Gyógyszer inkompabilitás

Átírás

1 Gyógyszer inkompabilitás Kockázatmegelőzés az infúziós terápiában

2 Gyógyszer inkompabilitás Fogalma 2 Összeférhetetlenség fogalma: az összeférhetetlenség nem kívánatos reakció, ami felléphet gyógyszer és oldat, gyógyszer és tároló vagy esetleg két különböző gyógyszer között is. Az intravénás gyógyszerelés esetén két féle összeférhetetlenségről beszélhetünk: fizikai és kémiai [Josephson 2006, RCN 2005, Douglas et al. 2001]. Kölcsönhatás fogalma: leírható mint a gyógyszer hatásának változása amit egy másik anyaggal (pl. gyógyszer, egyéb kémiai anyag, táplálék) érintkezve idéz elő, így megváltoztatva a gyógyszer eredeti hatását. [Craven et al. 2007a, Josephson 2006, Douglas et al. 2001, Nemec et al. 2008]. Az összeférhetetlenség és a kölcsönhatás közötti különbség Minden intravénás gyógyszer feloldásakor számolhatunk azzal a kockázattal, hogy reakcióba lép más anyagokkal. Az intravénás gyógyszer oldásának velejárója az a nem kívánatos kockázat, amit a gyógyszer más anyagokkal való reakcióba lépése okoz. Ebben az összefüggésben fontos, hogy elkülönítsük az öszszeférhetetlenséget a kölcsönhatástól. A kölcsönhatás a testen belül következik be és ennek következtében nem észrevehető. Ezzel ellentétben az összeférhetetlenségi reakció a gyógyszer oldószerben történő elkeverésekor, illetve az infúziós szerelékben következik be, így rendszerint látható. Az IV terápiával járó gyógyszer összeférhetetlenségre összpontosít ez a tájékoztató. Az összeférhetetlenségnek két vállfaját ismerjük 1. Fizikai reakció A gyógyszerek között fellépő fizikai reakció lehet fázis szétvállalás vagy kicsapódás (pl.: az alkoholos oldatok hígítását követően), amit az ionizáltság megváltozása, ill. az oldékonyság változása okozhat. (Newton 2009) A változás eredményei: Szinergia A gyógyszerek keveredésével megnövekedett hatásosság érhető el, nagyobb mint ami az összekevert anyagok egyenkénti hatásából fakadna. Antagonizmus Csökkentett hatásosság tapasztalható a keveredést követően, kisebb mint ami az összekevert anyagok egyenkénti hatásából fakadna. Új hatás Egy olyan új hatás amely nem jelentkezik az oldatban használt szerek egyéni használata során.

3 1a. ábra: Összeférhetetlenség Midazolam (zavarosság) és Ketamin (részecske képződés) esetén [Riemann et al. 2005]. 1b. ábra: Midazolam fizikai összeférhetetlensége amely a kedvezőtlen ph érték okoz [Riemann et al. 2005]. 3

