Semmelweis Egyetem Budapest Ph.D. Doktori Iskola Program Fogászati Kutatások PhD THESIS dr. Windisch Péter Témavezeto: dr. Gera István Budapest 2003
Összefoglalás Az elmúlt évtizedekben számos kezelési eljárás született a parodontális gyulladás következtében elpusztult szövetek pótlására. Az irányított szövetregeneráció (GTR) és zománc mátrix proteinek (EMD) klinikai alkalmazása során jelentos tapadásnyereséget észlelünk, melyek során a keményszövetek újraképzodése is igazolható. Ugyanakkor keveset tudunk arról, hogy ezek a módszerek milyen hatásmechanizmussal segítik elo a gyógyulás folyamatát, és az sem ismert, hogy a rutinszeruen alkalmazott klinikai vizsgálatok továbbá a röntgenfelvételek megbízhatóan tükrözike a valós gyógyulás mértékét. A fent említettek tisztázásához 9 klinikai és szövettani (immunohisztokémiai) vizsgálatot végeztünk, melyekkel (1) értékeltük a két eltéro regeneratív eljárás klinikai jelentoségét, (2) megvizsgáltuk a gyógyuláshoz vezeto különbözo regeneratív utakat, és (3) elemeztük, hogy a rutinszeruen alkalmazott vizsgálati módszerek mennyire pontosan tükrözik a gyógyulás mértékét. A klinikai vizsgálatokban részt vett betegek kezelése a Semmelweis Egyetem Parodontológiai Klinikáján a szakellátás keretén belül történt. A kiegészíto állatkísérletek szövettani eredményei Aarhusban (Royal Dental College, Dánia) születtek. A GTR és EMD kezelések klinikai eredményeit vizsgálva azt tapasztaltuk, hogy a két regeneratív eljárással közel azonos javulás érheto el kedvezotlen mellékhatás nélkül, és a GTR terápián belül a nem-felszívódó és a felszívódó membránok alkalmazása nagyon hasonló gyógyulást eredményez. A sebészi beavatkozást követo elso hónapokban észlelt javulás két évig, vagy hosszabb idoszakon keresztül is fenntartható. A klinikai, radiográfiás és szövettani adatok a gyógyulási folyamat különbözo vetületeit mutatják. Megállapítottuk, hogy a rutinszeruen alkalmazott klinikai és radiográfiás módszerek csak korlátozott információt nyújtanak a különbözo regeneratív beavatkozások során újraképzodött cement és csont tényleges mennyiségérol. A CAL (klinikai tapadás) -nyereség és a röntgenfelvételen mért BD (bony defect a tasak intraosszeális komponense) értékek különbözo mértékben korrelálnak a képzodött új cement mennyiségével. A klinikai tapadásnyereség lineáris összefüggést mutat az új csont mennyiségével is, de a mért tapadásnyereség értékébol nem lehet megbízhatóan következtetni az új csont tényleges mennyiségére. A röntgenfelvételen meghatározott BD értékek nem mutatnak korrelációt a szövettani vizsgálati eredményekkel. Ezt egyfelol technikai nehézségek (pl. röntgenfelvételen az anatómiai képletek pontos kijelölhetosége ill. nem pontosan függoleges és proximális tasakok kiértékelése) okozzák, de nem feledkezhetünk meg arról sem, hogy a röntgen felvételeken csak a csontsuruség bizonyos értéket meghaladó változásait tudjuk észlelni. Az új cement és csont képzodése szoros korrelációt mutat. A szövettani vizsgálataink eredményei azonban azt mutatták, hogy a GTR és EMD kezelések eltéro módon és dinamikával fejtik ki a hatásukat. A GTR kezeléseket követoen az új csont és az új kötoszövetes tapadás egyidejuen jön létre. Az EMD kezelés esetén ettol eltéroen elsodlegesen új cement és rostok képzodnek, és ezeket a folyamatokat csak másodlagosan és kisebb mértékben követi a parodontális csont újraképzodése. Mindkét regeneratív eljárás jellemzoen celluláris cement képzodését segíti elo. Szövettani vizsgálataink továbbá a képzodött cement, a parodontális ligamentum és az oxytalan rostok szoros kapcsolatát mutatták. A hámszövet eredetét igazoló cytokeratinok festodése alapján megállapítható, hogy az epithel-sejtek elzárása a gyógyuló parodontális területtol a valós regeneráció legfontosabb feltétele. Hám eredetu, szigetszeruen elhelyezkedo (Malassez) sejtek nem mutathatók ki a de novo formálódott parodontális ligamentumban. A vimentin (kötoszövetet differenciáló) festodés alapján pedig bebizonyosodott, hogy a regeneratív terápia sikere a megfelelo mennyiségu progenitor sejtet tartalmazó intakt parodontium jelenlététol függ. 2
