ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. AAA új mőtéti megoldása: stentgraft. Bevezetés

Átírás

1 1 AAA új mőtéti megoldása: stentgraft ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Írta: DR. KOLLÁR LAJOS, DR. KASZA GÁBOR, DR. MENYHEI GÁBOR, DR. ROZSOS ISTVÁN, DR. VARGA ZSOLT, DR. GREXA ERZSÉBET, DR. HORVÁTH LÁSZLÓ Bevezetés A hasi aorta aneurysma resectiója napjainkban is megterhelı, magas rizikóval járó beavatkozás (1, 2, 3, 7, 15, 17, 18) Az általános sebészetben már létjogosultságot szerzett minimálisan invazív eljárások, endoscopos beavatkozások az érsebészetet sem hagyták érintetlenül. A '90-es évek elején megjelentek a flexibilis optikák, melyek megfelelı öblítı rendszer segítségével az érben történı vizuális tájékozódást tették lehetıvé. A 2,8 mm külsı átmérıjő endoscopok már munkacsatornával is rendelkeznek, melyen keresztül különféle terápiás beavatkozások is elvégezhetık. (8) Az elmúlt években rohamosan terjedni kezdtek az intraoperatív katéteres eljárások, melyek segítségével a beteg számára kisebb megterheléssel járó, tartós eredményeket lehet elérni. Az intraoperatív stent implantáció lehetıvé tette carotis bifurcatio TEA során, a magasra terjedı interna szőkületnél a kiáramlási pálya, carotis communis szájadék szőkületekor az artériás megajánlás biztosítását. (9) A sérült intimafelszín pótlására a Goretex cég által kifejlesztett Enduring ad új alternatívát. (10) Az infrarenalis aorta aneurysma endovascularis, arteria femoralis felıl történı mőtéti megoldására közel 10 éve történtek az elsı próbálkozások. Paroli 1990-ben végezte az elsı transluminalis aneurysma resectiót. (13) Ezt követıen elképesztı fejlıdés indult meg. Az elsı megoldások az egyoldali aortoiliacalis endograftot és az iliofemoralis crossover technikát preferálták (1. ábra), majd megjelentek az elsı bifurcatiós, moduláris stentgraftok (1. kép). (4, 5, 11, 14, 21.)

2 2 1. ábra. Egyoldali aorto-iliacalis endograft és az iliofemoralis crossover technika. 1. kép. Moduláris stentgraft. A módszer terjedésekor a túlzott optimizmus és az ellenzék szélsıséges véleménye egyaránt fellelhetı volt. Napjainkban - megfelelı személyi és technikai feltételek birtokában - a beavatkozás biztonságosan végezhetı. Az Eurostar adatbázisa szerint a tervezett beavatkozások 98%-át sikeresen végezték. Kisebb - endovascularisan elhárítható - technikai problémát 17 százalékban észleltek. A fejlıdés mértékére jellemzı, hogy az USA egyes intézeteiben az infrarenalis aortaaneurysmák endovascularis mőtéti megoldásainak száma az közötti körülbelüli 25%-ról re több mint 70%-ra nıtt. Mint minden sebészi beavatkozásnak, a stentgraft implantációnak is vannak szövıdményei, melyek közül az úgynevezett endoleaknek van a legnagyobb gyakorisága. Ismeretes továbbá a stent migrációja, elıfordulhat a graft megtöretése, anyagszakadás, moduláris részek szétcsúszása, graft ruptura és reocclusio is. (6, 12, 16, 19, 20.) Indikáció Tekintettel arra, hogy a stentgraftok a beteg részére egyedileg készülnek, rendkívül fontos az alapos preoperatív kivizsgálás és a méretezés. Hasi UH-vizsgálat (2. kép), CT (lehetıség szerint spirál CT) (3. kép),

3 3 metrikus katéterrel készült angiographia (4. kép). A fenti képalkotó vizsgálatok alapján el kell végezni az aneurysma tipizálását, illetve méretezését egy táblázatban szereplı paramétereknek megfelelıen, (2. ábra). A mőtétet regionális vagy általános anaesthesiában végezzük. A hanyatt fekvı beteg hátára célszerő öntapadós centimétert ragasztani, amely a mőtét során a tájékozódást segíti. 2. kép. Hasi ultrahang felvétel. 3. kép. CT-felvétel.

4 4 4. kép. Metrikus katéterrel készült angiographia.

5 5 2. ábra. Medtronic mérettáblázat a tipizáláshoz. Technika Mindkét oldali femoralis communist kipreparáljuk és gumihurokra izoláljuk. Heparinizálás után mindkét oldalon introducert helyezünk az artériába (5. kép), majd puha vezetıdrótot (6. kép) helyezünk a thoracalis aorta magasságáig. Egyik oldalról (rendszerint bal) angiographiás katétert vezetünk a várható renalis oszlás fölé, majd kézi injektálással 20 ml kontrasztanyaggal angiographiát készítünk, pontosan megjelöljük a renalis artériák eredését, majd az ellenoldalról (rendszerint jobb) elızetes vezetıdrót cseréje után (a puha drótot merevre cseréljük), felvezetjük a stentgraftot az aneurysma fölé (7/a., 7/b., 8/a., 8/b. kép).

