Éles helyzetek a Haemostasis Laborban:

Átírás

1 Éles helyzetek a Haemostasis Laborban: amikor a gyors és pontos diagnózison életek múlnak Bodó Imre

2

3

4

5

6 Eset 1 82 esztendős férfibeteg. Anamnézis: tonsillectomia, 8 extractio; HTN, coronariabetegség, 2 stent (BMS) 6 hónapja Nagy foltok és hematuria HO: ASA+plavix 3 hét múlva hospitalizáció nagy kiterjedésű nyaki és mellkasi haematoma jelentős Hb csökkenés, légzési elégtelenség. Gégészet -> ITO. apti: 93 s; PT: 87%. TI. 13,1 sec.

7 Szerzett inhibitoros hemophilia Beteg 1:1 Kontroll apti - 0 ó apti - 2 ó

8 Diagnózis apti izolált megnyúlás Keveréses vizsgálat - 2 órás inkubáció Differenciáldiagnózis Heparin!! (TI, reptiláz; ismétlés) LA általában thrombotikus esemény Faktor meghatározás (VIII, IX; XI; XII) Bethesda

9 Faktorszintek Beteg FVIII <1 FIX 47 FXI 78 FXII 63 Beteg FVIII 11 FIX 25 FXI 18 FXII 33 AHA LA

10 Bethesda inhibitor teszt vs. Nijmegen inhibitor teszt

11 Epidemiológia 1,3-1,5 eset/millió lakosság A vérzés megállítása FVIIa (NovoSeven) FEIBA

12 Eset 2 35 esztendős nőbeteg. Anamnézis: ø; Invazív ductalis CA, korai stádium; emlő ablatio 6 hónappal később rekonstrukciós plasztikai műtét thromboprofilaxis: Na-Heparin. 7. post-op napon: hasi panaszok kapuvéna thrombosis; v. mesenterica thrombosis; intracardialis fali thrombosis. Fvs:8,5; Hb:112; Thr:63 apti: 71 s; PT: 65%. TI. 58,1 sec.

13 HIT

14 A HIT-T jéghegy elmélet

15 Lo, GK et al; JTH 2006; 4:759

16 Alacsony: 0-3 Közepes: 4-5 Magas: 6-8 Lo, GK et al; JTH 2006; 4:759

17 HIT: klinikai és laboratóriumi diagnózis Alacsony: 0% Közepes: 14% Magas: 26% Lo, GK et al; JTH 2006; 4:759

18 HIT expert probability (HEP) score Clinical feature Thr Esés < >50% Nadír <20 > Score Timing classic < > OR hyperacute <48 h >48 h OR 2-1 Thromb New VTE/ATE 4 D p HEP progres other Clinical symptoms 3 2 OR hyperacute New (any time) - progr OR 3 2 Skin site of LMWH inj. 3 Acute systemic reaction (i.v. hep) 2 Presence of bleeding/bruising -1 Chr.Thr new med severe infection DIC (fib<100) Device bypass<96 No apparent cause Cuker, A et al; JTH 2010; 8:2642

19 Eset 3 24 esztendős nőbeteg; prostituált. Bőrkiütés miatt jelentkezik az ER-ban. Labort nem néznek Mi a Dg? Rocephin, i.m. Doxycyclin recept

20 Eset 3. folyt 10 nappal később a beteg ismét jelentekzik az ER-ban sárgaság, orrvérzés, metrorrhagia, melena és kiterjedt bőrvérzések miatt. Bilirubin: 97 (ind:44); albumin:48; SGOT: 450, SGPT: 980 PT: nem alvad; apti:73 sec, TI:14,1 s, fib:650 1:1 PT:90%, apti:32 sec.

21 aptt PT

22 PT apti TI Izolált PT megnyúlás NP korrigál Veleszületett - FVII hiány - Ritka! Szerzett - K-vit. hiány - Coumarin - Májbetegség NP nem korrigál Szerzett - FVII inhibitor Nagyon ritka!!