Célkituzések Korábbi klinikai vizsgálatok igazolták, hogy intraosszeális tasakok GTR vagy EMD segítségével végzett kezelése jelentos klinikai tapadás-nyereséghez és új csontszövet képzodéséhez vezet. Ez a gyógyulás hosszú távon is fenntartható, ha a beavatkozást megfelelo plakk ellenorzés és szintentartó kezelés egészíti ki. A tasakok rutin klinikai kiértékelése (a tasakmélység változása vagy a röntgenfelvételen észlelt csonttelodés) nem mindig tükrözi a tényleges viszonyokat. A klinikai tapadás nyeresége és a radiográfiás változás nagyon gyakran nem felel meg az újonnan képzodött cement és a regenerálódott csont mennyiségének. A gyógyulást valójában meghatározó paraméterek változásai csak szövettani vizsgálattal állapíthatók meg. A különbözo szövetekre jellemzo sajátosságok kimutatására specifikus szövetfestéseket vagy immunhisztokémiai módszereket alkalmazhatunk. Regeneratív terápia során az újraképzodo szövetekkel kapcsolatban egyre több állatkísérletbol származó adat áll rendelkezésre, a humán vizsgálatok száma azonban igen csekély. Mindezek alapján munkánk során azt vizsgáltuk, hogy (1) a különbözo membránokkal végzett GTR és EMD kezeléssel, illetve ezek kombinálásával milyen rövidtávú (6-12 hónap) és a hosszútávú (2-3 év) klinikai eredményeket érhetünk el, (2) a különbözo regeneratív eljárások milyen mechanizmus szerint muködnek és a gyógyulás miként zajlik le az idoben, és (3) a regeneráció eredményeként kialakult és szövettani módszerekkel meghatározott új cement és csont menyisége miként függ össze a klinikai és röntgenvizsgálatokkal mért értékekkel. Módszerek Célkituzéseink megválaszolására 9 klinikai vizsgálatot végeztünk, melyeket számos állatkísérlet egészített ki. Beteganyagunk a Semmelweis Egyetem Parodontológiai Klinikájára szakellátásra utalt betegekbol állt. Szövettani mintavételre elorehaladott fogágybetegség következtében reménytelennek ítélt fogaknál került sor. Az elvégzett beavatkozások a szomszédos fogaknál valamennyi esetben terápiás értékuek voltak. Betegeink a vizsgálat végeztével teljesköru kezelést és protetikai rehabilitációt kaptak. A humán hisztológiai vizsgálatok a betegek részletes tájékoztatását és írásbeli hozzájárulását követoen, az Etikai Bizottság engedélyével történtek. Az állatkísérletekre Aarhusban (Royal Dental College, Dánia) került sor. Valamennyi regeneratív eljárás esetében ugyanazt az elo- és utókezelési protokollt alkalmaztuk. A beavatkozásokat megelozoen és követoen klinikai, radiográfiás és szövettani vizsgálatokat végeztünk, melyek segítségével nyomon követtük az érintett fogak változásait, a gyógyulás jellemzo mechanizmusát és a kemény szövetek regenerációját. Az adatokat statisztikai módszerekkel értékeltük. Klinikai vizsgálatok 1. vizsgálat A klinikai tapadásban bekövetkezett változásokat vizsgáltuk különbözo membránok alkalmazása esetén 6, 12, 18 hónap elteltével. 60 betegnél 1-1 parodontális tasak vizsgálata történt; 20 defektus kezelése felszívódó membránnal (Gore Resolut), 20 defektus kezelése nem-felszívódó Gore-Tex membránnal zajlott, 20 defektusnál pedig titánnal erosített Gore-Tex membránt alkalmaztunk. Egy felszívódó membránnal kezelt fog esetén szövettani vizsgálatot is végeztünk. 3