6 6 Típustól függıen, a pozicionálás után nyitjuk elıbb a top, majd a mainstentet és az azonos oldali iliaca szárat (9/a., 9/b. kép). Kontroll angiographia után eltávolítjuk a bal oldali vezetıdrótot és angióskatétert, majd dilatációs ballonkatéterrel elıbb a top stentet, majd pedig a distalis szakasz dilatációját végezzük a migráció, illetve a proximalis és distalis endoleak megelızésére (10/a., 10/b. kép). Ezt követıen ismét baloldalról puha vezetıdrótot (11. kép) vezetünk a bal oldali stentgraft száron keresztül a graftba, majd ezt merevebb drótra cseréljük, és felvezetjük a bal oldali moduláris szárat (12. kép). A stentgrafton lévı markereti segítségével pontosan pozicionáljuk a szárat, majd az elızıhöz hasonló módon expandáljuk és dilatáljuk azt (13. kép). Ismételt angiographiával meggyızıdünk a stent pozíciójáról, a be- és kiáramlási viszonyokról (14. kép), majd a sheat és a vezetıdrót, valamint az angíographiás katéter eltávolítása után az arteriotomiás nyílásokat szokványos érsebészeti technikával zárjuk.

7 7 Posztoperatív kezelés A mőtétet követıen a beteget Fragmin 500 NE/2 ml injekció, valamint 3x50 mg Indometacinum adásában részesítjük. Antibiotikumot csak profilaxisként, a mőtétet megelızıen, egy alkalommal adunk. Az elmúlt év során 11 beavatkozást végeztünk. 2 betegnél a Cook cég Zenith, 7 esetben a Medtronic Talent és 2 esetben a Goretex Excluder prothesisét implantáltuk. Az elızetes eredmények biztatóak. Tekintettel a mőtéteket követı rövid idıszakra, eseteink részletes elemzésérıl a késıbbiekben fogunk beszámolni. Irodalom 1. Busch T. et al: Development of cardiovascular procedures before abdominal aneurysm repair over 16 years. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg Oct;S(5): Di Marzo, L. et al: Inflammatory aneurysm of the abdominal aorta. A prospective clinical study J. Cardiovasc. Surg Jun. 40(3): Galland R. B. et al: Fate of patients undergoing surveillance of small abdominal aortic aneurysms. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 16: , Harris, P. LL et al: The need for clinical trials of endovascular abdominal aortic stent-graft repair: The Eurostar project. J. Endovasc. Surg. 4:491, Harris P. L. et al: Aneurysm of the abdominal aorta: Results of endoluminal repair. J. Cardiovasc. Surg. 39 (suppl.): 23, Harris, P. L. et al: Longitudinal shrinkage following endovascular aneurysms repair: A source of intermediate and late complications. J. Endovasc. Surg. 6:4, Johnstone, K. W, et al: Suggested standarás for reporting on arterial aneurysms. J. Vasc. Surg 13: , Kasza G., Kollár L., Rozsos I.: Intraoperative videoangioscopic control durrog femoro-popliteal thrombendarteriectomy. Pertusion 13, 2000:

8 8 9. Kollár L, Kasza G., Menyhei G., Rozsos I., Szabó M., Horváth L.: Intraoperative internal carotid stent implantation with angioscopic control. Perfusion 12, Kollár L., Kasza G., Rozsos I., Menyhei G., Varga Zs., Grexa E.: Intima pótlás thrombendarteriectomia után: Enduring. Érbetegségek, VII Lumsden, A. B. et al: Delayed rupture of aortic aneurysms following endovascular stent grafting. Am. J. Surg. 170: 174, Malma, M et al: Changing aneurysmal morphology after endovascular grafting: Relation to leakage or persistent perfusion. J. Endovasc. Surg. 4:23-30, Parodi, J. C. et al: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg. 5:491, Parodi, J. C. et al: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other arterial lesions. J. Vasc. Surg. 21: 549, Salenius, J P.: Mortality and experience in abdominal aortic aneurysm treatment how do they relate? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg Aug. 14(2): Schurink, G. W. H. et al: Endoleakage after stent-graft treatment of abdominal aortic aneurysm: Implications on pressure and imaging-an in vitro study. J. Vasc. Surg. 28:234, The UK Small Aneurysm Trial Participants: Mortality results for randomized controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aneurysms. Lancet 352: , Unno, N. et al: The fate of small aneurysms of the internal iliac artery following proximal abdominal aortic aneurysm repair. Surg. Today 2000; 30(9): Wain, R. A. et al: Endoleaks after endovascular graft treatment of aortic aneurysms: Classification, risk factors and outcome. J. Vasc. Surg. 27:69, White, G. H. et al: Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms. J. Endovasc. Surg. 4:152, Yusuf, S. W. et al: Early results of endovascular abdominal aortic aneurysms repair with aorto unüliac graft and femoro-femoral bypass. J. Vasc. Surg. 25: ,1997. Dr. Kollár Lajos Baranya Megyei Kórház / Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Sebészeti Tanszék 7623 Pécs, Rákóczi út 2.

9 9 Érbetegségek: 2001/ oldal