okoznak az idiopathiás forma tehát autoimmun folyamat jellegzetes a GBM diffúz megvastagodása amit a lerakódó immunkomplexek okoznak (spike and dome mintázat) a GBM tüskeszerű kitüremkedései (spike) válaszreakcióként alakulnak ki, de idővel egybeolvadnak a depozitumokkal a podocyták lábnyúlványai is egybeolvadanak a lerakódások idővel eltűnhetnek, üregeket hagyva maguk után klinikai lefolyása enyhe, gyakran jóindulatú elváltozás a proteinuria enyhe, de nem szelektív az esetek 40%-ban progrediál veseelégtelenségbe

6 Membranoproliferatiív glomerulonephritis: jellemzően gyermekekben és felnőttekben alakul ki a GBM és a mesangium elváltozásai és a glomerulus sejtjeinek proliferációja jellemzik egyes esetekben csak hematuria és nephrosis szindróma alakul ki súlyosabb esetben nephritis és nephrosis alakulhat ki két fő típusra lehet felosztani: MPGN I. és MPGN II. az MPGN I. gyakoribb a két típus patomechanizmusa eltérő MPGN I.: keringő immunkomplexek vesznek részt a kialakulásában, az antigén azonban nem ismert. Kialakulhat Hepatitis B, illetve C infekció vagy SLE, vagy egyéb fertőzés kapcsán is. MPGN II.: kialakulásában fontos szerepe van a túlzott komplement aktivációnak. Egyes esetekben kimutatható a C3 konvertáz ellenes antitest, ami az enzimhez kapcsolódva aktív formában stabilizálja. Más esetekben a H-faktor mutációit írták le, ami így már nem képes a komplement szabályozására. Jellemző a hypocomplementaemia. az MPGN-ben a glomerulusok nagyok, szerkezetük lobulált, aminek oka a messangialis és endothel sejtek proliferációja a GBM megvastagodott, gyakran megkettőződött jelleget mutat MPGN I.-ben a depozitumok subendotheliálisan míg MPGN II.-ben a lamina densa-ban rakódnak le a betegség rendkívül rossz prognózisú, veseelégtelenségbe vagy súlyos vesefunkció vesztésbe torkollhat II. típusban a vesetrenaszplantot követően kiújulhat a betegség

7 71. Nephritis szindróma. Acut proliferatív glomerulonephritis. Rapidan progrediáló glomerulonephritis Nepritis szindróma: jellemző rá a hematuria (a vizeletben dymorph vvt-k és cilinderek is vannak) mérsékelt fokú oliguria és azotaemia hypertonia, proteinuria leukocytás beszűrődéssel járó sejtproliferáció jellemzi a glomerulus károsodik, vér jut a vizeletbe csökken a GFR és a kialakuló hypoxia miatt hypertonia alakul ki Acut proliferatív glomerulonpehritis: akut postinfectiosus GN-ként is ismeretes kialakulását a lerakódó immunkomplexek idézik elő, amelyek a sejtek duzzadását és proliferációját, valamint a leukocyták, elsősorban a neutrophil granulocyták bevándorlását okozzák a kiváltó antigének lehetnek exogének vagy endogének a leggyakoribb exogén antigén források; Streptococcusok, Pneumococcusok, Staphylococcusok, Hepatitis B,C a postsrteptococcalis GN 1-4 héttel a fertőzés után jelentkezik jellemző a hypocomplementaemia valamint az Ig-t tartalmazó depozitumok lerakódása a glomerulus kacsok sejtdúsak, ez az elváltozás általában minden glomerulusban jelen van az endothel és a mesangialis sejtek proliferálnak, valamint neutrophilek és monocyták vándorolnak a szövetbe egyes esetekben félholdak képződnek, ami rossz prognosztikai jel az erek falában olykor necrosis is látható a betegség lázzal, gyengeséggel, oliguriával és hypertoniával kezdődik az aktív stádiumban alacsony a szérum komplement szint és emelkedett az atisztreptolizin-o antitest titere félholdképződés esetén rapidan progrediáló GN-be mehet át némely esetben év alatt végstádiumú vesebetegség alakul ki Rapidan progrediáló glomerulonephritis: nem önálló entitás hanem egy szindróma jellemző rá a veseműködés gyors és progresszív romlása súlyos oliguria jellemzi, halálos kimenetelű veseelégtelenségbe torkollhat féholdképződés: a Bowman tok parietalis háőmsejtjeinek a proliferációja miatt alakul ki patogenezisét tekintve 3 alcsoportba oszthatók

