ANGIOLÓGIA KRÓNIKUS VÉNÁS ELÉGTELENSÉG Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság Bevezetõ általános ismeretek Normálkörülmények között a vénás vér közel 90%-át a mélyvénás rendszer szállítja. A vénás keringést az izompumpa; a szív balkamra-teljesítményének a vénás rendszer területére is megmaradt hatása (vis a tergo); a jobb szívfél szívóhatása (vis a fronte); a vénafal kontrakciója; és az artériás pulzáció vénákra történõ áttevõdése tartja fenn. Az, hogy a vér a hidrosztatikai nyomás ellenére is a szív felé áramlik, a vénás billentyûk mûködésének is köszönhetõ. E billentyûk egészséges egyéneknél a felületes és a mélyvénákból a szív felé; a perforans vénák esetében a felületes vénáktól a mélyvénák felé irányítják az áramlást. A VÉNÁS KERINGÉS MAKROCIRKULÁCIÓS ZAVARA LÉTREJÖHET: reflux (billentyûelégtelenség): - epifascialis vénás elégtelenség (primer törzsvaricositas, mellékág-varicositas); - transfascialis vagy perforans elégtelenség (primer, szekunder); - subfascialis vénás elégtelenség; okklúzió (l. mélyvénás trombózis); izompumpa-funkció zavara (lábszárizomzat = vénás szív ); nyirokkeringés zavara (a vér visszaszállításában a nyirokrendszer is részt vesz) miatt. Epifascialis elégtelenség Epifascialis vénás elégtelenség esetében a felületes vénák valamelyikének proximalis (majd egyre distalisabb) billentyûje válik elégtelenné. Ez lehet: primer törzsvaricositas (komplett, ill. inkomplett): - vena saphena magna; - vena saphena parva; mellékág-varicositas: - vena saphena accessoria medialis; - vena saphena accessoria lateralis; - ramus anterior venae saphenae magnae; - ramus posterior venae saphenae magnae; - vena subcutanea femoris inferior. A billentyûelégtelenség következményeként az adott vénaszakaszon reflux észlehetõ. Mivel a vénás rendszer többi része jól mûködik, a többletvér a mélyvénák felé terelõdik, amelyek a szív felé irányítják azt. A felületes véna beömlésénél azonban újra az elégtelen billentyût tartalmazó epifascialis vénába kerül a vér (blow down), amely fokozza a varicositas mértékét. A tüneteket a reflux mértéke határozza meg, ha az meghaladja az elvezetõ mélyvénás rendszer kapacitását, a vénás keringési elégtelenség manifesztálódik. Perforans elégtelenség A perforans elégtelenség többnyire másodlagos. A másodlagos elégtelenséget okozhatja a primer varicositas miatti fokozottabb, de szabályos irányú igénybevétel és a mélyvénás trombózis következtében fellépõ kóros irányú áramlás kialakulása is. A nagyszámú perforans közül jelentõsebbek: a Cockettról (lábszár középsõ harmadában a v. tibialis posterior és a saphenarendszer hátsó csoportja között); 1 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
KRÓNIKUS VÉNÁS ELÉGTELENSÉG a Boydról (a tibia medialis condilusa alatt a v. tibialis posterior csoport és a saphenarendszer között); a Doddról (a comb alsó harmadában a v. femoralis superficialis és a vena saphena magna között) elnevezettek. A perforans elégtelenségnek kettõs káros hemodinamikai következménye van: egyrészrõl romlik az izompumpa hatásfoka, mivel a vénás vér egy része nem a mélyvénák felé halad; másrészrõl ez a vérmennyiség a felszínes vénák felé terelõdik, amely igen intenzív is lehet (blow out), s így jelentõsen ronthatja az adott bõrterület mikrocirkulációját. Általánosságban elmondható, hogy minél distalisabban van perforans elégtelenség, annál nagyobb a valószínûsége a súlyos bõrelváltozásnak, fekélynek, míg a proximalisabb eltérések inkább kifejezett varicositast okoznak. Subfascialis vénás elégtelenség A subfascialis vénás elégtelenség mélyvénás trombózis rekanalizációját követõen alakul ki. A trombózis legfontosabb késõi következménye ugyanis a mélyvénás billentyûk károsodása, ami a vénás nyomás krónikus emelkedésével jár. Kevert vénás elégtelenség E három rendszer elégtelensége együttesen is