4 Gyógyszer inkompabilitás Fogalma 1. Fizikai reakciók A fizikai kölcsönhatások fő meghatározói az oldat és a gyógyszer ph-ja, valamint a puffer kapacitása (pk érték Newton 2009) Minden infúziós oldat egy speciális kombinációja gyógyszernek és az oldószernek. Általában az oldott gyógyszer hatása a meghatározó, meghatározva az oldat ph-ját. A legtöbb gyógyszer gyenge bázisként viselkedik, mint a megfelelő savak sóoldata. Az infúziós szerelékben a ph változása (pl egyéb gyógyszer hozzáadásával) a bázisok sóinak a kioldásával járhat. Ezen bázisok alacsony vízoldékonysága miatt a részecskéi kicsapódhatnak. A kicsapódás folyamatát a hozzáadott gyógyszer relatív mennyisége, valamint puffer kapacitása befolyásolja. Ezen ph függő kicsapódási folyamatok gyorsak, az infúziós szerelék pár centiméteres hosszában már érzékelhetők kristályok, ködképződés, zavarosodás formájában. (1.-2. ábra, Newton 2009) Gyógyszer összeférhetetlenségen alapuló kicsapódások. Az intenzív osztályon tapasztalható infúziós szerelékekben megjelenő zavarosság hátterében a legtöbbször gyógyszer összeférhetetlenségen alapuló kicsapódások állnak. (Schröder 1994) Szabad szemmel nem látható fizikai összeférhetetlenségi reakciók játszódhatnak le a gyógyszer és a műanyagból készült egészségügyi eszközök között. (adszorpciós hatás) Ezen reakciók során a gyógyszer egy része fizikailag kötődhet a műanyagok felületéhez, így csökken a beteghez ténylegesen eljutó gyógyszer koncentrációja. (Trissel 1996) 2. Kémiai reakciók Kémiai inkompatibilitás alatt a gyógyszer kémiai átalakulását értjük oxidáció, redukció, hidrolízis vagy felbomlás révén. A kémiai reakciók zavarosodás, kicsapódás vagy színváltozás formájában nyilvánulnak meg, mely során a hatóanyagok koncentrációja csökkenhet, megváltozhat, esetleg új, mérgező anyagok keletkezésével járhat. 4

5 2a. ábra: fizikai összeférhetetlenség megnyilvánulása Diazepam esetében (F. Schröder, gyógyszerész, Bréma, Németország) 3a. ábra: Midazolam kicsapódása (zavarosodása) (F. Schröder, gyógyszerész, Bréma, Németország) 5

6 Gyógyszer inkompabilitás Okok Okai Összeférhetetlenség az alábbi esetekben alakulhat ki: gyógyszer és nem megfelelő iv. oldószer között két gyógyszer között, amikor azonos infúziós szerelékben keverednek össze, vagy egymást követően kerülnek beadásra gyógyszer és excipiensek között (tartósítószer, puffer oldat, stabilizáló, oldószer) gyógyszer és a gyógyszer tárolását, adagolását szolgáló anyagok között (pl: PVC) adszorpciós reakciók során (Trissel 1996, Giki és munkatársai 2000, Newton 2009) Gyógyszer-gyógyszer inkompatibilitási példák [Josephson 2006, Höpner et al. 2003] semmilyen más gyógyszerrel nem keverhető gyógyszerek aminoglikozidok klórdiazepoxid diazepám digitális készítmények pentobarbitál Phenytoin szekobarbitál nátrium bikarbonát theophyllin készítmények egyes gyógyszerekkel vegyíthető készítmények alprostadil klonidin dobutamin dopamin doxaprám epinefrin glicerin trinitát milrinon norepinefrin nitropruszid nátrium 6

7 3. ábra: Általános iv terápia során előforduló gyógyszer inkompatibilitások okai. 7

8 Gyógyszer inkompabilitás Következményei Következményei a betegre nézve toxikus anyagok okozta szöveti károsodás a fázisszétválásból és kristályosodás okozta mikroembolizáció ph változás okozta szöveti károsodás a gyógyszeres terápia eredménytelensége Az akaratlanul a szervezetbe juttatott összeférhetetlen, esetleg toxikus anyagoknak számos negatív hatásuk lehet, a thrombophlebitis-en át a több szerv diszfunkcióig. Az aktív hatóanyag koncentrációjának csökkenése vagy eliminációja ronthatja a gyógyszeres kezelés sikerességét. A így kialakult károsodás főleg a beteg általános állapotától, (életkor, súly, a betegség fajtája és súlyossága) valamint az alkalmazott gyógyszer fajtájától függ. A fizikai és kémiai inkompatibilitások következményei súlyosabbak az újszülöttek és a gyerekek esetében (Höpner 2007). A tudományos irodalmat áttekintve kevés információt találunk a gyógyszer-összeférhetetlenségek előfordulásának gyakoriságáról. Egy gyermek intenzív osztályon végzett tanulmány a megvizsgált készítmények 3,4%-ban mutatta ki összeférhetetlen gyógyszerek kombinációját (Gikic és munkatársai 2000). Tissot és munkatársai egy 2004 tanulmányukban az intenzív osztályon használt gyógyszer keverékek 26% találta potenciálisan életveszélyesnek. Egy másik vizsgálat 78 fajta gyógyszert áttekintve a kombinációk 15%-át nyilvánította inkompatibilisnek (Vogel Kahmann és munkatársai 2003). Taxis és Barber 2004-es tanulmánya szerint a gyógyszerelési hibák 25% -át gyógyszer-inkompatibilitások okozhatják. Más vizsgálatok azt mutatták, hogy az osztály típusától függően az intravénásan beadandó gyógyszerek előkészítésénél az esetek akár 80%-ban is inkompatibilis oldószert alkalmaztak (Cousins és munkatársai2005, Hoppe-Tichy és munkatársai 2002). 8

