Nellix: új távlatok az aortoiliacalis aneurysmák kezelésében kezdeti tapasztalataink

Átírás

1 Magyar Sebészet 2017; 70(1) DOI: / EREDETI KÖZLEMÉNY Nellix: új távlatok az aortoiliacalis aneurysmák kezelésében kezdeti tapasztalataink Nellix: New possibilities in the treatment of the aorto-iliac aneurysm our initial experiences HIDI CSOBAY-NOVÁK CSABA, NEMES ATTILA, NEMES BALÁZS, OLÁH ZOLTÁN, PÁL DÁNIEL, SÓTONYI PÉTER Semmelweis Egyetem, Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika, Érsebészeti Tanszék, Budapest (tanszékvezető: Dr. Sótonyi Péter) Bevezetés: Az Endologix a hagyományos implantációs technikától eltérő, aortoiliacalis stentgraftrendszert fejlesztett ki (Nellix, EVAS endovascular aneurysm sealing system). Magyarországon az első beültetés 2016 elején a Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinikán történt. Metodika: A Nellix két, egyenként 10 mm-es, választható hosszúságú, ballonos fedett stentből, az ezeket körülvevő két endobagből, ezekbe tölthető, az aneurysmazsákot kitöltő biokompatibilis polimerből és egy művelet-összehangoló konzolból áll. Használati kritériumok: nyakhossz: 10 mm, nyakátmérő: mm, angulatio: 60, aneurysma áramló lumen: 60 mm, aneurysma maximális átmérője: >50 mm, arteria iliaca communis minimális és maximális átmérője: 9 mm és 35 mm. Eredmények: Hat elektív Nellix-beültetésére került sor klinikánkon. A betegek átlagéletkora 68,33 ± 12,44 év, a férfiak aránya 100% volt. Három esetben (50%) izolált, két esetben (33,33%) arteria iliaca communis aneurysmával kombinált infrarenalis aortaaneurysma és egy esetben (16,67%) arteria iliaca communis aneurysma miatt végeztünk műtétet. Az átlagos posztoperatív ápolási napok száma 5,17 ± 1,47 nap volt. A perioperatív időszakban egy esetben (16,67%) jelentkezett láz, illetve egy esetben (16,67%) femoralis sebgyógyulási zavar. Az átlagos utánkövetési idő 177,17 ± 96,91 nap volt. Endoleak, graftmigráció, aneurysmazsák-növekedés, reoperáció vagy exitus egyik esetben sem volt. Egy betegnél (16,67%) a beavatkozást követő harmadik héten bal hemiparesissel járó, maradványtünet nélkül gyógyuló stroke jelentkezett. Következtetések: Az EVAS új technológiájának köszönhetően, rövid és középtávú eredmények alapján, bonyolult anatómiai helyzetekben is alacsony perioperatív mortalitással-morbiditással használható, illetve csökkenti az endoleakek, graftmigráció és aneurysmazsák-növekedés előfordulását. Kulcsszavak: Nellix, EVAS, aortaaneurysma, iliacaaneurysma Introduction: The Endologix developed an aortoiliac stent graft system that is different than the conventional implantation technique (Nellix, EVAS-endovascular aneurysm sealing system). The first implantation in Hungary has been performed in the beginning of 2016 at Heart and Vascular Center. Methods: Nellix: two endobags surrounding ballonexpandable covered stent (10 mm) with optional length, biocompatible polymer which is able to be injected into the endobags and a procedure-coordinating console. The instructions for use: aortic neck length: 10 mm, neck diameter: mm, angulation: 60, blood lumen diameter: 60 mm, aneurysm maximal diameter: >50 mm, common iliac artery (CIA) minimal and maximal diameter: 9 mm, 35 mm. Results: Six elective implantations were performed at our clinic. The average age of the patients were: ± year, the rate of male was 100%. The reason of implantations was isolated infrarenal aortic aneurysm, CIA aneurysm or both. The average postoperative in-hospital stay were 5.17 ± 1.47 days. In the perioperative period fever and femoral wound healing problem developed in one patient respectively. The average follow-up period were ± days. There was no endoleak, graft-migration, aneurysm