jelentkezhet, amit kevert vénás elégtelenségnek nevezünk. A vénás keringés mikrocirkulációs zavara A fentebb említett makrocirkulációs eltérések talaján alakulnak ki azok a mikrocirkulációs változások, amelyek a vénás fekély kialakulásához vezetnek. Ezek: fehérvérsejtcsapda (aktiválódott fehérvérsejtek a kapillárisokban megakadnak, és proteolitikus enzimek, szabad gyökök, citokinek szabadulnak fel); kóros fehérvérsejt endothel interakció (sejtadhéziós molekulák nemkívánatos expressziója következtében az endothel károsodik, ami ödémaképzõdéshez, perikapilláris fibrinköpeny kialakulásához vezet); kapilláris permeabilitás fokozódása; a thrombocyták és a koagulációs rendszer aktiválódása, fibrinolitikus aktivitás csökkenése; a vazoaktív mediátorok (prosztaciklin, NO) szintje csökken; a vér- és plazmaviszkozitás megnõ (magas fibrinogénszint, hemokoncentráció); mikrosöntök megnyílása, kóros mikrokeringési redisztribúció. Definíció Krónikus vénás elégtelenség (KVE) a vénás betegségek igen gyakori formája, amely dominálóan az alsó végtag területén okoz különbözõ okokból (reflux, okklúzió, izompumpa-funkció zavara, nyirokkeringés zavara) kialakult vénás hipertónia következményeként trofikus zavart. Gyakoriság A primer varicositas, amely az egyik legfontosabb kiváltó ok, a felnõtt lakosság 30 35%-ánál figyelhetõ meg. A krónikus folyamat végstádiumát jelentõ ulcus cruris az idõs betegek 1,5 2,5%-át is érinti. Beosztás A kórkép 1994-ben elfogadott CEAP-féle felosztása egységes elvek szerint csoportosítja a klinikai tüneteket (C); az etiológiát (E); az anatómiai lokalizációt (A); és a patofiziológiai tényezõket (P). ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 2 2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA KLINIKAI OSZTÁLYOZÁS (C) A látható tünetek szerint 1 6 közötti értéket adhatunk meg. 0 Nincs látható, illetve tapintható jele a vénás betegségnek. 1 Teleangiectasiák vagy reticularis vénák. 2 Varicosus vénák. 3 Ödéma. 4 Vénás betegségre jellemzõ bõrelváltozások (pl. pigmentáció, vénás ekcéma, lipodermatosclerosis). 5 Bõrelváltozások gyógyult fekéllyel. 6 Bõrelváltozások aktív fekéllyel. A csoportosítás ezen tünetek mellett elkülönít vénás betegségeknél típusos panaszokkal (pl. viszketés, fájdalom, feszülés, bõrirritáció, izomgörcs) járó szimptómás és tünetek nélküli aszimptomatikus csoportokat. Elkülönítették a teleangiectasiákat a reticularis és varicosus vénáktól. Eszerint: teleangiectasia az a dilatált intradermalis venula, amelynek átmérõje nem haladja meg az 1 mm-t; reticularis vénák azok a nem tapintható subdermalis vénák, amelyeknek az átmérõje 1 4 mm között van; varicosusak azok a subcutisban elhelyezkedõ vénák, amelyek tapinthatóak, s általában 4 mm-nél nagyobb átmérõjûek. Ezen elkülönítésnek az a jelentõsége, hogy a teleangiectasiákból nem várható vénás fekély kialakulása, míg az utóbb kettõ a beteg tüneteivel kapcsolatba hozható. ETIOLÓGIAI OSZTÁLYOZÁS (E): congenitalis (E c ); primer (E p ); szekunder (E s ). A congenitalis eltérések a születéstõl ismertek lehetnek, de késõbb is manifesztálódhatnak. Szekunderek azok a folyamatok, amelyeknek ismert a kóreredetük (pl. trombózis, poszttraumás elváltozások stb.). ANATÓMIAI OSZTÁLYOZÁS (A S, A D, A P ) Az anatómiai osztályozás 3 részt különít el; a felszínest, a mélyvénást és a perforans vénás rendszert, amely magába foglalhat adott esetben több részt is. Az elváltozást a három fõ csoporton belül tovább bonthatjuk. Szegment Felszínes vénák (AS) 1. Teleangiectasia, reticularis vénák 2. Vena saphena magna térd felett 3. Vena saphena magna térd alatt 4. Vena saphena parva 5. Nem érinti a saphenavénákat Mélyvénák (AD) 6. Vena cava inferior 7. Vena iliaca communis 8. Vena iliaca interna 9. Vena iliaca externa 10. Egyéb medencei vénák 11. Vena femoralis communis 12. Vena profunda femoris 13. Vena femoralis superficialis 14. Vena poplitea 15. Cruralis vénák 16. Izomvénák (gastrocnemius, soleus) Perforans vénák (AP) 17. Comb 18. Lábszár PATOFIZIOLÓGIAI OSZTÁLYOZÁS (P R, P O, P RO ) A krónikus vénás keringési elégtelenséget billentyûelégtelenség miatti reflux (P R ), okklúzió (P O ), illetve ezek kombinációja (P R ) okozhatja. Hiányossága ezen osztályozásnak, hogy az izompumpa-funkciót, illetve a nyirokkeringési zavart nem említi. A primer folyamatok azok, amelyek nem congenitalisak és ismeretlen eredetûek. 