9 Példák a gyógyszer inkompatibilitás szövődményeire Súlyosság Kezelése Kórházi tartózkodás időtartama Plusz költségek 1 többszervi elégtelenség súlyos májelégtelenség lokalizált embolizáció miokarditisz enyhe szerv diszfunkció tromboflebitisz flebitisz toxikus sokk szerv elégtelenség szisztémás allergiás reakciók légzési elégtelenség lokalizált allergiás trombózis reakciók magas közepesen magas közepes közepesen alacsony Intenzív osztályos ellátást igénylő (kezelés, monitorizálás, táplálás stb) Intenzív osztályos ellátást igénylő/örzői ellátást igénylő (megfigyelés, monitorizálás, kezelés) Kiterjesztett klinikai kezelést igénylő (megfigyelés, monitorizálás) Lokális terápia(nem igényel monitorizálást) 4-30 nap ITO nap általános betegellátó osztály 1-7 nap RICU nap általános betegellátó osztály 0 nap RICU +1-3 nap általános osztály 0 nap RICU +0-1 nap általános ellátó osztályon Fizikai reakciók lokalizált bőrpír Kémiai reakciók alacsony Nincsenek szövődményei 0 nap RICU +0 nap általános ellátó osztályon 0 Gyógyszer inkompatibilitás Referenciák: 5 Gianino és munkatársai 2007, Bertolini és munkatársai Fig. 4: Gyógyszer inkompatibilitás okozta plusz költségek becslése. Egyszerűsített súlyossági fokokat vezettek be annak érdekében, hogy a különféle komplikációk tulajdonságait költség szinten meghatározzák. RICU: Respiratory Intermediate Care Unit Pénzügyi hatás A gyógyszer inkompatibilitás kedvezőtlen hatása megnöveli a beteg kórházi tartózkodását és a kórházi összköltségeket. Toxikus gyógyszer-gyószer kölcsönhatás okozta légzési komplikáció esetenként EUR többletköltséget is okozhat az egészségügyi ellátó számára. Gyógyszer inkompatibilitás okozta többletkiadások A költségek felbecsülésére meg kell vizsgálnunk az alkalmazott terápiát és a megnövekedett kórházi tartózkodási napokat. A költségek a 4 ábrán követhetőek. Következtetések Az egészségügyi szolgáltatók a gyógyszer inkompatibilitásos esetek számának csökkentésével jelentős összeget spórolhat meg. Súlyosabb szövődmények megelőzésével akár E is megtakaríthat már egyetlen beteg kapcsán is. 9

10 Gyógyszer inkompabilitás Megelőzési stratégiák 5. ábra: A gyógyszer adagolás megtervezése és felülvizsgálata, mely során elkerülhető az inkompatibilis gyógyszerek keverése. 6. ábra: Az idevágó irodalom, adatbázisok és tájékoztatók figyelembevétele ábra: Színkódolás a gyógyszerek biztonságos adagolásához.

