Súlyos vérzések az aorto-iliacalis régióban Korszerű vérzéscsillapító eljárások. Dr. Kasza Gábor PTE KK Érsebészeti Tanszék

Átírás

1 Súlyos vérzések az aorto-iliacalis régióban Korszerű vérzéscsillapító eljárások Dr. Kasza Gábor PTE KK Érsebészeti Tanszék

2 Történeti áttekintés Artériás vérzésekkel járó sérülésekről szóló értesüléseink hosszú évszázadokra nyúlnak vissza. A harcmezőkön a vérzések elállítása élet és halál kérdese volt, ez komoly ösztönzést jelentett a sebészet fejlődésének. Az első leírás a nyomókötés használatáról Hippocrates idejéből származik.

3 Történeti áttekintés Amputatioknál arterias ligatúrák alkalmazása elsőként Archigenestől származik, aki i.sz. 97- ben született. A módszert ezt követően csak a XII. században alkalmazta újra két arab orvos Albucasis és Avenzoar.

4 Történeti áttekintés Ennek ellenére a XVI. századig a tüzes vas volt az egyetlen vérzéscsillapításra alkalmazott módszer, mígnem Ambruas Pare végül újra feltalálta és alkalmazta az arteriális ligatúrát, mint egyetlen használható és elfogadható módszert.

5 Történeti áttekintés Komoly áttörést a koreai konfliktus hozott ben, mikor megjelentek az első sebészeti rekonstrukciós kísérletek az érsérülések ellátására, mely az amputatios rátát 51%-ról 13%- ra szorította vissza. A balkáni háború és az I. Világháború ideje alatt számos német sebész, köztük Lexer, Hoepfner, Stich és Warthmuller, sikeresen alkalmazták az érvarratot vagy az autolog anyaggal való érpótlást. Sikerüket azonban az akkoriban uralkodó sebfertőzés jelentősen beárnyékolta.

6 Az érbetegség rizikófaktorai öröklött hajlam mozgáshiány dohányzás táplálkozási szokások

7 Tipikus érsebészeti beteg

8 Aorto-iliacalis régió sebészete Műtét típusok Aneurysma Elektív nyitott műtét stentgraft Acut {ruptura} nyitott műtét Stentgraft Aorto-ilio-femoralis occlusio Elektív nyitott műtét{ TEA,Folt-plastica,Bypass} Endovasculáris műtét {ITA,ITA+stent,Hybrid műtét} Acut {embolectomia,trombectomia} nyitott műtét Endovascularis műtét

9 Dilatativ érbetegség - aneurysma a degenerált érfal extrém mértékű tágulatát jelenti localisatiojára jellemző a hasi aorta infrarenális szakasza, az arteria poplitea, de előfordulhat supraaorticus és visceralis ágakon is

10 Az aneurysmák legfőbb veszélyei ruptura acut vérzés embolisatio

11

12 Klasszikus, nyitott műtét: Teljes medián laparotomia Retroperitoneum megnyitása Aorta és az iliacák kirekesztése és anticoagulálás Aneurysmazsák megnyitása, kitakarítása Az érprotézis bevarrása A. mesenterica inf.reimplantációja A graft fedése az aneurysmazsákkal Perifériás pulzusok ellenőrzése Drain behelyezése, sebzárás

13 Stent-graft: Külső, vagy belső vázként szolgáló, tágítható Nitinol fémháló Vékonyfalú, nem hullámosított polyester graft Kapcsolatukat öltések biztosítják Katéterbe ágyazva, markerrel ellátva Uni és biiliacalis forma

14

15

16 AAA

17

18 Aorto-iliacalis szakasz

19

20 Intraoperatív Endovascularis Beavatkozások Intraoperativ Transluminalis Angioplastica ITA Hybrid Vascular Procedure

21 Az aorta bifurkációtól disztálisan létrejövő többlépcsős elzáródásoknak, illetve szűkületeknek a szokványos többüléses sebészi megoldása helyett az endovascularis technológia lehetővé teszi ezek egy-lépésben való megoldását. perifériás rekonstrukció mellett végzett intraoperatív retrográd iliacalis endovascularis megoldást iliaca rekonstrukció mellett végzett intraoperatív perifériás endovascularis megoldást

22

23

24

25

26

27 Az országos helyzetett áttekintve három fő irány a jellemző: Az első, amikor az invazív radiológiai beavatkozás az angiografiás műtőben történik és azt követően a beteg vagy azonnal vagy, másnap kerül érsebészeti műtétre. A második, amikor az érsebészeti műtőben a műtét közben az invzív radiológus elvégzi az intervenciót, és az érsebész folytatja a rekonstruktív érműtétet. A harmadik, amely a mi gyakorlatunk is az érsebész megfelelő előképzést és gyakorlatszerzést követően maga végzi az intervenciót és a rekonstruktív érműtétet is.

28 Vér-mentés Vérzés csillapítás Vér-pótlás

29 Vérmentő eljárások A várható vagy hirtelen keletkezett nagyobb intra-, illetve posztoperatív vérzések felléptekor olyan eszközöket alkalmaznak, amelyek lehetővé teszik az elvesztett vér visszaadását. Kétféle eljárás ismert: direkt vérmentés és gépi eljárással végzett vörösvérsejtmentés.

