Részecske szennyeződés

Átírás

1 Részecske szennyeződés Kockázatmegelőzés az infúziós terápiában

2 Részecske szennyeződés Meghatározás Okok Meghatározás A részecske szennyeződés idegen, mozgékony és nem oldódó részecskék önkéntelen (váratlan) jelenlétét jelenti egy parenterális oldatban. Ezen részecskék különböző méretűek lehetnek, melyek lehetnek szabad szemmel érzékelhetőek (rendszerint 50 μm) vagy alig látható, melyek 2-50 µm nagyságúak általában. A láthatatlan részecskék kimutatásához különleges vizsgálatokra van szükség (BSP 2009; USP 2009). Okok Az infúziós oldatok részecske szennyeződésének számos oka ismert. Ez annak köszönhető, hogy a gyógyszerek különböző kiszerelésben kaphatók (például fiolák, ampullák, előre töltött zsákok és előre kevert oldatok), használatuk pedig igen sokrétű. Ennek következményeként sokféle részecske szennyeződés jelenhet meg (2.ábra): Üveg Műanyag Gumi Feloldatlan részecskék/gyógyszerek Az üvegampullák különösen nagy kockázatot jelentenek a részecske szennyeződés szempontjából, mivel nyitásukkor üvegdarabkák kerülhetnek az ampullába (1.ábra) [Douglas et al. 2001]. Amennyiben az üvegampulla tartalmát tűvel (például 18 G) távolítjuk el, apró üvegrészecskék juthatnak át a tűn keresztül a fecskendőbe, onnan pedig a betegbe. Ez a kockázat akkor is fennáll, ha a gyógyszert rutinszerűen injekció portos vénás kanülön keresztül juttatjuk a betegbe. Ez a módszer egy közismert biztonsági intézkedés, amely a kórházi személyzet körében előforduló tűszúrásos balesetek csökkentésére szolgál [Lye 2003]. Műanyag szennyeződés is gyakran előfordul mely származhat az infúziós zsák alapanyagából, vagy az injekciós nyílás szintjéről (éles eszközökkel való használatának eredményeképpen) [Walpot et al. 1989]. A tű átszúrása a gyógyszeres ampulla dugaszán vagy az infúziós zsákon levághatja a dugasz egy darabkáját. Ez a darabka a gyógyszerbe vagy az infúziós oldatba kerülhet. Ha a részecske pici vagy rejtve marad (pl. a címke mögött, a színes ampulla vagy a hasonló színű háttér miatt), a szennyeződés észrevétlen maradhat. Így a részecskét felszívhatjuk a fecskendőbe és azon keresztül a betegbe juthat [Roth 2007]. A gyógyszerek vagy az infúziós oldatok feloldatlan szilárd összetevői is eredményezhetnek részecske szennyeződést [Durgan et al. 2004]. Egy másik gyakori oka a részecskék megjelenésének a gyógyszer inkompatibilitás következménye. Ebben az esetben nemkívánatos reakció jön létre a hozzáadott gyógyszer és a hordozóanyag, az infúziós zsák vagy az oldat között. Inkompatibilitás előfordulhat akkor is, amikor különböző oldatok keverednek az infúziós szerelékben, katéterekben. Az inkompatibilitás egyik következménye az üledék, kicsapódás megjelenése, ami részecske szennyeződéshez vezet [Josephson 2006, RCN 2005, Douglas et al. 2001]. A szennyeződés megjelenésére Preston és munkatársai egy 2004-es tanulmányban világítottak rá. 130 µm-nél nagyobb üvegrészecskéket mutatott ki az ellenőrzött injektálható oldatok 57%-ban. Ezenkívül Lye [2003] több mint 500 üvegampullában talált átlagosan 0,22 számú üvegrészecskét egységenként. Következésképpen, ezen részecskék bejutása a beteg testébe kiemelkedő kockázatot jelent. 2