3 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
KRÓNIKUS VÉNÁS ELÉGTELENSÉG Tünetek Nehézláb-érzés; végtag-fáradékonyság; duzzadás (ödéma), feszülés; idõszakonként lábikra- és lábgörcsök (inkább éjszaka); nyugtalan láb ; paresztézia (hangyamászás, tûszúrás, viszketés); bõrtünetek (hiperpigmentáció, ekcéma, atrophie blanche, ulcus cruris). Kockázati tényezõk A vénás hipertenzió kiváltásában befolyásolható és nem befolyásolható tényezõk játszanak szerepet. FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT: megtekintés; tapintás; funkcionális próbák (köhögtetési és kopogtatási próbák, Trendelenburg- és Perthes-teszt). NONINVAZÍV MÛSZERES VIZSGÁLAT: Doppler-vizsgálat (CW-készülékkel distalis és proximalis A hang vizsgálata); color duplex scan (okklúzió, reflux keresése, anatómiai eltérések felismerése); pletizmográfia (foto-, pneumo- és straingauge az okklúzió, ill. reflux elkülönítésére); kapillármikroszkópia (mikrocirkuláció); lézer Doppler (mikrocirkuláció); szöveti oxigénszint-meghatározás (tcpo 2 ). Nem befolyásolható Primer billentyûelégtelenség Vénafal strukturális hibája Fibrinolízis elégtelensége AV-fisztula Nem (nõknél gyakoribb) Életkor Fajta (kaukázusi rassznál gyakoribb) Thrombophilia Diagnosztika Befolyásolható Terhesség, hormonális fogamzásgátlás Obesitas Trauma Mélyvénás trombózis Izompumpa-funkció elégtelensége (álló foglalkozás, ülõ életmód, gipszrögzítés, bénulás) INVAZÍV VIZSGÁLATOK: venográfia (aszcendáló, deszcendáló); varikográfia; terheléses vénás nyomás mérése (AVP); kar/láb vénás nyomáskülönbség mérése; bõrbiopszia. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK: Haemostaseologiai vizsgálatok (thrombophilia-rizikófaktorok); Haemorrheologiai vizsgálatok (viszkozitás, fibrinogén). A vizsgálatok a vénás nyomás meghatározása mellett lényegében a reflux, illetve az elzáródás elkülönítése és a mikrocirkulációs zavar mértékének meghatározása céljából történnek. ANAMNÉZIS: családi hajlam; antikoncipiens szedése, hormonkezelés; korábbi mélyvénás, ill. felületes trombózis; korábbi pulmonalis embolia; foglalkozás. Terápia KONZERVATÍV BÁZISTERÁPIA Vénás torna: a KVE-kezelés alapja. A vénás nyomás csökkentése a lábszárizomzat mint vénás szív mûködtetésével történik. Mindenkinek ajánlott. A kompressziós pólya, illetve rugalmas harisnya használatának hatása a következõkben foglalható össze: a rugalmas pólyák attól függõen, hogy milyen ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 4 2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA kórképekben használjuk, más-más kompressziós fokozatúak lehetnek (I IV.). I. fokozat munkanyomása: <25 Hgmm. Javasolt vénás trombózis megelõzésére és kezdeti varicositas esetén. II. fokozat munkanyomása: 25 35 Hgmm. Kifejezettebb varicositas, ödéma, terhesség során, sclerotherapia után. III. fokozat munkanyomása: 35 45 Hgmm. Krónikus vénás keringési elégtelenség, vénás dysplasia, lymphoedema esetén. IV. fokozat munkanyomása: >45 Hgmm. Súlyos lymphoedema, illetve kifejezett ödémával járó vénás elégtelenségben. A perifériás obliterativ érbetegségekben az artériás szisztolés nyomásnak a rugalmas pólya/harisnya munkanyomását legalább 20 Hgmm-rel meg kell haladnia! A pólyázás a rugalmas harisnya viselésével szemben nehézkesebb, több figyelmet igénylõ technika. Általánosságban