growth, reoperation or death. A stroke with left hemiparesis without residual symptoms developed in one case in the third week after the operation. Conclusions: Due to the new EVAS technology, according to 30-day and midterm results the system is able to be used in complica ted anatomical situations with low perioperative mortality and morbidity, and it can decrease the incidence of endoleaks, graftmigration and aneurysm growth. Keywords: Nellix, EVAS, aortic aneurysm, iliac aneurysm Beérkezett: október 25.; elfogadva: november Levelezési cím/corr. address: Dr. Hidi László, Semmelweis Egyetem, Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika, 1122 Budapest, Városmajor utca 68. Tel.: ; drhidilaszlo@gmail.com ISSN Akadémiai Kiadó, Budapest

2 Nellix: új távlatok az aortoiliacalis aneurysmák kezelésében 19 Bevezetés Az első aortastentgraft beültetését követően alapjaiban változott meg az aneurysmák kezelése. Az elmúlt negyed évszázadban egyre jobban megismerve az endovascularis aortarekonstrukciók (endovascular aortic aneurysm repair EVAR) rövid, majd hosszú távú eredményeit, előnyeiket és hátrányaikat, a folyamatos fejlesztéseknek köszönhetően egyre biztonságosabbak és eredményesebbek lettek a beavatkozások. Ezek a fejlesztések napjainkban is folynak. Az Endologix egy új és az eddigi implantációs technika hagyományaitól alapjaiban eltérő, az abdominalis aorta és iliacák szintjén alkalmazható stentgraftrendszert fejlesztett ki, a Nellix endovascularis aneurysmazáró rendszert (endovascular aneurysm sealing system EVAS). 1 A Nellix egy implantációs kritériumai alapján széleskörűen használható, mégis egyénre szabottan alkalmazható eszköz, amely két speciális aortoiliacalis ballonos fedett stentből és az ezeket körülvevő, az aneurysmazsákot kitöltő endobagből és biokompatibilis polimerből áll. Magyarországon az első Nellix stentgraft beültetésére 2016 elején került sor a Semmelweis Egyetem Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinikáján, amelyet októberig öt másik követett. Jelen cikkünkben az EVAS alkalmazásával szerzett kezdeti tapasztalatainkat mutatjuk be. Metodika A beavatkozásokat a Semmelweis Egyetem Szív- és Érgyógyászati Klinikájának hibrid műtőjében végeztük. A betegek tünetmentes, izolált vagy arteria iliaca aneurysmával kombinált infrarenalis aortaaneurysmával kerültek műtétre. Minden esetben Nellix EVAS-t alkalmaztunk. Az eszközt kétoldali arteria femoralis communis feltárásból vezettük fel. A Nellix EVAS két egyenként 17 Fr-es, 10 mm-es, választható hosszúságú, ballonos fedett stentből (kobalt-króm ötvözet politetrafluoro-etilén borítással), az ezeket körülvevő két, úgynevezett endobagből (poliuretán), az endo bagekbe tölthető, az aneurysmazsákot kitöltő biokompatibilis, thermomorph polimerből (polietilén-glikol alapú hidrogél) és a kétoldali szimultán műveleteket öszszehangoló speciális konzolból áll (1. ábra). A két stent felvezetését követően csatlakoztattuk mindkét oldalhoz a konzolt, amelynek segítségével teljesen légtelenítettük a rendszert, majd egyszerre kinyitottuk az arteria renalisok alatt pozicionált stenteket, ezt követően először fiziológiás sóoldattal ellenőrizve a szükséges térfogatot, majd a biokompatibilis polimerrel kitöltöttük az aneurysmazsákot egy nyomásmérő segítségével biztosítva, hogy az endobag belső nyomása 180 Hgmm legyen, végül pedig kontrollangiográfiát készítettünk. A beavatkozások megtervezése- 1. ábra. Nellix stentgraft sémás rajza 2. ábra. CTA (computed tomography angiography): mindkét oldali arteria iliaca communis aneurysmával kombinált infrarenalis aortaaneurysma