2. vizsgálat Felszívódó membránok alkalmazását követoen a két év alatt bekövetkezett lágyrész változásokat értékeltük. 52 intraosszeális (1, 2 és 3 falú) defektust vizsgáltunk klinikailag, majd két defektust szövettanilag is. A vizsgálatban csak furkációt nem érinto elváltozások szerepeltek. A csontos parodontiumot kizárólag qualitatív módszerekel vizsgáltuk. 3. vizsgálat Két klinikailag hasonló, EMD-vel kezelt felso frontfogaknál lévo intraosszeális defektust vizsgáltunk klinikai és hisztológiai módszerekkel. Az elso esetben a bal felso nagymetszo vestibuláris és mesiális oldalán elhelyezkedo mély, kombinált (egy- és kétfalú) tasakot, a második esetben szintén a felso nagymetszo mesialis oldalán elhelyezkedo kombinált (egy-és kétfalú) defektust vizsgáltunk. Az eredeti viszonyokat a gyökérfelszíneken bemetszésekkel jelöltük. A fogak eltávolítása protetikai megfontolásból történt. A szövettani mintavételre és a kiértékelésre 6 hónappal a sebészi beavatkozást követoen került sor. 4. vizsgálat 14 felnottkori parodontitisben szenvedo betegnél 1-1 elorehaladott parodontális tasakot kezeltünk GTR és EMD eljárással. A beavatkozásokat követoen kapott hisztológiai eredményeket qualitatív módszerekkel hasonlítottuk össze. 5. vizsgálat Speciális festést alkalmazva 6 fognál az elasztikus oxytalan rostok újraképzodését vizsgáltuk humán regenerálódott parodontiumban. 6. vizsgálat A cytokeratin festodését vizsgáltuk újraképzodött és intakt humán, illetve majom parodontiumban. 12 beteg intraosszeális defektusait azonos számban véletlenszeruen soroltuk a GTR, EMD ill. kontroll (segédanyag nélküli) módszerrel kezelt csoportba. A 6 hónapos gyógyulási periódus után a fogakat eltávolítottuk, majd haematoxylin eosin vagy immunhisztokémiai festést alkalmaztunk. Az egygyökeru fogak kezeletlen oldala, többgyökeru fogaknál a nem kezelt gyökerek szolgáltak kontrollként. Összehasonlítási célokból 3 majomnál akut és krónikus defektusokat alakítottunk ki, melyeket a humán vizsgálatokhoz hasonlóan kezeltünk és értékeltünk. 7. vizsgálat A Vimentin kötoszövetre jellemzo festodését vizsgáltuk regenerálódott humán és majom parodontiumon. 6 beteg 1 1 elorehaladott parodontális tasakját randomizáltuk, és 2-2 defektust kezeltünk Resolut, EMD és EMD + NBM (Natural Bone Mineral) alkalmazásával. A kiértékelés 6 hónappal a beavatkozást követoen történt. Ennek során az egészséges oldalakat tekintettük kontrollnak. A humán vizsgálatokkal párhuzamosan 3 majomnál összesen szintén 6 (3 akut és 3 krónikus) defektust alakítottunk ki, majd ezeket a fentiek szerint kezeltük és értékeltük. A humán vizsgálatoknál és az állatkisérleteknél azonos immunhisztokémiai módszert alkalmaztunk a vimentin kimutatására. 8. vizsgálat A klinikai gyakorlatban rutinszeruen alkalmazott paraméterek változásait hasonlítottuk össze 48 beteg 56 csonttasakján EMD, GTR, EMD+GTR és kontrol (konzervatív sebészi) eljárást követoen. A vizsgált paraméterek egy része a klinikai tapadást jellemzi (PPD és CAL), mások az íny gyulladásának csökkenését mutatják (GI és BOP). A klinikai javulás mértékének meghatározásához valamennyi betegnél kifogástalan szájhigiénés állapotot (PlI = 1) biztosítottunk. 4
9. vizsgálat A különbözo regeneratív kezeléseket követo gyógyulás rutinszeruen használt klinikai és radiográfiás jellemzoit a szövettanilag igazolt változásokkal hasonlítottuk össze. Sebészeti módszerek A regeneratív mutétekre a parodontális elokezeléseket követoen került sor. Lokális érzéstelenítést követoen intraszulkuláris metszést végezve, mukoperioszteális lebenyt képeztünk bukkálisan és orálisan. Ezt a granulációs szövet tökéletes eltávolítása, majd a defektus csontos széleinek korrekciója nélkül a különbözo regeneratív anyagok felvitele követte. Ha a defektus kedvezo eléréséhez, vagy a membrán behelyezéséhez a lebeny további mobilizációja szükségesnek tunt, vertikális segédmetszést is alkalmaztunk. A GTR-kezelt fogakon nem végeztünk gyökérfelszíni kondicionálást, a membránok rögzítése a vizsgált, vagy szomszédos fogak körül felszívódó (DEXON), vagy nem felszívódó Gore fonallal történt. A nem-felszívódó membránokat a 4 6 héten távolítottuk el. Az EMD felvitele elott a gyökérfelszín kondicionálását 24%-os EDTA-val 2 percig végeztük. Az EDTA maradványait fiziológiás sóoldattal végzett többszöri mosással távolítottuk el. Az EMD