3 1.ábra: Az ampullák nyitáskor üvegdarabkák kerülhetnek a folyadékba 15 μm méret 33 μm méret 36 μm méret 40 μm méret 2.ábra: Elektronmikroszkópos kép a különböző részecskékről, melyeket használat előtt álló infúziós oldatmintákban találtak 3

4 Részecske szennyeződés Következményei Szervek Agy Szem Tüdő Máj Szív Lép Belek Vese Véredények 3. ábra: Áttekintés az emberi test azon részeiről és szerveiről, melyekre a részecskékkel szennyezett infúziós oldatok a leginkább hatással vannak 4

5 Tünetek és klinikai jelek Minden olyan részecske az intraluminális térben, amit nem fog fel egy szűrő, behatol az emberi testbe (3.ábra). Ezek a műanyag, üveg vagy gumi részecskék kedvezőtlen hatást idézhetnek elő, különösen krónikus betegeknél. Az 1.5 µm méretű részecskék elzáródást okozhatnak a betegeknél, míg a 6 µm méretűek akár az egészséges embereknél is [Lehr et al. 2002; Anonymous 2004]. Általában véve a különböző szervek károsodásáról számolnak be, mint például a tüdő, vesék, máj és lép [Yorioka et al. 2006, Lye 2003, Puntis et al. 1992, Walpot et al. 1989, Turco et al. 1971], Szembetűnő a súlyos betegek kiemelt érintettsége. [Jack et al. 2009, Oie et al. 2005, DeLuca et al. 1975, Schroeder et al. 1976, Turco et al. 1971]. Az előzetesen szervi károsodást elszenvedett betegek különösen érzékenyek, mivel a részecskék ronthatnak a már csökkent mikrokeringésen [Ismeretlen 2004, Lehr et al. 2002]. Egy másik klinikai tünet, amit az üvegampullákból bekerült üvegrészecskék okozhatnak, vénagyulladás, phlebitis [Yorioka et al. 2006, DeLuca et al. 1975, Schroeder et al. 1976]. Phlebitis esetén meleg, fájdalmas, dagadt és bőrpírrel járó tüneteket észlelünk a bejutás helyén [Grünewald et al. 2004]. Az üvegrészecskék befecskendezése tüdőszilikózis típusú elváltozáshoz vezethet, továbbá a máj, a lép és a vékonybél csomós fibrózisához vezethet, mely reakciót az idegen anyag váltja ki [Lye 2003, Sabon et al. 1989]. Ezenfelül kimutatták, hogy az üvegdarabkák a gyógyszerekben előidézhetik ARDS kialakulását és tüdőartéria granulomát koraszülött csecsemőknél [Yorioka et al. 2006, Puntis et al. 1992, Walpot et al. 1989]. A szilikonrészecskékkel való szennyeződés granulomás tüdőbetegséghez vezethet [Bowen et al. 1981]. Egyéb műanyagszennyeződéshez kötődő komplikációk között megemlíthetjük a különböző tüdőbetegségeket [Rodríguez et al. 1989], miokarditiszt [Kossovsky et al. 1990], és bőrkiütéseket Kiemelkedő kockázatok A mikrokeringés csökkenése A véredények elzáródása A különböző szervek károsodása Phlebitis [Ellenbogen et al. 1975]. Ezeket a fertőzéseket nagy mennyiségű műanyag bekerülése után jelentették. Keveset tudunk viszont a szilikon hosszú távú hatásairól az emberi szervezetre. Az állatkísérletek minimális hatásról számoltak be az agyban [Dewan et al. 1995a] és a tüdőben [Dewan et al. 1995b; kiadások ex Dewan et al. 2002]. A gumirészecskék által okozott komplikációk az okkult tüdő granulomától a lokális szövet infarktuson át a tüdőembóliáig terjedhetnek [Roth 2007, Lehr et al. 2002]. A műanyag, üveg vagy gumi részecskék phlebitist okozhatnak és károsíthatják a tüdőt, a veséket, a májat illetve a lépet. A betegek szenvedésén túl ez további kezelési költségekhez valamint hoszszabb kórházi tartózkodáshoz is vezethet. 5