3 20 Hidi L. és mtsai 1. táblázat. Nellix stentgraftbeültetésen átesett betegek rizikófaktorai Rizikófaktorok Abszolút gyakoriság (fő) Relatív gyakoriság (%) Cardiovascularis 5 83,33 Hypertonia Pulmonalis 2 33,33 Renalis 0 0 Gastrointestinalis 2 33,33 Diabetes 2 33,33 Hyperlipidaemia 4 66,67 Obesitas 1 16,67 Endo logixszal való egyeztetés és egyetértést követően alkalmasnak találtuk a betegeket a beavatkozásra. Mind a tervezés, mind az utánkövetés CT-angiográfiával (CTA) történt (2. és 3. ábra). A stentgraftbeültetések során Ultravist 300 és Omnipaque 280 kontrasztanyagot használtunk. Minden beteg a műtéttől kezdődően napi 100 mg ASA thrombocytaaggregáció-gátló kezelésben részesül. 3. ábra. Beültetett Nellix stentgraft kontroll-cta (computed tomography angiography) rekonstrukciója kor és kivitelezésekor, az Endologixszal egyeztetve, a Nellix EVAS használati kritériumait és útmutatásait követtük: nyak hossza: 10 mm, nyak átmérője: mm, nyak szöge: 60, aneurysma áramló lumene: 60 mm, aneurysma maximális átmérője: >50 mm, iliaca communis minimális átmérője: 9 mm (10 mm Nellix Stent), maximális átmérője 35 mm. Három esetben egy-egy paraméterben eltértünk az IFU (instruction for use) -kritériumoktól, az Eredmények Jelen közleményünkben ezzel, a koncepciójában teljesen új eljárással szerzett kezdeti tapasztalatainkat ismertetjük. Klinikánkon január 15. és augusztus 23. között hat elektív Nellix stentgraft beültetésére került sor. A betegek átlagéletkora 68,33 ± 12,44 év, a férfiak aránya 100% volt. Mind a hat betegnél (100%) az aneurysma kialakulásának oka atherosclerosis volt és jelentős cardiovascularis rizikóval rendelkeztek (1. táblázat). Három esetben izolált infrarenalis aortaaneurysma, két esetben arteria iliaca communis aneurysmával kombinált infrarenalis aortaaneurysma és egy esetben az aortabifur- 2. táblázat. A Nellix stentgraft általános (IFU-instructions for use () jelölve) és az egyes esetek anatómiai paraméterei (szürke háttérrel jelölve a kritériumoknak nem megfelelő paraméterek) Eset Anatómiai paraméter Átlag Infrarenalis nyakhossz ( 10 mm) ,67 ± 24,99 Infrarenalis nyakátmérő (18 32 mm) 22,7 25,9 22,5 20,3 29,6 24,2 24,2 ± 3,24 Infrarenalis nyakangulatio ( 60 ) 22,7 26,6 43,7 32,3 34,5 37,1 32,82 ± 7,5 Infrarenalis aorta áramló lumen átmérője ( 60 mm) 34 30, ,5 54,2 52,8 46,45 ± 11,22 Infrarenalis aorta maximális átmérője (>50 mm) 36 38,7 57,6 63,8 62,2 64,9 53,87 ± 13,06 Bal arteria iliaca minimális átmérője ( 9 mm) 14,2 8,7 13,8 10,9 11,7 8,3 11,27 ± 2,48 Bal arteria iliaca maximális átmérője ( 35 mm) 26,7 11,4 25,7 13,7 29,2 28,4 22,52 ± 7,85 Jobb arteria iliaca minimális átmérője ( 9 mm) 18 8,7 21,6 10,8 13,4 18,4 15,15 ± 4,98 Jobb arteria iliaca maximális átmérője ( 35 mm) 35,7 11,6 24,3 13,7 22,2 23,4 21,82 ± 8,62 Aneurysma térfogata (ml) ,67 ± 54,53

4 Nellix: új távlatok az aortoiliacalis aneurysmák kezelésében táblázat. Kontrasztanyag-felhasználás és sugárdózis Nellix stentgraftbeültetések során Eset Kontrasztfelhasználás (ml) catióra terjedő arteria iliaca communis aneurysma miatt végeztünk műtétet. Egy beavatkozásra saccularis, míg a többi esetben fusiformis aneurysma miatt került sor stentgraft-implantációra. Egy esetben a bal arteria iliaca interna embolisatióját végeztük, illetve egy alkalommal tervezetten lefedésre került egy arteria renalis polaris ág (<3 mm). Az egyes esetek részletes anatómiai paramétereit a 2. táb lázat foglalja össze. Az infrarenalis aortaaneurysmanyak átlagos hossza 53,67 ± 24,99 mm, átmérője 24,2 ± 3,24 mm, az angulatio 32,82 ± 7,5 mm volt. Az infra renalis aortaaneurysma átlagos legnagyobb átmérője 53,87 ± 13,06 mm, áramló lumenének átmérője 46,45 ± 11,22 mm volt. Az arteria iliaca communisok tekintetében a jobb oldalon az átlagos minimális és maximális átmérő 15,15 ± 4,98 mm és 21,82 ± 8,62 mm, míg a bal oldalon 11,27 ± 2,48 mm és 22,52 ± 7,85 mm volt. A stentgraft-implantációk során átlagosan 205,17 ± 51,86 ml kontrasztanyagot használtunk fel és 891,83 ± 811,13 mgy sugárdózis érte a betegeket (3. táblázat). Konverzióra, proximális vagy distalis kiegészítésre egyik beavatkozásnál sem került sor, endoleaket nem észleltünk. Az átlagos posztoperatív ápolási napok száma 5,17 ± 1,47 nap volt. A perioperatív időszakban súlyos, szervrendszert érintő szövődményt nem észleltünk, reoperáció, exitus nem volt. Egy esetben (16,67%) jelentkezett láz, illetve egy esetben (16,67%) femoralis sebgyógyulási zavar. Az átlagos utánkövetési idő 177,17 ± 96,91 nap volt. Kontroll-CTA-n endoleak, graftmigráció egyik esetben sem ábrázolódott. Egy esetben azonosítottak tünetmentes femoralis seromát, amelynél konzervatív terápia mellett döntöttünk. Megbeszélés Kontrasztanyag típusa Sugárdózis (mgy) Ultravist Ultravist Ultravist Omnipaque Ultravist Omnipaque Az elmúlt két évtizedben az EVAR-ral jelentős sikereket ért el az orvostudomány az aortaaneurysma kezelésében, és a rengeteg tapasztalatnak köszönhetően a perioperatív mortalitást és morbiditást minimálisra csökkentve, egyre tökéletesíteni lehetett a technikát. Mindezek ellenére azonban a hosszú távú eredményekben az EVAR nem hozott javulást a nyitott műtétekhez képest, sőt az évek során emelkedő reintervenciós arány (hét-nyolc éves utánkövetés: 30%) miatt jelentős többletköltségekkel is számolni kell. 2 4 Emellett maga az aneurysmamorfológia meghatározó és egyben legfőbb limitáló tényezője, illetve a szövődmények jelentős forrása maradt az EVAR számára. 5,6 Az EVAS egyik előnye, hogy jól alkalmazható szélsőséges anatómiai viszonyok mellett is: rövid és/vagy széles aneurysmanyak, jelentős nyaki angulatio, illetve tágult arteria iliaca communis és arteria iliaca interna megőrzése, amikor EVAR-ral már nem megoldható a beavatkozás. 5,6 Az EVAS tervezésénél figyelembe vették az EVAR ismert, lehetséges szövődményeit, és ezek kiküszöbölésére törekedtek. Az aneurysmazsák feltöltése, illetve a fedett stentek polimerrel történő köpenyszerű körbevétele megoldást jelenthet elméletben a különböző típusú endoleakekre, graftmigrációkra és az aneurysma esetleges növekedésére is. Az EVAS értékelésénél figyelembe kell vennünk, hogy még csak rövid 2,6 9 és néhány középtávú 10,11 eredmény áll rendelkezésünkre, azonban a Nellix stentgraft kezelhetőségét és eredményességét mutatja, hogy számos szerző a beavatkozások igen magas, 98% feletti technikai sikerességéről számol be Emellett az aneurysmához vagy a beavatkozáshoz köthető korai mortalitás az EVAR-hoz hasonlóan 12 alacsony, 2% alatti. 6,7,9 11 Érdemes kiemelni az aortoduodenalis fistulához köthető haláleseteket, eddig két ilyenről számoltak be. 10,11,13 Silingardi és mtsai egy lehetséges magyarázatként felvetették, hogy a polimer esetleg hozzájárulhat a fistula kialakulásához azzal, hogy a vékonyabb thrombusfallal rendelkező aneurysmák esetén az eszköz képes usurálni az aneurysma- és végül a bélfalat, azonban hozzáteszik, hogy ennek tisztázására és a szövődmény specifikusságára további vizsgálatok és a hosszú távú eredmények szükségesek. 10 A reintervenciók aránya a 30 napos és egyéves intervallumokat felölelő tanulmányokat is figyelembe véve egyik esetben sem haladta meg a 10%-ot. 6,10,11 Egyes szerzők megfigyelése alapján reintervencióra azokban az esetekben volt többször szükség, ahol az eszköz ajánlásaitól eltértek. 9,10,11 Ezzel szemben Dittmar és mtsai, illetve Zerwes és mtsai nem találtak szignifikáns különbséget a két csoport között. 