felvitele a kondicionálás után steril fecskendovel a gyártó útmutatása szerint történt. A kombinált EMD+GTR kezelés esetén a felszívódó membránokat eloször lazán, feszülésmentesen helyeztük el a defektus körül. Szoros adaptációjukra az érintett fog vagy a szomszédos fogak körül az EMD felvitelét követoen került sor. A lebenyek visszahelyezése és a sebzárás vertikális vagy horizontális matrac varratokkal történt. Az extrakciókra szánt fogak gyökérfelszínein két bemetszést ejtettünk kis gömbfúrók segítségével. Az ún apikális bemetszést a leginkább apikális pozicióban elhelyezkedo fogko szintjében, vagy ha fogko nem volt jelen a defektus legmélyebb pontján végeztük; a defektus koronálishoz legközelebb eso pontjánál pedig az alveolus ép, még megtartott szintjét jelöltük meg. Ezek a bemetszések a késobbi szövettani méréseknél referencia pontként szolgáltak. Klinikai vizsgálatok Valamennyi klinikai vizsgálatban tasakmélységmérést (PD-TM) végeztünk, rögzítettük az ínyrecesszió (GR-ÍR) és a klinikai tapadás (CAL-KTSZ) szintjét a vizsgálandó fog körüli hat felszínen (mesio-, mid-, distobukkalis, mesio-, mid-, distolingualis), manuális tasakméroszonda segítségével. Referenciaként a zománc-cement határt (CEJ-ZCH) tekintettük. Azokban az esetekben, ahol a zománc-cement határ nem volt egyértelmuen meghatározható, a fogászati restaurátum (korona-tömés) szélét tekintettük méropontnak. Az adatok értékelésénél a defektus legmélyebb pontján mért (PD-TM, GR-ÍR, CAL-KTSZ) értékek változásait vettük figyelembe. Radiográfiás vizsgálatok A vizsgálatok túlnyomó részében a keményszövet változásait qualitatív módon, pre- és postoperatív long cone röntgen felvételek segítségével értékeltük. A tasak csontos komponensének exakt méréséhez standard beállítású röntgen felvételeket készítettünk. A filmtartó és a fogak helyzetét a filmtartó mindkét oldalára felhelyezett poliéter lenyomatanyaggal rögzítettük. Ez az individualizált filmtartó tette lehetové, hogy a korábbi röntgennel azonos beállítású felvételeket készítsünk a mutéti beavatkozásokat követoen. A két filmre történt intraorális expozició után azonos módon történt az elohívás is. Az elkészült röntgenképet videokamera segítségével komputerben rögzítettük a további feldolgozás céljából. A parodontális csontpusztulás mértékét egy számítógépes program segítségével értékeltük. 5
Szövettani vizsgálatok A szövettani vizsgálatok a mintavételbol, festésbol és a biopszia kiértékelésébol álltak. Az extrakcióra szánt fogaknál lokális érzéstelenítésben mobilizáltuk a teljes vastagságú mukoperioszteális lebenyt, melyet a fog eltávolítása követett. Az eltávolított foggal együtt (egy blokkban) minimális mennyiségben a környezo lágy és keményszövetekbol is mintát vettünk, mely 10 %-os formalinba került. Az extrahált területek gyógyulása után, a páciensek fix protetikai rehabilitácót kaptak. Az extrahált fogak dekalcifikálása etilén-diamin tetraacetátban (EDTA) történt. Ezt dehidrálás és parafinban történo beágyazás követte. A sorozat metszetek mesiodistalis irányban, a fog hossztengelyével párhuzamosan, a mikrotóm 8?m távolságra történo beállításával készültek. A metszeteket haematoxylin-eosinnal vagy Halmi szerint oxone-aldehyde fuchsinnal festettük. Immunhisztokémiai módszerként a jelzett streptavidin-biotin (LSAB) eljárást használtuk a DAKO LSAB kit segítségével a gyártó útmutatásai szerint. A cytokeratin vizsgálatban az egyedi specifikus és széles spektrumú ellenanyagokat (DAKO, Immunotech) is vizsgáltuk, a vimentin vizsgálatban az elsodleges ellenanyag az Immunotech VIMENTIN ellenanyaga volt. A humán vizsgálatok és az állatkísérletek konvencionális és immun-hisztokémiai festési eljárásai azonosak voltak. Statisztikai kiértékelés A normális eloszlású változók mutét elott mért és a vizsgálati ido elteltével észlelt értékeinek összehasonlítására a párosított t-tesztet használtuk. A különbözo regeneratív