6 Részecske szennyeződés Következményei Egészségügyi intézmények kockázatokkal kapcsolatos költségei Tekintettel a jelentős számú szövődményekre, kijelenhető, hogy a betegek részecske szennyeződése (műanyag, üveg, gumi) megnövelheti a kórházi tartózkodás hosszát illetve következményes költségeket is. A klinikai ellátás költségeit valamint a kórházi tartózkodás időtartama alapján megbecsülhető a egészségügyi intézmények kockázatokkal kapcsolatos költségei. Az átlagos napi ellátási költségek alapján könnyen kiszámolhatóak a várható költségek. (Giannino 2007 és Bertolini 2005) 6

7 Példák a kémiai kontamináció szövődményeire Súlyosság Kezelése Kórházi tartózkodás időtartama Plusz költségek 6 többszerv elégtelenség 2 tüdőembólia 4 magas ITO ellátás (kezelés, monitorizálás, táplálás stb.) 4-30 nap ITO nap általános betegellátó osztály helyi embolizáció 5 myocarditis 5 közepesen magas ITO/magas szintű betegellátásra képes osztály (megfigyelés, monitorizálás) 1-7 nap RICU nap általános betegellátó osztály enyhébb egyszerv diszfunciók 2 trombózis 3 közepes kiterjesztett megfigyelés 0 nap RICU +1-3 nap általános osztály tromboflebitisz 1 flebitisz 1 közepesen alacsony helyileg, szükségtelen a monitorizálás 1-2 nap általános ellátó osztály helyi bőrpír 1 alacsony nem jár terápiát igénylő szövődményekkel nem igényel 0 Részecske szennyeződés Referenciák: 1 Yorioka et al. 2006, Grünewald et al. 2004, Ellenbogen et al Yorioka et al. 2006,Puntis et al. 1992, Walpot et al. 1989, Turco et al Lehr et al. 2002, Panknin 2007, Walpot et al Walpot et al. 1989, Gravan 1971, Gross et al Kossovsky et al. 1995, Lehr et al. 2002, Douglas et al Gianino et al. 2007, Bertolini et al A 4 ábra A részecske szennyeződés okozta szövődmények becsült költségei. In order to facilitate the attribution of each complication to the cost calculation, severity levels were introduced. ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome. RICU: Respiratory Intermediate Care Unit Következtetés A részecske szennyeződés megelőzése jelentős költségmegtakarítást jelenthet az egészségügyi ellátó intézmények számára. A részecskék keringésbe jutása számtalan közvetlen vagy közvetett komplikációval járhat. A súlyos szervdiszfunkcióval, intenzív osztályos ellátással járó esetek költsége elérheti az is. 7

8 Részecske szennyeződés Megelőzési stratégiák 5. ábra: Előírt szabályok szerinti ampulla nyitás. Használjon felszívó csövet az infúzió felszívására. Fig. 6: In-line filterek és infúziós szett filterek megelőzik a részecskék bejutását a páciensbe. 8