6,8 Az esetek több mint felénél EVAR-reintervencióra endoleak, azon belül is II. típusú endoleak miatt kerül sor. 14 EVAS mellett az egyéves utánkövetések eredményeit is figyelembe véve összesen 4 8% körüli az endoleakek előfordulása, ezek közül is főként Ia és Ib, illetve II. típusú endoleaket azonosítottak, 6 11,15 és egy esetben fordult elő III. típusú endoleak. 11 IV. típusról eddig nem számoltak be az irodalomban. Az endoleakek jelentős része vagy spontán megoldódott, vagy reintervencióra jól reagált. Thompson és mtsai egyéves megfigyelési időszak alatt 19 (6,8%) endoleakről számoltak be, amelyekből összesen 2 (0,7%) maradt fent a vizsgálati időszak végére, 11 míg Brownrigg és mtsai 30 napos utánkövetés alatt összesen 4 (4%) I. típusú endoleakről számoltak be, amelyek mindegyike embolisatióval kezelhető volt. 7 A legtöbb vizsgálat alapján az implantációk során vagy után nem kényszerültek konverzióra. 2,6,8,9,15 Azonban Thompson és mtsai hét esetről számoltak be, amelyek közül kettőnél a perioperatív, ötnél későbbi időszakban került

5 22 Hidi L. és mtsai sor konverzióra: eszközből adódó ok, fertőzés, endoleak és retroperitonealis haematoma miatt. 11 A thromboemboliás szövődmények megelőzésének esetleges peri- és posztoperatív gyógyszeres kezeléséről Nellix stentgraft esetén eddig nem született ajánlás. Zerwes és mtsai kezdetben kettős thrombocytaaggregáció-gátló (TAG) kezelést (Clopidogrel 75 mg, Aspirin 100 mg) alkalmaztak a viszonylag nagy graftátmérő-hosszúság arány miatt. A kettős TAG-kezelés mellett azonban vérzéses szövődmények léptek fel (inguinalis haematoma, gastrointestinalis vérzés, intracranialis vérzés), emellett pedig thromboemboliás eseményekről is beszámoltak. Mindezeket mérlegelve végül egyszeres (Aspirin 100 mg) TAG mellett döntöttek. 8 Dittmar és mtsai három csoportot különböztettek meg az általuk vizsgált eseteknél: aszpirinszedő, nem aszpirintartalmú TAG-ot szedő és kettős TAG-ot szedő, azonban ők nem vizsgálták részletesebben ezeket a csoportokat. 6 Az egyes vizsgálatok eredményei igen eltérőek az alsó végtagi thromboemboliás szövődmények tekintetében. Carpenter és mtsai egy esetben sem, 10 egyes szerzők 1 3% között, 7,10,11 míg mások 6 8% között 6,8 írtak le beavatkozás utáni alsó végtagi ischaemiával járó eseteket. A poszt operatív stroke előfordulását vizsgálva Thompson és mtsai beszámolnak egy esetről, amelynél Chimney renalis grafttal kombinált implantációt követően stroke következett be, azonban a legtöbb közlemény szerint nem észleltek stroke-ot vagy TIA-t (transient ischaemic attack) a poszt operatív megfigyelési időszakban. 6 10,15 A stroke okaként a kar felől végzett manipuláció lehet a felelős. Annak vizsgálatára, hogy valóban van-e összefüggés a stent graft beültetés és a stroke megjelenése között, további vizsgálatok szükségesek. Bár a Nellix stentgraft elsődleges felhasználási területe az infrarenalis aortaaneurysmák és/vagy az arteria iliaca communis aneurysmák kezelése, egyre többször alkalmazzák Chimney grafttal kombinálva juxtarenalis aortaaneurysmánál is. Ezekben az esetekben a biokompatibilis polimer képes csökkenteni a graftok egymásra ható radier erejéből adódó szövődményeket, Ia típusú endoleaket vagy graftmigrációt. 