eljárások összehasonlítása kétmintás t-próbával történt. A folyamatos változók korrelációjának vizsgálatára a Pearson tesztet használtuk. A nem normális eloszlású változók értékelése a Wilcoxon féle nem paraméteres próba segítségével történt. Az eltéréseket a P = 0.05 szinten tekintettük szignifikánsnak. A vizsgálati adatok statisztikai feldolgozását az SPSS Ver 10 programmal végeztük. EREDMÉNYEK Klinikai eredmények Az elso vizsgálatban 1 év elteltével a mért klinikai paraméterek mindhárom csoportban szignifikáns javulást mutattak (p < 0.001). A klinikai eredmények 3 év után nem mutattak lényeges eltérést az elso év eredményeihez képest. A vizsgált klinikai paraméterek (PD-TM, GR-ÍR, CAL-KTSZ) egyikében sem észleltünk szignifikáns eltérést a különbözo kezelési csoportok között. Második vizsgálatunkban a felszívódó membránok alkalmazását követo 1 év elteltével a PD-TM 8.4 ± 1.3 mm-rol 3.6 ± 1.3 mm-re csökkent, miközben a GR-ÍR 1.5 ± 1.0 mm-rol 3.0 ± 1.1 mm-re növekedett. A CAL-KTSZ értéke 9.9 ± 1.3 mm-rol 6.5 ± 1.6 mm-re csökkent. Valamennyi bekövetkezett változás erosen szignifikáns volt (P < 0.001). A második év végén a PD-TM 3,9 ± 1.3 mm, a GR-ÍR 3.1 ± 1.1 mm, a CAL-KTSZ 7.0 ± 1.5 mm volt. Egyik érték sem jelentett változást az elso év végén regisztrált javuláshoz képest. A röntgen felvételeken 32 esetben mutattuk ki új csont képzodését, míg 20 esetben nem észleltünk változást. A harmadik klinikai vizsgálat során az EMD kezelést követo hat hónap elteltével a két fognál 5 ill. 3 mm-es CAL-KTSZ nyereséget mértünk. Az elso esetben radiográfiásan nem észleltünk keményszövet nyereséget. A fog eltávolításakor a fog vitalitás pozitív volt. A másik fog ismételt feltárásakor (reentry) a defektus csontos telodését figyeltük meg. 6
A negyedik klinikai vizsgálatban a GTR és EMD kezelések után egyaránt statisztikailag szignifikáns PD-TM csökkenést és CAL-KTSZ nyereséget találtunk, de ezt a javulást a röntgenvizsgálat segítségével nem tudtuk igazolni. Hat hónap elteltével csupán az AC /alveolar crest/ minimális felszívódását (GTR: 0.4 mm; EMD: 0.33 mm) és a defektusok mélyén (GTR: 0.47 mm; EMD: 1.05 mm) bizonyos telodést tudtunk kimutatni. Sem a klinikai, sem a radiológiai paraméterekben nem észleltünk statisztikailag szignifikáns eltérést a GTR és az EMD csoportok között. Hasonló eredményeket kaptunk a 8. klinikai vizsgálatunk során is, melyet nagyobb beteganyagon végeztünk el. Megállapítottuk azonban azt is, hogy a különbözo regeneratív eljárásokkal elérheto javulás lényegesen felülmúlja a regeneratív anyag használata nélkül végzett beavatkozással elérheto eredményt (P < 0,05). A regeneratív mutéteket követoen valamennyi esetben zavartalan postoperatív gyógyulást figyeltünk meg. Komplikációkat (a membrán anyagával szemben észlelt allergiás reakció, abscessus képzodés vagy infekció) egyetlen esetben sem észleltünk. A membrán szabaddá válása és a környezo szövetek enyhe gyulladása a beavatkozás utáni elso hónapban az esetek 20-30 %-ában jelentkezett, de a szabaddá vált membrán napokon belül tünetmentesen felszívódott. Szövettani eredmények A majom és humán szövettani minták kiértékelése egyöntetuen igazolta, hogy regeneratív mutétek eredményeként új cement, parodontális ligamentum és csont képzodik. Az újraképzodött cement valamennyi minta esetében celluláris karakteru volt, azaz az új cement típusa nem függ az alkalmazott regeneratív beavatkozástól. Az egyik szövettani minta apikális részén sejtekben szegény, ún. acelluláris cement is képzodött, ez azonban koronális irányban szintén celluláris cementben folytatódott. A kollagénrostok a cementbol kiindulva a még ép rostok lefutásának megfeleloen a csontszövetig jól követhetoek voltak. Valamennyi szövettani mintán a kötoszövetes tapadást a csontszövet regenerációja követte. A terápiától szintén függetlenül valamennyi mintán egy típusos mutermék (szakadás a regenerálódott