9 Megelőzési stratégiák A részecske szennyeződés megelőzésére számtalan lehetőség közül választhatunk, mint pl. jó minőségű ampullák használata, melyek nem törnek apró darabkákra felnyitásuk során, vagy műanyag tárolók használata, üveg ampullák helyett. Fontos ugyanakkor figyelmet fordítani a gyógyszerinkompatibilitások elkerülésére is. Amennyiben mégis szennyeződések kerülnek a rendszerünkbe, az in-line filterek alkalmazása hatékonyan növelheti a betegbiztonságot. A rendszerbe helyezett szűrők a szenynyeződések korai jelző berendezéseként is szolgálhat azáltal, hogy eltömődésükkel leállítják az infúzió folyását.( Kuramoto és munkatarsai 2006, Anonymus 2004) Üvegből készült ampullák alkalmazása során az in-line valamint a felszívótűbe integrált szűrők hatékonyan megelőzik a törmelékek szervezetbe jutását. ( Panknin 2007, Heiss-Harris és munkatársai 2004, Preston 2004, Lye 2003). A legtöbb in- line filter alkalmas a törmelékek, a mikrobiológiai szennyeződések valamint a levegő buborékok hatékony eltávolítására. Sajnos ezen filterek használata jelenleg még nem általánosan elterjedt (Jack és munkatarsai 2009, Ball 2003) A szerelékrendszerben lévő szűrők a betegcsatlakozók közelében helyezendők el. Az adagoló nyársaiba is elhelyezhetők részecskék kiszűrésére alkalmas filterek. (Ohgke és munkatársai 1997) Az in-line filterek használata az alábbiak szerint javasolt: zsírokat nem tartalmazó oldatok esetében 0,2 mikrométeres filter használandó ( Ball 2003, Lehr és munkatàrsai 2002, Bethune és munkatársai 2001) zsírokat tartalmazó infúzióknál és a teljes parenterál táplálásra kész oldatok esetében 1,2 mikrométeres filter javasolt (Ball 2003, Bethune és munkatársai 2001) Az ISO normája javasolja az infúziós szerelékekben elhelyezhető filterek használatát. Az általánosan használt filterek pórusmérete 15 mikrométeres. ( ISO ) Megelőzési lehetőségek kerüljük az üveg ampullák használatát használjunk filterrel ellátott tűket vagy felszívó csövecskéket. helyezzünk el filtereket az intravénás adagoló szerelékekben A részecske szennyeződés megelőzése céljából a British Pharmaceutical Nutrition Group az alábbi irányvonalakat adta meg: (Ball 2003, Bethune és munkatársai 2001) azokat az üveg ampullából kiszívott oldatokat, amelyeket a teljes parenterális tápszerhez keverünk, legalább 5 mikrométeres pórus méretű filteren át kell szívni. A filterrel ellátott tűk és adagoló tüskék szűrői hatékonyan csökkentik a részecske szennyeződés kockázatát. (5 ábra) parenterális tápszerek adagolásakor mindig használjunk megfelelő pórusméretű filtereket ( különös tekintettel a súlyos állapotú immunhiányos betegek, gyerekek, újszülöttek esetében valamint az otthoni táplálásra szoruló betegeknél) az in-line filtereket a beteghez lehető legközelebb eső ponton kell elhelyezni (6. ábra) zsír tartalmú oldatok adagolására 1,2 mikrométeres filtereket alkalmazzunk( az előre kevert tápszerekhez is) és 24 óránként cseréljük őket. Filterek alkalmazását szabályozó szervezetek, intézmények: - British Pharmaceutical Nutrition Group (BPNG) - Royal College of Nursing [RCN 2005] - National Coordinating Committee on Large Volume Parenterals (NCCLVP) - Intravenous Nurses Society (INS) - Food and Drug Administration (FDA) 9

10 Részecske szennyeződés Kockázat megelőzés Ecoflac plus Magas követelményeknek is megfelelő flakonok, melyek elősegítik a biztonságos és egyszerű IV gyógyszeradagolást. az infúziós szerelék beszúró tüskéjével történő felszúrásakor a különleges tulajdonságú visszazárhatò membrán megakadályozza a törmelékek leszakadását, infúzióba jutását. Intrafix SafeSet Biztonságos és egyszerűen használható intravénás gyógyszeradagolásra alkalmas szerelék. A nemzetközi standardoknak megfelelő 15 mikrométeres pórusokkal rendelkező filterrel van ellátva. Egyszerhasználatos szerelék, mely alkalmas mind a gravitáció hajtotta (ISO ), mind a túlnyomásos infúziós (ISO ) terápiás használatra. Safeflow / Ultrasite Kupakmentes szelepek a szerelékek biztonságos csatlakozása érdekében. A B. Braun-féle tűmentes infúziós rendszerei, a központi membránjuk révén csökkentik a részecskekontamináció veszélyeit. Intrapur és Sterifix infúziós filterek Különböző pórus méretű filterek családja a biztonságos infúziós terápia érdekében. A 0,2 és 1,2 mikrométeres szűrők hatékonyan kiszűrik a mikrorészecskéket és a nagyobb zsír micellákat. Keresztmetszet 10