8 I. típusú félholdképződésel járó GN; GBM elleni antitestek: lineárisan lerakódó IgG típusú anitest depozitumok jellemzik, melyek gyakran tartalmaznak C3 komplementet egyes esetekben a tüdőben is lehet ilyen elváltozás (Goodpasture szindróma) a szérumban i megtalálhatók a GBM elleni antitestek a betegség plazmaferezissel kezelhető a vesék általában halványak a felszínükön apró pontszerű bevérzésekkel a glomerulusokban necrosis és a GBM ruturája látható jellegzetes a félholdképződés II. típusú félholdképződéssel járó GN; immunkomplex-mediált: immunkomplexek lerakódásával jellemezhető a depozitumok granuláris mintázatban rakódnak le a plazmaferezis általában nem kezeli a betegséget szegmentális necrosisok jellemzőek sejtproliferáció és leukocyta beszűrődés van a necrosist által megkímélt területeken III. típusú félholdképződéssel járó GN; pauci-immun: nem mutathatók ki lerakódó immunkomplexek, illetve antitestek egyes esetekben ANCA található a szérumban valamilyen vasculitis részjelensége számos esetben csak a vesére korlátozódik: idiopathiás forma szegmentális necrosis és GBM ruptura jellemzi A RPGN súlyos nephritis forma. A betegek nagy része anuriássá válik és dialízisre szorul. Ha a glomerulusok több mint 80%-ban van félhold képződés az rossz prognosztikai jel.

9 72. Acut pyelonephritis A vese és a vesemedence gyakori gennyies gyulladása, amit bakteriális fertőzés okoz. Gyakorta együtt jár a húgyutak fertőzésével. Patogenezis: a kórokozók leggyakrabban Gram negatív pálcák (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas fajok) a baktériumok a vérrel illetve az alsó húgyutakon keresztül juthatnak a vesébe felszálló fertőzés esetén első lépés a baktériumok mucosahoz való tapadása, amit az alsó húgyutak kolonizációja követ a baktériumok az urothelium receptoraihoz kapcsolódnak ezután egy eszközös beavatkozás során feljebb juthatnak a húgyutakban a hólyagba jutnak a hólyag normális körülmények között steril és anti mikrobiális hatású ha van azonban egy obstrukció vagy hólyagműködési zavar ami vizeletpangást okoz, a kórokozók megtelepedhetnek az ureterek mentén aztán szabad az út a vesékbe fontos azonban a vesicoureteralis sphincter elégtelen működése a patogenezisben, mivel ez teszi lehetővé a felfelé áramlást a vesicoureteralis reflux (VUR) megkönnyíti a kórokozók vesemedencébe jutását Morfológia: lehet egy vagy kétoldali a vese általában normál méretű vagy megnagyobbodott a vese felszínén jól körülírt sárgás abscessusok láthatók szövettanilag a veseparenchymában gennyes necrosis és tályogképződés látható neutrophilek szűrik be a vesét, ezért a vizeletben megtalálhatók a fvs cilinderek ha a genny nem tud távozni: pyonephros alakul ki papillanecrosis is kialakulhat, ami a vesepiramisok csúcsának az elhalása (coagulatios necrosis) akut vagy krónikus cytitis társulhat hozzá Hajlamosító tényezők: veleszületett vagy szerzett vizeletelfolyási zavar eszközös beavatkozás VUR Terhesség, immunszupresszió 40 éves kor alatt a nők, afölött a férfiak gyakrabban érintettek korábbi vesebetegség diabetes mellitus: neurogén hólyagdiszfunkció miatt

10 Rendszerint hirtelen kezdődik, a costovertebralis szögletben jelentkező fájdalommal. Pyuria és és bateriuria jellemzi. Láz, gyengeség hidegrázás kíséri. Általában jóidnulató betegség egy hét alatt spontán gyógyulhat. Ha sok a kockázati tényező akkor recidiválhat. Ha van papillanecrosis akkor rossza prognozis.

11 73. Chronicus pyelonephritis és reflux nephropathia. Drog-okozta chronicus interstitialis nephritis Chronicus pyelonephritis és reflux nephropathia: interstitialis gyulladás, a veseparenchyma hegesedése jellemzi szabad szemmel is látható a vesekelyhek és a vesemedence elváltozása oka lehet krónikus obstrukció vagy VUR obstrukciós: a vizelet elfolyási akadály teszi hajlamossá a vesét a fertőzésekre. Lehet egy vagy kétoldali,veleszületett vagy vesekőhöz társult. refluxhoz társult: veleszületett VUR és intrarenalis reflux következménye. A hegesedés lehet egy vagy kétoldali. Az, hogy a reflux okoz e önmagában vesekárosodát (steril reflux) még nem bizonyított. a chronicus pyelonephritis lehet egy vagy kétoldali, diffúz vagy gócos ha aszimmetrikus a hegesedés akkor könnyű elkülöníteni a vascularis sclerosistól, amiben a vesék szimmetrikusan zsugorodnak egyenetlen iterstitialis fibrosis látható, amiben leukocytás beszűrődés van a vesecsatornák tágultak vagy zsugorodottak, a bélelő hám atrophiás a vesekelyhek chronicusan gyulladtak a vascularis eltérések hasonlóak a hypertoniaban észlelhetőkhöz a glomerulusok épek lehetnek, azonban egyes területeken másodlagos glomerulosclerosis látható későn ismerik fel a betegséget, már a veseelégtelenség jelentkezésekor az első tünet a hypertonia a vesék zsugorodottak polyuria és nycturia alakul ki a tubularis működészavar miatt a glomerulusok sclerosisa miatt proteinuria is felléphet

12 Drog okozta chronicus interstitialis nephritis: a nagy mennyiségű fájdalomcsillapítók között alakul ki nem ritkán a vesepapillák elhalása kíséri leggyakrabban a phenacetin, aszpirin, acetaminophen, koffein és codein valamilyen kombinációjának tartós szedése esetén lép fel egészségesnek tűnők között is kialakulhat, de úgy fest valamilyen meglévő vesebetegség is kell a kialakulásához a kialakulási mechanizmusa nem teljesen ismert; az első jel a papilla necrosis, a parenchyma nephritise csak másodlagos jelenség phenacetin és acetaminophen: metabolitjaik a sejteket kovalens kötés és oxidatív hatás réven egyaránt károsítják aszpirin: gátolja a prosztaglandin szintézist, és az így elmaradó értágító hatás miatt papillaischaemia jelentkezik a kettő kombinációja az egész vesét károsítja a necroticus papillák sárgásbarnák, a phenacetin bomlási termékének és egy lipofuscin szerű pigment felhalmozódása miatt a papillák zsugorodnak és akár le is válhatnak a papillák coagulatios necrosisa látható a necroticus területeken meszes gócok, gyulladás és basalis membrán megvastagodás látható klasszikus tünetek a veseelégtelenség, anaemia és a hypertonia a gyógyszerszedés abbahagyásával a folyamt leállítható és akár vissza is fordítható tartós gyógyszerszedés mellett azonban megnő az uroepithelialis carcinoma kialakulásának az esélye

13 74. Acut tubularis necrosis. Diffus vesekéreg necrosis. Az arteria renalis stenosisa és ennek következményei Acut tubularis necrosis: Az akut tubularis necrosis egy klinikopathologiai entitás. A vesecsatornák hámsejtjeinek károsodása valamint a veseműködés leállása jellemzi. Az ATN az akut veseelégtelenség leggyakoribb oka. A beteg 24 óra leforgása alatt oliguriássá válik. Az elváltozás reverzibilis, a vese perfúziójának lecsökkenése miatt jön létre. A betegségnek van ischaemiás vagy neprotoxikus. Patogenezis: döntő patogenetikai tényező a tubularis károsodás és a vérátáramlás, az oxigén és tápanyag ellátás tartós lecsökkenése az ischaemia számos elváltozást okoz a tubulus hámsejtekben lecsökken a Na/K pumpa működése ami a sejtek polaritásának elvesztésével jár (a Na/K pumpák a basolateralis felszínről a luminalis felszínre kerülnek) csökken a Na reszorpció, aminek következtében a tubulusokba több nátrium jut, ami vasoconstrictiot eredményez a tubulus sejtek leválnak a basalis membránról és a vizeletbe kerülnek a leváló sejtek megakadályozzák a vizelet elfolyását ami az intratubularis nyomás növekedéséhez és a GFR csökkenéséhez vezet a vasoconstrictiot az endothel sejtekből felszabaduló endothelinek okozzák Morfológia: a vesecsatornák rövid szakaszaninak elhalása jellemzi tényleges necrosis ritkán látható, inkább vesetubulus károsodások vannak a tubulusokban fehérje cilinderek láthatók, valamint generalizált oedema, amit leukocyták szűrnek be ha a beteg túléli akkor a hám regenerálódik A lefolyást tenintve három szakaszra lehet felbontani: kezdeti, fenntartó, gyógyuló fázis. Kezdeti fázis: ischaemiás formában valamilyen beavatkozás (nőgyógyászati, sebészi) vagy egyéb esemény történik. Az oliguria ilyenkor még a csökkent vese perfúziónak is betudható. Fenntartó fázis: nap között. Oliguria alakul ki, a teljes anuria ritka. Uraemia és folyadék túlterhelés jellemzi. Dialízis nélkül ez a szakasz gyakran halálos. Gyógyulái fázis: a vizelet mennyisége fokozatosan növekszik, néhány nap alatt eléri a 3 litert. Súlyos elektrolit zavarok léphetnek fel, megfelelő kezelés nélkül ebben a szakaszban is gyakori a halálozás. Azok a betegek akik túlélik a kórokot általában 90-95%-ban teljesen felépülnek.

14 Diffúz vesekéreg necrosis: ha a vese érrendszerének egésze hirtelen beszűkül akkor gócos vagy diffúz vesekéreg necrosis jön létre oka lehet DIC, shock vagy az a. renalis embolisatioja a kéreg nagy területen sárgásan elszíneződik, az elváltozás azonban csak a kérget érinti, élesen elhatárolódik a vese többi részétől szövettanilag sejt és szövet necrosis jelei észlelhetők Az a. renalis stenosisa és annak következményei: az a. renalis lumene több okból is beszűkülhet: atheroscleroticus plakk, Burger kór, PAN, fibromuscularis dypslasia okozhatja a szűkületet obstrukció is: tumor, hematoma, cysta, abscessus a stenosis következményeként lecsökken a vese perfúziója az érintett vese ischaemiássá válik, minek következtében renin szekréció indul be és emiatt renovascularis hypertonia alakul ki ha mind a két vese érintett akkor a renin szekréció kisebb, csökken a vizelet képzés szövettanilag a JGA sejtjei hyperplasticusak, a tubulusok atrophiásak, a GBM megvastagodott és fibrosis alakul ki makroszkóposan a vese zsugorodott a felszínen platószerű behúzódásokkal (Az utolsó két témát nem találtam meg a könyvben lehet, hogy én vagyok a balfasz- ezért egy SOTE jegyzetből szültem elő.)

15 75. A vese cysticus betegségei. Vesekövesség. Hydronephrosis A vese cysticus betegségei: A vese cystás betegségei lehetnek öröklött, fejlődési rendellenességből eredőek vagy szerzett betegségek. Viszonylag gyakori elváltozások, egyes esetekben a chronicus veseelégtelenség fő okai lehetnek. Képalkotó vizsgálatokkal olykor összetéveszthetők malignus tumorokkal. Fajtái: Egyszerű cysták: általában benignusak 1-5 cm átmérőjűek, ritkán nőnek nagyobbra átlátszóak, szürke, fénylő, sima hártyával béleltek és tiszta folyadék van bennük általában csak a kéregben fordulnak elő a belfelszínüket köbhám borítja, ami sokszor atrophiás lehetnek vesedialízishez társultak, és bennük adenomák valamint adenocarcinomák fejlődhetnek AD öröklődésű polycystás vesebetegség: mindkét vesét érintő, multiplex cysta képződéssel járó betegség a cysták folyamatosan növekednek és elpusztítják a veseparenchymát két domináns gén öröklődéséből indul és elég csak az egyik gént örökölni az esetek többségében a 16. kromoszómán lévő PKD1 gén a felelős ami a policisztin- 1-et kódolja (membrán asszociált fehérje, extracelluláris) ez a molekula sejt-mátrix kölcsönhatásban vesz részt és a sejtproliferációban és differenciálódásban van szerepe azonban ennek a génnek a mutációja önmagában nem elég, szükség van egy szomatikus találatra is ez a gén a PKD2 ami a policisztin-2-t kódolja ez egy Ca csatorna fehérje, de valószínűleg a policisztin-1-gyel alkot heterodimert és így látják el a feladatukat a PKD2 mutációt hordozókban lassúbb a progresszió mint a PKD1 mutációt hordozókban a vesék akár a 4 kg-os tömeget is elérhetik a veséket 3-4 cm-es cysták alkotják, a vese parenchyma teljesen eltűnik a cystákat tiszta, vagy véres folyadék tölti ki cysták a nephron bármelyik részéből keletkezhetnek a cysták fejlődése már serdülőkorban megindul és 40 éves korig a betegség tünetmentes tünetei: fájdalom, hematuria, hypertonia, húgyúti fertőzések a betegek kis részében a circulus arteriosus Willisii-n bogyóaneurysmák vannak a betegség 50 éves korra éri el a végstádiumú vese állapotot a halál rendszerint a hypertonia szövődményei miatt következik be