és az eredeti gyökérfelszíni cement között) képzodését figyeltük meg. Egy esetben a gyógyulás a tasak teljes hosszában a hám apikális irányú burjánzásával (LJE) zajlott. A GTR és EMD kezeléseket követoen hisztológiai módszerekkel statisztikailag szignifikáns mennyiségu új cement kialakulását észleltük. Az új csont mennyisége azonban az EMD csoportban nem volt szignifikáns. A GTR csoportban az új kötoszövetes tapadás mértéke 2.4 ± 1.0 mm, az újonnan képzodött csont mennyisége 2.1 ± 1.1 mm volt. Az EMD csoportban a lineáris mérések kevesebb új csont képzodését (0.9 ± 1.0 mm) mutatták. Ez az érték kisebb, mint az új kötoszövetes tapadás mértéke (2.6 ± 1.0 mm). Specifikus festések és immunhisztokémiai eredmények Humán vizsgálataink során (nagyon hasonlóan a majom kísérletekhez) a vizsgált minták mindegyikében oxytalan rostok jelenlétét sikerült kimutatni a parodontális ligamentumban (5. vizsgálat). Ezek a gyökérfelszínen ejtett bemetszéshez képest koronálisan, tehát az újraképzodött szövetek között helyezkedtek el és sokszor a cement rétegében is kimutathatóak voltak, de egyetlen esetben sem irányultak az alveoláris csont felé. Az immunhisztokémiai festések kimutatták, hogy mind a kezeletlen (egészséges) majom, mind a humán junctionális hám erosen festodött a széles spektrumú monoklonális 34? E12 és KL1 ellenanyagokkal (6. vizsgálat). Ugyanezeken a területeken kevésbé kifejezett, de egyértelmuen pozitív festodést tapasztaltunk az individuális monoklonális (cytokeratin 16-os elleni) LL025, ( cytokeratin 18-as elleni) DC 10 és ( cytokeratin 19-es elleni) A53-B/A2 ellenanyagokkal. Az intakt 7
parodontium epitheliális eredetu Malassez szigeteinél a junkcionális hámnál megfigyelthez hasonló festodést észleltünk. Az újraképzodött junkcionális hám hasonló festodést mutatott, mint amilyen a nem kezelt mintáknál volt látható. Ebben a tekintetben sem volt különbség humán és majomból származó minták között. Nem észleltünk azonban festodést a széles spektrumú és az individuális ellenanyagok egyikénél sem az újraképzodött parodontiumon belül. Ezekben az esetekben a cytokeratinokat csak a hámszövet apikális irányú kiterjedéséig, a regenerálódott parodontium határáig tudtuk kimutatni. A parodontális rostrendszeren belül csak a nem kezelt területbol származó minta esetén észleltünk festodést. Az immunhisztokémiai vizsgálatok feltárták továbbá, hogy mind a kezeletlen eredeti, mind az újonnan képzodött parodontium az összes humán és majom mintában erosen festodött a vimentin kimutatására használt ellenanyaggal (7. vizsgálat). Az újraképzodött PDL-t az apikális irányban még megtartott parodontális ligamentumból kiindulva folyamatosan lehetett nyomon követni. Szintén eros festodést észleltünk az újonnan képzodött és cementtel körbezárt cementocytákban is. Klinikai, radiográfiás és szövettani adatok kapcsolata A 9. vizsgálatban megállapítottuk, hogy a rutinszeruen alkalmazott klinikai és radiográfiás módszerek csak korlátozott információt nyújtanak a különbözo regeneratív beavatkozások során újraképzodött cement és csont tényleges mennyiségérol. A CAL-nyereség és a röntgenfelvételen mért BD értékek különbözo mértékben (P < 0,01 ill. P < 0,05) korrelált a képzodött új cement mennyiségével. A klinikai tapadásnyereség lineáris összefüggést mutatott az új csont mennyiségével is, ugyanakkor a röntgenfelvételen meghatározott BD értékek nem mutatnak korrelációt a szövettani vizsgálati eredményekkel. Az új cement és csont képzodése statisztikailag szoros korrelációt mutatott (P < 0,05), de a GTR és EMD kezelések eltéro dinamikával fejtik ki a hatásukat. Következtetések Az alábbiakban az elvégzett klinikai és hisztológiai vizsgálatok eredményeibol levont megállapításokat foglaljuk össze. Az 1-4 pontokban a GTR és EMD regeneratív eljárások klinikai jelentoségét összegezzük. Az 5-8. pontok a rutin klinikai kiértékelések megbízhatóságára vonatkozik. A 9-15 pontok a regenerálódott szövetek hisztológiai jellegzetességeit, a 16 20 pontok pedig a különbözo regeneratív eljárásokat követo gyógyulás dinamikáját ismertetik. 1. intraosszeális, elorehaladott tasakok GTR és EMD kezelését követoen az elvégzett rutin klinikai és röntgenvizsgálatok közel azonos mértéku gyógyulást mutatnak, 2. a nem felszívódó és felszívódó membránok alkalmazásával közel azonos eredményeket érhetünk el, miközben a membrán anyagával szemben nem lépnek fel kóros allergiás reakciók, 3. GTR és EMD regeneratív eljárások kombinált alkalmazása nem kínál további elonyöket, 4. a beavatkozásokat követoen néhány hónap elteltével észlelt gyógyulás 2-3 évig is fenntartható feltéve, hogy megfelelo szájhigiénét biztosítunk, 5. a rutinszeruen alkalmazott klinikai és radiográfiás módszerek csak korlátozott információt nyújtanak a különbözo regeneratív beavatkozások során újraképzodött cement és csont tényleges mennyiségérol, 8
6. a klinikai tapadásnyereség és a röntgenfelvételen mért BD értékek korrelálnak a ténylegesen képzodött új cement mennyiségével, 7. a klinikai tapadásnyereség lineáris összefüggést mutat az új csont mennyiségével is, de a mért értékbol nem lehet megbízhatóan következtetni a ténylegesen képzodött új csont mennyiségére, 8. a BD értékek nem függnek össze a hisztológiai módszerrel meghatározott új csont mennyiségével, 9. a sebészi technikáktól függetlenül a regenerálódott cementszövet celluláris karakteru, 10. a parodontális ligamentum elasztikus komponense (oxytalan rostok) a regenerálódott parodontiumban humán és állatkísérletek során egyaránt kimutatható, 11. a gyökérfelszínt a környezo kötoszövettol hámszövet fogja izolálni azokban az esetekben, amikor az epithel eredetu sejteket nem zárjuk el a sebgyógyulás során a tasak intraosszeális területétol (reparativ típusú gyógyulás), 12. az epitheliális sejtek apikális irányú migrációjának gátlása lehetové teszi, hogy a kötoszövet az egészséges parodontiummal azonos morfológiájú parodontiumot hozzon létre, 13. az epitheliális sejtek elzárása a gyógyítandó parodontiumtól a parodontális regeneráció egyik alapveto feltétele, 14. a regenerálódott parodontiumban hámsejtek nem mutathatók ki, 15. az ép PDL-bol képzodött összeköto szövetekben nem találhatók Malassez szigetsejtek, 16. az új cement és új csont képzodése statisztikailag szorosan összefügg egymással, de ez a két folyamat valószínuleg külön utakon megy végbe, 17. a GTR eljárással kezelt defektusoknál az új cement és csont képzodése párhuzamosan történik, ezért ez az eljárás rövid távon (6 hónap) elorehaladottabb regenerációt eredményez, 18. az EMD eljárással kezelt defektusoknál az új kötoszövet képzodését korlátozott mértéku új csont megjelenése is kíséri, de a terápia elsodleges eredménye az új cement képzodése, 19. a sebgyógyulás során a citokeratin ellenanyagával festodo (hám eredetu) sejtek nem játszanak szerepet az új cement képzodésében, és 20. az új parodontium és cement képzodéséért felelos sejtek mesenhymális eredetuek és az ép parodontiumból származnak. Ez azt jelenti, hogy a regeneratív terápia kizárólag olyan ép parodontium jelenlétében lehet sikeres, mely kello mennyiségu progenitor sejtet is tartalmaz. Irodalmi hivatkozások Sculean A, Donos N, Chiantella GC, Windisch P, Reich E, Brecx M. GTR with bioresorbable membranes in the treatment of intrabony defects: a clinical and histologic study. Int J Periodontics Restorative Dent 1999; 19: 501-509. Sculean A, Donos N, Windisch P, Reich E, Gera I, Brecx M, Karring T. Presence of oxytalan fibres in human regenerated periodontal ligament. J Clin Periodontol 1999; 26: 318-321. 9