11 Megelőző stratégiák Veszélyes inkompatibilitások megelőzhetőek, amennyiben: A gyógyszer adagolást megtervezzük és felülvizsgáljuk, ellenőrizve az alkalmazott tárolóedények, szerelékek összetételét is (5 ábra) a gyógyszereket egyenként felcímkézzük, színkódokkal látjuk el (beteg neve, gyógyszer neve, koncentráció) 7 ábra keresve a gyógyszer adagolás alternatív megoldásait (többlumenű katéterek alkalmazása) a különböző gyógyszerek adagolását időben és térben eltoljuk, esetleg semleges öblítő folyadékkal átmossuk a szereléket a következő gyógyszer adását megelőzően. 5 ábra (Craven és munkatársai 2007b, RCN2005, Riemann és munkatárasai 2005, Höpner és munkatársai 2003, Vogel Kahmann és mts. 2003, Hoppe-Tichy és mts 2002) Az infúziós szerelékbe helyezhető filterek tovább csökkentik a gyógyszer inkompatibilitásból származó részecskék keringésbe jutását, valamint jelezhetik is ezen összeférhetetlenséget. Ezek az úgynevezett in-line filterek képesek a 0,2 mikronnál nagyobb részecskéket kiszűrni a rendszerből. (Schröder 1993, Schröder 1994) Kiszűrvén eldugítják a filtert, amely így sikeresen megakadályozza a nem kívánt kicsapódott anyagok bejutását a szervezetbe. Megelőzés számoljunk a gyógyszer inkompatibilitás valószínűségével tartsuk be a gyógyszerek összeállításának előiratát különítsük el időben és térben a különböző gyógyszerek adagolását keressünk alternatív adagolási módokat használjunk többlumenű katétereket Részecskével kontaminált infúzió használjunk megfelelő in-line filtert 11

12 Gyógyszer inkompabilitás Kockázatmegelőzés Ecoflac plus Csúcsminőségű palack intravénás oldatok számára, amely biztonságos és kényelmes gyógyszer adagolást tesz lehetővé. A palack okozta inkompatibilitások elkerülése érdekében speciális polietilénből készül, amely: kémiailag semleges mérgező anyagot nem tartalmaz nem kívánatos adalék anyagoktól mentes nem tartalmaz olyan anyagokat, melyek bekerülhetnek az elkészített oldatba ConComp Ingyenesen hozzáférhető adatbázis mely segítségével egyeztethetők az Ecoflac plusz palack inkompatibilitásai. informálódhatunk a palack és az alkalmazandó gyógyszerek összeférhetőségéről szakmai irodalmat találunk palack és az alkalmazandó gyógyszerek összeférhetőségéről Intrafix SafeSet Neutrapur (PVC free) Egyes gyógyszerek PVC tartalmú szerelékben történő adagolása nem javasolt. (pl Taxol) A Intrafix SafeSet Neutrapur megelőzi ezen összeférhetetlenségi reakciók kialakulását. Ez a szerelék alkalmazható olyan gyógyszerek adagolására mint például a Taxol, amely nem adható be PVC alapanyagú szerelékkel. 12

13 Intrapur és Sterifix Infúziós filterek A biztonságos intravénás szűrők családja. megakadályozza a gyógyszer inkompatibilitás során kicsapódott részecskék keringésbe történő bejutását indikátorként jelzik eltömődésüket keresztmetszet Certofix Többlumenű katéter Centrális vénás kanülök, melyek magas szintű és sokoldalú gyógyszerelést tesznek lehetővé: elválasztott lumenjük révén megakadályozzák a gyógyszerek keveredését (disztális, középső, proximális) elválasztott torkolatok melyek révén egymástól kellő távolságban keverednek a vérben az akár egyszerre beadott gyógyszerek, megakadályozva így a további inkompatibilitások kialakulását. Omniflush Előre töltött öblítő fecskendők, a biztonságos fiziológiás sóval történő öblítéshez. 13