23 PT PTT TT Izolált apti megnyúlás NP korrigál Ez a hemophilia differenciáldiagnózisa! Veleszületett 1. FVIII 2. FIX 3. FXI 4. Contact fázis probléma (FXII def.) nincs vérzés! 5. VWD - Vérzési idő megnyúlt!! NP nem korrigál Szerzett 1. Heparin 2. Lupus anticoagulant (LA) - nincs vérzv rzés! 3. FVIII (IX, XI, XII) inhibitor

24 PT PTT TT apti + PT is megnyúlt NP korrigál Veleszületet t Factor-hiány: Fib (I) II, V, X Kombinált faktorhiány: (V-VIII; vit-k-depend.) Szerzett Súlyos K vit. hiány Coumarin mérgezés Súlyos májbetegség FX-def. szerzett (A) NP nem korrigál: Szerzett Heparin high dose Strong LA DIC (FV or FX inhibitors ritka)

25 Eset 3 Eset 3 Warf Warf Warf

26 Eset 4 53 esztendős nőbeteg. Anamnézis: HTN, T2DM; Uterus CA bal o hemiparesis. Rehab. 15. napon anuria, akut hasi katasztrófa. Mesenterialis thrombosis bélresectio. HD. Therapiás LMWH - 2 hét múlva lépinfarctus (CT), intracardialis thrombosis (ECHO), romló állapot -> ITO. 3 hét múlva: teljes plegia, eszméletlenség apti: 78 s; PT: 50%. TI. 13,5 sec.

27 Anti-phospholipid antitestek laboratóriumi vizsgálata Koaguláci ció Aspecifikus alvadási inhibitor LA SLE Immunológia Álpozitív v Syphilis szerológia acl Antiphospholipid antitestek Thrombózis Spontán n vetélés Thrombocytopénia Neurológiai tünetek Antiphospholipid szindróma (APS) (Love & Santoro, Ann Intern Med, 1990)

28 Az antiphoshpolipid antitestek target antigénjei: njei: β2-glycoprotein I Prothrombin Kis- és nagy-molekulasúlyú kininogén, Factor XII, Annexin V, Aktivált Protein C, Protein S, Thrombomodulin Az APS diagnosztikai kritériumai: riumai: Módosított Sapporo kritérium: rium: - 1 klinikai - 1 laboratóriumi: riumi: - LA pozitivitás 2 alkalommal 12 héth - a-cl IgG mérsékelt/magas titer 2 alkalommal 12 héth - a-β2gpi IgG 2 alkalommal 12 héth 1. Arnout J. et al. T& H 2003; 1: Arnout J. et al. T& H 2003; 1: Miyakis et al. JTH 2006; 4: 295

29 Az LA antikoaguláns ns hatásának feltételezett telezett mechanizmusa in vivo Teóriák a trombózishajlam magyarázatára Szerzett APC rezisztencia F Gátolja a thrombomodulin/thrombin általi PC aktiváci ciót F Gátolja a PS aktiváci ciót Antithrombint gátoljag Az Annexin pajzs megzavarása Thrombocyta aktiváci ció Endothel aktiváci ció F Csökkent prostacyclin szintézis? zis? F Gátolja a plazminogén n aktivátor tor release-t

30 1. APL At kimutatás s ELISA 2. LA kimutatás s KOAGULÁCI CIÓ: APL At kimutatás s algoritmus 1. Az SSC (Scientific and Standardization Committee) irányelveinek megfelelően: en: 1. Szűrés minimum 2 különböző, magas specificitású foszfolipid függő teszttel 2. Az inhibitor jelenlétének igazolása NP-val való keveréssel 1:1 arányban 3. A foszfolopid-függ ggő inhibitor igazolása PL-neutralizaci neutralizacióval 4. (Factor assay specifikus faktor inhibitor jelenlétének nek kizárása)

31 1. Szűrőteszt 3 különbk nböző teszttel (pl. Lupus senzitív APTI, Higítot PT idő, Russel vipera méreg idő) 3 Alvadási idő Normál = LA NEGATÍV Bármelyik alvadási idő megnyúlt = LA POZ? STOP 2. Keverés normál plazmával (1:1) 3. Konfirmáci ció PL neutralizáci cióval = LA NEGATÍV PL neutralizáci ció = LA POZITÍV 4. Faktor assay?