11 Mini-Spike Szeleppel ellátott beszúró tüske a gyógyszerek biztonságos és egyszerű felszívàsa érdekében. A benne lévő 5 mikrometeres szűrő nem engedi be a nagyobb oldatlan részecskéket. Sterifix filterrel ellátott felszívó cső Segítségével könnyedén megoldható a tűnélküli gyógyszerfelszívás. 5 mikrométeres, a szívó csőben elhelyezett filtere révén kiszűri az ampullák üvegszilánkjait. Mini-Plasco connect / Mini-Plasco Műanyagból készült gyógyszer ampullák. Alacsony a feltörésükkor keletkező részecskék száma. Könnyen felnyithatóak. 11

12 Részecske szennyeződés Irodalomjegyzék Irodalomjegyzék Anonymous. Risks due to particles in infusion therapy experts promote use of infusion filters (Transl.: Gefahren durch Partikel in der Infusionstherapie Experten fordern Einsatz von Infusionsfiltern). Krankenpfl J 2004; 42(3-4): 97 Ball PA. Intravenous in-line filters: filtering the evidence. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003; 6(3): Bertolini G, Confalonieri M, Rossi G, Rossi, Simini B, Gorini M and Corrado A. Costs of the COPD. Differences between intensive care unit and respiratory intermediate care unit. Respiratory Medicine 2005; 99: Bethune K, Allwood M, Grainger C, Wormleighton C. British Pharmaceutical Nutrition Group Working Party. Use of filters during the preparation and administration of parenteral nutrition: position paper and guidelines prepared by a British pharmaceutical nutrition group working party. Nutrition 2001; 17(5): Bowen JH, Woodard BH, Barton TK, Ingram P and Shelburne JD. Infantile pulmonary hypertension associated with foreign body vasculitis. Am J Clin Pathol 1981; 75(4): BSP: British Pharmacopoeia, 2009 Carbone-Traber KB and Shanks CA. Glass Particle Contamination in Single-Dose Ampules. Anesth Analg 1986; 65: DeLuca PP, Rapp RP, Bivins B, McKean HE and Griffen WO. Filtration and infusion phlebitis: a double-blind prospective clinical study. Am J Hosp Pharm 1975; 32(10): Dewan PA, Ehall H, Edwards GA, Middleton DJ, Terlet J. Plastic particle migration during intravenous infusion assisted by a peristaltic finger pump in an animal model. Pediatr Surg Int 2002; 18(5-6): Dewan PA, Owen AJ, Byard RW. Histological response to injected Polytef and Bioplastique in the sheep brain. Br J Urol 1995a; 75(5): Dewan PA, Stefanek W, Byard RW. Long-term response to intravenously injected Teflon and Silicone in a rat model. Pediatric Surgery International 1995b; 10(2,3): Douglas JB, Hedrick C. Pharmacology. In: Perucca R. Infusion therapy equipment: types of infusion therapy equipment. In: Infusion therapy in clinical practise. Philadelphia: Saunders 2001; Durgin JM, Hanan ZI. Thomson Delmar Learning's Pharmacy Practice for Technicians 2004; 227 Ellenbogen R, Rubin L. Injectable fluid silicone therapy. Human morbidity and mortality. JAMA 1975; 234(3): Gianino MM, Vallino A, Minniti D, Abbona F, Mineccia C, Silvaplana P and Zotti CM. A method to determine hospital costs associated with nosocomial infections (transl). Ann Ig 2007; 19(4): Grünewald M, Kobbert E, Terodde H. Pflege von Patienten mit Erkrankungen des Herz-Kreislauf- und Gefäßsystems. In: Kellnhauser E, Schewior-Popp, et al. Thiemes Pflege. Stuttgart, New York: Thieme 2004; Heiss-Harris GM, Verklan MT. Maximizing patient safety: filter needle use with glass ampules. J Perinat Neonatal Nurs 2005; 19(1): ISO : Infusion equipment for medical use Part 4: Infusion sets for single use, gravity feed Jack T, Boehne M, et al. In-line filtration reduces the incidence of SIRS in critically ill children. Poster presentation, ISICEM 2009 Josephson DL. Risks, complications, and adverse reactions associated 12