14 Gyógyszer inkompabilitás Irodalomjegyzék 14 Irodalomjegyzék Craven RF, Hirnle CJ. Chapter 29: Medication administration. In: Craven RF, Hirnle CJ. Fundamentals of nursing human health and function. 5. Edition, Philadelphia [u.a.]: Lippincott Williams & Wilkins 2007a; Craven RF, Hirnle CJ. Chapter 30: Intravenous therapy. In: Craven RF, Hirnle CJ. Fundamentals of nursing human health and function. 5. Edition, Philadelphia [u.a.]: Lippincott Williams & Wilkins 2007b; Cousins DH, Sabatier B, Begue E, Schmitt C and Hoppe-Tichy T. Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in UK, Germany and France. Qual Saf Health Care 2005; 14: Douglas JB, Hedrick C. Pharmacology. In: Perucca R Infusion therapy equipment: types of infusion therapy equipment. In: Infusion therapy in clinical practise. Philadelphia: Saunders 2001; Gianino MM, Vallino A, Minniti D, Abbona F, Mineccia C, Silvaplana P and Zotti CM. A method to determine hospital costs associated with nosocomial infections (transl), Ann Ig 2007; 19(4): Gikic M, Di Paolo ER, Pannatier A and Cotting J. Evaluation of physicochemical incompatibilities during parenteral drug administration in a paediatric intensive care unit. Pharm World Sci 2000; 22(3): Höpner JH, Schulte A, Thiessen J, Knuf M and Huth RG. Preparation of a compatibility chart for intravenous drug therapy in neonatal and pediatric intensive care units. Klin Padiatr 2007; 219(1): Hoppe-Tichy T, Noe-Schwemm S, Wahlig A and Taxis K. Medikationsfehler bei der Applikation Parenteraler Arzneimittel.

15 [Medication errors in parenteral drug administration.] Krankenhauspharmazie 2002; 23:11-17 in German Josephson DL. Risks, complications, and adverse reactions associated with intravenous infusion therapy. In: Josephson DL. Intravenous infusion therapy for medical assistants. The American association of Medical Assistants. Clifton Park: Thomson Delmar Learning 2006; Krähenbühl-Melcher A, Schlienger R, Lampert M, Haschke M, Drewe J, Krähenbühl S. Drug-related problems in hospitals: a review of the recent literature. Drug Saf 2007; 30(5): Tissot E, Cornette C, Demoly P, Jacquet M, Barale F and Capellier G. Medication errors at the administration stage in an intensive care unit. Intensive Care Med 1999; 25: Vogel Kahmann I, Bürki R, Denzler U, Högler A, Schmid B and Splisgardt H. Incompatibility reactions in the intensive care unit. Five years after the implementation of a simple colour code system. Anaesthesist 2003; 52(5): Taxis K, Baber N. Incidence and severity of intravenous drug errors in a German hospital. Eur J Clin Pharmacol 2004; 59: Nemec K, Kopelent-Frank H, Greif R. Standardization of infusion solutions to reduce the risk of incompatibility. Am J Health System Pharm 2008; 65(Sep): Newton, D. Drug incompatibility chemistry. Am J Health Syst Pharm 2009; 66(Feb): RCN. Royal College of Nursing. Standards for infusion therapy Riemann T, Schröder F. More effective prevention of incompatibility reactions through the use of four lumen central venous catheters in critically ill patients. PflegenIntensiv 2005; 2(1): 57 Schröder F. Kompatibilitätsprobleme in der Intensivmedizin. Infusionsther Transfusionsmed 1994; 21: Schröder F. Ursachen und Prävention von Inkompatibilitäten in der Intensivmedizin. In: Heeg P, Lenz G. Infusionstherapie. Melsungen: Bibliomed 1993; Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 9th ed. Bethesda: American Society of Pharmacists

16 CERTIFIED PRODUCT EN ISO 9001 Certificate No MANAGEMENTSYSTEM CERTIFIED TÜV AUSTRIA SERVICES GMBH EN ISO E034 Zertifiziert nach DIN EN ISO 14001:2005 B. Braun Medical Kft Budapest, Felhévízi u. 5. Tel.: +36 (1) Fax: +36 (1) Lezárva