30 Direkt vérmentés- Vacu- Tainer Egyszerű eljárás, amellyel az elvesztett vért (alvadásgátlót használva) steril tartályba gyűjtik és mikrofilteren keresztül a betegnek visszaadják. Ez a módszer minden olyan esetben alkalmazható, ha a vérrel nem keveredik béltartalom, vizelet, pancreasnedv, tumorszövet, valamilyen fertőzött nedv stb. A módszer veszélyei: az így nyert vérben emelkedett a szabad hemoglobin koncentrációja, továbbá jelentős mennyiségben tartalmaz aktivált alvadási faktorokat, fibrinolítikus enzimeket, károsodott thrombocytákat, alvadásgátló anyagokat. E módszer alkalmazása során a hemosztázis ellenőrzése szükséges, nehogy éppen a vérzékenység fokozódjon, és nagyobb vérvesztés jöjjön létre.

31 Vörösvérsejtmentés gépi segédlettel- Cell- A folyamat lényege, hogy a műtéti területről elszívott vér alvadásgátlót tartalmazó fiziológiás sóoldattal keveredik, melyet a cell- saver készülék tárol a vörösvértestszuszpenzió készítéséig. saver készülékek

32 Jelenleg kétféle elven működő készülék létezik A centrifugáló harang elvét követő, nagy fordulatszámú, szakaszos üzemű készülékek. Az összegyűjtött vér mosása után az így nyert saját mosott vörösvérsejt- szuszpenziót visszaadják a betegnek. A módszer előnye, hogy a műtéti területről elszívott a vérben lévő nemkívánatos anyagokat eltávolítja. Hátránya, hogy a mosási fázis következtében a teljes vér egyéb elemei is elvesznek, amit pótolni kell. (Hemonetics) Sejtszeparátor működési elvére alapozott infravörös technológián alapuló, folyamatos üzemmódú, kis fordulatszámú, nagyobb hatásfokú, a vörösvértestet kevésbé károsító készülék. (Fresenius C. A. T. S. )

33 A cell- saver készülékek használatának kontraindikációi 30% feletti haematokrit sepsis haemodinamikai instabilitás megnyúlt alvadási idő thrombocyta- károsító gyógyszerek alkalmazása instabil onkotikus nyomás

34 Vérzéscsillapítás J. Momburg ( ) A lumbalis aortát comprimálta postpartalis atoniás vérzés esetén

35

36 Zone 1 is from the take-off of the left subclavian artery down to the celiac trunk. Zone 2 is from the celiac trunk to the lowest renal artery. Zone 3 is from the lowest renal artery to the bifurcation. (Stannard, 2011) REBOA catheter in place with pelvic binder moved up and modified (Brenner, 2013)

37 Ruptura

38 Occlusios ballon az aortában

39 Autotranszfúzió Preoperatív vérgyűjtés (Preoperatív haemodilutio) Intraoperatív vérgyűjtés Postoperatív vérgyűjtés

40 Autotranszfúzió formái Preoperatív vérgyűjtés: olyan tervezett műtéteknél, ahol a gyakorlat szerint transzfúzió szükséges. Kezelőorvos indikálja, a vér kivizsgálását, komponensekre bontását kizárólag OVSZ vérellátói végezhetik! Perioperativ hemodilúció Intraoperativ vérmentés Posztoperatív vérmentés

41 Transzfúzió a sebészetben Vérkészítmények 70 %-át a sebészetben használják fel Vérigényes műtétek száma nőtt Transzfúzió általában szükséges: 1000 ml egyszeri vérvesztés (statikus) 250 ml/óra vérvesztés (dinamikus)

42 Sürgősségi transzfúzió I. Elektív műtétnél vagy diagnosztikus beavatkozáskor hirtelen vérzés, vagy balesetkor (veszélye nagyobb!) Intézménynek rendelkeznie kell ilyen esetekre eljárási utasítással. Felelős személy kijelölése. Sürgős esetben telefonon is igényelhető vér, vérkészítmény. Igénylőlap utólagos megküldése. Sürgősségi fokozatok: < 5 perc: O Rh neg. vvs koncentrátum (max. 2E) perc: transzfúzió klinikai vércsoport alapján > 45 perc: laboratóriumi vércsoport alapján

43 Elektív műtéteknél gyakran túlzott mértékű a preoperatív vérigénylés. A transzfúziós igény a műtét milyenségétől függően előre felbecsülhető. MSBOS (Maximum surgical blood ordering schedule): sebészek konszenzusán alapul, a helyi viszonyokat is figyelembe veszi. PSBOS (Patient specific blood ordering system): fentiek mellett a beteg aktuális statusát is figyelembe veszi.

44 a XVI. századig a tüzes vas volt az egyetlen vérzéscsillapításra alkalmazott módszer, A XXI.században talán már lesz valami más

45 Multidiszciplinalis Gondolkodás Gondoskodás

46 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET