Őssejt-transzplantáció orvostanhallgatóknak

Átírás

1 Őssejt-transzplantáció orvostanhallgatóknak Masszi Tamás Semmelweis Egyetem III. Belklinka Csontvelő-transzplantációs Tanszéki Csoport Szent László Kórház Budapest

2 Az előadás vázlata 1. Alapelvek 2. Őssejt források 3. Donorok 4. Szövődmények 5. Graft versus tumor hatás 6. A graft tisztítása ( purging) 7. Indikációk és számok 8. Regenerativ medicina 9. Köldökvér bankok

3

4 Az őssejtátültetés folyamata donor Beteg allogén Gyógyult gyógyszer sugár megtapadás

5 Az őssejtátültetés folyamata Beteg Gyógyult gyógyszer sugár megtapadás fagyasztás autológ

6 Az őssejtátültetés folyamata donor Beteg allogén Gyógyult gyógyszer sugár megtapadás fagyasztás autológ

7 A kondicionáló kezelés célja A beteg sejtek elpusztítása A megtapadáshoz szükséges immunszuppresszió A beültetett sejtek csontvelői helyének kialakítása

8 Őssejt források Csontvelő Perifériás vér Köldökvér

9 EBMT Activity survey on HSCT : changes in stem cell source 100 auto PB 75 allo PB %

10 CUMULATIVE INCIDENCE, % Őssejt forrás és vérlemezke megtapadás PB median = 15d BM median = 25d DAYS Frl03_11.ppt

11 EBMT Activity Survey on HSCT changes in PBSC and Cord % auto PB allo PB cord : final data

12

13 HLA öröklődés 4 haplotypus beteg

14 Human Major Histocompatibility Complex on chromosome 6 MHC (224 genes) HLA class II C4 C2 HLA class I TNF DP DQDR B C A

15 Polymorphism of the HLA system: serology versus DNA HLA class II HLA class I DP DQ DR B1/B3/B4/B5 B C A antigens alleles (DNA) (>1600)

16 Világszerte ~ Nem rokon donorok ~ 66 regiszter 48 országban Németország ~

17 Flomenberg et al, Blood (e.v), 10 June 2 Effect of Mismatching on Survival S u r v i v a l 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 mismatched loci (n = 791) 1 mismatched locus (n = 394) 2 mismatched loci (n = 172) 3+ mismatched loci (n = 65) P-value < Years After Transplant 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

18 EBMT Activity Survey on HSCT : donor type HLA id Family H S C T Unrelated Year 2008: final data

19

20

21

22

23 Egy kis görög mythológia Echydna Typhon Echidna, és, Typhon számos gyermeket nemzett, ezek mind valamilyen szörnyek voltak

24 Kiméra Oroszlán fej, kecske test és kígyó farok

25

26 Korai Az őssejtátültetés szövődményei késői Gastroenteritis Mucositis Hemorrhágiás cystitis Venoocclusiv májbetegség Fokozott hajszálér permeabilitás Hemolízis Leukoencefalopátia Akut GvHD Graftelégtelenség Fertőzések Immundefektusok Intersticiális pneumonitis Csontvelői elégtelenség Pszicho-szociális defektusok Másodlagos malignitás Krónikus GVHD Krónikus tüdőbetegség Autoimmun betegség Endokrin működési rendellenesség Növekedési rendellenesség Infertilitás Katarakta Fogászati problémák Sugár okozta vesegyulladás

27 Korai Az őssejtátültetés szövődményei késői Gastroenteritis Mucositis Hemorrhágiás cystitis Venoocclusiv májbetegség Fokozott hajszálér permeabilitás Hemolízis Leukoencefalopátia Akut GvHD Graftelégtelenség Fertőzések Immundefektusok Intersticiális pneumonitis Csontvelői elégtelenség Pszicho-szociális defektusok Másodlagos malignitás Krónikus GVHD Krónikus tüdőbetegség Autoimmun betegség Endokrin működési rendellenesség Növekedési rendellenesség Infertilitás Katarakta Fogászati problémák Sugár okozta vesegyulladás

28 Infektív komplikációk Allogén SCT után Gombák Candida Spp. Aspergillus Spp. Vírusok Baktérumok HSV CMV, Adeno, EBV VZV Gram-positiv Gram-negativ encapsulated Pneumonia bacterial non-bacterial Napok a transzplantáció után >365

29

30

31

32

33 GvHD: Grading systems and Prognosis Stage skin Maculopapular rash + < 25% of body surface % body surface +++ generalized Liver Bilirubin 2-3 mg/dl (34-50 /L) 3-6 mg/dl ( /L) 6-15 mg:dl erythroderma( /L) >15 mg:dl (>255 /L) ++++ generalized erythroderma with bullous formation & desquamation Thomas et al. : N. Engl. J. Med. 1975: 292; Intestinal Tract diarrhea/d >500 ml >1000 ml >1500 ml severe abdominal pain with or w.o. ileus

34 Chronic Graft versus Host Disease Current status of grading system Progressive De Novo Quiescent Acute GvHD D 100 Chronic GvHD

35 Chronic GvHD: Clinical manifestations SKIN ORAL

36

37 Removal of T cells from marrow graft Magnetic anti- T-Cell antibodies Magnet

38 Relapse Rates Following Syngeneic or Allogeneic Stem Cell Transplantation (Appelebaum FR. Nature 411:385, 2001)

39 kondicionálás Allogén őssejtátültetés graft A halálozás fő oka Leukémia a csontvelőben L L L GvH bőr máj bél L L L L L L donor Nyirok sejtek GvL L L L L L L Recipient s T cells L A gyógyulás fő tényezője