6,8,14 Következtetések A Nellix stentgraft rövid és középtávú eredményei kifejezetten jók. Hosszú távú eredmények még nem állnak rendelkezésünkre, azonban az eddigi igen kedvező tapasztalatok alapján az EVAS mindenképpen kitűnően alkalmazható az aortoiliacalis aneurysmák kezelésében. A rövid infrarenalis nyak, az erős lumbalis artériák vagy arteria mesenterica inferior megléte és az arteria iliaca communist érintő aneurysmák esetén hatékony alternatívát biztosíthatnak más stentgraftokkal szemben. Klinikai tapasztalataink azt mutatják, hogy az endovascularis aorta sebészetében járatos szakember könnyen és biztonságosan megtanulhatja és alkalmazhatja ezt az eljárást. A méretezés egyszerűbb, mint a hagyományos graftoknál, a kisebb variabilitás miatt sokkal szűkebb stentgraftszortiment is elegendő az elektív és akut esetek ellátásához, amely esetleg előnyt jelenthet a rupturált infrarenalis aortaaneurysmák kezelésénél. Megfelelő betegszelekció és az IFU-kritériumok lehető legpontosabb betartása esetén az EVAS helyet kaphat a már széles körben alkalmazott stentgraftpalettán. Irodalomjegyzék Donayre CE, Zarins CK, Krievins DK, Holden A, Hill A, Calderas C, Velez J, White RA: Initial clinical experience with a sac-anchoring endoprosthesis for aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2011; 53: De Bruin JL, Baas AF, Buth J, Prinssen M, Verhoeven ELG, Cuypers PWM, van Sambeek MRHM, Balm R, Grobbee DE, Blankensteijn JD, for the DREAM Study Group: Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010; 362: United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein D, Sculpher MJ: Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010; 362: Karthikesalingam A, Cobb RJ, Khoury A, Choke EC, Sayers RD, Holt PJ, Thompson MM: The morphological applicability of a novel endovascular aneurysm sealing (EVAS) system (Nellix) in patients with abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 46: Böckler D, Holden A, Thompson M, Hayes P, Krievins D, de Vries JP, Reijnen MM: Multicenter Nellix EndoVascular Aneurysm Sealing system experience in aneurysm sac sealing. J Vasc Surg 2015; 62: Brownrigg JR, de Bruin JL, Rossi L, Karthikesalingam A, Patterson B, Holt PJ, Hinchliffe RH, Morgan R, Loftus IM, Thompson MM: Endovascular aneurysm sealing for infrarenal abdominal aortic aneurysms: 30-day outcomes of 105 patients in a single centre. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 50: Zerwes S, Nurzai Z, Leissner G, Kroencke T, Bruijnen HK, Jakob R, Woelfl e K: Early experience with the new endovascular aneurysm sealing system Nellix: First clinical results after 50 implantations. Vascular 2016; 24: Carpenter JP, Cuff R, Buckley C, Healey C, Hussain S, Reijnen MM, Trani J, Böckler D, Nellix Investigators: Results of the Nellix system investigational device exemption pivotal trial for endovascular aneurysm sealing. J Vasc Surg 2016; 63: e1 10 Silingardi R, Coppi G, Ferrero E, Lauricella A, Psacharopulo D, Saitta G, Viazzo A, Ferri M, Midterm Outcomes of the Nellix Endovascular Aneurysm Sealing System: A Dual-Center Experience. J Endovasc Ther 2016; 23: Thompson MM, Heyligers JM, Hayes PD, Reijnen MM, Böckler D, Schelzig H, de Vries JP, Krievins D, Holden

6 Nellix: új távlatok az aortoiliacalis aneurysmák kezelésében 23 A; EVAS FORWARD Global Registry Investigators: Endovascular aneurysm sealing: early and midterm results from the EVAS FORWARD global registry. J Endovasc Ther 2016; 23: Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG; EVAR trial participants: Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: Ferrero E, Psacharopulo D, Ferri M, Berardi G, Viazzo A, Pecchio A, Nessi F: The first case of a Nellix sac-anchoring endoprosthesis removal for aortoenteric fistula. Ann Vasc Surg 2015; 29: 1451.e Böckler D, Reijnen MM, Krievins D, Peters AS, Hayes P, De Vries JP: Use of the Nellix EVAS system to treat post- EVAR complications and to treat challenging infrarenal necks. J Cardiovasc Surg 2014; 55: Youssef M, Nurzai Z, Zerwes S, Jakob R, Dünschede F, Dorweiler B, Vahl CF: Initial experience in the treatment of extensive iliac artery aneurysms with the Nellix aneurysm sealing system. J Endovasc Ther 2016; 23: