Őssejt-transzplantáció

Átírás

1 Őssejt-transzplantáció orvostanhallgatóknak Dr. Masszi Tamás Semmelweis Egyetem III. Belgyógyászati Klinika ÁOK V. évfolyam 2018/2019. tanév II. szemeszter

2 Az előadás vázlata 1. Alapelvek 2. Őssejt források 3. Donorok 4. Szövődmények 5. A graft tisztítása ( purging) 6. Graft versus tumor hatás 7. Indikációk és számok 8. Köldökvér bankok

3

4 Az őssejtátültetés folyamata donor Beteg allogén Gyógyult gyógyszer sugár megtapadás fagyasztás autológ

5 A kondicionáló kezelés célja A beteg sejtek elpusztítása A megtapadáshoz szükséges immunszuppresszió A beültetett sejtek csontvelői helyének kialakítása

6 Az előadás vázlata 1. Alapelvek 2. Őssejt források 3. Donorok 4. Szövődmények 5. A graft tisztítása ( purging) 6. Graft versus tumor hatás 7. Indikációk és számok 8. Köldökvér bankok

7 Őssejt források Csontvelő Perifériás vér Köldökvér

8 EBMT Activity survey on HSCT : changes in stem cell source 100 auto PB 75 allo PB %

9 Őssejt forrás és vérlemezke megtapadás 100 CUMULATIVE INCIDENCE, % PB median = 15d BM median = 25d DAYS Frl03_11.ppt

10 Az előadás vázlata 1. Alapelvek 2. Őssejt források 3. Donorok 4. Szövődmények 5. A graft tisztítása ( purging) 6. Graft versus tumor hatás 7. Indikációk és számok 8. Köldökvér bankok

11

12 HLAöröklődés 4 haplotypus beteg

13

14 Idegen (UD) és testvér donoros HSCT és között (n=887)

15 WMDA jan millió önkéntes őssejt donor Ebből 7 ezer magyar Németország 7 millió!

16 Effect of Mismatching on Survival S u r v i v a l 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 mismatched loci (n = 791) 1 mismatched locus (n = 394) 2 mismatched loci (n = 172) 3+ mismatched loci (n = 65) P-value < Years After Transplant 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Flomenberg et al, Blood, 10 June 2004

17 Donor keresés 1st CHOICE

18 Haploidentikus donorok a családban

19 haploidentikus SCT Ex vivo T-cell depletion Dárga, komplikált, lassú immun rekonstrukció, In vivo T-cell depletion ATG based Dárga In vivo T-cell depletion post-transplant Cyclophosphamid adásával Pofon egyszerű, olcsó, könnyen kivitelezhető

20 Post-transplant Cyclophosphamid Leo Luzni k

21

22

23

24

25

26 Egy kis görög mythológia Echydna Typhon Echidna, és, Typhon számos gyermeket nemzett, ezek mind valamilyen szörnyek voltak

27 Kiméra Oroszlán fej, kecske test és kígyó farok

28

29 Az előadás vázlata 1. Alapelvek 2. Őssejt források 3. Donorok 4. Szövődmények 5. A graft tisztítása ( purging) 6. Graft versus tumor hatás 7. Indikációk és számok 8. Köldökvér bankok

30 Az őssejtátültetés szövődményei Korai késői Gastroenteritis Mucositis Hemorrhágiás cystitis Venoocclusiv májbetegség Fokozott hajszálér permeabilitás Hemolízis Leukoencefalopátia Akut GvHD Graftelégtelenség Fertőzések Immundefektusok Intersticiális pneumonitis Csontvelői elégtelenség Pszicho-szociális defektusok Másodlagos malignitás Krónikus GVHD Krónikus tüdőbetegség Autoimmun betegség Endokrin működési rendellenesség Növekedési rendellenesség Infertilitás Katarakta Fogászati problémák Sugár okozta vesegyulladás