40 CUMULATIVE INCIDENCE, % Őssejt forrás és Krónikus GVHD PB (N = 114) P = MONTHS BM (N = 620) Frl03_13.ppt

41 Survival after DLT for Recurrent CML type of relapse EBMT 8/2000 Cytogen./molecular N= 62 Hematological N=133 Transformed N = 42 Days post DLT

42 Donor lymphocyta infúzió (DLI) hatása transzplantáció utáni relapsusban CML: N = 257 Myeloma N = 30 ALL: N = 55 AML/MDS: N=112 Days post DLT

43 Intenzív kondicionálás - kifejezett toxicitás Gyógyszer+sugár Donor sejtek Leukémia Graft

44 Enyhébb kondicionálás - kevesebb toxicitás Kevesebb Gyógyszer+sugár Donor sejtek GraftVersus Leukémia Leukémia Graft

45 A kondicionáló kezelés célja A beteg sejtek elpusztítása A megtapadáshoz szükséges immunszuppresszió A beültetett sejtek csontvelői helyének kialakítása

46 Reduced intensity conditioning (RIC) A beteg sejtek elpusztítása A megtapadáshoz szükséges immunszuppresszió A beültetett sejtek csontvelői helyének kialakítása

47 Kelemen Endre professzor ( )

48 Survival after HSCT toxicity infections Cumulative incidence GvHd relapse Toxicity Infections GvHD Relapse c Months since transplantation

49 Korhatárok Őssejt-átültetés KOR(év) Autológ 70 Allogén (testvér donor) 60 VUD (donor bankból) 50 RIC allogén 70

50 H S C T Evolution of RIC allogeneic HSCT in Europe Allo total HSCT RIC HSCT 2008: final data

51 Nemzeti Csontvelő-transzplantációs Várakozási Lista Autológ transzplantáció Allogén transzplantáció Miskolc Budapest Debrecen Szeged Pécs

52

53 A felnőtt őssejt-átültetés két évtizede Budapesten Allo-rokon MUD Autológ Összesen (n): Allo-rel: 560 MUD: 331 Auto:

54 HSCT - rates in Europe 2008 Total transplants (all) per 10 million or no report > 400 Final data Algeria Iran Israel Lebanon Saudi Arabia South Africa Tunisia Jordan

55 Korhatárok Őssejt-átültetés KOR(év) Autológ 65 Allogén 60 VUD (donor bankból) 50 Mini allogén 70

56 Autológ őssejt-transzplantáció indikációi Malignus betegségek betegségek Myeloma multiplex Non-Hodgkin Lymphoma Hodgkin kór Akut leukémia Neuroblastoma Csírasejtes tumorok Egyéb Autoimmun betegségek Amyloidosis Világviszonylatban évente több mint

57 Allogén őssejt-transzplantáció indikációi Malignus betegségek Akut Leukémiák Krónikus Myeloid Leukémia Myelodysplasia Myelofibrosis NHL Hodgkin kór CLL Myeloma Multiplex Egyéb kórképek Aplasztikus anémia Fanconi anémia Blackfan-Diamond Thalassemia SCID Wiskott-Aldrich Világviszonylatban évente több mint

58 HSCT in St László Hospital 2014

59 Merre tovább?

60

61

62 H S C T Evolution of RIC allogeneic HSCT in Europe Allo total HSCT RIC HSCT 2008: final data

63 Allogén felnőtt őssejt-átültetések megoszlása a kondícionálás típusa szerint (Budapest) % % RIC (%) MAC (%)

64

65

66

67 Vérképző őssejtek terápiás felhasználása Őssejt-transzplantáció Regeneratív őssejt kezelés (?) Szívizom Ischémiás végtag????

68

69

70 Köldökvér bankok Allogén - Unrelated : közösségi köldökvérbank - orvosi indokkal, családi Autolog Őssejtátültetés Regenerativ medicina

71 Köldökvér bankok Public/allo vs privát/auto Bizonyítottan hatásos Nem bizonyított hasznosság Quality : akkreditált bankok Bizonytalan minőség Non-profit, közös pénzből Magán pénzből, for profit Folytonosság garantált A folytonosság nem biztos Szolidaritás Donáció ellenes Egyenlő esély a hozzáféréshez Egyenlőtlen esély Pontos tájékoztatás Torzított információk Globális hozáférhetőség Nincs hozzáférhetőség

72 CORD BLOOD BANKING WMDA statement 1. A WMDA az önkéntes, térítés nélküli donáción alapuló közösségi köldökvér bankok mellett emeli fel a hangját. 2. Rendkívül csekély az esélye, hogy autolog köldökvérrel transzplantálni fognak és semmilyen bizonyíték nem támasztja alá hogy ezek a sejtek az ún. regenerativ medicina keretében felhasználhatóak lesznek. 3. Biztosítani kell, hogy a családok pontos tájékoztatást kapjanak a fagyasztás előtt és erre alapuló beleegyező nyilatkozatot írjanak alá. 4. Valamennyi bank egyforma standardnak kell, hogy megfeleljen. 5. Autolog köldökvérbankok ne kapjanak állami támogatást!

73

74

75

76

77

78 Európai Őssejt-transzplantációs Editors: Tankönyv ( 2012) J. Apperley, E. Carreras, E. Gluckman, T. Masszi