elmondható, hogy pólya használata javasolt a betegség kezdeti, dekompenzált állapotában, amikor a végtag végleges körfogata még nem mérhetõ fel pontosan. Hasonlóképpen kompressziós pólya viselése szükséges aktív fekély esetén. GYÓGYSZERES KEZELÉS A KVE okozta ödéma csökkentésére gyógyszeresen a venotonikumok adása javasolt. Napjainkban erre diozmin-, flavonoid-, rutosid-, dobezilát-, escinszármazékokat használjuk. Alkalmazása CEAP C2s stádiumtól ajánlott. A venotonikumok adása nagy klinikai vizsgálatok eredménye alapján jelentõsen csökkenti az ödémaképzõdést. Hatásuk, amely tartós alkalmazás mellett érzékelhetõ, számos ponton érvényesül: a vénás tónus nõ; a nyirokkeringés javul; a mikrocirkulációt javítja. Adjuváns kezelésként a thrombocytaaktiválódás hatásainak elkerülésére használhatunk ASA-t, clopidogrelt. Fontos lehet a recidív trombózisok elkerülése, ami a krónikus antikoaguláns kezelés fontosságát emeli ki. Szükségessé válhat a per os fogamzásgátló használatának elhagyása is. A diuretikumok alkalmazása ezen kórképben általában nem javasolt, mivel hemokoncentrációt s így a teljes vér viszkozitásának fokozódását eredményezi. Ez a mikrocirkuláció további romlásához vezethet. A fehérjében gazdag folyadék eltávolítása a szövet közti térbõl egyébként is behatárolja hatásukat. Ulcus cruris lokális kezelése (részleteket lásd a dermatológiai ajánlásokban): alapelv, hogy az ulcus cruris kezelése nem lehet eredményes kompressziós kezelés nélkül. Alapvetõ a fekély feltisztítása, a nekrotikus elemek eltávolítása, majd a sarjadzás és a hámosítás elõsegítése, amelynek korszerû módja a nedves sebkezelés. FELÜLETES VÉNÁS RENDSZER MÛTÉTI KEZELÉSE VARICECTOMIA (LÁSD KÜLÖN FEJEZET): crossectomia a törzsvéna magas lekötése; stripping a törzsvéna bõr alatti kihúzása szondával (újabban endovénás, rádiófrekvenciás, ill. lézerkészülékek alkalmazásával történõ elzárás); perforans ligatúra (újabb módszer a SEPS: Subfascial Endoscopic Perforator Surgery). MÉLYVÉNÁS MÛTÉTEK: magas okklúzió mellett Palma-mûtét vagy áthidalás; reflux miatt: külsõ gyûrû felhelyezése; - billentyûplasztika; - billentyûtranszplantáció. ULCUS CRURIS SEBÉSZI KEZELÉSE Fázisai az alábbiakban határozhatók meg: konzervatív kezelés dermatológus bevonásával, a fekély feltisztításával (ambulancia); 5 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
KRÓNIKUS VÉNÁS ELÉGTELENSÉG varicectomia, perforans ligatúra, fekélykörülmetszés, félvastag bõr azonnali átültetése (érsebészet); halasztott bõrátültetés, fentiek nem kielégítõ eredménye esetén (érsebészet vagy plasztikai sebészet); utógondozás (angiológus-belgyógyász ambulancián). SCLEROTHERAPIA Intimakárosító, gyulladáskeltõ szer adása az adott véna lumenébe, amely annak elzáródásához vezet. Elsõsorban a CEAP C1 2 stádiumban, illetve varicectomiát követõ kisebb recidívák esetén alkalmazzák. A módszer legújabb változata a habsclerotherapia, amely már nagyobb varixok kezelésére is alkalmas, ebben az esetben azonban már szükséges ultrahangkontroll is. Utókezelés A betegek folyamatos gondozása szükséges. Az ellátás fõbb szempontjai: antikoagulációs terápia fenntartása, ismételt bevezetése vagy elhagyása; venodinamikumok; helyes kompressziós terápia; életmód-változtatási és -megtartatási javaslat; orbánc: prevenció és kezelés. A lehetséges szövõdmények miatt a sclerotherapiát csak szakavatott specialisták végezhetik. ÖSSZEFOGLALVA ÉS ISMÉTELVE AZ ÚN. BÁZISTERÁPIA A KÖVETKEZÕ: Konzervatív: - kompressziós kezelés; - vénás torna; - venotonikumok; - ulcus lokális kezelése; - gondozás, tanácsadás. Sebészi: - varicectomia, perforans ligatura; - mélyvéna rekonstrukció. Sclerotherapia. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Pécsvárady Zsolt Tel.: 06-28-506-670; e-mail: zspecs@chello.hu ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 6 2009. SZEPTEMBER