31 Az őssejtátültetés szövődményei Korai késői Gastroenteritis Mucositis Hemorrhágiás cystitis Venoocclusiv májbetegség Fokozott hajszálér permeabilitás Hemolízis Leukoencefalopátia Akut GvHD Graftelégtelenség Fertőzések Immundefektusok Intersticiális pneumonitis Csontvelői elégtelenség Pszicho-szociális defektusok Másodlagos malignitás Krónikus GVHD Krónikus tüdőbetegség Autoimmun betegség Endokrin működési rendellenesség Növekedési rendellenesség Infertilitás Katarakta Fogászati problémák Sugár okozta vesegyulladás

32 Infektív komplikációk Allogén SCT után Gombák Candida Spp. Aspergillus Spp. Vírusok Baktérumok HSV CMV, Adeno, EBV VZV Gram-positiv Gram-negativ encapsulated Pneumonia bacterial non-bacterial Napok a transzplantáció után >365

33

34

35

36

37 GvHD: Grading systems and Prognosis Stage skin Maculopapular rash + < 25% of body surface % body surface +++ generalized Liver Bilirubin 2-3 mg/dl (34-50µ/L) 3-6 mg/dl (51-102µ/L) 6-15 mg:dl erythroderma ( µ/L) >15 mg:dl (>255µ/L) ++++ generalized erythroderma with bullous formation & desquamation Intestinal Tract diarrhea/d >500 ml >1000 ml >1500 ml severe abdominal pain with or w.o. ileus Thomas et al. : N. Engl. J. Med. 1975: 292;

38 Chronic Graft versus Host Disease Current status of grading system Progressive De Novo Quiescent Acute GvHD D 100 Chronic GvHD

39 Chronic GvHD: Clinical manifestations SKIN ORAL

40

41 Az előadás vázlata 1. Alapelvek 2. Őssejt források 3. Donorok 4. Szövődmények 5. A graft tisztítása ( purging) 6. Graft versus tumor hatás 7. Indikációk és számok 8. Köldökvér bankok

42 Removal of T cells from marrow graft Magnetic anti- T-Cell antibodies Magnet

43 Az előadás vázlata 1. Alapelvek 2. Őssejt források 3. Donorok 4. Szövődmények 5. A graft tisztítása ( purging) 6. Graft versus tumor hatás 7. Indikációk és számok 8. Köldökvér bankok

44 Relapse Rates Following Syngeneic or Allogeneic Stem Cell Transplantation (Appelebaum FR. Nature 411:385, 2001)

45 kondicionálás Allogén őssejtátültetés graft A halálozás fő oka Leukémia a csontvelőben L L L GvH bőr máj bél L L L L L L donor Nyirok sejtek GvL L L L L L L Recipient s T cells L A gyógyulás fő tényezője

46 Őssejt forrás és Krónikus GVHD 100 CUMULATIVE INCIDENCE, % P = 0.05 PB (N = 114) BM (N = 620) MONTHS Frl03_13.ppt

47 Survival after DLT for Recurrent CML type of relapse EBMT 8/2000 Cytogen./molecular N= 62 Hematological N=133 Transformed N = 42 Days post DLT

48 Donor lymphocyta infúzió (DLI) hatása transzplantáció utáni relapsusban CML: N = 257 Myeloma N = 30 ALL: N = 55 AML/MDS: N=112 Days post DLT

49 Intenzív kondicionálás - kifejezett toxicitás Gyógyszer+sugár Donor sejtek Leukémia Graft

50 Enyhébb kondicionálás - kevesebb toxicitás Kevesebb Gyógyszer+sugár Donor sejtek GraftVersus Leukémia Leukémia Graft

51 A kondicionáló kezelés célja A beteg sejtek elpusztítása A megtapadáshoz szükséges immunszuppresszió A beültetett sejtek csontvelői helyének kialakítása