16 Vesekövesség: AR öröklődésű polycystás vesebetegség: gyermekkorban jelentkezik perinatalis, neonatalis, juvenilis és infantilis formái vannak mindegyik hátterében a PKHD1 gén mutáció állnak, ami a fibrocisztin nevű membránreceptor fehérjét kódolja a veséken számtalan apró cysta látható, ami szivacsszerűvé teszi a vesét a betegség mindig kétoldali majdnem mindig a májban is találhatók cysták már születés után jelentkezik, vese illetve májelégtelenség képében a túlélő betegekben májcirrhosis alakul ki Medullaris cystás betegség: két fő formája ismert; medullaris szivacsvese és a nephronophtisis-medullaris cytás betegség komplexum a medullaris szivacsvese viszonylag gyakori és ártalmatlan a nephronophtisis-medullaris cytás betegség komplexumnak 4 fajtája van: csecsemőkori, juvenilis, serdülőkori és felnőttkori a juvenilis forma a leggyakoribb ez az entitás általában extrarenalis manifesztációkkal társul; retina rendellenességek, retinitis pigmentosa, korai vakság, oculomotoros apraxia, mentális retardáció, cerebelláris malformációk és májfibrosis már 7 felelős gént azonosítottak; NPHP1-5 az NPHP1-5 a csecsemőkori, juvenilis és serdülőkori formákért felelősek és AR módon öröklődnek a gének termékei a nefrocisztin 1,3,5 amik az epithel sejtek csillóinak felépítésében vesznek részt az MCKD1-2 gének AD öröklődnek és a felnőttkori formáért felelősek a betegség jellemzője a kis méretű, zsugorodott vese és több kicsi cysta kezdeti tünetek: polyuria, polydypsia 10 év alatt végstádiumú vesebetegségbe torkollik a vesekövek legnagyobb része Ca-oxalát és Ca-foszfát keverékéből épül fel azonban képződhetnek magnézium-ammónium-foszfátból, húgysavból és cisztinből a kövek mindig rendelkeznek egy mukoproteinből álló szerves vázzal a képződés legfontosabb eleme a vizelet túltelítettsége a betegek többsége hypercaluriás hypercalcaemia nélkül a fokozott húgysavképződés is kedvez a kőképződésnek a struvit kövek húgyúti fertőzés miatt alakulnak ki a cisztinkövek a cisztin hibás renalis transzportja miatt keletkeznek a betegség legtöbbször egyoldali a kövek többnyire kicsik, és elágazódhatnak (agancskövek) tünetei: deréktáji, görcsös rohamok, hematuria

17 Hyronephrosis: a vesemedence és a vesekelyhek atropiával kísért tágulata ezt vizelet elfolyási akadály okozza az akadály lehet veleszületett (ureter atresia, ureter megtörése, aberráns artéria) vagy szerzett (tumor, kő, gyulladás, terhesség, neurogén) kétoldali akkor ha a szűkület az ureterek szintjétől distalisan keletkezik a filtráció sokáig megmarad, mert a filtrálódott anyag a perirenalis erekbe és a nyirokba diffundál ezért a vesekelyhek és a vesemedence kitágul a megemelkedett nyomás a tubulusokra hat először; csökken a koncentrálóképesség és funkcionális károsodás ha egyoldali az elzáródás akkor a tágulat nagy is lehet ha kétoldali és hirtelen az elzáródás, akkor a veseműködés hamar leáll, nem lesz nagy tágulat anuria jelentkezik paradox módon a kétoldali részleges elzáródás polyuriát eredményez ami elfedheti az eredeti kórt a károsodás egy ideig reverzibilis, azonban kb. 3 hét után már irreverzibilis