13 with intravenous infusion therapy. In: Josephson DL. Intravenous infusion therapy for medical assistants. The American association of Medical Assistants. Clifton Park: Thomson Delmar Learning 2006; Kossovsky N, Cole P, Zackson DA. Giant cell myocarditis associated with silicone. An unusual case of biomaterials pathology discovered at autopsy using X-ray energy spectroscopic techniques. Am J Clin Pathol 1990; 93(1): Kuramoto K, Shoji T, Nakagawa Y. Usefulness of the final filter of the IV infusion set in intravenous administration of drugs - contamination of injection preparations by insoluble microparticles and its causes. Yakugaku Zasshi 2006; 126(4): Lehr HA, Brunner J, Rangoonwala R and Kirkpatrick CJ. Particulate matter contamination of intravenous antibiotics aggravates loss of functional capillary density in postischemic striated muscle. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(4): Lye ST, Hwang NC. Glass particle contamination: is it here to stay? Anaesthesia 2003; 58(1): 93-4 Ohgke H, Krauß R. Senkung des Kontaminationsrisikos bei der Entnahme von Medikamenten aus Mehrdosisbehältern. Die Schwester Der Pfleger 1997 Oie S, Kamiya A. Particulate and microbial contamination in in-use admixed parenteral nutrition solutions. Biol Pharm Bull 2005; 28(12): Panknin HT. Particle release from infusion equipment: etiology of acute venous thromboses. Kinderkrankenschwester 2007; 26(10): Puntis JW, Wilkins KM, Ball PA, Rushton DI and Booth IW. Hazards of parenteral treatment: do particles count? Arch Dis Child 1992; 67(12): RCN. Royal College of Nursing. Standards for infusion therapy Rodríguez MA, Martínez MC, Lopez-Artiguez M, Lusia M, Bernier F. and Repetton M. Lung embolism with liquid silicone. J Forensic Sci 1989; 34(2): Roth JV. How to enter a medication vial without coring. Anesth Analg 2007; 104(6): 1615 Sabon RL Jr, Cheng EY, Stommel KA and Hennen C. Glass particle contamination: influence of aspiration methods and ampule types. Anesthesiology 1989; 70(5): Schroeder HG, DeLuca PP. Particulate matter assessment of aclinical investigation on filtration and infusion phlebitis. Am J Hosp Pharm 1976; 33(6): Turco SJ, Davis NM. Detrimental effects of particulate matter on the pulmonary circulation. JAMA 1971; 217(1): 81-2 Walpot H, Franke RP, Burchard WG, Agternkamp C, Müller FG, Mittermayer C, Kalff G. The filter effectiveness of common 15- micron filters (DIN 58362). II: Scanning electron microscopy and roentgen analysis. Infusionstherapie 1989; 16(3): Yorioka K, Oie S, Oomaki M, Imamura A and Kamiya A. Particulate and microbial contamination in in-use admixed intravenous infusions. Biol Pharm Bull 2006; 29(11): Preston ST, Hegadoren K. Glass contamination in parenterally administered medication. J Adv Nurs 2004; 48(3):

14 Részecske szennyeződés Jegyzetek 14

15 15

16 CERTIFIED PRODUCT EN ISO 9001 Certificate No MANAGEMENTSYSTEM CERTIFIED TÜV AUSTRIA SERVICES GMBH EN ISO E034 Zertifiziert nach DIN EN ISO 14001:2005 B. Braun Medical Kft Budapest, Felhévízi u. 5. Tel.: +36 (1) Fax: +36 (1) Lezárva