Sculean A, Donos N, Windisch P, Brecx M, Gera I, Reich E, Karring T. Healing of human intrabony defects following treatment with enamel matrix proteins or guided tissue regeneration. J Periodontal Res 1999; 34: 310-322. Sculean A, Chiantella GC, Windisch P, Donos N. Clinical and histologic evaluation of human intrabony defects treated with an enamel matrix protein derivative (Emdogain). Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20: 374-381. Sculean A, Berakdar M, Pahl S, Windisch P, Brecx M, Reich E, Donos N. Patterns of cytokeratin expression in monkey and human periodontium following regenerative and conventional periodontal surgery. J Periodontal Res 2001; 36: 260-268. Sculean A, Windisch P, Chiantella GC, Donos N, Brecx M, Reich E. Treatment of intrabony defects with enamel matrix proteins and guided tissue regeneration. A prospective controlled clinical study. J Clin Periodontol 2001; 28: 397-403. Sculean A, Berakdar M, Windisch P, Remberger K, Brecx M, Donos N. Expression of vimentin in the regenerated monkey and human periodontal ligament. Archives of Oral Biology 2002; 1264:1-10. Windisch P, Sculean A, Gera I. GTR with three different types of membranes in the treatment of intrabony periodontal defects: three-year results in sixty consecutive cases. J Long Term Eff Med Implants 1999; 9: 235-246. Windisch P, Sculean A, Klein F, Tóth V, Gera I, Reich E, Eickholz P. Comparison of clinical, radiographic and histometric measurements following treatment with guided tissue regeneration or enamel matrix proteins in human periodontal defects. J Periodontol 2002; 73: 409-417. Az értekezés témájával nem szorosan összefüggo egyéb közlemények: 1. Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Fabi B, Lundgren E, Lyngstadaas PS. Presence of an enamel matrix protein derivative on human teeth following periodontal surgery. Clin Oral Investig. 2002 Sep;6(3):183-7. PMID: 12271353 [PubMed - indexed for MEDLINE] 2. Gera I, Dori F, Keglevich T, Anton S, Szilagyi E, Windisch P. [Experience with the clinical use of beta-tri-calcium phosphate (Cerasorb) as a bone replacement graft material in human periodontal osseous defects] Fogorv Sz. 2002 Aug;95(4):143-7. Hungarian. PMID: 12236088 [PubMed - indexed for MEDLINE] 3. Sculean A, Chiantella GC, Windisch P, Gera I, Reich E. Clinical evaluation of an enamel matrix protein derivative (Emdogain) combined with a bovine-derived xenograft (Bio-Oss) for the treatment of intrabony periodontal defects in humans. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002 Jun;22(3):259-67. PMID: 12186348 [PubMed - in process] 4. Windisch P, Sculean A, Klein F, Toth V, Eickholz P, Istvan G. [Comparative analysis of the sensitivity and accuracy of clinical, radiographic and histometric measurements in assessing periodontal attachment levels] Fogorv Sz. 2002 Jun ;95(3):93-8. Hungarian. PMID: 12141193 [PubMed - indexed for MEDLINE] 10
5. Keglevich T, Windisch P, Gera I. [Treatment of periodontitis associated with cyclosporin-induced severe gingival hyperplasia with regular mechanical plaque removal in a patient with renal transplantation (Case report)] Fogorv Sz. 2002 Feb;95(1):15-20. Hungarian. PMID: 11924223 [PubMed - indexed for MEDLINE] 6. Windisch P, Kovesi G, Keglevich T, Dori F, Gera I. [A 3-year experience with guided tissue regeneration procedures] Fogorv Sz. 1998 Oct ;91(10):295-304. Hungarian. PMID: 9812415 [PubMed - indexed for MEDLINE] 7. Gera I, Windisch P. [The effect of certain stages of periodontal treatment on the regeneration of periodontal tissues] Fogorv Sz. 1997 Oct ;90(10):287-300. Review. Hungarian. PMID: 9410740 [PubMed - indexed for MEDLINE] 8. Windisch P, Gera I. [Possibilities of reducing the sensitivity of the neck of the tooth] Fogorv Sz. 1991 Dec;84(12):353-9. Review. Hungarian. PMID: 1773836 [PubMed - indexed for MEDLINE] 9. Gera I, Windisch P, Keglevich T. [Importance of periodic follow up of periodontal diseases for the maintenance of periodontal health and the longevity of dental restoration] Fogorv Sz. 1991 Sep;84(9):257-62. Review. Hungarian. PMID: 1936352 [PubMed - indexed for MEDLINE] 11