18 76. A vese (RCC, Wilms tumor) és a vizeletelvezető rendszer daganatai RCC (Renal Cell Carcinoma): A vesecarcinomák a vesecsatornák hámjából indulnak ki. Főleg a kéregállományban képződnek éves korban fordul elő a leggyakrabban főleg férfiakban. Kockázati tényezők: dohányzás, elhízás, hypertonia, kadmium expozíció, dialízis miatt kialakuló polycystás megbetegedés. Fajtái: Világossejtes vesecarcinoma: a leggyakoribb típus világos vagy szemcsés sejtekből áll van sporadikus, familiáris és von-hippel-lindau betegséghez társuló formája a betegségben a VHL gén érintett, általában deléciót szenved a VHL fehérje a hypoxiára adott angiogeneticus válasz szabályozásában vesz részt hiányában fokozott az angiogenezis és a tumor növekedése Papillaris vesecarcinoma: a daganat növekedése papilláris,gyakran kétoldali, multifokális és korai stádiumú van familiáris és sporadikus formája is a patogenezisben fontos szerepe van a MET protooncogénnek a gén terméke a hepatocyta növekedési faktor a gén duplikációjával a tubulus hámsejtek nagy mértékben proliferálnak familiáris esetekben gyakori a 7. kromoszóma triszómiája Kromofób vesecarcinoma: ez a legritkább megjelenési forma a gyűjtőcsatornák között elhelyezkedő sejtekből indul ki a sejtek sötétek, pelyhes citoplazmájúak a daganatos sjetek extrém hypopolidak, mert jellemző a többszörös kromoszómavesztés a prognózis általában jó Az RCC tumor általában nagy, szoliter képlet. a tumor cysticusan tágul vagy bevérzett területeket is tartalmazhat. Jól körülhatárolt, betörhet a vena renalisba. A leggyakoribb tünet a hematuria, láz, polycytaemia.

19 Wilms tumor: Aaleggyakoribb vesedaganat, régi nevén nephroblastoma többynire 2-5 éves korban jelentkezik 3 veleszületett malformációhoz társul: WAGR-szindróma, Denys-Drash szindróma, Beckwith- Wiedelmann szindóma a WT1 és WT2 gének inaktivációja miatt keletkezik nagy, szoliter jól körülírt formában jelentkezik 10%-ban kétoldali a metszlapja homogén, lágy, halvány, néhol bevérzett mikroszkóposan a nephrogenesis különböző stádiumai ismerhetők fel blatema, stroma és epithel irányú trifázisos differenciálódás jellemzi lehetnek benne anaplasticus gócok, amik a p53 gén mutáiójának tudhatók be eltávolítás után a nephrogén szövetmaradványból újra nőhet tünetei: láz, fájdalom, hematuria a tumor mérete nagy, ebből erednek a panaszok A vizeletelvezető rendszer daganatai: Papillomák: benignus daganatok 1 cm-es képletek melyek fibrovascularis vázból és átmeneti hámból állnak eltávolítás után ritka a recidíva Urothelsejtes carcinomák: low grade: papillaris ritkán invasiv, recidivál high grade: papillarisak vagy laposak, beszűrik a submucosát és az izomréteget. Cellularis atípia és anaplasia figyelhető meg. Lehet belőle laphámcarcinoma. In situ carcinoma: valamilyen carcinogén hatására keletkeznek, dyplsaticusak.

20 77. Az arteriosclerosis (fajtái, kóreredet, kockázati tényezők) Az arteriosclerosis szó szerint az artériák megkeményedését jelenti. Általános megjelölés az artériafal megvastagodására és a rugalmasságának elvesztésére. Három fő formája ismert: Arteriolosclerosis: a ki artériákat és arteriolákat érinti hyalinos és hyperplasticus variánsa ismert az érfal megvastagodik és lumen beszűkül ez a perifériás szervek ischaemiás elváltozását okozza gyakori hypertoniában és diabetes mellitusban Mönckeberg féle mediasclerosis: 50 év felett jelentkezik meszes lerakódás látható a muscularis artériákban nem szűkíti az ér lumenét Atherosclerosis: jellemző az ér lumenébe töremkedő laesiok, atheromák a plakk puha, sárga lipidmagból és az azt fedő szilárd, fibrines sapkából áll a plakkok szűkítik az ér lumenét, gyengítik a falát, ezért az ér rupturálhat meg is repedhetnek és thromboticus elzáródást okoznak a coronariabetegség az atherosclerosis fontos manifesztációja Kóreredet: a nyugati fejlett országokban nagy az incidenciája Közép és Dél-Amerikában és Ázsiában valamint Afrikában kisebb a megjelenése, azonban Japánban növekvő tendenciát mutat rengeteg rizikófaktora van két rizikófaktor megléte 4-szeresére, míg 3 faktor megléte 7-szeresére növeli az AMI kialakulásának a valószínűségét