52 Reduced intensity conditioning (RIC) A beteg sejtek elpusztítása A megtapadáshoz szükséges immunszuppresszió A beültetett sejtek csontvelői helyének kialakítása

53 Kelemen Endre professzor ( )

54 c12 Survival after HSCT 0.10 toxicity infections Areas show Means Cumulative incidence GvHd relapse Toxicity Infections GvHD Relapse Months since c11 transplantation

55 Az előadás vázlata 1. Alapelvek 2. Őssejt források 3. Donorok 4. Szövődmények 5. A graft tisztítása ( purging) 6. Graft versus tumor hatás 7. Indikációk és számok 8. Köldökvér bankok

56 Korhatárok Őssejt-átültetés KOR(év) Autológ 70 Allogén (testvér donor) 60 VUD (donor bankból) 50 RIC allogén 70

57 H S C T Evolution of RIC allogeneic HSCT in Europe Allo total HSCT RIC HSCT 2008: final data

58 Nemzeti Csontvelő-transzplantációs Várakozási Lista Autológ transzplantáció Allogén transzplantáció Miskolc Budapest Debrecen Szeged Pécs

59

60 A felnőtt őssejt-átültetés két évtizede Budapesten Allo-rokon MUD Autológ Összesen (n): Allo-rel: 560 MUD: 331 Auto:

61 HSCT - rates in Europe 2008 Total transplants (all) per 10 million or no report > 400 Final data Algeria Iran Israel Lebanon Saudi Arabia South Africa Tunisia Jordan

62 Autológ őssejt-transzplantáció indikációi Malignus betegségek betegségek Myeloma multiplex Non-Hodgkin Lymphoma Hodgkin kór Akut leukémia Neuroblastoma Csírasejtes tumorok Egyéb Autoimmun betegségek Amyloidosis Világviszonylatban évente több mint

63 Allogén őssejt-transzplantáció indikációi Malignus betegségek Egyéb kórképek Akut Leukémiák Aplasztikus anémia Krónikus Myeloid Leukémia Fanconi anémia Myelodysplasia Blackfan-Diamond Myelofibrosis Thalassemia NHL Hodgkin kór SCID CLL Wiskott-Aldrich Myeloma Multiplex Világviszonylatban évente több mint

64 HSCT in St László Hospital 2014

65 Az előadás vázlata 1. Alapelvek 2. Őssejt források 3. Donorok 4. Szövődmények 5. A graft tisztítása ( purging) 6. Graft versus tumor hatás 7. Indikációk és számok 8. Köldökvér bankok

66 Köldökvér bankok Allogén - Unrelated : közösségi köldökvérbank - orvosi indokkal, családi Autolog Őssejtátültetés Regenerativ medicina

67 Köldökvér bankok Public/allo vs privát/auto Bizonyítottan hatásos Nem bizonyított hasznosság Quality : akkreditált bankok Bizonytalan minőség Non-profit, közös pénzből Magán pénzből, for profit Folytonosság garantált A folytonosság nem biztos Szolidaritás Donáció ellenes Egyenlő esély a hozzáféréshez Egyenlőtlen esély Pontos tájékoztatás Torzított információk Globális hozáférhetőség Nincs hozzáférhetőség

68 CORD BLOOD BANKING WMDA statement 1. A WMDA az önkéntes, térítés nélküli donáción alapuló közösségi köldökvér bankok mellett emeli fel a hangját. 2. Rendkívül csekély az esélye, hogy autolog köldökvérrel transzplantálni fognak és semmilyen bizonyíték nem támasztja alá hogy ezek a sejtek az ún. regenerativ medicina keretében felhasználhatóak lesznek. 3. Biztosítani kell, hogy a családok pontos tájékoztatást kapjanak a fagyasztás előtt és erre alapuló beleegyező nyilatkozatot írjanak alá. 4. Valamennyi bank egyforma standardnak kell, hogy megfeleljen. 5. Autolog köldökvérbankok ne kapjanak állami támogatást!