32 Kevert plazma vizsgálatok - I Kontrol Beteg Kontrol 1:1 B:NP A B B A A B A A A + A B B A A B A B A A B A B A A B A Alvadási idő: Normál Megnyúlt Normál Normál

33 Kevert plazma vizsgálatok - II Kontrol Beteg Kontrol 1:1 B:NP A B A B B A A B A B B A + A B B A A B B A A B A B A B A B A B A B Alvadási idő: Normál Megnyúlt Normál Megnyúlt

34 Katasztrofális APS -Pozitív laboratóriumi tesztek (LA/aPL) 3 vagy több szervrendszer érintett Progressziv betegség, szimultán több thrombosis, vagy egy héten belül Szövettan: microvascularis thrombosis

35 Eset 5 55 esztendős nőbeteg. Anamnézis: PBC, Májtranszplant. 2 rejekciós epizód. 2 évvel később, gyengeség, véraláfutások miatt kórházba utalják. Fvs: 1,3; Hb: 91; Thr: 41. apti: 55 s; PT: 23%. TI. 39,5 sec. Fib:0,8

36 Disszeminált intravaszkuláris koaguláció

37 DIC DIC DIC Nem betegség, g, hanem tünet! t

38 DIC DIC DIC komponensei A vér érintkezik a TF-al A keringésben thrombin generálódik Az érpályában fibrin képződik Fibrinolysis Alvadási faktor consumptio Szervkárosodás

39 DIC DIC Gyakoribb DIC-hez vezető állapotok Sepsis (purpura fulminans) (26-40%) Trauma (19-24%) Súlyos (roncsoló, égéses) szöveti sérülés, szövődményes műtét Fejsérülés Zsírembolizáció Malignitás (24-27%) Myeloproliferatív betegségek APL Solid tumorok (pancreas, prostata), Trousseau szindróma Szülészeti szövődmények Amnion embolizáció Abruptio placentae Septikus abortus, halott magzat Eclampsia, súlyos preeclampsia

40 DIC DIC Gyakoribb DIC-hez vezető állapotok Vasculáris eredetű betegségek gek Óriás s hemangioma (Kasabach-Merritt szindr) Aorta aneurisma Toxin - reakció (kígy gyóméreg, amphetaminok) Immunológiai betegségek gek Súlyos allergiás s reakció Hemolytikus transzfúzi ziós s reakció Transzplantatum rejekció Májbetegségekgek (8%) Fulmináns ns májelm jelégtelenség Transplantatio utáni reperfúzi zió Peritonealis shunt Spero JA et al., Thromb Haemost 1980, 43:28 Siegal T et al., Thromb Haemost 1978, 39:122

41 DIC DIC A DIC tüneteinek pathomechanizmusa Koaguláció aktiválás Consumptio Fibrin depositio Fibrinolysis Vérzékenység FDP Hemolysis Thrombózis Szerv-ischemia

42 DIC DIC A fragmentocyta kialakulása

43 DIC DIC DIC: perifériás kenet

44 DIC DIC Normál kenet

45 DIC DIC DIC: szövettan

46 DIC: diagnózis 1 Helyzetfelmérés Van-e a betegnek olyan alapbetegsége, mely ismerten DIC-kel jár? Ha IGEN, ugorjon a 2. ponthoz. Ha NEM, ezt az algoritmust NE HASZNÁLJA! (Rejtett DIC mérlegelhető.) Taylor et al. T&H 2001, 86:1327

47 DIC: diagnózis 2 Vizsgálatok rendelése Általános alvadási vizsgálatok: 1. Thrombocyta szám 2. Fibrin-degradációs markerek (D-dimer vagy FDP). 3. PT 4. Fibrinogen szint

48 DIC: diagnózis 3 Pontszám számítás 1. Thrombocyta szám >100 = = 1 <50 = 2 2. Fibrindegradációs marker* (FDP vagy DD) Nem emelkedett = 0 Mérsékelten emelkedett = 2 Kifejezetten emelkedett = 3 3. PT megnyúlás <3 sec (>70%) = 0 3-6sec (40-70%) = 1 >6 sec = 2 4. Fibrinogen szint >1 g/l = 0; 1 g/l = 1 * Cutoff??? laborok saját értékei? 0,4-1 µg/ml felett emelkedett, 3-4 µg/ml felett erősen emelkedett.

49 DIC: diagnózis 4 Összesítés 5 alátámasztja a kifejlett DIC diagnózisát. Naponta ismételjük meg a pontszám meghatározását! <5 Kifejlett DIC nem valószínű, rejtett DIC lehetséges. 1-2 napon belül ismétlés.

50 DIC ISTH pontrendszer: A javasolt diagnosztikus pontrendszer alkalmas rejtett és kifejlett DIC diagnosztizálására Rejtett és kifejlett DIC egyaránt súlyos betegség, gyakran irreverzibilisek Az emelkedő pontszám egyre súlyosbodó prognózist jelent